Concurso IIAP puesto asistente química

Instituto de
Investigaciones de la
Amazonía Peruana - IIAP
“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"
FICHA DE DATOS DEL / A POSTULANTE
CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS CASE Nº 04-2022-IIAP – SEGUNDA
CONVOCATORIA / PUESTO: ASISTENTE DE ÁREA DE QUÍMICA DE
PRODUCTOS NATURALES
Señores
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA AMAZONIA PERUANA
Presente. -
En atención a la Convocatoria para la Contratación Administrativa de Servicios excepcional Nº 04-2022-
SEGUNDA CONVOCATORIA, agradeceré ser registrado como postulante a dicho proceso.
Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que cumplo con los requisitos mínimos para la actividad a realizar
y la siguiente información corresponde a mis datos personales, los mismos que se sujetan a la verdad:
1.- DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LUGAR DE RESIDENCIA
ESTADO CIVIL
EDAD
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
DNI / C.E.
Nro. RUC
DIRECCION
TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MEDIO POR EL CUAL SE
ENTERO DEL PROCESO
Los datos aquí incluidos, deberán ser acreditados. Cuando el postulante no acredite los datos y documentos necesarios
para la evaluación por parte del IIAP, dicho formato no será considerado para la evaluación.
2.- FORMACIÓN ACADÉMICA
NOMBRE DE LA GRADO PROFESIÓN O MES/AÑO Años de

ESTUDIOS REALIZADOS
INSTITUCIÓN ACADÉMICO ESPECIALIDAD estudios
DESDE HASTA
ESTUDIOS PRIMARIOS
/ /
1
OFICINA IQUITOS - LORETO - PERÚ
Av. José Abelardo Quiñones km. 2.5
Telefono: (0051-65) 265515- 265516. Aptdo. postal 784 Iquitos
E-mail: presidencia@iiap.gob.pe
OFICINA DE COORDINACION – LIMA – PERÚ
Av. Larco 930, Of.501, Miraflores.
Teléfono: (0051-1) 4445763. E-mail: iiapli@iiap.gob.pe
Instituto de

ESTUDIOS SECUNDARIOS
/ /
FORMACIÓN TÉCNICA
/ /
FORMACIÓN
UNIVERSITARIA / /
CONSTANCIA DE
EGRESADO DE PRE GRADO
FECHA EXPED.:
GRADO DE BACHILLER FECHA EXPED.:
TÍTULO PROFESIONAL FECHA EXPED.:
EGRESADO DE MAESTRIA FECHA EXPED.:
GRADO DE MAESTRIA FECHA EXPED.:
EGRESADO DE DOCTOR FECHA EXPED.:
GRADO DE DOCTORADO FECHA EXPED.:
COLEGIACIÓN COLEGIO Y N° COLEG: FECHA EXPED.:
HABILITACIÓN FECHA DE VIGENCIA HASTA:
NIVEL: PROGRAMAS
MANEJO DE ENTORNOS
Y/O
INFORMÁTICOS
SOFTWARE :
NIVEL:
IDIOMAS:
CONOCIMIENTO DE IDIOMA
EXTRANJERO
CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN (INCLUYE DIPLOMADOS)
CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos)

TIEMPO DE
NOMBRE DEL CURSO (acorde a los DURACION
requisitos del perfil) INSTITUCION HORAS
DEL AL
2
Instituto de

3.- EXPERIENCIA LABORAL
3.1 EXPERIENCIA GENERAL (rellenar con aquellos puestos de trabajo posteriores a su

fecha de egreso, empezando por el más reciente)
EMPRESA Y/O FECHA DE FECHA DE AÑOS/MESES/DIAS

CARGO FUNCIONES PRINCIPALES
INSTITUCION INICIO TERMINO DE EXPERIENCIA
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
3
Instituto de

…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
TOTAL AÑOS DE
EXPERIENCIA
3.2 EXPERIENCIA ESPECÍFICA (rellenar con aquellos puestos de trabajo afines a las
funciones del puesto solicitado, empezando por el más reciente)
EMPRESA Y/O FECHA DE FECHA DE AÑOS/MESES/DIAS

CARGO FUNCIONES PRINCIPALES
INSTITUCION INICIO TERMINO DE EXPERIENCIA
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
…./…./…. …./…./….
TOTAL AÑOS DE
EXPERIENCIA
4.- BONIFICACIONES
4.1 BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD:

(Marque con un “x” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

¿Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido
en la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad y cuenta
con la acreditación correspondiente?
4
Instituto de

4.2 BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS:

PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
¿Usted es una persona licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la
certificación correspondiente?
4.3 BONIFICACIÓN A DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO RENDIMIENTO:

PERSONA DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO SI NO

¿Usted es una persona deportista de alto rendimiento y cuenta con la
certificación correspondiente?
5.- REFERENCIAS
Asimismo brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los
teléfonos se encuentran actualizados:
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4
EMPRESA /
ENTIDAD
DIRECCIÓN
CARGO /
PUESTO DEL
POSTULANTE
NOMBRE Y
CARGO DEL
JEFE
INMEDIATO
TELÉFONOS
CORREO
ELECTRÓNICO
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO

EN FÍSICO, ES VERAZ Y ASUMO LAS RESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS
LEGALES QUE ELLO PRODUZCA.
Fecha: ……………/………/ 2022
5
Instituto de

Firma del Postulante: ……………………
6
Instituto de

7
SEDE CENTRAL: IQUITOS - LORETO - PERÚ

Concurso IIAP puesto asistente química

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“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

1.- DATOS PERSONALES:

2.- FORMACIÓN ACADÉMICA

NOMBRE DE LA GRADO PROFESIÓN O MES/AÑO Años de

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

GRADO DE BACHILLER FECHA EXPED.:

TÍTULO PROFESIONAL FECHA EXPED.:

EGRESADO DE MAESTRIA FECHA EXPED.:

GRADO DE MAESTRIA FECHA EXPED.:

EGRESADO DE DOCTOR FECHA EXPED.:

GRADO DE DOCTORADO FECHA EXPED.:

COLEGIACIÓN COLEGIO Y N° COLEG: FECHA EXPED.:

HABILITACIÓN FECHA DE VIGENCIA HASTA:

CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN (INCLUYE DIPLOMADOS)

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos)

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

3.- EXPERIENCIA LABORAL

3.1 EXPERIENCIA GENERAL (rellenar con aquellos puestos de trabajo posteriores a su

EMPRESA Y/O FECHA DE FECHA DE AÑOS/MESES/DIAS

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

EMPRESA Y/O FECHA DE FECHA DE AÑOS/MESES/DIAS

4.1 BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD:

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

4.2 BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS:

4.3 BONIFICACIÓN A DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO RENDIMIENTO:

PERSONA DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO SI NO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO

Fecha: ……………/………/ 2022

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

Firma del Postulante: ……………………

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para Mujeres y Hombres”

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