METABOLISMO DEL HIERRO

Hierro que circula en el plasma va unido a la transferrina, la cual puede ser

monoférrica o diférrica. El recambio del hierro ligado es muy rápido (60-90
min). Cuando la eritropoiesis está muy estimulada, se incrementa el número de
células eritroides que requieren hierro, por lo que disminuye el tiempo de
depuración del hierro en la circulación (10-15 min).

La transferrina interacciona con receptores específicos de transferrina ubicados

en la superficie de células eritroides en la médula. La afinidad por estos
receptores es mayor para las transferrinas que llevan más Fe. (máxima para
diférrica, muy baja para apotransferrina). El eritroblasto en desarrollo es la
célula del cuerpo que más receptores tiene (300.000-400.000/célula).

Se produce endocitosis mediada por receptor, liberándose el hierro en el

interior. Transferrina vuelve a circulación y el receptor se ancla en la
membrana.

Al interior de la célula, el hierro que excede la cantidad necesaria para síntesis

de hemoglobina, se une a apoferritina formando ferritina. El hierro luego forma
parte de la masa eritrocitaria y no vuelve a estar disponible hasta que muere el
eritrocito. A los 120 días es fagocitado por células del SRE. La globina y otras
proteínas pasan a formar reservas de aa, en cambio el hierro se devuelve a la
superficie de la célula RE, donde se presenta a la transferrina circulante.

Varón adulto requiere al menos 1 mg de hierro/día para satisfacer necesidades,

en cambio mujer fértil requiere 1.4 mg/día. Cuando eritropoyesis está muy
estimulada, los requerimientos pueden aumentar hasta 6-8 veces.

La biodisponibilidad del hierro varía según la naturaleza del alimento y es el

hierro en forma de hemo (ej: carne roja) el que se absorbe con mayor facilidad.
Durante los últimos dos trimestres de embarazo, los requerimientos aumentan
a 5-6 mg.

Hierro es absorbido a nivel intestinal en forma ferrosa. Es transportado a

enterocito por “transportador de metales divalentes 1”. Dentro se puede
almacenar como ferritina o liberarse al plasma a transferrina, a través de
“Ferroportina”. La función de ésta es regulada por la “Hepcidina”, principal
hormona reguladora de hierro. En el proceso de liberación es convertido a ac.
Férrico por la “hefestina”
En la ferropenia, los niveles de hepcidina son bajos, y el hierro se absorbe con
mayor eficiencia de los alimentos.

ANEMIA FERROPÉNICA

3 fases de ferropenia:
1)Equilibrio (balance) negativo de hierro: las necesidades o pérdidas del
mineral rebasan la capacidad de absorben hierro. Disminuyen las reservas del
mineral, lo que se refleja en valores de ferritina sérica.
2)Eritropoyesis ferropénica: Se agotan los depósitos, y el hierro sérico
comienza a disminuir. La TIBC y la protoporfirina eritrocitaria aumentan.
*Ausencia de depósitos cuando valor de ferritina sérica es < 15 mcg/L.
*Mientras el hierro sérico permanece normal, la síntesis de hemoglobina no se
altera.
*Una vez que la saturación de transferrina cae 15-20%, se altera la síntesis de
Hb.
3)Anemia ferropénica: empiezan a disminuir la Hb y el Hcto.

 Cuando la anemia es moderada (Hb 10-13gr/dl), la MO permanece

hipoproliferativa. Si la anemia es más intensa (Hb 7-8gr/dl), la hipocromía y la
microcitosis se hacen más acentuadas, apareciendo poiquilocitos (largos),
dianocitos.

Causas:

• Disminución en la ingesta o absorción  alimentación deficiente

 malabsorción por patología o cirugía

 inflamación aguda o crónica

• Aumento demanda hierro  crecimiento rápido en lactancia o

adolescencia

 embarazo

 tto con EPO

• Aumento de las pérdidas  hemorragia aguda o crónica

 menstruaciones

 donación sangre

 Aparición de ferropenia en un varón adulto indica hemorragia digestiva

mientras no se demuestre lo contrario.

Estudios:

-Ferremia: -normal: 50-150 mcg/dl

-variación circadiana

-TIBC: -normal: 300-360 mcg/dl

-Saturación transferrina: -normal: 25-50% (ferropenia se asocia con valores
< 18%)
- obtención: ferremia x 100/TIBC

-Ferritina sérica: -normal: varones 100 mcg/L, mujeres 30 mcg/L

-la apoferritina se une al hierro ferroso libre y almacena en
estado férrico.

-Depósitos hierro en MO: -sustituido por ferritina sérica

-tinción de MO proporciona información sobre el
suministro efectivo de
hierro a los eritroblastos en desarrollo.

-Protoporfirina eritrocitaria: -normal < 30 mcg/dl *En ferropenia hay valores

> 100
- se ve aumentada en ferropenia absoluta o
relativa y en
Intoxicación por plomo
-Proteína receptora de transferrina sérica: -refleja la masa eritroide medular
total
-normal: 4-9 mcg/L

Diagnóstico diferencial: -Talasemias (perfil de hierro normal)

-Enfermedad inflamatoria crónica (ferritina
normal o alta, TIBC inferior)
-Sd. mielodisplásico (perfil de hierro normal)

Tratamiento:

-Transfusión de eritrocitos: -Se reserva para personas con anemia sintomática,

inestabilidad
cardiovascular, pérdida de sangre continua y
excesiva, aquellos que
requieren cirugía inmediata
-Tto más relacionado con consecuencias de
anemia grave
(estabilización paciente)
-Los eritrocitos transfundidos otorgan una
fuente de hierro para
reutilización

-Hierro via oral: -En paciente asintomático con anemia ferropénica establecida.
-Algunos llevan otros compuestos orientados a favorecer la
absorción del hierro,
como el ácido cítrico
-Idealmente con estómago vacio, porque los alimentos
pueden inhibir su absorción.
-El objetivo no es sólo resolver la anemia sino tb proporcionar
depósitos de al
 menos 0.5 – 1 gr. Se debe mantener tto 6-12 meses después
de corrección anemia
-Efectos adversos: GI (15-20%)…..conllevan a incumplimiento
del tto
-Ausencia de respuesta (incumplimiento tto, alteración absorción,
diagnóstico erróneo)

-Prueba de tolerancia de hierro

 se suministra con el estómago vacio, dos comprimidos
de hierro y se mide en
Forma seriada el hierro sérico en las 2 hrs sgtes.
absorción normal hará que hierro sérico aumente 100
mcg/dl como mínimo
si persiste la ferropenia…..cambiar a tto parenteral

-Hierro via parenteral: -IM o IV

-En intolerancia oral, necesidades agudas,
requerimientos continuos de
hierro (hemorragia dig persistente), tto con EPO
-“Venofer”: sacarosa-hierro, índice menor de efectos
adversos
-“Hierro-dextrano”: más tóxicos, riesgo de anafilaxis
-“Ferrlecit”: gluconato férrico sódico, menos efectos
adversos

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA

-Inflamación, infección, lesión hística, neoplasias.

-Diag diferencial más importante de la ferropenia  ferremia baja, sat.
Transferrina 15-20%,
ferritina sérica
normal o alta
 Eritropoiesis ferropénica. Ferritina aumentada en 3 veces de lo normal.
-Efecto de citocinas inflamatorias.

IL-1, INF-gamma  disminuyen eritropoiesis

suprime respuesta de MO a EPO
aumenta la hepcidina, disminuyendo la absorción del hierro
y su liberación
desde los sitios de almacenamiento
acortamiento leve a moderado de supervivencia
eritrocitos

-Es la enfermedad subyacente la que determina la gravedad y las

características de la anemia. Enfermedades de larga evolución (ej: LES) o
infecciones crónicas (TBC) se asocian a anemia microcítica e hipocrómica.
-Infección aguda produce caída de Hb en 2-3 gr/dl en uno o dos días. Se trata
de una anemia leve, en general bien tolerada.

NEFROPATÍA

-La IRC suele ir acompañada de anemia hipoproliferativa entre moderada y

grave. Normocítica-normocrómica.
-El nivel de anemia se relaciona con gravedad de IR.
-Reticulopenia
-Cantidades inadecuadas de EPO y disminución supervivencia eritrocitos.
*Pacientes con SHU aumentan eritropoiesis por reacción a la hemólisis.
-Diabéticos tienen un déficit de EPO más intenso.
-Perfil de hierro normal. (*puede ser que aquellos sometidos a diálisis
presenten ferropenia debido a pérdida de sangre en el procedimiento)

ANEMIA EN ESTADOS HIPOMETABÓLICOS

-La liberación de EPO es sensible a las necesidades de O2, no a las

concentraciones.
-En situaciones patológicas (hipotiroidismo, ayuno), la producción de EPO se
produce a niveles más bajos de PO2.

Deficiencias endocrinas
- La testosterona y esteroides anabolizantes aumentan la eritropoiesis; la
castración y la administración de estrógenos a los varones disminuye la
eritropoiesis.
-Los hipotiroideos y los que sufren déficit de hormonas hipofisiarias pueden
presentar también anemia ligera. Suele corregirse con corrección del déficit
hormonal.
-También se asocia a hiperparatiroidismo y Enf. Adisson.

Malnutrición proteica
-Puede producir anemia hipoproliferativa ligera o moderada.

Enfermedades hepáticas
-Anemia hipoproliferativa leve.
-El frotis de sangre periférica puede mostrar equinocitos (GR con proyecciones
de espaciamiento regular) y estomatocitos (GR cóncavos por una cara y
convexos por la otra), por la acumulación de colesterol en la membrana.
-Supervivencia de eritrocitos disminuida

Tratamiento:

-Transfusiones

-EPO:-Se debe acompañar de suplementos de hierro

 -En IRC dosis habitual es de 50-150 U/kg, 3 veces/semana, IV
-90% reaccionan al tto (Hb 10-12 gr/dl en 4-6 semanas)
-La caída de Hb durante el tto suele indicar infección o agotamiento del
hierro.
-Cuando existe infección interrecurrente, es preferible detener tto con
EPO, y realizar
transfusiones hasta que la infección se haya tratado.
-La dosis en anemia en cancerosos puede llegar a 300 U/kg y sólo 60%
responden.