HIPÓTESIS PRELIMINARES DESCRIPTIVAS

Paciente: ____________________________Terapeuta _ ________________________Fecha ___________

Descriptores y operacionalización Categorización Nivel 3 Otros problemas

Resumen de Hipótesis preliminares descriptivas

1. 2. 3.
4. 5. 6.
 PROBLEMAS BLANCO

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Hipótesis preliminares Estrategia de validación Resultados obtenidos

Listado de problemas blanco identificados

Resumen de Problemas blanco identificados

 3. OBJETIVOS TERMINALES

Paciente_________________________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Categoría de problema blanco N.A Objetivos Generales Objetivos específicos / Indicadores

. clínicos
1.

2.

3.
 4. ANÁLISIS FUNCIONAL

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Problema blanco_______________________________________

Antecedentes Relació Respuestas Relación Consecuentes

n
 4a. INTEGRACIÓN DE ANÁLISIS FUNCIONAL

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Comunalidades en antecedentes Hipótesis de mantenimiento (Nivel 1) Proceso PRD

Relación antecedente-respuesta

Características de respuesta

Relación de contingencia
 5. HIPÓTESIS DE ADQUISICIÓN

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Problema blanco Fecha inicio F. Predisposición F. Precipitantes PR Hipótesis de adquisición

 6. HIPÓTESIS DE MANTENIMIENTO

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Problemas-blanco Hipótesis de mantenimiento Proceso PRD

 6A RESUMEN DE FORMULACIÓN

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Nivel IV: Respuestas específicas

Covariación

Emoción Afecto
Biológico Información/Aprendizaje/Cognición Motivación

7. METAS Y ACTIVIDADES CLÍNICAS

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Hipótesis de mantenimiento Metas clínicas generales y específicas Actividades Orden

(¿Por qué?) (¿Qué…?) (¿Cómo?...)
 8. CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO

Paciente___________________________ Terapeuta ________________________ Supervisor

______________Fecha ___________

ACTIVIDAD CLINICA P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
R
 8A. PLANEACIÓN DE SESIONES

Paciente________________ _________________Terapeuta _______________________________________Fecha ___________

Fecha Sesión Metas Actividades clínicas Tareas/Prácticas

 8B INFORME DE SESIÓN ________

Paciente______________Terapeuta _____________Supervisor ___________Fecha ____

Objetivos
 Agenda

Retroalimentación de la sesión anterior

Revisión de tareas y ejercicios de la semana anterior

Eventos significativos en la semana anterior

Desarrollo y temas tratados en esta sesión

Tareas y ejercicios para la siguiente semana

Comentarios sobre la formulación o modificación de plan de tratamiento

Observaciones

9. Cierre de caso

Paciente: ___________________________________________Fecha: ______________________

Terapeuta (Firma) ________________________ Supervisor (Firma) ________________________

A. Razón de terminación
€ El tratamiento se terminó según plan. € El paciente no aceptó participar en el tratamiento.
€ El paciente no volvió a consulta. € Se terminó el período de práctica
€ Hubo poco progreso o mejoría en el tratamiento. € Pausa planeada en el tratamiento.
€ El paciente requiere de servicios no disponibles aquí y fue remitido a: _____________________

B. Fuente de decisión de terminación

La decisión de terminar fue: € Iniciativa del paciente € Iniciativa del terapeuta
€ De común acuerdo entre el paciente y el terapeuta
€ Otra (especificar): ______________________________________________________________

C. Sesiones de tratamiento
Fecha de remisión: _____ _____ _____ Fecha sesión inicial: _____ _____ _____
Fecha última sesión: _____ _____ _____ Sesiones de evaluación ________
Sesiones de intervención_______
Número total de sesiones: _____ Realizadas: ____ Canceladas: _____No asistió: ______ Otras: ____________

D. Tipo de servicios prestados

€ Terapia individual, durante ________ sesiones € Terapia de pareja/familia, ______ sesiones
€ Terapia de grupo, durante _____ sesiones € Otras__________________________________

E. Objetivos y resultados de tratamiento (Codifique los resultados de la siguiente forma: N = no hubo cambios, L = Cambios leves [25% a
35%], M = cambios moderados [50%], B = Resultados muy buenos [75% a 100%], E = Resultados excelentes, más allá de lo esperado)

Objetivos terminales Resultado Indicadores clínicos Resultado

Otros cambios apreciables en los resultados del tratamiento:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________