Mordeduras de animales y de humanos 105

Andrés Ferro Morales

Introducción En Colombia, las migraciones hacia la población

Las mordeduras animales y humanas merecen una
consideración especial, ya que éstas no se limitan a las
lesiones producidas localmente a los tejidos, sino que
se acompañan de una alta incidencia de infección, así
como la posibilidad de transmisión de enfermedades
como la rabia y el tétanos, situaciones que deben
ser conocidas y tratadas de manera integral por el
cirujano plástico.
Historia
La transmisión de enfermedades por mordeduras
animales se conoce desde 4 mil años a. C. Inicialmente
la rabia se presentaba solamente en especies silvestres
como zorros y mapaches, posteriormente se extendió
a las especies domésticas y con ellas al hombre. Aun-
que se ha planteado que la rabia en América apareció
con la llegada de los conquistadores, datos históricos
señalan que la rabia, transmitida por hematófagos,
ya existía en América.
En el siglo XVII Louis Pasteur establece que la rabia
es producida por un virus presente en la saliva y en
el sistema nervioso central y posteriormente crea la
primera vacuna con virus activos. Más tarde obtuvo
un virus atenuado el cual aplicó por primera vez a un
niño mordido por un perro rabioso, dando paso a la
vacuna de virus atenuados.
En 1911 se presentaron brotes masivos (epizootias)
de rabia en Centro y Suramérica. En la actualidad la
rabia es una enfermedad de notificación obligatoria.
En Colombia el Ministerio de Salud realiza campañas
de vacunación animal y seguimiento de casos y en los
últimos años (1990-2003) se evidencia una marcada
disminución de casos de rabia humana y animal.
urbana, el tipo de vivienda multifamiliar y la costum-
bre de poseer animales domésticos, han llevado a un
aumento en la incidencia de mordeduras animales
en los últimos años. En el año 2002 se reportaron
5.163 casos de mordeduras animales a la Secretaría
de Salud de Bogotá, es decir, 14,1 accidentes rábicos
diarios solamente en esta ciudad. De éstos el 97%
fueron producidos por perros, 1.6% por gatos y 1.4%
por otros animales. El 45% de las mordeduras ocu-
rren en menores de 15 años, con la mayor incidencia
entre los 6 y los 11 años, 62% sexo masculino y 38%
sexo femenino.
Fisiopatología
Los perros y los gatos son los mamíferos que con
mayor frecuencia causan mordeduras a los humanos.
Las lesiones producidas por unos y otros difieren se-
gún cada especie. Los dientes caninos de los perros
son gruesos y tienen la capacidad de ejercer una
gran presión durante la mordida, en relación directa
con el tamaño del animal, pudiendo causar heridas
profundas, fracturas y lesiones extensas de tejidos
(Fig. 105-1).

Epidemiología
La incidencia real de las mordeduras es difícil de
establecer, ya que en muchas ocasiones el paciente
no busca atención médica por considerarlas lesiones
Fig. 105-1. Avulsión facial por mordedura de perro, lesión de nervio facial y
menores. Por otra parte, el subregistro hace que las conducto de Stenon.
estadísticas disponibles no sean confiables.
886
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Los gatos poseen dientes caninos delgados y muy
afilados, que producen lesiones puntiformes, de pro-
fundidad considerable.
En cuanto a las mordeduras humanas, éstas se
producen con frecuencia en riñas en adultos, aunque
también se observan mordeduras de adultos a meno-
res como una forma de maltrato. La gran variedad de
organismos patógenos de la flora normal de la cavi-
dad oral de los animales y el hombre, hace que estas
heridas sean polimicrobianas, con un alto potencial
de infección.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Se debe interrogar a todo paciente con lesiones por
mordedura en relación a las circunstancias del ata-
que, tipo de animal, si es conocido o no, su estado de
vacunación, si es posible observar al animal o captu-
rarlo para su sacrificio, si el ataque fue provocado o
espontáneo y si el paciente ha recibido inmunizaciones
previas activas o pasivas y homólogas o heterólogas.
El examen físico debe establecer las lesiones pre-
sentes, únicas o múltiples, tipo, tamaño, profundidad
y localización de las heridas. Determinar si hay com-
promiso funcional por lesiones de tendones, nervios,
articulaciones etc., y establecer si hay factores de
riesgo de infección. (Tabla 105-1).
Exámenes paraclínicos
Las heridas producidas por mordeduras son poli-
microbianas, con un promedio de 3 a 5 microorga-
nismos patógenos, aerobios y anaerobios, los cuales
no necesariamente van a producir infección. Por esta
razón no se considera indicado realizar cultivos de
rutina, excepto en el momento en que alguna herida
presente signos clínicos de infección, en cuyo caso se
deben realizar cultivos para aerobios y anaerobios. En
las mordeduras extensas o las localizadas en cuero
cabelludo, cara o cuello, con sangrado significativo,
se deben conocer los valores de hemoglobina y hema-
tocrito. Por otra parte, en casos de ataques a niños
Tabla 105-1. Factores de riesgo de infección en mordeduras.
887
por grandes perros, o cuando en la limpieza de las
heridas se encuentran restos dentarios del animal
con la posibilidad de permanencia de otros restos no
detectados, se deben realizar estudios radiológicos
específicos.
Características de las mordeduras
según el agente causal
Mordeduras de perro
Las mordeduras de perro, especialmente las produ-
cidas por los grandes mastines, constituyen lesiones
graves. El pitbull es el responsable del 75% de cerca de
20 casos de muerte ocasionada por ataques de perros
anualmente en los Estados Unidos, cuya principal
causa es la exanguinación por lesiones vasculares en
mordeduras de cuello.
A la Unidad de Cirugía Plástica de la Fundación
Hospital de La Misericordia, en el periodo 2001-2002
consultaron 71 niños por mordeduras animales. El
90% de los ataques fueron producidos por perros, y
en 82% de los casos por un perro conocido e incluso
perteneciente a la familia. En 76% de los casos los
ataques fueron provocados al invadir el territorio del
animal, muchas veces en forma inadvertida, por en-
trar en contacto con el animal mientras se alimenta,
manipular sus crías, o simplemente durante el juego.
En los adultos las lesiones mas frecuentes ocurren en
el miembro superior, específicamente en la mano. En
los niños la localización más frecuente es en la cara
o el cuello (69%), seguida por el miembro inferior y el
miembro superior. Las lesiones producidas con ma-
yor frecuencia son laceraciones únicas o múltiples,
o avulsiones (Fig. 105-2). El segmento avulsionado
puede permanecer unido por un pedículo, o puede
desprenderse completamente dejando un defecto de
magnitud variable.
En las mordeduras faciales, además de la lesión
cutánea evidente, es frecuente observar lesiones de
estructuras como la vía lacrimal, el nervio facial, el
conducto de Stenon, fracturas, amputaciones de pa-
bellón auricular, labio, etcétera.
Fig. 105-2. Laceraciones múltiples en un niño por mordeduras de perro.
888 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Fig. 105-3. Herida profunda por puño en articulación metacarpo falángica, del
tercer dedo, presencia de infección local (Cortesía Dr. Raúl Sastre C.).
Los aerobios mas frecuentemente aislados de las
mordeduras infectadas de perro son el Estafilococo
y Estreptococo, y los anaerobios más frecuentes
son Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas,
Peptostreptococcus y Fusobacterium, usualmente
no productores de betalactamasa. La Pasteurella
multócida, un cocobacilo gramnegativo, aerobio y
anaerobio facultativo, se presenta en la flora oral del
50% de los perros, aunque es el agente patógeno en
las infecciones por mordedura de estos solamente en
20% a 25% de los casos. Otro microorganismo que
debe tenerse en cuenta por su capacidad de producir
infecciones potencialmente fatales es el Capnocyto-
phaga canimorsus, un bacilo gramnegativo presente
en la cavidad oral del 16% de los perros, el cual pro-
duce un cuadro de sepsis, con una mortalidad del
25%, principalmente en pacientes con antecedentes
de esplenectomía.
Mordeduras de gato
Ocupan el segundo lugar en frecuencia de mordedu-
ras animales. Producen heridas puntiformes, únicas
o múltiples, con mayor frecuencia en la mano (60 a
67%) seguidas de la cara o el cuello (15% a 20%) y
la extremidad inferior (10%). Tienen la más alta in-
cidencia de infección de las mordeduras animales,
(30% a 50%). La penetración profunda de sus dientes
afilados, puede alcanzar el hueso, articulaciones o
tendones, ocasionando artritis sépticas, osteomielitis,
tenosinovitis, etc.
Mordeduras de rata
Son poco frecuentes, ocurren en niños que intentan
atrapar a los roedores, aunque también se presen-
tan ataques graves en lactantes indefensos dejados
sin supervisión adulta. En el estudio realizado en la
Fundación Hospital de La Misericordia, 4% de las
mordeduras animales fueron causadas por ratas. Su
importancia radica en la magnitud de las lesiones que
se producen en los lactantes, así como en la posibi-
Fig. 105-4. Osteomielitis de tercer metacarpiano en el paciente de la figura anterior
(Cortesía Dr. Raúl Sastre C.).
lidad de la transmisión de la enfermedad conocida
como “fiebre por mordedura de rata”, que se puede
presentar incluso en heridas menores.
Mordeduras humanas
Mordeduras por adulto. Son producidas con fre-
cuencia en riñas, estas lesiones se clasifican en tres
tipos:
 La herida oclusional simple: ocurre en cualquier
parte del cuerpo diferente de la mano por la
penetración de la piel por la arcada dentaria de
otro humano.
 La herida oclusional en mano: corresponde a la
misma situación anterior, pero comprometiendo
la mano del agredido, y se clasifica por aparte
debido a su alto índice de infección.
 Las heridas por puño: ocurren cuando una per-
sona golpea con el puño cerrado a otra sobre la
arcada dentaria causando la perforación profun-
da de la piel de la mano del agresor a nivel de la
articulación metacarpofalángica, lesionando con
frecuencia los tendones extensores, y el espacio
articular, con siembra profunda de microorga-
nismos y alta incidencia de infección de tejidos
blandos e incluso osteomielitis (Figs. 105-3 y
105-4).
Un adulto sano contiene más de 42 especies bac-
terianas en la cavidad oral y se ha llegado a cultivar
hasta 190 especies bacterianas en presencia de gingi-
vitis o enfermedad periodontal. En cultivos de heridas
por mordeduras humanas de adultos se han asilado
en promedio cinco especies bacterianas, tres de ellas
anaerobias y dos aerobias.
Mordeduras en niños. Los niños con frecuencia
sufren mordeduras por otro niño, las cuales deben
diferenciarse de las mordeduras por adultos, ya que
en raras ocasiones presentan infección, debido a que
ejercen una menor presión durante la mordida, por
lo general sin sobrepasar el espesor de la piel, así que
no hay siembra bacteriana ni presencia de herida. Por
otra parte la flora de la cavidad oral de los niños es
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
menos abundante y patógena que la del adulto por la
ausencia de gingivitis.
Dos infecciones deben ser tenidas en cuenta en los
niños relacionadas con la flora de la cavidad oral:
la paroniquia y el panadizo herpético, infecciones
bacteriana y viral respectivamente transmitidas por
el paciente a sí mismo, debido al hábito de chupar
dedo:
 La paroniquia es una infección aguda del tejido
que rodea las uñas, el perioniquio, causada
por Estafilococo aureus. Hay presencia de infla-
mación e incluso formación de abscesos (Fig.
105-5)
 El panadizo herpético se presenta en pacientes
con infección herpética labial, transmitida a los
dedos del paciente. Hay presencia de vesículas
herpéticas que confluyen a una gran vesícula
única. Una vez adquirida es de carácter recu-
rrente al igual que el herpes labial y puede sufrir
sobreinfección bacteriana (Fig. 105-6).
 Otras enfermedades transmitidas por mordedu-
ras humanas. En las mordeduras humanas se
ha documentado la transmisión del virus del
herpes tipo 1 y 2, hepatitis B y C.
En el caso del VIH, el virus se ha aislado en la saliva
del 44% de los pacientes infectados, lo que supone la
posibilidad biológica de su transmisión por mordedu-
ras humanas. Sin embargo, los casos que han sido
reportados no son conclusivos, por la presencia de
otros factores de riesgo.
Mordeduras por otros mamíferos
En nuestro medio no es extraño atender pacientes
con mordeduras de animales de granja, como burro,
caballo, cerdo, conejo y mono. Generalmente se trata
de lesiones localizadas, con frecuencia con pérdidas
moderadas de tejidos, aunque en los lactantes deja-
dos sin supervisión adulta, las lesiones ocasionadas
por ataques de ratas o cerdos suelen causar lesio-
nes extremadamente graves, con amputaciones de
segmentos faciales, extremidades, etc. (Figs. 105-7
y 105-8).
Fig. 105-5. Paroniquia aguda causada por S. aureus por el hábito de chupar
dedo.
889
En relación con las mordeduras de los primates,
debe tenerse en cuenta que una gran variedad de
monos macacus (rhesus, cynomolgus, pigtail), son
portadores del virus Cercopithecine herpes B, también
conocido como Herpes simiae, un virus similar al
herpes tipo I de los humanos, que aunque en el mono
causa un cuadro similar a un estado gripal, pequeñas
lesiones localizadas o ninguna enfermedad, en los
humanos, los raros casos de infección por este virus
pueden causar un cuadro de encefalitis, mortal en el
85% de los casos, por lo que su mordedura requiere
tratamiento con antivirales (aciclovir).
Cuadros clínicos de infección por mordeduras
Según las características propias de cada microor-
ganismo transmitido durante la mordedura, en caso
de presentarse infección, se van a presentar cuadros
clínicos diferentes, que de acuerdo con el tipo de le-
sión y desarrollo del cuadro infeccioso, van a permitir
orientar el manejo de la infección hacia un patógeno
específico. Estos cuadros se pueden observar en la
Tabla 105-2.
Infección aguda en mordeduras de perro y gato
La infección que se manifiesta en forma aguda, es
producida con mayor frecuencia por mordeduras de
gato (80%), aunque también por mordeduras de perro
(20%). Se caracteriza por una respuesta inflamatoria
intensa, dolor y marcado edema, que se inician a las
12 horas de la mordedura. La infección es evidente
en 70% de los casos a las 24 horas y en 90% de los
casos a las 48 horas. El germen causal es la Pasteure-
lla multócida.
Esta infección se puede asociar a abscesos, artritis
séptica, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis
y neumonía. Los cultivos negativos no descartan la
infección debido a la gran dificultad para el cultivo de
la Pasteurella. El antibiótico de elección es la amoxi-
cilina clavulanato. Otras alternativas son la penicili-
na V, cefuroxime y ciprofloxacina. La Pasteurella es
resistente a eritromicina y cefalosporinas de primera
generación (Fig. 105-9).
Fig. 105-6. Panadizo herpético: infección producida en pacientes con herpes
labial, relacionado con el hábito de chupar dedo.
890 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos

Fig. 105-7. Lesiones múltiples en mano derecha, dedos de la mano izquierda y

pabellón auricular en lactante dejada sin supervisión adulta en una habitación
Tabla 105-2. Cuadros clínicos de infección por mordeduras animales. con un cerdo.

Fig. 105-8. Necrosis de polo superior del pabellón auricular y amputación de mano derecha y dedos de la mano izquierda en la paciente anterior.
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Fig. 105-9. Signos clínicos de infección presentes a las 12 horas de una mordedura.
Cuadro clínico de infección por Pasteurella multócida. (Cortesía Dra. Ana María
Lehmann).
Infección subaguda en mordedura de perro
El 80% de las infecciones por mordedura de perro
dan sus primeras manifestaciones después de las 36
horas de la lesión, comenzando cono inflamación, ede-
ma y celulitis en el lugar de la mordedura. El agente
causal suele ser un aerobio, siendo los más frecuen-
tes el Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis,
Estreptococo betahemolítico y Corinebactium. Este
cuadro puede presentarse también por anaerobios,
como Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas,
Peptostreptococos y Fusobacterium, que por lo general
coexisten con los aerobios. El cuadro clínico es pro-
gresivo, con secreción local, y formación de abscesos.
La infección puede diseminarse a distancia por vía
hematógena (Fig. 105-10).
Infección tardía en mordedura de gato.
“Enfermedad por arañazo de gato”
Tanto en la mordedura como en el arañazo del gato,
se puede transmitir una infección, que se manifiesta
hacia el 10 día de la lesión. Aparece una pápula en el
sitio de inoculación, acompañada de linfadenopatías
regionales, las cuales pueden drenar material puru-
lento y producir síndrome febril prolongado. Los dos
gérmenes más frecuentes en esta enfermedad son
la Bartonella hensellae y la Afipia felis. Se pueden
presentar infecciones a distancia como osteomieli-
tis y abscesos hepatoesplénicos. La enfermedad es
autolimitada y más frecuente en niños (85%). Los
antibióticos de elección son los aminoglicósidos,
imipenem o ceftriaxone.
Infección grave por mordedura de perro o gato
en pacientes con causa predisponente
En 1976 se describió una infección potencialmente
fatal, transmitida por mordeduras de perro y en raras
ocasiones de gato; desde entonces se han reportado
más de 50 casos. Es causada por un microorganismo
891
Fig. 105-10. Absceso preauricular presente a los cinco días de sutura de herida
por mordedura de perro. Cultivo de secreción reporta Estafilococo aureus.
presente en la cavidad oral de perros y gatos, el Cap-
nocytophaga canimorsus, bacilo gramnegativo, que
produce un cuadro de sepsis, caracterizado por fiebre,
cultivos positivos, petequias, eritema maculopapular,
CID, celulitis, hipotensión, falla renal o meningitis.
La mortalidad es del 25%. En 80% de los casos el pa-
ciente ha sido sometido previamente a esplenectomía
o tiene hiposplenia funcional (alcohólicos crónicos o
cirróticos). Otros factores de riesgo identificados son
enfermedad de Hodgkin, púrpura trombocitopénica
idiopática, terapia con esteroides o enfermedad pul-
monar crónica, al parecer relacionados todos con una
depresión inmune. El germen es sensible a amoxici-
lina, clavulanato y ceftriaxone. El microorganismo es
difícil de cultivar, se requiere un periodo de 14 días
en agar sangre.
Infección en mordeduras humanas
Las infecciones severas por heridas oclusionales
simples u oclusionales en mano por humanos suelen
ser polimicrobianas, con la presencia de aerobios y
anaerobios. El S. aureus es el germen que produce
con mayor frecuencia las infecciones en mordeduras
oclusionales, por lo general productor de betalac-
tamasa y resistente a la penicilina. Otros aerobios
frecuentes son los Estreptococo alfa y betahemolí-
ticos, Estafilococo epidermidis. Los anaerobios son
similares a los de mordedura de perro e incluyen
Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas,
Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella, y
especies de Clostridium. A diferencia de los anaero-
bios de las mordeduras animales, en los humanos
el B. fragilis, produce betalactamasa en 45% de los
casos. En las infecciones por mordeduras por puño
(Figs. 105-3 y 105-4) el germen más frecuente es un
bacilo gram-negativo anaerobio facultativo: Eikenella
corrodens, el cual debe coexistir con infección por Es-
treptococo alfa hemolítico para producir la infección,
estableciéndose así una relación sinérgica entre estos
microorganismos (Tabla 105-3).
892 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Fig. 105-11. Heridas en cara por mordedura de perro.
Infección por mordedura de rata
La orofaringe de la rata contiene dos microorganis-
mos que causan la llamada “fiebre por mordedura de
rata”. Cada uno presenta un cuadro clínico caracte-
rístico:
Streptobacillus moniliformis. Bacilo gramnegativo
más comúnmente causante de fiebre por mordedura
de rata, así como por arañazo o manipulación de
ratas muertas. El periodo de incubación es de 3 a
10 días, caracterizado por aparición súbita de fiebre,
cefalea pulsátil severa, mialgia intensa, escalofríos
y vómito. Por lo general la herida ha sanado en el
momento de manifestarse los síntomas. Poco después
de iniciarse la fiebre, aparece un rash polimorfo con
lesiones maculopapulares con un componente pete-
quial característicamente más denso en las extremi-
dades. Aproximadamente la mitad de los pacientes
presentan artritis hacia el final de la primera semana,
que puede ser migratoria. Sin tratamiento, la fiebre,
el rash y la artritis pueden durar de 14 a 21 días. La
fiebre y la artritis presentan un patrón bifásico. Las
complicaciones más comunes son neumonía, artritis
y abscesos cerebrales y de tejidos blandos, y con
menor frecuencia miocarditis y endocarditis.
Spirillium minus: Bacilo aerobio gramnegativo, cau-
sa una forma menos común de fiebre por mordedura
de rata: el Sodoku. El periodo de incubación es de 14
a 21 días, la mialgia y artritis son menos comunes. La
característica de la infección es una lesión indurada,
supurativa, ulcerada, que no cicatriza en el lugar de
la mordedura. Hay linfadenopatías invariablemente
presentes en los nódulos regionales y muchos pacien-
tes pueden presentar rash macular generalizado, más
evidente cuando la fiebre está presente. Después de
cinco a siete días de escalofríos y fiebre los síntomas
desaparecen pero recurren siete a 10 días más tarde,
y pueden continuar ocurriendo si la enfermedad no
es tratada. El diagnóstico es clínico ya que no existen
pruebas serológicas y el Spirillium minus no ha sido
cultivado en medios artificiales.
Fig. 105-12. Desbridamiento quirúrgico y cierre primario, aspecto al tercer día
posoperatorio.
Manejo inicial de las heridas por mordedura
El manejo oportuno y adecuado que se dé a las mor-
deduras, va a disminuir la posibilidad de infección y
a preservar en muchos casos tejidos locales, de gran
valor para la reconstrucción de la lesión. El concepto
vigente hasta hace algunos años de nunca suturar
una herida por mordedura, actualmente no es válido
y debe ser considerado según cada caso. Las secuelas
producidas por no suturar grandes heridas así como
los excelentes resultados y baja incidencia de infec-
ción en los casos que reciben atención médica y cierre
inicial de las heridas, han hecho que este concepto
haya sido revaluado. Actualmente hay consenso en
relación a la posibilidad de realizar el cierre primario
de las heridas por mordedura.
La medida más importante en el manejo de toda
herida por mordedura es el lavado abundante. En las
heridas puntiformes se recomienda irrigar a presión,
con una aguja calibre 18 a 19 o un catéter plástico,
para de esta manera disminuir la concentración de
microorganismos en la herida. La solución salina es
recomendada para realizar este lavado. En los casos
de heridas que se sospecha producidas por un animal
portador de rabia, se recomienda la irrigación con
yodopovidona, debido a que se ha demostrado que
disminuye la transmisión de la enfermedad.
Los protocolos de atención primaria para las heridas
por mordedura del Ministerio de Salud de Colombia,
establecen que se realice lavado abundante de todas
las heridas con detergente para lavado de ropa con
hipoclorito y no se suturen las heridas. Esta medida
ha sido establecida buscando unificar un concepto de
manejo que esté disponible en todos los lugares de la
geografía del país y al alcance de todo el personal de
salud a cargo de puestos y centros de salud, donde en
muchas ocasiones son los promotores de salud, auxi-
liares de enfermería, etc., quienes deben garantizar el
manejo inicial de estas lesiones. Desde este punto de
vista, esta es la mejor medida por tomar mientras el
paciente recibe atención médica calificada y hasta que
esto ocurra se debe continuar con la irrigación diaria
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Fig. 105-13. Aspecto dos meses posoperatorio.
de las heridas en forma abundante, sin premura por
el cierre de las mismas.
Cierre primario de las mordeduras. Está indicado en
las heridas en la cara, en cualquier momento que se
presente el paciente si no hay signos de infección y no
hay duda de la vitalidad de los tejidos lesionados. Des-
pués de una abundante irrigación y desbridamiento de
tejidos desvitalizados, el cierre de la herida debe ser rea-
lizado por un cirujano plástico (Figs.105-11 y 105-12).
Los resultados pueden ser excelentes y la incidencia de
infección es muy baja, debido al gran aporte vascular
de la cara (Fig. 105-13). Las heridas en otras partes
del cuerpo, excepto la mano, el pie o articulaciones,
que sean atendidas dentro de las primeras 12 horas,
se pueden cerrar también en forma primaria.
Las heridas en cara por mordeduras humanas se
deben manejar mediante la técnica del cierre diferido.
En general, las mordeduras que no tienen factores de
riesgo de infección (Tabla 105-3) pueden cerrarse en
forma primaria.
Cierre diferido. Se recomienda en todas las mordedu-
ras humanas, incluso en cara (Fig. 105-14). Igualmente
en mordeduras animales que consultan en las primeras
Tabla 105-3. Infección por mordeduras y microorganismos de cavidad oral
humana.
893
Fig. 105-14. Paciente que sufrió mordedura por un adulto en cara, se ha realizado
desbridamiento y afrontamiento de herida.
horas con heridas en mano, pie o articulaciones, o en
otras áreas diferentes a la cara cuando el paciente
consulta después de 12 horas de la lesión.
En los casos de mordeduras con dudosa vitalidad
de los tejidos comprometidos, colgajos de avulsión o
cuando se requiera de procedimientos quirúrgicos
de reconstrucción que involucren la elevación de
tejidos sanos de vecindad, se debe realizar irrigación
y desbridamiento al momento del ingreso, afrontar
los tejidos sin tensión con pocos puntos de sutura,
colocar drenes y realizar lavado quirúrgico periódico.
El cierre definitivo se realiza después de 72 horas o
cuando se defina el área de necrosis (Figs. 105-15,
105-16 y 105-17).
Cierre por segunda intención. En las heridas pun-
tiformes se recomienda el manejo mediante lavado
a presión, y curaciones diarias hasta el cierre por
segunda intención. En las mordeduras en miembros
inferiores con edema preexistente, se considera que
son tejidos mal prefundidos y generalmente al realizar
el cierre se presenta tensión y posterior dehiscencia
de la sutura, por lo que es preferible permitir el cierre
por segunda intención. En estos casos se recomienda
manejar mediante desbridamiento inicial, dejar las
heridas lineales abiertas, reposición de tejidos con
avulsiones extensas con pocos puntos de sutura y
curaciones periódicas hasta la granulación y cierre
tardío de las heridas.
Manejo antibiótico de las heridas
Se considera que la mayoría de los pacientes que
consultan en forma temprana por mordeduras, a
quienes se realiza un manejo adecuado no requieren
de terapia antibiótica. En las situaciones de alto riesgo
de infección de la herida (Tabla 105-1), se recomien-
dan el uso rutinario de antibióticos, al igual que en
las mordeduras producidas en la cara. En cuanto a la
conveniencia de la administración oral o parenteral se
ha demostrado que no hay diferencia en su efectividad
para la profilaxis de estas lesiones. El antibiótico por
utilizar debe cubrir el espectro de todos los posibles
gérmenes que producen la infección.
894 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Fig. 105-15. Colgajo de avulsión en cara con dudosa perfusion distal producido
por mordedura de perro.
El antibiótico que cubre todas las especies presentes
en la cavidad oral de humanos y animales es la amoxi-
cilina / clavulanato (40 mg/kg./día de amoxicilina).
Otra posibilidad es la formulación de antibióticos es-
pecíficos, según el animal que produce la mordedura,
teniendo en cuenta la flora más frecuente relacionada
con el desarrollo de infección (Tabla 105-4).
Indicaciones de manejo intrahospitalario en le-
siones por mordedura
Dependiendo de la magnitud de la lesión, la pre-
sencia de factores de riesgo, la necesidad de realizar
múltiples procedimientos quirúrgicos, transfusiones
sanguíneas, o ante la presencia de infección local
o sistémica, debe considerarse los beneficios del
manejo intrahospitalario, lo cual permite un control
más eficaz de la evolución, así como la certeza de
la aplicación de antibióticos, en casos específicos.
Se debe insistir específicamente en la indicación de
manejo intrahospitalario con antibioticos parentera-
les en pacientes con mordeduras que se encuentren
inmunosuprimidos o que tengan antecedentes de
esplenectomía (Tabla 105-5).
Tabla 105-4. Manejo de antibióticos en mordeduras.
Fig. 105-16. Reposición de colgajo de avulsión, colocación de drenaje y manejo
expectante hasta que se defina el área de necrosis.
Enfermedades transmitidas por mordeduras
animales
Rabia
Es una zoonosis fatal, producida por un virus RNA,
que afecta a los animales de sangre caliente incluido
el hombre. Actualmente, en Colombia se dispone de
una vacuna antirrábica para uso humano, preparada
en cultivos celulares, la cual se aplica los días 0, 3, 7,
14 y 30 por vía intramuscular en la región deltoidea.
Los sueros antirrábicos de los que se dispone en el
país son dos: inmunoglobulina antirrábica heteróloga
(origen equino) e inmunoglobulina homóloga (origen
humano). Las recomendaciones para su uso son:
No exposición. Mordedura de cualquier área cubierta
o descubierta del cuerpo de una persona; o arañazo
provocado o no, ocasionado por un animal domésti-
co vacunado con certificado de vacunación vigente,
observable, sin signos ni síntomas compatibles con
rabia.
Las lesiones causadas por roedores se clasifican
dentro de esta categoría.
Fig. 105-17. Área de tejido viable definida a los 10 días de la lesión.
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Tabla 105-5. Recomendaciones de hospitalización en lesiones por mordedura.
No se requiere de aplicación de vacuna ni suero
antirrábico.
Exposición leve. Mordedura única en área cubierta
del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), la-
medura de piel lesionada y arañazos, ocasionada por
un animal doméstico no observable, desconocido o ca-
llejero. Se requiere de aplicación de Vacuna antirrabia
como único tratamiento específico contra la rabia.
Exposición grave. Mordedura en cualquier área,
lamedura de mucosas, piel lesionada o arañazo oca-
sionado por un animal:
 Con rabia confirmada.
 Silvestre o salvaje.
 Con signos y síntomas compatibles con rabia en
el momento de la mordedura o durante los 10
días de observación.
 Sin vacunar, ataque no provocado, que a juicio
del médico presente alta posibilidad de transmitir
la rabia.
Se requiere de la aplicación de Suero y Vacuna
antirrábica.
Tétanos
Es una infección grave y frecuentemente mortal,
producida por la neurotoxina del Clostridium tetani,
un bacilo anaerobio estricto formador de esporas, el
cual prolifera en tejidos hipóxicos, desvitalizados y
contaminados. Aun cuando la transmisión del tétanos
después de una mordedura es extremadamente raro,
es importante conocer el estado de inmunización de las
víctimas de mordeduras, y se recomienda la aplicación
de toxoide en el caso de pacientes que han tenido el
esquema de vacunación primario completo, pero no
han recibido el toxoide en los últimos 5 años, y la
aplicación de toxoide y antitoxina en pacientes que
no han recibido el esquema de vacunación primario
completo.
Reconstrucción de lesiones por mordedura
con pérdida de tejido
En muchos casos, debido al tipo de lesión infligida
por el animal, se puede presentar pérdida de tejidos,
895
áreas cruentas o exposición de estructuras nobles
que requieren de procedimientos especiales de re-
construcción. De especial interés son las lesiones a
estructuras faciales, por sus implicaciones estéticas
y funcionales, que requieren de un cuidadoso planea-
miento quirúrgico. En los casos de vitalidad dudosa
de los tejidos, se debe esperar a que se definan los
segmentos viables y desvitalizados antes de realizar
procedimientos mayores de reconstrucción.
Según el momento en el cual se realice la recons-
trucción de las lesiones, éstas se pueden clasificar en:
Reconstrucción primaria: los procedimientos que se
realizan durante los primeros días después de la le-
sión, y Reconstrucción secundaria: los procedimientos
que se realizan después de algunos meses, en espera
de una completa cicatrización de los tejidos locales.
A. Reconstrucción primaria de lesiones
por mordeduras
a) Lesiones en tronco y extremidades
Cuando se presentan defectos por avulsión con ex-
posición de tejidos bien vascularizados, usualmente
en miembros superiores o inferiores, la cobertura con
injertos de piel, o bien el uso de colgajos locales en
pliegues de flexión, o para la cobertura de estructuras
como hueso, o tendón suelen ser los procedimientos
más sencillos, que brindan una cobertura estable y
permanente.
b) Lesiones en cara
1. Lesiones de los párpados y globo ocular: la pri-
mera medida es asegurar la cobertura del globo
ocular, la mejor opción es la utilización de los
tejidos avulsionados de los parpados. Si éstos se
han perdido se debe colocar una cámara húmeda
que evite la desecación y ulceración corneal. Las
lesiones oculares como perforaciones, desgarros
conjuntivales etc., deben ser valoradas por el
oftalmólogo en forma temprana (Fig. 105-18).
2. Lesiones de la vía lacrimal y tejidos perioculares:
si es posible, se debe realizar la reconstrucción
primaria. La canalización del conducto lacrimal
con Set de Crawford es una cirugía de precisión,
que debe realizarse en forma electiva, con el
instrumental adecuado y bajo magnificación.
No hay justificación para realizar la canalización
con agujas o catéteres, y menos aun dejar sedas
o suturas en lugar del tubo de silicón diseñado
para tal fin. En caso de presentar desinserción
de ligamentos cantales, heridas de parpados,
fracturas de la órbita, etc., éstas deben ser ma-
nejadas en forma simultánea (Figs. 105-19 a
105-22). En los casos de avulsiones completas
del sistema lagrimal, se puede realizar el cierre
local de los tejidos asegurando la cobertura ocu-
lar, para posteriormente realizar procedimientos
como la dacriocistorrinostomía.
3. Lesiones del conducto de Stenon y nervio facial:
la rafia de las lesiones del nervio facial está
896 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos

Fig. 105-18. A y B. Avulsión de párpados superior e inferior

por mordedura de perro. C. Reposición y reconstrucción por
planos de párpados avulsionados. D. Aspecto dos meses
postoperatorio.

Fig. 105-19. Mordedura de perro, lesión extensa de párpado superior e inferior,

lesión de canalículos lacrimales superior e inferior en varios sitios, avulsión de Fig. 105-20. Canalización con Set de Crawford de vía lacrimal, disección de tendón
ligamento cantal medial. cantal para su reinserción.

Fig. 105-21. Postoperatorio inmediato, reinserción de tendón cantal medial con

sistema pull-out a vertiente nasal contralateral. Fig. 105-22. Aspecto un año postoperatorio.
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos 897

Fig. 105-23. Avulsión de pabellón auricular por mordedura animal, pérdida de

piel y cartílago del hélix.

Fig. 105-24. A. Exposición de cartílago en región posterior de pabellón auricular. B. Diseño de colgajo retroauricular para cobertura de cartílago expuesto. C. Elevación
de colgajo y cobertura de cartílago expuesto, D. Avance de colgajo de Anthia para reconstrucción del hélix.

Fig. 105-26. Amputación de un tercio de labio superior producido por mordedura

de caballo. Hay pérdida de músculo orbicular, mucosa, bermellón y piel. La
Fig. 105-25. Aspecto dos meses postoperatorio comisura está presente.
898 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos
Fig. 105-27. Disección y rafia del músculo orbicular para asegurar la competencia
del esfínter labial.
Fig. 105-29. Amputación parcial de pabellón auricular por mordedura animal,
se han suturado las heridas y se difiere la reconstrucción.
indicada en las lesiones que ocurren en la línea
vertical por detrás de la margen lateral de la
orbita. En casos de avulsiones del nervio facial
que requieran de interposición de injertos de
nervio, se pueden realizar en forma temprana,
asegurando una adecuada cobertura. Cuando
se requiere transferencia de tejidos libres como
colgajos musculares e inervación cruzada, puede
realizarse en forma primaria o diferida, a juicio
del cirujano. Las lesiones del conducto de Stenon
o de la cápsula de la glándula parótida, deben
ser reparadas en forma primaria.
4. Exposición de cartílago nasal o auricular: esta
situación requiere de cobertura temprana para
evitar la desecación y pérdida del cartílago. Ini-
cialmente se debe evitar la desecación del cartíla-
go mediante la aplicación tópica de ungüentos y
manejo oclusivo. Una vez superada la fase aguda,
se programa en forma temprana la cobertura
permanente del cartílago con tejidos bien vascu-
larizados (Figs. 105-23, 105-24 y 105-25).
5. Lesiones de los labios y la comisura oral: pueden
comprometer el borde libre de los labios superior
o inferior, con pérdidas de segmentos de berme-
llón, músculo orbicular, filtrum, comisura, etc.
Fig. 105-28. Aspecto seis meses postoperatorio, hay competencia labial, la
comisura es adecuada aunque persiste asimetría horizontal del labio superior.
Fig. 105-30. Seis meses después de la lesión, se encuentra completamente
cicatrizado y tejidos locales en adecuadas condiciones.
En las heridas simples es importante realizar
el afrontamiento exacto de la línea blanca, que
demarca el límite entre el bermellón y la piel, ya
que la presencia de irregularidades a este nivel
causa un marcado impacto visual.
En sentido horizontal las pérdidas hasta de un ter-
cio de los segmentos laterales del labio inferior, o de
los segmentos laterales del superior pueden cerrarse
en forma primaria (Figs. 105-26, 105-27, 105-28).
En los defectos completos del segmento central del
labio superior correspondiente a las columnas y la
depresión central del filtrum, por lo general se obtie-
nen buenos resultados con colgajos de Abbe. Cuando
hay pérdida de más de un tercio del labio en sentido
horizontal se debe considerar el uso de colgajos para
evitar producir un microstoma.
Cuando esté presente la comisura, se prefiere
utilizarla para realizar el cierre ya sea con tejidos
del mismo labio o con colgajos del labio opuesto,
debido a la gran dificultad para reconstruir esta es-
tructura.
Debe darse especial atención al mecanismo del
esfínter labial, dado por el músculo orbicular, el cual
debe ser reconstruido para mantener la posición y la
competencia labial.
 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos 899

B. Reconstrucción secundaria de secuelas

por mordeduras

a) Lesiones en tronco y extremidades

En raras ocasiones se requiere de procedimientos
de reconstrucción secundaria en estas áreas. Los
casos más frecuentes se relacionan con retracciones
cicatrizales que producen limitación funcional, así
como en lesiones de la mano que pueden requerir
de intervenciones sobre articulaciones, tendones,
nervios, etc.
Fig. 105-32. Primer tiempo de reconstrucción con cartílago de 6-7-8 costillas y
piel retroauricular.
b) Reconstrucción de secuelas de mordeduras
en cara
En muchas ocasiones se prefiere diferir los grandes
procedimientos de reconstrucción que implican movili-
zación de colgajos locales o a distancia, injertos óseos,
cartilaginosos, etc., para dar tiempo al proceso de ci-
catrización, trabajar sobre tejidos con menos fibrosis,
asegurar la vitalidad local de los tejidos afectados, y
en especial de los tejidos en vecindad al defecto por
reconstruir que pueden estar comprometidos por la
lesión y que por lo general constituyen la mejor opción
de reconstrucción debido a su textura y color similares
al sitio de la lesión.
Un ejemplo de lo anterior es la cirugía reconstructiva
del pabellón auricular, amputado total o parcialmente, Fig. 105-33. Segundo tiempo de reconstrucción: empate de segmento original
la cual involucra disección extensa de piel retroauri- inferior y segmento reconstruido.
cular o fascia temporal e injerto de cartílago autólogo
de la reja costal, para lo cual se recomienda esperar
a la completa cicatrización de los tejidos locales (Figs.
105-29 a 105-35).
Cuando se decide realizar la reconstrucción de
secuelas en forma secundaria, el manejo inicial que
se dé a los tejidos afectados debe realizarse basado
en el planeamiento quirúrgico de la reconstrucción
final. El manejo agudo de las lesiones extensas
constituye el primer tiempo quirúrgico de la recons-
trucción final.

Fig. 105-34. Tercer tiempo: liberación de surco retroauricular.

Fig. 105-31. Tallado de cartílago costal para reconstruir el segmento amputado. Fig. 105-35. Resultado final de la reconstrucción.
900 Capítulo 105. Mordeduras de animales y de humanos

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