Intoxicaciones por estimulantes tipo anfetamínicos

Introducción

Anfetamina es el acrónimo de β-fenilisopropilamina racémica o α-metilfeniletilamina,

las anfetaminas son agentes adrenérgicos sintéticos, potentes estimulantes del
sistema nervioso central, que se usaban como anorexígenos, descongestivos
nasales y antidepresivos, pero actualmente son principalmente utilizadas para fines
recreativos de manera ilegal.

La anfetamina fue sintetizada por primera vez en 1887 por L. Edelano. En 1920,
Gordon Alles descubrió que el compuesto original, el sulfato de anfetamina y su
dextroisómero, aún más activo, el sulfato dextroanfetamínico, poseían la capacidad
de estimular el sistema nervioso central. En 1931 comenzaron a estudiarla en
laboratorios farmacéuticos de los Estados Unidos y cinco años después fue
introducida en la práctica legal bajo el nombre de Benzedrina®. Después de su
inclusión en la lista de sustancias controladas, las anfetaminas aparecieron en el
mercado negro estadounidense bajo apelativos relacionados con sus efectos
subjetivos tales como speed (velocidad) y uppers (activadores).

A diferencia de las drogas tradicionales obtenidas de plantas, la producción de los

estimulantes de tipo anfetamínico comienza con productos químicos de libre
disponibilidad en laboratorios que pueden ocultarse con facilidad. Ello hace que
resulte extremadamente difícil evaluar la ubicación, la amplitud y la evolución de la
producción de esas drogas ilícitas.

Hoy, se estima que en el mundo hay 34,3 millones de personas que consumen
estimulantes de tipo anfetamínicos. Es la segunda droga más consumida a nivel
mundial (después de la marihuana) y su incautación fluctúa entre 20 y 46 toneladas
anuales, y va en aumento, siendo la metanfetamina la sustancia más abundante.

Anfetamina Características
4-Bromo-2,5-dimetoxianfetamina(DOB) - Marcado efecto psicoactivo -
Agitación
- Presentación líquida

4-Bromo-2,5-metoxifenietilamina (2CB) - Alteración sensorial -Agitación -

Alucinaciones

Metcatinona (cat,khat,efredona, sales de baño) - Alucinaciones - Efecto

simpaticomiméticos
 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina(DOM/STP) - Euforia - Alucinaciones
- Efecto simpaticomimético

3-4-metilenedioximetanfetamina(MDMA, éxtasis) - Euforia - Empatía - Náuseas

- Anorexia -Insomnio

Metanfetamina(speed, cristal) - Aumento de la vigilia y la actividad

física
- Disminución del apetito -Taquipnea
- Taquicardia

Objetivo general
Brindar toda la información relacionada con la intoxicación por anfetaminas,
específicamente su proceso de obtención, toxicocinética, toxicodinamia, manifestaciones
clínicas, diagnóstico clínico y paraclínico y su respectivo tratamiento.
Objetivos específicos

● Describir detalladamente la toxicocinética y toxicodinamia de la intoxicación

por anfetaminas
● Conocer cómo se realiza un diagnóstico de intoxicación por anfetaminas
● Determinar las pruebas complementarias a realizar, ante un caso de
intoxicación por anfetaminas.
● Comprender el manejo adecuado de la intoxicación por anfetaminas.

Generalidades
● Las anfetaminas son aminas simpaticomiméticas de fórmula química estructural
semejante a la adrenalina. Las más utilizadas, de donde derivan las más modernas
drogas de este grupo, son el sulfato de d-anfetamina (dexedrina) y el sulfato de
anfetamina racémica (benzedrina).
● Estimulantes de tipo anfetamínico (ETA), son un grupo de sustancias compuestas de
estimulantes sintéticos, incluyendo la anfetamina, la metanfetamina, la metcatinona y
sustancias del grupo del éxtasis (por ejemplo, MDMA y sus análogos).
El Informe Mundial de las Naciones Unidas (ONU) sobre las drogas del 2013 resalta
cambios en el patrón de consumo de drogas a nivel mundial, reportando un aumento en el
abuso de medicamentos recetados y de nuevas sustancias psicoactivas dentro de las
cuales se encuentran las anfetaminas. Anfetamina es el acrónimo para β-fenilisopropilamina
racémica o α-metilfeniletilamina, y es considerada el representante de un amplio grupo de
compuestos que comparten dentro de la misma estructura llamado feniletilaminas.
Feniletilamina es cualquier estructura con un grupo etil junto con un grupo aromático y una
amina terminal. La sustitución de diferentes posiciones altera la farmacología general y los
efectos clínicos de las anfetaminas; la serie 2C es un grupo caracterizado por tener grupos
metoxi en las posiciones 2 y 5 del anillo de benceno a este serie pertenece la 4
-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina (2cb).

Estructura química
● C9-H13-N

Toxicocinética
Absorción
Generalmente, todos los derivados anfetamínicos se absorben bien por vía oral, con un pico
de absorción a los 30 min y una duración de acción entre 6 y 10 horas.
La metanfetamina también se consume fumada (ice), esnifada (speed) o por vía parenteral,
en cuyo caso tiene una rápida absorción y una mayor potencia pero menor duración de
acción.
Distribución
Después de la absorción, las anfetaminas se distribuyen a la mayoría de los
compartimentos del cuerpo. La mayoría de las anfetaminas también son relativamente
lipofílicas y cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica. Las anfetaminas en promedio
tienen un volumen de distribución entre 3 a 5,6 L/Kg (grande), sin embargo estas varían
dependiendo la sustancia, por ejemplo:
● Metilfenidato entre 11 a 33 L/Kg y la unión a proteínas es de aproximadamente de un
20% , vida media de 2,5 a 4 horas.
● 3 a 5 L/kg para anfetamina, unión a proteínas de 16%, vida media de 8 a 30 horas.
● 3 a 4 L/kg para metanfetamina, tiene una vida media prolongada de 12 a 34 horas,
aunque la duración de sus efectos agudos puede ser mayor a 24 horas.
● Algunas anfetaminas como la pemolina tienen un pequeño volumen de distribución
(0,2-0,6 L/kg).

Metabolismo
Las anfetaminas se excretan sin cambio entre un 40% a 65%, sin embargo tienen un
metabolismo hepático a través de varias vías como:
● N-desmetilación.
● Desalquilación.
● Oxidación por isoenzimas CYP1A2, 2D6 y 3A4 del citocromo P450.
Dependiendo de las anfetaminas particulares, se pueden formar metabolitos activos de
anfetaminas y derivados de efedrina. La desmetilación de la metanfetamina y la MDMA dan
como resultado la formación de anfetamina y MDA, respectivamente.

Excreción
La excreción es principalmente urinaria, pH dependiente, aumentando hasta un 80% en pH
ácido, sin embargo, esto no tiene aplicación terapéutica pues la acidificación urinaria no es
una medida recomendable en casos de intoxicación.
Los efectos tóxicos aumentan en presencia de alcohol, en ambientes multitudinarios y
calurosos, ejercicio, deshidratación y sobretodo con el uso concomitante de otras sustancias
estimulantes como la cocaína, ya que se exacerba la respuesta simpaticomiméticas, por
otra parte existe la posibilidad de interacción con múltiples fármacos, entre los cuales
tenemos: antidepresivos y en general las sustancias con actividad sobre la serotonina, la
norepinefrina y la dopamina.

Toxicodinamia (mecanismo de acción)

Su principal mecanismo de acción es la liberación de catecolaminas, en particular
dopamina, norepinefrina y serotonina desde las terminales presinápticas, lo que conduce a
un estado hiperadrenérgico.
El mecanismo de acción de las anfetaminas se basa en las neuronas dopaminérgicas;
mecanismos similares ocurren con la norepinefrina y la serotonina. Existen dos reservas de
almacenamiento para la dopamina en las terminales presinápticas: la reserva vesicular y la
reserva citoplasmática. El almacenamiento vesicular de dopamina y otras aminas
biogénicas se mantiene por el ambiente ácido dentro de las vesículas y la persistencia de
un gradiente eléctrico estabilizador dentro del citoplasma.
Las anfetaminas entrarán en la célula nerviosa por difusión pasiva o por intercambio de
difusión a través de un transportador de recaptación que depende parcialmente de la dosis.

● A bajas concentraciones, las anfetaminas liberan dopamina de la reserva

citoplásmica por intercambio de difusión en el sitio del transportador de recaptación
de dopamina en la membrana.
● En concentraciones moderadas, las anfetaminas se difunden a través de la
membrana terminal presináptica e interactúan con el transportador de
neurotransmisores en la membrana vesicular para provocar la liberación de
intercambio de dopamina en el citoplasma. Posteriormente, la dopamina se libera en
la sinapsis por transporte inverso en el sitio de recaptación de dopamina.
● En altas concentraciones, se invoca un mecanismo adicional a medida que las
anfetaminas se difunden a través de las membranas celulares y vesiculares. Debido
a que las anfetaminas son bases, alcalinizan las vesículas, lo que permite la
liberación de dopamina de las vesículas y el suministro a la sinapsis por transporte
inverso.
Las anfetaminas también pueden bloquear la recaptación de catecolaminas por inhibición
competitiva
Y además tiene actividad inhibidora de la monoaminooxidasa (IMAO- enzimas que catalizan
la degradación de neurotransmisores aminas).
En consecuencia todas estas acciones aumentan la disponibilidad de neurotransmisores en
la hendidura sináptica.
Recuerda: La cocaína es un inhibidor de los procesos de recaptación tipo I (recaptación de
noradrenalina y dopamina desde la hendidura sináptica a la terminal presináptica) lo que
facilita la acumulación de noradrenalina o dopamina en la hendidura sináptica.

Efectos farmacológicos
Las anfetaminas producen vasoconstricción periférica y, como resultado, un aumento de la
presión arterial tanto sistólica como diastólica. Incrementa la frecuencia cardíaca por acción
beta adrenérgica, aunque también puede disminuir por vía refleja. A nivel del músculo liso
se contrae el músculo radial del iris dando lugar a una midriasis y a un aumento de la
presión intraocular. El peristaltismo se ve disminuido, así como las secreciones. Relaja la
musculatura bronquial por una acción beta adrenérgica. Contrae el esfínter de la vejiga,
dificultando de esta manera la micción.

El efecto anorexígeno se puede explicar por el aumento de la liberación e inhibición de la

recaptación de serotonina e incremento de la dopamina en las áreas del hipotálamo lateral,
lo cual regula de forma dosis-dependiente la sensación de apetito.
El deseo intenso de consumo, el cual no es tan marcado para las anfetaminas como para
otras sustancias de abuso, se ha explicado por favorecer la liberación de dopamina en el
núcleo de accumbens, el cual está muy relacionado con la sensación de placer.
Las anfetaminas aumentan el estado de alerta mediante el incremento de tono
catecolaminérgico en el locus ceruleus.
Los trastornos del movimiento se explican por el aumento de la dopamina y la serotonina en
el neoestriado, putamen y caudado.
Las alteraciones en la percepción y la psicosis se deben al aumento de la dopamina y la
serotonina en el sistema mesolímbico.
Tanto los efectos subjetivos como los objetivos sufren el fenómeno de tolerancia tras el
consumo repetido de las anfetaminas y sus derivados, de modo que se requiere
mayor dosis para conseguir el mismo efecto. Esta tolerancia se puede instaurar de forma
crónica o aguda, denominada taquifilaxia, y es una propiedad característica de los
receptores adrenérgicos. El mecanismo propuesto para la tolerancia consiste en una
fosforilación del receptor que induce un desacoplamiento entre la proteína G y el receptor
propiamente dicho (Goodman y Gilman 1996). Tanto la tolerancia crónica como la
aguda son responsables, en parte, del abuso que se tiende a hacer de los
derivados anfetamínicos, por la búsqueda de los efectos estimulantes.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes que se exponen a sobredosis de anfetaminas puede presentar:
1. Manifestaciones del SNC
○ Euforia
○ Locuacidad (que habla mucho, en especial cuando lo hace con soltura o
facilidad)
○ Inquietud
○ Agitación
2. Otras manifestaciones
○ Insomnio
○ Temblor
○ Fasciculaciones musculares
○ Rigidez
○ Bruxismo (apretar o rechinar los dientes excesivamente)
○ Sequedad de las mucosas
○ Midriasis
3. Manifestaciones de gravedad:
○ Taquicardia, Hipertensión.
○ Hemorragia intracraneal
○ Rabdomiolisis extensa que puede desencadenar en una insuficiencia renal
aguda.
○ Es frecuente la aparición de alucinaciones táctiles y visuales, al igual que
otras manifestaciones psiquiátricas tales como psicosis, ansiedad y
agresividad.
○ Síndrome neuroléptico maligno

○ El uso crónico de anfetaminas se ha asociado a aumento del riesgo de

valvulopatías cardiacas secundarias a fibrosis, la válvula que se altera con
mayor frecuencia es la aórtica, siguiendo la mitral y la tricúspide.

Diagnóstico clínico y paraclínico

● Historia Clínica: Antecedente de consumo de anfetaminas asociado al cuadro
clínico de sobreestimulación simpática.
● Ionograma (Sodio ≥135 y ≤144 mEq/l; potasio ≥3,5 y ≤5,49 mEq/l; cloro ≥96 y ≤110
 mEq/l; calcio ≥8,5 y ≤10,5 mg/dl; fósforo ≥2,5 y ≤4,5 mg/dl, y magnesio ≥1,7 y ≤2,2
mg/dl).
● Glicemia (70 a 100 mg/dL)
➔ Hemoglucotest: En todo paciente con alteración de conciencia, es rápido,
barato y permite descartar hipoglicemia.
● BUN (6 a 20 mg/dL)
● Creatinina (M: 0.7 a 1.3mg/dL; F: 0.6 a 1.1 mg/dL)
● Creatinquinasa (CPK): 10 a 120 mcg/L
● Uroanálisis
● ECG y biomarcadores: en pacientes con dolor torácico, para descartar infarto
agudo al miocardio.
● Rx de tórax: En pacientes con disnea, dolor torácico y/o hipoxemia para estudio de
la clínica respiratoria y en caso de disminución del estado de conciencia (sospechar
aspiración).
● Estudio de coagulación: determinar fibrinógeno y productos derivados de la fibrina
para detectar Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
● Tira reactiva para mioglobinuria en orina / CK total: Detecta rabdomiólisis.
● TAC cerebral: En caso de cefalea intensa, crisis convulsivas o alteraciones
neurológicas al examen físico (para diagnóstico diferencial), recordar que en caso de
sospecha de ACV isquémico es de mayor utilidad la RNM protocolo stroke si está
disponible.
● Test de embarazo: Si es mujer en edad fértil ya que al consumir drogas
anfetamínicas existe riesgo de aborto.
● Prueba de detección toxicológica para anfetaminas: Es de escasa utilidad
realizarla de rutina, ya que el resultado negativo no descarta de forma absoluta
(muchos metabolitos activos no son detectados) y tiene tiene falsos positivos con
bupropión, seudoefedrina y selegilina.

Tratamiento: Tratamiento de soporte

1. Estabilización del paciente:
➔ Monitorear de manera continua a pacientes inconscientes, con
depresión marcada de la consciencia o colapso cardiovascular:
★ Garantizar vía aérea permeable y segura con intubación
endotraqueal.
★ Adecuada ventilación y perfusión distal vigilando: Saturación de
oxígeno, ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, presión arterial, estado
de conciencia y el gasto urinario.
2. Descontaminación: Es importante conocer la manera en que se administró y cual
es el tipo de anfetamina pues el tiempo de absorción varía dependiendo la
presentación:
➔ Ingerida (oral,fumada): En una ingesta menor de 1 horas se tiene en cuenta
el lavado gástrico, carbón activado
➔ Aspirada: Irrigar con una solución de cloruro de sodio al 0.9%
➔ Parenteral: El tóxico se encuentra directamente en el torrente sanguíneo, no
existe ninguna medida por este medio.
➔ No se recomienda inducir al vómito, ni las medidas para aumentar la
eliminación urinaria de las sustancias.
3. Manejo con antídotos: No tiene antídoto.
 3. Manejo sintomático: En presencia de agitación, delirio, convulsiones, taquicardia o
hipertensión, utilizar las Benzodiacepinas:
➔ Diazepam: Dosis de 0,1 a 0,2 mg/Kg intravenosos, infusión continua (en
algunos pacientes). Tener en cuenta que por la vía intramuscular tiene una
absorción impredecible y pueden presentarse abscesos en frío.
➔ Midazolam: 0,05 a 0,1 mg/kg intravenoso o intramuscular.
➔ Hipertermia: Puede exacerbar la hipotensión y la rabdomiolisis con falla renal
secundaria empeorar el daño cerebral instaurado y desencadenar una coagulopatía.
★ Lugar ventilado, temperatura ambiental adecuada, retirarle la ropa y
cubrirlo con sábanas húmedas, hidratar al paciente y corregir
cualquier desequilibrio hidroelectrolítico.
★ El uso de Benzodiacepinas ayuda a facilitar la disminución de la
temperatura y evitar los escalofríos excesivos.
➔ Hipertensión arterial: El manejo es similar a una emergencia o urgencia
hipertensiva. Está contraindicado el uso de beta bloqueadores para evitar el exceso
de estímulo alfa adrenérgico. Se prefiere el uso de nitroglicerina o nitroprusiato.
➔ Hipotensión arterial: Se debe iniciar el manejo de la hipotensión mediante la
volemización del suero cristaloide. En caso de falta de respuesta a volumen se debe
iniciar drogas vasoactivas, siendo la norepinefrina la droga de elección.
➔ Arritmias cardiacas: El manejo de las arritmias no cambia si éstas son causadas
por la intoxicación con anfetaminas, solo recordar que el uso de beta bloqueadores
está contraindicado.
➔ Síndrome coronario agudo: Manejo igual a un IAM en paciente sin consumo de
anfetaminas. La nitroglicerina está indicada para el manejo de la PA y del dolor. En
caso de un SCA con SDST debe derivarse para hemodinamia ya que las
anfetaminas, por la vasoconstricción intensa, pueden generar accidentes de placa
en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular. En caso de presentar
dolor torácico inespecífico se debe descartar la disección aórtica antes de iniciar la
antiagregación plaquetaria y los anticoagulantes.
➔ Crisis convulsivas: Las benzodiazepinas son la primera elección según la vía
disponible(Fenobarbital)
➔ Agitación o psicosis: Benzodiacepinas (Diazepam, Midazolam) y antipsicóticos
(Risperidona,Quetiapina).
➔ Reacciones extrapiramidales: El tratamiento de elección es haloperidol en dosis
inicial de 10 mg vía oral o 5 mg intramuscular, que puede repetirse cada 8 horas, sin
sobrepasar la dosis máxima de 30 mg/24h. - BIPERIDENO es el que contrarresta
estos efectos extrapiramidales.
➔ Hemorragia intracraneal: Se manejo inicial es con las medidas generales de
neuroprotección: cabecera en 30º, cabeza en línea media, mantener P.A,
oxigenación y temperatura normales, evitar la hiponatremia, sedación adecuada,
prevenir y tratar las crisis convulsivas. En caso de ser necesario puede requerir
manejo de la hipertensión endocraneana.
➔ Rabdomiólisis: El objetivo principal es manejar el shock y preservar la función
renal. Para esto se hidrata al paciente por vía intravenosa con soluciones
generalmente isotónicas y se manejan los electrolitos con diálisis (hemodiálisis,
peritoneodiálisis).
➔ Isquemia arterial aguda: Se produce generalmente en los brazos, por inyección
intraarterial de la droga. Se maneja con heparinización y administración de
 nitroprusiato sódico en perfusión intravenosa continua, dosis 0,25-10
µg/Kg/min.

Conclusión
Para finalizar, la intoxicación por estimulantes tipo anfetamínico ocasionan alteraciones en
el sistema nervioso central, pulmonar y cardiovascular, por ello es fundamental conocer su
mecanismo de acción y al no tener antídoto resulta de crucial importancia saber el manejo
del paciente intoxicado.

Referencias

● Tomado de: Guia para el manejo de emergencias toxicológicas

● Tomado de: guia de manejo intoxicaciones - minsalud 2018
● Wood Kelly, McCarthy Patrick,Krasowoski Matthew. A case series involving young
children presenting with accidental ingestion of amphetamine based stimulants.
Disponible en: Sciencedirect