Estimulación temprana

e intervención oportuna

Un enfoque interdisciplinario
biopsicosocial

Jaime Tallis
Gabtiela Tallis
Haydée Echevenia
Jorge Garbarz
Ana María P. de Fiondella
Capítulo VI
Acompañando al bebé y a su familia cuando hay trastornos Prólogo
sensoriales. Ana María Fiondella .......................................... 129

Capítulo VII
Intervención oportuna en niños con riesgo ambiental
Jaime)' Gabriela Tallis ........................................................... 183

Capítulo VIII
La evaluación en estimulación temprana. Jaime Tallis ................ 199

Es para mí un honor responder a la invitación del Dr. Jaime Tallis

a prologar este libro. Considero que preparar un texto que acerque a
cuestiones que hacen a la práctica de una disciplina que ha ido constru-
yendo en los últimos treinta años su bagaje teórico, a partir de la preo-
cupación inicial de la Dra. Lydia Coriat, es útil para los profesionales que
intentan acercarse al abordaje clínico de bebés y niños pequeños con
problemas de desarrollo o en riesgo de padecerlos.
Al hablar de estirnulación temprana se puede aludir a cosas dife-
rentes, según los referentes teóricos de quien enuncie. Estimu/ación no
es lo mismo para todos,.)' temprana es una adjetivación relacionada al
tiempo o momento en que algo sucede o sucederá, pero su significado
cambia en relación a lo sustantivo de lo que se está diciendo.
Por lo tanto, hacer un rápido recorrido por las distintas escuelas o
criterios teóricos de abordaje resulta útil para que el lector pueda saber
de qué se está hablando, a quiénes se dirige esta disciplina clínica, y a qué
apuntan las intelvenciones con los pequeños, según de qué escuelas se
hable. Todo esto se ve reflejado en el presente trabajo.
Cuando nos referimos a seres humanos en proceso de desarrollo
es necesario pensar en las estructuras básicas que lo sostienen (madu-
ración del sistema nervioso central, constitución subjetiva y desarrollo
cognitivo) y en los instrumentos de los cuales se sirve el niño para in-
. 14
STELLA CANIZA DE PAEZ
Estas conclusiones se han ido enriqueciendo a través del entre-
cruzamiento entre lo biológico del niño, la subjetividad de quienes ejer-
cen función materna y paterna, y las peculiaridades del ejercicio mismo
de la función, de modo de construir un entramado que sustenta la
constitución subjetiva del pequeño, sostén a su vez de la construcción
del conocimiento y de la apropiación de los valores de la cultura de
pertenencia. Una manera pmticular de entender la estimulación tempra-
na como intervención clínica dirigida a la infancia amenazada, a partir de
reconocer el efecto-que tiene en los padres un diagnóstico que implica
dIscapacIdad. Efecto que tiende a con'er al niño del lugar de hijo y a los
padres de saber ser padres; saber cultural que parece perderse, frente a
un niño diferente al soñado.
. Esta pérdida de ilusiones, la imupción de Una patología indeseable
e mdeseada. representada por el diagnóstico médico, deja marcas en los
padres, marcas tan fueltes que no sólo fisuran, también facturan.
Fractura de la función materna y quiebre de su ejercicio que en
muchos casos provocan en el niño patología psíquica sobreagrega.da al
cuadro de base, y que se maniJiesta a través de conductas estereotipadas
O rasgos de desconexión.
Se podrá leer entonces acerca de algunos ejes centrales de esta
práctica clínica: constitución subjetiva, transferencia, interdisciplina.
También habla el autor de este capítulo acerca de cómo esta clínica se
sostiene a través de un terapeuta único especializado en estimulación
temprana, como representante y en el seno de un equipo interdisciplina-
no. Esta clínica se ocupa de los bebés con problemas de desanollo y de
sus padres. De los avatares de ser infante y de tener un hijito con pato-
logías discapacitantes o alto riesgo de padecerlas.
. Es necesario para el pequeño acomodarse al mundo, a pesar de las
dIficultades biológicas para asimilarlo. Esas dificultades puden tener
caractelísticas generales relacionadas con la patología de base (retm'do
mental. cuadros lesionales, déficits sensoriales, etc.). Conocerlas es
importante, aunque lo realmente trascendente es poder ubicar la singulari-
dad de cada niño y su entorno, el lugar signiJicante que el déficit tiene
para cada pareja de padres. En este sentido, este libro ofrece matelial,
cuando nos introduce en el campo de la deficiencia visual severa, o la
ceguera.
PROLOGO 15
Se refrescan conocimientos sobre la maduración del primer año de
vida, dividido en trimestres, y las particulmidades de desarrollo que
pueden observarse en los niños que carecen de un fundamental sentido
de comunicación a distancia y capacidad anticipatoria, como es la visión.
También se describen algunos rasgos de autismo que suelen observarse
en niños ciegos, cuando no se ha podido intervenir adecuadamente,
sosteniendo a la madre en el ejercicio de su función.
Las actividades de la vida dimia, cotidianas para cualquier bebé,
tendrán mayor importancia para el desanollo del niño si devienen en
crianza estimulante. En el capítulo conespondiente se encuentran ele-
mentos clarificadores en este sentido.
Otro aspecto impOltante desanollado es la preglH1ta acerca de qué
es visión en cada uno de los primeros años de vida. Un cuadro sintetizador
y un análisis detallado dará infonnación al lector y le aportará elementos
de ret1exión para su clínica.
Un tema de preocupación de diversos autores es la incidencia de
la ceguera en el proceso que culmina con la clara aparición de la función
simbólica y sus cinco conductas características desde el punto de vista
piagetiano.
Así, la imitación diferida, la imagen mental, el juego simbólico, el
lenguaje y el dibujo, y su valor de representación de un significado por
uno O más significantes, tendrán para el niño ciego peculiaridades que es
necesario conocer para poder intervenir ofertando de manera de facilitar
en todo lo posible la superación de las dificultades probables. Es un tema
complejo y apasionante, al que el lector podrá asomarse en este texto.
Se reflexiona también sobre la importancia del encuentro del niño
con pares y la facilitación de un contacto corporal, más cercano e intenso,
como modo de favorecer un mayor conocimiento del propio cuerpo y del
cuerpo del otro, que pennitan una mejor construcción del esquema cor-
poral.
El espejo que el otro es para el niño vidente, por el solo hecho de
interactuar compartiendo un espacio, aunque sea' a cierta distancia, no
puede beneliciarplenamente al niño con deficiencia visual importante. En
el texto se plantean caminos facilitadores.
La síntesis de lo antedicho surge de la propia autora del capítulo:
"En la medida en que olvidemos la mirada perdida, vamos a hecer posible
 PROLOGO 17
. 16 STELLA CANIZA DE PAEZ

que encontremos el deseo de mirar". Esto es válido para cualquier bebé conectado con el mundo, apropiándose de la cultura, acompañado de
con problemas visuales, aunque se trate además de un bebé prematuro padres que pueden disfrutar del hijo y sostenerlo en una red de signifi-
O portador de Síndome de Down.
caciones a pesar de la discapacidad, tiene valor propio. Y está demostrado
La autora nos habla de los niños con cuadros de expresión múltiple, en cientos de historias de vida. Pero no quiere decir que no sea necesano
deteniéndose en la importancia que para todos tiene el querer mirar. El esforzarse por -sistematizar en una investigación los resultados obtenidos
capítulo dedicado a la deficiencia visual es una recopilación de trabajos para fundamentar mejor esta práctica. . .
preparados para distintos eventos por Ana María Fiondella, reconocida En síntesis esta obra contiene capítulos ofrecidos por dlstmtos
como referente en esta especialidad. autores en un ac:rcamiento a la estimulaci6n temprana, a través de di-
Se abre en el capítulo séptimo la cuestión de la intervención versos apol1es teóricos que hacen a la práctica y a cuestiones clínicas más
oportuna, dirigida a niños pertenecientes a núcleos familiares de alto específicas.
riesgo social. La incidencia de necesidades básicas insatisfechas, tanto Un serio intento de ofrecer un referente biográfico para comenzar
en los adultos como en los niños, hace sugerir a los autores la impOltancia a adentrarse en la gran complejidad de la clínica de los más pequeños,
de organizar acciones de prevención primaria o secundaria de problemas cuando su desarrollo está amenazado.
de desarrollo.
El último capítulo, llamado "La evaluación en estimulación tem-
Stella Calliza de Páez
prana", plantea un problema que distintos autores argumentan como el
punto débil de esta disciplina: la falta de investigaciones que cumplan los
requerimientos de la comunidad científica internacional para ser conside-
radas válidas.
Estas críticas, según las cuales no se puede demostrar la "eficacia"
y la "eficiencia" de esta intervención, se justifican en cierta medida. Son
pocas las investigaciones sistemáticas, y menos aún las publicadas. Sin
embargo, clínicamente es evidente el efecto ql!e una intervención bíen
dirigida tiene en los niños.
¿Por qué, si no, los rasgos de desconexión o autismo, considerados
patognomónicas en niñps con Síndrome de Do'Wn hasta hace algunos
años, han disminuido hasta casi desaparecer, siendo inexistentes ~n los
. pequeños adecuadamente sostenidos? O ¿qué determina que cada vez
sean más los niños con discapacidad que pueden integrarse a jardines de
infantes y a escuelas comunes?
Podría argumentarse que esto se debe a cambios en el lugar que la
comunidad le da a sus miembros afectados. Pero ¿cuál es la causa y cuál
es el efecto? Sin duda, coincidimos en alentar a los profesionales
dedicados ··1 tratamiento de bebés y niños pequeños que se propongan
. encontrar soluciones para que su práctica logre el reconocimiento en el
IIlIUldo científico.
Una cara de pequeño, vivaz, interesado en hacer por sí mismo,
 Introducción:
de Semántica y Definiciones

Jaime Tallis*

,
I

\
I
Eslimulación temprana, intervención lemprana, intervención opor-
tuna, estimulación precoz, etc. Si son val;as las formas de denominar esta
disciplina o cruce interdisciplinario vinculado al desarrollo normal y/o
alterado de los lactantes y niños pequeños, también son diversos los
conceptos que estos nombres implican y las definiciones de su campo de
acción.
Citemos, por ejemplo, los primeros conceptos publicados en unos
cuadernos especiales de la escuela creada por la Dra. L. Coriat, una de las
más prestigiosas de nuestro medio. Así; en Bases lIeuropsicológicas de
/0 esliJ11ulación temprana, se la definía de la siguiente manera:

"La estima/ación es una técnica para ayudar a/ni/lo con

problemas del desarrollo a superar estos trastornos o a
moderar sus efectos. es a través de la madre que se
imroducen, en el campo de la relación con su hijo, los
elemelltos que apoyarán al niño afectado por defi-
ciencias/!.

*Neuropcdiatra. Coordinador del Grupo Interd iscip línari o de Aprendizaje y

Desarrollo del Hospital Carlos G. Durand.
 JAIME T ALLIS
Estos conceptos, se amplían en Cuadernos de Desarrollo Infantil
nrO. 2:
"Como estamos hablando de niños)' no de cosas, no se
trata se reparar sistemas nerviosos o de colocar in-
formaciones en su debido lugar como se haría en una
biblioteca, sino de ofrecerle al niño la posibilidad de
recuperar o construir su lugar como persona ... "
Más recientemente recortamos otros conceptos de la misma línea
teórica:
"¿ Qué es en definitiva la estil1U1lación temprana ? No es
más que lo que todas las madres hacen espolllánea )'
naturalmente con sus hijos en los primeros meses de vida
desde que la humanidad existe como tal."
(Escritos de la Infancia N" 2, 1993)
Como vemos, hay una constancia a través de los años en colocar
el énfasis de la acción terapéutica en la relación vincular madre/hijo, muy
diferente de las ideas de otras escuelas, como puede evidenciarse en esta
definición de 1982, en Pediatrícs de Simeonsson:
"podemos definir la intervención temprana como un
período de intervención sistemática llevado a cabo en
lactantes o infancia temprana. La duración de la
illtervención varía de meses a años. Además la defini-
ción de inlen1ención se limitaría a manipulaciones que
son exclusivamente experimentales en su nalttralew.
Típicamente envuelve terapias tradicionales como la
fisica, ocupaciona~ del lenguaje)' amplia combinación
de estimulación físico-social. "
También es dísimil el concepto que Se desprende de definiciones
de escuelas más vinculadas al riesgo social, como la chilena:
INTRODUCCION DE SEMANTICA y DEFINICIONES
21
"La estimu/ación temprana es el conjunto de acciones
tendientes a proporcionar al niño las experiencias que
éste necesita desde su nacimiento para desarrollar al
máxinw su potencial psicofisico-social".
(Mpntenegro, 1978)
.Es obvio que si bien los objetivos en función del desarrollo guardan
más sllruhtudes que diferencias, se parte de conceptos teóricos distintos
que hacen variar enormemente la metodología utilizada.
Estamos asistiendo simultáneamente a una gran difusión de esta
disciplina, al mismo tiempo que a un debate acerca de la validez de las
teorías y prácticas que la sostienen, por lo cual nos parece oportuno
aportar Ideas para esta discusión a través de este libro, producto de la
experiencia de distintos profesionales de nuestro medio.
. A.10 largo de esta obra queremos abordar los aspectos biológicos,
pSIcológICOS y sociales que sostienen esta práctica. Aunque los autores
tengan posturas teóricas determinadas, el hecho de no ser éstas doamá-
. . o
tlcas, permIte un enfoque amplio del tema que lleva a nuestro objetivo:
bnndar Un aporte para entender la complejidad del desarrollo infantil así
como la validez y limitaciones de la estimulaci6n temprana en los c~sos
en que este desarrollo es afectado.
 Capítulo 1

Características de la lesión
cerebral en los niños.
Acerca de la plasticidad neuronal

Jaime Tallis

Las consecuencias que una agresión encefálica produce en los

niños presenta características que son específicas para esta etapa del
ciclo vital. Los factores noxantes pueden producir su impacto por lesiones
estructurales macro o microscópicas, por alteración de la morfogénesis
o del establecimiento sináptico, por anomalías bioquímicas que impiden
el nomlal metabolismo celular, por distorsiones en el funcionamiento, o
por interferencias madurativas. A veces pueden sólo generar predispo-
siciones consolidadas posteriormente por factores psicoambientales.
Dos circunstancias se destacan en la determinación de la singula-
ridad de la lesión neurológica pediáttica: la maduración y la plasticidad
neuronal. El hecho de que las funciones nerviosas del niño estén en un
proceso de diferenciación y madurez determina que la lesión cerebral no
sea tan localizada como en el adulto, tendiendo a un déficit generalmente
difuso.
En el niño en evolución, la respuesta a la agresión implica una
temprana detención y desorganización funcional con interferencias en las
adquisiciones (Tallis, 1982). En general, cuanto más temprano interfiere
la lesión en la maduración ontogénica, más grave es la expresión de su
trastorno, aunque sólo pueda evidenciarse clínicamente en su totalidad
cuando el niño alcance el estadio madurativo en que la función deba
evidenciarse. Quiere decir que la edad que tiene el niño en el momento de
24 JAIME TALLIS
la lesión se suma a los efectos de las características de la misma, la
intensidad y localización. La misma lesión, en igual localización, en
diferentes edades, produce distintas consecuencias.
Vamos a dar un solo ejemplo de esta aseveración. La zona germi-
nativa secundaria adquiere su máximo volumen a las 26 semanas de
gestación. En esta zona se generan los precursores astrocitarios con
destino a la mitad superior del neocortex y los oligodendrocitos vincu-
lados a la formación de mielina. Por otro lado son muy comunes en el
pretérmino las hemorragias de la matriz germinal y la leucomalacia
periventricular. Al destruir los precursores gliales, estas lesiones interfie-
ren eh la mielinización posterior, así como en el desarrollo celular y
sináptica cortical (Evrard, 1992). Esta distorsión severa en el desarrollo
sería totalmente distinta si la misma agresión, en la misma zona, se pro-
dujera una vez terminado tanto el proceso de mielinización como el de
formación celular y desarrollo sináptico.
En el concepto de lajnterferencia en la maduración y el aprendizllje
es central entender que además de lo que el cerebro no puede hacer, es
importante lo que no puede captar. Las iíneas generales del desarrollo del
sistema nervioso están genéticamente codificadas y se organizan en
relación a las influencias ambientales. Cuando este mensaje genético es
imposible de cumplir por la interferencia lesional, el sistema nervioso
busca una nueva organización que seguramente será más lábil y menos
eficaz. Es decir que la agresión, más que bloquear totalmente la madura-
ción, altera su curso. El resultado de esta nueva organización, alejada del
informe genético, se expresará clínicamente en distintos síntOmas y
formas de funcionamiento.
El sistema nervioso del niño pequeño es diferente en estadios
subsecuentes del desarrollo, y su maduración no es homogénea ep todas
las zonas sino morfológicamente diferenciada de acuerdo a las funciones
que deban aparecer. Este principio, que se expresa como que la morfogé-
nesis es asincrónica topográficamente y sincrónica funcionahnente, hace
que nunca pueda imaginarse el cerebro infantil como una réplica pequeña
del adulto (Prechtl, 1981). Esto se traduce en que muchos signos y
síntomas sean "edad específicos", y que luego desaparezcan o se modi-
fiquen para manifestarse posteriormente eI1 una forma diferente. Como el
desarrollo neurológico no se produce solamefite como una progresión
lineal de complejidad, sino que también i.mplica regresiones, discontinui-
CARACTERISTICAS DE LA LESION CEREBRAL ... 25
dades, reorganizaciones, es necesario ser cautos para que ciertas pecu-
liaridades observadas tempranamente nos determinen pensar alta
predictibilidad de funcionamiento en edades posteriores.
El daño cerebral no sólo implica la injuria tisular irreversible, sino
que desencadena mecanismos que afectan a zonas intactas anatómica-
mente, cambiando en su totalidad la biología de ese cerebro. Esta res-
puesta específica de las edades tempranas es lo que habitualmente se
conoce como plasticidad neuronal, y es citada como la base del trabajo
de estimulación temprana por distintas líneas de pensamiento. Pero en
realidad el concepto de plasticidad no sólo debe asociarse a la respuesta
compensatoria a la injuria, sino que tiene implicancias mucho más amplias.
1. Concepto }' alcances de la plasticidad neuronal
Para Buchwald (1990), la plasticidad cerebral serían "cambios de
estructuras y funciones producidas por influencias endógenas o exóge-
nas que en cualquier momento de la vida puede sufrir un individuo".
Desde este concepto corresponde entonces incluir:
l. la posibilidad de cambios de estructuras y funciones durante el de-
sarrollo de la neurogénesis, migración neuronal, morfogénesis y
sinaptogénesis. lo que determinaría la individualidad de 'cada sistema
nervioso humano:
2. la posibilidad de que la experiencia temprana pueda incidir en la fase
de aprendizaje sobre una estructura cerebral, sólo delineada globalmente
por la información genética, a través de un remodelado porinputsensoriales;
3. la reorganización estructural frente a una lesión encefálica, tendiendo
a compensarlo funcionalmente (para los sistemas funcionales cerebrales,
esto implicaría la capacidad de reorganizarse en forma distinta frente a
pérdidas de partes de los mismos); y
4. cambios adaptativos en la fase de envejecimiento.
Como vemos, los primeros tres ítems tienen un valor importante en
el campo de la estimulación temprana, por lo cual los analizaremos más
extensamente, no sin antes comentar algunos aspectos genéricos, como
límites de la plasticidad, costos y beneficios, y período crítico.
La cuestión de los límites debe extenderse no sólo a la imposibilidad
 JAIME TALLlS
26
de la compensación total, ya que la capacidad de cambios anatomofun-
eionales sólo puede apartarse discretamente de lo planificado por los
genes (caso contrario no existiría nunca déficit), sino también a las disc~­
siones sobre la edad en la el'al se expresaría esta capacidad. Segun
nuestro recorrido bibliográfico, en cuanto a la posibilidad de que una
lesión del hemisferio dominante no determine alteraciones en el lenguaje
(Tallis y Soprano, 1991), los autores discrepaban en fijar desde los 12
meses hasta los 12 años los puntos máximos de capacidad recuperatona,
existiendo toda una gama de posiciones intermedias. Incluso en este te-
ma puntual, no hay acuerdo en que la compensación sea total (Woods
y Teuber, 1978) o que al adulto le sea vedada (Sl. James Roberts, 1981);
volveremos a este tema más adelante, cuando comentemos más extensa-
mente las consecuencias sobre el lenguaje de una agresión encefálica
temprana.
Prechtl (1981) advierte que la plasticidad no ha sido hallada en
todos los subsistemas del cerebro y que na todos los procesos son
compensatorios: si bien ésta es la tendencia que pelmite modificar el
impacto de injurias tempranas, lambién puede explicar conexiones erró-
neas en este afán de compensación.
El concepto de "período crítico" , también de significación para el
trabajo en estimulación temprana, implica un período de sensibilidades,
propensión a respuestas o potencialidad para adquirir funciones. Existe
durante períodos de la ontogenia una sensibilidad aumentada a ciertos
estímulos para que se adquieran o estabilicen tipos de conducta. Trans-
curridos estos períodos, las estructuras serían más resistentes al adies-
tramiento, lo que implicaría que el niño quedaría ee desventaja. Este
conocimiento de un período Clítico facilitador de aprendizajes en cerebros
sanos y afectados, también es válído desde el punto de vista estructural
para los, mecanismos de plasticidad compensatorios.
11, Plasticidad durante el desarrollo anatomofuncional
del sistema nervioso
Los hallazgos de que gran parle de la neurogénesis temlina luego
del nacimiento. y la hipótesis de la estabilización selectiva de las sinapsis,
CARACTERISTICAS DE LA LESION CEREBRAL ... 27
acercaron argumentos para pensar que ya no sólo el ambiente intrautelino
sino el contacto con el mundo externo podrían ejercer una influencia en
la conforn"ción final del entramado funcional del sistema nervioso
humano.
Es sabido en los último años que las zonas gernlinativas secunda-
rias persisten en su función durante los primeros años de vida. Esto per-
mite entender que el cerebelo tennine de adquirir su mayor población
neuronal, las células granulares y gran parte de su glía, después del
nacimiento (Gadsdon y Emery, 1976). Asimismo, según las investigacio- \
nes de Dobbing y Sands (1973), el número final de células cerebrales na I
I
se alcanzaría hasta alrededor de los dos años de vida postnata!. También 1
en el tronco cerebral la mitad de su contenido de ADN (evidencia indirecta
de población celular) es conseguido en los primeros 18 meses después
del nacimiento.
Estos conceptos, que demolieron las primitivas creencias de que
en el sistema nervioso todo estaba completado durante la gestación,
permitieron entender cómo fenómenos acontecidos durante los primeros
meses de vida, por ejemplo la desnutrición severa del lactante, puedan
influir en el contenido celular y/o en los contactos sinápticos definitivos.
La temía de la estabilización selectiva de las sinapsis (Changeux y
Danchin, 1976) es formulada frente hasta las entonces predominantes de
la quimioafinidad y la empirista. Según la hipótesis de la quimioafinidad,
mecanismos bioquímicos constituidos genéticamente determinarían los
contactos finales entre las neuronas; mientras que la empirista plantea
que es la actividad del sistema la que especifica sus conexiones. La
hipótesis de Changeux y Danchin sugiere que si bien el genoma programa
las interacciones sinápticas, éstas tienen inicialmente ciena redundancia
y fluctuación: al activarse inicialmente estos circuitos en fonna espontá-
nea (en el emblión) o provocada. se estabilizan las conexiones adquirien-
do especificidad y reduciendo la redundancia transitoria.
Dadas las experiencias y observaciones en animales y humanos,
la teoría de la estabilización selectiva de las sinapsis ofrece una explicación
atrayente de cómo pueden influir las experiencias tempranas en las
conexiones interneuronales.
Para imaginar la dimensión de esta red de conexiones debemos
recordar que nuestro cerebro posee 1DII , neuronas y que cada una de ellas
establece alrededor de 10.000 contactos. Esta entramada red no se nos da
28 JAIME TALLlS
en esta inmensa y apasionada complejidad de una sola vez y para siempre,
sino que es un proceso continuo desde el nacimiento hasta la adultez. Este
proceso implica permanente remodelado desde una inestabilidad inicial
y redundancia transitoria hasta una estabilizaci6n selectiva por la activi-
dad de las múltiples experiencias, y no s610 se graduarla el contacto
anat6mico sino también la intensidad del intercambio bioquímico.
Al decir de Changeux (1985) los genes perpetúan los grandes ras-
gos de la organización neurológica (forma, áreas, arquitectura general)
pero la variabilidad humana fenotípica es el resultado de divisiones y
migraciones neuronales, navegación del cono de crecimiento, su divi-
si6n, los primeros contactos sinápticos y la estabilización selectiva
posterior. Esta plasticidad permite una impregnaci6n progresiva del tejido
cerebral por el entorno físico y social.
Limitado por el concepto de período crítico esbozado anteriormen-
te, podría suponerse que cieltas estructuras que sostienen funciones
iniciales en el lactante son modificadas con el tie.mpo. Prechtl (1981)
hipotetiza sobre el futuro probable de estas estructuras iniciales, descar-
tando el concepto de la neurología clásica de su persistencia indefinida
sujeta a control por una COIticalización progresiva, ya que existen
momentos de la evolución del lactante (adquisición de la postura erecta.
de la prensi6n voluntaria, la respuesta plantar, etc.), en los que coexisten
conductas reflejas y voluntarias con avances, retrocesos e inconsisten-
cias que demuestran la presencia simultánea de distintos mecanismos
estructurales de control.
Para el autor, es evidente que hay regresión y desaparición de
conexiones y funciones con simultáneo desarrollo de nuevos contactos.
En este proceso de transfoltnación y cambio puede haber desaparición
total o parcial de circuitos sensoriomotores, cambios en su composición.
canales sensoriales que modifican su conexión con la respuesta motora
de competencias transitorias.
Esta plasticidad durante el desarrollo anatomofuncional del siste-
ma nervioso hace imposible la existencia cerebros iguales por más similar
que sea la información genética (gemelos homocigotos) ya que no existen
relaciones experienciales idénticas con el medio ambiente. Esto -eviden-
ciable en las conductas resultantes- nOS habla de la posibilidad de una
influencia de los aprendizajes sobre la plasticidad neuronal.
CARACfERISTICAS DE LA LESlON CEREBRAL ... 29
III. Plasticidad neuronal y aprendizaje
Es necesario que recordemos lo expresado sobre los límites de la
plasticidad neuronal: en el tema del que nos vamos a ocupar es evidenté
que éstos san más rígidos para el ser humano· que para los animales; la
mayor parte de las experiencias han sido realizadas en ellos (por razones
técnicas y éticas) y hay que ser sumamente cautos en su extrapolación
al hombre.
Spinelli (1990) afirma q~e el cerebro diseñado y construido por el
genoma no está totalmente configurado por él, y que termina de consti-
tuirse después del nacimiento guiado por estímulos y retos que son
específicos del medio de crianza. Resume sus largos años de experiencia
con la colteza visual del gato, así como con la corteza sensoriomotora y
el hipotálamo.
Respecto de la corteza visual, a través de estímulos que no son
habituales para un gato de colta vida, engendra una población neuronal
con propiedades específicas no hallada en animales no sometidos a estos
estímulos, deduciendo que la experiencia había inducido cambios funcio-
nales en esas neuronas. Por otro lado, el estímulo reiterado de un ante-
brazo provocó que su representación en la corteza sensorial fuera varias
veces mayor que el área homóloga del otro hemisferio no adiestrado.
Hallazgos similares, pero más significativos (cuatro veces mayor) fueron
encontrados comparando la representaci6n de estos antebrazos en la
corteza motora y en las células del hipotálamo que responden a estímulos
visuales. Es obvio que este entrenamiento temprano determinó una
asimetría hemisférica y también, según pudo evaluarse, una preferencia
manual.
Son múltiples las experiencias con ratas, gatos y otros mamíferos
que demuestran conexiones tempranas que luego desaparecen en el
cerebro maduro y modificables por estímulos guiados, Cama así también
los datos de confirmación de la hipótesis de la estabilizaci6n selectiva.
Sin embargo, la idea de Spinelli de que a medida que se avanza en
la escala filogenética sería mayor la plasticidad neuronal para los apren-
dizajes tempranos, no se confirma con los trabajbS de Swartz y Goldman-
Rakic (1990) en primates, quienes encuentran que los patrones adultos
de distribución neuronal y las conexiones sinápticas en la coneza de
30
asociaclOn se establecen por lo menos un mes antes del nacimiento,
haciendo imposible su modificación por estímulos ambientales. Por el
contrario, los trabajos de l\iIerzenich (1992) de modificación del volumen
de representación cortical de las manos en los primates ejercitados
sistemáticamente para efectuar ciertos movimientos, abonana esta hipó-
tesis, dado que este investigador considera posible la idea de una mo-
dificación constante de estas zonas de representación a lo largo de la vida.
La maduración del cerebro humano eS distinta de la de otros
primates, por la lentitud con la que alcanza su condición adulta. Al nacer,
el peso es sólo 24% del que anibará al final del desarrollo, mientras que
el chimpancé comienza con un 60% de su valor final. Sin embargo, el
crecimiento es rápido en los primeros años, llegando al peso definitivo
adulto a los 7 años.
En este cerebro humano hay varios hallazgos que confinnan la
posibilidad de quc durante la ontogenia haya una influencia bidirec-
cional entre estructura y función. Forssberg (1992) en su análisis de las
adquisición de la marcha, concluye que la misma es controlada por un
sistema complejo que comprende conexiones en la médula espinal,
tronco crancrlios basales. cortex v cerebelo. Las estructuras finales y el
funcio~;mi;nto específico en lo; humanos es un hecho epi genético que
acontece con la práctica, por la cual los inputs resultados de la misma
juegan un rol detelminantc en cl desarrollo de ciertas fases y en el diseño
final.
El cerebro inmaduro del pretélmino es un campo interesante de
observación, al ser distintas las condiciones ambientales entre el medio
intrautelino en el cual debclía habcr continuado su maduración yelmedio
externo en el cual queda sumergido. Konischi y col. (1987) observan que
la preferencia de giro cefálico temprano y la manual posterior se modifican
según el pretérnlino se coloque en posición prona o supina, en tanto Ross
y col. (1987) señalan que los daños cerebrales en estos niños alteran la
predisposición congénita a la preferencia manual diestra.
Boltos y Mmucco (1993) sostienen que los prematuros desarrollan
más precozmente algunas habilidades en el plano ventral y en la locomo-
ción horizontal (deslizamiento, gateo), mientras que las respuestas
anticravitacionales en los miembros inferiores se alcanzan más tardíamen-
" modificaciones de los patrones medios de adquisiciones moto-
te. Estas
ras serían respuestas adaptativas frente a exigencias gravitacionales
CARACTERISTICAS DE LA LESION CEREBRAL .. ' 31
tempranas, distintas de las de aquellos niños que pelmanecen más tiempo
en la contención uterina.
La especial constitución del cerebro humano en cuanto a su ca-
rácter único de dominancia y localización funcional asimétrica ha sido
utilizada en extenso como campo de estudio de la plasticidad neuronál
fisiológica y la producida en respuesta a lesiones. Esto es especialmente
cierto en relación al lenguaje.
Un ejemplo de lo antedicho son los trabajos recientes de Buchwalc[
(1990) demostrando la influencia del medio lingüístico temprano en las
respuestas evocadas cognitivas (P 300) con la incapacidad de los adultos
para discriminar estímulos en fonologías distintas de su lenguaje original.
Este predominio hemisférico para el lenguaje se vincularía estrechamente
con la emoción por los fonemas que la expresan. Esto implica que habría
también una lateralidad para las emociones adquiridas a través de la len-
gua matema, siendo distinta, por ejemplo, para culturas como la japonesa
con gran cantidad de vocales combinadas en forma significativa, que para
culturas occidentales, donde estas vocales aisladas carecen de conteni-
do habitual y no se combinan sino a través de consonantes que son
registradas en zonas distintas del cerebro.
La necesidad -ya no la posibilidad- de los estímulos ambientales
para estabilizar estructuras y funcionamientos puede evidenciarse en las
ambliopías de los niños con estrabismo, con pérdida de la función visual
del ojo inhibido.
También el detellninismo de la función sobre la estructura puede
dar una explicación alternativa a ciertos hallazgos antomopatológicos en
el autismo infantil. En dos niños autistas fallecidos se observó un
aumento del tamaño neuronal en núcleos cerebelosos profundos y en el
núcleo olivar inferior, con sugerencia de persistencia de circuitos de
conexión fetales (Bauman, 1991). Estos hallazgos no se repitieron en
necropsias de adultos con este síndrome, pero sí estos últimos tenían, en
distintas zonas del sistema límbico, aumento de la cantidad de neuronas
por unidad de volumen y reducción de sus tamaños.
Estos hallazgos antomopatológicos son considerados como cau-
sa de algunos síntomas del autismo, pero podemos también jugar con la
idea de que podrían ser la consecuencia de los mismos. Es decir, si la
hipótesis de la estabilización selectiva que comentáramos nos habla de
conexiones redundantes e inestables en los primeros estadios de la
32 JAIME TALLlS CARACTERISTICAS DE LA LES ION CEREBRAL ... 33

constitución neurogénica, la falta de estímulos ambientales que sufre el
niño autista podria ser la causa de la persistencia de estas conexiones
fetales no transformadas. Tomemos esta aseveración solamente como
una forma de pensar que muy frecuentemente los hechos del hombre.
sano o enfermo, no ofrecen una única lectura.
Como vemos, desde funciones elementales como la marcha, hasta
desarrollos superiores como el lenguaje y la emoción, pueden modelarse
en su registro neuronal según el medio de crianza, y aun considerando
como demasiado absoluta la aseveración de Spinelli (1991) de que "la
persona que suministra atención a un bebé es un modelador cerebral que
tiene enorme trascendencia en la predisposición de aprendizajes futuros
y capacidad del niño", consideramos que el concepto de plasticidad
neuronal en el desarrollo normal es de suma importancia para quienes
trabajan en estimulación temprana, como así también la idea de la
plasticidad frente a agresiones encefálicas, de la cual nos ocuparemos a
continuación.
IV. Lesión encefálica y plasticidad neuronal
desan'ollo normal del lenguaje a pesar de las lesiones del hemisfelio
programado genéticamente para su control. Si la afasia se produce
durante o inmediatamente después de la edad de adquisición, la pérdida
total que acontece es corregida por una readquisición a un ritmo ligera-
mente mayor. Entre los 4 y los 10 años, se produce una afasia típica que
remite gradualmente, mientras que si la lesión es en la pubertad quedan
secuelas.
Como vemos, Lenneberg (1975) sostiene que la afasia acontecida
por debajo d~ los 9 años tiene una recuperación total por mecanismos de
plasticidad compensatorios. Esta aseveración no siempre fue ratificada
por otras observaciones (Tallis y Soprano, 1992). St.James (1981) efectúa
una revisión de ellas que terrnina por cuestionar la pluripotencialidad
hemisférica.
Hemos hecho un recOlTido somero sobre las específicas caracte-
rísticas del cerebro infantil que deterrnina el curso del desarrollo y su
respuesta frente a lesiones. Estos conocimientos son de vital impOltancia
para quienes trabajan en estimulación temprana para saber las posibili-
dades y límites de los niños objetos de su atención.

Si bien no hay dudas acerca de que el cerebro inmaduro tiene

facultades de compensarse funcionalmente frente a una lesión, hay que
tener en claro lo comentado al comienzo de este apartado sobre plastici-
dad: esta capacidad tiene límites, existen posibilidades de efectos no
beneficiosos. Es conveniente recordar también el concepto de periodo
critico.
Acerca de la influencia de este último, son múltiples las comunica-
ciones de experimentación animal, valga como ejemplo citar los elegantes
resultados obtenidos por Hubel y Wiesel (1977) de la distinta organiza-
ción del cortex visual en monos de acuerdo al momento evolutivo en que
se realiza la oclusión total de uno de los ojos.
En los niños, las evidencias más importantes tienen que ver con la
adquisición del lenguaje posterior a una lesión del hemisferio dominante.
Lenneberg (1975) examina distintos trabajos al respecto y sostiene que
hasta los dos años existe una equipotencialidad de ambos hemisferios
(concepto no compartido por otros investigadores) que permitirá un
 38 GABRIELA S. TALLlS
varios autores, podamos interrogamos sobre el bebé, la madre y su
encuentro.
l. El inicio del problema
a. Primeras consideraciones
Para abordar este tema definiré dos momentos o modelos dentro
del psicoanálisis. Podemos delimitar un primer psicoanálisis (comenzan-
do por Freud) en el que los distintos momentos eran ordenados como
sucesivos. Podríamos denominarlo "psicoanálisis evolutivo ".
En este modelo, la variable "tiempo" es de fundamental importan-
cia. Los conceptos quc aluden a esa temporalidad san la regresión (que
supone una progresión), el trauma actual, la sexualidad infantil diferente
de la adulta, y la fijación, entre otros.
Llamaremos "psicoanálisis estructural" a un seo-undo modelo
que se anticipa en Freud. y es rescatado y reconstruido po~ Lacán. No se
basará en una evolución, sino en la organización de un cC/mpo estrllclllral.
La estructura se encuentra desde el comienzo. No es un despliegue tem-
poral, sino que ordena distintos momentos lógicos.
Estos modelos (evolutivo y estructural) determinan diferencias
teóricas, y >l"guramente también clínicas. Otras ciencias que se ocupan
de! niño, po; ejemplo la pediatría, se rigen por un modelo evolutivo. La
diferencia entre ambos modelos será también determinada por los méto-
dos utilizados para dar cuenta de su objeto O problema.
Desde un enfoque evolutivo, se puede destacar el método de
observación. Dentro y fuera del psicoanálisis se aplica este método para
abordar fundamentalmente al recién nacido. Junto Con la experimenta-
ción, estos modos de alcanzar el objeto son característicos de la pediatría
y de la psicología clásica.
Este modelo evolutivo permitió reunir fundamentos pediátricos y
psicoanalíticos. Buenos ejemplos son Rene Spitz y Donald Winnicott,
quienes articularon ambas profesiones, O bien los trabajos conjuntos de
Kreisler (pediatra) con Fain y Soulé (psicoanalistas).
EL PSICOANALlSIS TOMA LA PALABRA 39
El psicoanálisis evolutivo se diferencia de la psicología clásica y de
la medicina, por la especificidad de su concepción del tiempo. Para el
psicoanálisis, la teoría del "apres-coup" plantea una cuestión fundamen-
tal. SilviaBleichmar(1992) diferencia:
"... el psiquismo, más que bajo el modelo de una génesis,
más que bajo el modo de algo que se desplegaría por
s ul1ratoria, se constituye por el reensamblaje de lo anterior
por parte de lo posterior (... ) lo inscripto que a partir de
este a posteriori se ofrece como producto nuevo, nO
previamente existente."
b. Otras consideraciones
Difícil es intentar desan'ollar una mirada sobre el bebé, considerán-
dolo aislado de los fantasmas y posiciones asignadas familiar, social y
culturalmente. La premisa que sostiene la existencia del bebé es, por lo
tanto, la inevitable presencia de un Otro que instale a partir de la falta Un
lugar simbólico en el cual ser recibido.
" Comencemos buscando aquellos autores que definen el principio
de esta histo.ia resaltando el estado del bebé. Brazelton (1983) a través
de distintas evaluaciones, puede oponerse a casi todas las teorías
anteriores atinnando que el bebé al nacer, si bien se encuentra en un esta-
do de privación muy grande que lo lleva a necesitar del otro para constitu-
irse como sujeto, tiene en su haber una organización, que el autor
denomina "pre-organ;wción ", que es compleja y que le pennite estable-
cer una comunicación con sus figuras significativas.
Kreisler acentúa que el recién nacido no es, como se creyó durante
mucho tiempo, p0l1ador de un sistema sensOlio motor deficiente, sino que
aparece dotado desde el principio de todos los canales sensomotores:
olfativos. visual, auditivo; reconoce rápidamente la voz y el olor de la
madre, tiene aptitudes imitativas, Tampoco se halla en un estado pasivo
y monótono, con abruptas alternancias de tensión.
"Es UIl partícipe activo, dotado de iniciativas )'
· 42 GABRIELA S. TALLlS
Por lo tanto, la observación del lactante o del vínculo es insuficiente
para anibar a la constitución del psiquismo. Es en este lugar donde el
psicoanálisis estructural organiza la dialéctica entre la necesidad, el
deseo y la demanda.
Aquí se postula como "mítico" el comienzo. Esto es así porque
implicaría una situación no posible dentro de la cultura. Esta situación
imposible es la del sujeto fuera del lenguaje. Por lo tanto un sujeto no es
un organismo en relación directa con la necesidad.
La prematuración del neonato implicará que sus necesidades
deban atravesar el lenguaje para ser satisfechas, deban ser pedidas a Otro
(la madre) con lo cual la necesidad se trocará en demanda. Este Otro
interpretará esa demanda, devolviendo objetos culturales diferentes a ~ll
puro objeto de la necesidad. La diferencia entre la dem;nda y la necesidad
da por resultado el deseo.
El psicoanálisis es imprescindible ante el advenimiento de una
situación que pueda imposibilitar la construcción de la subjetividad en
el niño. Esta situación remite al lugar del hijo en el deseo de la madre.
Un bebé puede porlar, además de manifestaciones orgánicas, otras
agregadas de tipo psicosomáticas: insomnio, anorexia, bulimia, etc.,
expresión de dificultades dentro del intercambio en el ví~Cl¡(O .
IlI. Una posible historia
Comencemos por Freud (1915), quien conceptualiza el acto de
nacer como el "prototipo" del estado de angustia, La tensión Irente al
peligro provoca dolor. Del1ne este momento como de intoxicación: "la
primera angustia es de naturaleza tóxica".
El concepto de pulsión es el puma límite entre lo orgánico y lo
psicológico. Se separa el instinto, que pertenecerá al soma, mientras que
la pulsión pemlitirá la enO·ada del inconsciente y de la sexualidad. La
pulsión es un representante somático en lo psíquico. En un deslizamiento
que va de lo biológico (instinto) a lo pulsional, se desvía la necesidad del
funcionamiento corporal.
Gutton (1983) organiza este movimiento según una detenninada
EL PSICOANALlSlS TOMA LA PALABRA 43
secuencia:
10 tiempo. Anatómico-fISiológico: funcionamiento de la necesidad. Este
tiempo sólo aparece en situaciones patológicas de excepción (prematuros).
20 tiempo. Concomitancia, en tomo del objeto anátomo-fisiológico Ydel
deseo naciente. PeiÍodo de apuntalamiento en una unidad de lugar. La
zona de apuntalamiento se vuelve erógena. Comprende no sólo la
satisfacción, sino también la señal.
3' tiempo. La actividad cobra autonomía e independencia respecto del
funcionamiento biofisiológico. La inscripción tópica fue al principio
limitada por Freud a la piel y a los orificios;y acabatía por ampliarse hasta
llegar al concepto de un cuerpo considerado en su totalidad como una
zo~a eróge.na: éste es el cuerpo libidinal. .
Freud ( 1915) sostiene que:
"... e/nii"io de pecho realiza actos que no sirvell silla para
procurarle un placer y creemos que ha comenzado (l
experimentar ese placer en ocasión de la absorción de
alimentos. pero que después ha aprendido a separarlo
de dicha condición. 11
El desprendimiento de lo biológico y de lo libidinal mmcará la
autonomía de la segunda.
"E! cuerpo libidinal se describe en su ClnálOlllo-jisiología:
[(n(l el/voltura, orificios, una 1I1otricidad."
(Gutton, 1983)
La lisiología Oiiticial define tres Lipos de conducta: el placer es
oht~nido en el lugar, por incorporación O por excorporación. Todo el
cuerpo es susceptible de erogenizarse. pero distIntas investigaciones
demuestran que hay ac(i\'idades () :.01lllS corporales lIelllras. De este
modo. la mano no es erógena. pero sin ella, las zonas erógenas quedarían
en silencio. La primera acLividad oral constituye una organización coor-
dinada de pecho, mano y boca.
Freud (] 905) dice:
I
1,
44 GABRIELA S. TALLIS
"El niiio no se sirve de un objeto ajeno para mamar;
prefiere una parte de su propia piel porque le resulta más
cómodo, porque así se independiza del mundo exterior
al que no puede alÍn dominar, y porque de esa manera
se procura UlZa segunda zona erógena si bien de menor
valor".
Podernos articular los conceptos de autoerotismo, alucinación y
narcisismo. Seguirnos a Green (I 968), quien considera que el narcisismo
no es una vivencia, sino un concepto. Este autor, al igual que Freud, piensa
que la pérdida del pecho es contemporánea con el momento en que se
puede aprehender la persona total de la madre. Pero esta apropiación no
puede ser perceptiva, por lo tanto:
"El autoerotismo firma en las puertas del cuelpo la
independencia respecto del objeto; la alucinación
negativa(*) rubrica, .con la percepción total del objeto,
la puestafuera-de-yo de aquel a quien suceda el yo-no-
yo en el que se basará la identificación ".
Green (1983) deline al narcisis¡;no primario como:
1. La organización de las pulsiones parciales del yo como caracterización
unitaria del yo.
2, El narcisismo primario absoluto como expresión de la tendencia de la
reducción de las catexias al nivel cero. "En la primera acepción, se trata
del yo narcisista como Uno, surgido de pulsiones parciales, gracias a
la acción de Eros.
En la segunda acepción, se trata de la expresión (... ) del principio de
Nirvana, que tiende al narcisismo primario absoluto ll
•
En cuanto al apuntalamiento libidinal, se señala otra característica,
la de la exitación sexual por dolor o displacer. Esto es el "masoquismo
originario", coherente con la conceptualización de la pulsión de muerte.
(*) Se puede interpretar que la alucinación negativa se refiere a la
representación inexis ten te, en blanco (relacionada con el narcisismo negativo
desarrollado por el au tor en el libro Narcisismo).
EL PSICOANALISIS TOMA LA PALABRA
En 1938, Freud escribe:
45
"Tener y ser en el niño. El niño prefiere expresar la
relación objetal mediante la identificación: yo soy el
objeto. El tener es ulterior y vuelve a recaer en el ser una
vez perdido el objeto. Modelo: el pecho matemo. El
pecho es una pO/te de mí, yo soy el pecho. Más tarde tan
sólo yo lo tengo, es decir, )'0 no lo soy".
Distintos momentos de la estlUctura. Sólo en el "yo lo tengo" se
separa el yo del sujeto del inconsciente.
IV, Hablemos de la madre
Desde el discurso, el término de "madre" implica el de "hijo". Son
referenciables: no existe uno sin suponer el otro. Pero si hemos realizado
una aproximación al hijo, intentemos la epopeya de abordar a la madre.
Winnicott (1987) dirá:
"Una madre no necesita tener una comprensión in-
telectual de su tarea, porque su orientación biológica
hacia su propio bebé la torna adecuada para ella en sus
aspectos esenciales".
Es discutible considerar que lo que guía esta función es de natu-
raleza biológica. Definido está que mientras nos encontremos en el campo
de la cultura, del lenguaje, nO hay instinto funcionando.
Aulagnier (1993) sostiene que el ténnino madre se referirá. a un
sujeto en el que pensamos presentes los siguientes caracteres:
o una represión exitosa de su propia sexualidad infantil,
o un sentimiento de amor hacia el niño,
o un acuerdo con el discurso cultural al que pertenece acerca de esta
función,
o la presencia conjunta de un padre de'este hijo hacia el cual tenga
sentimientos positivos.
· 46 GABRIELA S. TALLIS
"En. todos los casos, el análisis del deseo inconsciente
de la madre por el nüio mostrará la coexistencia de un
deseo de muerte)' de Uf! semimiell/o de clllpa, la inevitable
ambivalencia qlle suscita ese objeto ... 11
Sabemos que la definición elegida por Winnicott no es represen-
tativa de su teoría. No pretendemos cliticar al autor, cuyos conceptos de
"preocupación materna primaria", las funciones maternas de "sostén",
"manipulación" y "mostración de la realidad", son de fundamental im-
portancia.
V. El encuentro
Pero para continuar, o mejor dicho, para comenzar esta histolia,
debemos acercar (en este capítulo y en la práctica también) el bebé a su
mamá. Si csto a veces requiere de un tercero profesional (estimulación
temprana), es justamente porque no se trata de un orden natural.
.' Este punto es muy amplio para desauollar, y seguramente quedará
Incompleto. Buen lugar para empezar, la incornpletitud.
El bebé es esperado por los padres desde antes de nacer, pero
fundamentalmente por la madre, siendo investido por diferentes deman-
das y deseos: continuación de su narcisismo, reparación de la castración
(esperanza fecunda durante el Edipo), cubierta de una dificultad familiar
o parental no resuelta. Difícil lugar de comienzo, pero necesario para la
subjetivación y la filiación familiar.
Para hablar de vínculo se supone uf\ bebé y una madre del1nidos
como partícipes según un detenninado mar'(x, referencial. Por lo tanto, si
del1nimos un bebé "amo activo, el vínculo será diferente de si lo dcfi-
niéramos como pasivo.
Distinto es describir un "umbral perceptivo" (Spitz, 1965) que
mantiene aislado al bebé del mundo exterior, que considerar que hay
audición discriminada desde el útero, registro de colores, de gestos, de
olores desde el momento de nacer, así como una intensa búsqueda de
interacción y de estímulos.
EL PSICOANALISIS TOMA LA PALABRA 47
El bebé tiene períodos de atención y de inte!Telación con gestos y
actitudes hacia la madre, y momentos en los que "descansa". Es también
el que a veces inicia y se retira del intercambio.
Si aceptamos esta descripción del bebé, la madre estará en otra
situación, y pienso que es interesante en la disciplina de la estimulación
temprana tener en cuenta que la mamá aguarda algo del bebé para
comenzar la relación. La experiencia cotidiana nos demuestra que el
neonato va demandando de un modo específico, que también va mode-
lando a la mamá. En este punto, es interesante el aporte de Winnicott
(1960), quien considera que se produce una identificación de la madre con
el bebé, así como del bebé hacia ella.
Hay otra manera de pensar esta primera relación. Sami-Ali (1976)
conceptualiza un tipo de espacio anterior a cualquier dualismo u oposi-
ción. Lo denomina "espacio de inclusiones recíprocas". En este espaclO
no hay afuera/adentro; yo/no yo. Por lo tanto, la madre está incluida en
el bebé que está incluido en su mamá. Podemos suponer que la madre real
puede asumir su maternidad o no, pero del lado del bebé, n? hay opció~
posible: la presencia de la madre o de quien ocupe su funclOn es garantIa
de superviviencia.
Citemos a Freud en el "Proyecto de Psicología para Neurólogos"
(18C¡5) con respecto a la experiencia de satisfacción:
"El O1ganisl1lo es en Wl principio incapaz. de llevar a
cabo esta acción específica, realizóndola por medio de
la (Isistellcia ajellll, (l/llamar la atención de una persona
experimentada sobre el estado en que se encuentra el
niiio, mediante la cond1lcción de la descarga por la vía
de la aiTeración interna (por ejemplo, mediante el llanto I
del n¡¡io).
rl
~¡'
Es/a vía de descarga adquiere así la importantísima
flinción secundaria de lo compresión (comunicación
COIl el prójimo) y de la indefinición original del ser !1
humano, convirtiéndose así en la fuente primordial de
III
todas las motivaciones morales", 1
l'
La esU'uctura definida por el narcisismo, el autoerotismo y la 1I
alucinación (comentada en el apartado sobre el bebé), suponen la h
11
11
!l
· 48 GABRIELA S. TALLrS
presencia de un Otro. El autoerotismo marcará la il/dependencia respecto
del Otro (que no supone su ausencia), la alucinación tendrá relación con
la p~esencia del objéio en su ausencia, en tanto que "atravesar el
narCIsIsmo otorga ser al sujeto. Ser conquistado por identificación"
(Rodulfo, J986).
Distintos autores psicoanalistas coinciden en la necesidad del
otro, de la d~ada, del vínculo, de la madre. Se podría inclusive afirmar que
t?dos acentúan este aspecto para el adveniinÍento del Sujeto. Sin embar-
go, se refieren a distintos actores teóricos, y a distintas dinámicas de
intercambio y determinación.
VI. ¿Se trata de amor?
Propongo transcribir tres definiciones de alllor desde las cuales
partir.
Winnicott (1958) lo define así'
"A medida que el Ilhio crece; el significado de la palabi-a
dinor se modifica:
1; AhíOI" significa eX/sth; respiraryestarvivo, ser amado.
1/; Amor significa apetito. Aquí no hay preocupación
alguna, sólo necesidad de satisfacción. .
1Il. Amor significa contacto afectuoso con la madre.
IV. Amor significa illlegración (por parte delnilio) del
objeto de la experiencia instintiva COIl la madre total o
el COl1lacto afectuoso; dar se relaciona COII tomar, etc.
V. Amor significa tener reclamos COII respecto a la madre,
mostrarse compulsivamente ávido, obligat' a la madre a
compel¡sarlo por las deprivaciones (inevitables) de las
que el/a es responsable.
VI. Amor significa cuidar de la madre (o de un objeto
sustitutivo) tal como la madre cuidó del niño, lo cual
presagia ya una actitud responsable adulta."
EL PSICOANALlSIS TOMA LA PALABRA 49
Para referirme a Lacán, cito a D'Angelo, Carbajal, Marchilli (1984)
en Una introducción a Lacán:
"Más allá de lo particular de cada demanda se perfila
ese deseo de incondicionalidad, que es pedido de amor.
El amoraparece aquí ligado al narcisismo)' encubriendo
la falta (... ) fónnula lacaniana del amor: dar lo que no
se tiene a alguien quien no lo es (.. .) Podemos decir que
el don de amor es siempre un signo de amor; aquí vale
recordar que Lacándefinealsigno como laque representa
algo para alguien."
PieraAulagnier (1979) desarrolla el concepto de alllorcomo uno de
los tres destinos de la búsqueda del placer, siendo los otros alineación
o pasión:
"En el análisis de la relación de amor, relación de la Cllal
hice el prototipo de la simetria, he intentado demostrar
el compromiso que el amante está obligado a preservar
entre placer)' sufrimiento, entre catectizaciones privi-
legiadas y su posibilidad de cambiar de objeto, entre el
Yo pensado)' el cuerpo que él habita, entre el placer de
gozar de su pensamiento y el de gozar de su cuerpo:
compromisos sin los cuales él l10 podda preservar su
carga de realidad, ya qlle se presupone que eso implica
la catectización por el pensamiento)' por el Yo de ese
índice de realidad que le concieme, y que es lo único qlle
puede darle un status de existente par(l.¡ulllirada )' para
la mirada de los demás. "
No me propongo hacer un colIage, pero ¿amor es existir?
... "amor significa existir"
... "a quien no 10 es"
... "existente para su mirada y la mirada de los demás"
I
ti
50 GABRIELA S. TALLlS
"En el amor se apunta al sujeto, al sujeto como fal, en
cuanto se le supone a una frase ar/iculada, a algo que se
ordena, o puede ordenarse, con toda IIna vida ".
(Lacán, 1973)
VII. La mirada, la voz, el cuerpo
a. La mirada
P3I1iré de la leyenda de Narciso:
"Eco era una ninfa que ofendió a Hera porque cuando ésta estaba tratan-
do de espiar una aventura de Zeus, ella no hacía más que charlar con otras
ninfas. Por eso Hera la desposeyó de la facultad de hablar, y sólo le dejó
el poder de repetir las últimas frases de quien le dirigiese la palabra.
Con esta desventaja, .hizo cuanto pudo para enamorar a Narciso. el más
bello de todos los jóvenes, hijo del río Cefiso de Beocia y de la ninfa Lirí-
ope. Al ser rechazada por Narciso, la ninfa Eco fue a esconderse, y
languideció hasta el extremo de no quedar de ella más que la voz.
Pero Narciso fue castigado por su crueldad. Inclinándose sobre una clara
fuente para beber, vio su propia imagen reflejada en el agua, y se enamoró
de ella. Incapaz de alejarse de allí, permaneció junto a la fuente hasta que
mUlió de inanición y de anhelo insatisfecho, convirtiéndose en la flor que
lleva su nombre."
Esta leyenda de la mitología griega fue elegida por Freud como
modelo para su teoría del narcisismo. La imagen de sí mismo es tomada
. como objeto de amor.
Freud (I 923) dice queel yo es un "yo corporal" ,pero "noes tan sólo
un ser de superficie, sino que es también la proyección de una superficie".
Lacán (1966) será el que introducirá al estadio del espejo. Sitúa
como antecedentes los trabajos de Baldwin. Es importante precisar el
estado de prematuración de la cría humana, determinado por el
"inacabamiento anatómico del sistema piramidal COmo de ciertas
rcmanencias humorales del organismo materno".
EL PSICOANALlSIS TOMA LA PALABRA 51
Describe cómo el bebé fija su mirada en el espejo, acompañado de
gestos lúdicos, consiguiendo un aspecto "instantáneo de la imagen".
Pero no se trata solamente de la propia imagen reflejada, sino también la
del medio ambiente, "complejo virtual de la realidad que se reproduce".
Esta experiencia transcune entre los 6 y los 18 meses.
"El hecho de que Sil imagen especular sea asumida
jubilosamente por el ser sumido todavía en/a impotencia
matriz y la dependencia de la lactancia que es el
hombrecito en ese estadio infans, nos parecerá por lo
tanto que manifiesta, el1una situación ejemplar, la matriz
simbólica en la que yo (je) se precipita en Ull fOI71/G
primordial, antes de objetivG/"Se en la dialéctica de la
identificación con el otro y antes de que el lenguaje le
restituya en lo universal su función de sujeto. "
Esta fonna es más constituyente que constituida, y se presenta
como una exterioridad anticipatoria. Green (1980) pane de este estadio y
añade que es posible comprender el papel del espejo y de la mirada:
"Espejo, si" duda, de doble faz: forma su supe¡ficie a
partir del sentimiento COJporalycrea, con ello Sil imagen,
pero sólo puede crearla merced a los auspicios de la
mirada, que lo hace testigo de lafornlCl del semejante".
Nos enfrentamos mejor al papel estructurante de la mirada, si a lo
que nos referimos es a la "mirada de la madre" como señuelo, una mirada
que nos invita a mirarnos en el espejo.
Winnicoll (1971) se pregunta qué ve el bebé cuando mira el rostro
de su madre. Y sugiere que se ve a él mismo. Por lo tanto sostendrá que
el precursor del espejo es el rostro de la madre.
La imagen en el espejo está sostenida por la mirada de la madre. Esta
es la matriz simbólica que precipita la constitución del Yo. P.odemos
inte'l)retarla como que la madre anticipa y sostiene la completitud, o como
detenninante de la distancia del yo y del ideal del yo de acuerdo a cómo
se posicione esa mirada. Esto da al niño Stl valor. La ausencia de la mirada
52 GABRIELA S. TALLIS
determina las posibilidades de existencia.
Rodulfo (1986), siguiendo a Lacán, acentúa que es la pulsión
escópica la que porta los significantes que posicionan de una cierta ma-
nera la mirada. Esta "imago" es la imagen de la especie, que tiene un papel
pre-figurador, causa del psiquismo, biológicamente determinado.
Este mito de Narciso se relaciona con la tragedia de Edipo Rey. Si
podemos decir que la verdad como tal sólo puede ser expresada en forma
mítica, podemos decir también que los mitos expresan de una manera
ficticia las relaciones fundamentales de ser del ser humano (Rubinsztejn,
1986).
Hasta el final Edipo no sabe quién es, y cuando por fin lo sabe,
primero dice que está muerto (está ciego), pero él dice "no estoy entre el
número de los vivos".
Si de una verdad se habla, en esta asociación que quiero realizar,
es de la alineación en esa mirada del Otro: existencia sin conocimiento.
Edipo llega a saber y se castiga arrancándose los ojos.
b. La voz
En el mismo mito de Narciso nos encontramos con Eco. Por hablar
cuando se espía, se le quita esa facultad. Luego, de ella sólo queda la V01:.
Piera Aulagnier plantea que lo que garantiza la supervivencia en el
estado de prematuración de nuestra especie es el funcionamiento de los
dos pIincipios psíquicos (principio de placer, principio de realIdad). Estos
no son elaborados desde un comienzo sino por la función reservada del
discurso de la madre, el portavoz.
"Portavoz en el sentido literal del térnzino, puesto que
desde su llegada al mundo el infans, a través de su voz,
es llevado por un discurso que, en f01711a sucesiva,
comenta, predice, acuna al conjunto de sus mani-
festaciones; portavoz también, en el sentido de delegado,
de representante de un orden exterior cuyas leyes y
exigencias ese discurso enuncia".
EL PSICOANALISIS TOMA LA PALABRA 53
La autora dirá que "en el principio de la vida, la voz materna es la
que comunica entre sí dos espacios psíquicos".
El término de portavoz es el del papel del discurso de la madre en
la estructuración de la psique. La prótesis de la psique del infans está dada
por la psique materna que precatectiza y libidiniza los objetos de la reali-
dad y del placer. Cuando el niño encuentra estos objetos, ya están mo-
delados por su madre.
Freud (1914) también incluye las voces, pero en relación con el ide-
al del yo y el super yo.
"La incitación para f0I711ar el ideal del yo, cuya tutela se
confía a la conciencia moral, partió de la influencia
crítica de los padres, ahora agenciada por las voces, y
a la que en el curso del tiempo se sumaron los educadores,
los maestros y, como enjambre indeterminado e
inabarcable, todas las personas del medio (los prójimos,
la opÍliión pública)".
En el mismo' texto de "Introducción al Narcisismo" a!!reua'
o c'
"El conmovedor amor paternal, tan infantil en el fondo,
, 110 es otra cosa que el narcisismo revivido de los padres,
que en Sil transmudación al amor de objeto revela,
inequívoca, su prístina naturaleza. 11
Volvemos así a los disfraces del amor, esenciales para la constitu-
ción del sujeto.
El espejo y el narcisismo parental se encuentran exageradamente
presentes en el cuento de Blancanieves. Leyendo a Bettelheim (1977)
encontramos esta interpretación:
"El narcisismo de la madrastra está represelllado por el
espejo mágico y su contínua búsqueda de seguridad
respecto de su belleza (. ..) La reilla, al consultar en todo
momellto al espejo sobre sus cualidades -es decir, sobre
su belleza- repite el antiguo mito de Narciso, que se
56 GABRIELA S. TALLIS

la ausencia de la madre.
Notas bibliográficas
Sobre esto podríamos desarrollar el juego del Fort-Da, los objetos
y los fenómenos transicionales, la angustia, y otros modos sostenidos
por los diversos autores.
No hemos trabajado el problema de la triangularidad: la presencia
del padre. El Complejo de Edipo y el Complejo de Castración explicarían
la posición del falo en la estructura. A partir de ese momento se podría
comprender mejor el lugar del hijo para la madre (completud fálica) y el
valor de su falta.
También sucederán otras identificaciones y una nueva distribu-
dón tópica del aparato psíquico a partir de la identificación con el Super
yo parental.
Pero es esta primera relación con la madre la que va a preparar un
primer lugar donde existir. Las demás figuras familiares, fundamental-
mente el padre, van a sostener y permitir este vínculo. AULAGNlER, P. (1979), Los destinos del placer, Ed. Petrel, España.

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 Capítulo ID

Importancia de la constitución de la matriz

vincular en los aprendizajes tempranos

Haydeé &hevema'

I. Introducción: Perspectiva interdisciplinaria

Pensar en Ciencias Sociales de manera interdisciplinaria significa

una nueva fanna de pensamiento cuyo primer objetivo será deslindarlo
del concepto de multidisciplina.
Para que exista propiamente interdisciplina debe darse una modi-
ficación en los perfiles específicos de cada uno de los abordajes convo-
cados a la resolución de una problemática científica que actúa como
disparador conceptual.
En el aspecto de nuestra competencia (evaluación del desarrollo)
es importante la organización y planificación de servicios que estén
vinculados con la prevención de patologías, los tratamientos adecuados
y la rehabilitación eficaz.
El modelo más preciso para este enfoque sería el desplazamiento
del eje hospitaVenfermedad hacia el de salud/comunidad. Esto posibili-
taría una reconversión de los recursos humanos ya formados para poder
instalar consultorios pediátricos interdisciplinarios de atención primaria
con un enfoque específico de seguimiento del desarrollo.

*Psicóloga. Profesora titular de la cátedra "Técnicas de exploración y

diagnóstico" de la Facultad de Psicologfa de la U.B.A.
62 HA YDEE ECHEVERRIA
La posibilidad de atravesar los conceptos de maduración con los
de técnicas de evaluación del desarrollo y con la valoración de los
esquemas y modelos de aprendizaje del sujeto, constituyen modestos
aportes a un proyecto interdisciplinario que trata de proporcionar una
respuesta a las demandas 'de nuestra asistencia poblacional.
n. La importancia de la matriz vincular
Las técnicas de evaluación de la primera infancia (neonatos y bebés
hasta 3 años) constituyen una conquista de la Psicología en los recientes
últimos cuarenta años.
Las mismas pem1iten encarar, primariamente, el déficit en el desa-
rrollo psico-motriz y cognitivo-simbólico, como así también la observa-
ción clínica de la interacción diádica (madre/hijo), posibilitando de esta
manera la intervención precoz en una planil1cación de estimulación
temprana encarada con criterio dinámico.
A través de nuestra larea asistencial hemos podido observar la
eso'echa relación que exisle entre la modalidad de la díada madrefhijo y
su desalTOllo psi ca-motriz, base de los futuros esquemas de aprendizaje.
¿En qué medida tiene influencia en la constitución de los plimeros
esquemas funcionales del aprendizaj~ y la constitución psíquica del
sujeto la función matemante de la malriz vincular? ¿Cómo influyen, en el
caso de que los hubiera, los desajustes psico-motriccs en los tres primeros
años de vida en posteriores aprendizajes socializados y sus consecuen-
cias, tales como desgranamiento educativo, deficiencias mentales, oligo-
timiasocial, retardo, repitencia? ¿En qué medida se podlÍa implementar un
programa de estimulación precoz, luego de comprobados estos déficits')
In. Antecedentes teóricos e importancia de encarar su
estudio
Spitz (1930) dael punto de paltidacon el concepto de díada. Bowlby
(1976) acuña el término vínculo y las condiciones que lo posibilitan. así
IMPORTANCIA DE LA CONSTITUCION DE LA MATRIZ. 63
como también la noción de apego tan cara a la etología y que fue sufi-
cientemente desarrollada a partir de Lorenz (1971).
Mahler (1980) elabora la teoría de la separación/individuación
materno infantil y su resonancia en la constitución de la vida intrapsíquica.
Brazelton (1980) es quien por primera vez señala que es el bebé quien
orienta activamente la función pal'ental, es decir, modela las reacciones
del adulto constituyendo un sistema de feed-bak recíproco,
Klauss y Kenell (1978) señalan la importancia del "tocar", "tener",
"mirar", vínculos que se constituyen fuertemente en las primeras 48 horas
de vida y cuya consideración hizo revertir el concepto de nursery, tan
preciado por la con;ente anglosajona, cambiándose por el de rooming, a
través del cual la madre está junto al bebé después del parto no siendo
violentamente separado de ella en función de preceptos higiénicos mal
entendidos.
Los aportes de Klauss y Kenell constituyen la apertura teórica de
lo que fueron los conceptos de "manipulación" (handing) y "sosteni-
miento" (holding) elaborados por Winnicott (1968), conceptos impres-
cindibles para entender la relación diádica.
Pallnelée ( 1967) dice que los mejores indicadores de diagnóstico y
pronóstico del vínculo afectivo madre/hijo lo constituye la observación
de la interacción de ambos. Por consiguiente, hemos tomado como
instrumento de observación del vínculo diádico la grilla de observación
de Massie y Campbell (1986) denominada Escala de Apego en condicio-
nes de stress, por aportar indicadores precoces en situación de riesgo
psicológico. Esta grilla de observación es adminisfrada provisionalmente
a los I1nes de extraer infonnación que nos oliente la construcción de un
instrumento observacional que respete la legalidad psico-socio-cultural
de nuestra población, especialmente ciertas áreas del cono urbano de la
ciudad de Buenos Aires, lugares de mayor concentración poblacional
con N.B.!. (necesidades básicas insatisfechas), .
La población infanti 1 en riesgo correspondiente a estas zonas
marginadas se enfrenta al inicio de la escolaridad con mayores dificulta-
des, dando lugar a problemáticas diversas dentro de la patología del
aprendizaje (institucional y clínica). También se debelÍa consignar que a
través de los datos aportados por este estudio se realizarían planes de
estimulación precoz y orientación en la capacitación de servicios para
futuras mamás.
64 HA YDEE ECHEVERRIA
La constitución del sujeto psíquico requiere de condiciones eco-
nómico-sociales y culturales, las cuales, si son precarias, obstaculizan
dicho proceso.
Las pautas de crianza culturales, tradicionales o impuestas, facili-
tan en unos casos y en otros obstaculizan la estructuración psicológica
temprana, de gnm incidencia en la futura vida del sujeto. Migraciones
internas, bajos ingresos, deficiente raport afectivo de la madre con su
pareja, estable u ocasional, condicionan en parte el vínculo madrelhijo.
La atención a la díada en estas condiciones es casi siempre de
emergencia, no permitiendo así una programación orientada a la capaci-
tación de profesionales y operadores intervinientes.
. Pero no solamente enfocamos la evaluación temprana a las pobla-
ciones en riesgo social, sino que también la aplicamos en la orientación
preventiva de las alteraciones del vínculo proveniente de diversas
clínicas interdisciplinarias, tales como: prematuros, deprimidos fetales,
hipotiróideos, atresias de esófago, hernias diafragmáticas, cardiopatías
congénitas, etc.
Todas estas patologías iniciales pueden revertirse con el correr del
tiempo si las prácticas médicas correspondientes fueron eficientes. Pero
lo que para nosotros, psicopedagógicamente hablando, queda como un
cono de sombra, son los futuros aprendizajes de estos chicos. Es decir,
"la prueba" es la iniciación de la etapa de escolarización. ¿Porqué no hacer
entonces una detección precoz de estas posibles situaciones anómalas?
El campo de la prevención del vínculo defectuoso madre/bebé
estaría orientado a preselvar las áreas cognitivas en sus modalidades de
asimilación/acomodación, comO tan bien lo ha señalado SaraPaín (1968) ..
Ciertas dispraxias, trastornos de la lateralidad, que no tienen origen
neurológico, en gran parte están relacionadas con dificultades en la
organización y constitución del autoerotismo y narcisismo primario.
Preguntas tales como "¿quién soy, qué soy para mis padres?" implican
·una plástica constitución diádica tanto en lo autoconservativo como en
la función libidinizante.
¿Quién sino la madre es la que organiza y unifica, transformando
el organismo en cuerpo por el reflejo en su mirada del encuentro con el
bebé?
Muchos trastornos que observamos en la organización espacio/
temporal, en la manipulación de áreas, en la comprensión de situaciones
IMPORTANCIA DE LA CONSTITUCION DE LA MATRIZ ... 65
verbales, en los aspectos lógico-matemáticos y en el establecimiento de
la causalidad no son sino alteraciones en la constitución diádica fundante
del narcisismo infantil.
Autores tales como Winnicott y Sarnf Alí (1974) aportaron valiosos
elementos teóricos para interpretar la aparición de los espacios transicio-
nales y de inclusiones recíprocas, así como también en el área de los
comportamientos inteligentes la concepción piagetiana implica que la
construcción de la relación sujet%bjeto se da porque un otro significa-
tivo social (madre o madre sustituta) lo sostiene.
Esto lleva también a considerar, como lo hace Stem (1978) desde
otra óptica, que en los primeros meses de vida se instaura una interacción
entre la madre y el bebé que puede o no conveltirse en relación.
La relación se daría como tal a partir del eje interpretativo de la
reciprocidad, y las alteraciones que se darían en el vínculo serían efectos
de una desarticulación en la simetría del mismo.
A lo largo del tiempo se acumularon una serie de nociones referidas
a aspectos neonatológicos que nos han mostrado un bebé pasivo,
encapsulado en un narcisismo autístico y mal organizado. Por el contrm;o
dicho bebé tiene una muy organizada y sofisticada dote, un arsenal de
funciones que hacen de él un ser activo ypreadaptado. Un ejemplo típico
de esta organización precoz es la capacidad del bebé de sustraerse a
estímulos nocivos , regulando su input sensorial. Esta capacidad
autogestiva de un estado de vigilancia refleja el potencial organizativo del
bebé.
Retomado parcialmente el entronque histórico del pensamimento
de Brazelton, el rescate de Sptiz cobra un mérito muy especial: el haber
demostrado, de una manera minuciosa, que las reacciones cognitivo-
afectivas del neonato tenían un impacto a nivel fisiológico, que el acento
que Spitz puso en la relación madrelhijo ha sido y es el centro de una
corriente de las más import~ntes en la psicología y psiquiatría del bebé:
la basada en la instancia de la interacción, y que la misma pasa por un
diálogo corporal.
Parrnelée (1967), partiendo de Spitz y Brazelton, adhiere a una
posición interactiva entre la madre y el bebé diciendo que los padres de
los bebés prematuros establecen un contacto insuficiente con la pobre-
za de recursos de sus hijos. Los bebés, sintiendo esta situación, ensayan
provocar respuestas sociales de las más variadas, tales como retirar la
66 HA YDEE ECHEVERRIA
mirada y agitac~ón como manifestaciones de una interacción deficitaria.
Paralelamente a esta situación se da como respuesta, especialmente de
parte de las madres, un comportamiento hiperactivo. Martin y Fields
(1979) llaman a estas madres ;Iltrus;vas, término que nosotros tomamos
como indicador del desajuste diádico que provoca en el bebé sobre-
compensaciones adaptativas.
Por consiguiente, la Escala de Apego en condiciones de Stress
pennite la observación de las modalidades de la interacción madrefhijo por
aportar indicadores de situación en riesgo. Su forma de evaluación es
cuantitativa y cualitativa. Se aplica ent.re el nacimiento y los 18 meses,
pennitiendo así una intervención temprana.
Empleo:
a. Consultorios de atención pediátrica primaJia.
b. Centros maternales: para medir el momento de separación y re-
encuentro con la madre.
Apliac;ón:
a. Documentar la eticacia de la interacción precoz.
b. Registrar la apreciación clínica de la interacción.
Parámetros claves:
1. Mirada.
2. Participación afectiva.
3. Vocalización.
4. Tacto.
5. Sostén.
6. Proximidad.
IV. Comentarios
Schaffer (1977) subrayó que en la interacción precoz, la marca de
la madre no es tanto crear un orden a partir de un caos, sino adaptar un
compOltamiento a una organización que pre-existe y en el que se va a
IMPORTANCIA DE LA CONSTITUCION DE LA MATRIZ .. ' 67
asistir a un intercambio y mutua interacción. Trabajos recientes sobre la
instancia interactiva colocan el acento sobre el hecho de saber cómo se
desenvuelven estas relaciones mucho más que en saber cuándo apare-
cen. Aunque desde nuestro punto de vista, bien está decirlo, el aspecto
cronológico de la apaJición de las funciones tiene su peso considerable.
Lebovici (1987) señaló que el objeto es investido antes de ser
percibido. Con este concepto apuntaría a señalar que los movimientos de
investimlentos fantasmáticos spn plimaJios y no dependen de un estado
perceptivo altamente desaITollado.
Los estudios de interacciones precoces dejan entrever que hay
investimientos muy poderosos de las percepciones del rostro materno y
del diálogo tónico que se despliega entre la madre y el bebé en los primeros
momentos de la vida del neonato. Este intercambio posibilita una meta-
comunicación sobre la que se intalmía una dimensión que se puede llamar
pre-simbólica. Los trabajos de este autor recalcan la importancia de los
desfazajes producidos en esta etapa como condicionantes de fallas en la
constitución del narcisismo prirriario.
V. Conclusiones
Si podemos modalizar tipos de comportamientos cognitivos en
relación a las características diádicas, tendríamos que las madres que
presentan un compOItamiento hiper-estimulativo (intrusiVo) propiciarían
un modelo de aprendizaje de parte del bebé con preponderancia de
fornJación de esquemas de hipo-asimilación y tendencia a la hiper-
acomodación. Mientras que las madres que presentan un comportamien-
to de características disociadas facilitarían modelos de aprendizaje con
preponderancia de hiper-asimilación y con tendencia a la hipo-
acomodación.
Creemos que sería provechoso realizar un seguimiento de estos ni-
ños como así también la confección de una ficha perfil de aprendizaje en
la que figuren la modalidad cognitiva de la construcción del conocimiento
y datos acerca de la constitución psíquica de su estructuración simbólica.
Esto posibilitaría una intervención temprana en el tiempo adecuado.
 APENDICE 69

Segundo Momento Relación: 6 meses en adelante

Apéndice
Relaciónreciprocidad
..& estructurante "" CalÍdad de vínculos:.

8 ~ebV
- Disociado

Imagen mental -Equilibrado

. ~
Representación del Otro: - Intrusivo
Esquema de la relación diádica - Reacción liante el extraño"
(8vo. mes)
- Objeto permanente de Piaget

Primer Momento Interacción: 0-6 meses

Nuevos objetivos:
Interacción "social" asimétrica Construcción de variables y la formulación
de hipótesis relevantes
A partir de: A partir de:
Su propia historia de un sofisticado arsenal
de funciones. A vanees acerca de la construcción de variables:
constitución subjeti- exp. faciales
va vocalización Alto nivel de actividad

:i~~~: ¡~ Variable antecedente: fundón materna

e Madre
Funciónestructurante
Interpretaciones cargadas
devalores:
- transformación de
~~ - Producto de tres factores:

- Con sucesión de
{
Madre
Bebé
Otro Social

Interacción social asim.

organismo en cuerpo
dos momentos estructurantes { Relación recíproca
_ constitución de los esque-
mas precoces de aprendizaje
-Compuesta por dos Constitución de la historia materna
dimensiones { Preocupación maternal prim"ria
70 HA YDEE ECHEVERRIA APENDICE 71

Avances acerca de la construcción de variables (con t.) Avances acerca de la construcción de variables (cont.)

Variable interviniente: situación económico-social

Variable consecuente: constitución de los
esquemas precoces de aprendizaje
Determinada: de acuerdo a parámetros dellNDEC (existencia total o
Posibilidades parcial de N.B.1. a nivel de: vivenda, alimentación, educación, salud y
Proceso de
ocupación).
constitución I 2
Mediatizada por:
ACCIONES PRIMERAS

..
Producidas en Producidas Proceso de interacción mutua y
(relación diádica)
tiempos ndecua- tempranamente per!nanente entre dos términos
dos
que determínacondiciones
marginalesdeexistencia .....
ESQUEMAS PRECOCES:
Interacción entre asimilación y

...
egui librados desiquilibrados Posición en la
acomodación
estructura
Díada
(madrelbebé)
económica y
social
Con perturbación Con invariantes RepresentacionesSociales
ESTRUCTURAS (madre que significa y otorga
a nivel desus funcionales
DE valoraciones a su contexto)
invariantes adecuadamente
APRENDIZAJE
funcionales consolidados
 Capítulo IV

Estimulación temprana en niños con

riesgo biológico. El prematuro

Jaime Tallis

La difIcultad de acordar criterios comunes, en cuanto a la necesidad

de colocar en programas de estimulación a los niños expuestos a liesgos
de origen biológico, está ligada a la complejidad de las agresiones en-
cefálicas en edades tempranas, a las diversidades evolutivas, y por
consiguiente a las variabilidades pronósticas.
Si bien un niño que ha sufrido un factor de riesgo bilógico tiene
potencialmente mayor chance de desan'ollar una defIciencia de desarrollo
en relación a la población normal, esto no implica certeza, aun en aquellos
de alto riesgo que presentan una combinación de situaciones que pudie-
ron agredir su sistema nervioso.
Acordado que si bien la estimulación temprana no impide la cons-
titución del daño, sino que atenúa su impacto y evita patologías agre-
gadas, existiIía debida justificación para colocar en programas de este tipo
a todos los niños con riesgo, pero esto implicalÍa un esfuerzo sanitario de
magnitud, en el cual es necesario medir la relación costo/beneficio.
Conocemos la incidencia de las grandes patologías del desarrollo,
Blasco (1991) nos da la siguiente:

Retardo mental 3%

Parálisis cerllbral infamil 0.3 - 05 %

76 JAIME TALLIS
Autismo 4/ 10.000
Trastornos de la comunicación ? casos de parálisis cerebral, concluyendo:
Dificultades de aprendizaje
Trastornos de la atención
5 -7 %
Ceguera 1 - 5/ 10.000
Sordera 0.1-0.2%
El saber los porcentajes aproximados de estas patologías no
significa que podamos encontrar la causa de la mayor parte de ellas. En
otra obra (Tallis y col. 1993) analizamos extensamente las dificultades de
esta búsqueda etiológica, y creemos que aún son válidas las conclusio-
nes que un comité ad-hoc elevó al Instituto Nacional "de la Salud de los
EE.UU. (1985):
"... El comité observa que mÍentras en el pasado era
bastante simple decir que determinado evento como un
trauma obstétrico O WlCl asfixia era causa de trastornos
cerebrales. no es generalmente posible seíialar una lílli-
® ca causa y su efecto. LLl capacidad del cerebro normal
para corregir o compensar incluso aLteraciones impor-
tantes del desarrollo, junto con las impol1antes y sutiles
interacciones de los factores biológicos, sociales y am-
bientales, enmascara la labor de establecer la etiología
de Los trastornos cerebraLes. 11
Esto significa que encontrar a partir de una patología su origen no
es sencillo, como tarhpoco lo es su inversa, es decir evaluar el pronós-
tico a partir de ~na agresión. Este mismo comité admitirá que la mayorparte
de los niños con factores de riesgo habitualmente asociados a patologías
motoras, como la prematuridad, el retraso del crecimiento y la asfixia
perinatal, no presentaban signos de disfunción neurológica, y que el 75%
de los niños afectados de parálisis cerebral no tenían esos factores de
riesgo en el período neonatal.
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 77
En un extenso estudio sobre 54.000 embarazadas, de 1959 a 1960,
Nelson y col. (1986) realiza un análisis multivariado de riesgo en los 189
L Nb cdnocemos la causa o causas de la mayoría de las parálisis cere-
brales, o éstas se producen muy tempranamente en el desarrollo, hacien-
do imposible intervenciones preventivas.
2. Los datos del embarazo, parto y período neonatal no identifican una
gran parte de los casos.
3. Los resultados sugieren un rol pequeño para los factores de embarazo
y parto en el desarrollo de la parálisis cerebral, y pueden confundir la
realidad de defectos intrínsecos del feto.
Observamos que hay obstáculos imporrantes en querer asignar las
patologías a una única causa, siendo por lo general esta a~ignación
arbitraria. y el riesgo de enfermar producto de una suma de corltríliuciones
(Levitan, 1987). Incluso hay visiones opuestas sobre el significado de
ciertos cuadros, por ejemplo el retardo del crecimiento intrauterino,
evaluado como factor de riesgo de trastorno de desarrollo, es considerado
por Warshaw (1985) como una adaptación exitosa ante un ambiente
irttrauterino cÍltente de nutrientes suficientes y sólo nocivo en grado
extremo; debiéndose definir el umbral entre la adaptación y la patología.
Podemos tener una aproximación a las consecuencias de las
agresiones neonatales sobre el desarrollo en algunas de las observacio-
Íles de Allen (1993):
a. Ciertas patologías obstétricas (placenta previa, distress fetal, hemorra-
gia maternal anteparto) están asociadas a morbilidad y morralidad neo-
natal, pero escasamente con pronÓstico de desarrollo. En estos casos la
afectación y respuesta neonataÍ son mayores predictores a distancia que .
las variables obstétricas en sÍ.
b. La incidencia de discapacidades mayores en los prematuros van del 5
al 10% en los que presentan un peso inferior a 1.500 gramos, y del 20%
cuando éste es menor de 1.000 gramos. Sin embargo, del 80 al 95% de los
pretérminos están libres de deficiencias mayores.
Cuando el pesO es inferior a 1.000 gramos, la posibilidad de alteraciones
visuales oscila del 5 al 12%, casi similares a las auditivas (6-12%); siendo
altamente discordantes las cifras de dificultades en el aprendizaje (20-
65:%).
78 JAIME TALLlS
Los resultados de seguimientos de pretérminos serán comentados en
extenso a lo largo de este capítulo.
c. Aproximadamente entre un 30 y un 60% de los prematuros con hemo-
rragias cerebrales severas (grado 3) y ventriculomegalia desarrollan
discapacidades mayores, especialmente secuelas motoras.
d. Cuando la hemorragia es intraparenquimatosa (grado 4), el riesgo de
secuelas importantes es del 70 al 90%, y los quistes periventriculares,
bilaterales, conllevan un riesgo del 80 al 100%.
e. Los niños con retardo de crecimiento intrauterino tienen alta vulnerabi-
lidad para presentar complicaciones perinatales, y los pretérnlino con bajo
peso para la edad gestacionaltienen mayor incidencia de parálisis cerebral
y retardo mental que los de térnlino de bajo peso o los prematuros con
peso adecuado a su edad gestacional.
f. Las asfixias severas del recién nacido de término tienen un alto !!Tado
de mortalidad, y de los que sobreviven, más del 30% desarrollan sec"uelas
motoras o intelectuales.
g. Las sepsis neonatales. especialmente con meningitis, tienen alto riesgo
de trastornos de desarrollo, como así también las infecciones conaénitas
sintomáticas al nacer. " ten señalar con certeza poblaciones que debamós incluir en programas
Aunque estas estadísticas parecen impactantes. Allen (1993) afir-
ma que no todos los niños con deficiencias en su desarrollo tienen
factores de riesgo al nacimiento, que la mayoría de la parálisis cerebrales
tienen pru10 normal, que varias causas de discapacidades son descono-
cidas, y que tampoco el riesgo de tener alguna patología implica relación
causal.
Una discapacidad puede instalarse sin factores de riesgo conoci-
dos, y no todos los factores de riesgo, aun los mayores, llevan al desaITOllo
de un daño. Reiteramos que el pronóstico de una agresión encefálica
depende de distintas variables, entre las cuales debemos considerar
cierto umbral en la magnitud de la agresión, el momento evolutivo en que
este impacto sorprende al niño, las reservas biológicas. la capacidad de
reparación y la existencia o no de daños previos (Tallis y col., 1993).
También en la obra citada señalamos lo intrincado de la relación de
lo biológico con lo psicológico y socioambiental. Blackman (1991) revisa
numerosas investigaciones que han hallado que la situación familiar, los
niveles de educación. la interacción madre/hijo y las condiciones sociales
son indicadores más efectivos de los pronósticos a largo plazo que las
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 79
alteraciones perinatales, y que los efectos de las agresiones tempranas
son modulados por el ambiente de crianza.
Vohr y col. (J 992) en seguimiento de niños de bajo peso con hemo-
rragias cerebrales, encontraron que la plasticidad neuronal es más
significativa que los factores ambientales en la deternlinación del funcio-
namiento neurológico general, pero estos últimos tienen mayor peso en
el desarrollo de las habilidades cognitivas, por lo cual hay una interacción
entre ambos en la deternlinación del grado de recuperación de esa
patología neo natal.
Msall y col. (1991) en seguimiento de 75 niños prematuros de 24 a
28 semanas de edad gestacional, obtienen datos que sugieren que los
factores biomédicos confieren mayores riesgos de discapacidades im-
portantes, y los factores sociodemográficos se vinculan a riesgos edu-
cacionales. Allen (1993) sostiene que los riesgos ambientales y biológi-
cos tienen efectos aditivos, y que los primeros, si bien muestran poca
influencia antes de los dos años, correlacionan fuertemente en las
performances cognitivas posteriores.
Estas dificultades de establecer pronósticos tempranos no permi-
de estimulación temprana, y selia una sobrecarga desmedida para los
padres y el sistema sanitario colocar a todos los neonatos de riesgo en
estos programas, por lo cual consideramos que deben ser asistidos
inicialmente sólo aquellos que muestren síntomas de desviación de
desarrollo, y los que denoten dificultades severas en el establecimiento
vincular que comprometan el futuro o den paso a patologías emocionales
agregadas. El resto de estos niños debe incluirse en un programa de
seguimiento pediátrico y/o neurológico, con pal1icipación de psicólogos
y asistentes sociales, que permitan una vigilancia estrecha, detecten
tempranamente desviaciones de desarrollo que obliguen a una atención
especializada, en la cual la estimulación temprana jugará su papel.
Estos programas de seguimiento no son sencillos, y a veces aun
los adecuadamente instalados no pueden predecir alteraciones sutiles.
Así Blackman y col. (1992) en seguimiento de lactantes de alto riesao libre
" "
de secuelas mayores, no pudieron predecir logros académicos a los' 8 a-
ños con la toma de pruebas específicas (Test de Iowa) a los 5 años; y Ross
y col. (1985), señalan consistencias y cambios en el desarrollo de prema-
turos con hallazgos contradictorios entre el funcionamiento en el perío-
 80 JAIME TALLIS
do sensoriomotor y el preescolar, con peca o ninguna relación cuando la
. evaluación inicial es normal, y mayor cuando se encuentran impedimen-
tos neurológicos en el comienzo del seguimiento.
También es evidente que hay anormalidades que pueden eviden-
c~arse en un área del desarrollo en lactantes y aparecer con otras mani-
festaciones distintas cuando el niño crece y los impedimentos tempranos
han desaparecido o disminuido. En este sentido es significativa la pu-
blicaci6n de Nelson y Ellemberg (1982) señalando que de 229 niños
sospechados de parálisis cerebral al año de edad, 118 estuvieron libres
de impediI?entos motores a los 7 años, pero el 22,3% que resolvieron sus
signos tenían retardo mental no detectado anteriormente.
A pesar de estas excepciones que tenemos que tener en cuenta, es
muy probable que un lactante normal evolucione en ese sentido, y que
uno que presente anomalías francas se constituya con daños estableci-
dos. Los casos dudosos no pueden ser predecidos con seguridad en su
sentido evolutivo, y deben ser monitoreados estrechamente. Estos se-
guimientos deben prolongarse hasta entrada la edad escolar.
lllingworth (1987) advierte sobre los errores comunes en las eva-
luaciones del desarrollo. Plantea que debe haber un profundo c~noci­
miento de lo normal antes de abordar lo patOlógico, que es muy sutil la línea
que separa ambas situaciones, y que no hay que basarse en criterios
rígidos sobre los momentos en que se debería observar la aparición de las
distintsrftdquisiciones.
ESle autor destaca también que algHnos aspectos del desarrollo
Son más importantes que otros (las adquiS\ciones manipulativas son
mucho más significatiyas que las motoras gruesas), y que hay conductas
no señaladas en pruebas estandar que deberían observarse, como el
grado de alerta, el interés del niño en el ambiente, la concentración y
calidad de la mirada. Tan importante cerno el momento de adquisición es
la habilidad y rapidez de la respuesta. El diagnóstico debe hacerse
evaluando la totalidad del niño, y no separando pequeños aspectos. Es
necesario saber que las testificaciones tempranas difícilmente corre-
lacionan con alcances futuros.
Blasco (1991) señala también las dificultades en el diagnóstico de
desarrollo. Las discapacidades motoras son identificadas antes que los
déficit cognitivos, independientemente de la gravedad. Así, mientras la
edad promedio de descubrimiento de las parálisis cerebrales son los 14
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 81
meses, se eleva a los 39 meses para el retardo mental. Estos gruesos erro-
res de seguimiento se justifican por ciertos conceptos erróneos no de-
bidamente elaborados por los pediatras. Para el autor, uno de los más
significativos es evaluar competencia intelectual per logros motores
gruesos, y señala que del 30 al 500/0 de los niños con retardos mentales
profundos caminan a los 15 meses de edad o antes.
Otros déficits, cama la sordera congénita, Son diagnosticados
entre los 2 años y los 2 años y medio en promedio. En el caso de los
hipoacúsicos leves, el diagnóstico es aún más tardío, a pesar de que los
padres de estos niños, aun sin sospechar el cuadro, informan de manera
constante síntomas orientadores no tomados en cuenta por los profesio-
nales. Tampoco los trastornos del lenguaje son asistidos a tiempo, con
la falsa idea de que no deben ser valorados hasta después de los 2 años,
y son pocos los pediatras entrenados en detectar habilidades intelectua-
les a partir de analizar la capacidad de resolver problemas de los niños
pequeños.
La necesidad de tener en cuenta las observaciones y las evaluacio-
nes que los padres hacen de sus hijos es marcada por Sonnander (1987),
quien encuentra una alta cOITelación entre estas impresiones subjetivas
y los resultados de pruebas estandarizadas.
Como conclusión, consideramos que los niños de riesgo biológico
deben ser incluidos en programas de estimulaci6n temprana sólo si
aparecen trastornos vinculares o síntomas sospechosos en los segui-
mientos evolutivos, pero estos últimos presentan complejidades y difi-
cultades sólo salvables con un adecuado entrenamiento, y dispeniendo
del tiempe suficiente para un exámen y una observación detallada.
I. Consideraciones sobre seguimiento y estimulación
temprana en prematu~os
El avance tecnolóaico
o registrado
_ en las Unidades de Terapia ln-
tensiva Neonatal (UTIN) ha permitido modificar en forma significativa los
índices de supervivencia, generándose un debate sobre la necesidad de
estimulación de niños de bajo peso que suelen estar internados por largos
períodos.
84 JAIME TALLlS
Frente a quienes planteban que el ambiente de la lJ11N provee
escasos estímulos para las largas internaciones de ciertos pretérminos,
hace ya 20 años que la Academia Americana de PediatIÍa (1974) alertaba
sobre la posibilidad de daño acústico por la combinación del excesivo
ruido ambiental sumado a los efectos ototóxicos de algunas drogas
utilizadas terapeúticamente.
En los adultos, el umbra~de daño oscila en los 80 decibeles; en las
incubadoras hay un ruido continuo de aparatología de alrededor de 50 a
86 decibeles; el oxígeno adiciona 2 decibeles; y cuando el niño llora la
intensidad del ruido se incrementa de 90 a 100 db. Estos hallazgos no
consideran otras fuentes de ruido ambiental, enfermeras, médicos, radios,
etc.; y conociendo que la susceptibilidad es mayor en animales jóvenes,
no deben extrañarnos las observaciones sobre cambios en el ritmo
cardíaco, vasoconstricción y aumento de la secreción del ACTH con
niveles de 70 decibeles.
Con respecto a la contribución del staff en este exceso de estímulos
sonoros, Long y col. (1980) analizan las fuentes de los mismos, observan-
do que es mayor fuera que dentro de las incubadoras, aportando
contribuciones importantes los monitores, las centrífugas y el teléfono,
pero también había incrementos a 70-75 decibeles por cierres de puertas,
risas, conversaciones, limpeza, etc. La intensidad de esta polución
acústica interfiere con el sueño, y es fuente potencial de hipoxemia y
morbilidad neonatal, tanto para el pretérmino en incubadoras como para
el que permanece en una cuna abierta.
Linn y col (1985) comunican un análisis sobre 280 hs. de observa-
ción en una lJ11N. No solamente registran la intensidad de los sonidos
que llegan al preténnino, sino también las características de los mismos,
prevaleciendo los combinados de actividad no específica y los mecáni-
cos. En cuanto a los niveles de luz, éstos también tienden a ser altos (67
a 75 bujías) careciendo de ritmicidad diurna.
Otro hallazgo acerca de la sobrestimulación en la UTIN son las
manipulaciones del niño acomodadas más a la rutina del staff que
atendiendo los estados del recién nacido, y que estas manipulaciones
pueden producir bradicardia e hipoxemia. Long y col. (1980) en un peri-
odo de observación de 20 hs. promedio, registraron alrededor de 50
manipulaciones producidas por el staff en el recién nacido, alrededor de
2 y media por hora.
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 85
Estas descripciones de observaciones continuas dé la ecología del
bebé en la lJ11N nos hacen suponer que lejos de ser carente de estímulos,
hay en ella un -bombardeo continuo sobre un sistema nervioso inmaduro,
con efectos potencialmente nocivos.
IV. Relación entre el prematuro y su ecología inicial
Es obvio que existen diferencias significativas entre el ambiente
natural intrauterino en el cual el prematuro debería haber completado su
maduración, y el que recibe en la lJ11N, tanto en los aspectos táctiles como
en los propioceptivos, vastibulares, auditivos y visuales.
Linn y col. (1985) observan los inicios de conductas de interacción
por parte de¡'prematuro en relación a los niños de ténnino, y concluyen
que los primeros producen escasos comportamientos dirigidos a los
adultos que los cuidah: el 49% nunca vocalizaron, el 37% nunca los
miraban, y el 29% nunca lloraron durante el manejo de los adultos. Esto
supone escasas oportunidades de estimulación de modo cruzado.
Por el contrario, la inmadurez fisiológica y neurológica del prema-
turo y su dificultad de evitar la sobrecarga de estímulos condiciona
alteraciones de su homeostasis potencialmente nocivas (bradicardia,
apneas, hipoxemia). Es posible que muchas complicaciones médicas
frecuentes. como la displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante,
etc. sean resultado del estrés por la adaptación forzada al ambiente ex-
trauterino (Gorski, 1991).
V. Estimular ¿sí o no?
Volvamos ahora a nuestro debate: estimular o no al preténnino una
vez que ha sorteado sus primeros días de riesgo vital, cuando su inter-
nación es mantenida a veces durante largo tiempo, a los solos fines de
alcanzar un peso y funcionamiento adecuados para ser llevado a su hogar.
Quienes observan la lJ11N como poco estimuladora ofrecen una
88 JAIME TALLIS
VII. Aportes para resolver la controversia
A los efectos de poder tomar posición en esta discusión, además
de la lectura de los distintos trabajos citados, podemos analizar Olros tres
elementos: pronóstico a largo plazo, características específicas e indivi-
duales de los prematuros y ios padres de estos bebés, y la constitución
de la relación vincular temprana.
Pronóstico a largo plazo
Como hemos descrito ya en este capítulo, los trabajos en referencia
a los riesgos específicos del b~o peso y la prematurez son contradictorios,
así comO también los resultados en los seguioúentos a largo plazo. Parece
haber consenso en que el aumento de la supervivencia no ha afectado la
tasa de secuelas neurológicas mayores, y que éstas dependen más de los
daños agregados que del factor peso.
Ya nos hemos referido ai pronóstico de estas complicaciones en
el prematuro. Sin embargo, pese a que la mayoría de los bebés sin agresión
acompañante no presentan discapacidades mayores, se describen con
mayor frecuencia disfunciones cognitivas y del lenguaje con aumento de
las dificultades de aprendiz~e en edades posteriores. Por ejemplo, Vohr
y García Coll (1985) encuentran al 64% de estos niños en educación
especial.
Aylward y col. (1989) analizan los resultados de 80 estudios efec~
tuados en la década pasada que exploraron la evolución a largo plazo de
niños de bajo peso al nacimiento. El 270/0 tenían de 1.500 a 2.500 grs., 44%
entre 1.000 y 1,500 grs. Y29% por debajo de 1.000 grs. El origen de estos
trab~os eran de distintos países de Europa, de USA, Australia y N.
Zelanda. El total comprendía 4.006 niños y 1.568 controles. Encontraron
deficiencias metodológicas importantes relacionadas a aspectos dis-
tintos como selección de población, extensión de la muestra, corrección
de edad gestacional, falta de control de variables sociales, insuficiencia
en las herramientas de evaluación, en los términos de seguimiento, etc.
Concluyen que es necesario considerar como factor de riesgo el
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 89
peso adecuado o no a la edad gestacional, y que los factores ambientales
pueden exacerbar o mejorar la influencia de eventos adversos pre o
perinatales. Los seguimientos a largo plazo tienden a oscurecer los
efectos biológicos que expresan mayor influencia en los resultados tem-
pranos; oúentras que los factores sociales influyen más en la evaluación
,cognitiva _que en la neurológica y motora. Si bien no parece haber
afectación del cociente intelectual en los niños de bajo peso, se sugieren
disfunciones sutiles inductoras de dificultades en el aprendizaje.
La importancia de la influencia de factores no biológicos, como los
socioeconómicos y psicológicos, en el pronóstico a largo plazo de los
prematuros también puede leerse en Fava Viziello y col. (1993), quienes
examinan exhaustivamente los factores vinculares, los aspectos psicoló-
gicos de los padres, de los niños y la influencia de los mismos en los
resultados de evaluaciones madurativas y mentales, como así también en
los logros finales de los prematuros seguidos por este equipo de Padua.
También el exhaustivo estudio y seguimiento de Siegel (1982) puso
en evidencia que los principales factores de riesgo en la evolución a largo
plazo de estos bebés fueron la educación materna y el desarrollo socioeco-
nqmico. Si bien algunos hechos perinatales contribuyeron en los alcan-
ces de los niños, las variables socioambientales fueron de mayor corre-
lación para el pronóstico.
Las consideraciones efectuadas sobre ventajas y desventajas de
la estimulación en la UTlN permiten afirmar que no es posible ni necesa-
rio colocar a todos los prematuros en programas especiales, que exísten
pronósticos disímiles a largo plazo, y que en éstos influyen múltiples va-
riables.
Por otro lado, las evaluaciones iniciales pueden no tener correla-
ción con otras efectuadas posteriormente, así Lester y col. (1990) compa-
ran los resultados del Brazelton obtenido a las 2 semanas de edad gesta-
cional con el Bayley a los 18 meses, notando que los tres niños cuyos pun-
tajes en las pruebas de orientación estaban por encima de la media, tení-
an las más bajas puntuaciones en el Índice de desarrollo mental del Bay-
ley.
90 JAIME TALLIS
Características individuales del prematuro
Parecena ser una afirmación innecesaria, si no fuese tan a menudo
omitida por los profesionales: cada prematuro tiene caractensticas que le
son propias y que deben ser respetadas en la atención.
El grado de maduración que alcanza cada sistema y la forma de
respuesta de cada pretérmino no puede predecirse por la edad gestacional
o el estado médico del recién nacido, salvo como una OI;entación general
(LinnycoI.1985).
Esto nos obliga a una observación exhaustiva y diferencial de cada
neonato, a respetar las respuestas evasivas que pueden ser producto de
sus necesidades, a esperar los momentos de iniciación de la interacción
generados por ellos, y a evaluar su grado de interés y su resistencia a los
estímulos que podemos ofrecer.
Los padres del prematuro ell la UTI N
A menudo no tenidos en cuenta por los investigadores y por el staff
médico-asistencial, presentan problemas comunes quc dificultan la rela-
ción con' sus hijos y que juegan un rol importante en el pronóstico a largo
plazo de los mismos.
Independientemente de sus historias personales y caractensticas
psicológicas, hay una brusca inten'upción en la gestación que fractura el
vínculo con su fruto, al cual encuentranJuego en una mezcla de niño/tu-
bo/aparato Can aspecto de suma fragilidad.
Sumado a los temores por el desenlace de esta lucha vital, se
encuentran sacudidos por una situación inesperada, sumergidos en un
ambiente de alta complejidad sin saber si pueden jugar un rol en esa lucha.
Un hecho habitual es el duelo anticipado, es decir dar por perdido
a su hijo conllevando una parálisis operativa, o por el contrario una
desmedida depositación y demanda al staff profesional. Este duelo
anticipado y esta depositación tendrán implicancias severas en la cons-
titución diádica postelior.
A esta situación imaginaria hay que sumar que este hijo no emite
señales de iniciación y demanda, la mímica afectiva es pobre, el llanto dé-
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 91
bil, permanece largo tiempo durmiendo, y no puede ser alimentado
nomlalmente con pecho o biberón.
Esta actitud de temor y de rechazo puede mantenerse por largos
penados después de haberse superado las situaciones de riesgo inicial.
Así, frente a las indicaciones de manipulación autorizadas por los mé-
dicos, comienzan a tocarlos muy delicadamente y con sumo temor a
alzarlos para no dañarlos.
'Estas dificultades iniciales constitutivas del vínculo suelen
prolongarse posteriOImente, en parte por el impacto no elaborado de
estos comienzos traumáticos, y en parte porque el prematuro mantiene
conductas distintas durante meses. Así, Malatesta y col. (1986) en ob-
servaciones vinculares de prematuros a los 2 meses y medio, a los 6 y a
los 7 meses y medio, describen que los niños establecen pocos contactos
oculares, y que las madres no logran decodificar adecuadamente los
estados emotivos de sus hijos.
En el momento del alta hospitalario suelen aparecer en los padres
las dudas sobre el pronóstico evolutivo, y éstas también contaminarán
la relación con conductas oscilantes. Así, Vietze (1990), evaluando las
vocalizaciones que la madre realiza con su bebé, observa que luego de un
pelíodo de sobrestimulación, este intercambio vocal se vuelve insuficien-
te después del primer mes.
Es entonces evidente que existen dificultades paternas y del niño
para establecer un vínculo adecuado, y que estas dificultades se mantie-
nen l)1ás allá del penado neonatal de riesgo.
VIII. A manera de conclusión
Frente al bombardeo de infonnaciones contradictorias es necesa-
rio emprender estudios más exhaustivos sobre la aproximación al pretér-
mino, pero consideramos que hay elementos para elaborar ciertos con-
sensos:
1. Necesidad de moderar la sobrestimulación que la estructura y la
actividad de la UTIN producen en el prematuro con posibilidad de
92 JAIME TALLIS ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO ... 93

efectos deletéreos. cepciones polisensoriales, se podrán operar a través de 'los padres

Esto debe surgir de un consenso de todo el staff, respetando los
tiempos del niño y limitando al mínimo los ruidos, luces y manipulacio-
nes innecesarios; creemos que esto es posible en nuestro medio, a
pesar de las dificultades de recursos físicos y humanos.
2. La actividad principal del equipo de estimulación debe realizarse con
los padres, tratando de involucrar en esta tarea al resto del equipo
asistencial.
Es necesaria la creación de un espacio donde los padres puedan
expresar y elaborar sus temores, con una adecuada explicitación sobre
las características de sus hijos, los pronósticos inmediatos y a largo
plazo, y sobre el papel de toda esa aparatología que es necesaria, pero
a la cual no hay que controlar fóbicamente.
Por supuesto que para trabajar con los padres y ayudarlos en su
vinculación con el prematuro deben conocerse en profundidad sus
características personales y respetar las modalidades de acercamien-
to, no confundiéndolas con' desinterés.
Cuando los padres son facultados a contribuir en el cuidado del bebé,
deben acompañarse estos contactos, mostrar que están carentes de
riesgo, los beneficios de los mismos, las respuestas que despiertan en
el niño y ayudar a reconocer y respetar sus formas.
El padre, que habitualmente permanece· fuera de la UTIN, debe ser
incorporado en las charlas de intercambio induciendo a que exprese
sus miedos y preocupaciones para poder operar luego más eficiente-
mente como sostén de la madre.
En la medida que los padres recuperen la confianza en su rol, operarán
más adecuadamente como estimuladores naturales; Tronick y col.
(1990) observaron que los factores con más peso en el bl,o~ueo de esta
función eran la salud y la conducta de los hijos, y que lá interacción
debe ser limitada y determinada por ellos.
estimulaciones mínimas en 'relación a las características individuales
de cada niño.
Estas intervenciones estarán bas'adas en el desarrollo y ser contingen-
tes, ni el aislamiento a todo precio ni las estimulaciones planeadas
como tarea a cumplir con reglas, aseguran un Duen desarrollo. Es
necesario cuidar que el estimulador en sus señalamientos e intercam-
bios con el bebé no coloque nuevamente a la madre en un rol pasivo
y desvalorizado.
4. Con respecto a la estimulación temprana post alta, sostenemos los
mismos criterios expresados cuando abordamos a los otros lactantes
de alto riesgo.
Lo central es el seguimiento del desarrollo por el pediatra y/o neuró-
logo infantil, en este seguimiento deberán incorporarse otros profesio-
nales que puedan dar señalamientos en los aspectos emocionales y
operar en las dificultades' sociales, sólo la presencia de alguna desvia-
ción en este desarrollo justificarán la puesta en juego de una estimu-
lación específica, salvo que ésta se haga necesaria por la observación
de alterac!ones vinculares persistentes que pueden ~nsombrecer el
pronóstico.

3. Partiendo de esta premisa, conociendo la fisiología del pretérmino

que requiere primero de su estabilización homeostática, la regulación
de sus estados de alerta para luego poder prestar atención al ambiente,
y sabiendo también de su imposibilidad de seleccionar y graduar per-

Notas bibliográficas
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 Capítulo V

Estimulación temprana en los

problemas del desarrollo infantil

Jorge Garbarz*

1. Estimulación temprana en los problemas del desarrollo

infantil. Función de los reflejos arcaicos corticalizables

Los reflejos arcaicos presentan una serie de características que nos

interesa precisar para poder estudiar sus funciones en la maduración y
en el desanollo, tanto en la nOImalidad como en la patología, diferenciarlos
de otros reflejos y plantear la pertinencia de su utilización en el campo de
la estimulación temprana,
La primera característica es su temprana aparición en el proceso de
la maduración fetaL Esta particularidad implica que, al igua! que otros
procesos de la organización del sistema nervioso, como por ejemplo la
mielinización, sirven de "'porte estructural para el montaje de funciones
más complejas,
Si bien su asiento inicial es en los niveles subcorticales, especial-
mente en bulbo, protuberancia y mesencéfalo, en condiciones nonmales
sus engramas automáticos se integran en esquemas de acción intencio-
nales, adquiriendo nivel cortical,
Dice Jean Piaget:

*- Kinesiólogo. Subdirector del Centro Lydia Coriat.


lOO JORGE GARBARZ
"Las adaptaciones hereditarias se refuerzan e1l un
momento con adaptaciones no innatas a las que se van
subordinando. Los procesos reflejo! se integran
progresivamente en las actividades corticales... "
(Piaget. 1969.pág. 37)
-Este proceso llamado corticalización es una de las 'características
de la maduración del sistema nervioso. el que también se produce en los
distintos procesos que implican un aprendizaje. manifestándose así uno
de los aspectos relativos a las capacidades plásticas y funcionales de la
organización neurológica.
Al mencionar más arriba que los reflejos arcaicos presentan modi-
ficaciones en el devenir de la maduración del bebé. estamos señalando
el carácter evolutivo de los mismos. Este concepto tiene consecuencias
importantes porque nos permite considerarlos como pasibles de ser uti-
lizados en el montaje clínico de la estimulación.
"Esenciales para organizar la actividad de intercambio
con el medio. que el lactante realiza en las primeras
semanas de vida, SOIl al mismo tiempo los moldes sobre
los que se estructurarán los procesos de aprendizaje
iniciales del bebé... ".
(Coriat y Jerusalinsky. 1974. pág. 18)
Los principales reflejos que presentan estas modificaciones son
los orales. los oculares. los de las manos, los tónico-cervicales. el de
apoyo. enderezamiento y marcha automática. y el de extensión cruzada.
RJ:specto del reflejo de Moro. lo consideramos como antecedente
de las futuras reacciones de defensa ante los momentos de pérdida brusca
del eje postura!. Las primeras reacciones del b-ebé cuando se provoca la
aparición del mismo en el transcurso de los exámenes neuropediátricos
o durante la manipulación del niño en su vida cotidiana. se van atenuando
hasta desaparecer, dando paso a respuestas posturales de defensa cada
vez más organizadas. adecuadas a la situación de des~ste postural, que
abarcan tanto reacciones segmentarias (de miembros superiores. del
u'onco o de los miembros inferiores) como generales. es decir del cuerpo
en su conjunto.
I
1 ESTIMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS ... 101
¡
¡ Se verifica en este ejemplo un pasaje entre dos tipos de reflejos: de
los arcaicos á los de maduración. pudiendo estructurarse estos últimos
a partir de la existencia y utilización funcional de los primeros.
De la misma manera. podemos estudiar las modificaciones de otros
reflejos arcaicos en el proceso del desarrollo. El reflejo tónico cervical
asimélrico representa la estructura sobre la que se asientan las futuras
coordinaciones entre ojo. mano y boca.
Mediatizadas por la maduración de las respectivas funciones
parciales (fijación visual. sensibilidad oral y táctil) y el ejercicio del reflejo
se producirán las coordinaciones entre los esquemas (oral. táctil. visual).
Estos engarces iniciales se integrarán posteriormente a nivel de la línea
media para dar paso a la serie de manipulaciones con diversos objetos en
los que el niño desarrollará las experiencias inherentes al jugar. al manejo
de instrumentos de su vida cotidiana (cubiertos. ropa, etc.) y más adelante
al uso de elementos para otras actividades de aprendizaje (lápiz) o ex-
presivas (crayones. pinceles. etc.).
Los reflejos orales, particulannente los de búsqueda y succión.
puestos reiteradamente en ejercicio por su vinculación con el acto ali-
mentario. se organizan rápidamente y permiten eficientes aprendizajes.
tales como la aproximación de la boca al pecho. tetina o a su propia mano;
la coordinación de ambos labios y lengua para el correcto funcionamiento
de la succión/deglución; y más adelante para la organización de otras pra-
xias orales tales como soplar. sorber. masticar. las producciones sonoras
los mecanismos de la articulación del lenguaje.
El reflejo de apoyo, enderezamiento y marcha automática contiene
engrama primitivo de la postura vertical y de los movimientos alternantes
O'de disociación de los miembros inferiores que constituirán el futuro
patrón de marcha voluntaria.
Consideramos el reflejo de replación como organizado en base a
una 'estructura similar al reflejo recién mencionado. ya que se desenca-
<"partir de los mismos estímulos (táctiles y propioceptivos en la
. de Has pies), y la respuesta de extensión y alternancias de los
. no difiere del patrón que se obtiene en la posición
1l!f<'KIiJ.casc podríamos considerar que el ejercicio de la reptación
,:sinelcgi,lS que más adelante se manifestarán como coordi-
~terse:gmentari,lS al articular los esquemas parciales de cuello.
102 JORGE GARBARZ
tronco, y miembros superiores e inferiores en el arrastre y el gateo.
Respecto del reflejo de Moro, y siguiendo la línea de las hipótesis
anteriores, podemos considerarlo como el antecesor de las reacciones de
adecuación del cuerpo en el espacio ante la pérdida del eje postural.
El funcionamiento de este reflejo, estimulado por las movilizacio-
nes espontáneas (al levantar, acostar, jugar desplazando en el espacio el
cuerpo del bebé, etc.) facilitará la ulterior organización de:
1. las reacciones de defensa tanto segmentarias como generales,
2. los ajustes tónico-posturales que realiza el niño ante los cambios de
postura y desplazamientos activos o pasivos,
3. los engarces entre el efecto de los estímulos sensoriales, especialmente
los sonoros y visuales, con las respuestas posturales del eje y los miem-
bros.
Un ejemplo de lo recién mencionado es la reacción de paracaidismo,
reflejo de maduración que se observa alrededor del quinto mes, y es consi-
derado como una sinergia en la que intervienen el aparato laberíntico y
el sentido de la vista. Ambos reflejos, el de Moro (reflejo arcaico) y la reac-
ción de paracaidismo (reflejo de maduración) representan la fOlma primiti-
va y evolucionada de una misma función corporal: los mecanismos de
defensa.
Hemos mencionado más arriba que el sistema nervioso evoluciona
reconiendo un camino que va desde los reflejos corlicalizables hasta las
praxias en un proceso de complejización y organización progresiva.
El solo transcurTÍr del tiempo no es suficiente para que se produzca
esta evolución. Se requiere además de la integridad eSLJuctural del sistema
nervioso y del aparato locomotor, pero Iambién es necesario ofrecer al
bebé un sostén psíquico y material que genere y ponga en acto estas con-
diciones y posibilidades madurativas.
Es la madre, o quien cumpla la función materna, la encargada de
proveer al niño tanto el soporte afectivo como los eSlímulos necesarios
para este despliegue.
"EI nUio nace con premaluridad, es decir, indefenso e
incompleto )' necesita de la actividad de su madre no sólo
para ejecutar sus reacciones reflejas sino para subsistir.
Si no se le introduce el pezón o la mamadera all1ilio, lID
ESTIMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS .. 103
podrá alimentarse. Esta estimulación actúa ofreciendo
afecto. cuidados y poniendo en marcha las reacciones
que genéticamente trae impresas.
Estas son respuestas automáticas a estímulos específicos
que permiten organizar la actividad de intercambio con
el medio}' !qcilitar la adaptación inicial".
(Fostery Jerusalinsky, 1974, pág. 18)
Analizaremos ahora el concepto de actividad en relación al ejercicio
de los reflejos. Partiremos de lo que sostiene Piaget (1969, pág. 26) al decir
que "el reflejo se consolida y se afirma en vÍltud de su propio funciona-
miento".
Este funcionamiento necesario para su transformación en esque-
mas de acción es un mecanismo que, generado por un estímulo, moviliza
las estructuras ordenadas en patrones biológicos, ¡:¡roduciéndose allí los
intercambios con el medio que desembocan en las adaptaciones senso-
riomoloras.
Decimos, así, que este proceso de aprendizaje re'quiere de por lo
menos dos componentes: el estúnulo como alimento funcional y el uso
activo de los mecanismos biológicos disponibles.
La actividad de los esquemas se confronta con la resistencia del
medio. produciéndose allí las operaciones que conducen a niveles más
evolucionados de organización biológica. Este concepto adquiere enor-
me valor para plantear las estralegias terapéuticas dentro de este campo,
ya que si conocemos la estructura con la que opera el bebé en cada
momento de su maduración, podremos buscar las ofertas adecuadas para
ponerla en actividad.
Estos mecanismos funcionan dentro de los lúnites determinados
por el nivel de or2anización neuromaduraliva de que el bebé dispone. Si
los estímulos tie~en una dislancia excesiva con esta capacidad de la
estructura para tomarlos, se producirá un choque en vez de una operación
aprendizaje.
La reiteración de estímulos_desproporcionados puede conducir a
l¡flj'onmaciéin de síntomas clínicos sobreagregados a la patología de base
imolerancia. inhibición, etc.).
de corroborar estas ideas, en el año 1970 se planteó una
106 JORGE GARBARZ
objetos por movimientos al azar o es tornada para acariciarlas, contactarlas
con el pecho, con la boca o el rostro de la madre.
Pmticulmmente en el reflejo de succión, pero también en los ejem-
plos recién mencionados, no podernos hablar de la existencia de un
peliodo de silencio. Imaginemos las consecuencias que implicarían la
pérdida temporaria (silencio reflejo) de la succión.
Sintetizamos así lo antedicho: las características biológicas de los
reflejos (enraizamiento filogenético, estructuración temprana en la onto-
genia) y su ejercicio funcional (actividad espontánea fetal, estimulación
natural realizada por la madre) promueven las adaptaciones que conducen
a los aprendizajes tempranos en el bebé. Estudiaremos más adelante otro
tipo de factores que inciden en este proceso.
El paso siguiente en la investigación fue preguntarnos si la utili-
zación de los reflejos arcaicos producía un adelantamiento en la adqui-
sición de las pautas de maduración en los niños que fueron estimulados.
Las estadísticas del seguimiento mostraron que los niños de este
primer grupo cumplían con las pautas promedio de la población general.
No se obtenía una maduración anticipada, pero sí era evidente una sig-
nificativa diferencia en la calidad de las producciones en cuanto a soltura.
destreza, utilización funcional de los esquemas aprendidos y una sólida
organización práxica ulterior, respecto del grupo control.
Esto noS pelmite reafirmm' lo mencionado más arriba en cuanto a
los límites de las estructuras neuromadurativas. Las mismas operan de
acuerdo al nivel de organización que han alcanzado, y no es posible
forzarlas.
En condiciones normales, los engarces entre la actividad espontá-
nea de la madre y los recursos neuromadurativos con los que cuenta el
bebé a lo largo de su desarrollo, son suficientes para que el bebé recorra
los caminos del aprendizaje. Por lo tanto, no somos partidarios de pro-
poner actividades de estimulación programadas para niños nonrlal<:s.
Estas conclusiones, producto del trabajo de investigación,
abren la posibilidad de pensarlas para otro espacio de apI icación: el carnpi¡/
de los problemas del desan'ollo infantil.
ESTIMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS. 107
n. Apliicaciones clínicas
Para analizar esta cuestión tomaremos a modo de ejemplos gene-
rales dos grupos de pacientes. En el primero ubicaremos a aquellos niños
que presentan fallas en la organización de los esquemas reflejos, expre-
sadas er, un desdibujamiento O ausencia de los mismos. En este grupo,
incluiremos básicamente a los bebés que presentan cuadros clínicos de
etiología genética, acompañados de hipotonía generalizada e hipoactivi-
dad general.
En el segundo grupo tomaremos a los bebés que presentan pa-
tología lesional central, en donde los signos prevalentes' son opuestos
al grupo anterior: hipertonía, hiperreflexia l.'rofunda, y reflejos arcaicos
vivos y persistentes. .
En relación al grupo de niños mencionados en ptimer término, cuyo
paradigma puede situarse en la estimulación temprana de los pacientes
que presentan Síndrome de Down, nos plantearnos hace más de 20 años
iC""'U¡U las respuestas madurativas obtenidas a partir de la estimulación
los reflejos arcaicos corticalizables.
Partíamos de los resultados de la investigación mencionada en
normales, calculando que esta oferta podda favorecer la 'madura-
de los bebés con estas patologías.
Por otra parte, el estudio de la dinámica del desaJTollo en los niños
S.índimll1e de Down, y pmticulmmente de su manifestación más
la deficiencia mental, nos remite a considerar:
en ellos se mantienen invariables los procesos intrínsecos de
del conocimiento. y por ello la esti11lulación se dirige a
'xer)' so's[(",e.,./05 mismos;
son las condiciones de arganización de base en el bebé y
produce en los padres la irrupción temprana de la
iii",no . .
xI'J/'es,'ón c1fnica de estas condiciones, se puede reconocer en
del desarrollo de los bebés afectados.
110 JORGE GARBARZ
a) Los efectos posturales son muy marcados, determinando actitudes y
posiciones rigidas en el niño.
b) Persisten sin modificaciones a lo largo del tiempo, siendo entonces
considerados por diversos autores como pau'ones patológicos, ya que
su presencia dificulta o impide la adquisición de pautas madurativas, por
lo que se instala el retardo psicomotor.
Revisando esta cuestión, que constituye un problema clásico para
la neurología y la rehabilitación, pensamos que los factores que inciden
en la fijeza, la persistencia y el efecto de bloqueo del aprendizaje postural
y motriz son las alteraciones del tono)' la falta del ejercicio funcional
de los esquemas reflejos corticalizables.
En efecto, el diseno del esquema reflejo na es alterado por las
lesiones corticales y subcorticales, ya que el asiento de los mismos es de
niveles más bajos (bulbares, protuberanciales y mesencefálicos), y éstas
son zonas comúrunente preservadas en la mayOlía de los casos que pre-
sentan lesiones cerebrales.
Es la falta de la función inhibidora, producto del daño de las es-
tructuras corticales y Subc0l1icales que son responsables de esta activi-
dad trenadora sobre las motoneuronas medulares, lo que provoca la
hipertonía. Es esta hipertonía (espasticidad), la que confiere al esquema
reflejo arcaico el carácter de rigidez que se describe.
Para simplificar esta idea diremos que la patología no es del reflejo
en sí: es la hipertonía o distonía la que lo bloquea e irunoviliza. Este
mecanismo, al que se le suma la paresia o parálisis de los sistemas moto-
res supraespinales, impide el ejercicio espontáneo y activo de los
esquemas de acción contenidos en los engramas reflejos. Por lo tanto se
encuentra bloqueada toda la secuencia ultelior, que como vimos antes,
conduce a la organización de las praxias.
Apoyándonos en estas ideas surgió la posibilided de encarar los
tratamientos en base a intervenciones clínicas que combineR simultánea-
mente la disminución del tono con la estimulación de los reflejos ar-
caicos corticalizables.
Nuevamente, la práctica clínica nos demosu'ó la eficacia de este
modelo, al obtenerse modificaciones importantes en la evolución de
pacientes independientemente de la edad y de la gravedad del caso.
ESTIMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS ... 111
IlI. Otras cuestiones clínicas
Cuando realizamos la consulta inicial, conCUlTen a la misma el niño
y sus padres. Sabemos que para un bebé, la presencia e intervención de
un otro que se ocupe con continuidad de su sostenimiento físico y
psíquico resulta imprescindible. Por lo tanto debemos analizar la situación
del niño portador del problema, y la de sus padres o quienes cumplan las
funciones materna y paterna, ya que éstos quedan implicados afectiva y
efectivamente ante la presencia de un problema que irrumpe y altera el
proyecto gestado para su hijo.
En relación al niño, sabemos que posiblemente se verá afectado en
la posibilidad de realizar un desarrollo espontáneo en forma armónica y
desplegaren los tiempos y calidad promedio los procesos de maduración,
aprendizaje y circulación social.
Aunque las limitaciones de su discapacidad inicial pueden ser el
obstáculo intrínseco para cumplir algunos o todos los aspectos de sus
potencialidades de desarrollo, consideramos que hay un aspecto central
y excluyente que alienta nuestro proyecto terapéutico: que el bebé, aun
cuando sea portador de una patología del desan'ollo, recorra el camino de
su constitución subjetiva; que en él se realicen las inscIipciones fundan-
tes de su filiación, y que la crianza esté diligida. hacia su progresiva
"""'U"COJ' en el circuito de la cultura a la que pertenece, al establecimiento
lazo social.
Nuestra expeliencia al respecto nos enseña que el montaje histó-
de esta condición y el tipo de significaciones que desplieguen los
estructurarán en el bebé las mallices subjetivas que sostienen los
instrumentales de sus futuros aprendizajes.
El registro del niño no es sólo de la función concreta que la madre
sino también, y en forma privilegiada, de estas significaciones
JSCienles que, no obstante ser las que guían sus actos, son desco-
.llis.pa:ra ella misma.
explicamos, a modo de breve ejemplo, cómo muchos niños
a pesar de que su madre se ocupe laboriosamente de su
estimulación, presentan síntomas que no corresponden a
su patología de base, tales coma rasgos de desconexión,

112 JORGE GARBARZ
inhibiciones o inestabilidad psicomotriz, favoreciendo o estableciendo
mayor retardo al clínicamente esperado.
Estos síntomas revelan el efecto de un deseo inconsciente diferen-
te y hasta opuesto al que aparentemente se observa en las mencionadas
operaciones de cuidado en la vida cotidiana.
En un intento de ordenar estas cuestiones, y apoyados en los an-
teriores puntos de vista, intentamos fonnular alguna hipótesis acerca de
la dinámica de la interacción entre los padres y el bebé. Al respecto
redefiniremos el lugar de los padres y del bebé, utilizando como referente
los conceptos de Winnicott (1979), completados por la~ enseñanzas
freudianas. Es así que al referirnos a los padres, hablaremos de lafimción
materna y de la fimción paterna. En cuanto al niño, consideramos su
capacidad de registro de estas fil1lciones.
"... la fonción materna es entendida como una estruc-
turación intenta, que proporciona inconscientemente
una gufa para que los intercambios décisivos entre la
madre y su hijo ocurran de una manera espontánea (. .. )
Estas fitnciones comprenden la sustentación (holding)
como resol1e de seguridad afectiva, la manipulación
(handling) diferenciada en tallfo modo de libidinizar
selectivamente el cuerpo del bebé, la mostración de los
objetos del entorno (to show the world), como fonlla de
dirigir el niño al mundo externo y descellfrarlo de la
relación exclusiva con su madre, la doble traducción,
acción por lenguaje/lenguaje por acción es realizada por
la madre para illferpretar los gestos de su bebé y para
hacerle llegar las expresiones de su comprensión ... "
(Jerusalinsky y Cols, 1988. pág. 14)
~i~'·~~,
Finalmente, la referencia al tercero remite a la inclusión en la
madrelhijo de los significantes que viabilizan la instalación de la
paterna. Esta función, cuya representación ante el niño es
inicialmente por la madre, es fundamental para la serie de ü·lscripciclD
simbólicas que ordenarán el ingreso del niño en el circuito de la
En un primer tiempo, el ejercicio de la función paterna se
hacia el sosteninliento de la madre para el ejercicio de Sil
~
ESTlMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS ... 113
I
viabilizando los encuentros entre la madre y su hijo. Desde otro punto de
vista, su lugar como el representante simbólico de la ley, que se fonnula
más precisamente porel significante del Nombre- del- Padre, está inscripto
anticipadamente en la madre a partir de la estructuración de su femineidad
(Jerusalinsky y Coriat, 1974).
Es así que la "referencia al tercero", implica a esta función materna
como lugar de sustentación primaria de la función paterna o triangula-
I
",
ij
ción edípica. En esta instancia, los actos de la madre respecto de su bebé,
en cuanto a la inscripción y el sostenimiento de estos significantes, se
apoyan en este referente simbólico. .
En cuanto al bebé, la capacidad de registro de la función materna
depende del nivel madurativo en el que se encuentre, de su estado de
salud general, del funcionamiento de los sistemas sensoriales y motores,
es decir de sus condiciones orgánicas.
Como es fácil de entender, un niño que presenta alguna alteración
anatómica o funcional estará limitado en la disponibilidad de los canales
de ingreso y/o procesamiento de la información, modificándose así la
capacidad de operacional izar los estímulos maternos.
Este concepto nos pennite situar con precisión el lugar central que
todos asignamos a la presencia de la patología por el hecho de constituir
uno de los dos polos que intervienen en el montaje de los problemas que
:,afl~ct¡m a los bebés.
En efeclo. ambas condiciones -el ejercicio de la función materna
la capacidad de registro del bebé de las rnismas- constituyen el objeto
'. este análisis. Ambos tienen un espacio de articulación posible. Es al
" de cada 11110 de los factores ell jI/ego y al reconocimientQ (fe la
'esl·T/I<:tlll-a de esta encrucijada al que se remite el montaje del encuadre
con el que se puede realizar un diagnóstico correcto y el diseño
los dispositivos terapeúticos.
El niño dispone de una serie de engramas constitucionales que
en la relación entre la madre y su bebé. A partir del nacimiento,
modo de señales que infonnan a la madre acerca del estado del
especialmente de la manera en que el niño va captando momento
. las intervenciones que ella realiza.
la actividad refleja arcaica, la gestualidad refleja, el tono
actividad postural y espontánea, y los ritmos biológicos
Coriat, 1974, pp. 11-17).
114 JORGE GARBARZ
Podemos considerar entonces estas producciones como facilita-
doras de los engarces con el ejercicio de la función materna. La condición
de nOlmalidad implica que ambos ténninos (ejercicio de la función mater-
na y registro del niño de la misma) tengan algún punto de intersección.
En determinadas circunstancias y por diversas causas, la madre
puede mostrar signos de retracción o distancia hacia su bebé. Habitual-
mente, el niño puede registrar esto y manifestar su insatisfacción,
utilizando los recursos de los que dispone (en los bebés, estos engramas
constitucionales), en el nivel que su organización neuromadurativa le
permite. Así, la demanda sostenida del niño (llanto, paratonía, etc.) actúa
convocando a la madre circunstancialmente distante a intervenir, tiro-
neando y movilizándola de su posición anterior.
. En otro ejemplo podemos ver también cómo una mamá atenta y
disponible convoca a un bebé "tranquilo", introduciéndolo al encuentro
de situaciones que promuevan su interés y su actividad.
El punto de encuentro entre ambos puede estar más cerca de la
madre o del bebé, dependiendo en cada circunstancia de quién busque
y alcance al otro, o del grado de movilidad de que cada uno disponga.
Lo que es necesario es que en algún punto de la recta imaginmia que une
a ambos, haya un encuentro mucho más que ocasional.
Este modelo intenta explicitar algunos aspectos de la dinámica
vincular que en la normalidad, vicisitudes más o menos cotidianas
pelmiten que el niño reCOlTa el camino de la constitución subjetiva y rea-
lice los aprendizajes instrumentales en el curso de su desalTollo.
Recordemos que la función materna es la expresión de su posición
inconsciente respecto del hijo (Deseo de la Madre), mientras que la
capacidad de registro del bebé depende de sus condiciones orgánicas.
Hemos situado brevemente estas cuestiones en la nomlalidad. Es-
tudiemos ahora qué puede oCUlTir cuando se diagnostica alguna patolo-
gía temprana del desalTollo.
Tanto para la madre como para el padre, la presencia de un pro-
blema que ponga en cuestión el futuro de su bebé, produce un '·1npactq
difícil de imaginar y de dimensionar. Creemos que la magnitud de
conmoción se nos revela parciabnente cuando al escucharlos nOS
sus vicisitudes desde el inicio del problema con su bebé. Pero esto
solamente la punta emergente del iceberg. El resto, lo que no se
que no se conoce, lo que se teme, constituye el oscuro montaje
ESTIMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS ... 1[5
¡
!l
I
~.
oculta bajo la superficie. No se ve, pero está, foma parte de la estructura t
de lo que. les sucede a los padres. Sabemos además que estos elementos
subyacentes tienen formas de manifestarse, por ello es necesario apren-
¡,
i
der a reconocerlos y abrir espacios clínicos para que esto pueda des-
plegarse.
En efecto, estas producciones que ocupan la trastienda del discur-
so de los padres pueden asomarse y aparecer, en sus gestos, en los puntos
suspensIvos de las frases, en los lapsus, en las repeticiones, etc.
y estas cuestiones tienen su especial importancia porque también
modificarán la posición de cada uno de los padres respecto del hijo y,
como se observa en la clínica, tendrán su vía de expresión hacia el bebé.
Es en la modalidad particular que va a adquitir elfuncionamiemo
de la filllción m{/(erna que advel1iremos, así como lo registra el bebé, la
presencia de los significantes subyacentes.
Estamos en presencia de una brecha entre padres e hijos, que existe
a pesar de los padres.
"Esta brecha tiene un doble carácter: el de la dificultad
afectiva de aceptar a 1111 niño diferen/e, )' el de no ·saber
cómo acruarpara relacionarse con él)' enseñarle lo que
precisa aprender".
(Caniza de Páez, 1974, pág. 20)
Este mecanismo, psíquico e instrumental, detelmina el cambio de
modalidad en el funcionamiento de la madre que encontramos en la clínica
de la estimulación temprana, y adquiere las formas en que cada uno de los
padres compone su rol ante el bebé.
Algunos padres parecen no saber nada de la crianza cuando antes
lo hicieron eficazmente con otros hijos; otros organizan sus intervencio-
cotidianas alrededor de diversos significantes. Estos aparecen como
y propios de y para cada sujeto. Aunque los encontremos
~tidl)s en distintas madres, para cada una de ellas tendrá un pm·ticular
y modo de puesta en acto.
ejemplo parcial de lo recién mencionado. y haciendo la
de que no es posible establecer una generalización al respecto,
solamente ejemplificar y tomar de la experiencia de trabajo
de los más comunes. Estos remiten a la idea de sufrimiento,
116 JORGE GARBARZ
i.
fragilidad y enfennedad del niño.
Es así que la decodificación (doblé traducción que hace la madre
de las distintas manifestaciones del bebé, que dispone para ello de sus
engramas constitucionales) está denominada por estos significantes.
La mamá, sujeta a ellos, suele así interpretar los gestos, las postu-
ras, los movimietos, las variaciones tónicas u otras conductas de la vida
cotidiana corno expresión puntual de su sufrimiento, de su fragilidad, de
la enfennedad de su bebé.
Así, cuando el niño llora porque tiene hambre, lo primero que
aparece en la madre a modo de contenidos irruptivos son precisamente
esos significantes. En esa situación, la decodificación natural seria: "llora
porque~sufre, porque su enfennedad se lo provoca". Surge asi'el terna de ".
qVe "el bebé no lo pueda soportar", ya que "su problema lo ha tomado
frágil". En realidad, el niñosepodriacalmarcondarteel pechooel biberón,
sin embargo, antes de llegar a esta intervención se desencadenan diver-
sas maniobras para atender (en el sentido clínico del término) lo que se
supone una manifestación de la patología.
Masajes en la panza, té de .yuyos, largos paseos en brazos de
distintas personas para tratar de calmarlo, intento de hacerlo dormir y
hasta llamados de urgencia al pediatra, son algunos de los recursos que
hemos escuchado y visto en la clínica en el intento de resolver una si-
tuación descontrolada. La irrupción feroz de esos significantes, aun no
elaborados, desencadena estados de angustia que los precipitan al acto.
Se producen así respuestas maternas imperiosas:No hay espacio para un
análisis más amplio de las posibles vatiantes en Juego.
Son entonces estos significantes, mediatizados por el funciona-
miento de la función materna, los que en última instancia operan en el bebé.
Si avanzarnos en esta idea diremos entonces que la capacidad de regis-
tro del bebé está directamente ligada a los significantes en juego.
Así, podernos entender por qué algunos niños cuyas madres los
atienden solícitamente presentan síntomas que no pueden explicarse por
la presencia de la patología; y también la inversa: se ven bebés muy
afectados orgánicamente que no tienen síntomas sobreagregados. En
este último caso diremos que los significantes y la función se han dirigido
adecuadamente en dirección del bebé, aun cuando éste presente dificul-
tades para su registro. Estas estructuras y operaciones maternas han
alcanzado al bebé en el punto en que éste se encuentra.
ES'f!MULAC10N TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS
117
. Llegamos entonces al momento en que podemos retornar la diná-
~ca de estas interacciones y ubicar algunos aspectos de la estructura del
smtoma en el campo de la estirnulaci6n temprana.
. . ':'a sea por la reiterada presencia de significantes que modifican la
poslclon del Deseo de la Madre (y que contienen en su estructura lo
relatIVO a la posición paterna) o por la disminución de la capacidad del
regIstro del bebé, que abarcan tanto el funcionamiento de 'la función
materna en sus aspectos más instrumentales corno los significantes que
ope~ desde ella, se produce la brecha que llamamos la fractura de la
funclOn materna.
A~uí, la línea imaginaria que diseñamos para explicar la interacción
m,adrelhlJ Osufre un corte. En este puni¡¡'de-esc¡¡nción, yen tanto esta di-
namlca se manifieste en forma violenta o reiterada, se estructuran aspec-
tos fundan tes del síntoma infantil sobreagregado a la patología de base.
Durante un periodo de nuestra indagación ubicamos en la fractura
d;, la Intera~cl6n madrelhijo el campo en donde Se estructuran los
smtomas auttstas. Estos pueden manifestarse muy tempranamente corno
rasgos te~pranos de desconexión del bebé, que, en tanto no sea posible
la dIsolUCIón de l~s mIsmos por una intervención terapeútica que modi-
fique ambos términOS en Juego (los relativos a la posición materna y los
Inherentes a las condICIOnes orgánicas del bebé), pueden llevarlo al
montaje de una estructura autista. A medida de que ésta se oraaniza,
ttende a consoltdarse y es más difícil su remisión. b
. La otra vía, en la que los significantes patenios quedan forcluídos,
exclUIdos, mdependlentemente de la existencia de otros determinantes
pueden lanzar al niño hacia el.campo de la psicosis. '
. , La falta de estas marcas dejan al niño desprovisto de los referentes
s~Oltcos nece~arios para su constitucióll subjetiva, que este sistema
ase~ura por la smtesls cultural que está en sus contenidos. Durante el
~nodo que abarca la estimulaci6n temprana es posible detectar los
smtomas que expresan esta situación e intentar intervenciones clínicas
que, como vImos antes, apunten a su disolución. .
En un. momento posterior a esta conceptualización, hemos pensa-
do q~e tambIén es poslb!e hacer una lectura similar en relación a otro tipo
de slntomas en los bebés, tales como las inhibiciones o las discontinui-
en la organización de los aspectos psicomotores, dellengu'!ie del
del aprendizaje, etc. '
118 JORGE GARBARZ
Estas manifestaciones pueden adquirir formas específicas de
presentación en algunos de estos campos, a veces limitados a uno, o
combinados entre dos o más de ellos. . ocurrido plantearse esta posibilidad, o que "todavía es chiquito" (en
El eje de la intervención terapeútica apunta en primer lugar a
desmantelar los síntomas que hemos llamado sobreagregados. Ya que
éstos fueron conformándose a lo largo del proceso clínico y nO pertene-
cen directamente a lo determinado por la patología de base, es posible-y
vemOS en la clínica- que estas manifestaciones también pueden remitir.
Cuando esto sucede, se observan evidentes mejorías en la dispo-
nibilidad del niño para aprender, desaparecen algunos síntomas clínicos,
y mejora la interacción entre padres e hijos.
Si se loora disolver estos síntomas sobreagregados también pue-
o
den identificarse más claramente los síntomas de raíz orgánica que antes
estaban encubiertos, lo que permite realizar intervenciones específicas
para mejorar las funciones alteradas por la patología de base. _ ..
Podemos mencionar como ejemplo clínico los casos de parahsls
cerebral que presentan como sobreagregada una inhibición psicomotriz.
La inhibición implica que en ese niño existe la posibilidad física de reahzar
una acción, pero no la concreta. Puede hacer, pero no hace.
Como un ejemplo acotado de esto encontramos niños que aun
cuando presentan una torpeza en su manipulación, producto de su
afección orgánica, tienen la capacidad de mover sus manos, tomar ~~ertos
objetos y llevarlos a la boca. Sin embargo observamos que ese mno no
toca ciertos otros objetos, o que teniendo una edad sufiCIente para lle-
varse una galletita a la boca, no lo hace: la toma, la rompe o la tira en una
conducta reiterada y hasta estereotipada.
Recorriendo la historia y observando sus producciones actuales,
podemos estudiar el montaje que determina su posición como hijo en
cuanto al encadenamiento significante que se estructura en las rnterac-
ciones con sus padres.
Como vimos antes, existen montajes de significaciones que muy
habitualmente nos muestran una ligazón con la fragilidad, la enfermedad,
la imposibilidad, la discapacidad. El bebé queda así posicionado en u~
lugar "de menos". A este niño su mamá no le enseña a comer solo, lo ah-
m~nta para asegurar su subsistencia. Lo que prevalece en la madre es ga-
rantizar su alimentación a cualquier precio: lo que importa es que coma,
na que aprenda a comer solo.
ESTIMULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS ... 119
Muchas veces les preguntamos a las mamás si sus hijos podrían
comer solos algunas cosas y nos responden que nunca se les había
niños que ya no lo son).
Como ejemplo de esta cuestión puntual que ilustra lo antedicho,
mencionaré Un caso clínico en donde se observa lo citado anteriormente
acerca del uso de las manos en el juego y en la alimentación.
Se trata de un niño de 8 años que presenta una cuadriparesia a
predominio extrapiramidal moderada, cuya mamá, entre otras cosas
abandonada por el marido al tiempo del nacimiento, sitúa a su hijo en un
I
lugar que se define con sus propias palabras: "Es lo lÍnico //lío que tengo
en la vida)' 110 quiero perder/o. Todos me han abandollado. Por suerte
,·os no vas a hacerlo (düigiéndose al niño), vas a ser el compañero de
mamá. Vos me necesitás porque estás enfeJ1llo,)'o te necesito porque sino
I/Ie q/ledo sola. "
El riesgo de este niño no es sólo su parálisis cerebral; es el de ocupar
definitivamente este lugar designado por su madre, es decir de ser eterna-
mente un bebé.
y obviamente, los bebés chiquitos y enfermos no comen solos, no
usan sus manos ni para comer ni para jugar, no adquieren posturas,
movimientos ni lenguaje. Otros niños, con patologías semejantes o que
II
inciden más directamente en sus capacidades físicas, pero que no están
situados en este lugar, tienen otras evoluciones. Pueden caminar, solos
!
l'
N
o con ayuda, equipados o no; pueden comunicarse, con o sin dislalias; ¡
van a la escuela comÚn o especial, etc. ,"
~,
Queremos marcar esta cuestión por la relevancia que tienen estas !
construcciolles, que como vimos se organizan a partir de la existencia del ¡
I
problema real. Si bien éste incide afectando las capacidades del niño,
también precipitan el establecimiento de particulares significaciones en
el discurso y en el hacer de sus padres.
II
Todo esto, en la dinámica panicular que en cada caso se estructure,
se nos dará a ver, se expresará en la presencia de estos síntomas que no
responden a los efectos directos de la patología subyacente.
Los terapeutas de la rehabilitación anteriores trab'\iaron durante
los siete primeros años del bebé en tratar de enseñarle posturas, movi- ,¡
, lenguaje. en enseñarles a controlar su espasticidad y las dis- ti
aplicando todos los recursos de las técnicas disponibles, aun las ! ti
 120 JORGE GARBARZ
más actuales. Sin embargo no se explicaban por qué este niño, teniendo
potencialidades de aprendizaje, estando bien conectado, bien controla-
do desde el punto de vista pediátrico y neurológico, había llega?o a los
8 años funcionando psíquica e instrumentalmente como un bebe que na
alcanzaba a un año de maduración. . de otros especialistas. En este caso, ¿qué autoridad profesional tendría
La posibilidad de esta otra lectura y la intervención en función de
la misma, organizando un dispositivo que permitió trabajar buena parte
de estas cuestiones, produjo una sustancial y- rápida mejoría de sus
síntomas. En el primer año de trabajo con el niño y su familia e,n el que
pudimos incluir al padre, que comenzó a tener un rol protagomc~ en
muchos aspectos, recorrió todas las etapas previas a la post,ura vertIcal,
pudo pararse con ortesis cortas, comenz~ a hablar, wm~~zo a control~
parcialmente sus esfínteres, desapareclO su constlpaclon que p~ecIa
crónica y ... come solo. Estamos trabajando su ingreso escolar apoyando-
nos en el deseo paterno de que así lo haga, pese a las dudas resld~al~s
de la madre que me pregunta: tlDigame, cuando la maestra neceslta lr
al baño, ¿ los nenes se quedan solos ?". . .
Los lectores podrán jugar con su imaginación recomendo las
respuestas posibles, más de una divertida: "~o señora, I~ maestras no
hacen pipí", o formal "Cuando una maestra llene que sahr, hay otra que
la reemplaza, en ning!Ín caso los nil'¡os quedan solos". .
Pero, como en el multiple choise, hay una respuesta espeCIal: la
famosa "ninguna es correcta". Efectivamente, ninguna es correct~, por-
que lo que la mam~. pregunta, conociendo su historia y l~ de SUhIJO, ~e
parece que apunta a preguntarse a sí misma si el nene (en ultIma m~tancla
ella) podrá soportar la separación que implica el ingreso del mno a la
escuela. .,
El contenido de la pregunta remite a este significante: la separaclOn.
Por eso es que la respuesta fue: "Por ahora vamos a dejar a UlI cestado
esta pregunta, cuando trabajemos más su decisión de que el niño vaya
a la escuela, usted podrá contestarse sola, o a lo mejor ya na se
preguntará por esto 1,. . talmente en aquellas que enmarcan al médico y a su
Como podrán observar, mi respuesta nada llene que ver con la
kinesiologia; tiene que ver con una lectura clínica del dicurso de la madre,
de la realidad del niño, de los significantes en juego.
Es para que éstas y otras lecturas clínicas nos sean posibles que
1 nOS debemos formar, ampliando nuestro campo específico con el dlscur-
I
¡
ESTIM.ULACION TEMPRANA EN LOS PROBLEMAS ... 121
so de otras disciplinas, alimentándonos de referentes teórico-clínicos que
enmarquen nuestras intervenciones, les den un sentido y sean más
precisas.
Este planteo podlia deslizar la idea de que así se invade el campo
un kinesiólogo para responder a cuestiones escolares?
El restringir las intervenciones al campo específico de cada profe-
sional, en cuyo caso la respuesta a la pregunta de la madre sería: "Esta
cuestión tiene que hablarla con la psicopedagoga del equipo ", tiene
altas posibilidades de transformarse en un doble fracaso. El que la madre
no concrete esta entrevista y/o que nuestra respuesta, divertida o formal,
no sea satisfactoria, ya que lo que nos está preguntando es otra cosa. En
todo caso cualquiera de estas opciones dejará afuera la verdadera pre-
gunta, y 'se verá resentida la posibilidad de abrir al terapeuta a cargo del
~aso nuevas cuestiones.
. Este problema, cotidiano en la clínica de la estimulación temprana.
se puede plantear e intentar resolver apelando al concepto y uso clínico
de la transferencia, es decir la atribución que los pacientes hacen a su
terapeuta de un supuesto saber que éste pos!l~. En nombre de este saber
supuesto es que le preguntan a ése y no a otro.
"Su persona se ofrece como pamalla sobre la cual se
estructllrará un discurrir discursivo. Develar la verdad
puesta allí en juego manifiesta la particularidad de la
maniobra del psicoterapeuta, posibilitando así situar el
saber no ya sobre su persona sino en el decir mismo de
los enullciados que circulan.
Los fenómenos transferenciales 110 son una exclusividad
de la clínica psicoanalítica. En general, podemos decir
que las transferencias regulan gran parte de las relaciones
humanas, situándose con cierto espesor fimdamen-
paciente; al maestro y a Sil alumno.
O sea que, independielllemente de que nos ratifiquemos
o /la de ello, los fenómenos transferenciales circulan,
pero lo que nos legó la enseiiallZ/1 de Frelld es que
solamei1le si podemos sostenernos en ellos y operar des-
122 JORGE GARBARZ
de allí, esto es, solamente si podemos soportar un lugar
al que se le supone un saber, lograremos que el saber
circule, circulación que en sr misma enuncia una verdad:
el saber no pertence a nadie sino que se halla en el decir
en tanto devenir.
La posición que sostengamos frente a estas demandas
será efecto de la lectura que realicemos sobre las mismas".
(Baraldi, 1993, pp. 31-32)
Entonces, es mejor que nos notifiquemos y utilicemos este concep-
tQ como helTamienta que nos facilitará estas lecturas que consideramos
necesarias, porque de esto depende en buena parte nuestra eficacia te-
rapéutica.
Nos parece interesante señalar aquí que lo que en medicina se llama
relación médico! paciente, puede ser leído a la luz del concepto de transfe-
rencia. Quienes operamos desde esta posición, independientemente de
nuestro título profesional, hemos visto una ampliación esclarecedora
para nuestro ejercicio clínico, sin que esto implique una invasión ni una
abstención e n el hacerse cargo de las demandas del paciente. En todo caso
nos parece una propuesta que enriquece la interdisciplina y la conduce
hacia la transdisciplina (pais, J 990).
Esto nos llevó, entre otras razo nes, a proponer un encuadre clínico
particular: el del terapeuta único instalado en el seno de un equipo in-
terdisciplinario.
Esto surce
e de considerar dificultosa la apertura de diversos campos
para el establecimiento y despliegue de la transferencia de los padres. de
considerar que ladas las áreas instlUmentales del bebé se encuentran
indisociadas entre sí (en un mismo acto, el bebé pone en juego las
diferentes áreas simultáneamente y sólo más adelante éstas se irán
diferenciando, en un recorrido de constlUcción progresiva de su anda-
miaje psíquico e instrumental) y en la idea de ofrecer al bebé y a sus padres
un personaje estable que resuma en su posición ética y en sus modahda-
des de intervención una regularidad y una constancia tal que repita en el
encuadre tarapéulico las condiciones que consideramos necesarias para
que tanto el bebé como sus padres puedan desplegar sus
El terapeuta en estimulación temprana deberá formarse en
nacimiento de los mencionados aspectos estructurales del desarro
ESTtMULACtON TEMPRANA EN LOS PROBLEM AS ... 123
(neurofisiopatología, psicología genética y psicoanálisis) y en los aspec-
tos Instrumentales (comunicación y lenguaje, psicomotricidad, juegos,
aprendizaje, hábitos de la vida diaria y sociabilización). Su formación de
base (kinesiólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, profesor de educa-
ción especial, etc.) facilitará la derivación de los pacientes teniendo en
cuenta sus conocimientos específicos.
Así, es deseable que los niños que presentan problemas cuyo
componente neurológico o su síntoma sea prevalentemente psicomotor
sean atendidos por el terapeuta único cuya formación provenga del
campo de la kinesiología. Pero es indispensable que este profesional se
haya capacitado en todos los aspectos que, como vimos antes, deberá
sostener en la clínica de la estimulación temprana.
La tarea del terapeuta único se enmarca en la pet1enencia a un
equipo interdisciplinario, en un montaje clínico de sostenida y constante
interacción.
Los elementos que entran en juego en el funcionamiento del equipo
son las supervisiones teóricas y clínicas, las interconsultas en presencia
o no del 'paciente, las reuniones de equipo, los ateneos generales, la histo-
ria clínica compat1ida, la coherencia teórica, la libertad para la discusión
de ideas, ctÍticas y propuestas tanto entre las personas como entre los
equipos clínicos, admi nistrativos y la conducción de la institución.
El factor común personal e institucional es la ética que sostiene este
. andamiaje. Todas las intervenciones y movimientos del equipo en su
interior, en su relaciones con los pacientes y en la lransmisión revelarán
las marcas de esta posición, y serán referentes para la instalación y
despliegue de la transferencia e n cada una de esas inslancias.
IV. Síntesis final
Como se deduce de los referenles que juegan en la estructuración
del síntoma. hablamos de un componente orgánico de base que determina
dificultades y limitaciones en el niño. Estos síntomas iniciales requieren
de estudios que permitan anibar a un diagnóstico, realizar
sinltercollsu:ltas que correspondan y diseñar una estrategia de abordaje
campo de la estimulación temprana.
124 JORGE GARBARZ

Pero también es necesario detenerse a investigar si se encuentran Notas bibliográficas

o no presentes signos que permitan pensar en la existencia de factores
que puedan considerarse como sobreagregados a la patología de base
porque no Son claramente explicados por la misma.
Es aquí que debemos considerar los efectos del funcionamiento
deseante y su expresión en el ejercicio de las funciones parentales en su
articulación con lo que llamamos la capacidad u organización del registro
del bebé. Su detección temprana pennitirá el intento de desarticularlos,
evitando su estructuración y permitiendo que el niño opere solamente
dentro de los límites que su problema orgánico le impone.
Es en estas condiciones que nuestra experiencia y el registro de la
misma en muchos años nos demuestra que los niños logran la máxima
disponibilidad para desplegar sus potencialidades, y es también aquí que
podemos elegir las intervenciones y la aplicación de técnicas específicas
que los ayuden a poner en acción sus posibilidades de aprendizaje.
ANDRE THOMAS y AUTGAERDEN, M. (1953), "Lesdeux marches",
Estos dos aspectos: la prevención de factores sobreagregados y
Presse Med, 28: 582-584.
la puesta en marcha de la propia actividad del bebé, que como señalamos
antes es un motor esencial del proceso de aprendizaje, constituyen ejes
ARBIB, M. YKAHN ROY, M. (1972), "Cómo nuestro cerebro almace-
fundamentales que ordenan la dirección del dispositivo clínico que pro-
na y elabora las informaciones desde el instante mismo del nacimien-
ponemos.
to", en Revisla Rassegna, vol. 5 nro. 1, Ed. Lepetit, Bs. As.
Como vemos, el campo de la estimulación temprana en esta versión
tiene distintas instancias: el referente conceptual, la lectura clínica de los
BARRAQUER BORDAS, L. (1968), Neurologíajiuzdamental, Ed.
factores que estructuran el síntoma, discriminando los elementos orgá-
Taray, Barcelona, 2da. edición.
nicos de los sobreagregados, el análisis de los elementos que traducen
el modelo conceptual en un montaje clínico (como por ejemplo hemos
BARALDI, C. (1 993),Aprender: la aventura de soportar el equívoco,
trabajado el tema de los reflejos arcaicos), la elección de los dispositivos
Ed. Horno Sapiens, Rosario.
de abordaje (terapeuta único, equipo interdisciplinario, admisión, deriva-
ción y seguimiento, etc.), la organización de la intervención específica y
BOWSHER, D. (1981), Introducción a la anatomia )' fisiología del.
el lugar de las técnicas como recursos instrumentales.
sistema nervioso, Eudeba, Bs. As.
~ Finalmente, la convocatoria a los lectores es a que estas ideas y el
trabajo clínico que nos da cotidianamente la dimensión de su aplicabili-
CANIZA de PAEZ, S. (1974), "La estimulación temprana como sostén
dad, queden disponibles para el intercambio, la reflexión compartida y el
de la función' materna", en Cuadernós del Desarrollo Infantil nro.2, .
enriquecimiento con otras ideas y experiencias.
td. Centro Dra. Lydia Coriat, Bs. As.

CORIAT, L. (1974), Maduración psicomotriz en el primer año de vi-

da, Ed. Hemisur, Bs. As.
 Capítulo VI

Acompañando al bebé y a su familia

cuando hay trastornos sensoriales*
Ana María P. de FiondeJla**

1. Estimulación psicomotriz temprana para la futura

integración del niño ciego

Frente al diagnóstico de ceguera en un lactante debemos enfocar

inmediatamente la orientación adecuada al medio familiar en el que se
desarrollará, con el fin de que éste estimule en forma armónica sus
aptitudes sensorio-motrices.
La mirada es la responsable, generalmente, de la primera comuni-
cación entre el bebé y su madre. Ante un bebé ciego la primera discapacita-
da es la madre. Muchas veces es la que descubre la patología y concurre
al pediatra o al oftalmólogo manifestando "no me mira". A partir de esa
realidad el equipo debe ser soporte de la función materna a través de la
cual se implementará la estimulación temprana.
En el caso de un niño ciego se ve con frecuencia retardo en el logro
de sus posibilidades motrices, condicionado por la ralta de movilización

* (NOlll del editor) El presente capítulo está constituido por una serie de
conferencias dadas por la autora. Se ha tratado de conservar lo más fielmente
posible el espíritu de las mismas a fin de poder transmitir la evolución teórica de
su marco de trabajo.
"'*Fonoaudi61oga. Especialista en Estimulaci6n Temprana de niños con déficits
sensoriales.
130 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
en que el medio sume al niño por desconocimiento de sus necesidades.
La ausencia de visión resta uno de los elementos primordiales para
la estructuración de la personalidad. El conocimiento del cuerpo a Iravés
de la mano, con el apoyo de la visión, está perturbado. También se altera
la exploración y conquistlJ, de los espacios cercano y lejano.
Se hace evidente qúe una orientación temprana al medio familiar
posibilita un mejor desarrollo de todas las áreas, que deben actuar con
una carga extfil de estímulos para compensar el déficit que nos ocupa.
Tal vez convenga aclarar que "una carga extra de estímulos" no
significa que se deba desencadenar un bombardeo multisensorial. La
carga extra para los sentidos de la audición y el tacto, principalmente, está
dada por la desaparición del canal visual, que con su captación global,
totalizadora, explica lo que se oye y lo que se toca. La carga extra implica
tener que decodificar una señal sonora o una sensación táctil sin haber
podido anticipar dónde y cómo se originaron.
Simultáneamente se supervisa el desan'ollo del niño, mostrando
práeticamente cómo se actúa para favorecer el paso a estadios superiores,
cuando la madurez de la criatura indica que ello es posible.
Denlro del grupo de lactantes ciegos y amblíopes que estudiamos
y tratamos eonjuntamente en los Servicios de Oftalmología y de Neuro-
logía del Hospital de Niños de Buenos Aires, las causas más freeuentes
fueron: cataratas, atrofia del nervio óptico, libroplasiaretrolental, glaucoma
congénito, displasia retiniana, retinitis pigmentosa. Entre ellos hay niños
de inteligencia nomlal y otros con problemas neurológicos; en ambos
casos la ceguera puede estar establecida desde el nacimiento o bien
perderse la visión en fOnTIa progresiva; deberán tenerse en cuenta las
vatiantes posibles para adecuar el tratamiento a las condiciones que se
presenten.
A continuación detallaremos la conducta del lactante nOnTIal del
primer Irimeslre. En decúbito dorsal mantiene la cabeza rotada hacia un
costado, con extensión de los miembros del lado hacia el cual mira, las
manos cerradas, con los pulgares generalmente por fuera de los demás
dedos; si el niño está boca abajo, el brazo del lado facial flexionado, llega
hasta la boca. Durante los dos primeros meses la pelvis queda elevada,
y bajo ella los miembros inferiores flexionados; al finalizar el tercer mes,
y siempre en decúbito venlral, el niño apoya los antebrazos y eleva la
cabeza.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA .. 13t
Si se mantiene el niño sentado, la cabeza se bambolea en todo
sentido. Si se introduce un dedo en la palma de su mano, queda fuerte-
mente asido a él.
En esta edad no hay diferencia en las secuencias de la maduración
entre los niños ciegos y los de visión nOlmal. El problema puede detec-
tarse a través de signos oculares. El reflejo de defensa óculo-palpebral
consiste en la oclusión de los párpados y rotación de la cabeza en sentido
opuesto al estÚTIulo cuando se ilumina los ojos del niño con una luz muy
fuerte: esta respuesta falta en el niño ciego.
La falta de fijación ocular es otro signo a tener en cuenra en niños
mayores de 20 días de vida. La ausencia de visión en los dos primeros
meses no ha influido aun en el desan'ollo del niño; su audición es nOnTIal
y da una respuesta generalizada ante ruidos violentos; reacciona a la voz
humana después de los 20 días; sus balbuceos son los esperados y
aparece la sonrisa al cabo de los 2 meses o más como..,n los demás niños.
Por lo general como respuesta a un ruido o un sonido, lo importanre
será significarla con caricias y palabras para que vuelva a aparecer en
situaciones de relación placenteras.
Detallaremos las secuencias del 2do. trimeslre de vida: estando el
lactanre acostado boca aniba, la cabeza queda en línea media y solamente
rota hacia los costados cuando persigue un objeto con la vista; estos
giros van a faliar en el niño ciego, que quedará en esa línea media a la cual
también concurren ambas manos, pero sin la posibilidad de ser descubier-
tas visualmente, se enrrechocan y suelen quedar aferradas entre sí,
privándose de las experiencias táctiles que el ambienre puede brindarle.
La coordinación visomotriz y la independencia de las manos permiten que
el niño logre rotar hacia los costados cuando intenta asir un objeto
colocado a un lado de su cuerpo. Ante la ausencia de la moti~ación visual,
eSla movilización se logra más tardíamente aun estimulándola.
Al intentar sentar al niño tomándolo por sus manos, vemos que a
partir de los 3 meses ha logrado ya el control cefálico. La falta de estúnulos
visuales retarda este control, ya que la cabeza no ejercita los movimientos
habituales de los niños sanos: rotaciones, flexiones, y sobre todo
hiperextensión cuando el niño está en decúbito ventral, entre los 3 y 4
meses.
El decúbito ventral señalará netas diferencias entre el niño vidente y el
:1
I1
 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
132
ciego; al primero lo veremos con la cabeza erecta, vertical, explorando a su
alrededor, apoyado cómodamente en sus antebrazos, balconeando; el segun-
do r"';haza frecuentemente el estar boca abajo, no le interesa elevar su cabeza
de! plano de la camilla, y menos aún extender uno de SUS brazos para asir un
objeto.
Detallaremos a continuación la psicomotricidad del 3ro. y 4to.
trimestre, señalando las diferencias entre ambos grupos de niños, que a
medida que transcurre el tiempo se hacen más evidentes. Estando el niño
vidente en decúbito dorsal puede girar su cabeza hacia los lados y hacer
que el tronco la acompañe o no en el movimiento. Las manos, ya bien
conocidas, son utilizadas como medios para alcanzar lo que le interesa y
llevarlo a la boca para ser explorado, tal es lo que sucede con sus pies que
son motivo en esa etapa del interés visual, táctil y kinestésicó·. Entre los
6 y 7 meses todo objeto asido es transferido de una mano a otra mano.
En este período en que afianza la posición sentada, incluso
colabora activamente para pasar de acostado a sentado, aferrándose a las
manos del otro, una vez sentado se apoyará con ambas manos abiertas,
(6 meses) luego con una soloa (7 meses), y a los .S- y 9 meses podrá
mantenerse sentado sin ningún tipo de apoyo.
Al final del tercer trimestre el niño ha aprendido a desplazarse de
algún modo (reptando, gateando o sentado) lo que posibilita la explora-
ción del espacio lejano. Ya en el cuarto trimestre podrá pasar de acostado
a sentado, de sentado a aITodillado, buscando el apoyo en la pata de un
sillón o de una silla y finalmente de alTodillado a. parado.
En todos estos intentos es primordial el uso de las manos a través de las
que adquirirá seguridad para dominar su equilibrio en posición erecta, antes de
dar lo primeros pasos sin ayuda.
Veamos qué aCUITe en el niño no vidente. La falta de estímulos
visuales hace que el desarrollo de la prensión sea atípico, sobre todo en
lo que supone el ir hacia el objeto y contactarse con las cosas. General-
mente se observa negativa en tocar, que se pone de manitiesto en que el
niño tira codos y manos hacia atrás en un gesto de rechazo. Lo mismo
aCUITe ·cuando el niño debe usar sus manos para apuntalarse en la
posición sentado, motivo por el cual tarda en dominar esta posición.
Simultáneamente podemos observar que la ausencia de la visión retarda
la aparición de la reacción de paracaídas cuando se proyecta al niño en
el aire con la cara hacia la mesa. Rara vez se observará el paso espontáneo
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 133
de sentado a decúbito ventral, y en esta posición esbozar desplazamien-
tos o arrodillarse y pararse, porque todo cambio de posición trae implícito
mucho temor y el niño se afeITa a su madre.
El lenguaje hasta los 9 meses no se diferencia del niño vidente, pero
en cuanto se entr.a en el estadio de la comprensión del lenguaje, de la
expresión intencional, en que las impresiones auditivas y visuales
adquieren importancia creciente, pueden darse los dos extremos: que el
niño prolongue largamente el periodo de audimudez fisiológica o que
entre en una ecolalia indiscriminada que suele dllrar demasiado.
Es importante dejar constancia de que las diferencias que hemos
señalado se hacen menos evidentes cuando se cuenta con un resto de
visión, y pueden acentuarse ante un manejo inadecuado del niño.
Pasamos a describir cuáles son las características habituales del
manejo materno y cómo va influyendo en la evolución del bebé. Todo niño
trata de compensar instintivamente su déficit visual, dirigiendo su aten-
ción a los estímulos auditivos que le llegan sin que el movimiento, las
fOlTllas o los colores, distraigan su atención; de este modo es un niño
tranquilo, atento a los ruidos del ambiente, sin solicitar nada de él.
Los padres po< su parte lo ven sereno y prefieren no molestarlo,
porque realmente muchas veces·el acariciarlo o hablarle lo perturba más
de lo que lo halaga. La conducta errónea más típica de los padres suele
ser el entretener al niño con ruidos bucales en vez de hablarle o cantarle;
aparecen sistemáticamente una serie de chistidos, sonidos guturales,
silbidos, chasquidos de lengua o simples castañeteos de dedos, tam-
borileos, etc. que realmente entretienen al bebé pero lo desconectan del
......."ou.v impidiéndole hacer las experiencias adecuadas a su edad.
Por otra parte, cuando lo tienen en brazos, aun tratándose de niños
oavores.aeostumbran a hamacarlo y palmearle en fOlTlla rítmica general-
rápida, que no hace más que afianzar estereotip;qs en que va
el niño.
Así como se apoyan en el estímulo sonoro, se van alej,mdo de la
:iacOllxlral, del estímulo táctil a través de la mano, del conlaeto con
del medio, que por desconocidos no interesan.
el niño ciego y su medio se da una curiosa rdación nada
el ser que más necesidad tiene de recibir seg'lridad del
lo rodea, pero su familia es la que más miedo Sl~·nte si al
las etapas del desarrollo, va logrando su independencia.
134 ANA MARIA p, DE FIONDELLA
, Por eso al hablar de orientación lo hacemos refiriéndonos al grupo
fallliliar, aunque deleguemos la representación del mismo en la madre, que
-e.s la que deberá tener el contacto más directo con el niño sobre todo
durante'ios 2 ó 3 primeros años de vida. No se piense que es éste un lapso
demasiado largo; insistimos en afirmar que el niño ciecro necesita secru-
o • b e
ndad, sólo así podrá asimilar la estimulación que se le brinde y 10fITar su
independencia cuando esté física, psíquica y emocionalmente I~aduro
para ello.
La orientación durante el primer trimestre se reducirá a controlar si
el niño cumple con las pautas de maduración ya descliptas para esta edad.
En esta Plimera etapa el estímulo sonoro por excelencia será la voz
humana, y con ella se lo ayudará a rotar la cabecita a uno y otro lado, en
busca de la fuente de ese mismo que le habla, lo besa y lo acaricia.
En decúbito ventral, además de hablarle, también se harán juegos
táctiles, por adelante y por aniba, que lo inducirán a la elevación de su
cabecita. Por supuesto, todo será juego placentero y de relación, que se
hará en momentos de higiene, cambiado o alimentación, cuando, tanto la
madre como el bebé estén predispuestos para disfrutar de la situación. La
estimulación del tacto también estará presente en estos juegos.
Después del plimer trimeso'e, durante el cual no hay diferencias
entre el niño ciego y el que no lo es, tendremos que dar indicaciones más
específicas sobre cada aspecto de la maduración, para que pueda cum-
plirse sin que se desarrollen rasgos atípicos.
El conocimiento de la mano será uno de los jalones para el futuro
desanollo del bebé. Sobre ella descansará el conocimiento de sí mismo
del medio, y la falta de una estimulación paulatina y sistemática puede da;
lugar a severos trastornos de conducta.
En el primer tlimestre el niño lleva su mano a la boca; entre los 4 y
5 meses, sus movimientos Son simétricos y la aproximación a un objeto
debe ser bimanual.
Después de los 5 meses, las manos actúan independientemente.
Debemos ayudarlo a movilizarlas desde atrás para que las tienda hacia
adelante en busca de la cara del otro.
Para que el desillTollo del tacto se cumpla lo mejor posible no se debe
abusar de los juguetes sonoros, de este modo el niño se acostumbrará a
su exploración, primero bucal y luego manualmente.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 135
Antes del dominio de la posición sentada, es la mano la que
apuntala hacia adelante y a los costados, y la que interviene activamente
en la reacción del paracaidismo.
Con respecto a la prensión propiamente dicha, habrá que trabajarla
desde los 4 meses, haciéndole asir objetos en tamaño adecuado de
diferentes texturas. Si la mano no es estimulada, hay una tendencia a
persistir en una prensión palmar simple, una especie de rascado sobre la
superficie de la mesa, para asir un objeto. Es evidente, que el niño ciego
necesita ese tacto palmar para la localización del objeto, ante la ausencia
de la visión. Es la vista la que coadyuva al logro de la pinza digital fina,
orientando la dirección de la mano. La coordinación óculo-manual será
en el niño ciego auditivo-manual, acostumbrando al niño a tender su mano
y a girar su cabeza hacia el lugar de donde proviene el sonido.
La pinza pulgar índice debe estimularse específicamente, desde el
año, a o'avés de la prensión de objetos cada vez más pequeños. También
guiando la mano del niño se le enseña a soltar, si no lo ha descubierto ya
solo por el placer que suele proporcionarle el oír caer las cosas. La mano
debe usarse desde los 6 meses aproximadamente para llevar alimento a la
boca. .
Este trayecto lo ha descubierto porque, en un primer momento ya
sacó comida de su boca para luego volver a ponerla. Las madres deben
ser alertadas sobre la necesidad de estas expeliencias para que no las
inhiban.
Hemos podido observar algunas actitudes en el desanollo de la
mano: mantenerlas cen'adas, oponiéndose a contactos con seres y cosas,
movimientos rítmicos de flexión y extensión que imposibilitan el uso de
la mano como instrumento explorador, acercamiento a los objetos con la
punta o el dorso de los dedos, juegos con los dedos movilizándolos o
encimándolos. Pero estas actividades manuales deben considerarse
manifestaciones de una desconexión del niño con su ambiente; no tocar
es no querer entrar en ese mundo desconocido, por eso estimular el tacto
y a través de él el uso de la mano que lo llevará a nuevas experienciás
táctiles, es uno de los aspectos IRás importantes de la educación del niño
CIego.
Recordemos finalmente que todo cambio va a requerir una prepa-
ración previa: la incorporación de una cuchara nueva, el paso de vesti-
mentas cortas o largas o viceversa suele ser rechazado, una cuna o Una
136 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
cama nueva, un juguete de textura diferente a los demás, todo debe ser
objeto de un conocimiento táctil progresivo y constante, sin dar al niño
la posibilidad de un rechazo definitivo, pero sí aceptando sus agrados y
desagrados en foona temporaria, sin dejar de introducir cambios que 10
ayudarán a madurar.
A través de ese tacto estimulado y alerta, el niño conocerá su
cuerpo, por eso se lo guiará en los primeros meses para que así lo haga,
tocand~ sus piernas, su abdomen, sus rodillas, sus pies, sus genitales.
En este primer año de vida se comenzarán las experienci~ junto a
otros bebés muy livianos de ropas, haciendo que se toquen para ir
tomando conciencia del yo y del otro.
Educando al bebé ciego de esta manera facilitamos su posterior
inte!!ración a !!rupos de niños videntes. De otro modo pueden ser
'"
rechazados '" mismos rechazar la compañía o desear tanto la
o ellos
proximidad de los otros que se hace casi imposible una experiencia
agradable y beneficiosa.
Siempre que se habla de la estimulación de un niño ciego se hace
evidente la importancia que la audición adquiere en este proceso. El
mundo es eminentemente sonoro, y la privación de un sentido hace que
los otros se agudicen; el oído se agudiza porque es estimulado aunque
no nos lo propongamos, en ningún momento el niño deja de oír, pero sí
deja de tocar por no poseer el estímulo visual que lo motiva para ir hacia
las cosas y asirlas.
Una de nuestras preocupaciones máximas es la de proveer al niño una
estimulación constantemente asociada. El mundo es eminentemente sonoro,
pero además es sustancialmente real, con una ubicación en el espacio y en el
tiempo; todo eso lo debemos transmitir como totalidad íntegra a través de los
múltiples canales que el organismo posibilita, dando en todo momento estí-
mulos asociados que ofrezcan al niño una concepción real y total del mundo
que lo rodea. Sólo así podrá completar más tarde la etapa lógico concep-
tual en la foona más rica posible.
Siendo la audición nuestro máximo aliado para lajarea educativa
en el niño ciego, ésta puede llegar a convertirse en un arma de doble filo
si caemos en un verbalismo puro. El lenguaje que desarrolla el niño ciego
a veces carece de contenidos reales.
La experiencia nos indica que siempre se puede m~jórar el conte-
nido del lenguaje del niño ciego, aun en los casos en que es casi perfecto.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 137
Cuando el único déficit del bebé es la ceguera, es posible impulsar su
psicomotricidad y evitar desviaciones de su conducta.
En estado de vigilia, el bebé debe ser movilizado; es oportuno el
momento en que se le cambian los pañales y cuando se lo baña. Todas
las actividades le serán anunciadas previamente, mientras uno se va acer-
cando: no debe abordarse al niño en foona sorpresiva, es conveniente
hablarle, anticipando de ese modo el próximo contacto corporal, que
cuando se haga será suave, evitando los bruscos cambios de posición.
En el segundo trimestre se estimula la posición boca abajo y el paso
de acostado a sentado traccionando al niño por las manos por las manos
y esperando su ayuda; al lograr la posición buscada debe encontrarse con
la cara de su mamá que le hablará y lo besará. Estando sentado se le enseña
a sostenerse apoyando las manos hacia adelante y a los costados. Es
importante estar muy junto al niño transmitiéndole seguridad, y haciendo
de cada ejercitación un motivo de juego y comunicación.
En el tercer trimestre, se estimula el apoyo plantar, -la reacción del
paracaidismo, el paso de sentado a boca abajo, tratando de que eleve bien
la cabeza en esta última posición. Estando acostado boca abajo se esti-
mula la rotación hacia los costados para asir un objeto sonoro o alcanzar
la cara de su mamá. Toda la estimulación motriz debe ser constantemente
motivada, sin llegar nunca a convertirse en una estimulación puramente
kinésica, sino por el contrario psicomotriz, y por sobre todas las cosas,
juego.
En el cuarto trimestre el paso de sentado a arrodillado, y de
arrodillad" a parado será el principal objetivo en el área motriz. En estas
Illovilil.aciones, cobra vital importancia el uso de las manos como elemen-
tos de sostén.
Nunca se esforzará al niño cuando se lo note con miedo o
inseguridad, todo debe hacerse plácida y serenamente para transmitir
confianza al niño. Ocurre que muchas veces los padres son los primeros
en manifestar temor e inseguridad, sentimientos que percibe la criatura.
Criado en foona adecuada, con amor y seguridad, el niño se desarrolla
noonalmente y posee la misma alegría que cualquier otro niño, sin rasgos
atípicos que lo diferencien de los demás.
Un párrafo especial dedicaremos a los rasgos que se suelen percibir
al examinar niños ciegos\ son los rasgos autistas observables según la
édad y nivel de maduración: en el primer semestre el rocking cefálico,
 ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA. 139
138 ANA MARIA P. DE FIONDELLA

normales de conducta se ven modificadas ante la presencia de un niño

rechazo al tacto y contacto a nivel corporal y manual, risa y sonrisa sin
distinto al esperado, la actitud de la madre también cambia. Es así como
motivación conocida, manos aferradas entre sí en la línea media, algunos
el niño deja de recibir la estimulación espontánea derivada de la buena
ruidos guturales, frotación de los globos oculares; al faltar el estímulo
relación con su madre. Será función nuestra modificar esta situación.
visual el niño elabora estos juegos entreteniéndóse con su propio cuerpo
Nos preocupa que ese niño pueda desarrollar una personalidad
ignorando el mundo que lo rodea y aislándose de él.
que le permita integrarse paulatinamente a su familia, a un jardín, a una
En el segundo semestre aparece el rascado de cualquier superficie
escuela, a la sociedad toda, ya que la depIivación sensorial no tiene que
produciendo ruido, que escucha abstraído, igual que el golpeteo rítmico
ser la causa de que no se desarrollen el resto de sus capacidades, o lo
de su mano o el sonajero, juego preferencial con papeles cuyo ruido
hagan en forma tardía o deficiente. Poco es lo que se logrará dejándolo
escucha al moverlos o frotarlos.
librado a sus actividades espontáneas, más aún, de ese modo correrá el
Ya más grandes, y sin abandonar los rasgos anteriores, se agrega
riesgo de desconectarse del mundo que lo rodea, de enquistarse en
el rocking corporal estando de pie, con movimientos laterales o
conductas estereotipadas, de desarrollar un lenguaje fonológicamente
anteroposteriores. Sin embargo, siguiendo paso a paso la evolución de
rico pero semánticamente pobre o vacío; y si luego se logra inducirlo hacia
los niños ciegos desde chiquitos, podemos controlar estas desviaciones.
comportamientos normales, persistirán en su personalidad severas
Tal vez lo esencial sea poder hacer una lectura correcta de lo que
falencias difícilmente superables, ya en lo psicomotor, en lo cognitivo o
significan en cada niño. Aunque estas estereotipias, y muchas otras estén
en lo afectivo.
presentes en niños ciegos o de muy baja visión ,cuidémonos de rotularlos
Entonces todo tiempo es valioso. Nunca: -será derriasii1dlJ l'ronto
como autistas.
para datO orientación a los padres de un bebé ciego. Cuanto antes puedan
Planifiquemos con sus padres un "modus vivendi" adecuado para
valorar y amar a su bebé por lo que es, un niño, en vez de solamente
ese niño y esa familia. Reajustemos esos programas cuantas veces sea
pensarlo por lo que no tiene, más rápido sentirán que está en sus manos
necesatio. Sólo así tendremos la satisfacción de haber colaborado para
ayudarlo a realizar, disfrutar e interpretar las expériencias que impulsen su
la real integración de un ser, a la sociedad que le tocó.
maduración.
La estimulación en el primer año de vida tendrá en cuenta la
V Jornadas Nacionales de Pedagogía Asistencial.
necesidad de un enfoque global del niño, considerándolo como unidad
Mendoza, septiembre 1974.
psicofísica, y partiendo de su individualidad en relación con el grupo
famIlIar en que se desatTolla. La estimulación precoz terapéutica es tarea
de equipo. Veamos cómo se van integrando los distintos profesionales
Il. Estimulación precoz en el bebé ciego·
en función de un niño.
Es el pediatra quien primero ha tenido contacto con el niño y su
familia. él fue quien hizo la derivación para una consulta oftalmológica,
El nacimiento de un bebé ciego, cualquiera sea la etiolocría de su
. . D y en caso de considerarlo necesatio solicitará la consulta neurológica.
condICIón, perturba el equilibrio del hogar y de la pareja. Las pautas
Será el oftalmólogo quien haga la derivación a la reeducadora o
terapista con la suficiente convicción para que los padres puedan
*En este trabajo el término "temprana" fue reemplazado por "precoz" porque
es el que se usa en Brasil. La Dta. Coriat siempre adhirió a temprana y no a
comprender que independiente de sus esperanzas sobre cirugía o trata-
precoz porque este término hace referencia a aquello que aparece "antes de mientos curativos, es necesatia la estimulación que a través de una buena
tiempo~' y no es ésa la intención de la estimulación temprana. Ver Cariat y relación con el bebé posibilite el cumplimiento de las distintas etapas
Jerusahnsky: "Definición de estimulación temprana" en CI/ademos del madurativas.
desarrolloinfanti¡, n° 1.
140 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
Dentro del equipo, la comunicación de la reeducadora con el
pediatra ayudará a evaluar el cumplimiento de indicaciones de simple
puericultura por parte de los padres (hábitos de alimentación, higiene y
vestuario) y a discriminar qué conductas del bebé son inherentes a la
ceguera y cuáles pueden corresponder a otras patologías o a situaciones
pasajeras posibles de ser superadas.
Consideramos necesario que el oftalmólogo no se desvincule del
bebé ciego, manteniendo controles periódicos. De este modo los padres
se sienten atendidos y es menos probable que intenten consultas con
otros profesionales, que al solicitar nuevos estudios someten al bebé a
anestesias y a manipulaciones explorartorias, vividas por él como agre-
siones que perturban el equilibrio necesario para un desarrollo normal.
La entrevista psicológica es de rutina, ya que en esta consulta se
encara no sólo el diagnóstico de desaITollo y el diagnóstico diferencial,
sino que habrá que asumir una actitud psicoprofiláctica en relación a todo
el núcleo familiar, evidentemente perturbado por la presencia de un hijo
enfermo.
La estimulación terapéutica brinda apoyo a funciones ya existentes
en el bebé estimulado, que reciben así un refuerzo para pasar a la etapa
inmediata superior; además la estimulación actúa a través de la actividad
que genera en el niño, y nunca por acciones realizadas pasivamente sobre
él.
Hemos aclarado ya que la estimulación precoz y terapéutica es tarea
de equipo, que partimos de un abordaje global del niño considerándolo
en su individualidad, pero dentro del contexto papá/mamáfbebé.
Pro!ITamemos entonces cuáles son las áreas' a estimular, qué
deseamos '"lograr y cómo lo vamos a hacer. Durante el primer aiio será
sobre todo la madre quien se encargue de incorporar a las actividades de
la vida diaria los elementos de estimu-lación a través de juegos de
acercamiento corporal mimoso, caricias ronroneadas, ecos de las voca-
lizaciones del bebé, acordes con su edad madurativa. Se lo impulsa así a
la actividad y se acrecienta el diálogo madrelhijo. Es que en esta época
se destaca la figura materna dentro del grupo familiar, pero no olvidemos:
hay que tener presente paralelamente la figura del padre, asegurará la
creciente autonomía del niño con su madre, posibilitando así su evolu-
ción.
El niño, que recibirá a través de sus padres la estimulación plani-
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y SU FAMILIA ...
ji;. 141
ficada según sus múltiples posibilidades, sólo podrá orientar su interés
hacia determinado estimulo cuando ese estímulo esté lleno de significa-
ción para él.
En la medida en que el mundo que lo rodea lo acepte, lo quiera y se
lo pueda transmitir, él querrá incorporar los objetos de ese inundo, o sea
conocerlos (tocarlos, sacudirlos, oirlos, llevarlos a la boca, chuparlos,
etc.) Debe tenerse en cuenta, entonces, el significado que tengan para el
niño las cosas y las situaciones.
En las primeras entrevistas con la pareja y su bebé, a la espera de
nuestras indicaciones, será importante no estar frente a ellos sino junto
a ellos, dándoles la oportunidad de intervenir en el manipuleo del bebé,
desvistiéndolo, hablándole páta que sonría, mientras nos relatan los
detalles referidos a la alimentación, higiene y vestuario y toda la vida de
relación que se desarrolla a su aÍrededbr.
De este modo, podremos caracterizar a este bebé e individualizarlo aun
entre otros de igual diagnóstico, edad y cociente de desarroUo. Debe mostrarse
a los padres las pautas de maduración que el niño ya cumple: cómo se sonríe
ante ta voz conocida, o cómo queda serio ante la voz desconocida, cómo
chupetea sus manos o se aferra del dedo que le ofrece la mamá.
De ésta manera revalorizamos la imagen que tienen del hijo, les
enseñamos a vedo como un niño, porque así lo vemos nosotros y
podemos comuilicamos con él a pesar de su déficit sensorial.
La mayor parte de la estimulación posibilita un juego más entre la
madre y el niño. El espacio de juego común es así cada día más amplio y
mejor estnicturado, para ello la reeducadora trata de fortalecer el vínculo
matlreJhijo. Por intermedio de esos juegos el bebé ejercitará sus reflejos,
aprenderá la asociación de los Sentidos: audición/tacto (oigo y quiero
tocar lo que suena), tacto/audición (toco y quiero hacer sonar lo que toco).
De este modo el bebé ciego va poblando su universo con ricas
imágenes asociadas que se complementan: toco y llevo a la boca, saboreo
y huelo, muevo, golpeo, suena-oigo, todo ello le dará el conocimiento
del objeto, orientación en el espacio y en el tiempo.
Por otra parte, para poder dar los elementos COncretos que posibi-
ese juego, la reeducadora debe tener bien afianzadas en su mente las
:ínlágenes qlue corresponden a las conductas normales del bébé en la etapa
la que atraviesa.
142 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
Veamos cómo son las indicaciones para un bebé del primer
trimestre (de 1 a 3 meses). Aclaremos que en esta edad no hay ninguna
diferencia entre el bebé ciego y el que no lo es. Conviene, al contar con
un diagnóstico precoz, acariciar su carita y sus manos cuando se
despierta, hablerle mientras uno se acerca, anticipando de este modo que
se lo va a movilizar o a levantar. Deben ser lentos estos primeros
manipuleos y cambios de posición, para no desencadenar reacciones de
sobresalto y llanto; se lo llama y rozan suavemente las mejillas de uno y
otro lado, en ambos decúbitos, para que gire la cabecita.
Ya al finalizar el tercer mes se lo ayuda a apoyar los antebrazos
mientras se lo llama y acaricia por delante para que intente la elevación de
la cabecita.
Ya en el segundo trimestre (4 a 6 meses), el bebé apoyado en
decúbito dorsal queda en línea media, ahora sí faltan en el bebé ciego las
pequeñas rotaciones voluntatias de la cabeza por seguir algún objeto con
la vIsta. Nuestra misión es, entonces, motivarlo para que realice esos giros
en forma voluntaria: se reemplazará el estímulo visual porel taetil/auditivo;
buscar la caricia de laeara de la mamá que le habla; táctil y gustativo: buscar
las tetina de la mamadera que le está rozando la mejilla y saborearla.
Esa sonrisa que ya apareciera en el trimestre anterior, es uno de los
primeros indicios de comunicación, junto COn los balbuceos, y cada vez que
se esboce en el rostro del bebé hay que datle significación de situación
agradable y placentera. Para ello la mamá se acerca, lo acmcia, le conversa y
amma SI cara a la del niño, es la respuesta a su sonrisa, a sus ",yós", el bebé
deseará repetir esa situación, volverá a sonreír cuando la gente se acerque,
cuando lo toquen y lo levanten, porque se le habrá dado significación a su
sonnsa, en vez de sonreir sin motivación evidente o sólo cuando escucha el
ruido del sonajero que cae o de la heladera que arranca
La actitud simétrica del bebé en decúbito dorsal posibilita el
contacto de las manos y los pies entre sí, por eso es neceSMO que esté
por momentos liviano de ropas, para que la movilización sea más fluida
y comience la exploración de su propio cuerpo. Pero esas manos, al no
descubrirse visualmente, pueden al entrechocarse quedar aferradas entre
si y no realizar las exploraciones táctiles que el ambiente le brinda. Es la
coordina:ión viso-motriz y la independencia de las manos la que posibilita
que el mno, tentado por un objeto que está al costado, y quiere.asir, rote
haCIa ese lado. Por eso la estimulación psicomotriz programa la motivación
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 143
auditiva/táctil (no pensemos en un sonajero, pensemos en la voz y en la
cMcia de la mamá) que propulsará al bebé a la acción.
Tengamos presente, más que el dominio de una posición (la de
sentado, por ejemplo), lograr la dinámica del movimiento, o sea que en este
2do. trimestre, partiendo del decúbito dorsal se estimula la exploración de
las rodillas y de los pies, y se traccionan los miembros superiores pat'a
llegar a la posición sentada, donde encontrará la cara de su mamá que lo
espera con un beso mimoso. Una vez sentado se estimulará la elevación
de la cabeza para que la mantenga siguiendo el eje del tronco, ya que
generalmente la falta de vista hace que quede flexionada contra el pecho.
Se lo inducirá al uso de sus manos con fines de sostén, apoyándolas
hacia los costados y al medio. Si el tacto ha sido bien estimulado, el bebé no
rechazará el contacto de sus manos contra la superficie para sostenerse, en caso
contratio se obselva un '''no querer tocar" traducido en la elevación y flexión
de los miembros superiores o en su extensión hacia abajo y atrás.
En ambos decúbitos aparece generalmente el rocking cefálico, más
adelante, tanto en la posición sentada como en el esbozo de gateo, se hace
presente un balanceo rítmico, casi constante.
Son juegos con el propio cuerpo, que se acrecientan en la medida
en que no se le dan al bebé otros modos de exploración y de conocimiento
de sí y del mundo que lo rodea. Estas ritmias pueden llegar a convertirse
en verdaderos rasgos autistas, signos de la desconexión del bebé con su
medio.
Para el bebé del tercer trimestre (7 a 9 meses) sus manos
"ya son conocidas y no manifiesta mayor interés en ellas, .
ahora son sólo herramientas para diversos menesteres.
La curiosidad se centra más el! los pies. Con la inves-
tigación de los pies recién descubiertos, termina la
primera, somera autoexploración del Clle/po. El niño
adquiere así, suficientes datos para estructurar un
esquema co/poral elemental y fraccionado".
(Coriat, 1974)
Estas palabras nos hacen pensar en lo esencial que es motivar al niño
para la exploración de su cuerpo; y una vez que se logra acompañarla de
conversaciones y contactos con su madre para que el bebé interprete que son
 144 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
actividades compartidas y no solitarias.
Debemos Iransmitir a los padres la necesidad de actividades
conversadas, de esle modo el estímulo será siempre asociado, y podrá
adquirir una especie de tridimensionalidad en lanto lleguen informacio-
nes múltiples (texturas + sonidos + sabor + actividad) y no unilaterales
(solamente sonido).
El niño colabora ahora para sentarse, pero no siempre el niño ciego
acepta las nuevas posiciones, muchas veces, a pesar de estar maduro para
estar sentado, por ejemplo, prefiere mantenerse en decúbito dorsal,
. moviendo su cabecita, o frotando sus ojos. Es difícil que los padres
interpreten la necesidad de los cambios de posición (aun conIra la
voluntad de los niños), para que las pautas de maduración puedan
cumplirse a Iravés de experiencias psicomotrices, variadas y abundantes.
No puede caracterizarse en forma genérica al niño ciego, ya que a
partir de estas edades la gama da la variabilidad personal es muy amplia;
hay niños Iranquilos, serenos, que no reclaman del medio ni siquiera el
ser alimentados. Son bebés buenos que no molestan, y que corren el
peligro de no ser lo suficientemente estimulados, ellos se acostumbran
a la falta de movilización y luego la rechazan porque les fastidia. A aIras
en cambio, nada los Iranquiliza, son niños ilorones, los padres recurren
a todo tipo de maniobras para serenarlos: son hamacados en sus cunas,
se los enIretiene con una gran variedad de ruidos bucales, .tamborileos,
chasquidos, etc. En ambos casos (niño tranquilo, niño inquieto) la
conducta del niño es atípica a lo que. el medio responde también en forma
inadecuada. Será función de la reeducadora o terapista Ori~tar y dismi-
nuir las desviaciones de conductas, generalmente con ayuda de la
consulta psicológica.
Podemos observar que la ausencia de visión retarda la aparición de
la reacción de paracaídas al zambullirlo, en decúbito venIral sobre una
superficie plana, paralelamente es difícil observar el paso espontáneo de
sentado a decúbito ventral para intentar replar O desplazarse, o pasar a
arrodillado al encontrar el sostén de un mueble. Todas estas actividades
son desencadenadas por un estímulo visual que pone en movimiento al
niño.
El paracaidismo es una reacción que se aprende, por lo tanto debe
ejercitarse, se estimula así el uso de las manos que también deben ser
145
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ...
usadas para llegar hasta un mueble del que se sostendrá para arrodillarse
y luego pararse.
Seamos conscientes y sepamos Iransmitir que esas actividades
deben ser estimulatlas .en el momento oportuno, porque de lo conIrario
ese caminar, tan deseado como temido, tardará en llegar y no estarán
presentes las experiencias que de él derivan.
Paralelamente a la estimulación psicomotriz; habrá que proveer .al'
niño de situaciones que incrementan su socialización, salidas a la vereda,
n la plaza, a los negocios, igual que cualquier aIrO niño. Serán los ruidos,
las voces, los olores, las personas que le hablan y lo loquen, los elementos
que le infofilarán cómo es el mundo que lo rodea y al que debe desear
conocer. El trato con otros niños debe ser cuidadosamente planificado
para que sean experiencias agradables, recordadas y deseadas.
El bebé del cl/arlO trimestre debe pasar la mayor parte de su vigilia
en el piso. Allí se siente seguro si sus padres están junto a él para estimular
movilización y desplazamientos. Allí comenzará a asir objetos, casi
siempre con intención de tirarlos hacia atrás, por el solo placer de oirlos
caer. Por eso es conveniente poner una manta o alfombras en el piso para
que los objetos casi no suenen al caer.
Con respecto al caminar, el niño da sus primeros pasos
"cuando está físicamente capacitado para ello porque
las reacciones equilibratorias han llegado a ser eficientes
J porque pueda mover sus miembros inferiores, bastante
firmes ya como para sostenerlos. Pero fimdamentalmente
da Sl/S primeros pasos porql/e algo le atrae COIIIO para
querer ir a buscarlo y se arriesga a esa aventura despl/és
de haber aprendido que tras dejar un sitio seguro podrá
volver a él".
(Coriat, 1974)
Todo tipo de seguridades daremos a nuesIro niño para que se
arriesgue a dejar los sostenes seguros. Si no hay ningún inconveniente,
el niño puede caminar enIre los 14 y los 16 meses aproximadamente.
De todo lo antedicho se deduce que el niño ciego estimulado desde
su nacimiento, cumple las pautas de maduración en forma casi paralela con
 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
146
el niño vidente, pudiendo de este modo integrarse a jardín de infantes y
a escuela común, con el apoyo de profesores especiales, preservándose
de este modo de trastornos de personalidad, difícil de ser superados.
La estimulación precoz hace utilizables ~estos de visión que de otro
modo sólo sirven para que el niño quede fijado a la luz y na reconozca en
el entorno. Es por eso que sugerinos a este Congreso que aconseje la
creación de Consultorios de Estimulación Precoz, junto a Consultorios
Oftalmo-Iógicos, de este modo frente a un diagnóstico de ceguera
preservaremos la integridad de la personalidad del niño y , como nos
recordara el Dr. Hilton Rocha (1987) y al decir de Helen Keller: "Cuando
una puena de felicidad se cierra, otra se abre, procuremos ver la que
se abrió 11,
IV Congreso Brasileño de Prevención de la Ceguera.
Belo Horizonte. Brasil. Julio de 1980.
III. De las consecuencias secundarias de la ceguera o la
deficiencia visual grave en el niño (su mecanismo de insta-
lación). Una propuesta de prevención y tratamiento·
La ausencia de visión desde edad temprana infl uye en el normal
desatTollo del niño. Hace aproximadamente 14 años, observatnos en el
Servicio de Oftalmología del Hospital de Niños de Buenos Aires un mar-
cado deterioro en el desarrollo de niños ciegos o profundamente amblíopes.
Para investigar sobre el mecanismo de esta patología se consultó
a la Dra. Coriat y se comenzó bajo su dirección la observación y eval uación
sistemática de niños ciegos y con visión subnormal, con Y sin patologías
agregadas.
A partir de ese momento se adaptan y enriquecen técnicas de
estimulación ya utilizadas para lactantes de otras patologías, y luego se
instrumentan nuevas técnicas.Unas para utilizar solatnente con los niños
ciegos y otras para aquellos con visión subnormal. En este último caso,
* Este artículo fue escrito conjuntamente con Alberto O. Ciancia, en homenaje
a la Dra. Lydia F. Coriat.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 147
teniendo en cuenta además la patología ocular, para realizar un correcto
diagnóstico rehabilitatorio y educativo, planificando así la estirnulación
adecuada.
Como consecuencia de esa observación y de la tarea asistencial
que comienza simultáneatnente, se llegó a las siguientes conclusiones:
• El déficit visual congénito interfiere seriamente en la estructuración de
la personalidad infantil.
• Los rasgos autistas en que se refugia el niño ciego cuando las
condiciones del medio le son desfavorables, contribuyen a crear conductas
esteriotipadas que lo alejan de la realidad.
• Los padres, al ignorar la fisiopatología de la conducta, caen en actitudes
erróneas que inducen, favorecen o al menos no evitan los rasgos
anómalos del hijo.
• En la primera infancia los rasgos autistas no están consustanciados con
la personalidad, y pueden ser borrados con un manejo adecuado, sin
necesidad de recurrir a drogas anilpsicóticas.
• La progresiva y sistemática conexión del niño ciego con las personas y
el ambiente concreto que lo rodea es la base imprescindible para la
estructuración de su personalidad.
La experiencia acumulada en estos años, ha confirmado estas con-
clusiones. Además nos hemos enriquecido con nuevas observaciones:
• No hemos en,ontrado relación entre el grado de severidad del déficit
visual y el grado de deterioro global del niño. Muchas veces se comprobó
que el mejor desatTollo no correspondía necesariamente al niño con me-
jor visión. El remanente visual si no ha sido estimulado correctamente,
puede convertirse en el desencadenante de juegos estereotipados que
no le permiten hacer aprendizajes.
• Inversamente, tampoco el que ve menos es el más retrasado, ya que
cuando se ejercita el uso de la visión residual, con motivaciones adecuadas
para cada edad, el niño quiere mirar y aprende a ver.
• Hay trastornos de conducta en los niños que nos hacen pensar que son
reacciones a actitudes familiares, y no consecuencia del défict sensorial.
Es óportuno recordar que la vista es un sentido caracterizado por
tener un órgano receptor y emisor a la vez. El oído escucha pero no emite
sonidos. El gusto y el olfato captan esas cualidades distintas del objeto,
pero no las producen.
148 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
El tacto puede considerarse como receptor/emisor, pero no actúa,
mágicamente, a la distancia como'la vista, necesita del contacto para
ponerse en funcionanúento. .
La vista, al igual que los demás sentidos, posee un órgano, el OJO,
que es receptor y además también es emisor, ya que a través de la mirada
y de los matices de la mirada, constituye un medio de comunicación por
excelencia.
En dos miradas que se encuentran hay un lazo invisible que puede
llenar de gozo, serenidad, inquietud, angustia, horror. ..
Pero podemos enumerar las consecuencias secundarias de una
deprivación sensorial grave, hemos tratado de sistematizar aquello que,
predominantemente significa la visión para cualquier niño según sea la
edad por la que atraviesa. Como consecuencia, la ausencia de visión a esa
edad determinará una severa carencia en las áreas que se señalan:
Entre Visión es
oy laño ComunIcación. hnitación gestual
l y 2 años Integración de Sí y del Otro. Ejercio de
la función simbólica
2 Y 3 años Desplazamientos e investigación autóno-
mos. Lenguaje sin distorsión semántica.
3 Y 4 años InfOlmación. Exploración activa del espacio
lejano
4y5años Dominio total del espacio y la motricidad
fina. Captación de las relaciones espa-
ciales.
5y6años Capacidad de interpretar y repoducir sím-
bolos gráficos. Integración escolar y en
la vida diaria.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ...
149
Yeso seguirá siendo la visión para todos nosotros por el resto de
nuestra vIda y en forma conjunta, acumulativa.
G. Entre Oy 1 año. Visión es comunicación, imitación gestual
Cuando la madre mira ese ser casi libre de sensaciones visuales
previas, es. ella la imagen visual por excelencia, que aparece una y otra vez
frente al mño, y a la que él atribuye la ambivalencia del placer/displacer.
La ~rrada de la madre además está cargada con los sentimientos que eSe
bebé desencadena en ella. Toda esa carga emocional le lIeua al niño' 10
alimenta y estimula para seguir mirando. ",
,. Mirar y ser mirado. Dar y recibir, en un mismo acto y sin contacto
flslco. Esto es, entre otras cosas, la visión, y por eso es, en primera
InstanCIa, comunicación, y a ella debemos apunta¡" cuando la visión falta
desde los primeros meses de vida, para que el prodeso del desarrollo (que
va a ser dlstmto) se perturbe 10 menos posible . .
El bebé por su parte .estará en un alertalonstante de sus áreas
sanas, a la eSpera de las expenenclas que el mediopueda brindarle. En esta
etapa de COmunicación pre-verbal el niño se expresa en función refleja a
través de su cuerpo.
Por otra parte, desde los primeros meses de vida es tocado aca-
riciado, levantado, .transportando, apoyado, dado vuelta, 'frotado, 'apre-
tado, balanceado, besado, lavado, secado, vestido, desnudado, palmea-
do, etc., etc. Pocos son los momentos que se dedican a motivarlo para que
sea él quien inicie algunas de esas acciones, y si lo hacemos, generalmente
la atención Se centra más en un objeto que en el cuerpo del otro.
Si el entorno le hace sentir que interpreta esos mens'\ies de
agitación motriz, balbuceos, llantos, sonrisas, le responde de diferentes
modos a cada manifestación y posibilita la acción del niño, dejando que
huela, chupe, toque, golpee, éste se sentirá entendido, seguro,
"Lo que se hecha de menos en elnil"lo ci~go, aparte de los
ojos que no ven, es la ÚlIposibilidad de cOlllunicarse con
él a través del código visual, al que estamos acos-
tumbrados. Lo ausencia de signos y seiía/es, que son el
150
ANA MARIA P. DE FIONDELLA
más elemental y vital sentido del discurso antes de que
las palabras tengan significado."
(Fraiberg,1981)
L a "rutina" de todos los días será la que brinde situaciones
.,
cans-
1 tr
cientes de comunicación, así iniciará el camino de la relaClon con e o o
que no deberá abandonar en toda su vida.
Otro aspecto, que desde ahora debemos tener en cuenta, es ~ue
la imitación gestual sólo podrá hacerse a través del tacto, Y no solo
cumpliendo una consigna verbal. . .
La mano del bebé en la cara de la mamá es la que capta y Slgmfica
esa gestualidad, y será la mirada del otro la que signifique la gestuahdad
del bebé (qué linda trompita, qué feo como llora).
b. Entre 1 )' 2 años. Visión es integración de Sí y del Otro.
Ejercicio de la función simbólica
El niño vidente comienza a sentir que existe a través de la mirada
que recibe de su madre, de su propia mir~da hacia !as partes visibles de
su cuerpo, y del manipuleo de que es objeto al banarlo y ~eslIrlo. .
El enfoque terapéutico tendrá en cuenta hacerle sentlf que e:lste.
Su ser cobra realidad en la medida en que es percibido por los demas, ya
que éstos responden al estímulo que significa su presencIa.. . uso de la mano. El desarrollo de la prensión, al no contar con la posibilidad
En esta etapa la estimulación busca una toma de conscIencIa de su
propio cuerpo y del de los demás. Haciendo notar, cuerpo a cuerpo,
con'espondencias, semejanzas Y dIferenCIas. Tacto y contacto dIrecto.
enriquecido con la voz y la palabra, con sus padres, sus hermanos y otroS
niños de su edad. . que realice deberán ser nominados.
Las difer€ntes conductas motlices, adecuadas, llevan a la organI-
zación del esquema corporal. El cuerpo no se considera un instrumento
sino el fundamento de la personalidad. , carencias semánticas y de estructuración sintáctica. Habrá que hacerle
En lo que respecta al ejercicio de la función !imbólica, ~abra que
ayudarlo a aprender a jugar, primero ese juegofunclonal.a traves del
podrá repetir en el otro (persona, muñeco) aquellas acclO~es de las
cotidianamente él recibe su efecto: hIgIene, vestuano. Mas adelante,
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 151
siempre con la ayuda de otros podrá introducir acciones.
Es el momento para proponer experiencias que lo lleven a tomar
conciencia de que hay un otro que lo mira a él, que interpreta su
movilización, su palabra o su deseo aunque no lo esté tocando. "Para la
simbolización está siempre la cuestión del lenguaje" (puig-Izard, 1986).
c. Entre 2)' 3 atlos. Visión es desplazamiento e investigación autónomos.
Lenguaje sin distorsión semántica
Un niño bien comunicado, que comienza a tener consciencia de que
es uno entre otros, desea explorar e investigar ese espacio en el que le ha
tocado vivir.
Esto no ocurre si el niño ciego es librado a su evolución espontánea.
Es necesario promover los desplazamientos independientes, y la mejor
manera es prolongando un poco la dependencia que le brinda la seguridad
de la mano de la madre.
Los estímulos sonoros y táctiles, en forma asociada y siempre con
el apoyo del lenguaje, serán desencadenantes de un querer ir hacia.
Sintiéndose seguro va a querer gatear, desplazarse, correr, trepar,
suspenderse, saltar, agacharse, y habrá que asistirlo para que pueda
hacerlo y disfrute con ello.
La investigación autónoma estará en relación con la evolución del
de una coordinación ojo/mano, va a ser totalmente atípico, y aunque la
sensibilidad táctil esté hipertrofiada, la prensión evolucionará necesitan-
do siempre de una primera aproximación palmar para la localización del
objeto. Cada objeto que toque, cada cualidad del objeto, y cada acción
Si se ha preservado la buena comunicación, el lenguaje se comen-
zará a integrar sin dificultades fonológicas, pero comenzaremos a detectar
saber que los otros se relacionan entre sí, que en ese interactuar se pasan
objetos, cónsignas, que pueden dar origen a movilizaciones o desplaza-
mientos.
Para que el niño lo pueda constatar es que se sugieren situaciones
154 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
puede ser segregación.
Primer Congreso de AAC.E.D.E.M.
Noviembre de 1983
IV. Estimulación temprana: el camino hacia el logro de la
función simbólica en el niño ciego de nacimiento
El presente artículo es además de un compartir parte de nuestro
trabajo de todo los días, con sus celtezas y sus dudas, un intento de solu-
ción a una situación que preocupa en la habilitación o rehabilitación del
bebé ciego: me refiero al logro de la función simbólica en edades
tempranas en el niño ciego de nacimiento.
Nos ocupamos del bebé ciego y no del de visión ~ubnonnal, ya que
los efectos de la rehabilitación deben estar separados desde el comienzo
sin compattir metodologías educativas.
Cuando el niño ve se lo induce siempre a mirar y se le enseña a
interpretar lo que ve. La planificación de su rehabilitación se basa en el
conocimiento detallado de su patología y las consecuencias que conlle-
va: luminosidad, tamaño de los elementos, distancia, colores, etc.
En el niño ciego lapatología noinfluyeparael planteo rehabilitatorio:
se lo apoya para que a través dG su desarTOllo motor pueda valerse del resto
de los sentidos, estimulados en fOlma organizadamente asociada.
"Los nitlos ciegos de nacimiento aparentemente no
presentan dificultades en el primer estadio, porque
efectlÍan normalmente la succión y los movimielltos de
las mw/Os, pero como señala Piaget 'está perturbada
desde el principio de la adaptación de los esquemas
Sel/SOlllotores, )' se retarda la coordinación gel/eraL:
Es en el siguiente subestadio, en torno a los seis meses,
cuando cOIJlienzall. el pe/filarse problel1Jas Cllín más serios
emanados de la carencia visual; y éstos son/os vinculados
a la COl/stitución de la imagen totalizada de su propio
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 155
cuerpo. El niño ciego no puede percibir el rostro humano,
los desplazamientos de las otras personas, el cuerpo del
otro el/ su totalidad como lo hacen los niños videlltes·,
tampoco puede percibir su propia imagen en el espejo,
imagen que completaría la que le brinda su propiocep-
tividad a través de mensajes fragmentados. Con una
imagen mental deficiente o jragmelllada o distorcionada,
sólo puede elaborar ulla impeifecta imagen de símislllo. 1/
(Coriat, L. Y otros, 1976)
"El factor afectivo familiar influye en la evolución de las
perturbaciones señaladas: las madres esperan
comunicarse con sus hijos a través de la mirada)' lafalta
de respuesta por p1ll1e del niiio determina ell ellas una
profunda frustración a la par que descol/cierta; no
atinan a buscar otros canales de comunicación que
reemplace al habitual, y se rompe así el circuito de
retroalimentación de los estímulos: el ni/la no estimula
a la madre para que le hable y lo levallle; la madre no
estimula a Sil hijo que se habitúa a mantener el vínculo
consigo mismo, a encontrar placer en actividades de
autoesfinllllación... "
(Fraiberg, 1981)
Lrl práctica diaria nos Ueva a afmnar· que el niño ciego logra niveles
nonnales de lenguaje hasta los 2 años/2 años y medio. A partir de esa edad se
observa una detención dada por la. no inclusión del Yo-Me-Mi, fuera de frases
hech:rs' la peJOistencia en el uso de la tercera persona y la gran dificultad para
el diálogo.
Esta situación coincide con las serias dificultades que tienen los
niños ciegos para una toma de conciencia del Yo y del Otro, evidenciada
en la casi total imposibilidad de realizar un juego simbólico en las edades
corrientes (entre los 12 y 18 meses).
De lo que antecede podemos deducir que la ausencia de visión
atrasa la apanción de la función semiótica o simbólica, que debiera
imbricarse aproximadamente a partir del logro de la pennanencia del
objeto.
11
156 ANA MARIA P. DE F10NDELLA
Nacimiento de la función semiótica en el niño vidente
• Consciencia del Yo y del Otro
• Juego simbólico
• Lenguaje
Planteado así el problema trataremos de sintetizar el nacimiento de
la función semiótica o simbólica en el niño vidente. Enumeremos las
conductas que Piaget incluye dentro de la función semiótica:
l. la imjtación diferida,
2. el juego simbólico,
3. el dibujo o imagen gráfica,
4. la imagen mental propiamente dicha,
5. el lenguaje con evocación verbal de acontecimientos no actuales
(12-24meses).
Conciencia del Yo y del Otro
Continuando con el análisis de la evolución del niño viden1e, con
respecto a la conscienca del propio cuerpo se observa que:
"Las actividades orales son las más frecuentes )'
constantes elltre los 10)' los 24 meses, se trata a la vez de
la satisfacción de una necesidad mu)' primitiva)' de la
utilizaciólI de la cavidad oral COII filies a explorarlos
(colltinente/colltenido). "
(Aberastury, 1968)
"Vienen luego: la malla sobre las rodillas, la mano elltre
las pie171QS, no se trata solamente de tocar el sexo, sino
la parte media del cuO/po, el hueco formado entre las
piernas. Lasdedos en la nariz- La mano sobre los pies. Las
dedos en los ojos frotándolos. La malla en la oreja. La
mano al cabello. Cuando se le proponen actividades COII
juguetes que penniten correspondencia con la imagen
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 157
corporal: muñeca COII pelo, osito, beb¿. La más elegida
es siempre la muñeca. A partir de los 18 meses las
actividades se hacen más sutiles, localizadas con preci-
sión COII ayuda del índice y acompañándose COII una
atención visual sostenida".
(Aberastury,1968)
Las actividades más frecuentes sobre el cuerpo de la muñeca se
relacionan con los ojos, luego el cabello, la cabeza y los pies de la muñeca.
i
I
¡,
Juego simbólico
A partir de los 18 meses, el niño es capaz de cepillar correctamente
el cabello de la muñeca, dealcanzarleel espejo y llevar la cuchara asu boca,
pero frecuen1emente llega a transferir esta actividad hacia sí mismo, como
si aún tuviera necesidad de la referencia del propio cuerpo.
"Sólo es a partir de los 20 meses que el niño puede, por
ulla parte, cepillarse delicadamente el pelo, llevar la
cuchara a la boca)' mirarse en el espejo con gestos bien
adaptados )' precisos, )' por otra parte, cumplir las
misl1lasacciones sobre la muñeca sin vacilación alguna",
"Es en esta misma etapa que todas sus experiencias
biológicas se traducirán en juegos con mll/iecas )'
animales". 'Tazas, platos, ollas, sartenes, cubiertos,
sirvenpara recibir)' dar alimento )' someter a privaciones
a sus hijos. Esta expéienciade alimentar)' ser alimentado,
condensa también las experiencias de pérdida y
recuperación".
"Desdemu)'pequeíio,la imagen qlle aparecey desaparece
ha ocupado su vida mental. El hecho de 'que la imagen
-tanto la eJ.1ema cama la propia-sea fi<gitiva lo angustia.
Pero alrededor de los 2 ó 3 mios descubre cómo recrearla
y retenerla mediante dibujos, y de este modo disminuye
la angustia.
160 ANA MARIA P. DE F10NDELLA
presentación está llena de peligros. Muchos niños cie-
gos no llegan al final. Al llegar a la edad escolar hay
muchos de ellos que no han incorporado a su vocabula-
rio el Yo, ni ningún otro pronombre de autorreferencia".
Hasta acá las conclusiones de Selma Fralberg y su equipo (1981),
en total concordancia con nuestras observaciones, como veremos más
adelante.
Si hemos abordado el problema de la función simbólica intentan-
do un paralelo entre el niño vidente y el niño ciego es porque dentro del
marco teórico que sustenta nuestro modo de trabajo se impone la
intervención temprana y oportuna para ayudar al niño en el aprendizaje
de la acción promoviendo su desarrollo integraL
Antes de seguir adelante es conveniente recordar cuál es ese mar-
co teórico en el que se basa la propuesta terapéutica:
"La estinudación temprana debe cumplirse a través de
técnicas psicopedagógicas y psicomotrices con fun-
damentos teóricos básicos en el conocimiento de la
teoría de la maduración neurológica, la teoría del desa-
/Tollo cognitivo y la teoría del desarrollo afectivo.
Como estamos hablando de niños y no de cosas, no se trata
de reparar sistemas nerviosos o de colocar infomwciolles en
su debido lugar como se hada en una biblioteca, sino de
ofrecer al niño la posibilidad de recuperar su lugar como
persona. Por eso proveer de estímulos favorecedores del
desarrollo a niños con problemas, no consiste en 'bom-
bardearlos' para que se despiel1en, sillo entregarles algo
-ideas, sugerencias, imágenes, técnicas, objetos- que tengan
para ellos sentido, a la par que lo ayuden a sin/ar su propia
significación como personas en relación con el mundo que
los rodea (.. .) Para Piaget estímulo es un alimento
funcional para la actividad, en esta definición se apunta
hacia dos conceptos básicos: el de función y el de
actividad (. . .) Sobre la base de los procesos de
significación, que son el punto de pal1ida, se instalall
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 161
entollces dos premisas básicas de la estimulación
terapéutica:
Primera' que la estimulacióll está destinada a brindar
impulso a funciones ya existentes en el sujeto estimulado
y susceptibles de avivarse por medio de estímulo.
Segunda: que la estimulación actLÍa a través de la
actividad que produce en el sujeto estimulado y nunca
a través de acciones experimentadas pasivamente por
él ",
(Coriat y Jerusalinsk:y, 1974)
Hace 14 años que hacemos estimulación temprana en bebés ciegos,
y estamos conformes con los resultados: los niños están conectados, su
desarrollo motores bueno, poseen un buen lenguaje de intercomunicación
y llegan a los seis años pudiendo ingresar a una escuela común siendo
capaces de seguir el ritmo de los demás niños.
Pero hay una fraIlja que va de los 3 a los 6 años en la que continúan
con ciertas características que se aceptan como algo definitivamente
inherente al niño ciego, casi sin posibilidades de modificación. Por otra
parte se sabe que al cabo de esos años todo habrá pasado y se habrá
superado.
• No usa el YO, ni otros pronombres de lera. persona.
• Persiste el uso de la 3era. persona.
• No realiza juego simbólico.
• No inventa juegos.
Selma Fraiberg aconseja que la educación conceptual se ocupe del
fortalecimiento de los vínculos humanos y de la creación de un entorno
que estimule al niño al descubrimiento de sí mismo y del mundo exterior.
No basta. Hoy nos preguntamos ¿Qué áreas debe abordar la estimulación
temprana para que sean otros los resultados?
¿ Un buen soporte afectivo? No basta.
¿Una buena relación parental? No basta.
¿Un buen desarrollo psicomotor? No basta.
Vamos a intentar una mayor aproximación al problema pafa poder
162 ANA MARIA P. DE F10NDELLA
luego proponer otro modo de actuar. Como decíamos en una conferencia
anterior (ver apartado ID), el niño desde los primeros meses de vida es
tocado, acariciado, levantado, transportado, apoyado, dado vueltas,
frotado, rascado, apretado, balanceado ... Pero pocos son los momentos
que dedicamos a que sea él quien realice tales acciones, y si lo hacemos
creneralmente esas acciones se Centran mucho más en objetos que en los
~uerpos de las personas. Cuando el bebé o el niño pequeño toca el cuerpo
del otro, ambos están, la mayoría de las veces cubiertos de ropa, excep-
tuando las manos y la cara.
La toma de consciencia de su cuelpo será muy incompleta o elTónea
en lanto no se le provea de las experiencias necesarias para compensar
en parte todo lo que no ve, para poder llegar al conocimiento de su cuerpo
y del cuerpo del otro con el que debe comenzar a identificarse. El otro no
serán solamente' los adultos, con los que también deberá bañarse para
comenzar a tener una imagen desprovista de ropas, serán sobre todo,
otros bebés u otros niños de edades cercanas a la suya, ciegos o videntes,
con los que deberá compartir el conocimiento de ese cuerpo que todavía
es tocable. El cuerpo del otro debe percibirse no sólo con las manos, sino
con los pies, la espalda, la cabeza. Los cuerpos deben estar en contacto
na tanto para conocer y reconOcer sus orificios y saliencias sino para que
se vaya interiorizando esa sensación de acá telmino yo y acá empezás vos.
El niño debe tener contacto con todo el cuerpo del otro para que
esa imagen sea lo menOs fragmentada posible.
"Un niño que no ha visto jamás su imagen en un espejo
construye. sin embargo. una imagen conciente del cuerpo.
Es lo que Fran<;oise Dolto llama esquema ca/para!. Creo
que podenwspreg un!arnos CÓ1110 se o rganÍ:z.a la especular
a partir de los otros sentidos, el tacto, e( olfato, la
audición, )'Pienso qlle son muy impOJ1allles los receptores
articulares, el peso y el apoyo (. .. ) a mijuicio, la ut¡¡¡::.ación
del tacto, del contacto cOlporal y de los receptores
articulares de postura, nos ayudan a integrar
constalltemente la posición, las diferentes posiciones
del cue/po ".
(Puig-Izard, 1986)
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 163
Estas experiencias que pueden comenzar a partir de los 9 meses,
deben continuar hasta los 4 ó 5 años. A medida que el niño crece podrá
preveérsele de experiencias con niños más chicos, para que sea él quien
levante. lave, acaricie, peine, envuelva, y de este modo pueda aceptar que I
otros mayores lo hagan con él.
Todos hemos asistido al encuentro de niños, sean ciegos o no. Lo
destacable del hecho es que el adulto esté allí observando y sólo
intervenga para asegurarse de que la situación sea una experiencia
agradable para los niños.
Todo puede ocunir: aceptación, indiferencia, rechazo, efusividad,
agresión ... Es necesaJio que el observador sepa que nada es bueno o es
malo. son simplemente reacciones posibles que hay que saber canalizar.
Son los comienzos de la convivencia. Es la consciencia del )'0 y del otro
que comienza a aflorar en la medida que se les dé la posibilidad de in-
terrelacionarse aunque sea con un tirón de pelo o un empujón.
Las experiencias referidas allenguqje se ejercitarán en situaciones
similares de interrelación. El niño está acostumbrado a relacionarse con
una persona por vez, y no sabe qué está ocun'iendo con los otros. Son
las relaciones interpersonales sin la captación global del proceso lo que
lo descoloca. Son los desplazamientos mágicos los que no le dan un índi-
ce de lo que está sucediendo.
Cuando los demás hablan, ¿hablan de él? ¿Cómo saberlo si no lo
nombran? Y si lo nombran, ¿hablan con él o hablan de él? Y si lo nombran
y lo tocan ¿por qué le dicen: "Ahora el nene se va a donnir..."?
Son mínimos los índices que lo personalizan. Los otros hablan,
preguntan, responden, afinnan o niegan. ¿Cómo saber a quién va dirigido
cada mensaje? Es como tcncr un libreto y no saber a quién le toca hablar.
Por eso el niño ciego cst<:l. en el mejor de los casos, expectante, siempre
alerta. buscando un índice sonoro que lo oriente o un contacto corporal
que lo ubique.
Hay un código visual con el que emitimos y recibimos mensqjes
constantemente, pero que no I~ llegan al niño ciego; y ese código lo
seguiremos usando porque es inherente al ser humano.
Hay un código verbal que a los 3 años les resulta casi incompren-
sible, ya que hay mucho de tácito en los mensajes verbales, hay oraciones
elípticas que se complementan con una mirada o un gesto.
164 ANA MARIA P. DE F'IONDELLA
Hay expresiones que reflejan estados de ánimo a'tnque no sea
nuestra intención el transmitirlos, hay preguntas y respuestas gestuales
que se seguirán haciendo aunque haya un ciego en casa.
Nuestra propuesta es la programación adecuada de momentos de
interrelación con el otro, en los cuales el aprendizaje y el ejercicio deljuego
simbólico debe estar unido al lenguje verbal expresivo. Si se cumple la
secuencia adecuada en la enseñanza se llega a una simbolización realmen-
te interiorizada, que poco a poco conquistará nuevos niveles.
Primer Encuentro Latinoamericano sobre integración
de personas ciegas y/o disminuidas visuales.
Pichi Ruca, Cipolleti, Río Negro, Argentina, 1984.
V. El comienzo de la vida. La comunicación
y el lenguaje en el niño ciego de nacimiento
Desde la fonoaudiología tenemos una inclinación por preocupar-
nos por cómo estructura el lenguaje el niño ciego de nacimiento, y cómo
a través de la estimulación temprana podemos seguir paso a paso este
proceso, sentimos la necesidad de buscar el modo de intervenir en él, ya
que sus primeras limitaciones, fonológicamente casi perfectas, no nos
aseguran una buena com'unicación.
Hace mucho que sabemos que para que el lenguaje se desarrolle
y sea medio de comunicación se necesita algo más que un oído alerta y
un aparato motor capaz de reprodicir lo que oye.
Cuando se dice que el niño está adquiriendo el lenguaje se habla,
por lo menos, de tres apsectos del mismo hecho:
- la corrección de la forma (sintaxis);
- su capacidad de referencia y significado (semántica);
-su función o intento de comunicación (la pragrnáticadellenguje) o "cómo
conseguir hacer cosas con palabras".
Los procesos de la vida cotidiana nos muestran que estos tres
aspectos no pueden ser aprendidos en forma independiente, son nece-
sariamente inseparables.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 165
La adquisición del lenguaje comienza cuando la madre y el niño
crean una estructura de acción recíproca que puede servir como un
microcosmos para comunicarse y para construir una realidad compartida.
Los temas de la sensibilidad del contexto y del formato de la
interacción madre/hijo sólo aparecen en el desorden de la vida de hogar.
El primer interlocutor de todo ser humano es su madre, con ella inicia el
diálogo corporal y visual antes que el de las palabras. Se ha señalado que
la fase primera y más primitiva de la atención conjunta es establecer un
sostenido contacto cara a cara. Su comienzo es tan importante para la
madre que es en el momento en el cual comenta que su niño se ha
convertido en un verdadero ser humano, y al final del segundo mes el
contacto con acompañamientos vocales está bien establecido. Es el
momento en que la madre del niño ciego dice azorada: lIno me mira n, aun
antes de haber recibido un diagnóstico definitorio.
Veamos entonces de qué modo la comunidad linctiística arreala
~ b
los
encuentros del habla. El vehículo principal de ese apoyo es el formato, o
sea las situaciones pautadas que permiten al adulto y al niño cooperar para
seguir adelante en el lenguaje.
Antes que el niño pueda manipular objetos, su madre le habla y una
de las situaciones que más se repite es el uso de un vocativo atencional
(el nombre del niño) para conseguir que el niño mire a la madre o busque
un objeto que le interese. De ese modo hay situaciones de acción
conjunta. en las que el niño descubre que la madre está atendiendo algo
"para mirar".
¿Para qué va a llamar la madre a su hijo ciego si éste no la va a mirar,
ni va a girar la cabeza hacia donde ella está? Y, en vez de agitar alegremen-
te brazos y piemas. ¿suspenderá sus movimientos en un "alerta auditivo"
para saber qué pasa?
Por otra parte los juegos de la infancia y la niñez son el elemento
básico y deleite de la inmadurez humana: las variantes del cu-cú, la
escondida, el arre-caballito y otros, dependen el! alguna medida, del uso
y del intercambio del lenguaje.
Hay juegos que están constituidos por el lenguaje y que no podrían
'··,',·i<tirsin él. Con frecuencia ofrecen la primera ocasión para el usa sis-
temático del lenguaje del niño con el adulto. Penniten que se dé la pnme-
/ fa. o¡lODtunid2td de ver que con palabras se consiguen cosas hechas.
Los juegos del cu-cú están llenos de cambios en los cuales las

166 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
madres introducen nuevos procedimientos que gradualmente van
transmitiendo al niño, tratando de que "donde hubo un espectador haya
un participante".
No siempre los padres se animan a hacer con sus niños ciegos los
mismos juegos que hicieron con sus otros hijos, sobre todo cuando la
referencia al sentido de la vista es muy evidente como en el caso del cu-
cú (no está) o la escondida.
Son a veces los helmanos quienes incorporan estos juegos al
querer relacionarse con su hermano ciego, al que benefician
impensadamente.
Los padres tienden más a juegos bruscos que son hechos por ellos
sobre los niños, sin buscar su particpación, ni dar tiempo ni atender a sus
reclamos O peticiones.
La atención de los niños alrededor de los 6 y 7 meses está domina-
da por sus esfuerzos por alcanzar, tomar o intercambiar objetos; la a-
tención conjunta se halla ahora dominada por la acción conjunta, apa-
reciendo la señalización del objeto por parte de la madre ("Mirá laflor",
"Dame eso"). A partir de este momento aparecen las etiquetas que ade-
más de pertenecer a las cosas que se miran, las madres las afianzan por
medio de las preguntas: "¿Qué es esto? ¿Dónde está la ... ?" refiriéndose
a las partes de la cara ydel cuerpo que se ven yquese tocan. (Bruner, 1984).
Por poco que analicemos lo que antecede observaremos que aun
para el niño vidente, la significación de los actos \)0 siempre proviene del
sujeto mismo que los emite.
Es por ello que tiene sentido plantearse el papel del adulto en el
desarrollo de la infancia. Con evidente y sobrada razón se deberá actuar
a través de la estimulación templ1l11a en los niños ciegos de nacimiento.
La adaptación de las condiciones concretas que el adulto lleve a
cabo, es la que posibilita el éxito de la acción, lo que da significación
funcional a la acción infantil.
Volviendo a las preguntas de las madres que afianzan el uso de las
etiquetas: "¿Qué es esto? ¿Dónde está la ... ?". La respuesta del niño
puede ser visual (mira lo que la madre nombra) O responden con las for-
mas genéticamente consistentes. Si el niño no responde, la madre inme-
diatamente etiqueta. Si el niño responde, la madre le contesta con una
afirmación O negación (feed-back) y a veces con una afimlación o ne-
gación más una etiqueta (Bruner, 1984).
,
1
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA. 167
1
I
En el caso concreto del niño ciego, las preguntas solas suelen no
dar resultado, ya que en vez de devolver una respuesta, vuelve la misma
pregunta como boomerang, cerrando un ciclo en el que es difícil introducir
modificaciones.
Con lo expuesto tenemos una apretada síntesis de lo que es la
adquisición del lenguaje desde el comienzo de la vida.
En estos momentos creemos que "el desan·oHo precoz de los
sistemas sensoriales frente a la lenta maduración del sistema motor, nos
tíene que hacer reflexionar sobre las funciones que les toca cumplir a los
órganos de los sentidos. Será a partir de ellos que aparecerá la prevalencia
de la intención sobre la acción" (Bruner, 1984).
Aparecerán conductas globales con un significado determinado.
Madre e hijo comenzarán a elaborar a través del juego las bases de la co-
municación temprana.
Se hacen más evidentes ahora las dificultades que deberá vencer
el niño ciego para el uso correcto del habla. Dificultades que podrán
superarse en la medida en que padres y educadores reconozcan su exis-
tencia y las enfrenten adecuadamente.
Es a la estimulación temprana a quien corresponde proveer antici-
padamente pautas de interacción/comunicación (madrelh\jo) con roles
demarcados que finalmente se convie11an en reversibles. Estas pautas
se refieren al uso del lenguaje. Por ejemplo: inducir a la madre en el uso
de un vocativo atencional (llamar al niño por su nombre) que se
enriquecerá con el acercamiento, contacto y respuesta inmediata de la
madre ("Acá estoy").
Si a partir de un vocativo atencional madrelhijo logran la rutini-
zación de los contextos tendrán una atención conjllma para "ubicar"
objetos y hechos a los cuales se refieren. La atención conjunta que es tan
evidente a través de las dos miradas que convergen en un punto debe ser
reemplazada por las dos manos que se encuentran en el mismo objeto.
Si la atención se refiere a un sonido del ambiente, la madre debe
evidenciar que también 10 ha escuchado y se encuenttll con el hijo en esa
percepción simultánea. imitando el ruido ("Pum, hizo la puerta") mien-
tras loca al niño dando una representación táctil del sonido.
Alrededor de los 9 meses debería aparecer la indicación o señali-
zación pllra. Ya que el niño ciego no tiene la posibilidad de señalar en
forma espontánea. deberemos, en forma simultánea realizar dos opera-
168 ANA MARIA P.-DE FIONDELLA
ciones: señalizar y etiquetar, para ello la colocación en su cuna o silla, de
elementos bien diferentes, fijos y que agraden al niño, ayudarán a su
localización en la medida en que la madre utilice las preguntas básicas:
"¿Dónde está ... ? ¿Qué es esto ... ?" con la respuesta y el contacto inmedia-
tos del objeto ("iAcá está el oso! ila pelota!"). Los objetos más permanen-
tes que ayudan en la señalización y la etiquetación son las partes del
cuerpo.
Si somos conscientes de las dificultades del niño ciego para
interpretar a qué nos referimos cuando hablarnos, podremos desde el
comienzo de la vida ser facilitadores de ese aprendizaje a través del jue-
go. Cada una de las situaciones planteadas no tiene que ser otra cosa que
un juego que satisfaga a la madre y al hijo, por el simple hecho de estar
comunicándose y entendiéndose alegremente.
Curso de Estimulación Temprana.
Río de Janeiro, octubre de 1989.
VI. Para los que ven es tiempo de mirar
Si nos vamos a referir a los bebés que sólo portan una patología
visual, conviene recordar las primeras experiencias visuales en la mayoría
de los bebés recién nacidos normales.
Dice Brazelton:
"La capacidad del recién nacido de ver y oír en la sala
de panas puede ser tan importante para el proceso de la
vinculación como el acto de llevarlo al pecho para que
succione".
(BrazeltonyCramer, 1993)
Pero no es sólo importante para el bebé: "Ya en la sala de partos las
madres desean sostener a su bebé en posición cara a cara" (Klaus y
Kennell,1978).
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 169
"Esa relación cara a cara en el período inmediatamente
posterior al nacimiento, puede ser tan crítica como
cualquier otro tipo de interacciones, como la lactancia
y los actos de alzar y abrazar al bebé".
(Brazelton y Cramer, 1993)
Esta experiencia que transcurre en nacimientos normales se ve al-
terada muchas veces, y no sólo por la presencia de patologías visuales.
Tan es así que pata promover el apego, Klaus y KenneIl (1978) recomien-
dan: "postergar las medicaciones para los ojos, como el nitrato de plata,
hasta que la madre haya permanecido bastaITte tiempo con su niño en la
primera hora consecutiva al nacimiento".
Siempre en relación con el apego y la mirada hay otros estudios que
dicen:
"Las madres que en el período hospitalario y en los
primeros meses de vida miran más sus niños suelen ser
más sensibles a las señas del niño y le ofrecen una
estinllllaóón más apropiada que las que los miran
menos".
(Bamard, en Klaus y Kennel, 1978)
Podemos decir que toda patología que comprometa la percepción
visual desde el nacimiento, convierte al bebé que la padece, en un bebé
de alto riesgo.
El ojo es responsable de la adquisición de casi el 80% del cono-
cimiento humano. Por consiguiente, cualquier alteración en ese órgano,
compromete en mayor o menor grado el desarroJlo de las aptitudes
intelectuales y psicomotrices, interfiriendo en el caso de los bebés
- su comunicación,
• los primeros aprendizajes,
• eljugar.
El bebé que no se ve, o ve mal, no mira y como no mira, deja de ser
mirado, y consecuentemente, es menos tocado, menos hablado, es corno
si fuera lentamente abandonado. Así lo siente y eso perturba su desarrollo
170 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
emocional. Tiende a romper su comunicación con el medio; el niño se
repliega sobre sí, el mundo no le inleresa porque el medio no se interesa
por él... Y la comunicación va a eslar rOla o seriamente perturbada.
Cada vez deberemos prestar más atención al relato de los padres.
Dando un lugar para verbalizar cómo ven a su bebé, las angustias que la
enfermedad desencadena y el sincero deseo de reparación que comienza
a generarse.
"Mostrar U" modelo de interacció" frente a U" bebé
disminuido puede servir para reforzar el vínculo de la
madre y ayudar a compartir la depresión ".
(Klaus y Kennell, 1978)
El equipo debe prestar mucha atención al lema de la auloestima de
los padres, y eslO "" posible moslrando las habilidades del bebé:
- el liSO de sus manos,
- el desarrollo motor,
- sus ricos balbuceos,
- sus risas y sonrisas ...
"Hay interesantes investigaciones sobre /el condIlcta
del bebé ante un rostro inexpresivo (. .. ) Primero apare-
cen reiterados intentos de suscitar una respuesta de la
madre, al no consegLúrla sobreviene ww expresión
sombrfa, desvío de la mirada y por último retraimiento",
(Brazelton yCramer, 1993)
Si la mirada sirve para que el hijo vea en la mirada de sus padres
cuánto lo aman, lodo nos hace suponer que un bebé que ve mal no
encuentra, no reconoce, en esos rostros la respuesta esperada.
Para ayudar a las díadas debemos ser capaces de promover una
modificación en su rol para ajustarse a la realidad de su h\jo.
El apego se inicia más facilmente cuanto anles hayan encontrado
la madre y el niño un sincronismo en la acción reforzando una imagen
borrosa con el contacto (cara a cara), con los diálogos susurrados (boca-
oído) en los que no deben faltar espacios para las respuestas.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 171
La cara de la madre es el estÚTIulo por excelencia, enrique~ida con
su voz, sus besos y sus caricias.
"El objetivo básico de la eSlil/lulación es en priñcipio
que el niño confiera un significado a los estímulos
visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar
un proceso visual y que éste sea potenciado al máximo ".
(Leonhard, 1992)
San las áreas sanas las que dan cabida a la estimulación visual. Un
bulto, un contorno, una imagen bOlTOsa tienen significado si los asocio
con la voz, el grito o el sonido que producen, y con el cuerp%bjeto que
les da ongen.
,I, Dos conceptos quiero rescalar de los que más saben. La Dra. Lea
Hivarinen (1983) dice: "La cuna de color rosa O azul pálido es un impe-
{
,1" d,mento efectIVO, el bebé eslá acostado en 'ninguna parte' de color rosa,
.[
:f azulo blanco".
Finalmente quiero hacer referencia a una reflexión de Brazelton:
"¿ Cómo podrían aprender los bebés a COllocerse si no
leyerall ell los ojos de los progenitores el significado de
SIl conducta?"
(Brazelton y Cramer, 1993)
.. Sabemos que este inten'oganle tiene muchas respuestas y muy
posJtJvas. pero me permitiré intenlar un acercamiento referido a la dis-
capacidad que nos ocupa: también el tono de voz y el contacto corporal
pueden inscribir mensajes en ese ser ávido de recibir pistas que le indi-
quen el sentido que sus padres dan a su accionar.
. Así como la Dra. Hivannen nos aconseja que: "las diferencias
VIsuales se correspondan con diferencias táctiles", tratemos, además,
que organizadamente nuestras respuestas verbales (tono, intensidad
coincidan con distintas actitudes corporales, o caricias para qu~
sa 'mllon borrosa de una cara no fácilmente reconocible, se vea enrique-
las otras cualidades, sí perceptibles llenas de una carga afectiva
que será el comienzo de un querer mirar.
172 ANA MARIA P. DE FIONDELLA
En lamedida en que olvidemos la mirada perdida, vamos a hacer
posible que encontremos el deseo de mirar.
Presentado en el Primer Simposio Internacional
sobre deficiencia visual en la infancia.
Sao Paulo. Brasil, 1993.
VII. La experiencia sensorial del prematuro
a. El sentido de la vista. Los otros sentidos.
El ver y el mirar
La vista nos informa a distancia, en forma totalizadora y simultánea
de las caractelÍsticas del mundo que nos rodea, sabemos así del espacio
de las cosas que lo pueblan y de cómo son e,as cosas en cuanto al color,
forma, tamaño, desplazamientos y ubicación.
Si pensamos en el oído vemOs que también recibe información a
distancia, pero sólo puede decodificar algunos mensajes por vez.
La vista, por su parte, que es responsable de casi el 80% de nues-
tros conocimientos en el mismo acto, en el mismo momento expresa el
estado de ánimo, los sentimientos de quien mira, a veces sin intención
deliberada.
Pensando en otro órgano de los sentidos, podlÍamos decir que
también la sensibilidad cutánea puede lograr recibir y emitir información
simultáneamente a través de una cmicia, un apretón de manos, un beso.
Pero para que este proceso se desencadene necesita del contacto físico
y aun así la información que nos proporciona es fragmentada, es parcial.
Volvamos al sentido de la vista, el ver nos habla más de la función
del órgano visual (con el cerebro incluido), el mirarimplica una actitud más
específica. El ver es lo general, el mirar lo particular.
Mirar y ser mirado, dar y recibir en un mismo acto y sin contacto
físico, algunas veces en forma distraída y otras esforzándonos en
transmitir alegría, serenidad, amor.
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 173
b. El bebé en el hogar. La mirada del bebé,
La mirada de los padres
Cuando el bebé llega al hogar, cuantas imágenes desordenadas de
rostros que aparecen y desaparecen, van a estar asociadas a situaciones
traumáticas de dolor, de luz que no se apaga, de ruido que no cesa ,de
voces que no se entienden ... y qué significativa puede ser una cara
cuando es la que proporciona la mirada que acmicia, que protege, que
acuna.
En el mejor de los casos el bebé fue depositario de los desvelos de
los profesionales, recibiendo la mejor y la más adecuada tecnología que
le permitió vivir. Los padres, a su vez, le brindaron lo que pudieron, en
encuentros furtivos, tratando de conocerse y amarse. A veces ese bebé
queda con algunas secuelas, una de las cuales puede ser la retinopatía
del prematuro.
De ahora en adelante se tratará de subsanar el desencuentro del
nacimiento, y esas vidas paralelas comienzan a encontrarse en el queha-
cer dimio del cambiado, la alimentación y el baño. En esos encuentros ten-
drá cabida la estimulación temprana que harán esos padres que ahora
están intentando inaugurar una paternidad feliz.
e, El bebé y su mamá en la rutina diaria
Ya hemos señalado que toda patología que altere la percepción
visual compromete en mayor o menor grado el desarrollo de las aptitudes
intelectuales y psicomotrices, interftriendo, en el caso del bebé en:
• su comunicación,
• los primeros aprendizajes,
• el juego.
El bebé que no ve, o ve mal, no mira, y como no mira deja de ser
mirado y por eso es menos tocado, menos hablado, es como si fuera
lentamente abandonado, así lo siente yeso perturba su desarrollo
emocional, tiende a romper la comunicación con el medio, el niño se
repliega sobre sí, el mundo no le interesa porque poco se interesan por
él, y la comunicación puede estar rota o seriamente perturbada.
174 ANA MARtA P. DE FIONDELLA
Si la mirada sirve para que el hijo vea en los ojos de sus padres
cuánto lo aman, todo nos hace suponer que un bebé que ve mal no
encuentra, no reconoce en esos rostros la respuesta esperada.
Para ayudar a las díadas debemos ser capaces de promover una
modificación, un ajuste a la realidad de su hijo. El rol del profesional que
oriente esa estimulación temprana será efectivo si ayuda al sostén de la
función materna-paterna y colabora descubriendo juntos los adelantos
del bebé.
"Mostar un modelo de interacción frente a un bebé
disminuido puede se/vir para reforzar el vínculo de la
madre y ayudar a combatir la depresión. "
(Klauss y Kennell, 1978)
El equipo debe prestar mucha atención al tema de la autoestima de
los padres y esto es posible mostrando las habilidades del bebé:
- el uso de sus manos,
- el desarrollo motor,
. sus ricos balbuceos,
- sus risas y sonrisas.
Veamos algunas situaciones: parece ser que el decúbito lateral es
una buena posición para que, a medida que el bebé crece y madura, esté
en contacto COn la cara de su mamá que, además, sabrá hablar y callar
mientras el bebé la mira e intenta un manoteo. Esperará las señales del bebé
mirando sus manos, su ceño fruncido o su boquita abierta, y entonces,
como en cámara lenta, volverá a hablar ya callar, a sonreír ya acariciar,
con pausas que darán lugar al hijo para que exprese su placer o displacer.
Todo esto tan intenso para ambos tal vez dure 2 ó 3 minutos. Es suficiente.
La luz deberá iluminar uniformemente los rostros y las cosas.
"El rostro humano es UlIO de los elementos de mayor
atracción para el ¡-¿cién nacido. En el bebé prematuro
se ha obselVado, en algunos casos, la,.dificultad para
tolerar el colltacto cara a cara, sugiriéndose hacer ese
encuentro desde un ángulo en lugar de la abierta
confrontación de rostros. H Un bebé seguro desea movilizarse y entrar en ese mundo, cada vez
(Martínez, 1993)
ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMtL1A 175
Como hemos señalado, las áreas sanas las que dan cabida a la
estimulación visual. Un bulto, un contorno, una imagen borrosa tienen
significado si los asocio con la voz, la caricia o el movimiento del cuerpo
al que pertenecen.
"Cuando haya material estimulador, debe introducirse
con mucho cuidado, para tener la certeza de que no
reemplaza al contacto cO/poral, tan necesario ".
(Hiviirinen, 1983)
El material puede ser importante, pero más lo es la intención con que
es usado. Si el bebé es ciego serán los brazos y la voz de su madre los que
servirán de referencia para comenzar a tener confianza en el entorno y
sentirse seguro.
En muchos casos retinopatía nO es un sinónimo de ceguera, por esa
razón, cuando hay retina funcionalmente apta, la estirnulación se orientará
para lograr la consistencia del deseo de mirar.
d. El "no hacer" ell estimulación temprana. El estar
Debemos aclarar que si bien es cierto que la estimulación temprana
se inserta en situaciones placenteras y de juego, no todos los juegos o
las situaciones placenteras son convenientes para el niño. Por ejemplo,
cuando la visión es muy baja, lo que mejor ve el bebé es el brillo de una
lámpara o los rayos del sol reflejados en el espejo, o su mano delante de
los ojos moviéndola en búsqueda de contrastes claros y oscuros, de luces
y sombras. Otras veces es atraído por los golpeteos de un sonajero sobre
la mesa o por los ruiditos que le hacen sus familiares para entretenerlo.
Estas actividades, si se continúan por lapsos prolongados, no lo bene-
fician para conexionarse con el medio y hacer aprendizajes.
De eso se trata cuando a veces hablamos del no hacer pero sí de
es/ar, de aprender a observar a ese niño, de escuchar a sus padres en sus
reclamos y necesidades, en ayudarlos a programar juegos, salidas, a
conocer a otros padres, a conocer a otros niños.
más amplio, que lo tienta constantemente, y al que ya no le teme. Se
. 176 ANA MARIA P. DE FIONDELLA ACOMPAÑANDO AL BEBE Y A SU FAMILIA ... 177

desplaza, gatea, camina, corre, juega... Será un niño más en su casa, en la vinculaci6n como el acto de llevarlo al pecho para que
plaza, en la escuela. succione".

I!
Pero para que todo esto sea posible, ese bebé tiene que haber
estado en un lugar donde, además del trajinar de todos los días, de la lu- Podemos decir entonces que las primeras experiencias visuales del
cha diaria con la muerte, circula un deseo denso que sostiene a cada uno nacido dependerán tanto de la integridad y madurez de su aparato
de esos bebitos para que logre su humanización. \\'iSllal, como de las oportunidads que le den los padres para encontrar en
El deseo del médico, de la enfermera, de los padres, y del propio ojos el sostén necesario para iniciar el camino de convertirse en
bebé, un deseo que lo inunda, y forma el nido que lo acuna, 10 invade y
¡1I
lo rescata.
>1
2. Con respecto a las patologías visuales más frecuentes en niños con
"Curso anual de actualización de neonatoloaía" Síndrome de Down, son los estrabismos, las inflamaciones y las
II
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Juan A. Femández. infecciones de los párpados, las miopías, astigmatismo, nistagmus y 11
1
7 de junio de 1994. Buenos Aires. Argentina. cataratas.
11
Resulta obvio decir que a un niño son Síndrome de Down se le ti
;¡
deben cuidar sus ojos, al igual que a todos los niños, desde que nace, y
f~
VIII; El niño con Síndrome de Down que cuando se observa una molestia ocular debe requerirse la consulta . '1
L
con alteraciones visuales del oftalmólogo de niños, para ser diagnosticado y tratado precozmente. 11.
[1
Parece obvio pero no lo es, porque muchas veces se observan
I1
El presente es el producto de la práctica hospitalaria y privada, patologías visuales que no son tratadas porque se consideran inherentes
I1
realizada durante treinta años. al Síndrome y con pocas posibilidades de mejoría. Y no es así. Tanto no {I

No todos los niños con Síndrome de Down portan patología vi- es así que en las cataratas bilaterales de nacimiento, la diferencia entre. ti
({
I¡
sual, pero aquellos que la poseen pueden ver muy comprometido su tratarlas y no tratarlas es ver o 110 ver. 11
. desarrollo, si no se detectan precozmente y se implementan las tarapéuticas
y los controles adecuados.
Las cataratas deben ser operadas en los primeros días de vida, de
lo contrario la visión no de desarrolla porque la retina no recibe los !
En esta comunicación abordaremos tres aspectos:
1. Las funciones de la visión en los primeros meses de vida.
estímulos que desencadenan la función visual.
El estrabismo debe ser tratado precozmente par.a ~vitar la ambliopía
i
l'ti
¡;

2. Las patologías visuales más frecuentes en niños con Síndrome de del ojo no fijador. Los nistagmus que perturban la fijación, pueden mejorar I
Down. cuando se organiza la mirada con actividades lúdicas adecuadas. I!
3. Las alteraciones de la comunicación por patología visual.
Finalmente quiero llamar la atención sobre las alteraciones de la I!
1. En primer término vamos a recordar las primeras experiencias comunicación por patologías visuales. La ausencia de la visión o una i
visuales en la mayoría de los bebés recién nacidos. baja visión sería responsable, en el primer año de una marcada I
DiceBrazelton(1989):

"lLt capacidad del recién nacido de ver y oír en la sala

(t.:nclenciaa la desconexión, en el 2do. año, de dificultades en relación
el otro y un juego pobre estereotipado, y en el 3er. año, de de-
'maSl'ada quietud, aislamiento y lenguaje ecolálico.
!
de panas puede ser tan imp011ante para el proceso de la Será necesario, desde el primer momento atender a la organización
la mirada, que además contribuye a mantener una atención estable.
· 178 ANA MARIA P. DE FlONDELLA

Atención visual estable no significa que el bebé quede fijado a un objeto Notas bibliográficas
o a una luz, sino que vista, audición y contacto interrelacionados en estar,
el decir y el hacer, serán los responsables de un alerta espectante a partir
de la cual todo es posible.
A los dos años es la vista la que perrnite reconocerse en el otro,
sobre todo si son bebés o niños con los que se implementan acercamientos
facilitadores de experiencias que, si las sabemos mirar, son verdaderos
juegos. La vista es la gran integradora de ese rompecabezas que es la
imagen corporaL
Un niño con Síndrome de Down y con visión subnormal corr'e más
riesgo de aislarse y no tender a la búsqueda del otro como complemento
en el juego y la comunicación.
A los 3 años la baja visión dificultará más su deambular indepen-
diente. Es una etapa en la que hay que cuidar que no pierda esa sensación
de seguridad, tan necesatia para animarse a la gran aventura de los
.espacios grandes. Así como al comienzo necesitamos una buena visión ABERASTURY, A.,(1968), Elniiio}' s"sjuegos, Ed. Paidós, Bs. As .
cercana, ahora se buscan los medios (anteojos, lentes de contacto) que
mejoren su visión lejana. Pero independientemente de las patologías ANANIEV, B. Y otros, (1965), "El tacto", en LOs procesos del conoci-
visuales hay otros trastornos relacionados con el sentido de la vista. que miento y el trabajo, Tekné.
no dependen de la agudeza visual del niño ni de su e,trabismo o su miopía,
sino que dependen, única y exclusivamente de la mirada de los otros. de AUSTlN, J. (1982), Cómo hacer cosas CO/1 palabras, Paidós, Bs. As.
la mirada de los padres, de los hermanos, de los maestros, de los médicos.
Todos los niños ven reflejado en la mirada del otro, lo que cada uno BARRAGA, N. C. YER1N,J., (1991), "Discapacidad visual yaprendi-
piensa del otro o cree de éL Así como veo en la mirada de cada uno de zaje". Internacional Council for the Education of the VisuaIly Impaired.
ustedes si creen o no creen en lo que estoy diciendo, si esto les resulta Bundenmission, Ch.; Crespo, S., Córdoba, Argentina.
indiferente O los conmueve, si lo desvalorizan o lo respetan .
... Y lo mismo les pasa a todos los chicos, a todas las personas, desde BRAZELTON, B., (1987), "Bebés y madres", en El primeraiiode vida,
los primeros días de vida, tengan o no Síndrome de Down. Hacen o dicen Emecé, Bs. As.
lo que nuestra mirada les permitió que hicieran o dijeran, y esto no es una
metáfora, es una realidad. Por eso, además de atender la salud de nuestros BRAZELTON, B., (1989), El saber del bebé, Paidós, Barcelona.
niños, además de aprender metodologías que posibiliten sus aprendiza-
jes, cultivemos un modo de mirar despojado de prejuicios, cultivemos en BRAZELTON, B.yCRAMER,B., (1993), "Larelaciónmás temprana",
nosotros la mirada del amor. Padres. bebés y el drama del apego inicial, Paid6s, Barcelona.

Primer Congreso Nacional sobre Síndrome de Down. UL'V''''''''. 1., (1984), Acción, pensamiento y lenguaje, pd. Alianza,
"De los mitos y realidades"
11 al 15 de agosto de 1994. Buenos Aires.
 Capítulo Vil

Intervención oportuna en runos

con riesgo ambiental

Jaime y Gabriela Tallis

l. Introducción

Dado que 230 millones de habitantes de Latinoamérica y del Caribe

viven en la pobreza, el conocimiento del impacto de las condiciones socio-
ambientales desfavorables sobre el desarrollo, y el rol que la intervención
oportuna puede jugar para evitarlo o atenuarlo, se convierten en una ne-
cesidad de los profesionales que tienen como objeto la asistencia y
educación del niño pequeño.
Son innumerables los trabajos que dan cuenta de \a relación entre
las condiciones socioculturales y los alcances intelectuales de los niños,
en nuestro país son calcados los mapas de la pobreza, la mortalidad
infantil, la desnutrición, la repitencia de grados, la deserción escolar y el
analfalletismo (Tallis y col., 1991).
Esta sobreimpresión de situaciones tiene determinantes biológi-
cos, psicosociales y de desigualdad de oportunidades.
La desigualdad de oportunidades se refiere a que los niños prove-
inllerltes de sectores marginales tienen al comienzo menores posibilidades
ele' ac:ceder a estímulos suficientes, a que la oferta educativa e.s eScasa
janjinl;s de infantes, y a que la escuela está estructurada en su
Ila~lifi(:aciión para responder a códigos y demandas de 'otros sectores
predominantes, por lo cual opera como un sistema expulsor de
184 J. TALLIS - G. TALLIS
las diferencias, en vez de compensador de las diversidades (Tallis y
Soprano, 1991).
Pero sería absurdo negar que independientemente de la no exis-
tencia de suficientes políticas destinadas a atenuar el impacto de la
desigualdad social sobre los alcances educativos, la posibilidad de
retrasos en el desarrollo es mayor cuando se reúnen una serie de factores
que determinan el llamado "riesgo socioambiental": ingresos económi-
cos insuficientes, condiciones de habitat desfavorables (vivienda, agua
corriente, cloacas, etc.), analfabetismo familiar, madre soltera, madre
adolescente, condiciones de crianza alteradas, ciertas características
psicopatológicas de los padres (drogadependencias, depresión, etc.),
poblaciones migrantes, etc.
Sameroff (1986) destaca que es difícil que se presente un solo factor
aislado. habiendo por lo general una suma de situaciones adversas cuan-
do la incompetencia intelectual y/o socioemocional alcanza niveles
significativos.
Bralic y Lira (1979) sostienen que son más importantes como
indicadores de riesgo de dificultades de desarrollo las situaciones fa-
miliares y sociales -<:omo madre o padre ausente-, y la consistencia de
las normas de crianza, que otros datos vinculados al nivel socioeconó-
mico. En este sentido podernos señalar que el nivel educativo de la madre
parece ser relevante para el pronóstico de los niños.
Estos sectores sociales presentan un "continuum de riesgo" que
va desde enfermar más gravemente y morir (y así lo demuestran las tasas
de distribución de la mortalidad infantil) a presentar más habitualmente
afecciones que intefieren en el desarrollo físico y mental. Pero no sólo
enferman más frecuentemente, sino que las consecuencias de las mismas
patologías son más serias que .:n poblaciones de mejores recursos. Esto
que ha sido llamado "doble impacto"lo hemos ejemplificado (Tallis y col.,
1993) con los hallazgos de Hanshaw (1976) de las secuelas a distancia de
infecciones subclínicas con citomegalovirus, con el seguimiento de Wer-
ner (1987) de niños con complicaciones perinatales, y las conclusiones
del estudio multicéntrico efectuado en U. S. A. (Broman, 1975) en donde
las variables de mayor correlación con rendimiento intelectual fueron el
estado soioeconómico de los padres y la educación de la madre.
También en esta obra, cuando nos referimos al pronóstico a largo
plazo de los niños de bajo peso, citarnos las concluciones de diversos
INT. OPORTUNA EN NIÑOS CON RIESGO AMBIENTAL 185
seguimientos que marcaban la influencia del medio social en los rendi-
mientos intelectuales, independientemente del peso inicial y la gravedad
de las complicaciones perinatales.
Rutter (1982) elabora un esquema de causación multifactorial que
estaría en la base de la mayoría de los trastornos de desarrollo de oriaen
psicosocial, en los que une a factores de predisposición biológica :ya
sean adqumdos o hereditarios- circunstancias ecológicas (factores co-
mumtanos, cultu:~, escuela, elc.) y situaciones de crisis de factores pro-
tectlvos. Este anahsls complejO es el necesario para planificar las accio-
nes de intervención oportuna.
Es también frecuente que estos retardos de desarrollo se produz-
can aun en ausencia de predisposiciones biológicas. Entonces se jerar-
qUIza la deficiencia de estimulación y el concepto de "períodos críticos"
durante el proceso madurativo, transcurridos los cuales sin la adecuada
ejercitapó1\ se dificultarían las adquisiciones de funciones y habilidades.
Hacer hincapié en los factores de riesgo social en la maduración y
el desarrollo del niño nos lleva a especificar que las diferencias socio-
económicas no son independientes de subculturas. Estas subculturas
definen distintos modos de valorizar la realidad.
. Partirnos de que sólo comprendiendo las prácticas sociales y los
SIstemas de representación dentro de uná población dada, accedernos a
las "identidades sociales" de los actores que nos proponernos conocer.
El concepto mismo de infancia es significado de diversos modos
según la época histólica, y varía según las diferentes subculturas en cuan-
to a su representación, duración y función. Asimismo los conceptos de
trabajO y de familia detelminan los modos y roles esperados y aceptados
en el hombre y en la n¡ujer.
Il. La familia y el trabajo
Partiremos de la siguiente definición de familia: "institución a cargo
de las tareas ligadas al mantenimiento y reproducción de la población".
.' Para delimitar el concepto de institución tornaremos tres ejes, a
sIstema de normas o regulaciones generales, estructura u oraani-
"
186 J. TALLlS - G. TALLlS
zación social, y lugar de producción y de relaciones de producción.
Desde esle espacio podemos ampliar la primera definición:
'En primer lugar (. .. ) la participación de los miembros de
la sociedad en los procesos sociales de producción está
basada en la existencia de ulla cuota nada despreciable
de Irabajo invisible o no contabilizado socialmente, qlle
se desarrolla en el ámbito privado de la unidad dO/l1éstica
(... ). En segundo lugar, la división sexual del trabajo
existente en las sociedades urbanas actLlales ubica a la
/1uyercomo responsable principal de las tareas cotidianas
vinculadas a la reproducción)' mantenimiento de los
miembros de su familia-unidad doméstica (. ..) En tercer
lugar, esta responsabilidad implica habitual/l1eme la
existencia de presiones cruzadas entre las demandas del
rol de lIladre)' lUna de casa, y el de trabajadorafllera del
hogar (. ..) La manera como este conflicto se plantea y es
resuelto varía según la sociedad y la clase social ".
(Jelin y Feijoó, 1989)
IlI. Clase social
Las distintas clases sociales pueden ser distinguidas por la dimen-
sión de sus "necesidades", que repercuten en cambios en las organiza-
ciones intra-familiares. Es imprescindible garantizar la superviviencia de
los miembros y un determinado "modo de vida".
Un modo O nivel de vida no es meramente una manera de sobre-
vivir, sino también una manera de relacionarse y de valorar. Estos factores
de riesgo se registran por la presencia de una ecología ambiental desfa-
vorable, los más pertinentes incluyen intensificación del estrés, disminu-
ción del apoyo social y depresión de las madres.
Tomaremos para analizar esta situación dos campos: las caracte-
rísticas del vínculo inicial madrelhijo y las valoraciones familiares como
matriz de las repercusiones en el desalTollo de los aprendizajes cogniti-
INT. OPORTUNA EN NIÑOS CON RIESGO AMBIENTAL 187
vos y sociales de los niños.
Vínculo inicial madre/hijo
Definimos el vínculo como necesario para la supervivencia, para la
subjetivación del sujeto y como la matriz básica de todas las relaciones
sociales y cognitivas. Este vínculo comienza antes del nacimiento. Se.
halla presente en la concepción y el embarazo.
La diferencia entre el hecho de que el bebé haya sido deseado o
n.o es s~gnificativa para el futuro del mismo, aunque es posible que esta
sltuaclOn inICIal sea modificada con el curso del tiempo.
Dentro de los factores de riesgo sociales, nos enfrentamos con
distintas situaciones:
• . Familias numerosas donde, más allá del deseo, no sea posible por
cIrcunstanCiaS económicas u ocupacionales satisfacer las necesidades
básicas de todos sus hijos.
• Madres solteras o abandonadas sin ningún apoyo familiar o social.
• Madres cuya fOlmación no les permite conocer los cuidados y necesida-
des desde el control del embarazo o en el cuidado de sus pequeños.
• Parejas deterioradas que no pueden sostenerse mutuamente en el pro-
ceso de la crianza.
• Padres cuyos desafíos personales impiden un lugar para el niño.
• Madre con trastomos emocionales.
• Niños no deseados.
Podríamos seguir enumerando situaciones en donde el vínculo
inicial no pueda ser conquistado.
Lil presencia necesmia para esta constitución inicial es la madre o
quien ejerza su función. Tomando como referencia la teoría de Winnic~tt
(i 972), explicitamos que su función consiste en sostener, manipular y
mostrar la reahdad a ese niño. A su vez debe lograr la doble dependencia
y certificar en su hijo la "omnipotencia creadora", a saber, que el bebé es
quien crea el objeto que necesita (comenzando por el pecho).
Para que esta situación sea lograda, la madre hará una regresión,
188 1. TALLIS - G. TALLIS
y a través de una identificación mutua con su hijo, anticipará sus nece-
sidades y deseos. Esto requiere de un ambiente social y personal que le
facilite apartarse de las tareas y preocupaciones habituales, dando lugar
al estado de "preocupación materna primaria".
Ante contextos con mayores dificultades, los antes mencionados,
es posible que este estado no pueda ser alcanzado. Esto puede llevar a
diversas semiologías en el bebé, en cuyo extremo encontrarnos el autis-
mo o la psicosis de la primera infancia. Otros síntomas menos graves,
aunque a veces progresivos, son los clasificados por Gutton (1987), quien
diferencia la hiperactividad de la díada madrelhijo de la hipoactividad de
lamisma.
Define la primera de esta manera: "Las perturbaciones funciona-
les, o disl1tmias precoces, constituyen la expresión semiológica, por parte
del lactante, del hipelfuncionamiento diádico". Entre estas semiologías
incluye el insomnio precoz, la anorexia, las regurgitaciones activas, la
bulimia, la obesidad y la constipación. Las madres de estos niños se de-
limitan por su "solicitud primaria ansiosa".
Respecto de la segunda dice: "El pronóstico es mal conocido,
aunque sin duda su gravedad es mucho mayor que en el caso de los
hiperfuncionamientos diádicos. El problema se centra en las posibilida-
des de bloqueo del desarrollo". Agrupa como expresiones semiológicas
la anoralidad y la oralidad frenética. Los cuidados maternos de estos niños
son operatorios (sólo biológicos y ritualísticos) o brindados por madres
depresivas.
Es importante tomar en cuenta que este autor considera que la
intervención precoz es apropiada cn ambas situaciones.
IV. Aprendizajes tempranos y contexto social
Desde una perspectiva psicogenética abordaremos el lugar que
ocupa el medio (físico y social) en las construcciones cognitivas. Acen-
tuarnos que la equilibración progresiva de los esquemas de acción
constituye un mecanismo integrador de factores biológicos, físicos y
sociales,
INT OPORTUNA EN NIÑOS CON RIESGO AMBIENTAL 189
Tomaremos dos variables para articular la importancia del contexto
social: las valoraciones, y la organización sOGÍfll y familiar,
Estas variables fueron seleccionadas porque la primera determina
las significaciones de los objetos y de los conocimientos, mientras que
la segunda posibilita la exploración, el encuentro de obstáculos, las ini-
ciativas autónomas, etc. en las interacciones entre el sujeto y el objeto.
a) Las valoraciones
El sistema educativo familiar porta ciertas regularidades en la
circulación de la información y un sistema de valores. Estas valoraciones
son acerca de los objetos y de las relaciones (físicas y sociales), Las
valoraciones se hallan presentes desde el período sensomotor, el cual no
es universalmente igual. Las diferencias son posibles por el hecho de que
dos culturas valoren de distinto modo las áreas del desarrollo cognitivo.
b) La organización social yfamiliar
Cada estructura familiar se organiza de acuerdo a los modos de
" ins,,,ciión en los procesos sociales de producción y reproducción. Esto,
a su vez, afecta la definición y rol social de los niños. El apoyo social y
formas de acceso, definen la mayor o menor exclusividad de la familia
en la transmisión de conocimientos,
Analizaremos dos factores que desde lo social influyen para la
<C(ln<lim('cii;n de los conocimientos tempranos: el medio y las relaciones
Definimos el medio como el estímulo social y material con el que
conta:rá el sujeto para realizar sus interacciones. A partir de la construc-
de esquemas de asimilación y acomodación, estos objetos Se to-
significativos.
"Como lo ha se/la lado Re/lchlin, por su parte, pareciera
que 1111 medio apto para volverse /In objeto de COIlO-
cimiento no puede ser aleatorio, SillO que tiene que
presentar /lna ciena organización y ser previsible, De no
ser así, impondría permanentes tentativas de acomodación
· 190 J. TALLlS . G. TALLlS
destinadas todas al fracaso, puesto que no sería posible,
por definición, ninguna integración generalizable".
(Castorina, 1984)*
Si la ecología ambiental es variable o escasa, disminuyen las posi-
bilidades de equilibración. La ausencia de juguetes, de objetos que esti-
mulen la acción, así como el no mantenimiento de personas constantes,
es un medio no facilitador para el conocimiento del niño.
Castorina (1984) cita a Lautrey, quien clasifica los medios por su
regularidad, y por la posibilidad de equilibraciÓn. Concluye que un medio
flexible es el más favorable.
En cuanto a la organización familiar, citando al mismo autor,
Castorina (1984) dice: "Ias reglas de comportamiento y los hábitos intro-
ducen regularidades que permiten al niño hacer previsiones sobre su
propia acción."
Desde la familia, la posibilidad de presionar y determinar las
conductas de los miembros es mayor cuanto menor es la gama de alter-
nativas de sobrevivencias de los mismos (Jelin y Feijoó, 1989). Las
consecuencias para los aprendizajes resultan negativas cuando un
sujeto es dominante y el otro dominado. La asimetría resultante dispone
a que esa interacción no sea fructífera. La aceptación pasiva no implica
un mayor equilibrio en la adaptación o en la organización de esquemas
o estructuras en el niño (Gilly y col., 1988).
V. La intervención oportuna
Si bien las discusiones no están cerradas, y hay autores como
Wach (1971) que encuentran ya en edades tempranas desviaciones en
el desarrollo de niños con riesgo socioambiental, la mayOlía de los se-
guimientos coinciden en señalar que estas deficiencias no se evidencian
de inmediato (Roy y col., 1985), y se instalan en fonna progresiva ma-
nifestándose con mayor claridad en la etapa escolar.
* El subrayado corresponde a la cita de Reuchlin tomada por este autor.
INT. OPORTUNA EN NIÑOS CON RIESGO AMBIENTAL 191
Parmelee (1976), fija en el noveno mes el momento en que se pue-
de determinar qué niño viene con riesgo acumulado y cuál no, pero no es
posible predecir a esta edad rendimientos posteriores.
Si bien el retraso de desarrollo puede afectar todas las áreas, el
impacto mayor se hará sentir en el lenguaje y en los alcances intelectuales,
por lo cual suelen persistir retardos mentales leves con interferencia en
los aprendizajes escolares. Por ejemplo, Gasmuri y col. (1979), encuentran
en Chile un 26% de retrasos leves en la población escolar de estratos bajos,
en comparación con un 1% en grupos altos y un 4 % en los medios.
Debemos insistir en que los tests clásicos de medición pueden ubicar
erróneamente como deficientes intelectuales a niños de sectores des-
favorecidos por una serie de características que describimos en otra obra
(Tallís y Soprano, 199 1) por lo cual debemos ser cautos en su interpreta-
ción y emplear métodos de evaluación alternativos para evitar segrega-
ciones escolares que acentúen aún más las diferencias.
Del mismo modo que los resultados de ladeprivación socioambien-
tal se harán evidentes en su totalidad en el largo plazo, las acciones de
intervención oportuna deberán ser evaluadas si alcanzan efectividad en
el momento de la inserción escolar, pero sin perder de vista el criterio de
prevención -que implica un comienzo temprano-, y los criterios de
continuidad y diversidad, que significan acciones simultáneas en vatios
frentes con permanencia de las mismas durante un tiempo prolongado.
Justamente el criterio 'de complejidad de las acciones, hace prefe-
rible que en este campo utilicemos la denominación de intervención
opo!1tma, pues la estimulación es una heITamienta más al servicio de la
prevención del retardo.
Es obvio que la mayOlía de los niños provenientes de poblaciones
en silUación de pobreza no tienen trastomos de desarrollo, y justamente
la intervención oportuna debe movilizar aquellos recursos que espontá-
neamente tienen aquellas familias que llevan a buen témlino el crecimiento
y desarrollo de sus hijos aun en situaciones adversas, a los que se debe
sumar el apoyo social que poseen los organismos de salud y educación,
a pesar de la insuficiencia de los mismos.
Rutter (1982), a partir de su análisis de la multicasualidad e interac-
ción de los sistemas, plantea distintas dificultades para planear acciones
de prevención en los niños con riesgo psicosocial:
192 J. TALLlS - G. TALLlS
1. Es complejo determinar por dónde comenzar las acciones cuando es
diffcil discernir la modalidad del impacto de los diversos factores en
cada niño en particular.
2. La etiología multifactorial de la mayoría de los desórdenes psi-
cosociales.
3. El "quién" (por qué sí a un niño y a otro no, cuando el medio es el
y
mismo) el "cuánto" de los factores adversos han influido.
4. Si las acciones planeadas están realmente dirigidas y llegarán al
blanco destinado.
Este autor considera que los problemas de prevención primaria
pasan por un hiato entre la identificación de un factor de riesgo y el
conocimiento de cómo reducirl Cl o eliminarlo; que las mejoras en lo
inmediato rarameJ1le tienen beneficios a largo plazo; si bien una medida
puede ser efectiva hay dificultades en asegurar que llegue a la población
que la necesita; que a pesar de que se puede y se debe intervenir a
cualquier edad, los patrones de desventaja establecidos tienden a
persistir, por lo cual se debe comenzar lo más tempranamente posible; y
por último, se debe determinar en cada programa la relación costal
beneficio.
Ya habíamos mencionado la necesidad de respetar las pautas
culturales y con ello la modalidad de crianza cuando se planifican in-
tervenciones. Para ejemplificar con un extremo, Eisenberg (1981) citaa las
madres de una tribu del este de Africa, los Digo, quienes comienzan el
adiestramiento esfinteriano de sus hijos a las dos semanas de vida.
colocándolos en posición adecuada entre· sus piernas. El 90% de estas
madres comunicaron éxitos entre los 4 y 6 meses de edad. Sin llegar a estas
excepciones notables, los grupos culturales tienen modelos de crianza
que a los ojos de nuestra educación pueden ser insuficientes o alterados,
pero que es necesario respetar para tener éxito con las intervenciones.
El sentido amplio que le damos a la intervención oportuna implica
acciones que van más allá de la estimulación aislada. Las madres adeles-
centes son consideradas madres de riesgo, y en las últimas décadas ha
habido un incremento de los partos entre los 14 Y 15 años (Baldwin, 1980).
En nuestro país, el porcentaje de las madres adolescentes aumentó del
9.8% al 18.8% en las poblaciones de menores recursos. Además de tener
mayores complicaciones durante el embarazo y el parto, estas niñas!
madres socialmente desventajadas tienen alta incidencia de niños de bajo
INT. OPORTUNA EN NIÑOS CON RIESGO AMBIENTAL 193
peso (Ventura, 1977) y sus hijos están más expuestos a factores de riesgo
social. Se citan mayores índices de maltrato infantil (Lauer y col., 1974),
abandonos, trastornos psicológicos y problemas educativos (Einsenberg,
1962). A su vez, las madres adolescentes tienen mayor incidencia de
inestabilidad matrimonial, interrupción de su escolaridad, problemas
económicos y dificultad en la crianza de sus hijos (Furstenberg, [976).
Field ([ 982) relata tres experiencias efectuadas COn niño~ de madres
adolescentes que nos permiten entender el sentido de la amplitud que
debe tener la intervención oportuna. En uno de los trabajos, las madres
sólo recibieron mostración de las capacidades de sus bebés durante la
toma del Test de Brazelton. Estos niños, pretérminos de pocos meses de
vida, tenían al cabo de un año mejores puntajes de desarrollo que un grupo
de control. En otra experiencia, los hijos de madres adolescentes de bajo
nivel social fueron visitados en su hogar cada dos semanas, y entrena-
dos en ejercicios apropiados para la edad por sus madres, quienes recibían
pautas de desarrollo. Al cabo de un año, estos niños tuvieron mejores
desarrollos en peso y en talla que el grupo control, como asimismo mejores
rendimientos en las escalas mentales. Por otra parte, eran emocionalmente
más estables, con adecuadas relaciones madrelhijo.
Pero el impacto mayor en la vida de las madres se obtuvo en la
tercera experiencia, cuando a las visitas domiciliarias se sumó la asistencia
del niño a una guardería durante 20 horas semanales, lo que les permitía
a las madres recibir un trabajo pago e incentivos para continuar sus
estudios. Al año, los niños de este tercer grupo tenían percentilos de
crecimiento y puntajes de rendimiento mental mayores que los del grupo
con visitas domiciliarias únicamente. Pero lo que posiblemente sea su
mayor impacto en el largo plazo fue que las adolescentes ind~'¡das en el
último programa permanecieron en mayor número en las escuelas, y tu-
vieron menores recurrencias de otros embarazos.
Ya que citamos los jardines maternales, podemos hacer un comen-
tario sobre cómo asistir integralmente a otro grupo de madres de riesgo,
las que trabajan. Es grupo de riesgo en cuanto a la relación madrelhijo y
de quien sea la persona encargada de la atención dd niño durante su
ausencia. A falta de cifras locales, en U.s.A. en 1988, elSI % de las muje-
res entre 18 y 44 años con recién nacidos menores de un año estaban
incorporadas al trabajo. Para las mujeres de bajos recursos, la necesidad
de retomar al trabajo rápidamente es mayor, y menor la posibilidad de un
194 J. TALLIS - G. TALLIS
adecuado cuidado de su bebé, habitualmente confiado a manos inexper-
tas y a figuras cambiantes.
Son numerosos los trabajos sobre los beneficios y riesgos de los
jardines maternales, y una buena actualización sobre su influencia en la
relación madrefhijo, y en el desarrollo psicológico y social puede encon-
trarse en el trabajo de Dilks (1991). Pero hay una realidad social que
determina la necesidad de los mismos en la intervención oportuna a niños
de madres que deben emplearse rápidamente y no tienen posibilidades
adecuadas de alternativas de crianza. En este sentido, hay consenso en
que la calidad de la prestación brindada determina el impacto sobre el
desarrollo, en función de la estabilidad del personal a cuidado del bebé,
la cantidad de intercambios ofrecidos y la posibilidad de trabajar al mismo
tiempo con las madres para fortalecer el vínculo con sus hijos en el retorno
al hogar.
Son múltiples los programas inslaurados en el mundo de interven-
ción oportuna en riesgo socioambiental, y muy variadas las modalidades
de l¡ls acciones planeadas y el tipo específico de estimulación implemen-
tado. Desde el Head Stard de U.S.A. de 1960 hasta nuestros días, las
divergencias se han centrado no sólo en las acciones sino en cuándo
comenzarlas y hasta qué edad continuarlas. En Latinoamérica debemos
citar las experiencias chilenas (Montcnegro y col., 1977), las colombianas
(Suescun y col., 1977) y las de Venezuela (proyecto ARYET).
En nuestro país, los trabajos del grupo de la maternidad R. Sardá,
encabezado por la Dra. E. Roy fueron de referencia para otros centros. Es-
te grupo pone énfasis en los conu'oles y seguimientos de los niños, en
donde los pediatras deben saber detectar precozmente desviaciones de
desaITollo, y en donde las madres de liesgo reciben indicaciones sobre
estimulación de sus hijos.
Los fundamentos teóricos del programa, según lo resumen los
autores (Roy y col., 1985) se basan en los conocimientos de los reflejos
y funciones psicológicas del lactante normal y en la teolÍa psicogenética
de Piaget. El plan, reproduciendo lo publicado "incluye fundamental-
mente la ejercitación de los reflejos y funciones psicológicas acompañan-
do el curso normal de maduración del SNC. sin forzarlo. Esta ejercitación
no requiere de tiempo extra; se incluye dentro de las tareas rutinarias de
la atención del niño (baño, alimentación, cambio de ropa, etc.). Se realiza
en el hogar, incentivando a la madre como agente estimulador, pero
INT. OPORTUNA EN NiÑOS CON RIESGO AMBIENTAL i95
comprometiendo en lo posible a padres y hermanos, pues en definitiva
se trata de lograr un cambio de actitu~ del núcleo familiar en el cuidado
del niño".
El énfasis selÍa colocar la estimulación como parte de las activida-
des del control integral del niño, para contrarrestar los efectos adversos
socioambientales.
Otros grupos de trabajo emplean distintas modalidades. En nues-
tro hospital (C. Durand), con mayor experiencia en riesgo biológico que
social, el trabajo se centra fundamentalmente en lo vincular, y no se utilizan
guías estandarizadas para señalar ejercitaciones, sino que se induce que
las modalidades de las mismas suf.ian más espontáneamente creadas
desde la madre en los descubrimientos paulatinos de las potencialidades
y requerimientos de sus hijos.
Pero de acuerdo a lo señalado a lo largo de este capítulo, ninguna
modalidad de estimulación es suficiente si no se acompaña de otras inter-
venciones que pennitan atenuar las dificultades de crianza que surgen
como consecuencia del medio social.
Bennet y Guralnik (1991), cuyo trabajo comentaremos en extenso
en el .capítulo de evaluación, señalan que en riesgo social la intensidad
de los programas (cantidad y amplitud del contacto con el niño y su famiiia)
tiene directa relación con los alcances psicointelectuales de las poblacio-
nes incluidas en los mismos, y que las acciones deben iniciarse desde el
nacimiento y extenderse como mínimo hasta la entrada a la escuela, acom-
pañándose con servicios de apoyo a los padres que deben ser incorpo-
rados a programas educativos.
Creemos que es una necesidad incorporar el concepto de interven-
ción oportuna en riesgo socioambiental en profesionales y educadores,
no sólo por las acciones individuales de prevención que puedan empren-
der, sino como parte de la concientización creciente que debe realizarse
en la población sobre la obligación que nos cabe con un grupo de nuestros
niños con riesgo de tener alteraciones de desarrollo por haber nacido en
familias marginadas de los planes de desarrollo económico-sociales.
198 J. TALLlS - G. TALLIS
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Capítulo VID
La evaluación en
estimulación temprana
Jaime Tallis
En los últimos años asistimos a dos fenómenos de alguna manera
contrapuestos: por un lado una gran difusión entre profesionales y po-
blación en general de la estimulación temprana, con demanda creciente
de atención y formación de recursos humanos; y por otro lado la aparición
de cuestionamientos sobre su real eficacia en el pronóstico de los niños
incluidos en distintos programas de esta modalidad terapeútica.
Quienes asistimos al VI Congreso Internacional de Neurología
Infantil. escuchamos con preocupación las palabras introductorias al
Simposio sobre Intervención Temprana, en el que el Dr. Martín !3.ax se
mostraba escéptico sobre los resultados de esta tarea a largo plazo, y
resumía como "deprimentes" las conclusiones de distintos trabajos eva-
luativos efectuados por varios autores.
Por supuesto que enseguida nos preguntamos qué resultados se
medían, si todo se limita al mayor o menor grado de movilización articu-
lar de un niño con una parálisis cerebral. Porque el debate sobre efecti-
vidad a su vez tiene dos aristas: quienes exigen resultados de cualquier
programa bajo la necesidad de evaluar la relación costolbeneficio, y las
discusiones entre distintos abordajes de 10S.niños con alteraciones en su
desarrollo para determinar cuál es el correcto.
Pero este último debate no ha salido hasta ahora del plano de la
teoría, ya que no existen en nuestro pafs verdaderos trabajos de segui-
200 JAIME TALLIS
miento que aporten argumentos válidos, y es necesario hacer consciente
que una teoría sola no justifica una inversión sanitaria por más armónica
que sea y más difusión que tenga. Sólo una práctica reglada con eva-
luaciones sistematizadas podrá sostener una inserci6n de la especialidad
en los organismos oficiales e imponer la validez de una línea de trabajo
sobre la otra.
El problema del diseño de los trabajos de seguimiento y la evalua-
ción de resultados no es sólo de nuestro medio, sino que preocupa en los
últimos años a todos los centros internacionales.
Feny (1981 ),luego de señalar los miles de profesionales de distintas
disciplinas empleados en programas de desalTollo o estimulación infantil,
señala las deficiencias metodológicas de los estudios realizados: mues-
tras pequeñas, no uso de grupos de control, evaluación de aspectos par-
ciales del desarrollo, uso de pIUebas de medición estandarizadas y vin-
culadas pobremente a lo que se quiere medir, seguimientos longitudina-
les cortos, no inclusión de variables como nivel mental de los padres, salud
emocional y condición socioeconómica. Concluye que si bien la inves-
tigación en animales parece demostrar la influencia de los estímulos so-
bre la plasticidad neuronal, esta posibilidad no está demostrada aún en
los niños.
Simeonsson y col. (1982), luego de fijar una definición amplia de la
intervención temprana, revisa 27 estudios publicados entre 1975 y 1982,
buscando responder a cuál es el campo de trabajo de esta terapéutica y
qué medios se utilizaron para evaluar su efectividad. Señala que mientras
los estudios longitudinales mostraron resultados alentadores en los ni-
ños con riesgo social, éstos son contradictorios en los niños con difi-
cultades de origen biológico.
Respecto del primer interrogante, comenta que no son claros los
criterios de inclusión de pacientes; las muestras son heterogéneas en
función del diagnóstico, grado de discapacidad, edad cronológica y men-
tal. El tamaño de la muestra variaba de 2 a 75 casos, las edades de 2 meses
y medio.a 6 años. Con respecto a la intervención misma, podía ser desde
una sesi6n diaria a dos por semana; la duración, de 5 minutos a toda una
mañana, pudiendo prolongarse según los trabajos desde 4 semanas a 2
años.
En relación al lugar de realización, podían ser centros especializa-
dos, en los domicilios o en ambos; la mitad utilizaba terapias de estimu-
LA EVALUACION EN ESTIMULACJON TEMPRANA 201
lacióQ combinadas (motoras, cognitivas, lenguaje y sociales) y un tercio
ponía énfasis principalmente en la terapia física. El 70% de los programas
asignaban roles a los padres.
Para evaluar los resultados sobre el desarrollo, el 70% de los auto-
res utilizaban escalas estandarizadas (Bayley, Denver o Griffith), el resto
s610 descripciones de exámenes individuales o impresiones subjetivas.
En el 59% de los trabajos hubo tratamíentos estadísticos de los
datos, cuando éste fue realizado, la efectividad de la estimulación fue
considerada del 48%, pero cuando fue evaluada subjetivamente, los au-
tores la consideraban positiva en un 93% de los casos.
Diversas hipótesis son sugeridas para explicar esta discrepancia:
a) Existen progresos que no obtienen significación estadística para
muestras de escaso tamaño.
b) Los avances se realizan en áreas no medibles por tests estandarizados
(conducta, estilo de respuestas). Por otro lado, puede evaluarse como
positiva la no ocun·encia de regresiones o complicaciones secundarias.
e) Las mejoras pueden no ser directamente en los handicap iniciales, pero
sí en otros aspectos como la alimentación, las convulsiones, etc.
d) Los progresos se obtienen en la familia y en la relación de la misma con
el niño.
Dado que existen obstáculos éticos para diseños de evaluación
con población control, se sugiere que el método clínico puede ser con-
siderado como evidencia de efectividad, y que la misma debe ampliarse
a áreas no medibles como comunicación, temperamento, estilo de con-
ducta, afecto, etc.
El metanálisis de Tirosh y Rabino (1989) se refiere específicamente
a la fisioterapia en niños con parálisis cerebral. Revisan 15 años de pu-
blicaciones (1973-1987) buscando efectividad, y sólo hallaron 9 artículos
referidos a la misma evaluando aspectos motores y ortopédicos. De ellos,
3 trabajos eran metodológicamente correctos; 6 de los 9 artículos consi-
deraron útil la fisioterapia precoz, pero los 3 que utilizaron análisis es-
tadísticos concluían que no era eficaz. Como comen talio final se expresa
que na hay una adecuada evaluación, y que existen aspectos metodo-
lógicos y éticos no resueltos para la realización de trabajos valederos.
Palmery col. (1988) se refieren también ala fisioterapia, en estecaso
:en una patología más uniforme: diplejía espática. Toman 48 niños dividi-

202 JAIME TALLlS
dos en dos grupos: uno de ellos derivado a terapeutas que aplican
fisioterapia de acuerdo a la metodología Bobath; el otro, estimulado
durante 6 meses por los padres en forma natural, y luego otros 6 meses
por profesionales. La evaluación, realizada con escalas objetivas a los 6
y 12 meses, mostró resultados superiores en los niños del segundo grupo.
Esta recuperación del papel de los padres, aun en lugares donde
la rehabilitación ha sido manejada clásicamente con criterios de estímulo!
respuesta, ha sido también señalada en una reciente revisión de Bennett
y Guralnick (1991), en referencia a los resultados de la estimulación en
niños con riesgo biológico, siendo más alentadores los resultados de los
programas que incluían a los padres. Pero quizás lo más interesante para
nuestro debate es que no fueron utilizados meramente como continua-
dores de la labor de los terapeutas -lugar donde habitualmente se los
destina-, sino que los objetivos estaban centrados en mejorar la calidad
de la relación madre/hijo.
Con referencia a los programas de seguimiento de este grupo de
pacientes, especialmente los prematuros, concluyen que los progran@s
con enfoques amplios y que están dirigidos a doble riesgo -biomédico
y social-, son los que obtienen mejores resultados.
La inclusión de la variante social mejora la eficacia, y las planifica-
ciones modernas se plantean las acciones en el hogar de los niños, algo
que aún no ha sido tomado en cuenta en los programas de nuestro me-
dio, pero que consideramos una estrategia valiosa.
Con respecto al análisis de las acciones en los niños con riesgo
social, los autores citados observan que sólo aquellos que comienzan
tempranamente, que incluyen a los padres y se continúan hasta la entrada
a la escuela, persisten en sus efectos benéficos a largo plazo.
En relación a la intervención en la unidad de Terapia Intensiva
Neonatal, tema al cual ya hicimos referencia en otro capítulo, se señala que
las nuevas tendencias se orientan al trabajo con el personal y los padres
para interpretar los estados del preténnino y mejorar la calidad de las
interacciones tempranas. En este sentido, también los aspectos sociales
interfieren el pronóstico. Es citada la experiencia de Brown y col. (
acerca de las dificultades para trabajar con madres desventajadas so<;ial-
mente que tienen sus niños intemados durante períodos pf()IOlng"dc1s
debido a las dificultades de desplazamiento desde sus casas, la ne,:es:idal
de atender otros hijos, los alojamientos inadecuados, los pr()bl<~m,
I
LA EV ALUACION EN ESTIMULACION TEMPRANA 203
laborales, etc.
Castro y Mastropieri (1986) efectúan un metanálisis con 74 estu-
dios de estimulación temprana en diversas patologías instaladas, en tanto
que Sharav y Slomo (1986) lo hacen con 31 trabajos en niños con Síndro-
me de Down. Ambos metanálisis, aun criticando aspectos metodológicos
a los cuales ya hicimos referencia, encuentran un impacto discretamente
positivo en los niños que fueron incluidos en los programas.
Bennett y Guralnik concluyen que la estimulación temprana está
lejos de haber logrado demostrar la validez de sus propósito~, y que en
el campo de las discapacidades instaladas los mejores efectos se obtienen
cuanto más temprana es la edad de inicio de las acciones, cuanto mayor
énfasis se logra en la participación de los padres, mejorando la relación
con sus hijos, pero, por supuesto, el factor más importante que determina
del 50 al 75% de las variaciones en los logros es la gravedad inicial de la
discapacidad.
Cuando uno repasa estos trabajos sobre evaluación de eficacia, la
primera pregunta que se formula es qué es lo que realmente debe evaluarse
como resultado positivo, y por supuesto que la respuesta tiene que ver
con los objetivos que cada línea de trabajo se plantea como correctos.
Estamos persuadidos de que en nuestro país serían probablemente dis-
tintos de la mayoría de los analizados anteriormente, pero también lo
estamos de que una vez fornmlados estos objetivos, la justificación de
la forma de abord~e no puede limitarse a hermosas y acabadas formula-
ciones teóricas, sino que debe ser basada en la contrastación de los re-
sultados con los objetivos.
No nos son ajenas las dificultades de efectuar investigaciones sis-
temáticas en nuestro medio; estamos inmersos en él, especialmente en
campo de cruce interdisciplinario. Algunas guías de planificación
i.mled,ef ser tomadas de la comunicación de Ellison y Kopp (1985) sobre
mv'estlgalciém interdisciplinaria en desarrollo infantil.
Dado que gran parte de los profesionales que trabajan en estimu-
la abordan desde un marco psicoanalítico, se reactualiza un viejo
sobre los métodos de investigación de esta disciplina. Al respecto
sid,~rarnos interesante reproducir los conceptos de Bleger (1980)
en un curso realizado en el Hospital de Niños de La Plata.
i:'n,nte a las afIrmaciones de Musso (1980), quien sostenía que el
:¡análiSIS debía revalidarse en su marco teórico utilizando el mismo
204 JAIME TALLIS
método hipotético-deductivo de las otras ciencias "duras", Bleger ataca
la supuesta objetividad del método científico, diciendo que aísla al in-
dividuo objeto de estudio, y no puede verificar y controlar la actividad
específicamente humana del investigador: la comprensión de los datos
y resultados de la investigación. Es aquí, sostiene, que el psicoanálisis
puede ayudar a los métodos avalados por la ciencia, pero éstos no pueden
replicarse en esta disciplina que tiene Como pilar fundamental la com-
prensión.
Plantea como falsas las oposiciones objetividad/subjetividad, ra-
cionalidad/irracionalidad, y recuerda que la metodología sólo sirve para
dar coherencia en los pasos a seguir por el investigador, pero nunca
"descubre" por sí. Esto es un acto subjetivo, por 10 cual amputar al sujeto
sólo brindana una ilusión de objetividad, "la metodología de las ciencias
de la naturaleza sólo resulta exitosa en la verificación, pero no puede decir
nada sobre el descublimiento". También considera elTóneo confundir el
hecho de tomar cama objeto de estudio los "fenómenos irracionales" co-
mo el inconsciente, con el hecho de que el conocimiento que se adquiera
sea irracional.
. Formular que el método clásico no puede dar respuestas cen'adas
a la investigación psicoanalítica no implica que ésta no deba desarrollar
sus propias bases de trabajo, y es criticable la indiferencia de estos profe-
sionales a cualquier tipo de metodología.
Bleger cita a Freud, quien en "Análisis tenninable o interminable"
pone énfasis en la investigación y no en la eficacia terapéutica, para cliticar
a los psicoanalistas que sólo jerarquizan su carácter clínico y no aplican
sus posibilidades como instrumento de investigación. En esto influen-
cimian tendencias dogmáticas que transformanan los conceptos de va-
lor operativo en entelequias y que la institucionalización llevó más a una
defensa doctrinaria que a la formación de investigadores.
Revertir este concepto de cosa inefutable creará la necesidad de
comprobación de la teona, "toda investigación lleva implícita la negación
como forma de superación". En este sentido, los trabajos deben separar
claramente, a través del método, la eficacia terapéutica de la verificación
teórica.
Dadas las caractensticas específicas del psicoanálisis, los obser-
vables no son claros, y las definiciones imprecisas. Es muy difícil descri-
bir lo que ocurre en una sesión centrada en el paciente, el terapeuta y la
LA EV ALUACION EN ESTIMULACION TEMPRANA 205
relación que se establece entre ellos. Hay que someter a verificación no
sólo lo que se ve o escucha, sino también lo que se siente; esto trae una
nueva dimensión que es la incorporación de los subjetivo, pero para que
ello no implique alejarse totalmente de' la pretendida objetividad del
método científico, es necesario' profundizar y fundamentar lo que se in-
terpreta, lo que se comprende y la operación que tiene lugar durante la
comprensión, a través del desarrollo de formas específicas de validación
que hagan imposible que otro psicoanalista considere como absurdas las
interpretaciones realizadás.
Klimosvsky (1980) en su interv~nción en el curso, señalaba que la
investigación en psicoanálisis, como en otras ciencias, juega un rol im-
portante para los descubrimientos, y que en el contexto de la justificación,
verificación y sostenimiento teórico, es necesario recurrir a un método
que ponga a prueba sus resultados.
Una parte de nuestras hipótesis en la labor cotidiana a menudo no
es construida sobre bases científicas sino impregnada de ideología, pero
justamente nuestras hipótesis necesitan ser velificadas y contrastadas,
ser consideradas como transitorias sin descartar que alguna vez las po-
damos cambiar, pese a la fuerza con que en la actualidad se nos presenta .
Cuando más de una línea teólica se adjudica a priori ser la conecta
para explicar hechos y obtener resultados -y esto sucede en estimulación
temprana- sólo los trabajos de investigación COlTectamente emprendi-
dos. con las dificultades y especificidades que tiene el campo, que per-
mitan evaluar las prácticas cotidianas, darán las respuestas adecuadas y
asignarán las cuotas de verdades, nunca absolutas ni permanentes, só-
lo parciales y transitorias, ya que el conocimiento siempre es pm'cial y
provisorio y debe renovarse frente a las nuevas experiencias de la propia
disciplina y de las otras ciencias.
Creemos que ha llegado la hora de que los profesionales de es-
timulación temprana, que deben tener en su fOlmación elementos de
metodología científica, comiencen a crear sus propios callÚnos de inves-
tigación que les pennitan obtener lugm'es crecientes de inserción en salud
y educación, ya que cuando una teoría resiste los embates de la experien-
cia sucesiva, comienza a ser considerada con respeto por toda la comu-
nidad científica.
 1
Notas bibliográficas

\
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- Dificultades en el aprendiz'\ie escolar. J. Tallis y col.
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~ La escuela como investigación. Francesco TOllllCci

- Universidad y profesiones. Emilo Tellti y Víctor Gómez

- Nosotros, educadores. Jorge Fasee )' Rolando Martiñá
- Problemas en psicología genética. 1. A. Castorina y col.
- Regionalización del curriculum y capacitación docente. E Lllcarelli
- Hacia '-lna didáctica de lo grupal. Marta SOllto
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Serie Flacso (Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales)

- El proyecto educativo autoritario. Tedesco, Braslavs")' y Carciofi

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- Conducción educativa y calidad de la enseñanza media
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- Adolescentes entre la escuela y el trabajo. Silvia Llol1wvatle
- Cuniculum presente. Ciencia ausente.
Normas. teorías y críticas.Tomo 1
Frigerio, Braslavsky, Entel, Liendro, Lanza
- Cuniculum presente. Ciencia ausente.
La enseñanza de la Biología en la Argentina de hoy. Tomo TI
Elizabeth Liendro. con la colaboración de Laura FUl1lagalli
- Cuniculum presente. Cieneia ausente.
La enseñanza de la Historia en la Argentina de hoy.Tomo lll.
Hilda Lanza y Silvia Finocchio
- Cuniculum presente. Cieneia ausente. Tomo IV.
El modelo didáctico de la Educación Física escolar
y la formación docente. A. Aisenstein
- La formación de profesores. Impacto, pasado y presente
e. Braslavsky y col.
- Poder económico, ideología y educación. Pablo Gentili
- ¿Es posible concertar las políticas edueativas?
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Colección Educación, crítica & debate
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Educación, de la Universidad de Buenos Aires
- Maestros: Formación. práctica y transformación escolar
Andrea Al/iaud, Mura Duschatzky (comp.)
Autores: Lerena, Tenti, Gimeno Sacristán, Carriza/es,
Popkewitz, Batallán, Barrow, Vare/a. Giroux.
- Psicología educacional. Experiencia de trabajo en talleres de
formación realizada en equipo desde la cátedra universitaria
Ovide Menin (comp.)
Autores: Menin, Bixio, Boggino, Altvarg, Bloj,
Digrazia, Kahan, Penecino, Sánchez.
- Alternativas Pedagógicas. Sujetos y prospectivas
de la educación Latinoamericana
Adrianll Puiggrós y Marce/a Gómez (comp.)
Autores: Gómez, Zeme/man, Puiggrós, Cueva, Perazza, Carl/,
Rodríguez, De la Peña, Tenti, Braslavsky, Buenfil, Pérez,Granja,
José, Vázquez, Ruiz.
- Escuela. conocimiento y cuniculum. Ensayos críticos
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Colección Psicopedagogía y Aprendiz.a~e
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- La lengua escrita en la escuela
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Cuadernos Flacso (Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales)
- Escuela y conocimiento. Alicia Entel
- La escuela pública. e.BraslavsJ..:y y N. Krawczyk
- Analfabetismo y analfabetos en Argentina. Silvia Llomovalte
- ¿Hacia dónde va la burocracia educativa? Gil/emlina Tiramonti
Colección Polúicas públicas
- El Estado benefactor. Un paradigma en crisis.
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- La Reforma Previsional Argentina. Opciones y riesgos
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- La mano izquierda del Estado. La asistencia social
según los beneficiarios. Útmí, Golbe/1 y Tentí .
- Universidad y empresa.
Emilio Temí (comp.)
Autores: Alexander, Amirante, Crousse,
 Colección Pedagogos y pedagogías
- Durkheim y la educación. lean-C/aude Filloux

Davis, Krotsch, Musto, Rouban, Tenti.

- La nueva oscuridad de la política social. Del Estado populista
Historia de la Educación Iberoamericana. Tomo I
al neoconservador. Lo Vu% )' Barbeito A. Plliggrós y C. Lozano (comp.)
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sistema representativo. R. Gargarella
Revista Propuesta educativa, Ilros. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

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Colección Retardo mental y educación especia/
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- Retardo mental. Apuntes sobre la deficiencia mental. 1. Tallis )' col. ción, nros. 2, 3 , 4 Y 5.
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Ruralia. Revista Argentina de estudios agrarios de la Flacso
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Serie Educación Internacional del Instituto Paulo Freire

- Educación popular. Crisis y perspectivas

M. Gadotti)' C. Torres (comp.)
Autores: Wander/ey, Puiggrós, Ródríguez Brandao, Torres,
Freire, Sirvent, Gadotti, Hernández, Fischman
- Sociolocría de la educación. Corrientes contempnráneas
" G. Gonzá/ez Rivera (comp.)
C. Torres)'
Autores: Call1pusarro Volpe, CanlO)', Gómez Campo,
[barro/a, Giménez Cabrera, amelas, Pescador Osuna,
Ponantiero, Puiggrós, Tenti FanJani, Torres, Vasconi.
- Educar al soberano. Crítica al iluminismo pedagógico
de ayer y de hoy. losé Tamarit
- Curriculum: clisis, mito y perspectivas. Alicia de Alba
- La educación popular en América Latina. Adriana Puiggrós

Colección Aprendizaje y subjetividad

- Cuando el aprendizaje es un problema. S. Sch/emenson (comp.)

Autores: B/eichmar, Castorina, Frigerio, De /a Cruz
- Usos de la palabra y sus tecnologías. Una aproximación
dialógica al estudio de la alfabetización. Ramírez Garrido