La formulación
psicodinámica
de caso
Su valor para la práctica clínica.


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Editor: Fernando Díaz

Diseño: Claudio de los Santos

ISBN: 978-9974-xxxxxxxxxxxxxxxxxXXXXXXXXXX
Printed in Uruguay - Impreso en Uruguay

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro ni su tratamiento infor-

mático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio ya sea electrónico,
mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito
de los titulares del Copyright.
 

La formulación
psicodinámica
de caso
Su valor para la práctica clínica.

Autores:

Bernardi, Ricardo
Varela, Berta
Miller, Delfina
Zytner, Rosa
de Souza, Laura
Oyenard, Rosario

Contribuciones de:

Luján Alsina, Juan José Dapueto, Ana Laura Hernández,

Alejandra Laxague, Rodolfo Moguillansky, Ana Mokszanski,
Gabriela Montado, Silvia Nussbaum, Elena Turim, Luis Villalba.

 

Acerca de los autores

Ricardo Bernardi. Médico Psiquiatra, Máster en Psicoanálisis de la Asociación

Psicoanalítica del Uruguay y Doctor en Psicología de la Universidad de Buenos
Aires. Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, ex-Director del Departa-
mento de Psicología Médica y ex-Profesor Titular de la Facultad de Psicología
de la Universidad de la República. Premio FEPAL (1992), segundo premio de
la Academia Nacional de Medicina (1997), Mary S. Sigouney Award (1999),
International Journal of Psychoanalysis Best Paper Award (2003). Fue Editor
Regional del International Journal of Psychoanalysis entre 2008 y 2011. Fue
Vicepresidente en el Council de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA)
entre 1997 y 2001, Chair del Comité de Programa del 43º Congreso Inter-
nacional de Nueva Orleans (2004). Co-Chair del Comité de Investigación y
miembro del Comité de Observación Clínica de la IPA. Investigador nivel II
de la ANII.

Berta Varela. Licenciada en Psicología. Profesora Agregada de Psicología Médi-

ca. Titular Facultad de Medicina, Universidad de la República. Miembro Ha-
bilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
(AUDEPP). Doctoranda de la Universidad de Buenos Aires. Diploma en Psi-
coterapia en Servicios de Salud de la Escuela de Graduados de la Facultad de
Medicina. Diploma Internacional en Diagnóstico e Indicación de Psicoterapia.
Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado, Universität Heidelberg, Univer-
sidad Pontificia Chile. Reconocimiento 2014 del Ministerio de Salud Pública
en la modalidad “Evaluación de la psicoterapia”. Coordinadora de Salud Mental
en Asociación Española.

Delfina Miller. Doctora en Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA),

Directora del Departamento de Psicología Clínica y de la Salud, Coordinadora
Académica del Master en Psicología Clinica de Niños y Adolescentes, Profesora
Titular de Psicoanálisis Contemporáneo de la Universidad Católica del Uruguay.
Socio Fundador y Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya
de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Premio a la producción académica
Primitivo Techera (2009), Premio Investigación Sociedad de Psiquiatría del
Uruguay (2010), International Association of Psychoanalysis (2013).

Rosa Zytner. Licenciada en Psicología. Diploma en Psicoterapia en Servicios de

Salud de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina. Doctoranda de
la Universidad de Buenos Aires. Profesora Agregada, Directora del Centro de

Investigación Clínica en Psicología de la Facultad de Psicología de la Univer-
sidad de la República (CIC-P). Integrante del Instituto de Psicología Clínica.
Ex-Directora del Servicio de Atención Psicológica Preventivo Asistencial (2005
a 2015), Facultad de Psicología, UDELAR. Socio Fundador y Miembro Ha-
bilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
(AUDEPP). Profesora Titular del Módulo de Gestión Clínica Supervisada del
Instituto Universitario de Psicoterapia Psicoanalítica de AUDEPP (IUPA).

Laura de Souza. Licenciada en Psicología. Diploma en Psicoterapia en Servicios

de Salud de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina. Profesora Ad-
junta, Coordinadora del Programa Modalidades y Efectos de las Intervenciones
Clínicas en Servicios de Salud e Investigadora del Centro de Investigación en
Psicología Clínica (CIC-P) de la Facultad de Psicología de la Universidad de la
República. Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de
Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Profesora Adjunta del Módulo Funcio-
namiento Psíquico – Psicología del Self, del Instituto Universitario de Psicotera-
pia Psicoanalítica de AUDEPP (IUPA).

Rosario Oyenard. Psicóloga. Médica Psiquiatra. Profesora Titular del Módulo

Niños y Adolescentes del Instituto Universitario de Psicoterapia de AUDEPP
(IUPA/AUDEPP).
Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia
Psicoanalítica (AUDEPP). Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado, Uni-
versität Heidelberg, Universidad Pontificia Chile.

Direcciones de e-mail:

Autores:
Ricardo Bernardi: ric.e.bernardi@gmail.com
Berta Varela:bvarela73@gmail.com
Delfina Miller: delfinamiller@gmail.com
Rosa Zytner: rzytner@gmail.com
Laura de Souza: ldesouza56@gmail.com
Rosario Oyenard: ro.royalco@gmail.com

Contribuciones de:
Luján Alsina (*)
Marina Altmann: marina.altmann@gmail.com
Juan José Dapueto: jdapueto@gmail.com
Ana Laura Hernández: anachey@hotmail.com
Alejandra Laxague: alejandralaxague@hotmail.com
Valeria Lorenzo: valeria.lorenzo@gmail.com
 
Rodolfo Moguillansky: moguilla@gmail.com
Ana Mokszanski: dael@yahoo.com
Gabriela Montado: gmontado@gmail.com
Silvia Nussbaum: silvianussbaum@fibertel.com.ar
Elena Turim: elenaturim@gmail.com
Luis Villalba: luiseduardovillalba@gmail.com

(*) Con mucho dolor informamos que Luján Alsina falleció durante la prepara-
ción de este texto.
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 11

Introducción
Ricardo Bernardi

Este libro está destinado al estudio de la Formulación Clínica de Caso

(FCC) y su utilidad para la práctica de la psicoterapia. En forma más específica,
se refiere a la formulación de caso desde una perspectiva inspirada en el psicoa-
nálisis, por lo que corresponde en forma más precisa hablar de Formulación Psi-
codinámica de Caso (FPC), pues la formulación de un caso puede ser realizada
desde la perspectiva de diversos enfoques psicoterapéuticos.
Formular un caso clínico en psicoterapia no es algo nuevo. Es habitual
en diversas orientaciones psicoterapéuticas y, más aún, puede decirse, parafra-
seando a Molière, que del mismo modo que hablar en prosa es algo que todo
psicoterapeuta hace, la formulación está presente implícitamente en la mente de
un psicoterapeuta cuando atiende un paciente, en las presentaciones y encares
docentes y en las publicaciones científicas. Pero la cuestión no es simplemente
hacerlo, sino hacerlo de la manera que resulte más rigurosa a nivel diagnóstico,
más operativa para orientar la psicoterapia y más útil para evaluar la evolución
del caso. En definitiva, que permita plantear con más claridad hipótesis sobre las
preguntas acerca de qué le pasa al paciente, a qué se debe, cómo tratarlo y cómo
evolucionó. Y que permita consignar estas hipótesis de la manera más rigurosa y
fundamentada en la Historia Clínica de cada paciente.
Este último requisito es un imperativo del momento actual en Uruguay,
donde se ha puesto en marcha el Plan de Implementación de Prestaciones en
Salud Mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud (MSP, 2011). Esto
significa el enorme esfuerzo de integrar la psicoterapia como parte de la atención
universal en salud. El plan específicamente requiere la “documentación de la
psicoterapia en las Historias Clínicas, consignándose por parte de los técnicos
involucrados las diferentes instancias de la prestación”.
Documentar la psicoterapia en la Historia Clínica significa responder a las
preguntas arriba mencionadas —o sea, a las preguntas diagnósticas, etiopatogé-
nicas, terapéuticas y evolutivas— de una forma conceptual, que vaya más allá
de detalles que comprometen la confidencialidad, que apunte a los aspectos
centrales y que pueda ser compartida con los colegas y con los propios pacientes.
La inclusión de la FCC en la Historia Clínica exige una mirada integral hacia y
con el paciente; permite comunicar la información a otros técnicos; estimula la
formación y la responsabilidad profesional de los psicoterapeutas y sirve de base
para la investigación sistemática de estructura, proceso y resultados de la psico-
terapia. En suma, es un instrumento necesario para la seguridad del paciente.
Este libro está por tanto dedicado a los profesionales que practican la psi-
coterapia y también a quienes están interesados en, o se están preparando para,
12
trabajar como psicoterapeutas. Procura aportarles instrumentos que favorezcan
la reflexión sobre su trabajo y el diálogo con colegas y pacientes.
Los diversos capítulos del libro constituyen un intento de avanzar en dar
respuesta a estos distintos desafíos. Procuran seleccionar las preguntas más signi-
ficativas sobre los aspectos centrales de la FCC, destacar los aspectos problemáti-
cos, reseñar contribuciones actuales relevantes y aportar en base a la experiencia
clínica de los autores.
El volumen se abre con dos capítulos que exponen los conceptos de Formu-
lación Clínica del Caso y de Formulación Psicodinámica del Caso, discutiendo
su significado y exponiendo las principales dimensiones del concepto. Por si-
tuarse en el cruce entre teoría y práctica, ciencia y arte, la formulación del caso
hace necesario un abordaje que tome en cuenta desde múltiples perspectivas el
nivel diagnóstico, el etiopatogénico, el terapéutico y el del seguimiento de la
evolución.
Los capítulos siguientes exploran aspectos relevantes de estas dimensiones.
En primer lugar se exploran cuestiones relacionadas con la entrevista diagnósti-
ca y con la vivencia que el paciente tiene de su enfermedad. Desde el punto de
vista del diagnóstico se jerarquiza la evaluación del nivel de funcionamiento de
la personalidad, como aspecto fundamental de la valoración diagnóstica. Para
mayor información sobre este tipo de diagnóstico, que debe mucho al diagnós-
tico estructural de Otto Kernberg, se comparan diferentes sistemas diagnósticos
actuales, tales como la Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad
del DSM-5, el Manual de Diagnóstico Psicodinámico (PDM) y el Diagnóstico
Operacionalizado Psicodinámico (OPD-2). También en un anexo se incluye
una guía clínica para la práctica de la psicoterapia.
Se estudian en sendos capítulos el tema de la regulación afectiva, la menta-
lización y los mecanismos de defensa, señalando el papel clave que juegan en la
formulación del caso. Se estudian asimismo la importancia de la consideración
de las pautas de relacionamiento como uno de los aspectos fundamentales de
la dimensión diagnóstica a incluir en la FCC. Se presta especial atención al
diagnóstico de la severidad de los trastornos del paciente, pues el nivel de fun-
cionamiento de la personalidad condiciona el enfoque terapéutico e influye en
la evolución del paciente en psicoterapia. Como base para este planteo sobre el
nivel de funcionamiento se realiza una comparación conceptual de los sistemas
diagnósticos que fueron mencionados en el párrafo anterior.
La etiopatogenia es un aspecto esencial en la formulación de un caso pues
lleva a considerar los factores predisponentes, precipitantes, perpetuantes o pro-
tectores que es necesario tener en cuenta en una psicoterapia. Como se explica
en el capítulo sobre etiopatogenia, el clínico debe usar su intuición para com-
prender todos los factores que pueden estar incidiendo en la generación o man-
tenimiento de los problemas del paciente, pero debe ser extremadamente cauto
al momento de realizar generalizaciones. Es importante saber hasta dónde se
 13
puede llegar en esas generalizaciones, pues cuando carecen de un fundamento
adecuado pueden tener consecuencias perjudiciales, como ser cuando se atri-
buye un papel causal a determinadas actitudes de los padres sin que esto esté
probado. Es preciso tener presente que para que puedan plantearse inferencias
causales es necesario complementar el estudio clínico de casos individuales con
estudios epidemiológicos de los factores de riesgo y con hipótesis explicativas so-
bre los factores biopsicosociales que pueden estar involucrados, como se explica
en el capítulo mencionado.

La FPC debe reflejar la estrategia terapéutica que se utilizó en cada caso par-
ticular. Sabemos que existen diversas formas de abordaje psicodinámico y que
un mismo terapeuta puede trabajar de diferente forma con diferentes pacientes
según lo considere necesario. Algunos autores destacan la importancia de una
actitud de escucha lo más libre posible, mientras en otros casos se recomienda la
manualización de las intervenciones. Esta diversidad refleja sin duda la comple-
jidad y variedad de las situaciones clínicas, pero también la dificultad que aún
tenemos para responder con certeza a la pregunta de qué paciente logra mayor
beneficio con qué tipo de técnica y de terapeuta. Esta pregunta está aún abierta
no solo en el interior de las terapias dinámicas, sino en relación al conjunto de
los enfoques psicoterapéuticos y a su relación con los tratamientos farmacológi-
cos. Establecer las bases que permitan un avance progresivo en la respuesta para
estas preguntas supone mucha investigación empírica que pueda expresarse en
una Guía Clínica o Guía para la Práctica Clínica. No disponemos hoy día en
nuestro medio de una Guía actualizada. Existe como antecedente un trabajo del
2004 publicado en la Revista de Psiquiatría (Bernardi, R., Defey, D., Garbarino,
A., Tutté, J., & Villalba, L., 2004. Guía Clínica para la Psicoterapia. Revista de
Psiquiatría del Uruguay, 68, 99–146), que resultaría necesario revisar en función
de los cambios ocurridos, pero que mantiene su vigencia en muchos conceptos
centrales. Conviene tener presente un criterio central: así como el diagnóstico
debe ser colocado en el marco de una formulación del caso, del mismo modo
la formulación del caso debería ser colocada en el marco de los criterios que
establecen las Guías Clínicas.
La formulación del caso debe incluir la evaluación de la evolución del pa-
ciente. Se señala tanto la necesidad como las dificultades que plantea esta evalua-
ción cuando es realizada por el terapeuta tratante y la necesidad de entrenamien-
to y de recurrir a procedimientos de triangulación. En un capítulo especial se
describe un procedimiento o heurística que busca facilitar la observación de las
transformaciones producidas por el tratamiento y evaluar el grado de consenso
entre distintos clínicos usando el Modelo de los Tres Niveles para la Observación
de las Transformaciones del Paciente, el cual fue desarrollado en el marco del
Comité de Observación Clínica de la IPA.
14
La FCC debe adaptarse en forma específica a diversos campos de trabajo.
Por esa razón se dedican capítulos especiales a la Formulación del Caso en ni-
ños, en psicología médica y en el trabajo con parejas. En este último caso, dada
la multiplicidad de enfoques existentes, en especial sobre la forma de articular
la patología de la pareja con la de cada uno de sus miembros, se abrió un foro
abierto a diversas opiniones sobre lo que resulta relevante incluir en la FPC de
pareja, para lo que se contó con la colaboración de Silvia Nussbaum, Rodol-
fo Moguillansky, Luján Alsina, Ana Mokszanski, Gabriela Montado y Elena
Turim. También en el caso del enfoque focal y de los aspectos situacionales se
contó con la participación de Gabriela Montado y Valeria Lorenzo. Cada una de
estas áreas específicas presenta requerimientos propios que muestran la variedad
de enfoques que es necesario tener en cuenta en la formulación de un caso. Es
importante resaltar este último aspecto: la mejor formulación del caso no es la
que se adapta a determinados criterios normativos a priori, sino la que recoge
con mayor precisión lo que ocurre en la realidad: la percepción que el terapeuta
tiene de su paciente, la forma en la que pudieron trabajar juntos y lo que el pa-
ciente logró obtener de ese trabajo desde la perspectiva del terapeuta y desde su
propia perspectiva. Por eso en los distintos capítulos hemos intentado brindar
conceptos y ejemplos clínicos que ayuden al terapeuta a formular el caso, pero
aclarando que la formulación debe reflejar lo que realmente ocurrió en la reali-
dad entre el terapeuta y el paciente.
El libro nació del trabajo conjunto de un grupo constituido por Laura de
Souza, Delfina Miller, Rosario Oyenard, Berta Varela, Luis Villalba, Rosa Zyt-
ner y quien escribe esta introducción, que realizó la propuesta inicial del tema.
Este grupo de trabajo comenzó el intercambio de ideas sobre el mismo en 2011,
a raíz del dictado de cursos de actualización sobre los criterios diagnósticos útiles
para la práctica psicoterapéutica, coordinados también por el autor de esta intro-
ducción. Estos cursos procuraron comparar los sistemas actuales de diagnóstico
psicodinámico, así como tomar en cuenta nuestras propias tradiciones con el fin
de seleccionar aquellos aspectos más útiles para nuestro trabajo. A partir del año
2013 esta línea de pensamiento llevó al grupo a jerarquizar la importancia de la
Formulación del Caso, camino que condujo a la elaboración del presente volu-
men. Este libro recoge la experiencia clínica de los autores, los cuales trabajan
en diversos ámbitos académicos y pertenecen a distintas sociedades científicas.
Recoge así la experiencia y los conocimientos de un grupo de terapeutas con di-
versa trayectoria pero entre los que se dio una marcada coincidencia de criterios
respecto a los aspectos tratados. Es sin duda un mérito de nuestra cultura psi-
coterapéutica nacional el permitir un diálogo productivo y un trabajo conjunto
entre colegas con distinta inserción institucional.
Agradecemos a la Universidad Católica del Uruguay el habernos otorga-
do el Premio Primitivo Techera 2015 a la Producción Académica, lo cual habili-
tó la publicación de este volumen.
 15
Corresponde también agradecer a la Sociedad Uruguaya de Psicología
Médica (SUPM) por su apoyo para la realización de los cursos mencionados.
También al Comité de Observación Clínica de la IPA, coordinado por Marina
Altmann de Litvan, comité cuyo trabajo y publicaciones constituyeron un estí-
mulo para las ideas desarrolladas en este libro. Corresponde también señalar el
permanente aliciente aportado dentro del grupo por Berta Varela para dar forma
y llevar adelante la realización del libro. Queremos agradecer a Patricia Schiavo-
ne su colaboración en la compaginación y edición de la publicación.
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Sección I
Conceptos generales sobre la FPC
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La Formulación Clínica del Caso:

su valor para la práctica clínica
Ricardo Bernardi

Introducción

La formulación clínica del caso (fcc) es una manera de conceptualizar y

presentar los casos clínicos que busca poner de manifiesto, en forma concisa y
breve, la forma en la que determinado clínico o equipo está encarando el diag-
nóstico y tratamiento de determinado paciente, destacando las características
particulares de ese caso. Es, por tanto, una herramienta clínica (Eells, 2007b)
que busca integrar conocimientos teóricos con destrezas clínicas al servicio del
tratamiento. Toda situación clínica puede ser formulada, pero me referiré espe-
cíficamente a aquellas en las que son centrales los aspectos psicoterapéuticos.
La finalidad básica de la fcc es aumentar la probabilidad de que una inter-
vención terapéutica resulte útil para el paciente, eligiendo la forma más adecua-
da para ese caso (Mc Williams, 1999). También resulta útil para la formación y
para la investigación en psiquiatría y psicología. En los últimos años la fcc se ha
vuelto en sí misma objeto de investigación y perfeccionamiento (Eells, 2007b).
Hace un tiempo la Asociación Psiquiátrica Canadiense (Fleming & Patterson,
1993), teniendo en cuenta que la fcc formaba parte de la enseñanza formal de
la psiquiatría y constituía una destreza necesaria, aconsejaba proveer guías más
explícitas y consensuales para su redacción. Recientemente estas guías fueron
propuestas en Gran Bretaña por la División de Psicología Clínica de la Sociedad
Británica de Psicología (Division of Clinical Psychology, 2010). Aunque predo-
mina la literatura en inglés, se percibe un incremento reciente de los trabajos en
español.
La expresión «formulación del caso» no se ha generalizado en nuestro me-
dio, salvo en la orientación cognitivo-conductual, en la que ha sido considerada
una «piedra angular» (Toro & Ochoa, 2010). En cambio, el concepto de «encare
clínico» tiene una larga tradición, en especial en el campo docente. Existen múl-
tiples similitudes entre el encare clínico y de fcc, aunque los trabajos actuales
sobre fcc han profundizado en este concepto y han extendido su uso más allá de
la docencia. La fcc difiere también de un informe psicológico tradicional, aun-

. El presente trabajo constituye el desarrollo de un curso coordinado por el Dr. Ricardo

Bernardi, auspiciado por la Sociedad Uruguaya de Psicología Médica (supm), en el año 2013, en
el que participaron la Psic. Laura de Souza, la Dra. Psic. Delfina Miller, la Dra. Rosario Oyenard,
la Psic. Berta Varela, el Dr. Luis Villalba y la Psic. Rosa Zytner. Agradecemos a la Revista de Psi-
quiatría del Uruguay su permiso para la inclusión de este capítulo en este libro. Ver: http://spu.
org.uy/sitio/wp-content/uploads/2014/11/05_TO_04.pdf
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que es probable que se vaya hacia una mayor convergencia. Parece conveniente
adoptar en nuestro medio el término fcc con el sentido que tiene en la literatura
actual y reservar el de «encare clínico» con su uso actual. Existen dos caracterís-
ticas que suelen formar parte de los encares clínicos tal como que se realizan en
nuestro medio que conviene incluir también en la fcc, pues son acordes con lo
planteado por la literatura actual y enriquecen el concepto.
En primer lugar, en nuestro país existe una larga y valiosa tradición a fa-
vor de un abordaje integral, biopsicosocial de los problemas de salud. Esto no
quiere decir que en el momento actual se disponga de un modelo universal
pues, como señala Ghaemi (N. S. Ghaemi, 2009), (S. N. Ghaemi, 2010), esto
llevaría a caer en la vaguedad o en el eclecticismo. Pero, en contra de Ghaemi, es
necesario afirmar que sin un enfoque (que no quiere decir “modelo” en sentido
estricto) corremos el riesgo aun mayor de una visión unilateral de los problemas
del paciente. Los trabajos actuales sobre fcc tienden a apoyar esta perspectiva
integradora, pero, como discutiré más abajo, los manuales actuales sobre la fcc,
no siempre logran mantener un equilibrio adecuado entre los tres niveles.
En segundo lugar, en nuestro país existe una tendencia al diálogo y al reco-
nocimiento mutuo entre las diversas corrientes psicoterapéuticas, como se pone
de manifiesto en la docencia universitaria y en la creación de la Federación Uru-
guaya de Psicoterapia (fupsi), que reúne las distintas corrientes. Aunque aún no
sea posible decir en forma consensual cuál forma de psicoterapia brinda mayores
beneficios a cuáles pacientes, es posible ir avanzando en la búsqueda de criterios
que pueden servir para establecer guías clínicas para la práctica psicoterapéutica
(Bernardi, Defey, Garbarino, Tutté, & Villalba, 2004). La fcc permite avanzar
en esta dirección al explicitar a partir de qué consideraciones clínicas y premisas
teóricas se plantean los tratamientos en psicoterapia y cuáles son sus resultados
a nivel clínico. Se ha señalado que la formulación de los tratamientos ajustando
las consideraciones teóricas a la singularidad de cada paciente puede contribuir
significativamente a aumentar la efectividad de la psicoterapia (Mace & Binyon,
2005), (Eells et al., 2011).
Este trabajo está dedicado a las características comunes que posee toda fcc
cualquiera sea su orientación psicoterapéutica. Este marco general se comple-
menta con su consideración desde cada una de las corrientes. En este último
caso se habla específicamente de formulación psicodinámica del caso (fpc) en el
caso de los enfoques psicoanalíticos, o de formulación cognitivo-conductual del
caso, cuando corresponde, o de formulación sistémica, etc. También deben ser
tomadas en cuenta áreas específicas, como ser la psicología médica, las terapias
focales, las distintas edades (niños, adolescentes, adultos, tercera edad), etc. Un
ejemplo clínico me permitirá discutir la utilidad de la fcc para cotejar los dife-
rentes enfoques terapéuticos, y favorecer el diálogo entre ellos.
En este momento en que los planes de salud procuran la extensión de la co-
bertura en psicoterapia, la fcc es especialmente útil en la práctica clínica tanto a
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nivel individual como institucional. La inclusión de la FCC en la historia clínica
no solo ofrece un instrumento útil para los clínicos tratantes y las instituciones
de asistencia, sino que es un instrumento básico para fortalecer la evaluación de
los tratamientos y la seguridad del paciente.

Definición y concepto

Junto con los trabajos pioneros de Luborsky y Barrett (Luborsky, 1984),

(Luborsky & Barrett, 2007), uno de los primeros aportes significativos fue el
de Perry et al. (Perry, Cooper, & Michels, 1987), considerado por la Asociación
Psiquiátrica Americana como uno de los artículos influyentes que debían ser
republicados (Perry, Cooper, & Michels, 2006). Los autores postulan que:
Una formulación clínica (o formulación de caso) es una explicación o concep-
tualización, fundamentada teóricamente, de la información que surge de la evalua-
ción clínica.
En la práctica clínica, las formulaciones son usadas para comunicar una hi-
pótesis y brindar el marco de trabajo para desarrollar el enfoque terapéutico más
adecuado al paciente.
Perry et al. recomiendan que la fcc se concentre solo en la información
esencial para el tratamiento, proponiendo que no exceda las 500 a 750 palabras.
Debe dejar claro lo que le ocurre objetivamente a la persona, los factores que a
nivel hipotético pueden estar generando o manteniendo sus problemas y cómo
esto orienta la estrategia terapéutica. Ideas similares están presentes en los tra-
bajos de la época de L. Luborsky (Luborsky, 1984) y de H. Strupp y J. Binder
(Strupp & Binder, 1984). Perry et al. se refieren en especial a la formulación
psicodinámica del caso, esto es, realizada desde una perspectiva psicoanalítica.
Los manuales recientes de Eells (2007b) y de Johnstone y Dallos (2014)
toman en cuenta diversas corrientes psicoterapéuticas.
Eells (2007b) utiliza el término «formulación» en una forma que combi-
na los sentidos de evaluación, explicación e hipótesis. La define del siguiente
modo:
La formulación de un caso de psicoterapia es esencialmente una hipótesis acerca
de las causas, de los precipitantes y de las influencias que mantienen presentes los
problemas psicológicos, interpersonales y comportamentales de una persona (p. 4).
En diversos trabajos Eells (1997), (2007b), (2007c), (2007a), (Eells &
Lombart, 2003), (Eells et al., 2011) ha estudiado la fcc desde diversos ángulos:
la comparación entre fcc provenientes de diversos enfoques terapéuticos, su
uso para la formación de terapeutas o las investigaciones sobre la confiabilidad
y validez de las fcc.
La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología
considera la fcc como una competencia esencial para la psicología clínica (Di-
vision of Clinical Psychology, 2010) y ha publicado una guía para la práctica
22
clínica (Good Practice Guidelines on the Use of Psychological Formulation) con el
objetivo de facilitar su uso (Division of Clinical Psychology, 2011b). Se define la
fcc como un instrumento clínico que busca relacionar la teoría con la práctica.
Por eso debe ser vista como un conjunto de hipótesis a ser testeadas en la clínica.
Indican que debe ser co-construida progresivamente entre paciente y terapeuta
y que deben respetarse los significados personales que tienen para el paciente las
experiencias que está viviendo. Los clínicos tratantes tienen una serie de conoci-
mientos de orden biológico, psicológico y social que sirven de marco de trabajo,
pero deben ser ajustados a la evaluación de cada caso concreto (p. 6).
L. Johnstone y R. Dallos (2014), apoyados en dicha guía y en la experiencia
británica, también definen la fcc como una hipótesis sobre los problemas del
paciente (p. 5). Insisten en que «formulación» no alude solo a un resultado o
producto terminado, sino también a un trabajo en continuo progreso, que va
avanzando a medida que crece la relación entre paciente y terapeuta (Dallos &
Stedmon, 2014b), (Dallos & Stedmon, 2014a).
Algunos autores han puesto énfasis en incluir en la fcc los resultados de la
intervención y la evolución ulterior del paciente, criterio que comparto. Haynes
y O’Brien (Haynes & O’Brien, 2000), citado por Caycedo Espinel et al. (2008),
ven la fcc como el resumen y la integración de la información derivada de la
evaluación pretratamiento y postratamiento, que incluye la toma de decisiones
e integra múltiples fuentes de información, obtenida mediante el uso de diferen-
tes métodos durante la evaluación del caso.
Resumiendo, podemos ver que las diversas definiciones, con independencia
de la corriente a la que pertenezcan, coinciden en considerar la fcc como la pre-
sentación de las observaciones e hipótesis que guían al clínico en el tratamiento.
No está centrada en el trastorno ni en el problema, sino en la persona, y aspira a
identificar no solo sus vulnerabilidades sino también sus fortalezas y potenciali-
dades (Division of Clinical Psychology, 2011b).
Refiriéndose a los procedimientos rutinarios que se siguen en instituciones
de salud mental, L. Johnstone (Johnstone & Dallos, 2014) señala que la fcc
explicita algo que los clínicos tienen in mente pero no suelen consignar. Por eso
proponen que en vez de describir los procedimientos como si fueran:
Problema → Solución
se explicite esta otra secuencia:
Problema → Formulación → Solución
El ciclo completo podría formularse así, jerarquizando el aspecto dinámico
y en avance del proceso:
Evaluación clínica –> Formulación del caso –-> Intervención –> Nueva Eva-
luación
(Division of Clinical Psychology, 2011b)
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Este último modelo es el válido para la psicoterapia y la mayor parte de la
psiquiatría y la psicología.
La vigencia y jerarquía del concepto de formulación de caso aparecen des-
tacadas en el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), que comienza
remarcando el papel del manual para la formulación del caso clínico. Establece
que el diagnóstico debe realizarse en el marco de una formulación del caso.
Destaca que la finalidad del DSM-5 es ayudar a los clínicos a realizar esta for-
mulación del caso que favorezca un tratamiento basado en una cuidadosa his-
toria clínica y un resumen de los factores sociales, psicológicos y biológicos que
pueden haber contribuido a ese trastorno mental (p. 19). El principal objetivo
del DSM-5 es asistir a los clínicos formados para el diagnóstico de los trastornos
mentales de sus pacientes como parte de una evaluación de la formulación de
caso que conduzca a un tratamiento plenamente informado para cada indivi-
duo. (El subrayado es mío, así como todas las traducciones de textos citados en
inglés). Señala que el fin último de la fcc es realizar un plan terapéutico que
tome en cuenta el contexto personal del individuo y sus características sociales
y culturales.

Estas recomendaciones son importantes porque el diagnóstico aislado da

poca información sobre la persona: dos individuos distintos pueden tener un
mismo diagnóstico aunque la forma de vivir la enfermedad sea muy diferente y
sean aconsejables distintas estrategias terapéuticas en cada situación. Esta singu-
laridad propia de cada caso es lo que busca rescatar la fcc.

FCC, diagnóstico e historia clínica

Si bien la fcc incluye una dimensión diagnóstica, tiene objetivos más am-
plios. Un diagnóstico de tipo categorial apunta a establecer lo que un paciente
tiene en común con otros, mientras la fcc, en cambio, busca establecer lo que
es específico de ese paciente en esa relación terapéutica. Las diferencias entre
el diagnóstico categorial y la fcc han sido estudiadas por C. Mace y S. Binyon
(2005).

La fcc va más allá del diagnóstico:

1) La fcc apunta a lo que singulariza ese caso clínico.

2) Incluye la perspectiva teórica y técnica de quien conduce el trata-
miento.
3) Busca anticipar los factores que pueden influir en la respuesta al trata-
miento y por lo tanto orienta sobre la mejor forma de realizarlo.
4) Posibilita revisar las metas terapéuticas iniciales en función de los resul-
tados obtenidos.
24
Se ha discutido (Johnstone, 2014)si la fcc constituye un complemento del
diagnóstico o si debe ser una alternativa al diagnóstico tradicional tipo dsm o
cie. Quienes cuestionan los diagnósticos sostienen que la fcc es suficiente para
el trabajo clínico. Esta postura es más frecuente dentro de ciertas corrientes
psicoterapéuticas, como las humanistas, las experienciales, y algunas posicio-
nes de tipo psicoanalítico influidas por las corrientes constructivistas radicales o
posmodernas. Se busca evitar que el terapeuta imponga categorías que ocultan
el significado personal que tiene para el paciente su sufrimiento. En mi opinión,
si bien es válido evitar un uso no empático del diagnóstico, que lo coloque en el
lugar de un rótulo, esto no significa que haya que prescindir de los diagnósticos,
pues de lo contrario solo pueden realizarse observaciones de tipo anecdótico o
reinventar categorías diagnósticas ad hoc, carentes de validez y confiabilidad.
Tratar a un paciente implica no solo tener alguna idea de qué es lo que le está
ocurriendo sino también formularlo de una forma que pueda ser compartida
con la comunidad científica. En ese sentido, la fcc, como señala el DSM-5,
complementa al diagnóstico, colocándolo en el contexto propio de cada pacien-
te y de cada relación terapéutica.
La formulación puede estar a cargo del clínico tratante o involucrar a todo
el equipo. Johnstone señala que la fcc realizada por todo el equipo beneficia no
solo al paciente sino también al equipo, el cual logra una mejor comprensión de
la perspectiva de los distintos técnicos y por ende un accionar más coordinado.
Del mismo modo, las Guías Clínicas (Guidelines) de la Sociedad Británica de
Psicología recomiendan el uso de la fcc en el contexto de los servicios y organi-
zaciones de salud y para las intervenciones comunitarias, que exigen tomar en
cuenta a la persona en relación con un marco social más amplio.
La fcc, como se dijo, puede tener diversos objetivos y formatos: estar ligada
directamente a la práctica clínica, a la docencia, a la investigación o a campos
específicos. Por ejemplo, Cruzado (2006) ha señalado las características de la fcc
en psicooncología. En nuestro medio se está trabajando sobre las características
de la fcc en Psicología Médica (ver capítulo sobre Formulación de Caso en Psi-
cología Médica en este volumen).
Conviene que la fcc sea incluida como complemento o anexo a la historia
clínica y que, en estos casos en 500 a 1.000 palabras, consigne los aspectos a los
que me referiré más abajo.
El paciente tiene derecho a acceder a la fcc del mismo modo que al resto de
la historia clínica. Como señalan Johnstone y Dallos (2014), la fcc no se hace
sobre el paciente sino con el paciente y este debería encontrar en ella lo trabajado
en la psicoterapia y su propio punto de vista. Aun aquellos puntos que el clínico
puede considerar que no es conveniente aún incluir en el tratamiento pueden
ser consignados en una forma que sea compartible con el paciente. Johnstone
(2014) muestra, a partir de un ejemplo clínico que comentaré más abajo, la
forma en la que la fcc puede ser comunicada al paciente haciendo mención en
 25
forma breve, respetuosa y empática a los temas que por el momento el paciente
prefiere no incluir en la comunicación. Va de suyo que cuanto más personali-
zada es la información que se consigna del paciente, tanto mayor debe ser el
respeto y las precauciones respecto a la confidencialidad.

Teoría y práctica, ciencia y arte

La fcc no pretende ser ateórica, sino, al contrario, reflejar la orientación

teórica y técnica del terapeuta; permite ver cómo esta visión teórica se relacio-
na con el encare terapéutico y da lugar a una mayor reflexión y la discusión
del caso.
La fcc necesariamente combina ciencia y arte clínico, teoría y práctica.
Exige destreza clínica, la cual es necesaria no solo para el diagnóstico, sino tam-
bién para identificar el abordaje psicoterapéutico más adecuado (¿cuál forma de
psicoterapia?, ¿combinada o no con medicación?, etc.), procurando anticipar en
lo posible la respuesta del paciente (Eells et al., 2011), (Mace & Binyon, 2005).
Se ha comprobado que el grado de experiencia influye en la calidad de la fcc
(Eells & Lombart, 2003), (Eells et al., 2011).
Busca hacer explícito el conocimiento tácito, práctico y muchas veces pro-
cedimental del clínico (en el sentido de Polanyi (1958), (1966)), integrando esta
experiencia profesional de forma que se vuelva compartible e integrada con los
conocimientos teóricos y técnicos.
La figura 1 presenta en forma gráfica estas distintas dimensiones, a partir de
ideas formuladas por T. D. Eells (2007b). Desde un punto de vista se propone
privilegiar métodos mixtos, que busquen dar cuenta de la complejidad de los
fenómenos combinando los aportes de la tradición positivista, nomológica, con
la tradición hermenéutica, idiográfica (Edwards, 2010).

Figura 1. Dimensiones de la formulación clínica del caso (fcc)

26
L. González Bravo (2009) también destaca que la fcc se sitúa en la intersec-
ción de diagnóstico, tratamiento, teoría, práctica, descripción clínica y etiología,
para desde allí articular las decisiones que guiarán la intervención terapéutica.
De esta forma aproxima y facilita el intercambio entre diferentes escuelas teóri-
cas y modelos de tratamiento.

Guía para la formulación del caso

Existen diferentes modos de realizar la fcc, según el objetivo planteado, el

ámbito de trabajo y el marco teórico. Al referirse a una psicoterapia corresponde
especificar la fcc según el tratamiento y hablar, según el caso, de formulación psi-
codinámica de caso, formulación cognitivo-conductual, sistémica, etc. Existen,
incluso, diferentes formas de realizar una fcc dentro de determinado enfoque
terapéutico, de acuerdo con variantes teóricas o técnicas. Esto puede verse en el
trabajo de Perry et al. (1987) ya mencionado y es también subrayado por Messer
y Wolitzky (2007), quienes señalan que el modo de formular el caso depende
en mucho del tipo de narrativa creada por las preferencias teóricas de quien la
construye. En los últimos años se ha encontrado que existía una convergencia
importante (Bernardi, 2010),entre manuales de diagnósticos psicodinámicos de
distinta procedencia, a saber: el Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task
Force, 2006); el Operationalized Psychodynamic Diagnosis OPD-2. Manual of
Diagnosis and Treatment Planning (OPD Task Force, 2008), (OPD, 2008); y
que también se da con la escala de niveles de funcionamiento mental (lpfs) de
la Sección III del DSM-5 (American Psychiatric Association, n.d.), (Bender,
Morey, & Skodol, 2011).
Desde la perspectiva cognitivo-comportamental, Nezu et al. (2007) creen
que, sin negar los elementos comunes, es posible distinguir cuatro modelos di-
ferentes de formulación cognitivo-comportamental que difieren en diversos as-
pectos. Por ejemplo, mientras Nezu et al. ponen el acento en el modo de resolver
problemas, Persons y Tompkins (2007)jerarquizan la visión del caso en su globali-
dad (incluyendo el nivel del síntoma, del trastorno, de los problemas y del caso) y
valorizan el testeo a través de la evaluación de los aspectos individuales y específi-
cos del tratamiento (Eells, 2007c), (Eells, 2007a).Existen también formulaciones
eclécticas o que buscan integrar más de una corriente (González Bravo, 2009).
En último término, si tomamos en cuenta las teorías implícitas del psicoterapeuta
(Sandler, 1983) y las modalidades profesionales y personales de cada terapeuta,
encontramos que pueden existir tantas variaciones en una formulación como te-
rapeutas hay. Pero existen también elementos comunes a toda fcc, que es el punto
considerado en este trabajo. El acuerdo sobre cuáles elementos deben ser incluidos
en una fcc ha ido creciendo (González Bravo, 2009).
Toda fcc debe responder a las preguntas centrales de la práctica clínica y
debe estar redactada en un lenguaje accesible y conciso que pueda ser comparti-
do con colegas de otras orientaciones teóricas.
 27
Como guía para la redacción de una fcc que resulte útil como anexo a la
historia clínica, sugiero las siguientes preguntas, que responden a los interrogan-
tes centrales de la clínica que mencionaba más arriba:

1. ¿Qué le pasa al paciente? ¿Por qué necesita ayuda? (aspectos diagnósticos)

En este punto se deben resumir en forma sucinta los principales aspectos

diagnósticos del paciente. Importa consignar los datos que se consideran cen-
trales de la historia clínica. Se pueden incluir expresiones textuales del paciente
cuando sean la mejor forma de resumir o ilustrar el significado personal de sus
problemas, pero sin entrar en anécdotas o detalles. Importa consignar la forma
en la que el paciente vive lo que le está ocurriendo, el tipo de vínculos que esta-
blece dentro y fuera del tratamiento y las características de su funcionamiento
mental (los aspectos a jerarquizar varían según el enfoque psicoterapéutico).

2. ¿A qué se debe lo que le ocurre? (aspectos etiopatogénicos)

Interesan los factores que se consideran precipitantes, perpetuantes, predis-

ponentes y protectores. Esta distinción, jerarquizada por el enfoque cognitivo-
comportamental, resulta útil y no difiere mayormente de la que plantean otras
corrientes (por ejemplo, las «Series complementarias» a las que se refirió Freud
(1916/1976). Es importante incluir los factores de protección y de resiliencia,
dado su papel en la recuperación.

3. ¿Cómo tratarlo? (aspectos terapéuticos)

¿Cómo se propone el tratamiento (psicoterapéutico y/o farmacológico)

ayudar al paciente? Conviene especificar: a) la estrategia a seguir, señalando los
focos del tratamiento en relación con los factores que generan o mantienen el
sufrimiento del paciente y b) señalar los aspectos favorables y los posibles obstá-
culos que pueden surgir para alcanzar las expectativas terapéuticas planteadas.

4. ¿Qué efecto tuvo? (evolución)

La evolución clínica del paciente es un dato de gran valor. No se reduce a

cambio sintomático sino también al fortalecimiento o desarrollo del funciona-
miento de la personalidad e interpersonal. Resulta útil complementar la opinión
clínica del terapeuta con el uso de escalas o con información proveniente del
propio paciente o de sus familiares.
He puesto énfasis en consignar la evolución del paciente. Este último punto
no siempre es jerarquizado en los trabajos sobre la fcc. Sin embargo, es esencial,
puesto que la fcc es una hipótesis a ser testeada. De lo contrario, la fcc puede
convertirse en una construcción mental del terapeuta basada en su conocimien-
to teórico, pero que puede no ajustarse al paciente ni al tratamiento real.
28
Ejemplo clínico

Habitualmente los ejemplos clínicos de fcc son presentados desde la pers-

pectiva exclusiva de un determinado enfoque terapéutico. Por eso tiene inte-
rés la presentación que hacen Johnstone y Dallos (2014)de un material clínico
complejo, que es formulado a lo largo del volumen desde distintos enfoques
terapéuticos. Esto ayuda a percibir las similitudes y diferencias entre ellos. De
los diversos enfoques discutidos en el libro, examinaré brevemente las perspec-
tivas psicoanalítica, cognitivo-comportamental y sistémica, dado su interés para
nuestro medio.
Jack, de 25 años, fue internado por un episodio psicótico en el que presentaba
ideas persecutorias. Creía que un cantante famoso le había robado sus temas musi-
cales y ahora podría agredirlo para que no lo denunciara. Antes de la internación
había consumido alcohol y distinto tipo de sustancias, lo que le había costado perder
su último empleo. Jack había sido un buen alumno durante la escuela y la familia
esperaba que él quedara a cargo del negocio que sus padres, inmigrantes, habían
construido con gran esfuerzo. Pero durante su adolescencia sus padres se divorciaron
a causa del alcoholismo y la violencia familiar del padre. El padre volvió a su país
de origen y la madre, Jack y tres hermanas menores debieron enfrentar serias difi-
cultades económicas y agravadas por enfermedades de la madre. Luego de esto, Jack
fracasó en sus estudios y sufrió abuso sexual de parte del patrón de su primer trabajo.
Su comportamiento social se volvió problemático y antes de su internación consultó
por depresión. Durante la internación aceptó la medicación y su estado emocional
se calmó, aunque persistieron las ideas persecutorias. Antes del alta se evalúa la posi-
bilidad de incluir psicoterapia en el tratamiento, para lo cual se pide al equipo que
formule el caso.
Presentaré las distintas perspectivas, para indagar coincidencias y divergen-
cias entre ellas.

1. Formulación diagnóstica

Todos los enfoques jerarquizan las ideas delirantes de Jack, sus antecedentes
de consumo de sustancias y la coincidencia del desencadenamiento de sus pro-
blemas con la crisis familiar. Sin embargo, más allá de estas convergencias, las
diversas corrientes ponen el acento en distintos aspectos de la presentación. A
esto me referiré más abajo, al hablar de la formulación terapéutica.
El punto que resulta más polémico de muchas de las formulaciones inclui-
das en el libro, radica en una insuficiente discusión de los aspectos diagnósticos
y pronósticos, de los antecedentes familiares y de los aspectos psicofarmacoló-
gicos. Esto se debe en gran parte, a mi entender, a una cierta contraposición
entre formulación y diagnóstico, debida al temor de que la búsqueda de una
mayor precisión diagnóstica pueda condicionar al clínico tratante y contribuya
 29
a consolidar al paciente dentro de una patología. Este argumento no me resul-
ta compartible. Una perspectiva integral de la formulación debe incluir todos
los aspectos del problema. Esto vale como criterio general. Un clínico no está
obligado a llegar en las primeras entrevistas a un diagnóstico definitivo y puede
ser muy cauto en cuanto al pronóstico, pero estas mismas dudas o prevenciones
deben ser expresadas en la fcc. Del mismo modo, cuando se realiza una fcc de
un paciente que consulta por problemas de orden médico y se realiza una inter-
consulta psiquiátrica o de psicología médica, es importante que la fcc consigne
con detalle la enfermedad física y la medicación empleada al mismo tiempo que
explore su funcionamiento psíquico, el significado personal de la enfermedad
y la forma en la que afecta la calidad de vida del paciente. El paciente es una
unidad y la fcc debe incluir los aspectos biológicos, psicológicos y sociales rele-
vantes. Esto está reconocido en la Guía británica sobre la fcc y forma parte de la
tradición biopsicosocial de nuestros encares en salud mental.

2. Formulación etiopatogénica

En cuanto a la etiopatogenia, todas las corrientes destacan los múltiples

traumas que afectaron la vida de Jack en su adolescencia. Respecto a estos trau-
mas existe también un considerable acuerdo entre los autores; sin embargo, se
marcan diferencias en cuanto a la forma de valorarlos y formularlos.
A. La formulación psicodinámica del caso (Leiper, 2014) pone el acento
en el significado que tuvieron los traumas vividos. Jack vivió a nivel simbólico
como una traición las actitudes del padre y de quienes ocuparon un rol paterno.
Esto agravó los sentimientos depresivos y persecutorios producidos por las su-
cesivas crisis y desembocaron en su quiebre psicótico. Carecemos de otros datos
sobre su desarrollo temprano, pero sabemos que Jack, más que sentirse protegi-
do por su madre, sintió que él debía protegerla a ella y también a sus hermanas,
lo que sobrepasaba sus posibilidades. La enfermedad de la madre fue una nueva
sobrecarga que acentuó su sensación interna de desvalimiento.
B. Desde la perspectiva cognitivo-comportamental (Dudley & Kuyken,
2014) interesan los factores que pueden ser designados con las cuatro «p»: facto-
res predisponentes, precipitantes, perpetuantes y de protección. La terapia debe
ayudar a Jack a aprender a afrontar estos factores, y/o modificarlos, lo que im-
plica cambios en término de emociones, pensamientos y comportamientos. En
primer lugar, habría que modificar los factores perpetuantes, esto es, los factores
cognitivos y comportamentales que producen el círculo vicioso del cual Jack
no encuentra salida. Una necesidad exagerada de seguridad lo lleva a repetir
ideas y conductas disfuncionales sin atreverse a cambiarlas. Se propone metas
exageradas y cae en la rumiación de los fracasos. En segundo lugar, una cadena
de sucesos (abuso sexual, alcohol y drogas, falla en los estudios y en el trabajo)
se constituyeron en factores precipitantes que reforzaron la creencia nuclear de
30
ser un fracaso y de estar amenazado por figuras hostiles. Sus reacciones (tomar
alcohol como el padre, plantearse metas inalcanzables) lo llevaron a reforzar sus
creencias negativas nucleares y a precipitar la psicosis. Por eso es importante
tener presente sus capacidades (como ser la música) que pueden actuar como
factores de protección.
C. La formulación sistémica (Dallos & Stedmon, 2014a) pone el acento en
el papel jugado por las relaciones familiares. Propone una serie progresiva de hi-
pótesis de trabajo que buscan deconstruir los mecanismos que condujeron a los
problemas, modificando las creencias y expectativas inadecuadas y los patrones
repetitivos. Jack quedó entrampado entre el padre y las mujeres de la familia.
Sobre él pesan atribuciones y expectativas que dificultan su desarrollo personal
y le hacen difícil salir del círculo de la desventura familiar y encontrar caminos
para superar sus crisis.

3. Formulación terapéutica

Todas las corrientes están de acuerdo en mantener la medicación y comple-

mentarla con psicoterapia y medidas de tipo psicosocial. A partir de este punto
cada una de ellas formula su propia estrategia terapéutica.
A. Desde el punto de vista psicoanalítico, para Leiper (2014) en este caso
no resulta aconsejable el psicoanálisis clásico dirigido a explorar la historia y los
conflictos inconscientes del paciente. No lo permiten las dificultades que presen-
ta Jack para integrar sus funciones mentales y lograr, por ejemplo, un adecuado
juicio de realidad. Por eso resulta más adecuada una psicoterapia de apoyo que
le ofrezca de parte del terapeuta una actitud comprensiva y contenedora frente
a las experiencias emocionales y las ideas delirantes que lo invaden. Tomando
en cuenta los factores traumáticos que vivió, conviene que Jack no se sienta
presionado hacia metas que lo superan en el momento actual, sino favorecer
que pueda tomar contacto con la forma en la que por dentro vive sus problemas
actuales, y ayudarlo a reconocer y fortalecer sus recursos yoicos y su sentido de
identidad. La perspectiva psicoanalítica jerarquiza que el terapeuta esté pronto a
darse cuenta de si la historia pasada de Jack reaparece en la relación transferen-
cial-contratransferencial entre paciente y terapeuta. El terapeuta —que en este
caso conviene que sea de género masculino, dado los conflictos con la figura
paterna— debe cuidar de no repetir el tipo de relaciones que condicionaron
la vida de Jack. Este ciclo podría comenzar con fuertes expectativas positivas
mutuas, seguido por decepciones, que lleven a que Jack se sienta abandonado o
traicionado y el terapeuta frustrado y distante. Este ciclo patógeno, tan nocivo
en la vida de Jack, podría reaparecer en forma silenciosa pero destructiva en el
vínculo terapéutico. Por eso el terapeuta debe estar atento para verbalizar estas
situaciones y proponer, en cambio, metas alcanzables que lleven a un nuevo tipo
de experiencias emocionales de Jack, consigo mismo y con los demás.
 31
B. La formulación terapéutica cognitivo-conductual de Dudley y Kuyken
(2014) busca identificar inicialmente los problemas que puedan servir como
objetivos terapéuticos concretos y lleven a fortalecer la alianza terapéutica.
Por ejemplo, la disregulación emocional, la necesidad de éxito, el temor de ser
agredido, etc. Sobre estos problemas Jack probablemente esté dispuesto a recibir
ayuda. A partir de esta base de colaboración mutua es posible plantear nuevas
metas. Para esto el terapeuta dispone de modelos cognitivo-conductuales que
son específicos para la psicosis y también de estrategias comunes a distintos
trastornos, tales como las ya mencionadas de promover nuevas experiencias en
vez de buscar la seguridad a través de la repetición de lo disfuncional. La formu-
lación de los problemas no busca ser en sí misma un medio para conseguir el
insight del paciente, sino que es un instrumento que debe ser usado para propo-
ner procedimientos terapéuticos que deberán luego ser testeados a partir de sus
resultados. El énfasis está puesto en procedimientos que involucren al paciente
y le permitan modificar sus cogniciones y comportamientos.
C. Desde la perspectiva sistémica la meta está puesta en la modificación de
los supuestos y los patrones relacionales que Jack mantiene dentro y fuera de su
familia. No se trata solo de modificar lo que ocurre en la familia, sino el con-
junto de sus pautas de relación. El hospital no debe actuar solo como un «padre
benévolo», lo cual haría que Jack se refugiara en el rol de «enfermo». Para evitar
este círculo iatrogénico es necesario que el tratamiento psicoterapéutico ayude a
Jack a encontrar nuevos formas de relación dentro y fuera de su familia.
Si consideramos los objetivos generales de estas distintas estrategias tera-
péuticas podemos decir que, en más de un sentido, los caminos de todas ellas
conducen a Roma. Pero si miramos con más detalle la forma y las vías por las
que se proponen llegar podemos ver que hay diferencias significativas y que
no es seguro que el barrio de Roma al que llegan sea el mismo en todos los ca-
sos. El terapeuta de orientación psicoanalítica está atento a cómo la conflictiva
del paciente configura en cada momento su experiencia subjetiva y se refleja
en la relación transferencial-contratransferencial entre paciente y terapeuta. Es
a partir de esta comprensión que el terapeuta formula sus intervenciones. El
foco del terapeuta cognitivo-comportamental está puesto en identificar objeti-
vos compartibles con el paciente que permitan ir modificando los factores que
perpetúan, desencadenan o predisponen los problemas del paciente y vayan for-
taleciendo sus recursos para encontrar nuevas maneras de afrontarlos. El tera-
peuta sistémico está especialmente atento a la forma en la que ciertas pautas de
comportamiento familiar tienden a repetirse y a condicionar la posibilidad de
nuevas experiencias. Estas diferencias en el foco y la modalidad de las estrategias
terapéuticas las encontramos también en otras orientaciones terapéuticas y dejan
abierta la pregunta de cuál es la que mejor puede ayudar a Jack.
La formulación terapéutica ayuda a que el terapeuta tome mayor concien-
cia y reflexione sobre el camino que está siguiendo. Por ejemplo, en mi caso, en
32
el que predomina la formación psicoanalítica, me resulta prioritario apuntar a
una comprensión global de la forma en la que el paciente está experimentando
su vida y la relación terapéutica conmigo. Intento entender cómo organiza su
experiencia subjetiva consigo mismo y con los demás y solo una vez que algo
de esto se me hace claro me siento seguro para intervenir en los problemas fo-
cales identificados. Aspiro también a compartir con el paciente algo de este tipo
de comprensión, estando siempre atento a avanzar a medida que siento que el
paciente me sigue o, mejor aun, me indica el camino a seguir. Pero tengo claro
que este camino no es el que todos los pacientes están dispuestos a transitar o
encuentran más productivo. Esto me ha llevado a orientar a algunos de ellos
hacia otro enfoque psicoterapéutico. Pero no me resulta claro en cuántos otros
casos no he podido identificar la necesidad de cambios en mi forma de trabajar.
Esto vale, me parece, para la práctica general de la psicoterapia. Un marco insti-
tucional que permitiera comparar en casos concretos las fcc desde la perspectiva
de distintos enfoques estoy seguro de que ayudaría a avanzar en la respuesta a
estas cuestiones.

4. Evolución

No disponemos de datos de la evolución. Ellos deberían sin embargo estar

siempre incluidos en la fcc, pues permiten evaluar en qué medida la terapia
está logrando las metas que se propone, tanto en los objetivos específicos de
cada enfoque terapéutico, como en las principales áreas de la vida de Jack. Al
mismo tiempo, tan importante como señalar los cambios positivos es identificar
los aspectos de no cambio o de cambio negativo. Esta valoración puede basarse
en instrumentos de evaluación estandarizados, como los que se utilizan en la
investigación sistemática de proceso y resultados de psicoterapia, pero también
en una cuidadosa observación clínica desde la perspectiva de cada enfoque te-
rapéutico. Algunas publicaciones recientes han buscado ahondar en este punto
desde el enfoque psicoanalítico (Altmann de Litvan, 2014), (Bernardi, 2014b),
(Bernardi, 2014a).Cabe una aclaración. Que una forma de terapia beneficie o
no a un determinado paciente no permite ni validar ni refutar las premisas teóri-
cas en las que se apoya, pues el éxito o el fracaso del tratamiento puede deberse a
multitud de otros factores que sabemos que también intervienen (tales como las
características del terapeuta, las circunstancias que rodean al tratamiento, varia-
bles del paciente, etc.). Esto requiere otras formas de investigación sistemática.
Pero eso no quita que consignar la evolución del paciente es no solo fundamen-
tal para ese paciente y sus posibles instancias futuras, sino que también resulta
enormemente instructivo y estimula nuevas investigaciones.
El volumen de Johnstone y Dallos (2014) presenta ejemplos de formu-
laciones desde otros enfoques terapéuticos, algunos de los cuales están menos
representados en nuestro medio, como ser la terapia narrativa, la perspectiva de
 33
las inequidades sociales, el de los constructos personales, o enfoques integrativos
como el ant (Attachment Narrative Therapy), el cual se sitúa en la intersección
de los modelos narrativos, sistémicos y los basados en el apego. Si consideramos
las terapias de tipo humanista, experiencial, gestáltico y rogerianas vemos que
ellas utilizan formulaciones basadas en la identificación de ciertos problemas
basados en el momento-a-momento del tratamiento y al «aquí y ahora» de las
sesiones (Eells, 2007b). Se intenta así evitar que el terapeuta se coloque en una
posición de poder o saber frente al paciente, punto de vista compartido por
algunos autores psicoanalíticos. Diversos estudios muestran que incluso en estas
terapias y sin proponérselo explícitamente, algunos temas se convierten en los
focos centrales del tratamiento y esto se asocia al éxito terapéutico (Greenberg
& Goldman, 2007). Estos focos que ayudan al avance del tratamiento son los
que la fcc busca explicitar.

Discusión y conclusiones

Con toda razón podría preguntarse qué novedad hay en el uso de la fcc,
¿acaso no es la forma de pensar de todo clínico experimentado? La respuesta es
que sí, pero que precisamente se trata de hacerlo en forma más explícita, siste-
mática y compartida. Por eso he abogado en este trabajo por una utilización
habitual como anexo que complementa la historia clínica en los pacientes en
psicoterapia y en aquellas condiciones médicas, psiquiátricas o psicológicas en
las que los aspectos psicosociales del paciente ocupen un lugar preponderante.
Como todo instrumento clínico su uso puede acarrear ventajas pero tam-
bién traer inconvenientes. Entre los inconvenientes, puede ser utilizado de forma
apresurada u omitida, pues la formulación requiere un cierto esfuerzo y tiempo.
También puede ser utilizado en forma dogmática, al servicio del «narcisismo de
las pequeñas diferencias» (Freud, 1930/1976), para demostrar la superioridad a
priori de un determinado enfoque sobre otros, en vez de estimular un intercam-
bio productivo entre diferentes visiones clínicas. Debe reflejar la experiencia real
del terapeuta y no forzar al paciente a entrar en un esquema. Por eso es necesario
reconocer las situaciones complejas en las que la formulación solo puede ser
tentativa (González Bravo, 2009). La fcc debe mantenerse como una hipótesis
siempre incompleta, que debe ser progresivamente perfeccionada y testeada (Ee-
lls & Lombart, 2003).
Quiero ahora destacar las ventajas que pueden surgir de un uso más amplio
de la fcc.

1. Utilidad para paciente y terapeuta

La fcc, al hacer que se vuelvan explícitas las hipótesis implícitas del clí-
nico, lleva a una práctica más reflexiva y crítica. En el caso de la psicoterapia
34
ayuda a que el terapeuta confronte en mayor grado sus ideas operativas con
su conocimiento teórico por un lado, y con la marcha del paciente por otro.
Facilita también un mayor intercambio y una mejor discusión en el seno de la
profesión entre los distintos enfoques y también favorece el intercambio entre
las distintas opiniones que existen en el interior de cada uno de ellos. Cuando
un paciente está siendo tratado por un equipo, permite que los abordajes de los
distintos integrantes sean cotejados y discutidos. En definitiva, ayuda a avanzar
en la indagación de qué tratamiento y en qué circunstancias está resultando útil
para un paciente dado, y ayuda a establecer consensos que pueden plasmarse en
guías clínicas.
El paciente por su parte tiene la posibilidad de una mayor información
sobre el tipo de tratamiento que está realizando, la cual, si es necesario, puede
hacer llegar a un nuevo terapeuta, que dispondrá así de un mejor conocimiento
sobre el tratamiento anterior. Tal vez esto pueda parecer una mayor exposición
personal de los terapeutas, pero en verdad debe ser visto como un avance en su
responsabilidad profesional.

2. Utilidad para las instituciones y para el sistema de salud

La historia clínica es un documento fundamental que está en la base de

cualquier sistema que procure aumentar la seguridad para el paciente y avanzar
en el monitoreo y la mejora de la calidad de la asistencia. La inclusión de la fcc
como un anexo a la historia clínica permite que las instituciones que brindan
psicoterapia dispongan de esa información y puedan orientar mejor la atención
que se está brindando. Va en la dirección de una atención centrada en el pacien-
te, que pueda expresarse en guías para la práctica clínica que utilicen un lenguaje
compartido entre los distintos enfoques y tiendan a elaborar criterios comunes.
Estas garantías de calidad son particularmente importantes en este momento en
nuestro medio, dada la ampliación de la cobertura en psicoterapia. La falta de
una reglamentación de la psicoterapia hace que muchas veces resulte difícil para
los responsables de la atención y para el público en general saber qué terapeuta
está acreditado para realizar qué tipo de intervenciones psicoterapéuticas y qué
grado de experiencia clínica ha tenido durante su formación. En ausencia de
esta regulación, la fcc, como anexo de la historia clínica institucional, o como
documento que forma parte del archivo personal del psicoterapeuta, le brinda la
oportunidad de poner de manifiesto la competencia e idoneidad con la que en-
cara su trabajo. La capacidad para formular una fcc se considera una habilidad
clínica clave (Mace & Binyon, 2005), (Division of Clinical Psychology, 2011b)y
se ha comprobado que aumenta con el nivel de experiencia profesional (Eells &
Lombart, 2003).
 35
3. Ventajas para la formación

La formación del psicoterapeuta abarca diversas dimensiones: conocimien-

tos clínicos generales, formación específica en los aspectos teóricos y técnicos de
las técnicas psicoterapéuticas que maneja, comprensión de su propia implicación
en la relación terapéutica y práctica supervisada. El uso de la fcc ayuda a con-
solidar esta formación. Como señala la Guía británica, la fcc es un instrumento
que permite transmitir y evaluar las habilidades fundamentales para la práctica:
evaluar clínicamente a un paciente, aplicar el conocimiento teórico a ese caso
concreto, llevar adelante la intervención terapéutica, evaluarla y comunicarse
de manera efectiva con pacientes y colegas (Division of Clinical Psychology,
2011a).
En Uruguay, la experiencia fcc en la discusión de material filmado de en-
trevistas para psicoterapia en actividades realizadas en el año 2013 en el marco
de la Sociedad Uruguaya de Psicología Médica (supm) por el autor de este traba-
jo, juntamente con L. de Souza, D. Miller, R. Oyenard, B. Varela, L. Villalba y
R. Zytner, mostró la utilidad del ejercicio de formular el caso para la transmisión
de conocimientos sobre la evaluación clínica del paciente y la focalización del
tratamiento.

4. Investigación

En tanto instrumento clínico, la fcc necesita ser ella misma investigada.

Como señala Eells, (Eells et al., 2011) están en marcha numerosos estudios
sobre su validez, confiabilidad y otros muchos aspectos. Resulta de gran interés
estudiar el grado de acuerdo entre fcc realizada por diferentes clínicos, así como
la validez predictiva de las expectativas terapéuticas.
La fcc es a su vez un instrumento útil para la investigación. Como se ha
dicho, la mejor auditoría sobre la calidad de la asistencia en psicoterapia consiste
en la investigación sistemática del proceso y resultados de los tratamientos. La
fcc permite una evaluación desde la perspectiva clínica que puede complemen-
tarse con otros métodos de investigación clínica o con escalas estandarizadas.
La escala de niveles de funcionamiento de la personalidad (lpfs) incluida en la
Sección iii del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) puede también
utilizarse como complemento a la fcc. La observación a partir de diversos méto-
dos y teorías, o sea, la triangulación de los conocimientos, permite investigar la
práctica psicoterapéutica desde diversos ángulos y ayuda a evaluarla y perfeccio-
narla. La fcc aporta una información valiosa sobre esta práctica tal como se da
en la realidad. Al unir las evaluaciones clínicas con la investigación sistemática se
da un paso hacia la unión de la práctica basada en evidencias con las evidencias
basadas en la práctica (Dallos & Stedmon, 2014b), (Margison et al., 2000).
36
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La Formulación Psicodinámica del Caso (FPC)

Berta Varela, Laura de Souza, Delfina Miller, Rosario Oyenard,
Luis Villalba, Rosa Zytner y Ricardo Bernardi

Introducción

Hablamos de formulación psicodinámica del caso (fpc) cuando se parte

de una perspectiva psicoanalítica para formular un caso clínico. Se trata, pues,
de un caso particular de la formulación clínica del caso (fcc), que se refiere a
la hipótesis del clínico tratante sobre la situación del paciente: los principales
problemas que lo aquejan, los factores que condicionan a esos problemas, el
tratamiento planeado y su evolución. Los diversos autores que se ocuparon del
tema coinciden en que estos son los principales puntos que debe incluir una fcc
(Bernardi, 2014a).En la formulación del caso se combinan aspectos de ciencia
y arte, de teoría y práctica (Eells, 2007), que reflejan la perspectiva teórica y el
estilo terapéutico de cada clínico.
La fpc se caracteriza por apoyarse en la teoría psicoanalítica, lo que deter-
mina una particular actitud del psicoterapeuta. Como señala N. McWilliams
(1999), “Formular un caso [psicoanalíticamente] es un proceso subjetivo, es-
peculativo, individualizado, y comprensivo. Requiere alcanzar el sentido de la
vida interior […] del mundo privado […] poniéndose en la piel de la persona
[…] permitiendo que la psicología del paciente tenga un impacto en la nuestra”.
También la guía clínica para la fcc de la Sociedad Británica de Psicología (2011)
recomienda prestar atención a los aspectos transferenciales y contratransferen-
ciales (Division of Clinical Psychology, 2011). Como señala R. Leiper (2014),
“La formulación […] es la lucha continua del psicoterapeuta para hacer signi-
ficativo —mentalizar o simbolizar— lo que aparece confuso y sin forma en la
experiencia” (p. 63).
Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los
interrogantes básicos de la clínica: 1) ¿qué le pasa al paciente (dimensión diag-
nóstica); 2) ¿a qué se debe? (dimensión etiopatogénica); 3) ¿cómo se trata? (di-
mensión terapéutica), y 4) ¿con qué resultados? (dimensión evolutiva). Perry
et al. (2006)aconsejan responder a estas preguntas en forma sucinta. Si bien la
formulación puede tener distintos formatos y usos, conviene pensarla como un
anexo a la historia clínica de no más de 1.000 palabras.
Esta concisión se logra cuando el clínico comunica sus hipótesis operativas
en un lenguaje sencillo y directo, no teórico, transmitiendo los conocimientos

. Agradecemos a la Revista de Psiquiatría del Uruguay su permiso para la inclusión de este

capítulo en este libro. Ver: http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2014/11/06_TO_05.pdf
40
que tiene incorporados en su práctica, como ocurre en una conversación in-
formal entre colegas. Cuando esto se hace de forma crítica y reflexiva se logra
convertir en conocimiento declarativo compartible (Polanyi, 1958), (Polanyi,
1966) muchos aspectos intuitivos y procedimentales del saber clínico. Estos úl-
timos suelen quedar aislados como un conocimiento implícito o personal que
no se incorpora al saber de la disciplina.
Un mismo enfoque psicoterapéutico (por ejemplo, psicoanalítico, cogniti-
vo-conductual, etc.) puede dar cabida a distintas formulaciones del caso dado
que dentro de un mismo enfoque coexisten distintas orientaciones. Dentro del
psicoanálisis y las terapias de inspiración psicodinámica existen terapeutas que
prefieren trabajar con una mayor explicitación de los focos del tratamiento, es
decir, de los factores que generan o mantienen los problemas. Otros, en cambio,
prefieren resaltar el aspecto de lo nuevo y sorpresivo que tiene cada individuali-
dad, dejando que la marcha misma del tratamiento vaya configurando la forma
en que este se desarrolla. Ambas posturas son válidas, e incluso pueden en parte
complementarse. Sin embargo, no pueden llevarse a un extremo; por ejemplo,
aunque se prefiera no establecer focos, los estudios del proceso psicoanalítico
muestran que este tiende a organizarse en torno a ciertos problemas centrales,
que son los que paciente y terapeuta están trabajando en ese momento, y focos
que van cambiando a medida que el tratamiento progresa (Thomä & Kächele,
1989).
En este trabajo tampoco hemos destacado las distintas perspectivas teóricas
posibles, como es el caso de las corrientes freudianas, kleinianas, winnicottianas,
lacanianas u otras, sino que hemos puesto el acento en los elementos comunes a
todas ellas, aquellos que aparecen cuando nos mantenemos en un nivel de abs-
tracción menos teórico y más próximo a los conceptos que reflejan la experiencia
clínica. Nuestro interés es destacar los elementos de la teoría psicoanalítica que
mejor permiten responder a las preguntas mencionadas más arriba, que son las
que guían una formulación psicodinámica. Para ello buscamos apoyarnos en
aquellas contribuciones que reflejan avances actuales del conocimiento psicoa-
nalítico, sostenidos por una fuerte evidencia clínica y empírica.
En el campo del diagnóstico la aparición reciente del Manual de diagnósti-
co operacionalizado (OPD, 2008) y del Manual de diagnóstico psicodinámico
(PDM Task Force, 2006) permitió utilizar los conceptos clínicos clásicos del
psicoanálisis con un mayor grado de validez, confiabilidad y utilidad práctica
gracias a su operacionalización (Cierpka, Grande, Rudolf, von der Tann, & Stas-
ch, 2007), (Zimmermann et al., 2012). Al mismo tiempo estos manuales (y en
especial el eje estructura del OPD-2) tienen una marcada coincidencia con la
escala de niveles de funcionamiento de la personalidad (LPFS) de la Sección III
del DSM-5 (Bernardi, 2010), (Zimmermann et al., 2012). Estos aportes con-
vergentes son de utilidad para la FPC y han sido tomados como base para este
trabajo, en especial los del OPD-2.
 41
En cuanto a la etiología, la propuesta generalizada de que una formulación
clínica debe incluir los factores precipitantes, perpetuantes y predisponentes, así
como los protectores, coincide en líneas generales con la concepción freudiana
de las “series complementarias” (Freud, 1916/1976). La actual teoría psicoanalí-
tica del trauma, enriquecida por las investigaciones sobre el apego y el desarrollo
temprano, ofrece un sólido apoyo para explorar estos factores. Existen estudios
en nuestro medio que muestran el efecto de las situaciones de deprivación fa-
miliar y social sobre el desarrollo intelectual (Bernardi et al., 1996), y afectivo-
social de los niños (Miller, 2013).
En relación con el tercer punto—el tratamiento—, en el psicoanálisis actual
se impone cada vez más, junto con tratamientos clásicos, la búsqueda de enfo-
ques más específicos, procurando responder a las preguntas de qué tratamiento
es más útil, para qué paciente y en cuáles circunstancias. Estas son las preguntas
que busca responder la fpc.
Por último, la fpc incluye la evolución del paciente desde el punto de vista
clínico. Esta visión clínica se complementa con el amplio campo de estudios que
existe sobre los efectos de los tratamientos psicoanalíticos, tanto desde el punto
de vista empírico (Sandell, Blomberg, Lazar, & al., 2000), (Fonagy & Target,
1994), (Fonagy & Target, 1996), (Fonagy, Roth, & Higgitt, 2005), (Leichsen-
ring, 2009), (Leuzinger-Bohleber, Stuhr, Rüger, & al., 2003), (Sandell, 2012),
(Shedler, 2010), (Beutel, Stark, Pan, Sibersweig, & Dietrich, 2010)como desde
el punto de vista clínico (Bernardi, 2014b). La investigación de resultados es la
base para poder realizar una auditoría de psicoterapias. La formulación del caso
sirve para el proceso de monitoreo, pero sobre todo es una ayuda para que el psi-
coterapeuta pueda progresivamente ajustar mejor sus hipótesis a cada paciente a
través de un proceso reflexivo, compartido con sus colegas. En ese sentido la fpc
lleva a una atención más personalizada en un doble sentido: no solo busca dar
un lugar a la singularidad de cada paciente, sino también tomar en cuenta la del
psicoterapeuta que realiza el tratamiento.

Guía para la fpc

Toda fcc —y por tanto también la fpc— no es solo un informe o resumen,

sino también un proceso que refleja algo co-construido entre paciente y terapeu-
ta (Johnstone & Dallos, 2014).
Este proceso incluye las cuatro dimensiones básicas ya mencionadas:

1. Aspectos diagnósticos (¿Qué le pasa al paciente?)

2. Aspectos etiopatogénicos (¿A qué se debe?)
3. Aspectos terapéuticos (¿Cómo tratarlo?)
4. Aspectos evolutivos (¿Cómo lo está ayudando el tratamiento?)
42
Expondremos el contenido de estas dimensiones, tomando en cuenta los
puntos que pueden resultar más útiles para una fpc. Sin embargo, debemos
tomar en cuenta que la fpc no debe necesariamente incluirlos a todos, sino solo
los que resultan más útiles y significativos para la comprensión del caso que se
trate. Para ejemplificar esto último discutiremos como ejemplo clínico la fpc de
Diego.

Caso clínico
Historia clínica resumida de Diego
(Inspirado en Messer & Wolitzky 2007, modificado)

Identificación
Diego XX, 25 años, casado hace 5 años, estudiante avanzado de computa-
ción. Trabaja como corredor de seguros. Dice que esto lo estresa ya que los viajes
al interior le dificultan sus estudios.

Motivo de consulta
Consulta porque se “quedó en blanco” en un examen. En ese momento
pensó: “Nunca voy a poder; no sirvo para esto”. Después del examen se dio
cuenta de que si bien el profesor era demasiado exigente, él sabía lo que le esta-
ban preguntando.
Sabe que la institución asistencial donde consulta provee hasta un año de
psicoterapia pero no sabe si es lo que él necesita.

Padecimiento actual
“Ya me pasó dos veces de quedarme en blanco. Tengo un primo con epi-
lepsia, no sé si será algo parecido. Yo me tengo confianza, pero hay momentos
en que me quedo confuso o como congelado”. “Soy perfeccionista, lógico, or-
denado (mi esposa dice que exagero). No me gusta que las cosas estén fuera de
control, soy exigente conmigo y con los demás. Yo cumplo, pero me duele cuan-
do los otros no”. “Soy pacífico, pero a veces tengo miedo de perder el control.
Por ejemplo, de reírme en la cara del jefe cuando dice que se preocupa por los
empleados”. “A veces tengo miedo de explotar. Pero eso les pasa a todos”. “Tal
vez necesite tomar pastillas. O aprender a controlarme más. Usted dirá”. “Otros
problemas no tengo”. “Sí, como Ud. dice, por dentro llevo mucha amargura,
pero supongo que la vida no es fácil para nadie”.
“¿Qué quiere usted decir con eso de manejar los sentimientos de otra for-
ma? ¿Es que la hay? Si usted lo dice, estoy dispuesto a probar con la psicoterapia”
(ambivalente).

Historia personal y familiar

Diego es el mayor de cuatro hermanos. Los padres viven, son obreros. No
conoció a sus abuelos paternos porque el padre estaba peleado con ellos. Para
 43
Diego su padre “siempre estuvo un poco loco. Quería ser el dictador en casa y
que todos fuéramos esclavos”.
“Podía llegar a ser muy violento. En casa no, porque todos le seguíamos
la corriente. Yo primero lo hacía por cariño, después por miedo. Yo quedaba
paralizado. Era humillante”. “Él se burlaba de los sentimientos”. “Mi madre nos
dijo una vez que ella no se separó por miedo a la reacción de él, podía pegarse
un tiro. A ella no le perdono que siempre lo puso a él primero. Nos decía que
éramos todo para ella, pero no nos defendía”.
“Apenas pude, hace 4 años, me casé y me fui. Ahora casi no los veo, para
no amargarme”.
“Laura [esposa] es posesiva. Me gusta hacerle el gusto, pero a veces termina
decidiendo por mí, sobre todo cuando yo estoy indeciso. Nos queremos, pero
peleamos mucho por celos. La vida sexual es buena, pero yo a veces necesito ver
pornografía para excitarme, empecé a hacerlo de niño con revistas o películas
que tenía mi padre”. “Trato de ser diferente a mi padre. Trato de llevarme bien
con toda la gente, pero los demás no lo aprecian; son egoístas y termina creándo-
se tensión”. “Me gustan mucho los libros, la música, pero no puedo dedicarme
a eso. Lo mío es la lógica y la programación”.

Descripción de la entrevista
Diego impresiona como un joven formal (aunque con toques de desaliño),
inteligente y bien dispuesto para la entrevista. Mantiene siempre el control, no
hay ideas depresivas, pero transmite una vivencia interna angustiosa e irascible.
Cuando se le pregunta por sus sentimientos los minimiza, racionaliza o los ex-
plica por las actitudes de los otros.
El entrevistador (hombre) siente a Diego ambivalente. Por un lado le pide
ayuda, pero en forma latente lo desvaloriza o desafía. Presiente que el tema de la
competencia no será fácil de manejar.

Formulación Psicodinámica del Caso de Diego

La fpc debe resumir en dos carillas (500-1.000 palabras):

1. Diagnóstico

1.1 A quién (datos filiatorios salientes)

1.2 le está pasando qué (motivo de consulta) y cómo lo vive,
1.3 con qué diagnósticos (a nivel biológico, psicológico y social) y
1.4 Y 1.5. con qué nivel de funcionamiento mental e interpersonal.

2. Etiopatogenia

2.1 Con qué historia personal y familiar (factores predisponentes)

2.2 En qué momento y circunstancias de su vida (factores desencadenantes)
44
3. Tratamiento (plan terapéutico)

3.1 Qué abordaje(s) terapéutico(s) (sucesivos o combinados)

3.2 Para atender qué focos (reformulación del motivo de consulta)
3.3 Con qué resultados esperables (alianza terapéutica y fortalezas y vulne-
rabilidades para el cambio)

4. Evolución

4.1 Aspectos en los cuales hubo cambios positivos, negativos o sin cam-
bio.
4.2 Otros tratamientos recibidos o indicados

En el documento anexo se encuentran las preguntas-guía que resultan de utili-

dad para la elaboración de la formulación.

1. Aspectos diagnósticos

¿Qué le pasa al paciente?

1.1 Datos filiatorios

La fpc comienza identificando al sujeto que realiza la consulta a través de

sus datos filiatorios más salientes e imprescindibles para la comprensión del
caso: edad, ciclo vital, ocupación, integración familiar, nivel socioeconómico
y cultural, origen étnico y religión. Se continúa con los aspectos diagnósticos
a partir del contexto subjetivo y social del paciente. Para una fpc es necesario
tener en cuenta varias áreas, para cuya presentación resulta muy útil el orden
que propone el OPD-2. Es necesario también integrar los aportes del pdm y de
la lpfs del DSM-5.

1.2 Motivo de consulta

A continuación se consignan la vivencia subjetiva y el contexto vincular

y social del paciente. La persona que solicita ayuda concurre en general con
un sufrimiento y una idea sobre lo que le pasa; esto es lo que se denomina
motivo de consulta. El motivo de la consulta puede describirse consignando
lo manifestado por el propio paciente, y también lo inferido a partir de la con-
tratransferencia, es decir, a partir del efecto que produce en el entrevistador. La
reformulación del motivo de consulta por parte del clínico forma parte de la
fpc, e incluye la observación y el análisis clínico del caso siguiendo el modelo
conceptual psicoanalítico.
 45
1.3 Experiencia subjetiva de la enfermedad

La perspectiva del paciente sobre lo que le está sucediendo, su visión sin-

gular de su padecimiento y de las causas de este suelen no ser suficientemente
consideradas por diferir de las hipótesis que se va formulando el clínico. Es im-
portante que la fpc incorpore la perspectiva del paciente sobre lo que le ocurre,
así como sus teorías explicativas sobre su experiencia. El OPD-2 incorpora la
perspectiva del paciente sobre las razones de la consulta y la descripción de su
enfermedad si la tuviera, bajo lo que se denomina “experiencia subjetiva de la
enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento”. Aun cuando el paciente tenga
ya un diagnóstico y lo conozca, su interpretación de la afección es importante,
pues puede ser muy diferente de la definición científica. Es, por lo tanto, perti-
nente investigar las creencias que tiene el paciente sobre lo que le sucede y sobre
la forma en que llegó a padecerlo. Esta perspectiva o vivencia que el paciente tie-
ne de su padecimiento determinará también su actitud frente a lo que le ocurre
y al tratamiento. Esta vivencia puede llevarlo a pensar que todo lo que le sucede
se debe a una causa externa y que él no tiene participación ni responsabilidad
en ello. También lo opuesto es verdadero: alguien puede atribuirse exagerada
responsabilidad o culpa en lo que le ocurre, negando factores del contexto. La
exploración de la vivencia subjetiva de la enfermedad, de las vías por las cuales la
persona cree que enfermó y la forma como espera curarse (tipo de tratamiento
que espera) permite formular con mayor claridad los focos del tratamiento y en
qué consistirá este.
También incluiremos en la fpc nuestra evaluación de la medida en que
el paciente está comprometido o motivado para la realización del tratamiento:
¿cuánto contamos con él? Interrogarnos sobre cómo el paciente vive y afronta su
padecimiento nos orienta sobre su participación en la génesis y mantenimiento
de este. En grandes líneas, podemos decir que su actitud puede ser activa (bus-
cando los cambios) o pasiva (esperando que los brinde el terapeuta). La primera
lo ayudaría a iniciar el tratamiento; la segunda puede generar una actitud nega-
dora o evitativa que dificulte su realización. Entre estas dos posturas extremas
puede aparecer una gama de formas de afrontamiento.
La persona que consulta tiene también sus propias ideas sobre cómo debe-
ría ser tratado, de acuerdo con su propia teoría explicativa de cómo contrajo la
enfermedad. Evaluaremos entonces en qué medida el paciente siente que la cau-
sa de su sufrimiento es psíquica (por factores internos o interpersonales), social
o somática. El concepto de enfermedad se vincula con el de cambio y con el tipo
de tratamiento que espera recibir. La evaluación del tipo de tratamiento tomará
tanto en cuenta esto como la gravedad del problema o de la enfermedad. Para la
formulación del caso tendremos en cuenta, entonces, los prerrequisitos para el
tratamiento (motivación, personalidad, soporte social, capacidades psicológicas,
limitaciones internas, datos relevantes sobre posibles obstáculos o factores que
46
favorezcan o entorpezcan el comienzo de un tratamiento), considerándolos el
aquí y ahora del paciente, a los efectos de determinar las características de la
intervención. Luego consignaremos los distintos diagnósticos presentes en el
paciente a nivel biopsicosocial.

1.4 Diagnóstico de trastorno y de nivel de funcionamiento

1.4.1 Trastornos

Incluiremos después los distintos diagnósticos que podemos realizar en la

persona que consulta.
En primer lugar se debe describir el estado de salud del paciente, consig-
nando si es portador de una enfermedad crónica o si tiene alguna condición
aguda. Junto con esto se describirán los distintos tratamientos que esté realizan-
do y medicación que pueda estar recibiendo.
El segundo paso será consignar los diagnósticos psicológicos y psiquiátri-
cos; esto incluye los diagnósticos categoriales, sindromáticos y descriptivos, y/o
los distintos diagnósticos diferenciales si se está en una etapa de incertidumbre
diagnóstica. De igual forma que en las enfermedades somáticas se consignará la
medicación psiquiátrica recibida.
A continuación se incluirán los aspectos sociales del paciente, se describirá
la red social en la que está inserto y, por ejemplo, se buscará conocer si es objeto
de marginación, discriminación, bullying, estrés laboral, etc. Es importante tam-
bién describir la calidad de la asistencia que está recibiendo para sus problemas.
Estos diagnósticos de orientación predominante sintomática o descriptiva
se complementarán con el enfoque psicodinámico que haremos de ellos.

1.4.2 Diagnóstico de nivel de funcionamiento

Los diagnósticos clásicos buscaban establecer categorías de pacientes, por

ejemplo, neurosis (de angustia, histérica, fóbica, obsesiva), perversión, psicosis.
El DSM-5 mantuvo esa tendencia y conservó las categorías del DSM-IV para
los trastornos de funcionamiento. Sin embargo, se vio que la gravedad de la
perturbación del funcionamiento mental era lo que mejor predecía la evolución
futura y la posibilidad de que fuera acompañado por otros trastornos. Por esa
razón, sin negar el valor de las categorías clásicas, damos especial valor al nivel
de funcionamiento mental del paciente.
Esta sección deberá incluir un diagnóstico de su nivel de funcionamiento,
tanto en relación a sí mismo como en su relación con los otros, y responder a
la pregunta de si se trata de funcionamiento saludable, neurótico, fronterizo, o
francamente psicótico. Una vez establecido esto se señalará hacia dónde se orien-
tará la psicoterapia; en grandes líneas, esto podrá ser hacia los conflictos, hacia
 47
las vulnerabilidades, hacia los déficits estructurales, o una combinación de estos
aspectos vinculados con el conflicto y estructura.

1.4.3. Diagnóstico de relaciones interpersonales

La formulación del caso deberá incluir la descripción de las pautas de rela-

cionamiento en las relaciones interpersonales. A través de viñetas relevantes de la
entrevista identificaremos las dinámicas relacionales que se repiten en distintas
situaciones y a través del tiempo, sobre todo aquellas que producen sufrimiento
psíquico en los vínculos que implican cercanía e intimidad. Desde las primeras
consultas se activa la experiencia relacional del sujeto que realiza la consulta y de
esta manera podremos anticipar el juego relacional.
La observación de los patrones relacionales permite también inferir el tipo
de conflicto o conflictos presentes en el sujeto, así como su nivel estructural.
Este análisis va desde lo observable y descriptible en la relación con los otros
hasta los niveles transferenciales y contratransferenciales. El tipo de conflicto
presente y el nivel estructural se expresan en la organización relacional y deter-
minan la flexibilidad y la rigidez de los patrones relacionales.
En el diagnóstico de la conducta relacional se describirá la dinámica de
los deseos y angustias activadas en la relación con los otros (Luborsky & Ba-
rrett, 2007). Los episodios relacionales descritos por el paciente permiten ver
cómo se pone en juego la conducta habitual en las relaciones interpersonales
y si esta es funcional o disfuncional, flexible o rígida. ¿Establece relaciones
variadas y diferenciadas, o estas son rígidas y disfuncionales? ¿Las limitaciones
defensivas estructuran las relaciones de forma preestablecida, o son maduras
y variadas?
La formulación psicodinámica del caso incluirá la descripción de los pa-
trones relacionales; estos suelen tener un carácter circular, ya que incluyen el
interjuego de la vivencia subjetiva y la respuesta del entorno. Para hacerlo inten-
taremos responder a la siguiente pregunta: ¿cómo son las pautas de relaciona-
miento, en especial en los vínculos que implican cercanía e intimidad? Esto se
puede analizar mejor viéndolo paso a paso:
– ¿Cómo experimenta el paciente a los otros, y cómo se experimenta a sí
mismo en la relación con los otros? En este caso describimos los comportamien-
tos, proyecciones y asignaciones de rol repetitivos.
– ¿Cómo experimentan los otros al paciente y cómo se experimentan a sí
mismos en relación con el paciente (por ejemplo, la contratransferencia)? Es
importante saber si el paciente es capaz de darse cuenta de las reacciones que
provoca.
En el caso clínico que mostramos vemos cómo Diego busca complacer y
conformar a todos pero siente que los otros no actúan de la misma forma; siente,
así, que los demás abusan o se aprovechan de él.
48
En la relación con el terapeuta el paciente transfiere también el escenario
relacional repetitivo actual y central. El psicoterapeuta utiliza como fuente de
información sus vivencias y reacciones a la oferta relacional del paciente (con-
tratransferencia). La formulación psicodinámica de caso considerará qué papel
asigna el paciente al psicoterapeuta y qué deseos, impulsos, temores y defensas
se ponen en juego en relación con este. En este caso los otros sienten que la
complacencia de Diego no es del todo real, y en forma latente sienten su desafío
y hostilidad.
Es a través del diagnóstico relacional que se va generando el material que
nos permite visualizar tanto los conflictos como los diferentes niveles de funcio-
namiento estructural.

1.4.4 Diagnóstico de conflictos y fantasías inconscientes y defensas: ¿cuáles son los

conflictos predominantes?, ¿cómo se presentan los conflictos?

1.4.4.1 Conflictos

La idea del conflicto en tanto característico del psiquismo humano es una

idea central en el psicoanálisis.
Es bien conocida la conceptualización psicoanalítica de la psicopatología
en torno al conflicto intersistémico, que se refiere a la tensión entre fuerzas que
forman parte de distintas instancias o sistemas. Este conflicto se basa en una
diferenciación estructural (ello/yo/superyó) (Freud, 1923/1976) y en una dife-
renciación entre la representación del sí mismo y la representación del objeto. El
principal mecanismo de defensa es la represión, otros mecanismos intervienen
cuando este no ha sido suficiente. Las defensas son activadas por el conflicto
intrapsíquico provocado por las pulsiones.
A través de este diagnóstico buscaremos describir deseos, pensamientos, re-
presentaciones y afectos que representan diferentes grupos motivacionales con-
trapuestos. Describiremos cuáles son los conflictos centrales del paciente, si esto
sucede a nivel del apego, de la independencia, del deseo de poder, de la culpa, a
nivel edípico, o de la autoestima, narcisismo, control de los otros, o de la iden-
tidad. El opd propone siete conflictos que considera fundamentales: autonomía
versus dependencia, sumisión-control, deseo de protección-autarquía, conflicto
de autovaloración, de culpa, conflicto edípico e identidad. Entendemos que el
conflicto forma parte del funcionamiento psíquico general, pero tomaremos un
enfoque más dimensional para diferenciar las tensiones conflictivas, los conflic-
tos y los esbozos de conflicto. Las tensiones conflictivas no afectan mayormente
el funcionamiento mental y se dan en forma ocasional por general motivadas
por situaciones externas. Distinguiremos: a) si se trata de estas tensiones o de
conflictos que protagonizan las dificultades del paciente de forma repetitiva y
clara, típico del conflicto neurótico, de b) los esbozos de conflicto cuando estos
 49
aparecen poco delimitados, observándose que pueden aparecer varios al mismo
tiempo o que se van sucediendo sin tener ninguno una primacía clara, reflejo
de la falta de cohesión del yo. En el caso que nos ocupa observamos claramente
la presencia de más de un conflicto en Diego. En relación con su su padre se
juega una relación de poder, el conflicto se da en torno al control – sumisión:
se trata en él de someterse a la voluntad o bien de ser él quien tenga el poder
de controlar la situación y de rebelarse y burlarse de las figuras de autoridad.
También muestra sus necesidades de protección y afecto, y lo podemos observar
directamente en esta forma o en su reverso. Sus necesidades de protección y
afecto insatisfechas en la infancia, que llegan a su vida adulta, se tornan en lo
contrario: su autosuficiencia.
El modelo dimensional nos permitirá diferenciar entre las tensiones con-
flictivas normales, los conflictos neuróticos relevantes desde el punto de vista
clínico y los esbozos de conflicto en estructuras psíquicas inhibidas o poco in-
tegradas.
Existen situaciones que impiden la evaluación del conflicto; estas son la
falta de colaboración del paciente, resistencia consciente, carencias estructurales
que impiden que los conflictos puedan delimitarse, defensas excesivas, casos en
los que el paciente está viviendo una situación de crisis vital o de gran estrés.
Detallaremos en la formulación la forma en que se expresan los conflictos,
lo cual se puede inferir a partir del relato de las relaciones interpersonales, y
también desde la transferencia y la contratransferencia. Los conflictos pueden
expresarse de un modo activo, pasivo o mixto.
Por ejemplo, en el caso de Diego los conflictos relacionados con la necesi-
dad de protección pueden observarse en su expresión contraria, la autosuficien-
cia. Desde su historia infantil vemos que Diego lucha con la presencia de un
padre despótico y con sus sentimientos de humillación; el conflicto se establece
en torno a la sumisión y el deseo de cambiar la polaridad de la relación. En sus
relaciones laborales las figuras de autoridad se vuelven tiránicas, y él transforma
sus sentimientos de humillación en burla hacia las figuras de autoridad o en una
agresividad latente permanente. Diego se muestra por momentos autosuficiente
y niega o no deja ver sus necesidades afectivas, lo que puede ser exactamente el
reverso de sus necesidades de afecto insatisfechas.

1.4.4.2 Defensas

¿Son predominantemente adecuadas y flexibles, o disfuncionales, distorsionando o

restringiendo las experiencias internas y externas?

La utilización de determinadas defensas muestra cómo está funcionando el

sujeto; estas se evalúan de acuerdo con su flexibilidad, efectividad y adaptabili-
dad. En este sentido no alcanzaría con identificar la defensa, sino que debemos
50
mostrar de qué forma esta altera el funcionamiento mental o interpersonal. De-
fensas como la escisión y la identificación proyectiva distorsionan la imagen del
self y del objeto, y perturban las relaciones interpersonales. En estas la defensa
se juega más a nivel interpersonal que intrapsíquico. En el caso de Diego, la
utilización de defensas tales como la intelectualización, la racionalización y el
aislamiento se ponen en juego para bloquear sus emociones y alteran su funcio-
namiento mental.

1.5 Funcionamiento mental (estructura)

Junto con el diagnóstico de conflicto haremos el de nivel de funcionamien-

to de las estructuras psíquicas que permiten que los conflictos tengan una orga-
nización estable. En este nivel de diagnóstico se deberá consignar la estabilidad
de la estructura, que también puede evaluarse en un continuo que va desde la
disponibilidad de las funciones y capacidades a las limitaciones o fallas de estas
funciones o vulnerabilidades en algunas áreas.
El concepto de estructura se usa en un sentido amplio, en tanto conjunto
de elementos que poseen un funcionamiento integrado en el psiquismo. Dichos
elementos son las funciones o capacidades psíquicas que nos permiten organizar
la experiencia con nosotros mismos y con los demás. Estas capacidades se pue-
den definir como aquellas que permiten una adecuada percepción de la realidad
—externa e interna—, regulan nuestros afectos y autoestima, y permiten con-
trolar los impulsos y desarrollar vínculos sociales e íntimos. Esta estructura es
dinámica y evoluciona con el desarrollo evolutivo de los individuos, estabilizán-
dose con la edad adulta. Cuando el desarrollo es adecuado también lo serán la
adecuación a la realidad y la regulación afectiva y el control de impulsos; esto ga-
rantizará la capacidad de relacionarse satisfactoriamente. Las funciones implican
a su vez otras nociones psicoanalíticas, como las de conciencia, preconsciente e
inconsciente, o las de yo, superyó y ello. Pero la fpc, más que teorizar sobre estas
nociones, intenta mostrar cómo a partir de ellas se dan los problemas que se
manifiestan en la clínica a través de la forma en que el paciente logra percibirse,
regularse, simbolizar y construir vínculos, determinando su funcionamiento con
relación a sí mismo y a los demás.
Las capacidades estructurales nos permiten definir diferentes niveles de
organización con características específicas. Para la evaluación de la estructura
puede seguirse el modelo del OPD-2, o también el pdm como el diagnóstico de
funcionamiento mental planteado en el DSM-5 en la Sección iii; ambos descri-
ben situaciones similares vinculadas a la gravedad de la afectación de capacida-
des mentales.
En la formulación del caso importa establecer si existen limitaciones estruc-
turales que no le permiten al sujeto mantener relaciones interpersonales estables,
qué tan vulnerable es a los factores de sobrecarga debido a fallas en la regulación
 51
o a otros factores, etc. La forma que adopte el conflicto evidenciará también la
calidad de la estructura, dando lugar a una formación neurótica del síntoma
que se contrapondrá a la diversidad y variabilidad sintomática en estructuras
frágiles.
Tanto el OPD-2 como la escala de funcionamiento mental del DSM-5
toman muy en cuenta la polaridad sí mismo/otros. En este sentido es importante
mostrar el desarrollo del sentimiento de identidad y su estabilidad en relación
con las circunstancias vitales, la forma en que se representa a sí mismo y a los
demás, y su diálogo interno. El diagnóstico incluye también la descripción de la
capacidad del paciente para la regulación afectiva y la regulación de su autoes-
tima. En la formulación del caso de Diego deberemos señalar su dificultad para
el logro de la regulación afectiva. El manifiesta que teme perder el control sobre
sí mismo o “explotar” ante situaciones relacionadas con su historia infantil o
ante figuras de autoridad. Las identificaciones con las figuras parentales, y en
especial con la figura del padre, perturban el paso a la configuración de la iden-
tidad adulta.
Es importante evaluar también la capacidad de reflexionar sobre el propio
mundo interno y sobre los otros, y la capacidad de comunicar esta experiencia,
que es clave para una psicoterapia de orientación psicodinámica, así como tam-
bién lo es para la calidad de su vida onírica, para la posibilidad de fantasear y
para la creatividad.
Los diferentes sistemas diagnósticos pueden ser utilizados como guía para
redactar la formulación. Con relación a la estructura, los tres sistemas establecen
criterios de gravedad, desde un enfoque dimensional del déficit estructural que
va desde lo normal a lo más desintegrado.
La relación entre conflicto, defensas y capacidades estructurales, que se
mencionaron en los puntos anteriores, es compleja y merece ser examinada con
detención en la fpc. El OPD-2 compara la relación entre conflicto y estructura
con la que existe entre una pieza de teatro (conflicto) y el escenario que sostiene
la representación (estructura) (OPD, 2008). Los conflictos (conscientes, pero
sobre todo inconscientes) llevan a repetir una y otra vez el mismo argumento
dramático (compulsión a la repetición). Pero cuando hay problemas a nivel de
las funciones estructurales del yo esta puesta en escena tiene características espe-
ciales, porque el escenario es inestable y los hilos argumentales quedan entrecor-
tados o se enredan (son esbozos de conflictos). Por eso los pacientes con un nivel
bajo de integración estructural dejan muchas veces en el terapeuta una sensación
de desconcierto, de estar intentando explorar un determinado conflicto cuando
el paciente ya está en otro, sin que ninguno de ellos llegue a clarificarse suficien-
temente ni a dar cuenta de la inestabilidad emocional.
La noción de conflicto ha sido utilizada en el sentido clásico en psicoa-
nálisis (oposición entre exigencias internas contrarias) (Laplanche & Pontalis,
1967). El concepto de estructura es más difícil de definir debido a que en la
52
literatura psicoanalítica se han descrito muy diversos tipos de fallas o limita-
ciones en el funcionamiento mental. Para mencionar algunas de ellas: altera-
ciones del yo (Freud, 1926/1976), patología del déficit (Killingmo, 1989),
detenciones del desarrollo (Stolorow & Lachmann, 1981), alexitimia (Sifneos,
1996), pensamiento operatorio y depresión esencial (Marty, 1985), fallas en la
mentalización (Fonagy, Gergely, & Target, 2002). En nuestro medio se suele
hablar de pacientes con estructura a predominio dual, para referirse a modos
de funcionamiento primitivos en los que resulta clave la falta de la función
estructurante del tercero edípico. En el psicoanálisis clásico era también usual
hablar de estructuras preedípicas o pregenitales. Estos distintos conceptos no
se superponen ni teórica ni clínicamente, pero todos ellos apuntan a cuadros
clínicos en los que está en primer plano el aspecto deficitario de determinadas
funciones. El yo, que debería mediar entre el ello, el superyó y la realidad,
aparece desbordado en sus funciones: el jinete (el yo), para utilizar la metáfora
de Freud, no logra dominar al caballo (el ello), ni tampoco al superyó. Frente a
esta diversidad conceptual, nos pareció adecuado desde el punto de vista prác-
tico apoyarnos en los conceptos operacionalizados que propone el OPD-2,
que toman en cuenta las funciones de percepción, regulación, simbolización
y vínculo, referidas tanto al propio self como al otro. La limitación o falla de
una de estas funciones suele correlacionarse con fallas en las otras (coeficiente
de correlación 0.80) (Doering et al., 2014). Desde una perspectiva clínica es
importante tener en cuenta que estas fallas pueden ser efecto de la dificul-
tad transitoria para hacer frente a condiciones estresantes, configurando una
vulnerabilidad estructural; pueden también estar presentes en forma habitual
debido a diferenciaciones o integraciones de funciones que no tuvieron lugar
durante el desarrollo, dando lugar a un déficit o trastorno estructural (OPD,
2008, p. 141 y ss. y p. 158 y ss.).
En este trabajo se les ha dado también un lugar especial a los mecanismos
de defensa y afrontamiento, a los que OPD-2 no toma en cuenta separadamente
(OPD, 2008, p. 313). Corresponde, por tanto, referirnos ahora a la forma en
que se articulan los tres elementos: conflicto, defensas y estructura.
Vemos que Diego, que presenta un nivel neurótico de funcionamiento
mental, tiene la posibilidad de afrontar las situaciones habituales en su vida,
salvo en momentos en que debido a sus conflictos inconscientes determinadas
situaciones se vuelvan estresantes y superen sus mecanismos de defensa habitua-
les. En ese momento se ponen de manifiesto vulnerabilidades estructurales, y de
manera transitoria no puede regular su estado emocional, como le ocurre cuan-
do tiene que enfrentar a figuras de autoridad en un examen. Esto no se limita
al descontrol emocional durante la prueba, sino también a la tensión interna
con la que enfrenta su vida y su relación de pareja, así como su dificultad para
poder elaborar internamente su proyección hacia el futuro y su relacionamiento
social.
 53
La situación es distinta en los pacientes con un bajo nivel de organización
estructural, como el que se da en las organizaciones borderline de la personali-
dad. En estos casos la difusión de identidad del paciente hace que ni nosotros
tengamos la sensación de saber cómo es la persona con la que estamos hablando,
ni la persona misma pueda explicárnoslo a causa de su mentalización limitada;
por esa misma razón tampoco puede darse cuenta de nuestro desconcierto. Esto
se acompaña de la dificultad para regular las emociones y poder elaborarlas o
simbolizarlas a nivel mental, lo que repercute en la limitada e inestable capaci-
dad para vincularse. Es importante señalar, sin embargo, que estas limitaciones
no tienen solo el carácter de déficits, sino que se acompañan de la aparición —a
veces súbita e inesperada— de conflictos ruidosos, que pueden ser polimorfos
y son producidos por defensas con carácter primitivo (proyección, idealización,
omnipotencia, etc.). Cabe la pregunta: ¿son los déficits o limitaciones estructu-
rales los que llevan a que los conflictos y defensas tengan un carácter arcaico, o el
proceso es a la inversa? Para Kernberg (2005)los déficits no son primarios: es el
carácter violento y primitivo de los impulsos y las defensas lo que lleva a que la
cohesión del yo sea precaria y no pueda cumplir adecuadamente sus funciones.
Para otros autores, muchos de ellos ya citados más arriba, en cambio, las limi-
taciones de las funciones yoicas son las primarias y favorecen el uso de defensas
arcaicas, que a su vez aumentan aun más los aspectos disfuncionales del yo y la
desorganización de los procesos de elaboración mental. Estas dos posibilidades
llevan por caminos terapéuticos diferentes. Mientras para Kernberg (Clarkin,
Kernberg, & Yeomans, 1999) es necesario trabajar en primer lugar los conflic-
tos y defensas tal como se actualizan en la transferencia, otros autores (Allen
& Fonagy, 2006) colocan en primer lugar la necesidad de atender las fallas de
mentalización para que incluso las interpretaciones puedan ser comprendidas.
Este es un punto abierto a la investigación.
Los cuadros en los que predomina una marcada inhibición de las funciones
psíquicas merecen una mención aparte, pues en ellos se plantea muchas veces
la duda acerca de cuán profunda es la perturbación estructural subyacente. En
ocasiones esto solo puede ser aclarado en el curso del tratamiento, a medida
que se logra ver hasta dónde las funciones inhibidas están potencialmente dis-
ponibles y logran recuperarse. Otras veces lo que aparece detrás de la inhibi-
ción son limitaciones difíciles de modificar originadas en traumas tempranos
o vulnerabilidades constitucionales. En este último caso pasa a primer plano el
objetivo terapéutico de lograr que el paciente pueda reconocer sus dificultades
de funcionamiento en ciertas áreas y logre encontrar caminos alternativos que le
permitan suplir dichas funciones echando mano a otros recursos intrapsíquicos
o interpersonales.
54
2. Aspectos etiopatogénicos: ¿a qué se debe lo que le pasa al paciente?

Para realizar una intervención efectiva es de capital importancia tener una

idea lo más clara posible de cuáles pueden ser las causas o los orígenes del pa-
decimiento del paciente. Comenzaremos revisando su historia (familiar, médi-
ca, académica, laboral) y los acontecimientos significativos en ella, tales como
pérdidas, cambios, éxitos y fracasos, elementos o situaciones traumáticas únicas
e intensas, múltiples, repetidas o acumulativas, así como también enfermeda-
des somáticas y psíquicas. Consideramos además sus vínculos más importantes
(padre, madre, hermanos, pareja, pares, etc.), el entorno familiar y social en el
que creció (estilos de crianza), y llegaremos a sus condiciones de vida actuales
(estatus socioeconómico y cultural hasta el momento histórico, y situaciones
catastróficas contingentes), en las que analizaremos su funcionamiento social,
profesional y familiar. Tendremos especialmente en cuenta sus características
personales, su temperamento, aquellas condiciones físicas o psíquicas, genéticas
o congénitas que en sí mismas inciden fuertemente en su desarrollo psicológico
como factores precipitantes, perpetuantes o predisponentes.
Nos preguntaremos qué de todo esto que hoy le afecta se relaciona con
la persona que él es; es decir, cómo se vincula su presente con su pasado. El
paciente necesita saber de dónde puede venir su vulnerabilidad, por qué una y
otra vez cae en el mismo sufrimiento, en las mismas dificultades. ¿Qué es lo que
le impide una regulación adecuada de sus afectos, una eficacia en sus compor-
tamientos, una adaptación a su momento y lugar que habilite un buen pasar?
¿Cuáles han sido sus conflictos con el entorno y consigo mismo, y cómo les ha
hecho frente?
Es este un aspecto que el psicoanálisis ha privilegiado desde siempre, in-
cluso, en ocasiones, en detrimento de comprender el trastorno que aqueja al
sujeto. En una entrevista clínica el psicoanalista busca los orígenes de lo que hoy
aqueja a su paciente y da una especial importancia a la niñez, a la historia de su
desarrollo, a sus modelos, a sus experiencias traumáticas, a sus fortalezas y debi-
lidades, que serán en definitiva sobre las que se ha de apoyar la intervención. El
psicoanalista enmarca todo esto en la situación actual de vida del sujeto, en las
circunstancias que le rodean y en la etapa evolutiva que está cursando.
Una aproximación de este tipo reflejará más certeramente la complejidad
y la especificidad de los fenómenos que sostienen las manifestaciones sintomá-
ticas, así como de la multiplicidad de factores que intervienen, y dará cuenta
del desarrollo en tanto proceso continuo, activo, que se origina en uno mismo
aun cuando se da en un marco intersubjetivo. Como proceso se basará en deter-
minadas pautas esenciales que se van transformando, y que a lo largo de dicha
transformación van generando rasgos. Aunque el conocimiento de esas primeras
pautas no nos permite una predicción exacta y específica, podemos decir que los
rasgos de la personalidad siempre se relacionan con ellas; desde el punto de vista
 55
psicogenético se consideran las formas en que el pasado de un individuo influye
sobre su funcionamiento actual.
Desde nuestra perspectiva psicoanalítica lo que se busca es reconstruir y
comprender la naturaleza de las experiencias tempranas, a las que se considera
atravesadas por el conflicto y la defensa —es decir, por la versión subjetiva que
colorea la experiencia—, que se va resignificando en cada nuevo hito del desa-
rrollo. Todo este proceso será representado —y de alguna forma registrado—
conformando un patrón cada vez más estable para el funcionamiento psíquico
de cada niño.
Las primeras teorías psicoanalíticas del desarrollo fueron las teorías sexuales
de Freud, en las cuales ya se planteaba una integración entre el aspecto constitu-
cional y la experiencia, dejando en claro que los rasgos innatos, la experiencia y el
medioambiente, ocupaban lugares de importancia variable en cada sujeto y en la
conformación de su personalidad. A partir de allí los primeros vínculos —y en es-
pecial las primeras etapas— pasaron a ocupar un lugar de importancia creciente.
Es claro también, desde esta perspectiva, que el contexto social general tiene
una importancia fundamental durante toda la niñez, no solamente porque el
recién nacido viene al mundo con un equipamiento insuficiente para sobrevivir
adaptándose por sí solo a su entorno, sino también porque es a través de las in-
teracciones con dicho entorno social que se van generando las representaciones
mentales que darán lugar al mundo de fantasías que subyacerá a la organización
de la personalidad.
Para la recolección de estos datos contamos, por un lado, con el discurso
del sujeto, con sus respuestas a nuestras preguntas, y, por otro, iremos haciendo
inferencias a partir de la reconstrucción de las relaciones objetales que aparecen
en la relación transferencial/contratransferencial a lo largo del encuentro. Nos
moveremos permanentemente entre lo exploratorio y lo dinámico relacional; así
podremos confrontar la información que vuelca el paciente con nuestra impre-
sión sobre el aspecto que pueda resultar más determinante, el patrón más repe-
tido, que seguramente se evidenciará en su problemática. Para ello deberemos
transitar desde una actitud más directiva e inquisitiva a una actitud abierta que
habilite al paciente a manifestarse libremente.
La formulación psicodinámica del caso tendrá, entonces, como objetivo
una comprensión dinámica de la incidencia de diferentes factores patogénicos
(predisponentes, desencadenantes y mantenedores), así como de los recursos
(personales y del entorno) y de los obstáculos —internos y externos— para el
cambio (por ejemplo, los beneficios secundarios que otorga la enfermedad).
En la investigación sobre los orígenes o causas del padecimiento del pacien-
te debemos investigar también los aspectos biológicos y los sociales que se co-
rrelacionan con las manifestaciones psicológicas, puesto que toda manifestación
psíquica forma una red de aspectos biopsicosociales y culturales. Algunos de
estos aspectos pueden considerarse factores predisponentes para el padecimien-
56
to, entre ellos los factores hereditarios, somáticos, de temperamento, de carácter,
y otros, y algunos pueden ser también desencadenantes o mantenedores del
malestar actual.
Desde los griegos se ha buscado el sustrato biológico de los fenómenos psi-
cológicos, tanto de los normales como de los patológicos. Los avances actuales
de las neurociencias aportan un conocimiento cada vez más preciso de la fisio-
logía y la estructura cerebral y del sistema nervioso; no obstante, la información
que vincule lesión o disfunción neurológica específica con psicopatología es aún
parcial. Esta correlación no se da per se, puesto que existen diferencias individua-
les morfológicas y organizacionales cerebrales importantes.
En relación con Diego, para comprender lo que le pasa —y especialmente
por qué le pasa— relacionaremos lo que conocemos de su historia, de sus vi-
vencias y recuerdos de la infancia y adolescencia con su vida actual. ¿Cómo han
aparecido estos síntomas por los cuales hoy consulta? ¿Qué los mantiene? ¿Por
qué persisten?
Sin duda que no en todos los casos encontramos todos los aspectos que
pueden integrar la etiopatogenia, antes mencionados. Veamos cuáles encontra-
mos en este caso.
Como factores predisponentes podemos mencionar que durante su infancia
Diego vivió situaciones de humillación y violencia que lo paralizaban. No se
sentía respaldado por su madre. Según lo expresa, su padre “quería ser el rey y
que fuéramos sus esclavos”; incluso en algunos casos lo describe como violento.
Ya en ese entonces sentía miedo, quedaba paralizado y humillado como le suce-
de actualmente en la situación de exámenes al quedar “en blanco”. Además, se
sentía desprotegido por su madre que, por un lado, manifestaba que sus hijos
eran lo más importante (actitud de seducción), pero que por otro lado no los
protegía del comportamiento violento del padre.
Diego no ve actualmente a sus padres (“no los veo para no amargarme”),
actitud similar a la de su padre, quien estaba distanciado de sus progenitores.
Como factores precipitantes nos encontramos con las situaciones de exa-
men que facilitan la aparición de los síntomas, en un momento en el cual está
logrando metas profesionales y personales que sobrepasan el nivel de sus padres
(que son/eran obreros); al estar cerca de conseguirlo queda paralizado, lo cual
posiblemente esté relacionado con la culpa edípica.
Los factores mantenedores pueden ser internos o externos. En el caso de
Diego se perciben como factores internos la autoexigencia, el perfeccionismo, la
crítica e identificación con algunos aspectos paternos que asocia con “terminar
como él”, como una amenaza: “… la vida sexual es buena, pero yo a veces ne-
cesito ver pornografía para excitarme, empecé a hacerlo de niño con revistas o
películas que tenía mi padre. Pero no quiero terminar como él”. La lucha interna
con el padre aparece no solo como rumiación consciente sino también como
fijación repetitiva inconciente más difícil de manejar.
 57
3. Aspectos terapéuticos

Como mencionamos anteriormente, uno de los objetivos de la fcc y de la

fpc es responder a la pregunta de cómo tratar a este paciente en particular; esto
nos conduce a la dimensión terapéutica.
¿Cuáles son las estrategias terapéuticas que debe seguir el tratamiento? ¿Con
qué recursos mentales para el cambio cuenta el paciente cuando se le propone el
tratamiento? ¿Qué resultados se espera obtener con este?
Una vez delimitados los distintos componentes de la fpc descritos previa-
mente el tratamiento incluye tres aspectos:
3.1 El o los abordajes terapéuticos recomendados;
3.2 la delimitación del o de los focos para la indicación del tratamiento a
seguir, y
3.3 las hipótesis sobre los resultados esperados.
En el diseño del plan terapéutico se incluyen los distintos abordajes tera-
péuticos recomendados. En caso de ser múltiples, se indica si son sucesivos o
combinados. La indicación de tratamiento se sustenta en el tipo de enfermedad
o problema, en la vivencia de enfermedad y en las expectativas del consultante
con respecto al tratamiento.
En el ejemplo clínico Diego podría beneficiarse de una psicoterapia psicoa-
nalítica, ya que posee recursos mentales para comprender y elaborar sus proble-
mas. Pero si Diego siente esto como una imposición del terapeuta al modo de
las que vivió en su infancia, esto puede llevar a que no se establezca adecuada-
mente la alianza terapéutica y el tratamiento tenga un desenlace desfavorable.
Para poder dejarse ayudar Diego necesita sentir que esto no es una amenaza a la
independencia y a la autoestima que tanto le costó construir y defender.
Se entiende por foco terapéutico “aquellos aspectos problemáticos que pro-
ducen o mantienen el trastorno y sobre los cuales debe construirse el trabajo
terapéutico” (OPD, 2008, p. 377). Por lo tanto, este permite pensar y conducir
las estrategias para abordar los diferentes problemas reales encontrados. El foco
terapéutico permite planificar y estructurar el tratamiento, con la elección del
encuadre adecuado, la actitud terapéutica y el estilo de las intervenciones según
objetivos realistas. Pueden ser uno o varios (no más de cinco) y surgen de la re-
formulación del motivo de consulta, privilegiando los aspectos del diagnóstico
que requieren ser abordados. A partir de los motivos de consulta explicitados
por el paciente, y las inferencias clínicas realizadas por el terapeuta sobre los as-
pectos implícitos que llevan al sujeto a consultar, sumado a las consideraciones
diagnósticas efectuadas a nivel de relaciones interpersonales, conflictos - defen-
sas y funcionamiento mental, se plantea el foco terapéutico.
En el transcurso del tratamiento se pretende lograr modificaciones de estos
objetivos terapéuticos, en una escucha terapéutica abierta que contemple otros
aspectos que surjan, y que impliquen revisar y reformular tanto el motivo de
consulta como los focos mismos.
58
De la Parra, Palacios, Plaza y Alvarado (2010) establecen tres pasos en la
definición del foco terapéutico:
– Prerrequisitos: solicitud del paciente e indicación para psicoterapia (¿qué
solicita el paciente?).
– Conflictos inconscientes y/o vulnerabilidades estructurales.
– Cómo se expresan los conflictos y las vulnerabilidades estructurales en las
relaciones interpersonales y, específicamente, en la relación terapéutica.
En la decisión estratégica del encare del tratamiento y su evolución es im-
portante distinguir dónde está puesto el foco: en los conflictos, en limitaciones
estructurales o en una combinación de ambos. Se trata de consideraciones que
conllevan hipótesis sobre el encuadre terapéutico, la actitud terapéutica, la je-
rarquización de los focos escogidos, el manejo de los patrones relacionales y las
técnicas terapéuticas (Bernardi, 2010).
En el ejemplo de Diego el foco inicial involucra el manejo de las emociones,
en especial las relacionadas con el conflicto de sumisión/control, con un pre-
dominio de la inhibición afectiva. A partir de este foco inicial se explorarán los
otros conflictos posibles (culpa, necesidad de protección, autoestima, edípico,
identidad) y las defensas, fantasías y creencias patogénicas que no le permiten
expresar sus propios deseos y emociones.
En Diego se observa un predominio de conflictos intra o interpersona-
les definidos: sumisión/control. Es probable que este conflicto reaparezca en la
transferencia y puede afectar la alianza terapéutica si el terapeuta no logra aten-
der a la vez la necesidad de ayuda que tiene Diego y su propia necesidad de no
sentirse sometido, sino reconocido en sus logros e independencia.
La dificultad mayor reside en el tiempo limitado de tratamiento (un año),
ya que podría repetirse la experiencia traumática de Diego con una madre que
invita a los hijos a confiar en su cariño pero luego no los cuida. Este tema de-
berá estar presente en la mente del terapeuta desde un comienzo, buscando que
Diego pueda abrir la puerta a la pena por los cuidados no recibidos, pero sin
que se menoscabe el valor de haber podido salir adelante mediante sus propios
recursos.

4. Aspectos evolutivos

La fcc y la fpc contemplan también las siguientes preguntas: ¿se han pro-
ducido cambios como consecuencia del tratamiento?, ¿en cuáles dimensiones se
observan los cambios?, ¿con qué resultados finaliza el tratamiento el paciente?
Este enfoque conduce a la dimensión evolutiva, con las fortalezas y debilidades
correspondientes.
Es posible realizar dos tipos de informe:

4.1 Informe completo de tratamiento.

 59
4.2 Informe abreviado de tratamiento. Incluye cambios objetivos y subjetivos
en los problemas que constituyeron los focos, otros cambios significativos, per-
cepción por parte del paciente y del terapeuta de las transformaciones y de los
problemas remanentes.

Informe abreviado de tratamiento

Evolución. Luego de concurrir durante el año estipulado en forma asidua

a sus sesiones semanales, terapeuta y paciente coinciden en que Diego puede
manejar mejor y con más recursos sus problemas con la autoridad. Su temor a
los exámenes disminuyó, así como su amargura interior; se siente más libre para
mostrarse como es, incluso ante sus padres, a quienes puede visitar con mejor
ánimo. Está haciendo planes de futuro con su esposa. Entiende que si pudiera
continuar habría más cosas que le gustaría ver en la terapia, pero cree que es
posible terminar ahora y que podrá manejarse solo. Piensa que buscará nueva-
mente ayuda en el futuro si la necesita.
El modelo de los tres niveles para la observación de las transformaciones del
paciente durante la psicoterapia (3-LM), propuesto por R. Bernardi en el año
2011 en el marco del trabajo con el Comité de Observación Clínica de la Aso-
ciación Psicoanalítica Internacional (Bernardi, 2014c), es una herramienta pri-
vilegiada para abordar las transformaciones que ocurren en el paciente durante
el tratamiento psicoanalítico. En dicho modelo “transformación” se entiende en
el sentido habitual del cambio y las modificaciones que produce el tratamiento,
y que se observan en etapas sucesivas.
El modelo es una guía para afinar, conceptualizar y sistematizar las obser-
vaciones clínicas de las transformaciones del paciente durante el tratamiento,
aunque se entiende en el contexto de relación con el analista. Intenta además
abordar los problemas que atañen a dichas transformaciones en relación con las
preguntas de qué es lo que cambia, cómo, cuándo y por qué se da el cambio.
La observación clínica puede contribuir al avance en la conceptualización del
estudio de estas transformaciones.
Se plantean tres niveles de abordaje de las transformaciones: un primer nivel
fenomenológico, que atiende a los cambios tal como aparecen a la escucha del
analista atenta a lo inconsciente y a la transferencia; un segundo nivel focalizado
en las dimensiones del cambio; y un tercer nivel que busca comparar las diversas
hipótesis sobre el cambio y relacionarlas con los focos del trabajo terapéutico.

Formulación psicoanalítica del caso Diego (Ver anexo)

1. Datos filiatorios
2. Motivo de consulta
3. Experiencia subjetiva de la enfermedad
60
Diagnóstico. Datos filiatorios, motivo de consulta y vivencia o experiencia
subjetiva de enfermedad.
Diego XX, de 25 años, casado, trabaja y estudia.
Consulta por “quedarse en blanco” al dar exámenes. Intenta controlar en
forma rígida sus sentimientos pero no lo logra, y vive en forma tensa tanto a
nivel interior como en sus vínculos.
Reconoce la naturaleza emocional de sus problemas pero por momentos
piensa que podrían ser neurológicos o resolverse con medicación. Acepta co-
menzar una psicoterapia y se muestra dispuesto a colaborar, si bien expresa cier-
tas dudas y ambivalencia.

4. Diagnóstico

4.1 Diagnóstico de trastorno y 4.2 Diagnóstico de nivel de funcionamiento.

No existen enfermedades somáticas ni consumo de drogas. Desde el punto

de vista social hay una situación de estrés moderado (trabajo y estudio, dificulta-
des económicas) que puede mejorar en la medida que avance en sus estudios.
Sus síntomas corresponden a reacciones de ansiedad (confusión, quedar en
blanco) en situaciones de estrés, en una personalidad con rasgos obsesivos, que
no llegan a configurar un tp.
Su funcionamiento general es el de nivel de una integración neurótica. Su
nivel de funcionamiento está afectado durante los momentos de ansiedad agu-
da, pero también en forma crónica por el control excesivo de sus afectos y por
su perfeccionismo, que no le permite vivir y expresar en forma más libre sus
propias necesidades emocionales.

5. Diagnóstico. Relaciones interpersonales.

Diego siente que aunque él se exige dejar a todos conformes, los otros no lo
hacen y abusan de la relación.
Los otros sienten que la complacencia de Diego no es del todo real, y en
forma latente perciben su desafío y su hostilidad.

6. Diagnóstico.

6. A Conflictos y fantasías inconscientes y 6. B Defensas

El conflicto sumisión versus control estuvo presente desde su infancia. Die-

go lo “resolvió” dejando de lado sus emociones y guiándose por un ideal de
perfección y control de sí. Pero eso le genera frustración, enorme rabia y se siente
abusado, lo que le despierta hostilidad y rebeldía. Es posible que este conflicto
 61
determine sus síntomas en los exámenes. Queda por explorar en qué medida el
crecer profesionalmente despierta conflictos de culpa hacia sus padres (¿culpa
edípica?) y esto repercute en su autoestima y en el desarrollo de su identidad
actual. Es muy posible que a nivel inconsciente esté esperando que los demás
le devuelvan una actitud de protección y holding que no recibió en la infancia,
y cuya falta lo obligó a actuar en forma autosuficiente. Esta necesidad de cui-
dado y protección debe ser explorada con cuidado, pues la duración limitada a
un año de la terapia podría movilizar este reclamo pero no atenderlo en forma
adecuada.
Predominan las defensas basadas en la intelectualización y negación o mini-
mización de los problemas, y en el control rígido de los afectos. En las áreas no
relacionadas con el conflicto las defensas son más adecuadas y flexibles.

7. Diagnóstico. Funcionamiento mental. Estructura.

7.1 Identidad y 7.2 Regulación afectiva.

Diego es capaz de comprenderse a sí mismo, de comprender a los demás y

de dar dirección a su vida, pero el desarrollo de su identidad choca con la falta
de modelos paternos adecuados. Intenta diferenciarse y oponerse a la imagen
del padre, pero continúa condicionado por ella, repitiendo el conflicto con las
figuras de autoridad.
La regulación afectiva le resulta difícil por la intensidad de la rabia (y la pro-
bable humillación) que siente, la que busca controlar rígidamente y convertir en
una conducta de complacencia exagerada hacia los demás, a costa de sus propios
deseos y emociones.

7. Diagnóstico. Funcionamiento mental. Estructura: Simbolización y vínculos

con objetos internos y externos.

Si Diego lograra modificar el bloqueo defensivo de sus emociones podría

aprovechar mejor su capacidad indudable de simbolización y comunicación in-
terna y externa. Por este camino podría hacer frente de mejor manera a las situa-
ciones que implican un tercero (celos) y podría también separarse de los padres,
manteniendo una relación con su familia de origen que tomara en cuenta sus
aspectos tanto negativos como positivos.

2. Etiopatogenia

Diego vivió en su infancia situaciones reiteradas de abuso emocional, tanto

por la violencia del padre que le exigía sumisión total como por la actitud in-
consistente de la madre que actuaba en forma seductora e inmadura sin lograr
defender a sus hijos.
62
Consulta en un momento en que está afianzando logros profesionales y
familiares que tienden a sobrepasar a los de sus padres, lo que sugiere explorar la
culpa edípica. Su síntoma repite los momentos de congelamiento y humillación
que vivió de niño.
El ciclo repetitivo “atiendo las necesidades de los demás y dejo de lado las
mías, pero quedo frustrado y con rabia” le lleva a aumentar el control sobre sí
y los demás, lo que aumenta a su vez la ansiedad por el temor a perder ese con-
trol.

3. Tratamiento

Diego podría beneficiarse de una psicoterapia psicoanalítica. Posee los re-

cursos mentales para comprender y elaborar sus problemas.
El foco inicial debe ponerse en el manejo de las emociones, en especial las
relacionadas con el conflicto de sumisión/rebeldía. A partir de este foco inicial
se explorarán los otros conflictos posibles (culpa, autoestima, edípico) y las de-
fensas, fantasías o creencias patogénicas que no le permiten expresar sus propios
deseos y emociones.
Es probable que el conflicto sumisión/rebeldía reaparezca en la transferen-
cia y afecte la alianza terapéutica si el terapeuta no logra atender a la vez la nece-
sidad de ayuda de Diego y también su necesidad de no sentirse sometido, sino
reconocido en sus propios logros e independencia. La dificultad mayor reside en
el tiempo limitado de tratamiento, pues podría repetirse la experiencia traumá-
tica de Diego con una madre que invita a los hijos a confiar en su cariño pero
luego no los cuida. Este tema deberá estar presente en la mente del terapeuta
desde el comienzo, buscando que Diego pueda abrir la puerta a la pena por los
cuidados no recibidos pero sin que sienta menoscabado el valor de haber podido
salir adelante por sí mismo.
Informe abreviado de tratamiento

4. Evolución

Luego de concurrir durante el año estipulado en forma asidua a sus sesiones

semanales, terapeuta y paciente coinciden en que Diego puede manejar mejor
y con más recursos sus problemas con la autoridad. Su temor a los exámenes
disminuyó, así como su amargura interior; se siente más libre para mostrarse
como es, incluso ante sus padres, a quienes puede visitar con mejor ánimo. Está
haciendo planes de futuro con su esposa. Entiende que si pudiera continuar ha-
bría más cosas que le gustaría ver en la terapia, pero cree que es posible terminar
ahora y que podrá manejarse solo. Piensa que buscará nuevamente ayuda en el
futuro si la necesita.
 63
Conclusiones

La fpc, por estar basada en el enfoque psicoanalítico, destaca en especial

ciertos aspectos del paciente, del tratamiento y de la evolución. El terapeuta de
orientación psicoanalítica tiene en mente colocar los problemas específicos del
paciente dentro de una comprensión amplia de su subjetividad y de su historia
y también del modo como se vincula al terapeuta.
Las terapias psicodinámicas son más útiles cuando el paciente está en dispo-
sición de trabajar sus problemas actuales (que constituyen el foco inicial del tra-
tamiento) dentro de una comprensión más general de los conflictos y dramas de
su vida, comenzando por los que acepta conscientemente, pero estando abierto
a revisar los que inconscientemente busca desconocer. El trabajo terapéutico
psicoanalítico es más productivo en las personas que logran relacionar estos
conflictos actuales con la forma en la que vivieron su historia pasada y con sus
sueños, fantasías y deseos más íntimos. Esta comprensión de uno mismo y de su
historia se vuelve más efectiva en la medida en que se une con el darse cuenta de
cómo sus problemas se repiten en sus vínculos actuales y especialmente con el
terapeuta (relación transferencial-contratransferencial). Esto último permite ver,
como en un microscopio, los factores que llevan a la repetición de los problemas
y también los caminos que hacen posible modificarlos. La alianza terapéutica
resulta fundamental para el progreso del trabajo terapéutico. Esta alianza im-
plica algo más que una disposición favorable o amable hacia el paciente; por el
contrario, debe generar un espacio donde sean posibles encuentros y desencuen-
tros, rupturas y reparaciones, que le ofrezcan al paciente nuevas experiencias
relacionales. Esto requiere tener en cuenta la singularidad tanto del paciente
como del terapeuta.
¿Es posible y útil resumir todo esto en un par de carillas en forma de una
fpc que pueda ser anexada a la historia clínica? El ejemplo de Diego permite,
en nuestra opinión, responder afirmativamente a ambas cuestiones. Disponer
de una fpc ayuda a que el terapeuta tenga una visión más clara, reflexiva y com-
partible sobre las hipótesis que lo guían y el grado en que esto se confirma en la
marcha del tratamiento. Pero también es un documento al que el paciente puede
tener acceso, y que en el caso de que reinicie otro tratamiento permite que esa
información llegue al nuevo terapeuta. Para las instituciones de salud la fpc, al
igual que toda fcc, y la historia clínica misma son documentos imprescindibles
para planear, monitorear y evaluar la asistencia brindada, y ofrecen mayores
garantías para la seguridad del paciente.
La fpc puede también adaptarse para fines docentes, brindando una pers-
pectiva global sobre el paciente, el tratamiento y la evolución; aporta elementos
que pueden enriquecer los encares docentes o los informes psicológicos. Permite
además comparar tratamientos realizados con diferentes enfoques psicoterapéu-
ticos, y examinar en qué punto distintas corrientes ponen el acento y qué res-
64
puesta obtienen del paciente. La fpc, al igual que toda fcc, es una herramienta
útil para la investigación clínica y para complementar esta con otras formas de
investigación. Hace posible investigar el grado de confiabilidad o de acuerdo
entre distintos terapeutas, comparar sus similitudes y diferencias y estudiar la
validez predictiva de las hipótesis que formula el terapeuta, así como su validez
concurrente con las evaluaciones que pueden realizarse con otros instrumentos
de investigación de valor comprobado.
Hemos destacado los aspectos positivos aportados por el uso de las formula-
ciones de caso. Corresponde también señalar lo que puede implicar el no uso de
esta herramienta. El DSM-5 destaca con claridad que el diagnóstico debe plan-
tearse en el marco de una formulación del caso. La razón es clara: un diagnóstico
sin formulación del caso nos puede decir algo sobre el trastorno, pero dice muy
poco sobre el paciente y menos aun sobre la relación terapéutica y sobre cuánto
y cómo las hipótesis del terapeuta ayudan realmente al paciente.
Presentamos en el anexo una formulación de caso en 587 palabras que
podría incluirse en la historia clíinica del paciente. Esta formulación servirá de
guía al psicoterapeuta en su trabajo, asegurará la calidad asistencial y facilitará el
monitoreo de la psicoterapia.

Anexo: Ejemplo: Formulación del caso (587 palabras)

Diego XX tiene 25 años. Es casado, trabaja y estudia.

Consulta porque al dar exámenes se queda en blanco. Reconoce la natu-
raleza emocional de sus problemas pero por momentos piensa que podrían ser
neurológicos o resolverse con medicación. Acepta comenzar una psicoterapia, si
bien expresa ciertas dudas y ambivalencia.
No existen enfermedades somáticas ni consumo de drogas. Desde el punto
de vista social hay una situación de estrés moderado. En su personalidad predo-
minan los rasgos obsesivos.
Su funcionamiento general es del nivel de una integración neurótica, el cual
está afectado durante los momentos de ansiedad aguda, y en forma crónica, por
el control excesivo de sus afectos y por su perfeccionismo, que limita la expre-
sión de sus necesidades emocionales.
Diego siente que aunque él se exige dejar a todos conformes, los otros no lo
hacen y abusan de la relación. Los otros sienten que la complacencia de Diego
no es del todo real, y en forma latente perciben su desafío y su hostilidad.
El conflicto sumisión versus control estuvo presente desde su infancia, lo
que determinó que dejara de lado sus emociones y que se guiara por un ideal de
perfección y control de sí. Pero eso le genera frustración, enorme rabia y se siente
abusado, lo que le despierta hostilidad y rebeldía. Posiblemente este conflicto
determine sus síntomas en los exámenes. Resta explorar en qué medida el crecer
profesionalmente despierta conflictos de culpa hacia sus padres y cómo repercu-
 65
te en su autoestima y en el desarrollo de su identidad actual. A nivel inconciente
espera que los demás le devuelvan una actitud de protección que no recibió en la
infancia y cuya falta lo obligó a actuar en forma autosuficiente.
Predominan las defensas basadas en la intelectualización y negación o mi-
nimización de los problemas y el control rígido de los afectos. En las áreas no
relacionadas con el conflicto las defensas son más adecuadas y flexibles.
Diego es capaz de comprenderse a sí mismo y a los demás, y de dar dirección
a su vida, pero el desarrollo de su identidad choca con la falta de modelos paternos
adecuados. Intenta diferenciarse y oponerse a la imagen del padre pero continúa
condicionado por ella, repitiendo el conflicto con las figuras de autoridad.
La regulación afectiva le resulta difícil por la intensidad de la rabia y humi-
llación que siente, a las que busca controlar rígidamente.
Si lograra modificar el bloqueo defensivo de sus emociones, podría utilizar
su capacidad de simbolización y comunicación interna y externa. Podría hacer
frente a las situaciones que implican un tercero (celos) y podría también separar-
se de los padres, manteniendo una relación con su familia de origen que tomara
en cuenta sus aspectos tanto negativos como positivos.
Diego vivió en su infancia situaciones reiteradas de abuso emocional, tanto
por la violencia del padre que le exigía sumisión total como por la actitud in-
consistente de la madre que actuaba en forma seductora e inmadura sin lograr
defender a sus hijos.
Consulta en un momento en que está afianzando logros profesionales y
familiares que tienden a sobrepasar a los de sus padres. Su síntoma repite los
momentos de congelamiento y humillación que vivió de niño.
Se indica una psicoterapia psicoanalítica.
El foco inicial debe ponerse en el manejo de las emociones, en especial las
relacionadas con el conflicto de sumisión/rebeldía. Este conflicto puede reapare-
cer en la transferencia y afectar la alianza. Luego se explorarán los otros conflic-
tos y las defensas, fantasías o creencias patogénicas que no le permiten expresar
sus propios deseos y emociones.

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68
Anexo: Guía para la Formulación Psicodinámica del Caso (FPC)

Objetivo de la FPC:

La FPC busca responder a las preguntas de:

1. ¿Qué le pasa al paciente? (diagnóstico)

2. ¿A qué se debe? (etiopatogenia)
3. ¿Cómo tratarlo? (plan terapéutico)
4. ¿Cómo evolucionó? (evolución)

¿Cómo presentar una FPC?

1- Dimensión diagnóstica

1.1 Datos filiatorios

1.2 Motivo de consulta
1.3 Experiencia subjetiva de la enfermedad
¿Cuáles son sus creencias sobre su enfermedad?
¿Considera que sus problemas son de naturaleza sobre todo somática, psíqui-
ca
y/o social
¿Qué tipo de ayuda espera recibir?
¿Hasta dónde paciente y terapeuta coinciden acerca de la naturaleza de lo
los
problemas y sobre el tratamiento necesario?

1.4 Diagnóstico de trastorno y de nivel de funcionamiento

1.4.1 Trastornos:

Somáticos: enfermedades y tratamientos en curso (medicamentos,

intervenciones, etc.)
Psicológicos: DSM, CIE
Sociales: Ej: marginación, discriminación

1.4.2 Diagnóstico de nivel de funcionamiento

El nivel de funcionamiento mental e interpersonal ¿corresponde a un

nivelsaludable, neurótico, fronterizo o con perturbaciones francamen-
te psicóticas?
 69
¿Hasta dónde el trabajo terapéutico debe apuntar a los conflictos (in-
trapsíquicos e interpersonales o a las vulnerabilidades estructurales
delfuncionamiento mental?

1.4.3. Diagnóstico de relaciones interpersonales:

¿Cómo son las pautas de relacionamiento, en especial en los vínculos que

implican cercanía e intimidad?
¿Cómo el paciente experimenta a los otros y cómo se experimenta a sí mis-
mo en la relación con los otros?
¿Cómo los otros experimentan al paciente y cómo se experimentan a sí
mismos en relación con el paciente (EJ: contratransferencia)?

1.4.4 Diagnóstico de conflictos y fantasías inconcientes y defensas:

1.4.4.1 Conflictos
1. Individuación versus dependencia;
2. Sumisión versus control;
3. Deseo de ser protegido versus autosuficiencia;
4. Autoestima;
5. Culpa;
6. Conflicto edípico;
7. Conflicto de identidad

1.4.4.2 Defensas:
- ¿Son predominantemente: - adecuadas y flexibles o - disfuncionales,
distorsionando o restringiendo las experiencias internas y externas?

1. 5 Funcionamiento mental (estructura):

1.5.1 Identidad y percepción de sí mismo y de los otros:

¿Tiene un sentimiento integrado de la propia identidad? ¿Predominan
identificaciones patológicas? ¿Se abre a la posibilidad de aspectos incon-
cientes?
Cuán capaz es el paciente de percibir adecuadamente sus propios estados
internos y los de los demás? ¿Es capaz de empatía, tolerando y compren-
diendo la existencia de puntos de vista distintos ¿Logra conectarse con su
pasado y dar una dirección a su vida, con deseos y metas a corto y largo
plazo?

1.5.2 Regulación afectiva:

Puede regular sus impulsos, sus afectos y su autoestima adecuadamente?
¿Sus ideales y valores lo ayudan a manejar sus emociones? ¿Logra regular
70
su necesidad de autovaloración frente a exigencias internas y externas?
¿Hasta dónde logra un balance adecuado entre los intereses propios y los
ajenos?

1.5.3 Simbolización. Comunicación interna y externa:

¿Cuán rico es el diálogo consigo mismo y con los demás, basado en expe-
riencias afectivas, self corporal, fantasías, sueños, sexualidad, representa-
ciones simbólicas y capacidad de juego y creatividad?

1.5.4 Vínculos con objetos internos y externos:

¿Cuán profundas y estables y diferenciadas son las relaciones con objetos
internos y externos?
¿Hasta dónde puede iniciar y terminar relaciones y tolerar separaciones?
¿Cómo maneja las relaciones que implican la existencia de un tercero?

2) Dimensión etiopatogenia:

2.1 Historia personal y familiar (factores predisponentes)

2.1.1 Situaciones traumáticas en la infancia (¿únicas? ¿repetidas?

¿múltiples y acumulativas?
2.1.2 Factores personales (temperamento, factores somáticos, enferme-
dades): resiliencia / vulnerabilidad
2.1.3 Conductas repetitivas y autodestructivas

2.2 Momento y circunstancias de la vida (factores desencadenantes):

2.1.1 Situaciones de crisis interna o externa
2.1.2 Significación del momento presente en la historia person
2.1.3 Factores de vulnerabilidad o de soporte y protección social

2.3 Conductas repetitivas que favorecen el mantenimiento de los pro-

blemas

3. Dimensión terapeútica (plan terapéutico):

3.1 Abordaje(s) terapéutico(s) recomendado(s) (en caso de ser múltiples,

si son sucesivos o combinados)

3.2 Focos del tratamiento (reformulación del motivo de consulta)

3.2.1 Predominio de la inhibición (fobia al afecto)
3.2.2 Predominio de conflictos intra o interpersonales definidos
3.2.3 Predominio de los problemas estructurales
 71
3.3 Resultados esperados
- Fortalezas y vulnerabilidades para lograr y mantener los cambios
- Alianza terapéutica. Repetición de los problemas en la relación terautica

4. Evolución:

4.1 Informe completo de tratamiento:

Actualización de qué se modificó y revisión de qué nuevos elementos

surgieron en relación a la FPC inicial.

4.2 Informe abreviado de tratamiento:

4.2.1 Cambios objetivos y subjetivos (positivos o negativos) en los pro-

blemas que constituyeron los focos de la psicoterapia
4.2.2 Otros cambios significativos en la vida y en el funcionamiento
mental
4.2.3 Percepción del paciente y del terapeuta del grado de transfor-
mación obtenido y de los problemas remanentes
72

La Entrevista Clínica
y la Formulación Psicodinámica de Caso
Laura de Souza y Rosa Zytner

La entrevista es uno de los procedimientos por excelencia con que cuenta el

psicólogo o psiquiatra para resolver la consulta clínica psicodinámica. Entende-
mos por esta última la solicitud de asistencia a un profesional ante el sufrimiento
psíquico. El objetivo de la consulta psicológica es dar respuesta al pedido de ayu-
da en términos de orientación, resolución y/o derivación (de Souza, Guerrero &
Sarubbo 2000; de Souza 2008).
El presente artículo pretende contribuir, desde la teoría y la técnica de la en-
trevista clínica psicodinámica, a la Formulación Psicodinámica de Caso (FPC),
especialmente cuando está en juego el inicio de una psicoterapia psicoanalítica
o psicodinámica (Bernardi, Defey, Garbarino, Tutté & Villalba, 2004). Se prio-
rizará el modelo de la primera entrevista para la FPC, modelo inspirado en el
método multimodal y multiaxial de la entrevista OPD (Grupo de trabajo OPD,
2008), ya que su procedimiento reúne el material necesario para abarcar los
elementos básicos del diagnóstico psicodinámico a través de la utilización de
distintos modos o técnicas de entrevista (que van de lo más exploratorio a lo más
interpretativo y viceversa). Este se encuentra contemplado en la exploración de
los 5 ejes del OPD —Vivencia de enfermedad, Relación, Conflicto, Estructura
y Diagnóstico sindromático— descriptivo, siguiendo los criterios operacionales
del sistema CIE-10 y DSM (Organización Mundial de la Salud, CIE 10, 1992,
Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-IV, 2014), realizada con una actitud
psicodinámica básica que permite la activación de la transferencia y contratrans-
ferencia, necesaria para el diagnóstico y la planificación del tratamiento, aspec-
tos todos que enriquecen, tanto la entrevista para la FPC como la propia FPC.
En este contexto es necesario que el entrevistador maneje una compren-
sión psicodinámica básica, requiriendo una capacidad empática que le permita
entender los distintos aspectos relacionales, esenciales para la formulación de la
FPC.
En el presente capítulo desarrollamos el tema en tres grandes apartados:
• En el primero abordamos las principales dimensiones de la entrevista
clínica psicodinámica para la FPC: explorar o interrogar; observar y es-
cuchar; establecer y observar el vínculo.
• En segundo lugar mostramos la evolución de las distintas generaciones
de entrevistas: desde las que se dedican a explorar activamente o las que
escuchan en silencio, hasta las actuales entrevistas multiaxiales y multi-
modales, entre las que se encuentra la del OPD-2.
 73
• Por último desarrollamos la propuesta de entrevista clínica psicodinámi-
ca para la FPC basada en los citados modelos multiaxiales y multimoda-
les y nuestra experiencia personal.
Algunos autores destacan la entrevista como un medio de comunicación
con características propias, donde deben considerarse: el papel del entrevistador,
el discurso verbal y no verbal, la relación interpersonal, el proceso de comuni-
cación que se establece en la misma y las hipótesis o conclusiones a las que se
arriban en el proceso de interpretación del mismo (Sierra, Buela Casal, Garzón
& Fernández , 2001).
Desde este enfoque, la entrevista clínica sería entonces “un proceso dinámi-
co y continuo, generador de hipótesis, a la búsqueda de un modelo explicativo
que intenta operacionalizar la conducta problema y, a partir de ahí, seleccionar
y definir las metas terapéuticas para la planificación del tratamiento” (p. 42),
aspectos estos a los cuales también apunta la FPC.
En la literatura se observa que la entrevista se clasifica en función del grado
de estructuración (estructurada, semi-estructurada y no estructurada o abierta),
de su finalidad (según tipos, efectos en el entrevistado, función y entrenamien-
to) y del modelo teórico (psicoanalítica, fenomenológica o conductual).

A) Dimensiones de la entrevista clínica psicodinámica. Explorar, escuchar y es-

tablecer el vínculo.

La primera entrevista clínica psicodinámica tiene como funciones princi-

pales:
1. Establecer un vínculo profesional —consultante estable y confiable;
tanto a nivel de la alianza terapéutica, promoviendo el deseo concien-
te e inconciente de cooperación y de aceptación de ayuda (Greenson
1967), como de la relación transferencia— contratransferencia, con la
actualización de prototipos infantiles de relación (Laplanche y Ponta-
lis, 1971), realizar una adecuada investigación clínica (discurso verbal,
no verbal, recolección de información, etc.).
2. Formular hipótesis clínicas que permitan realizar un diagnóstico diná-
mico y estructural del funcionamiento psíquico junto con la planifica-
ción del tratamiento.
3. Iniciar la gestión terapéutica (prueba terapéutica, devolución de infor-
mación, explicitación de indicación y planificación del tratamiento).
4. Confeccionar la historia clínica incluyendo la formulación psicodiná-
mica del caso (Davanzo 1998, Sierra, Buela Casal, Garzón & Fernán-
dez 2009, Grupo de trabajo OPD 2008).
Consiste en una técnica de evaluación de un modo de funcionamiento psí-
quico que busca poner de manifiesto patrones relacionales, conflictos, defensas
y estructura (Grupo de trabajo OPD 2008). Pero también es “un sistema de
74
interacción mediante el cual se realiza todo el proceso de evaluación como el
de intervención” (Sierra, Buela Casal, Garzón & Fernández, 2009, p. 43). La
entrevista posee entonces una función diagnóstica y terapéutica.
En el capítulo dedicado a entrevista, el OPD-2 (Grupo de trabajo OPD,
2008, p. 325 y ss) señala la existencia, en el desarrollo histórico de la primer
entrevista diagnóstica, de dos modalidades de encare: exploratorio (originado en
la psiquiatría de orientación biológica), cuyo objetivo es la recolección de datos
mediante preguntas específicas) y el dinámico-relacional (con base en la actitud
psicoanalítica, que obtiene la información a través del proceso de transferencia-
contratransferencia), destacando la histórica tensión entre estas dos formas de
desarrollar dicha entrevista. Describe los modelos centrados en la exploración
sintomática y los que no priorizan el diagnóstico y se remiten a la consideración
de la capacidad de analizabilidad del paciente
En el modelo de entrevista clínica psicodinámica propuesta confluyen tres
dimensiones:
1. Explorar o interrogar. Desde la tradición psiquiátrica, la anamnesis
permite la exploración sintomática. En la FPC para la realización del
diagnóstico de estructura es necesaria una indagación más sistemática
y dirigida a las modalidades de funcionamiento mental (por ejemplo:
control de impulsos, vínculo con objetos internos y externos, modali-
dades de comunicación con los otros como consigo mismo, etc.)
2. Observar y escuchar. Desde la tradición psicoanalítica, la entrevista
abierta, donde se prioriza la asociación libre y la atención flotante,
permite acceder a lo latente, a lo no dicho, dando cuenta del nivel de
los conflictos psíquicos. La entrevista clínica para la FPC debe incluir
momentos de entrevista abierta que permita la evaluación de los con-
flictos y las defensas.
3. Establecer y observar el vínculo. En ambas tradiciones, la psiquiátrica
y la psicoanalítica, se ha enfatizado la importancia de la primera entre-
vista en el establecimiento de un vínculo de confianza que sustente el
dispositivo de intervención clínica que se realice: diagnóstico, orienta-
ción o terapéutico.
Creemos oportuno detenernos en algunos conceptos de la tradición psi-
coanalítica para luego dar lugar al desarrollo de los modelos multimodales y
multiaxiales, al considerar que son las técnicas más adecuadas a la FPC.
En la formación, tanto de los psicólogos como de los psicoterapeutas psi-
coanalíticos o psicodinámicos, Bleger (1981) fue uno de los principales refe-
rentes de la teoría y la técnica de la entrevista psicológica y el encuadre que la
sostiene.
Consideramos que sus postulados siguen vigentes pero deben dialogar, en-
riquecerse y complementarse con los aportes que dan cuenta de la complejidad
de la clínica actual y especialmente en la FPC (Bernardi, 2009).
 75
Este autor entiende la entrevista como el instrumento fundamental del mé-
todo clínico, que hace confluir en el entrevistador las funciones de investigador y
profesional. En la entrevista abierta se deben crear condiciones para que el entre-
vistado configure el campo de la entrevista según las variables que dependen del
funcionamiento psíquico y la organización de la personalidad del sujeto, regla
básica que permite obtener datos del comportamiento total del sujeto durante
el encuentro. El entrevistador, en tanto forma parte del campo, es un observador
participante que cumple con la función de escuchar, vivenciar y observar.
Posteriormente la entrevista abierta se ha asociado a una entrevista donde
el rol activo lo tiene el entrevistado y el pasivo el entrevistador, cuando es de
señalar que Bleger (1981) destaca las dos funciones en el entrevistador. Interesa
subrayar que en los postulados expuestos se enfatiza la importancia de la dimen-
sión situacional, del vínculo paciente - terapeuta. Además, la relevancia que le
otorga al diagnóstico determina una postura activa del profesional. Considera
que el tratamiento no debe ser sobrepasado por el o los problema/s que debe
enfrentar, en tanto utiliza criterios diagnósticos para pensar qué terapia y qué
objetivos se deben plantear ante la solicitud de ayuda. Establece índices clínicos
para la evaluación de la parte psicótica y la parte neurótica de la personalidad
que pueden considerarse antecedentes de los niveles de funcionamiento pri-
mitivos o evolucionados del psiquismos planteados por el OPD (Bleger 1973;
Bernardi 2009).
Como señalamos anteriormente, la entrevista abierta es la técnica perti-
nente para investigar los conflictos o las defensas, o para aquellos pacientes que
llegan a la consulta por padecimientos centrados en dichos aspectos del funcio-
namiento psíquico. En cambio, como en el caso de la FPC, cuando el propósito
es investigar también la estructura, o cuando el sufrimiento es producto de fallas
estructurales, la entrevista debe incluir momentos exploratorios, con el fin de
investigar las funciones y/o sostener las debilidades del funcionamiento yoico,
mediantes el uso, cuando así se requiere, de diversas herramientas técnicas: acla-
ración, señalamiento, confrontación e interpretaciones de prueba.
Desde los inicios del psicoanálisis se observa la confluencia de la dimensión
diagnóstica con la terapéutica en la primer entrevista clínica. Freud (1913/1976)
incluye el tratamiento de prueba para evaluar la analizabilidad del paciente. Por
su parte, Winnicott (1991) considera la primera entrevista como un momento
especial donde el diagnóstico y el tratamiento se dan simultáneamente. Destaca
la importancia de no frustrar la expectativa que trae el consultante a la primera
entrevista, con la capacidad de confiar en recibir ayuda y comprensión. Pero
también plantea que trae un monto de desconfianza a este primer encuentro.
En el contexto privilegiado de la primer entrevista, el clínico y/o psicote-
rapeuta escucha, mira y vivencia en la situación clínica, poniendo en juego un
tercer oído que escucha otra escena (Reik, 1976). Se trata de ser conductores
- conducidos (Garbarino, 1981) de la receptividad de un discurso, de la angus-
76
tia o el sufrimiento del paciente, desde una función continente que, al decir de
Bion (1967), plantea un terapeuta “sin memoria y sin deseo”, en el sentido de
no anteponer la necesidad acuciante de comprender. Ogden (1992) destaca la
necesidad de que el diálogo analítico entre el profesional y el consultante sirva
como ”continente” para la vivencia de confusión y la falta de conocimiento, la
“molesta sensación de no saber”.
Se trata de una actitud clínica pertinente para la recepción de un pedido
de ayuda y la comprensión del funcionamiento de la organización psíquica, que
permita determinar la terapéutica indicada. Las necesidades de los consultantes
son diversas y se requiere de flexibilidad para poder ser continente, receptivo,
tolerando un no saber, pero asumiendo el saber y la dirección de la intervención
que permitan formular el diagnóstico del funcionamiento mental, junto con la
indicación y la planificación del tratamiento, plasmados en la FPC.

B) Métodos o generaciones de entrevistas

En el desarrollo de los modelos multimodales y multiaxiales modernos,

efectuado a través de distintas etapas, el OPD-2 (2008, p. 333) distingue cua-
tro métodos o generaciones de entrevistas, considerando a la entrevista OPD-2
dentro de la cuarta generación, cuya meta es proporcionar el material pertinente
para la estimación confiable de todos los ítems y dimensiones de los cinco ejes.
Un primer método desarrollado por Deutsch (citado por OPD, p. 326)
se enmarca en la perspectiva psicoanalítica mencionada antes. Se trata de la
anamnesis asociativa (associative anamnesis), donde el entrevistador mantiene
una actitud discreta y atenta que le permite al paciente desplegar la conflictiva
del mundo interno.
Le siguieron los modelos de Sullivan (1954) y de Gill y colegas (1954) que
centran su atención en la exploración de la información biográfica, junto al lu-
gar central que le dan a la relación entre entrevistador y paciente como elemento
diagnóstico, agregando la indagación de la motivación por el tratamiento (Kind,
1973, 1978).
En forma paralela al desarrollo norteamericano en el área de la psiquiatría
se produjo en Europa (Heiman, 1950; Balint & Balint, 1961) y en el Río de la
Plata (Racker, 1960, Bleger, 1981) un proceso parecido en el seno del psicoaná-
lisis. Se destacan los desarrollos de la contratransferencia incluyendo la contra-
transferencia como un instrumento clave para el diagnóstico y la psicoterapia y
fundamentalmente como modelo integrador (Gabbard, 1995).
Argelander (1970), citado por Grupo de trabajo OPD-2 (2008, p. 328),
desarrolla especialmente el papel de la contratransferencia en el proceso diagnós-
tico, diferenciando en la entrevista tres niveles en la obtención de información:
el objetivo (datos comprobables), el subjetivo (vida interna) y el escenificado. La
conceptualización de este último nivel, de referencias no verbales, en forma de
 77
“escenificaciones”, constituye el nivel más importante de la primera entrevista
diagnóstica.
Para que sea posible incluir en este escenario los procesos intrapsíquicos re-
levantes del paciente es necesario que el terapeuta se ofrezca como otro dispuesto
a co-representar esta pieza bipersonal. Y como el terapeuta al inicio desconoce
el “guión”, debe desarrollar una “disponibilidad libremente flotante de asumir
roles”, para poder, mediante la contratransferencia, reconocer y aceptar cual-
quiera de los papeles prescritos en el libreto (Sandler, 1976, citado por Grupo
de trabajo OPS-2 2008, p. 328 ).
Por lo tanto, actualmente se da una importancia especial a no centrar la
entrevista en los datos biográficos. Estos constituyen un apoyo al procedimiento
escénico, y se recomienda mantener en la entrevista una separación clara entre
la exploración y la conducción psicoanalítica de la entrevista (Laimböck 2000,
citado por Grupo de trabajo OPS-2, 2008, p. 329).

Una mención especial requiere la “Entrevista estructural” de Kernberg

(1981,1984), concebida específicamente para su trabajo habitual con pacientes
limítrofes o borderline, ya que entiende que la primera entrevista psicoanalítica
clásica no resulta ser adecuada para la mayoría de sus consultantes.
Esta entrevista articula un encare psicoanalítico de la relación paciente-en-
trevistador con una técnica psicoanalítica que mediante la clarificación, confron-
tación e interpretación llega a los aspectos conflictivos y defensivos de la misma,
evidenciando, en forma simultánea, los síntomas descritos por la psicopatología
descriptiva y la estructura subyacente de la personalidad.
El objetivo de este nuevo enfoque es justamente llegar a una comprensión
del nivel estructural del paciente, donde se distinguen tres niveles de organiza-
ción estructural de la personalidad: neurótico, limítrofe o borderline y psicótico.
Para ello, evalúa clínicamente la organización de la personalidad, estudiando la
identidad, la calidad de las relaciones de objeto y las defensas primitivas median-
te determinadas directrices (Kernberg, 1981, 1984, 2007).
Descubre que el nivel estructural borderline evidencia una difusión de
identidad (identidad no integrada) y la utilización masiva de mecanismos de
defensa primitivos para el control rígido de la realidad. Explora la conducta del
paciente en el mundo exterior y en su mundo interior.
En la técnica de entrevista estructural se destaca la alternancia cíclica entre
segmentos no estructurados con otros exploratorios, enfocando las relaciones
interpersonales del paciente, especialmente la relación de transferencia, es decir,
una actitud de entrevista psicoanalítica y una estructurada, de acuerdo a un
nuevo concepto cíclico de entrevista. Esto permite la exploración de aspectos
relevantes, que toma posteriormente el OPD, como la percepción del paciente
sobre sí mismo, los otros y sus relaciones, etc. (Grupo de trabajo OPD, 2008,
p. 330).
78
Una de las fortalezas de la entrevista clínica estructural es proporcionar un
marco específico, dentro del cual el entrevistador puede llegar a una evaluación
fiable de la estructura psíquica y el cambio estructural. Esto se potencia si el
profesional posee una experiencia clínica acumulada. Sin embargo, una de sus
debilidades es una fiabilidad limitada y la cobertura desigual de las áreas de
investigación (Clarkin, Kernberg, & Somavia, 1998; Clarkin, Foelsch & Ker-
nberg, 2001).
Por ello, entre otras razones, el diagnóstico estructural se ha utilizado poste-
riormente en la “Entrevista Estructural para la Organización de la Personalidad”
(STIPO, (Clarkin, Caligor, Stern & Kernberg, 2007) ), donde se operacionaliza
la “Entrevista estructural” para la evaluación específica y el diseño del tratamien-
to a seguir en la fase de consulta para la psicoterapia psicodinámica en los niveles
graves de patología de la personalidad, convirtiéndose en un instrumento para
la investigación.

La práctica basada en la evidencia introduce un enfoque formalizado de

entrevista, con entrevistas operacionalizadas estructuradas orientadas a la inves-
tigación, entre ellas, la Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV, SCID
I y II, (Fydrich, Renneberg, Schimitz & Wittchen, 1997; Wittchen, Zaudig &
Fydrich, 1997), la Adult Attachment Interview, AAI (George, Kaplan & Main,
1985); el Core Conflictual Relationship Theme, CCRT (Luborsky & Crits-
christoph, 1998); la Entrevista Estructural para la Organización de la Personali-
dad, STIPO (Clarkin, Caligor, Stern & Kernberg, 2007).
Estos modelos formalizados de entrevistas se centran en estimaciones con-
fiables de pequeñas o micro unidades psicopatológicas, intentando ajustarse a
una validación científica cuantificable, renunciando al material dinámico rela-
cional en el aquí y ahora, propio de la entrevista psicoanalítica (Grupo de traba-
jo OPD, 2008, p. 331, 332).
Nos detendremos en dos ejemplos de entrevistas de esta generación, por su
utilidad clínica, ellas son: la STIPO (Clarkin, Caligor, Stern & Kernberg, 2007)
y el Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interperso-
nal (MEMCI) (Lanza Castelli & Bilbao, 2012). En el capítulo La formulación
psicodinámica de los aspectos relacionale se profundiza en otros instrumentos,
especialmente los diseñados para la exploración de los vínculos con los otros,
como el CCRT.

Entrevista estructural de organización de la personalidad de Kernberg

(STIPO)

La entrevista estructural de la organización de la personalidad (STIPO)

(Clarkin, Kaligor, Stern & Kernberg, 2007) constituye una entrevista semie-
structurada estandarizada, es decir, un instrumento de evaluación que evalúa
 79
la organización de la personalidad según la teoría psicodinámica de Kernberg,
derivado de la “Entrevista estructural (Kernberg, 1984).
Se remarca especialmente la obtención de datos para evaluar dicho nivel de
organización de la personalidad desde los siguientes descriptores: consolidación
de la identidad, calidad de las relaciones de objeto, uso de defensas primitivas,
calidad de la agresión, afrontamiento adaptativo (coping) versus rigidez de ca-
rácter y valores morales.
Para esta evaluación los autores sugieren prestar atención a dos aspectos: la
obtención de datos en diversos dominios (la presentación de síntomas y rasgos
de personalidad, el funcionamiento general de la personalidad y el nivel de la
organización de la personalidad y el diagnóstico estructural) y el método (his-
toria psiquiátrica, comunicaciones no verbales, clarificación y confrontación y
contratransferencia) (Caligor, Kernberg & Clarkin, 2007).

Identidad: Es un descriptor de la organización y el contenido del mundo

interno del sujeto. Se refiere a la experiencia integrada y estable del self y de los
demás, que permite la sensación subjetiva de un yo cohesivo y corresponde tam-
bién a la construcción de la identidad. Asimismo, una experiencia no integrada
e inestable de uno mismo y los demás es responsable de la sensación subjetiva
de no tener un self cohesivo y también corresponde al constructo de los autores,
denominado “difusión de la identidad”, con sus correlatos conductuales. Por lo
tanto, una identidad consolidada corresponde a un mundo interior en el que las
experiencias del self y de los demás están bien integradas, son profundas, sutiles
y relativamente estables a lo largo del tiempo (objetos totales). La difusión de
la identidad refleja un mundo interior donde las experiencias del yo y los otros
están polarizadas, son contradictorias, superficiales e inestables (objetos parcia-
les).
En la STIPO la identidad se evalúa mediante el examen de la capacidad
de la persona de comprometerse en el trabajo, en el estudio y en las actividades
de tiempo libre, y del grado de integración y estabilidad del sentido del self,
incluyendo la estabilidad y la autoestima. También por el examen del grado de
integración y la estabilidad en la experiencia con los otros, junto con la capaci-
dad de evaluar a los otros en profundidad, más allá de las conductas transitorias
experimentadas, la percepción ajustada de lo que los otros están sintiendo y
pensando.
Una identidad pobremente consolidada permite distinguir el nivel border-
line de organización de la personalidad del nivel neurótico.
Calidad de las relaciones de objeto: Se refiere a la calidad de las relaciones
interpersonales y a la naturaleza de la experiencia interior del sujeto de sí mismo
y de los otros en la interacción. Intrapsíquicamente, la calidad de las relaciones
de objeto se describe en términos de la estabilidad, del grado de integración y de
la profundidad de la experiencia interior del sujeto de sí mismo y de los demás
80
en interacción, y en términos de la capacidad de investimento de las relaciones.
En la STIPO se observa, mediante el examen de la naturaleza y la estabilidad
de las relaciones interpersonales, la intimidad de las mismas, la capacidad de
combinar la ternura con el erotismo, la tendencia a ver las relaciones en térmi-
nos de satisfacción de la necesidad, la empatía y la capacidad para mantener un
compromiso con los demás a través del tiempo.
Defensas primitivas. La STIPO evalúa las defensas primitivas (como esci-
sión, idealización, devaluación, negación primitiva, identificación proyectiva,
somatización, etc.) características de los trastornos borderline de la personali-
dad, indagando sobre los correlatos concientes, afectivos subjetivos, cognitivos y
comportamentales de las mismas.
Afrontamiento (coping) y rigidez. La STIPO evalúa tanto la utilización de
las defensas primitivas, como la de las elaboradas (como la supresión y la anti-
cipación) y la de las defensas neuróticas, como la represión, intelectualización,
formación reactiva y el desplazamiento, defensas predominantes utilizadas por
individuos en el rango normal-neurótico.
El afrontamiento (coping) alude a la capacidad de la persona para responder
de forma flexible y adaptativa a las situaciones potencialmente estresantes. Una
respuesta adaptativa, que refleja un afrontamiento exitoso, va a minimizar el
malestar (distress) psicológico respondiendo de forma apropiada y constructiva a
las circunstancias externas.
La rigidez se refiere a la tendencia crónica a responder a situaciones poten-
cialmente estresantes de forma automática y estereotipada.
La STIPO evalúa afrontamiento y rigidez mediante la evaluación de la for-
ma en que la persona anticipa y responde al estrés, desafiando situaciones frus-
trantes, así como del grado en que logra tolerar situaciones que se encuentran
fuera de su control.
Agresión. En la STIPO la agresión se evalúa examinando la conducta des-
tructiva y autodestructiva, el sadismo, el control omnipotente de los demás y el
odio. Se prevé que el predominio de la agresión correlacionará con las defensas
primitivas y la mala calidad de las relaciones de objeto.
Valores morales. Se refieren a la internalización de valores estables y morales
que afectan su experiencia interior y guían su conducta. La moral y los valores se
evalúan en la STIPO mediante el examen de la conducta del sujeto en relación
con la toma de decisiones morales y la capacidad de sentir culpa.
Evaluación de la STIPO. El entrevistador puntúa la entrevista a través de
ítems que conducen a los puntajes de dominios y sub-escalas. Tomando la media
de los elementos del dominio o sub-escala, el entrevistador completa también
un puntaje de 5 puntos para cada dominio, y varias subescalas adicionales de
la entrevista. Las escalas de 5 puntos definen el rango de la salud y patología de
cada sección que se esté evaluando.
 81
Se considera una lista de características, incluyendo la frecuencia, intensi-
dad o severidad, y la generalización de la conducta o sentimiento particular. El
entrevistador utiliza su juicio para determinar la puntuación, siendo esencial su
impresión clínica que abarca las respuestas a las preguntas STIPO, el comporta-
miento no verbal y todo aquello que considere relevante.
Remitimos al artículo de la STIPO para profundizar en los distintos as-
pectos que se consideran en la evaluación (Clarkin, Kaligor, Stern & Kernberg,
2007).

El Método de Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal

(MEMCI)

El MEMCI es una modalidad de investigación para uso fundamentalmente

clínico, que es sencillo y requiere menos tiempo que la AAI. Está indicado tan-
to para las entrevistas iniciales como para durante las sesiones de psicoterapia.
Además, puede utilizarse mediante la aplicación de la entrevista Relationship
Anecdotes Paradigm (RAP) cuando los fines son diagnósticos o de investigación
(Lanza Castelli & Bilbao, 2012).
Es una herramienta técnica útil para la exploración de los procesos men-
tales. Estos son las capacidades para dar forma y transformar los contenidos
mentales, regular las emociones y entablar relaciones con los otros. De acuerdo
a Fonagy (2000) estas capacidades se pueden agrupar bajo la denominación de
Mentalización o Función Reflexiva que se encuentra perturbada en los pacientes
con trastornos de personalidad y en los pacientes borderline.
“Se refiere a una serie variada de operaciones mentales que tienen como elemento
común focalizar en los estados mentales y comprender el comportamiento propio
y ajeno en base a los mismos. Los procesos que implica tienen grados variables de
complejidad y van desde el registro de un estado afectivo hasta la reconstrucción
y narración autobiográfica” (Lanza Castelli & Bilbao, 2012).
Al abarcar cuatro polaridades que dependen de distintos sistemas neurona-
les, el constructo mentalización es multimodal. Estas polaridades son: procesos
focalizados en sí mismo o en el otro; procesos automáticos o controlados; cogni-
tivos o afectivos; basados en lo externo o en lo interno. Además, cada polaridad
incluye una serie de procesos mentales específicos de cada una de ellas o de com-
binaciones entre las mismas. La mentalización funciona eficazmente cuando las
polaridades están balanceadas adecuadamente, lo que permite un pasaje fluido
de un polo al otro de la misma polaridad, como entre los procesos.
El MEMCI solicita al paciente que relate episodios vinculares con personas
significativas de su entorno. Se requiere un relato completo que contemple: 1)
los deseos, las expectativas del sujeto en la situación; 2) la respuesta del otro a
ese deseo o expectativa, etc.; 3) las explicaciones que el sujeto formula sobre las
82
emociones y las conductas del otro; 4) las reacciones emocionales y conductua-
les que tuvo ante dicha respuesta.
Remitimos al artículo de Lanza, Castelli & Bilbao (2012) para el conoci-
miento de este método de evaluación. El mismo brinda información sobre los
recursos y las debilidades del paciente en relación a la mentalización para la
determinación de focos terapéuticos y la planificación de la estrategia clínica del
tratamiento.
La “Entrevista OPD” (Grupo de trabajo OPD, 2008) se podría definir
como una cuarta generación de entrevistas psicodinámicas, que combina la ac-
titud básica psicoanalítica —un procedimiento no estructurado que permite la
“activación de relaciones objetales infantiles en la transferencia-contratransfe-
rencia entre psicoterapeuta y paciente” (Janssen et al., 1996)— con secuencias
más exploratorias y estructurales de las capacidades y funciones mentales.
Desarrollaremos este modelo de entrevista integrándola a la Entrevista psi-
codinámica para la FPC, por entender que es la que mejor contempla las áreas
a ser completadas en la FPC.
Se concluye aquí un somero recorrido de las cuatro generaciones o modelos
de entrevistas que se han desarrollado hasta el momento actual.

C) Entrevista clínica psicodinámica para la FPC

El modelo de entrevista clínica psicodinámica propuesto para la FPC supo-

ne tres dimensiones antes expuestas: escuchar, explorar y establecer el vínculo, lo
que permiten cumplir con las funciones terapéuticas y diagnósticas esenciales al
iniciar y/o evaluar la indicación de una psicoterapia psicodinámica.
A continuación expondremos las características de la entrevista clínica psi-
codinámica para la FPC, basada en la entrevista del OPD-2 como modelo pri-
vilegiado para la misma, en otras fuentes (Alizade, 2002; Sierra, Buela Casal
&Fernández, 2009; Bleger, 1981, 1973; Cabanis, Chery, Douglas & Schvartz,
2014; Davanzo, 1998; de Souza, Guerrero & Sarubo, 2000; Figueroa & Seeger,
2014; Ibañez, de Souza & Eulacio, 2014a, 2014b; Kernberg, 1981, 1984; Lanza
Castelli & Bilbao, 2012; Ogden,1992; Delgado et al, 2007; Winnicott, 1999,
2006: Zytner, Bernardi, Miller, Varela & Villalba, 2011) y en nuestra experien-
cia personal.
Para ejemplificar algunos de los aspectos que explora tomaremos el Caso
Diego.
Remitimos al Manual del OPD-2 para profundizar en las formas de abor-
daje específicas a la temática que se exploran en cada una de las fases propuestas
(Grupo de trabajo OPD, 2008, p. 339-350), en el entendido de que este apar-
tado no sustituye al mismo.
La entrevista basada en la del OPD-2 es de procedimiento multiaxial (con-
templa los 5 ejes) y multimodal (incluye los modos asociativo y exploratorio),
 83
con secuencias estructuradas en fases, cuyo objetivo es generar el material ne-
cesario para poder estimar de manera confiable todos los ítems y dimensiones
de los cinco ejes OPD-2, contemplando, también, aspectos del PDM (2006) y
del DSM-5 (2014). Permite además focalizar las problemáticas para la indica-
ción y planificación del tratamiento (OPD-2, p. 333). El entrevistador requiere
habilidades y destrezas: una comprensión psicodinámica básica, una capacidad
empática y una “disponibilidad libremente flotante de asumir roles (que el pa-
ciente le asigne)” (Sandler, 1976, en Grupo de trabajo OPD, 2008, p. 334).
Además, la flexibilidad necesaria para evitar el riesgo de que la indagación en los
segmentos estructurados de la entrevista obstaculice el despliegue del material
escénico, relación transferencia-contratransferencia. Los mismos autores señalan
que este aspecto es una de las críticas más importantes que se le realiza a esta
modalidad de entrevista. Sin embargo, creemos que una entrevista realizada con
una actitud psicodinámica sensible y empática permite el despliegue escénico
(OPD-2, p 332).
La entrevista realizada a Diego es un buen ejemplo de entrevista donde se
dan secuencias abiertas, dinámico-relacionales con otras más estructuradas que
buscan indagar funciones psíquicas. Desde el inicio de la misma, se encuadra el
objetivo abriendo el campo para que el paciente despliegue las características de
su funcionamiento mental.
El entrevistador dice:
Tenemos un tiempo para conversar y la idea es que me ayude a entender lo que
le pasa para después ver qué ayuda puede serle más útil.
Así invita al paciente a hablar de lo que le pasa, con un objetivo claro: traba-
jar juntos para saber qué necesita y puede recibir para mejorar su padecimiento.
A partir de ahí se realizan preguntas que siguen el discurso del paciente o ex-
ploran áreas (se pregunta sobre la relación con el profesor, la aparición en otras
situaciones de reacciones parecidas), buscando profundizar en los conflictos.
En un segundo momento de la entrevista se le propone hablar sobre sí mis-
mo. Aquí, las intervenciones del entrevistador apuntan a señalar las palabras del
entrevistado “exigido”, subrayando un elemento que desde la escucha dinámica
resuena como significativo de su conflictiva.

La entrevista basada en el OPD-2 (Grupo de trabajo OPD, 2008, p. 339-

350) consta de cinco fases, cada una de las cuales se introduce a través de una
pregunta o intervención:

1) Fase de apertura,
2) Fase de exploración de episodios relacionales,
3) Evaluación de las vivencias de sí mismo y de las áreas vitales vivencia-
das y reales,
84
4) Exploración de la vivencia respecto a los objetos y de los modos viven-
ciados y concretos de configurar la vida,
5) Motivación a la psicoterapia, prerrequisitos para el tratamiento y capa-
cidad de introspección.

1) Fase de apertura

Nos interesa señalar la importancia de la fase de apertura, donde se ofrece al

consultante un espacio para comprender juntos el problema que lo lleva a con-
sultar, como etapa fundante de la alianza terapéutica y del vínculo terapéutico.
Ello reúne aspectos que se retoman en la fase 5) Motivación y requisitos para la
psicoterapia, con la reformulación del motivo de consulta, de acuerdo a lo traba-
jado en la entrevista. Constituyen elementos fundamentales para el diagnóstico
dinámico y para el inicio del proceso psicoterapéutico. Un inicio abierto donde
prima la escucha y se realizan las preguntas necesarias que permitan comprender
los síntomas o malestares que motivan e impulsan la consulta.
Como se ha señalado, la fase de apertura es una invitación a trabajar juntos
durante un lapso de tiempo (1 hora), para comprender los problemas o la en-
fermedad que ha motivado la consulta y cúal es la mejor y más oportuna forma
de encontrar ayuda o solución. Sin embargo, en ocasiones debe realizarse una
segunda entrevista con el fin de completar el diagnóstico psicodinámico.
En un trabajo anterior sobre la vivencia de enfermedad (Zytner, Bernardi,
Miller, Varela, B. & Villalba, L., 2011), incluido en esta publicación, se expone
la relevancia de la exploración de la vivencia de enfermedad del paciente, de sus
creencias sobre el origen de sus problemas y sobre la forma de tratarlos, como
prerrequisito para el tratamiento. La perspectiva del paciente ha sido destacada
en diversos sistemas diagnósticos: OPD-2, PDM. DSM-V.
Se propone ir más allá de la indagación habitual del motivo de consulta del
paciente (principales sufrimientos o síntomas) para dar lugar, rápidamente, a
explorar las áreas que pueden esclarecer el significado inconciente de los sínto-
mas. Se trata de abrir un espacio para el despliegue, por parte del paciente, de sus
creencias sobre su sufrimiento y su forma de vida (a nivel conciente-preconcien-
te). Supone mirar cuidadosa y metódicamente la enfermedad y el tratamiento
desde la perspectiva del paciente para permitir que la psicoterapia se desarrolle
efectivamente como un trabajo entre dos.
Profundizar más y entender la vivencia de la enfermedad afina más el diag-
nóstico y muestra un camino para una mejor comprensión del paciente, posibi-
litando construir su demanda en el encuentro, en un entre dos, de una manera
procesal. La primera entrevista se constituye entonces en una herramienta prin-
ceps para co-construir dicha demanda y articularla con su problemática.
En la entrevista de Diego observamos que, en la invitación a hablar de
su motivo de consulta, se omite la referencia al trabajo conjunto que implica
 85
la entrevista. El paciente describe qué le pasa: se queda en blanco en la situa-
ción de examen, algo que le sucedió varias veces, etc., sin entender ni encontrar
explicación a lo sucedido. Habla del profesor exigente, lo que es tomado por
el entrevistador para ayudar a profundizar sobre el problema. Las respuestas
siguen mostrando que no logra vincular lo sucedido con sus vivencias, llegando
a preguntarle al entrevistador si no será un problema orgánico (relacionado a su
primo que tiene epilepsia) y, por tanto, si no requiere de medicación para solu-
cionarlo. Esta situación genera una dificultad en este proceso de comprensión
conjunta y se lo invita a hablar de sí mismo, recurso que permite nuevamente
la emergencia del tema de las exigencias; esta vez de sus exigencias… y aparecen
por primera vez sentimientos, como el de rabia.
Se le formulan hipótesis que consideramos constituyen invitaciones a la
comprensión conjunta del motivo de consulta. Por ejemplo: cuando se le dice
que las exigencias del profesor se juntaron con sus exigencias en la situación de
examen.

2) Fase de exploración de episodios relacionales

En esta fase de la entrevista interesa trabajar, con el paciente, los episodios

relacionales con las personas significativas, fundamentalmente, los repetitivos y
disfuncionales.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la oferta relacional actual en el vín-
culo transferencia - contratransferencia.
El entrevistador puede tomar, del discurso del paciente, las referencias a
situaciones relacionales para profundizar sobre ellas, o preguntar directamente
si no surgen espontáneamente en el relato. Es fundamental ahondar en la diná-
mica de dichas relaciones, pedir ejemplos, buscando que se incluyan los deseos,
expectativas, afectos, como las reacciones y actitudes del sujeto para dar lugar
a la forma como vivencia a los otros y las respuestas que recibe de los estos a su
oferta relacional (Grupo de trabajo OPD, 2008, p. 342-43).
En el ejemplo de la entrevista de Diego, la referencia a sus sentimiento de
rabia permite la exploración de las relaciones con los otros, con el jefe, con los
compañeros, y con su pareja. Se le pregunta:
¿Rabia contra Ud. o frente a los otros?
Ud. trata de cumplir con todos y dejar conformes pero por dentro las cosas...
En la entrevista se investiga tanto las reacciones y sentimientos que surgen
en él en el vínculo con los otros, lo que espera de los demás y las respuestas
que recibe de estos. Nos referimos al momento de la entrevista cuando Diego
habla de la relación con el jefe y del egoísmo de ciertas personas. Se realizan las
siguientes preguntas para investigar estos episodios relacionales:
86
¿Ud esperaría lo mismo?
¿Y como reacciona: se retrae o pelea?
Ud. esperaría que el mundo sea así...

3) Fase de evaluación de las vivencias de sí mismo y de las áreas vitales viven-

ciadas y reales

La tercera y la cuarta fase están estrechamente ligadas, ya que van dirigidas

a la exploración de las características del funcionamiento o estructura mental. Se
apunta a las vivencias personales del sujeto, así como a las áreas de la vida, tanto
en los aspectos reales como vivenciados. Una forma sugerida para introducir esta
fase es solicitar una autodescripción o una visión sobre sí mismo en el pasado
y en el presente. En general, el sujeto se describe inmerso en distintas circuns-
tancias, lo que permite conocer las diversas áreas de la vida (familiar, laboral,
social) y el grado de satisfacción o insatisfacción con ellas. Al estar involucradas
la biografía y las áreas antes mencionadas, para dar cuenta de capacidades o fun-
ciones mentales puede ser necesario más de una entrevista para su investigación.
(Grupo de trabajo OPD, 2008, p. 344-345).
Se trata de favorecer que el sujeto hable sobre la imágen de sí mismo, de
los procesos internos involucrados en las distintas circunstancias de la vida, así
como de la regulación de la vivencia interna. Es necesario buscar la descripción,
tanto de la repercusión interna de las emociones, como del manejo del sujeto
bajo presión por exigencias externas (presiones laborales) o internas (luchar con
emociones fuertes).
Diego transmite en la entrevista una visión de sí mismo donde se destaca
como una persona ordenada, metódica, que opta por manejarse con un pen-
samiento lógico que le permita controlar las emociones e impulsos. A su vez,
describe con precisión la lucha interna que supone para él la intensidad de las
emociones, como en el caso de la aparición del tercero en su relación de pareja,
que lo lleva a sentir miedo a matar. El clínico interviene diciendo:
Trató de olvidar…
Cuando tiene ese tipo de problema trata de borrarlo.
Y más adelante: Puede ser que esto del examen sea como una válvula de escape
cuando está bajo mucha presión.

En el presente ejemplo la entrevista transcurre con preguntas que intro-

ducen los temas y el paciente logra describir vivencias y relaciones con objetos
internos y externos, dando lugar a señalamientos, aclaraciones e interpretaciones
que permiten un fluido interjuego entre el modo asociativo y el exploratorio. Se
trata de un paciente con un nivel de integración alto que permite este tipo de
entrevistas.
 87
En el caso de sujetos con niveles de integración bajo es necesario recurrir a
preguntas más específicas o directivas. A partir de la solicitud de una autodes-
cripción, en muchos casos se necesita interrogar sobre las emociones, los afectos
y/o la repercusión interna de los mismos. Recordamos que existen instrumentos
específicos para ello, como el MEMCI, descrito anteriormente en forma breve.

4) Fase de exploración de la vivencia respecto a los objetos y de los modos viven-

ciados y concretos de configurar la vida

Como dijimos anteriormente, la diferenciación de las fases tres y cuatro es

más que nada expositiva. En la cuarta fase se continúan explorando las vivencias
personales del paciente en relación a los objetos, estimando sus características
estructurales, obteniendo, en forma simultánea, mediante preguntas explícitas,
datos sobre las áreas de la vida (familia de origen y actual, entorno laboral, etc.),
como parte de la anamnesis biográfica. Asimismo, se vinculan las preguntas a las
descripciones previas sobre los objetos mencionados durante las fases anteriores
(Grupo de trabajo OPD, 2008, p. 346-347).
Las vivencias subjetivas de Diego aparecen condicionadas a la falta de aten-
ción materna y supeditadas a las reacciones de un padre autoritario que impone
temor y sometimiento. Esta vivencia del padre de la infancia permanece hasta
el presente, determinando la ruptura del vínculo con su familia. Por otro lado,
muestra cómo repite ese patrón vincular con otras figuras de autoridad (docente,
jefe, psicoterapeuta).
Destacamos las siguientes intervenciones como ejemplos de las realizadas
en esta fase exploratoria:
¿Qué sentía cuando veía que su madre no lo defendía?
Le preguntó a ella por qué aceptaba todo tanto (las imposiciones del
padre).
De ser necesario se continúa efectuando preguntas específicas sobre la sa-
tisfacción del paciente con respecto a aspectos concretos de esas áreas (familia,
ingresos, trabajo, relación con su jefe y compañeros, etc.), lo que permite la
emergencia de conflictos determinantes para la vida del paciente.
No se trata de reunir información sobre una “verdad histórica”, sino sobre
vivencias y recuerdos que evidentemente son subjetivos, especialmente cuando
se refiere a la percepción de los objetos.

5) Motivación a la psicoterapia, prerrequisitos para el tratamiento y capacidad

de introspección

En el tramo final de la entrevista se retoma el relato del sujeto sobre las

situaciones vitales de su vida junto a las vivencias internas para formular una
88
intervención que tenga en cuenta el vínculo transferencia-contratransferencia.
Aquí la utilización del señalamiento, la aclaración o la interpretación tiene
como objetivo realizar una “prueba” terapéutica”. Al acercar al sujeto a su
problemática se observan sus reacciones, que nos informan de su disposición
a la psicoterapia.
Al finalizar esta fase, si se logra tener una impresión global de la estructura,
conflictiva, relaciones interpersonales, vivencias y condiciones para el tratamien-
to, se ponen en palabras los puntos que han quedado claros y los que deben ser
trabajados en posteriores encuentros, y se realiza la indicación de tratamiento.
De no lograrse una visión global del diagnóstico psicodinámico, se efectúa por
lo menos otra entrevista que profundice el mismo.
La propuesta realizada a Diego es la siguiente:
Tengo la impresión que algo de esta mochila, de que este peso reaparece en
estos momentos que pierde el control, los conocimientos están ahí y no pue-
de alcanzarlos, y tiene sentimiento de fracaso, humillación, una ansiedad
grande…
Por todos estos motivos, usted no está muy convencido, me decía si es neu-
rológico, pero lo ayudaría una psicoterapia a tratar de llevar distinto todas
estas cosas para que no vayan a cortar este camino hacia el futuro, pero
hace falta que usted esté de acuerdo.
El camino suyo es más de aumentar el control, yo le estoy proponiendo
mirar un poco adentro y de repente dejar salir los sentimientos un poco
en el consultorio. La institución en la que usted está le brinda un año de
psicoterapia.
Empezaríamos haciendo una prueba, sabiendo que usted, por un lado,
entiende lo que le estoy proponiendo, pero por el otro lado, su solución es
más controlarse, hacer todo bien y bajar la cortina.
En el grupo de trabajo de la presente publicación, junto a otros colegas,
hemos discutido la pertinencia de la indicación realizada a Diego, cuestionán-
donos si previamente a la indicación realizada no era necesario trabajar las dis-
crepancias entre su percepción del malestar y la del profesional, es decir, la dis-
posición a la psicoterapia.
Los indicadores de terapizabilidad: la capacidad de autopercepción, la ca-
pacidad de establecer una alianza terapéutica y la formulación de un deseo de
cambios son elementos a ser trabajados en las primeras entrevistas. Se debe tener
en cuenta que la capacidad de autopercepción y la capacidad de establecer una
alianza terapéutica son necesarios para el inicio de un proceso psicoterapéutico
pero cambian en el transcurso del mismo. La formulación de un deseo de cam-
bio es una condición de viabilidad del tratamiento (Ibañez, de Souza & Eulacio,
2014a, 2014b).
 89
Abordar la vivencia de enfermedad y los indicadores de terapizabilidad
supone pensar en el vínculo como predictor. Se refiere a las variaciones y la
evolución observadas en la relación terapéutica durante la primera entrevista,
teniendo en cuenta tanto el grado de intimidad y cercanía alcanzados, como las
rupturas y reparaciones en el vínculo terapéutico. En la evolución del nivel de
intimidad importan:
- el tránsito desde una desconfianza inicial a una apertura posterior,
- los cambios en la narrativa del paciente (desde contenidos superficiales a
contenidos más profundos),
- la expresión de sentimientos conectados con los contenidos (la atmósfera
de la entrevista progresivamente se va impregnando con lo emocional),
- la adopción, por parte del paciente, de analogías o metáforas propuestas
por el terapeuta durante la entrevista, algo así como creación de un len-
guaje común idiosincrático de ese encuentro,
- la consistencia de los puntos anteriores con el sentimiento contratransfe-
rencial del terapeuta de haberse acercado emocionalmente al paciente,
- la posibilidad de reparar las micro-rupturas en la alianza terapéutica (Fi-
gueroa & Seeger, 2014; Horvath, Gaston & Luborsky, 1993).
Para finalizar este capítulo sobre la entrevista clínica psicodinámica propues-
ta para la FPC y luego de desarrollar el proceso que esta conlleva, describiéndolo
a modo didáctico en distintas fases, destacamos aquí algunas puntualizaciones:
• Las fases señaladas no necesariamente siguen la secuencia establecida,
enmarcándose en el encuadre interno (Alizade 2002; Schroeder 2010),
la actitud clínica (Winnicott,1999) y la escucha analítica (Kernberg
2000), algunos de los instrumentos técnicos que nos ayudan a man-
tener la flexibilidad necesaria para poder indagar, explorar o abrir el
campo en el contexto del vínculo terapéutico.
• Si bien es posible completar el proceso de evaluación en una entrevista
de una hora, una hora y media aproximadamente, en muchas ocasio-
nes se hace necesario realizar una nueva entrevista complementaria,
tanto para el diagnóstico como para la planificación del tratamiento.
Un segundo encuentro tiene la ventaja de permitirles reflexionar al
terapeuta y al paciente sobre la primera entrevista, así como dirigir-
se a aspectos de la situación interna y externa del paciente omitidos
o no suficientemente explorados en la primera consulta. Además, un
segundo encuentro brinda la oportunidad de explorar las reacciones
del paciente a la primera entrevista, mientras que algunos pacientes de
problemáticas más complejas pueden requerir adicionalmente algunos
entrevistas de seguimiento (Caligor, Kernberg & Clarkin, 2007).
• En la evaluación de un paciente el clínico psicodinámico necesita inda-
gar lo que este le dice sobre sí mismo, prestando especial atención a su
comportamiento, a las interacciones con el entrevistador y a la manera
90
en que el paciente le hace sentir su contratransferencia. Para profun-
dizar su comprensión de la organización del paciente y la rigidez de su
personalidad, intentará clarificar sobre la experiencia subjetiva del pa-
ciente, puntualizando sobre omisiones de la narrativa o inconsistencias
en sus comunicaciones verbales y no verbales. Simultáneamente, pres-
tará también especial atención a cómo responde a estas intervenciones
(Caligor, Kernberg & Clarkin, 2007).
• La entrevista clínica psicodinámica de la FPC se enmarca dentro de
los criterios éticos (clínicos y de investigación), que incluyen la debida
confidencialidad del material recogido.
Esperamos que los aspectos recorridos en este capítulo contribuyan, como
guía flexible a la conceptualización e instrumentación de la FPC, dejando abier-
ta la consideración, por parte del lector, de muchos otros que la experiencia
clínica amerita incluir.

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guaya de Psicoterapia Psicoanalítica, 7, 4.Universitario.
 93

Sección II

Aspectos diagnósticos de la FPC:

¿Qué le pasa al paciente?
94
 95

La Exploración diagnóstica de la vivencia

de enfermedad del paciente
Rosa Zytner, Ricardo Bernardi, Delfina Miller,
Berta Varela y Luis Villalba

Resumen
El presente trabajo destaca la importancia clínica y terapéutica que tiene
la realización, en las primeras entrevistas, de una exploración cuidadosa de la
vivencia de enfermedad del paciente, de sus creencias sobre el origen de sus
problemas y sobre la forma de tratarlos, así como de los factores personales y del
entorno, que constituyen los prerrequisitos de un tratamiento psicoterapéutico.
Para ello se toma en cuenta la experiencia clínica psicoanalítica y se discute
específicamente el aporte de tres sistemas de evaluación de la personalidad del
paciente: el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado, OPD-2 (OPD G. de
Trabajo, 2008), el Manual de Diagnóstico Psicodinámico, (PDM Task Force,
2006), y el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Estas distintas
fuentes y en especial el OPD-2 ponen de manifiesto diversas dimensiones que
permiten explorar mejor las expectativas del paciente, su visión del tratamiento
y a la vez examinar los recursos y obstáculos tanto personales como situacionales
que pueden favorecer o dificultar el tratamiento. El mirar cuidadosa y metódica-
mente la enfermedad y el tratamiento desde la perspectiva del paciente permite
que la psicoterapia se desarrolle efectivamente como un trabajo entre dos.

Palabras claves: Diagnóstico. Psicoterapia. Vivencia de enfermedad.

Abstract

This paper highlights the importance of exploring during the previous in-
terviews the way the patient lives his/hers illness, its origins, consequences, and
manners of managing with it. We take in account the psychoanalytic clinical
experience and three diagnostic systems: the second version of the Operationa-
lized Diagnostic System (OPD Task Force (Eds.) 2008), Psychoanalytic Diag-
nostic Manual (PDM Task Force, 2006) and DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2013). These sources, specially the OPD-2, introduce different di-
. Este artículo está basado en Zytner, R.; Bernardi, R. y otros (2011). La exploración diag-
nóstica de la vivencia de enfermedad del paciente. Revista de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia
Psicoanalítica (AUDEPP), 7(4), 9–27. Para este volumen se le introdujeron algunas modificacio-
nes que consideramos relevantes.
96
mensions that allow us to explore better the patient expectations, his/hers ideas
about psychotherapy, while examining personal or situational barriers that favor
or hinder treatment. Looking carefully and methodically the disease and treat-
ment from the patient perspective psychotherapy can effectively be developed
as a two work.

Introducción

Nadie discutiría la afirmación de que un tratamiento psicoterapéutico o

psiquiátrico debe iniciarse a partir del acuerdo y comprensión mutua entre el
paciente y quien lo trata, acerca de qué es lo que necesita ser tratado y en qué
consistirá el tratamiento. Esta es, por otra parte, la base del principio ético del
consentimiento informado. Sin embargo, existen numerosos indicaciones de
que la vivencia que el paciente tiene de su enfermedad y sus creencias y sus ac-
titudes hacia ella no son suficientemente exploradas en la entrevista o al menos
consignadas en los reportes científicos y en las publicaciones. Por lo común
la indagación se limita a recoger el motivo de consulta del paciente, o sea, sus
principales sufrimientos o síntomas, pero a partir de aquí, se pasa rápidamente a
explorar las áreas que pueden esclarecer el significado inconciente de estos sínto-
mas (en el caso de los tratamientos psicoanalíticos) o su agrupación sindromáti-
ca (en el caso de los tratamientos psiquiátricos), sin que aparezca una exposición
de la relación de este sufrimiento con el sistema de creencias del paciente y su
forma de vida (a nivel conciente-preconciente, pero con evidente significado
inconciente a ser esclarecido en el curso del tratamiento).
Este trabajo pretende mostrar la utilidad clínica y terapéutica de una explo-
ración más cuidadosa de los aspectos relacionados con la vivencia de enfermedad
del paciente, utilizando el aporte de nuevos encares en el área diagnóstica.
El campo del diagnóstico clínico, como primer paso para la formulación
de un plan terapéutico informado y global ha caído en cierto descuido debido
a diversos factores.
Actualmente, con la edición del DSM-5, la Asociación Psiquiátrica Ameri-
cana propone, en su sección tercera, un cambio de paradigma con un enfoque
dimensional y categorial de los Trastornos de Personalidad. En otras palabras, en
el campo de la personalidad esto supone evaluar no solo el tipo de trastorno sino
también el nivel de funcionamiento de la personalidad, para lo cual se recurre
a conceptos muy próximos a los psicoanalíticos. Mientras otros aspectos del
borrador del DSM-5 están siendo ampliamente cuestionados y discutidos, este
último aspecto, la evaluación del funcionamiento de la personalidad, constituye
un avance indudable y un nuevo horizonte de diálogo entre el psicoanálisis y la
psiquiatría.
En el campo del psicoanálisis, en algunos sectores, existe un descrédito
hacia la importancia del diagnóstico, que ha conducido a una búsqueda muy
 97
apresurada de significados inconcientes de fenómenos que no habían sido pre-
viamente adecuadamente indagados, evaluados y contextualizados. Para identi-
ficar estos fenómenos, hacia los cuales debe apuntar la interpretación, se recurre
a metáforas o a conceptos metapsicológicas de alto nivel de abstracción, y, como
cada escuela psicoanalítica tiene categorías metapsicológicas que le son propias,
el resultado final es que la descripción del paciente se realiza en un lenguaje
poco compartible, saturado teóricamente pero poco preciso clínicamente, que
no permite ni una adecuada comunicación entre colegas ni una evaluación de
los cambios en el tratamiento. Este no fue el lugar original que ocupó la elabo-
ración diagnóstica en el psicoanálisis. Si observamos la obra de Freud, vemos
que para él los avances teóricos y los avances en las descripciones diagnósticas se
acompañaban y nutrían mutuamente, como fue señalado (Wallerstein, 2006).
Actualmente existen dos propuestas de gran valor, que procuran desarrollar
sistemas diagnósticos de base psicoanalítica: el Diagnóstico Psicodinámico Ope-
racionalizado - segunda versión, (2008), desarrollado en Alemania- y el Manual
de Diagnóstico Psicodinámico, PDM, (PDM Task Force, 2006) -desarrollado
fundamentalmente por los grupos psicoanalíticos norteamericanos. Una discu-
sión detallada de las similitudes y diferencias entre estos sistemas y de ambos
con el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), así como de las nue-
vas perspectivas que esto abre para el estudio de la personalidad y sus trastor-
nos, puede encontrarse en un trabajo publicado por uno de nosotros (Bernardi,
2010).
El proceso diagnóstico implica identificar, mediante la observación y el
análisis, fenómenos clínicos, de acuerdo a un sistema conceptual que es tomado
como referencia. Diagnosticar no es etiquetar, sino conceptualizar. Etiquetar se
limita a asignar rótulos a entidades individuales, mientras el proceso diagnóstico
implica reconocer fenómenos particulares estableciendo correspondencias entre
ellos y con categorías más generales. Cada uno de nosotros es sin duda único,
pero no tanto como para no parecernos en nuestros gozos y sufrimientos, en lo
que nos enferma o nos cura.
El OPD-2 explora con cuidadosamente la vivencia subjetiva de la enferme-
dad, la forma de tratamiento que el paciente espera y los factores que favorecen
o dificultan el cambio terapéutico. Esta dimensión diagnóstica, que también es
tomada en cuenta por el PDM, y, en menor medida por el borrador del DSM-5
será la que examinaremos a continuación, dejando el estudio de las otras dimen-
siones para futuras publicaciones.

Importancia del tema

Para el diagnóstico y la indicación de un tratamiento, sea somático o dife-

rencial para la psicoterapia, la forma en que una persona vivencia la enfermedad
o problemática, la comprende y la elabora es esencial, especialmente para la
98
valoración de los factores favorables o desfavorables que incidirán en el futuro
trabajo.
La necesidad de comprender cabalmente la idea que el paciente tiene de
su enfermedad y de su tratamiento no provino solo de consideraciones de prin-
cipio, sino que se impone también por la fuerza de los hechos. H. Etchegoyen
describe magistralmente la forma en la que no tomar en cuenta adecuadamente
este aspecto en el tratamiento puede conducir a un fracaso del mismo a través
del acting out, la reacción terapéutica negativa y/o la reversión de la perspectiva,
impidiendo el inevitable dolor mental producido por el insight, (Etchegoyen,
2002). Relata el caso de un paciente, médico homeópata, que solicita analizarse
por síntomas neuróticos y crisis de ansiedad, que lo sometían a intensos estados
de despersonalización con aparición momentánea de aspectos cuasi delirantes
y/o alucinatorios. En las entrevistas iniciales el paciente plantea un asma bron-
quial, agregando que como homeópata trataba un alto porcentaje de pacientes
asmáticos que se curaban en su totalidad con un tratamiento homeopático. Si
bien él también había realizado, como paciente, dicho tratamiento, este no ha-
bía tenido resultado porque lo llevaba a importantes crisis de ansiedad, que le
generaban un temor incontrolable. Su ansiedad le resultaba intolerable y temía
enloquecerse. Quería mantener el tratamiento homeopático en forma simultá-
nea, lo que fue aceptado inicialmente por el analista. Manifiestamente, lo que
buscaba era que el análisis resolviera su ansiedad y crisis de despersonalización,
modificándole los factores psicológicos de su asma. Sin embargo, lo que en rea-
lidad quería era que lo analizaran para que él pudiera curarse por si mismo,
mediante el tratamiento homeopático, demostrando que la homeopatía supe-
raba al psicoanálisis. Se dedicaba a proporcionar argumentos, que iban desde
la ingenuidad al delirio, para probar que el mérito se lo llevaba la homeopatía.
No pudo tolerar unos meses de remisión del asma, ya que ello implicaba aceptar
que el análisis podía haber sido la causa de esta remisión, en contra del trata-
miento homeopático. Abandona entonces el análisis mediante un acting out
(reversión de la perspectiva en este caso) recurriendo nuevamente al tratamiento
homeopático, probando al analista que el mejor tratamiento era este último.
Desde el inicio se instaló un acuerdo manifiesto y un desacuerdo latente entre
analista y paciente, lo que el analista no pudo ver en su momento, que conduce
a este fracaso.
Despistar la vivencia de la enfermedad afina más el diagnóstico y muestra
un camino para una mejor comprensión del paciente, posibilitando construir su
demanda en el encuentro, en un entre-dos, de una manera procesal. La primera
entrevista se constituye entonces en una herramienta princeps para co-cons-
truir dicha demanda y articularla con su problemática. fundamentalmente en
las áreas de la mente, del cuerpo y del mundo externo conceptualizadas por Pi-
chon- Riviere y Bleger. (Bleger, J. ( 1971) y Pichon-Riviere, E, 1985, 1998). La
presentación del paciente sirve para estos efectos como una evaluación inicial.
 99
En nuestro medio, la comprensión de la visión que tiene el enfermo sobre
su enfermedad y el problema de la reformulación del motivo de consulta ocupan
un lugar importante en el abordaje de los pacientes en el campo de la Psicología
médica y la Psiquiatría de Enlace. El psicoanálisis ha aportado en esta área, pri-
vilegiando la comunicación del paciente de su malestar, de sus síntomas y de su
padecimiento, e introduce de esta forma la perspectiva subjetiva en la medicina.
Sin embargo, no es sino paulatinamente que otras ramas de la medicina intro-
ducen esta perspectiva.
La vivencia subjetiva de la enfermedad contrapone la visión que tiene el
médico de la misma con lo experimentado por el sujeto que la padece. Esta
distancia entre la perspectiva del sujeto que consulta y de aquel que responde
a este pedido es observable en las distintas prácticas médicas como en el de las
psicoterapias.
En el campo de la Psicología Médica, en especial en la interconsulta, por lo
general no hay una demanda explícita del paciente de atención, sino que es el
médico quien formula la consulta. Esta peculiaridad de este campo de trabajo
hace necesario un primer nivel de análisis de los múltiples motivos de consulta
que pueden estar contenidos en uno. La solicitud del médico puede esconder
una compleja trama relacional entre el paciente, médico y familia de difícil ma-
nejo por este último, la reacción contratransferencial (contra- actitud) reacción
del médico a la demanda del paciente y la propia vivencia de enfermedad del
paciente y el proceso de elaboración de la misma. En relación a este último, la
forma como experimenta la enfermedad y su tratamiento dependerá de la inter-
pretación que hace el sujeto de la misma, por la mediación de mecanismos de
defensa y afrontamiento y de sus recursos personales y la presencia de soporte
social. Por lo que es necesario decodificar el o los motivos de consultas latentes
en dicha interconsulta y a través de la entrevista y el diálogo con el interconsul-
tante identificar el foco de la intervención.
A modo de ejemplo, introducimos el caso de un médico que realiza una in-
terconsulta por una paciente a la cual se le diagnosticó un tumor, pero que pre-
sentaba un dolor psicógeno, ya que la intensidad del mismo no se correspondía
con el cuadro médico, evidenciando un dolor crónico que no es sistematizable
y que hace que se encontrase angustiada. La paciente venía de un peregrinar de
consultas sin haber recibido un diagnóstico concreto, pero tiene comprometida
la marcha y padece de un dolor intenso. En este último centro de atención, se le
realiza una resonancia magnética que evidencia un tumor del tipo “cola de caba-
llo”. La relación médico paciente se deteriora cuando le indican antidepresivos y
se muestra hostil con el equipo. La comunicación del equipo tratante con la pa-
ciente y su familia no mejoraba sino que parecía empeorar y había una reacción
de molestia contra la invasión y excesiva demanda de los familiares. El equipo
siempre parecía estar un paso atrás de la evolución de la paciente. Desde el lado
de la paciente, una mujer de 65 años, observamos un curso de vida caracteri-
100
zado por la carencia y abandono en los primeros años, y una estructuración de
su vida en base a determinadas creencias que parecían sostenerla. La utilización
de mecanismos primitivos de idealización y devaluación, la desconfianza en los
cuidados que los otros pudieran brindarle y la identificación proyectiva de su
propia hostilidad parecía ser la vía por la cual se perturbaba la relación con el
médico y el resto del equipo.
En la entrevista con la paciente y su familia vemos un funcionamiento aglu-
tinado y suspicaz aún cuando el médico instauró un correcto diagnóstico y trata-
miento. El psicólogo interconsultante, tratando de comprender la naturaleza del
problema creado, realizó distintos diagnósticos para resolver la consulta. En un
primer nivel se observó la reacción emocional del médico a la demanda de la pa-
ciente; en el segundo la vivencia de enfermedad de la paciente y sus creencias en
relación a los médicos y los cuidados que podía esperar; en un tercer nivel el fun-
cionamiento familiar; en un cuarto diagnóstico el funcionamiento del equipo
que actuaba algunas de las proyecciones de la paciente y en el propio intercon-
sultante se genera una compleja reacción contratransferencial frente a una pa-
ciente que se había vuelto refractaria a todo intento de ayuda. En la paciente, el
diagnóstico de la enfermedad y la necesidad de cuidados reactiva episodios trau-
máticos de su vida y la expectativa de solo recibir lo peor. Sus temores aparecían
puestos más en lo que puede esperar de los otros que en la propia enfermedad.
Sentía que cuando los médicos atendían a su estado de ánimo estaban poniendo
en duda su dolor. Tampoco parecía importarle demasiado el diagnóstico médi-
co. Lo que aparecía en primer lugar era la necesidad de demostrar y confirmar
que había sido objeto de desatención, su enfermedad era el dolor y no le habían
creído. ¿Por qué ponía esto en primer lugar? Por su sistema de creencias los
cuidados médicos ocupaban un lugar secundario frente a las fuerzas del destino
y lo que ya estaba escrito y predeterminado para cada uno. Por tanto, buscaba
cuidados tanto como los rechazaba y solo podía expresarse en términos de dolor
físico. La sola mención de la palabra angustia por parte de los médicos perturbó
aún más la relación ya que para ella era sinónimo de locura. No hay una deman-
da de atención psicológica que permita una comunicación a este nivel, y menos
aún la búsqueda de una ayuda terapéutica ni percepción o reconocimiento, por
parte de la paciente, del malestar subjetivo. La acción terapéutica se orientó, en
primer término, a validar el dolor y a orientar a los médicos en la relación con
la paciente. Medidas sencillas, como la sustitución del término “angustia” por
“preocupación legítima” mejoró el rapport con la paciente. Se realizaron distin-
tos diagnósticos situacionales en un corte transversal que permitieron identificar
el foco de las intervenciones y orientar la interconsulta hacia una resolución
favorable. Vemos, pues, que este caso muestra que el diagnóstico de la forma en
la que la paciente vivía su enfermedad y el tipo de ayuda que esperaba permitió
establecer la comunicación con ella y avanzar paulativamente hacia una ayuda
mejor recibida por ella y por tanto más eficaz.
 101
La perspectiva del paciente en los distintos sistemas diagnósticos

A) Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado

El OPD-2, (OPD, G. de Trabajo, 2008) utiliza el concepto de vivencia de

la enfermedad (o del problema que lleva a la consulta) para enfatizar la relevan-
cia de los procesos afectivos, ubicándolo en el Eje 1, junto con los prerrequisitos
para el tratamiento, donde se intenta mostrar la perspectiva del paciente sobre
su sufrimiento y sus expectativas frente al tratamiento y al cambio. Para concep-
tualizar este eje, los autores suponen que la vivencia de la enfermedad y los pre-
rrequisitos para el tratamiento provienen de los rasgos personales específicos de
las variables psicosociales y de la relación clínico-paciente, por lo cual recurren
también a conceptos psicodinámicos como transferencia y contratransferencia.
Este eje describe detalladamente todo lo que incluye la experiencia concreta
de la enfermedad y los aspectos de su elaboración, que tienen relevancia para el
cambio y para la indicación terapéutica. La vivencia de la enfermedad y expecta-
tivas de cambio están multideterminadas, incluyendo tanto los diversos recursos
personales como los factores del contexto psicosocial, que influyen e interactúan
con ellos. Se refieren a procesos emocionales, cognitivos y conductuales que se
interrelacionan entre sí, y que son diferentes en cada persona y entre distintas
personas. Dentro de dichos factores mencionan: el tipo y gravedad de la enfer-
medad, la relación médico-paciente, las características de la personalidad del
paciente, el contexto psicosocial y su motivación para el tratamiento. Se privi-
legian los aspectos vivenciales, las motivaciones y los recursos del paciente sobre
la evolución de la enfermedad, así como específicamente la relación entre los
factores estresantes y estos recursos.
Está construido en forma modular, abarcando las áreas física, psíquica y
social, centrándose en lo observado, en el hallazgo, que predomina sobre la po-
sible psicopatología nosográfica. Tres módulos recorren la evaluación: el Módulo
básico (ítems sobre la gravedad actual y duración del trastorno, la vivencia de
la enfermedad, las representaciones y conceptos que tiene de ella y los recursos,
obstáculos e inhibiciones para el cambio), el Módulo de psicoterapia (ítems que
engloban el modelo para el cambio, los recursos y obstáculos para el mismo) y
el Módulo forense (si lo hubieren). Los distintos aspectos se investigan mediante
una entrevista psicodinámica que proporciona los elementos que permiten la
descripción, operacionalización y la valoración minuciosa de los distintos com-
ponentes de este eje. Se logra entonces un mapeo que abarca la vivencia de
enfermedad, el grado de sufrimiento expresado, la capacidad de insight frente a
los aspectos relacionales de los procesos de enfermedad, la motivación respecto
a la consulta y el acceso a los recursos personales y sociales necesarios para ella y
posibles tratamientos, etc. Recién a partir de este fundamento se podrá llegar a
criterios relevantes de indicación e indicación diferencial.
102
Este enfoque es de gran relevancia clínica para la elección de un tratamien-
to, ya que permite despistar no solo la capacidad y disposición del paciente para
embarcarse en una psicoterapia, sino también para instrumentar una estrategia
de abordaje específica que apunte justamente a promover la motivación y/o
elaboración.
Escapa los límites del presente trabajo detenernos en el exhaustivo detalle
del OPD-2, por lo cual remitimos al Manual y a la tabla que se encuentra a
continuación, mencionando brevemente lo que se evalúa, y algún ejemplo que
de cuenta de alguno de los ítems. 

EJE I: Vivencia de la enfermedad

EVOLUCIÓN OBJETIVA DE LA ENFERMEDAD:

1. Gravedad (0 a 4) + GAF + EQ-5D
2. Duración y edad de comienzo
3. VIVENCIA SUBJETIVA DE LA ENFERMEDAD: Padecimiento subjetivo
(0 a 4); Tipo de problemas : somáticos (0 a 4); psíquicos (0 a 4); sociales (0 a 4)
4. Concepto de enfermedad: Orientado a factores: a) somáticos (0 a 4); psíquicos
(0 a 4); sociales (0 a 4)
5. Concepto de cambio (0 a 4)
6. Tratamiento deseado: -somático; - psíquico ; - social
MÓDULO DE PSICOTERAPIA:
4. Modelo de cambio
5. Recursos para el cambio
6. Obstáculos para el cambio (ganancia secundaria de la enfermedad, condiciones
para el mantenimiento del problema)

Teniendo en cuenta esta tabla (OPD, G. de Trabajo, 2008), mencionare-

mos solo algunos aspectos relevantes.
La gravedad actual de la enfermedad/problema se enmarca en una evalua-
ción objetiva que observa la evolución y la evaluación del nivel general del fun-
cionamiento global, en las áreas psíquicas, sociales y laborales (en enfermedades
y/o problemas orgánicos y psíquicos), que se desarrollan en un continuo dimen-
sional desde la salud psíquico hasta la enfermedad, mediante instrumentos que
exploran la movilidad/flexibilidad, la calidad de vida, etc., Se evalúa también la
edad en que se inició la enfermedad, su duración actual, etc.
La vivencia subjetiva, presentación y concepto de enfermedad/ problema in-
cluye aspectos de sufrimiento somático, psíquico y/o social que va de un anclaje
muy alto hasta un anclaje ausente o apenas presente.
A modo de ejemplo de un padecimiento subjetivo ausente o apenas presen-
te, una paciente joven consulta luego de una separación reciente con su novio,

. Bernardi, R. (2011) . Curso de Diagnóstico

 103
que coincide con un intento de autoeliminación de este. Plantea que ella no
tiene nada que ver con lo sucedido, y que no entiende por qué su novio se separó
de ella. Sus padres le dijeron que consultara para que le aconsejaran qué hacer, ya
que desde que se separó ha adelgazado bastante, pero ella lo hizo solo para con-
formarlos, “porque el destino es así, y que por algo será… “ Se muestra apática
y frente a una pregunta dice que no está pudiendo conciliar el sueño pero que
no confía ni en los médicos ni en los psiquiatras y mucho menos en tomar me-
dicamentos, y que “ya va a pasar, es cuestión de paciencia…”. También para el
terapeuta, ya que es necesario partir desde donde la paciente está y gradualmente
ir viendo si es posible encontrar un interés común por lo que ocurre tanto en la
mente de la paciente como en la de quienes la rodean: novio, padres, etc. Pero
por más que el terapeuta esté interesado en la función reflexiva de la paciente,
esta no aparece de por sí, por lo cual hay que ver primero si existe algún interés
en mantener el vínculo terapéutico de parte de la misma (y, si no es así, si este es
el mejor momento para intentar establecerlo). En ocasiones es mejor limitarse a
plantear las posibilidades que ofrece la psicoterapia frente a los problemas que el
paciente reconoce y dejar la puerta abierta para el futuro, que forzar un trabajo
que el paciente no entiende ni desea
El concepto de cambio y la estimación del tratamiento deseado por el pa-
ciente (somático, psicoterapéutico y en el área social), se refiere a la comprensión
que tiene el paciente sobre su enfermedad y a qué la atribuye. Evalúa , en cada
área, si el paciente piensa que sus problemas son causados por factores psicoló-
gicos, interpersonales, somáticos o de su entorno social. Como ejemplo de este
último, una paciente de unos cincuenta años, irascible, con “dolores de colum-
na”, ansiedad y dificultades de relacionamiento con su hijo mayor, consulta en
un centro de salud mental porque la derivó su médico general, al cual acudió por
palpitaciones. Luego de realizarse los análisis correspondientes, cuyos resultados
estuvieron dentro de los valores normales, llega a la consulta diciendo que en
realidad no había querido venir a la consulta, y que la mutualista está cada vez
peor, así que no confía en los resultados de sus análisis. A continuación, acusa
a su suegra de desautorizarla frente a su hijo cada vez que tienen una discusión
y que lo pone en su contra, como a su marido. La única solución que encuen-
tra a su situación es que su suegra se vaya de la casa. Ahí se van a acabar todos
sus problemas. No confía en los psicólogos, sino “en la experiencia de la vida”.
Nuevamente, la pregunta relevante es si existe algún terreno común que permita
establecer un vínculo terapéutico y desde allí co-construir un campo de trabajo.
El vínculo terapéutico arranca a veces de un terreno común muy reducido (por
ejemplo, el permitir a la paciente desahogarse y discutir con ella las consecuen-
cias de sus posibles acciones) y solo a partir de allí es posible ir incluyendo nue-
vas metas psicoterapéuticas.
Los recursos personales para el cambio y capacidad de mentalización aluden
a las posibilidades actuales adaptativas, los recursos de afrontamiento (coping)
104
que tiene el paciente para enfrentar activamente su enfermedad y los estresores
y sobrecarga cotidianos. Como ejemplo de un nivel alto de recursos para poder
afrontar la enfermedad en forma constructiva, mencionamos un paciente que
ha perdido su empleo recientemente y se siente disminuido en su autoestima,
ya que piensa que tiene que volver a empezar en un momento en que querría
estar tranquilo. Ha consultado para poder ganar en seguridad, para no quedarse
en la casa todo el tiempo y para volver a ser como antes, activo y con confianza
en la vida. Piensa ir a unos cursos de reciclaje laboral en una institución estatal
que le sugirió un amigo y “quiere salir de ese pozo en que se encuentra” por los
hijos, que siempre lo admiraron como padre. Muchas veces había pensado en
un tratamiento psicoterapéutico pero por motivos laborales nunca había podido
concretarlo. Así que “no hay mal que por bien no venga”, dice con una sonrisa
apenada. Tiene confianza en sus posibilidades y en que va a salir de este mal
momento. En este caso es importante que la ayuda psicoterapéutica acompañe
y colabore con el trabajo de adaptación y cambio que el paciente está realizando
por sí mismo, evitando una forma de relación terapéutica que haga sentir al pa-
ciente que lo que está realizando por sí mismo no tiene mayor valor y que solo
es útil lo que se realizará en el marco de la psicoterapia.
El apoyo psicosocial para el cambio evalúa si el paciente puede percibir y
hacer uso de su entorno social para utilizar los recursos que dispone en su en-
torno social. En el ejemplo previo se conjugan este ítem con el anterior, donde
se muestra una situación que no es infrecuente, y que muchas veces se encara
equivocadamente. Nos referimos a los pacientes que buscan ayuda en situacio-
nes de crisis y que a veces el terapeuta se engaña al creer que justifican comenzar
una psicoterapia de larga duración. En estos casos es fundamental diagnosticar
en qué medida el sufrimiento del paciente está determinado por la situación
estresante actual, que requiere una intervención en crisis (Defey, Montado &
Rivera,1994; Defey et al., 1995; Defey, Elizalde & Rivera, 2004 y Bernardi,
Defey et al., 2001) o una ayuda momentánea, y cuánto en realidad el problema
actual, si bien es desencadenado por la situación de crisis, está sumado a patro-
nes relacionales disfuncionales, a conflictos crónicos o a fallas estructurales en
el funcionamiento mental que requieren un tratamiento de larga duración. La
evaluación de los recursos de la personalidad es esencial para este diagnóstico.
En el ejemplo anterior vemos que el paciente pudo buscar, por si mismo, un
soporte social y otros caminos para superar la crisis que le permiten aprovechar
esta crisis, como él propone. Por lo tanto, llegar a entender qué le hizo pensar
en una psicoterapia, favorecerá a que la ayuda ofrecida no coloque al paciente
en la situación de desvalorizar lo que él puede lograr por sí mismo. Este “efecto
adverso” del apoyo siempre tiene que ser tenido en cuenta y requiere el diagnós-
tico de sus recursos.
Los obstáculos externos para el cambio incluyen las variables contextuales
como, por ejemplo, el financiamiento de la psicoterapia, las condiciones sociales
 105
básicas (la situación laboral, la actitud abierta de la familia y el entorno frente al
diagnóstico y tratamiento psicosomático y/o psicoterapéutico, la accesibilidad
real a los mismos, que algún familiar se encargue del cuidado de los hijos si ello
es necesario, que exista un riesgo de perder el trabajo o que disminuyan las po-
sibilidades de ascenso por la realización de un tratamiento, las estigmatizaciones
por ello, etc.). Su presencia o ausencia influyen directamente en la motivación al
cambio y en el inicio de una psicoterapia.
Los obstáculos internos para el cambio se refieren a los aspectos del desarro-
llo psíquico, comprendiendo los conflictos intrapsíquicos, características estruc-
turales de la personalidad, etc., que pueden llevan a una dificultad del paciente
de aceptar una psicoterapia, así como cooperar en ella. A modo de ejemplo, una
paciente con asma y taquicardia, que presenta una intensa angustia y el inicio de
una fobia, limitada en sus recursos cognitivos y emocionales, con baja capacidad
de introspección y dificultades de mentalización, quiere únicamente un trata-
miento médico, ya que le teme a la locura, y que la estigmaticen en su entorno,
no pudiendo concientizar sus problemas intrapsíquicos.
Para concluir con este apartado, mencionaremos brevemente otros obstá-
culos relevantes para el cambio, que se engloban dentro del Módulo de psicote-
rapia:
1. el concepto que tiene el paciente sobre el cambio, como ser: la reduc-
ción de síntomas (el deseo del paciente en eliminar o reducir sus sín-
tomas, el interés de comprender motivos y conflictos y dificultades
interpersonales y su disponibilidad de comprometerse en una relación
psicoterapéutica, si prefiere un apoyo emocional - acompañamiento,
contención o descarga afectiva- o un apoyo activo-directivo para resol-
ver su problemática).
2. los recursos para el cambio, incluyendo la capacidad de introspección
y mentalización en relación a su problemática,
3. la ganancia secundaria de la enfermedad (ganancia conciente o in-
conciente de las ventajas ocasionadas por la enfermedad o sus conse-
cuencias, que ocasiona que el paciente sostenga la enfermedad para
beneficiarse con ella).

A riesgo de complejizar esta presentación queremos incluir algunos comen-

tarios acerca de la vivencia de la enfermedad en los otros sistemas diagnósticos
que hemos mencionado y finalizar con la evaluación en los niños.

B) Manual de Diagnóstico Psicodinámico

El manual del PDM (PDM Task Force, 2006) se propone profundizar -a

partir de los diferentes trastornos- en el análisis de la experiencia subjetiva que el
paciente evidencia acerca de su sintomatología, poniendo el acento en los aspec-
106
tos diferenciales, buscando comprender el modo en que cada uno experimenta
sus trastornos. Para ello, se basa en la evaluación del funcionamiento mental,
a partir del cual se establecen patrones de organización de la personalidad que
podrán o no expresarse a través de síntomas, síndromes o trastornos, a los que
considera como formas individuales de afrontamiento de la realidad. Profundiza
asimismo en la cualidad y la intensidad con que cada sujeto los vive, focalizan-
do en los estados afectivos, los patrones cognitivos, los estados somáticos y los
patrones de relacionamiento, los que darán cuenta, en su conjunto, de las carac-
terísticas específicas de la enfermedad.
En la consideración de los estados afectivos toma en cuenta el tipo de afecto
predominante en el sujeto (positivo o negativo), su forma de reconocerlo y de
expresarlo, así como la incidencia del mismo en el manejo de la sintomatología.
Por ejemplo, frente a un trastorno de ansiedad nos plantearíamos qué tipo de
ansiedad experimenta ese sujeto (pérdida del objeto, pérdida del amor del ob-
jeto, pérdida de la integridad, de la regulación, etc. ), qué intensidad tiene, con
qué humor la enfrenta, con que otro afecto la contrasta.
Con respecto a los patrones cognitivos, propone la consideración de cómo
el sujeto utiliza su capacidad de atención, procesamiento y resolución en refe-
rencia a su sintomatología. En el caso del trastorno de ansiedad evaluaríamos
si logra reconocerlo, focalizar su atención en causas y consecuencias, o si por el
contrario no lo puede poner en el foco de su atención, evita reconocerlo, se con-
funde, no lo relaciona con nada específico y lo niega aún cuando se manifiesta.
Los estados somáticos están relacionados a la evaluación de la medida en
que el síntoma se manifiesta físicamente o se relaciona con estados somáticos.
Por ejemplo, tensión, taquicardia, sudoración.
Por último, el manual evalúa de qué forma la enfermedad incide en el
relacionamiento del individuo. Por ejemplo, un sujeto ansioso puede estable-
cer diferentes tipos de relaciones: de dependencia, de control, de huida, de
rechazo, etc.
El objetivo de la consideración de la vivencia subjetiva será en parte de-
terminar la manera específica en que está incidiendo en el paciente y a la
vez las posibilidades y los mecanismos que serían deseables para realizar una
intervención.
Un paciente ansioso puede ser abordado psicoterapéuticamente de diversas
maneras. Si es conciente de su ansiedad y la relaciona a su disminuida autoesti-
ma, a su culpa por sus fracasos, si expresa un fuerte temor a quedarse solo por
todo esto y siente la tensión en su cuerpo, transpira y se sonroja, el encare nos
ubicará en un lugar muy distinto de si estamos frente a quien, con el mismo
grado y tipo de ansiedad no puede ni mencionar que la siente, aparece confuso
y enojado , no comprende por qué genera rechazo y se aparta de los demás e
inclusive de nosotros, rechazándonos.
 107
C) Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Psiquiátrica America-
na (DSM-5 y PROMIS)

El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) no plantea un eje es-

pecífico para evaluar la experiencia subjetiva de los pacientes, como lo hacen el
PDM y el OPD-2, lo que no estaba considerado en el DSM-IV-TR.
En el borrador del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2010) se
incluían una serie de consideraciones sobre este punto que constituían un avan-
ce para la comprensión subjetiva del paciente, pero que lamentablemente no
fueron consideradas en la versión final, aunque creemos útil mencionar aquí.
La dimensión subjetiva era tomada en cuenta en la evaluación de los síntomas
transversales. La introducción de esta dimensión era novedosa y una de las ma-
neras de introducir lo dimensional en este sistema diagnóstico. Se habían elegido
algunas áreas relevantes que permitían una evaluación inicial o el monitoreo de
un tratamiento: humor depresivo, ansiedad, abuso de sustancias y problemas del
sueño. Se proponía que estas áreas fueran evaluadas por cuestionarios simples,
tanto autoaplicados como aplicados por diferentes profesionales. Si de esta eva-
luación inicial surgía alguna área especialmente afectada, se pasaba al segundo
nivel de evaluación. Para este se planteaba el uso del PROMIS (Patient Reported
Outcome Measurement Information System; Sistema de Evaluación del Resultado
de la Información Reportada por el Paciente).
El PROMIS surge de una iniciativa del Instituto Nacional de Salud de
Estados Unidos (NHI) en 2002, cuando se proponen las líneas de investigación
y desarrollo para el siglo XXI. Dentro del área de la Reingeniería de la Inves-
tigación Clínica, uno de los programas implicaba la evaluación dinámica de la
información brindada por los pacientes con enfermedades crónicas. El desarro-
llo de la misma desembocó en la creación del PROMIS. Este integra el estudio
de la investigación en cada área: tecnología de la información médica, investi-
gación clínica e investigación cualitativa. Construye y valida instrumentos que
miden sentimientos, funciones y percepciones aplicables a un amplio rango de
pacientes. Permite la investigación clínica de los resultados relatados por los
pacientes, utilizando una metodología rigurosa, que toma en cuenta la validez y
la fiabilidad de las medidas.
Estos cuestionarios se aplican mediante programas computarizados que el
paciente va respondiendo. Hasta el momento se han desarrollado cuestionarios
para depresión, ansiedad, ira y problemas del sueño.
Fue visto como un desafío y una gran oportunidad el trabajar en forma
conjunta con los técnicos del PROMIS, incluyendo los temas de la salud mental
en el amplio campo de la salud, junto a una organización de carácter nacional
como el NIH. Algunos psicoanalistas y psiquiatras expresaron sus reparos a este
tipo de registro de la información, considerando que simplifica lo propio y sin-
gular de cada situación, permitiendo que los sistemas de salud tengan un mayor
108
control de los cambios que ocurren en las psicoterapias. También se ejercieron
otro tipo de presiones.
Pensamos que estos cuestionarios ofrecerían un testimonio útil y metodoló-
gicamente controlado de los propios pacientes sobre los cambios que se dan en
ellos y una medida valiosa de la efectividad de las psicoterapias.

D) Niños

En primer lugar debemos de tomar en cuenta que los tres sistemas compar-
ten los fundamentos para realizar la evaluación tanto de adultos como de niños.
Las diferencias están en la operacionalización de dicha evaluación, ya que en el
caso de los niños se hace un fuerte énfasis en el momento del desarrollo, en la
historia de vida así como en el entorno. Igualmente los parámetros de la evalua-
ción cubren los mismos aspectos afectivos, cognitivos, somáticos y sociales que
en el caso de los adultos.
La primera cuestión a considerar en referencia a la vivencia de enfermedad
se refiere a que quien consulta y decide acerca de la intervención no es el niño
sino quienes están a cargo de él, es decir, que el motivo de consulta y la demanda
podrán tener desde el comienzo dos expresiones: la de padres o maestros y la del
propio niño, pudiendo ambas ser diferentes.
En el caso de padres y maestros nos basamos en la información obtenida a
través de las entrevistas; en el caso de los niños tomamos en consideración no
solamente la expresión verbal sino también inferimos esta información a través
de sus producciones gráficas, su juego y su actuación, teniendo en cuenta la
alta dependencia entre lo externo, intersubjetivo y lo que se va internalizando y
transformándose en intrapsíquico.
La vivencia de enfermedad del niño va a estar sumamente condicionada
por la significación que padres y maestros den a sus síntomas así como por los
mecanismos de afrontamiento que propongan e incentiven. Por lo tanto, más
allá de que a partir de la teoría psicodinámica, la vivencia y la elaboración de la
enfermedad pueden considerarse como una consecuencia de las características
de la personalidad -específicamente de los recursos y limitaciones emocionales,
cognitivos y conductuales- debemos considerar muy especialmente que en este
caso nos encontramos con un sujeto dependiente del entorno, en desarrollo, y
con altas posibilidades de cambio.
Debemos entonces focalizar, en primer lugar, en la coincidencia de los mo-
tivos de consulta (si los padres consultan por enuresis, el niño deberá de saberlo
y evaluaremos hasta dónde lo considera un problema), sobre la demanda (el
objetivo de los padres puede ser erradicar la enuresis y el niño a la luz de los
beneficios secundarios que le aporta puede no desearlo), y a partir de allí eva-
luaremos la vivencia de cada uno al respecto tanto en lo afectivo, lo cognitivo,
lo somático o lo social. Será así, por ejemplo, muy diferente si los padres lo ven
 109
como un problema grave y sin solución porque a ellos les pasó lo mismo, que
si lo consideran un problema menor, efecto de los celos del niño por su recién
llegado hermanito o un problema de inmadurez física; y lo mismo sucederá si el
niño lo considera como una afrenta a la valoración que necesita que los padres
tengan de él que si lo considera como efecto de un defecto físico, o como un
mecanismo exitoso para lograr desplazar la atención hacia él.
La consideración especial de estos aspectos no solamente favorecerá un
diagnóstico más certero sino que resultará clave para definir la intervención.

Conclusiones

La evaluación de la vivencia subjetiva de la enfermedad constituye el primer

aspecto que debe ser explorado cuidadosamente en toda entrevista diagnóstica
que apunte a un tratamiento psicoterapéutico o psiquiátrico. En el caso de los
tratamientos psicoanalíticos es fundamental no sustituir, con los significados in-
concientes que el analista supone, las vivencias del paciente hasta haber logrado
ponernos en su lugar, para mirar desde su perspectiva la forma en la que él está
percibiendo su sufrimiento, a qué lo atribuye y qué piensa él que puede ayudar-
lo. Esta evaluación diagnóstica va unida a la exploración de los recursos y dificul-
tades para un cambio. Solo una vez que tengamos claras las propias estrategias
del paciente para cambiar o no cambiar podremos formular con mayor claridad
nuestro propia idea acerca de sus problemas y de su necesidades de ayuda y en-
contrar el lenguaje común para el camino que nos planteamos recorrer.
¿Explorar cuidadosamente la vivencia subjetiva del paciente sobre su enfer-
medad significa dejar de lado los aspectos inconcientes? De ninguna manera. Lo
que sí significa es valorar esta vivencia y las creencias y actitudes que la acompa-
ñan, pues esto implica reconocerle plenamente al paciente su lugar de interlo-
cutor con derecho a tener su propia visión y perspectiva sobre su sufrimiento y
sobre la forma de aliviarlo y de desarrollar su vida. Es en este marco, de relación
entre dos personas, cada una de las cuales tiene su propia perspectiva, que se de-
sarrolla la exploración del inconciente y no a la inversa. Desde esta perspectiva,
el indagar y explicitar en el tratamiento la forma que el paciente ve su enferme-
dad, lejos de apartar del inconciente abre nuevos caminos hacia su exploración.
El sufrimiento subjetivo por el que consultan los pacientes y sus aspiraciones y
recursos para un cambio son aspectos fundamentales de sus procesos de subjeti-
vación e historización. A través de ellos el paciente da expresión (pre)conciente
a las vivencias más íntimas sobre lo que su mente y su cuerpo le permiten o no,
sobre lo que lo hace sufrir o lo alivia, y sobre la forma en la que logró dar expre-
sión a las capacidades y limitaciones, logros y fracasos, renuncias y aspiraciones
sobre sí mismo a nivel de su cuerpo y de su mente. Nos habla precisamente de
las zonas donde el yo se siente dueño de su propia casa y donde percibe y sufre
porque no lo es. Este es un camino que sin duda nos conduce al inconciente y
110
también más allá: a la necesaria construcción de la nueva imagen sobre sí mismo
y sobre sus vínculos que el paciente está necesitando.
Los sistemas diagnósticos mencionados y en especial el OPD-2 brindan,
como hemos mostrado, una guía útil para explorar estos aspectos. Pero la idea
que el paciente tiene de sus problemas y de su tratamiento no es solo el primer
paso de un diagnóstico, sino también un punto al que hay que volver en el
momento del cierre de la entrevista, la formulación del caso y la devolución al
paciente. Plantear un tratamiento significa llegar a un acuerdo con el paciente,
y esto supone compartir con él una cierta visión de sus problemas y del camino
a seguir, así como abrir espacios donde otros aspectos deberán ser explorados y
eventualmente reformulados.
La necesidad de partir de dos perspectivas, la del paciente y la del terapeuta,
que en cuanto a su legitimidad se sitúan en pie de igualdad, más allá de la asi-
metría de funciones, ha sido fuertemente defendida por las corrientes intersub-
jetivas, relacionales e interpersonales que pueden observarse en otras regiones,
especialmente en Norteamérica. Estas corrientes consideran que la naturaleza
relacional del psicoanálisis puede quedar encubierta por planteos metapsicológi-
cos que llevan a plantear en términos unipersonales fenómenos que en realidad
son de naturaleza vincular. Esta visión no es nueva en el Río de la Plata, donde
hace ya muchas décadas se jerarquizó este carácter vincular del tratamiento y la
existencia de fenómenos que solo podían ser comprendidos a partir de la noción
de un campo psicoanalítico (Baranger, 1961-1962), en el que se daban interac-
ciones dialécticas entre analista y paciente.

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112

La Formulación Psicodinámica
de los Aspectos Relacionales
Berta Varela

Las relaciones interpersonales son fuente de gratificación pero también de

frustración y sufrimiento. Una causa frecuente de la consulta es la insatisfacción
que se produce en las mismas. La exploración de la dinámica de estas y de la re-
lación transferencial nos permite acercarnos a los conflictos y al nivel estructural
del paciente.
Las perspectivas intrasubjetiva e intersubjetiva han sido objeto de contro-
versia actual y pasada en psicoanálisis y han influido en la formación de psicoa-
nalistas y psicoterapias de orientación psicodinámica.
El concepto de mundo interno, basado en las primeras experiencias infan-
tiles, y que influye en las experiencias posteriores, fue jerarquizado por Sigmund
Freud. A partir de allí algunos autores pusieron el acento en las relaciones obje-
tales, como algo determinado por los factores que inciden en el interior del indi-
viduo, mientras otros autores pusieron también el acento en el papel del mundo
exterior en el desarrollo psíquico de la persona y en su vida posterior.
Los desarrollos de los psicoanalistas argentinos destacan la naturaleza rela-
cional del trabajo analítico. La dimensión relacional y la intrapsíquica coexisten
en una relación dialéctica. Bernardi y de León de Bernardi, en un trabajo sobre
el vínculo, muestran cómo estas ideas fueron en cierta medida relegadas en el
Río de la Plata por la influencia de otras corrientes, aunque de alguna forma
conservaron su influencia y mantienen su vigencia (Bernardi & de León de
Bernardi, 2012).
​Pichon-Rivière desarrolla el concepto de vínculo superando el concepto de
relaciones objetales introducido por Melanie Klein.

“La indagación analítica de ese mundo interno me llevó a ampliar el concepto

de ‘relación de objeto’, formulando la noción de vínculo, al que defino como una
estructura compleja, que incluye un sujeto, un objeto, y su mutua interrelación
con procesos de comunicación y aprendizaje” (Pichon-Rivière, 1998, p. 10).

Ana de Quiroga (1992) destaca en el pensamiento de Pichon-Rivière la

determinación recíproca entre el acontecer individual y la interacción grupal
que se observan en sus concepciones de vínculo, mundo interno y enfermedad
mental. El grupo interno se configura en la intersubjetividad y está formado por
las representaciones de vínculos que se organizan en una estructura y que inte-
 113
ractúan con el grupo externo. Esta interacción dialéctica entre grupo interno y
externo produce su modificación.
Al respecto, comentan Bernardi y de León: “La relación entre el mundo
interno y externo, entre lo intra y lo intersubjetivo, se comprende mejor si to-
mamos en cuenta no solo la relación entre la persona que proyecta y lo que es
proyectado, sino también los efectos en la persona que recibe la proyección”.

Apego y modelos de trabajo interno

Las necesidades de apego fueron descritas por John Bowlby (1986) como el
vínculo afectivo que aparece tempranamente en el desarrollo entre el bebe y su
cuidador primario. La propensión a establecer vínculos afectivos se extiende a lo
largo de la vida y caracteriza la salud mental de las personas. La calidad de este
vínculo tiene consecuencias en el autoconcepto, la autorregulación y las rela-
ciones interpersonales que se establecen a lo largo de la vida. Distintos patrones
de apego se desprenden de acuerdo al tipo de relación que se establezca con el
cuidador o cuidadores primarios. Bowlby establece diferencias en la calidad del
apego del bebe con su cuidador y estas diferencias son descritas en los distintos
patrones de apego.
Los modelos de trabajo interno se forman sobre la base de las interaccio-
nes con las figuras de apego. A lo largo de los primeros años de vida se forman
las representaciones de sí mismo construidas a través de las imágenes que los
padres o cuidadores devuelven y de los otros y su forma de conducirse en la
relación. A través de interacciones repetidas con la figura de apego el niño for-
ma representaciones mentales internas y con ellas se desarrollan expectativas
acerca de la forma de respuesta del otro en las relaciones interpersonales. En el
apego seguro la figura de apego es representada como accesible y respondien-
do a las necesidades, por lo tanto la representación del sí mismo es querido y
valorado. Pero también se pueden generar imágenes múltiples, inconsistentes
y oscilantes de los otros.

Uno mismo y los otros

Sidney Blatt (1998) muestra en la historia del psicoanálisis una polaridad

fundamental entre el interés por los otros y por sí mismo. La tendencia a la co-
nexión con los otros (afinidad) y la autodefinición son en el desarrollo normal
procesos sinérgicamente interdependientes. El desarrollo de la personalidad es el
resultado de una transacción dialéctica entre estas dos tendencias. Este modelo
es útil para comprender la normalidad y la psicopatología. Blatt y Shichman
(1983) describen dos configuraciones primarias de psicopatología, anaclíticas e
introyectivas, que ocurren como resultado de una polaridad entre lo interperso-
nal y la autodefinición.
114
El establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias se relaciona
con el desarrollo de un sentido de sí mismo diferenciado e integrado y maduro.
El nivel de madurez y de satisfacción que tiene y se obtiene en las relaciones
interpersonales dependerá de la autodefinición. A esta interdependencia la de-
nomina como interacción dialéctica y sinérgica. Una compleja y recíproca tran-
sacción entre estas dos líneas de desarrollo ocurre a lo largo del ciclo vital.
Blatt (2008) plantea que estas dos dimensiones psicológicas son una matriz
que permite pensar el desarrollo de la personalidad y las distintas variaciones en
la organización de la misma. La psicopatología será entendida como una diná-
mica entre el conflicto y las constelaciones defensivas que buscan mantener el
equilibrio entre estas dos líneas.

Los procesos de relacionamiento

La perspectiva de la psicología experimental, psicología del desarrollo y las

neurociencias cognitivas permiten comprender la forma en que las experiencias
infantiles influyen en las relaciones adultas.
Los modelos de memoria declarativa (implícita) y no declarativa (explícita)
son un aporte de las ciencias cognitivas para comprender la influencia de los
eventos pasados en la experiencia actual.
Por memoria declarativa se entiende la reunión consciente de hechos y
acontecimientos, y es en este sentido como se usa, generalmente, la palabra me-
moria en psicoanálisis. La memoria no declarativa influye en la experiencia y en
la conducta sin representar el pasado, en términos de contenidos no accesibles a
la conciencia. La memoria no declarativa forma representaciones complejas y so-
fisticadas del mundo interpersonal, las cuales ejercen influencia en la experiencia
interpersonal y sobre la conducta.
Stern y colaboradores (1998) plantean que las experiencias relacionales de
la infancia son traídas por la memoria a través de lo que se denomina el cono-
cimiento implícito relacional y de esta forma la memoria implícita influye en
la forma de estar con los otros. El bebe interactúa con su entorno al cual puede
influir a través de sus características temperamentales básicas; el bebe sabe qué
esperar y cómo influir en una respuesta. El bebe tiene un repertorio de posibles
formas de relacionarse que puede actualizar en cualquier interacción personal.
Esta forma de estar con los otros forma parte del relacionamiento implícito.
“El conocimiento procedimental de las relaciones es implícito y opera fuera de la
atención focal y la experiencia verbal conciente. Este conocimiento está representado
no simbólicamente de una forma que podemos denominar conocimiento relacional
implícito”(1998, p. 3).
A lo largo de la infancia se van generando anticipaciones o expectativas
implícitas a través de las cuales se predicen las relaciones con los otros y las in-
clinaciones o tendencias emocionales. A medida que se amplían las relaciones
 115
interpersonales estas se vuelven más complejas. La “forma de estar con los otros”
está representada por el conocimiento relacional implícito y determina el po-
tencial individual para el compromiso interpersonal. Se adquiere a lo largo de la
vida, así como también a través de las muchas maneras de estar con el terapeuta,
a lo cual se le denomina transferencia.
El conocimiento relacional implícito y explícito juntos determinan las for-
mas de relacionamiento.
Un patrón relacional se despliega en la relación que se establece con el psi-
coterapeuta o quien realiza la entrevista. Es necesario analizarlo para compren-
der la experiencia vivida aún no explicitada (Stern et al., 1998) y que se relaciona
directamente con la manera que cada uno tiene de relacionarse. Estos procesos
implícitos explican muchos de los cambios no interpretables en psicoanálisis.

La transferencia

Freud plantea en sus trabajos el concepto original de la transferencia. Este

descubrimiento surge de la observación clínica de que los pacientes reactualizan
vivencias psíquicas del pasado en el vínculo actual con el terapeuta, en el aquí
y ahora de la sesión. Las experiencias pasadas cobran actualidad en el presente.
Los conflictos serán entonces repeticiones de patrones de relación que se mani-
fiestan en los vínculos actuales en la transferencia. La transferencia se refiere a
deseos, pensamientos, sentimientos y defensas y motivos activados en el marco
del tratamiento que se actualizan en el análisis dentro de un tipo de relación
establecida con los objetos.
En 1912 Freud plantea que la transferencia opera como un cliché. Alu-
diendo al origen de la imprenta dice que será como esas “placas estereotipadas”
donde se repite la relación con los otros.
Distintos autores denominan a la repetición de estas placas estereotipadas
“patrones centrales de relación” (Luborsky & Crits-Christoph, 1998). Estos
patrones son entonces representaciones mentales de relaciones interpersonales
con deseos y afectos asociados que operan como patrones organizadores in-
concientes.
Los patrones centrales de relación se refieren a la forma particular de cada
sujeto de relacionarse con otros. Estos patrones tienen su matriz en la relación
con las figuras significativas en la infancia y determinarán la conducta y la expe-
riencia relacional en el futuro, reactivándose en las relaciones posteriores. Estos
patrones centrales de relación son las representaciones mentales de las relaciones
interpersonales donde se juegan deseos y afectos específicos.
Lester Luborsky, Crits-Christoph y otros ( 1998) desarrollaron un método
de investigación que puede ser útil para la clínica, para evaluar las relaciones in-
terpersonales y con este fin se operacionaliza el concepto de transferencia. Crean
un instrumento que permite registrar empíricamente la relación de transferencia
116
y las relaciones interpersonales. En la clínica este método nos sirve para detectar
en las sesiones el deseo, la intención o el impulso del paciente, las respuestas de
los objetos a dichos deseos y la respuesta del sujeto a esta reacción.
El tema del conflicto nuclear de relación de Luborsky (Core Conflictual
Relationship Theme) (CCRT) es un sistema clínico que permite identificar en las
narrativas de los pacientes distintos episodios relacionales para luego identificar
el patrón central de relación de un sujeto y los conflictos internos con los que
se relaciona. Un patrón central de relación se organiza en torno a un conflicto
nuclear. De la clínica sabemos que los pacientes relatan y repiten las mismas difi-
cultades o conflictos en sus relaciones interpersonales, aunque los protagonistas
de la interacción varíen. En este método no se registra un momento determina-
do, sino las características estables. A través del análisis se obtiene una represen-
tación del repertorio de relaciones del paciente. Dichos episodios de relación se
extraen de los relatos del paciente, de los sueños, y también pueden ser inferidos
de la conducta de los otros y de la transferencia y contratransferencia.
Los pacientes relatan o actúan en la psicoterapia interacciones con otra
persona (pareja, padres, jefes, hijos, maestros, etc.) lo que se denomina en el
CCRT “episodio relacional”o “episodio de relación”. Esta interacción puede ser
incluso consigo mismo. En el contexto de una psicoterapia o en una entrevista
psicológica un episodio de relación es una parte de la sesión que es claramente
identificable, en la cual el paciente relata un episodio donde se observan las rela-
ciones interpersonales, en general con alguien claramente identificado. Este epi-
sodio puede referirse a una situación concreta o puede tratarse de la descripción
de cómo son usualmente esas relaciones interpersonales. También puede tratarse
de la observación del propio sujeto acerca de cómo él reacciona habitualmente
en las interacciones con otros. Los episodios relacionales que se toman para el
análisis con el método CCRT son con otras personas, con el psicoterapeuta y
reflexiones sobre sí mismo (el self ).
Los patrones centrales de relación tienen entonces tres componentes que se
infieren de los episodios de relación: un deseo, necesidad o intención del sujeto
(D); la respuesta del otro, ya sea real, anticipada o imaginada (RO); y una res-
puesta de la persona a la respuesta del otro, ya sea real, anticipada o imaginada.
Esta respuesta del sujeto puede ser un pensamiento, emoción, comportamiento
o síntoma. Christoph y Luborsky (1990) usando el método de su creación para
evaluar resultados de la psicoterapia ven un cambio en las reacciones del self y
del objeto en el sentido de la flexibilización de las respuestas del sujeto. La psi-
coterapia avanza entonces en el sentido de la flexibilización en las relaciones del
sujeto, que comienzan a ser más variadas, y en la disminución de los síntomas.
Cierpka y colaboradores ( 1998) en un estudio utilizando el CCRT en-
cuentran que los episodios relaciones de los adultos normales son más flexibles
comparados con los grupos clínicos. Encuentran una asociación positiva entre la
rigidez de los deseos interpersonales y la severidad de la psicopatología.
 117
En el estudio de Descôteaux y colaboradores (2001) en que se comparan los
patrones relacionales de los pacientes con organizaciones neurótica, borderline
y psicótica, tomando la teoría de la personalidad de Kernberg, se encontró que
los esquemas relacionales varían de acuerdo a la organización de la personalidad.
El grupo de pacientes psicóticos fue el que mostró menor complejidad en los
episodios de relación y menos respuestas negativas frente a sus deseos.
Drapeau y Perry ( 2012) estudian los patrones interpersonales en pacientes
con diagnóstico borderline de personalidad utilizando el método CCRT. Las
personas con este diagnóstico tienen una marcada dificultad para relacionarse
con los otros. Estos autores encuentran seis patrones de interacción: interaccio-
nes relacionadas con el yo ideal, interacciones dependientes depresivas, interac-
ciones receptivas, interacciones de sometimiento pasivo, interacciones exitosas e
interacciones sadomasoquistas. En la discusión estos autores plantean que estos
patrones se relacionan con algunos aspectos de la patología borderline o reflejan
patrones de relacionamiento con distintos objetos, o en diferentes situaciones o
estados de la mente.
En la clínica, las narrativas de los pacientes suelen contener muchas más
respuestas negativas que positivas y no es sorprendente, porque estamos hablan-
do de personas que consultan debido a un padecimiento. Muchas de las causas
de sufrimiento provienen de la insatisfacción en las relaciones interpersonales,
ya sea porque no tenemos afecto o tememos perderlo, o por la pérdida de seres
queridos, o por la selección de los mismos entornos interpersonales que generan
insatisfacción y sufrimiento.
Las relaciones con los padres, la pareja, los hijos, compañeros de trabajo,
etc. son fuente de gratificación y de conflicto, ya sea porque está en juego el
afecto o el reconocimiento. En general los pacientes en el comienzo del trata-
miento dan imágenes muy polarizadas de sí mismos o de los otros, lo que trae
consigo que las relaciones interpersonales seguirán esa polarización. La psicote-
rapia le permitirá al paciente tener más integradas las imágenes de los otros y de
sí mismo, con lo que las relaciones interpersonales podrán, con el tiempo, ser
más positivas.
Para poder incluir los aspectos relacionales en la formulación psicodinámi-
ca del caso es necesario que en la entrevista se indaguen episodios relacionales
actuales, reales o imaginados.
El análisis de estos episodios nos permitirá formularnos hipótesis sobre qué
conflicto y estructura se expresan en esta organización y cómo la determinan.
Una pregunta simple, pero de indudable importancia diagnóstica, sobre las rela-
ciones interpersonales es la siguiente: ¿Son las relaciones interpersonales rígidas
o flexibles? Esta pregunta nos conduce a preguntarnos en qué medida las difi-
cultades relacionales son egodistónicas o egosintónicas; qué tanto sufrimiento le
producen al sujeto y o a los otros y qué tan polarizadas son las imágenes de los
otros y de sí mismo en las interacciones.
118
¿Puede el sujeto ponerse en el lugar del otro en la interacción? ¿Puede com-
prender las reacciones del otro? ¿Qué tanto atribuye a los otros las dificultades?
¿Se están expresando los conflictos centrales del paciente en la organización rela-
cional? ¿Son estas repeticiones de situaciones del pasado? ¿Qué deseos se activan
en la transferencia? O dicho de otra manera, ¿cuál es la oferta relacional que el
paciente hace en la transferencia? (OPD-2, 2008, p. 39).
La oferta relacional del paciente hacia el terapeuta y la reacción emocional
que este le genera deben servir de guía para explorar los patrones relacionales
disfuncionales del paciente y sus conflictos. En la entrevista propuesta por el
Sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) se recomienda
hacer esto en las fases más estructuradas de la entrevista.

El eje relación en el Sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado

(OPD)

En el OPD se evalúa la forma en que se viven las relaciones con los otros a
través de lo que se denomina el Eje 2. Como ya se ha mencionado en este libro,
el OPD consta de cinco ejes y facilita la realización de un diagnóstico psicodi-
námico multiaxial. Al Eje 1 se lo relaciona con la experiencia de enfermedad
y prerrequisitos para el tratamiento; Eje 2: relaciones interpersonales; Eje 3:
conflicto; Eje 4: estructura; Eje 5: diagnóstico sindromático (según el capítulo
V (F) del CIE-10). El eje 2 constituye un gran aporte en la medida en que este
también nos permite adentrarnos en los conflictos del paciente.
A través del eje relación se evalúa la oferta relacional habitual de los pa-
cientes, las habilidades y los recursos para las relaciones interpersonales y los
patrones disfuncionales. El OPD entiende por conducta relacional:
“la expresión de la dinámica entre los deseos más o menos conscientes respecto
a la relación con los otros, las angustias que en consecuencia se van activando
intrapsíquicamente y los temores sobre cómo podrían reaccionar los otros frente
a estos deseos” (OPD, G. de trabajo, 2008, p. 99).
Las conductas relacionales disfuncionales están determinadas por los con-
flictos internos y también por déficits o vulnerabilidades estructurales, por lo
que la observación de esta conducta o patrón relacional disfuncional le permitirá
al clínico interrogarse sobre los conflictos centrales del paciente y sobre la esta-
bilidad de la estructura.
“Los patrones relacionales disfuncionales pueden ser entendidos como constela-
ciones interpersonales específicas, dentro de las cuales los modos conductuales de
un paciente con su interlocutor se restringen a una configuración rígida. Estas
constelaciones pueden ser descritas básicamente desde la perspectiva experiencial
del paciente y de los otros (interlocutor); desde cada una de estas perspectivas se
 119
pueden observar además los modos conductuales del paciente y los [modos con-
ductuales] de sus objetos” (OPD, G. de trabajo, 2008, p. 109).
Este patrón de relación disfuncional o maladaptivo induce en el otro una
respuesta de tal forma que la relación se rigidiza, y se repite la misma escena.
Esto en general genera sufrimiento en el paciente.
La información diagnóstica para elaborar la conducta relacional del pacien-
te se obtiene a través de lo relatado por el paciente y por lo experimentado por el
entrevistador a través de la transferencia y la contratransferencia El método del
OPD para evaluar la conducta relacional incluye dos perspectivas y cuatro posi-
ciones. La primera evalúa cómo se percibe a sí mismo y a los otros en la relación
y la segunda perspectiva introduce la experiencia de los otros al interactuar con
el paciente. Por lo tanto, el análisis de la transferencia y la contratransferencia
tiene un papel destacado en la formulación relacional. Esta es una diferencia que
distingue al OPD de otros métodos.

Este esquema que aporta el manual OPD permite pensar la

Descripción de la dinámica relacional disfuncional

Cómo el paciente vivencia repetidamente a los otros.

Cómo reacciona él respecto de eso.
Qué tipo de oferta relacional (inconciente) le hace a otros con su reacción.
Qué tipo de respuesta induce inconcientemente en otros.
Qué vivencia el paciente cuando los otros responden a lo inducido por él.

Eje II del OPD-2 ofrece ayudas complementarias para estandarizar y orientar

la evaluación de las posiciones que el sujeto toma en las configuraciones relacio-
nales disfuncionales: El Modelo Circunflejo de Benjamin (p. 112, 122 y 469),
Lista de Items (p. 220), Hoja de respuestas (p. 228), Escala de temas y recursos
(p. 440).

A través de la formulación relacional se puede observar el conflicto y la

estructura. De acuerdo a lo planteado por Schauenbuerg y Grande (2011) las
relaciones interpersonales satisfactorias requieren habilidades socio comunicati-
vas y capacidades de auto regulación que pueden evaluarse con el eje estructura
del OPD. Las funciones estructurales (OPD, G. de trabajo, 2008) están ligadas
al mundo interno y al mundo externo vinculadas a las relaciones interpersona-
les. El nivel estructural de una persona será determinante de la calidad de sus
relaciones interpersonales y una adecuada relación con sí mismo. Pero también
permite evaluar las insuficiencias o déficits estructurales que no permiten una
adecuada percepción de sí mismo y del manejo de la relación con el otro.
120
La descripción de la estructura se realiza en cuatro dimensiones según el
OPD, tomando en cuenta el self y los objetos, además distingue cuatro niveles
de integración para cada una de estas dimensiones.

Estas dimensiones son:

Percepción del self y percepción de los objetos:
Capacidad de percibirse autorreflexivamente.
Capacidad de percibir al otro en forma total y realista.
Manejo del self y de la relación:
Capacidad de regular los propios impulsos, afectos y autoestima.
Capacidad para regular la relación con el otro.
Comunicación emocional hacia dentro y hacia afuera:
Capacidad de comunicación interna a través de afectos y fantasías.
Capacidad de comunicación con los otros.
Vínculo interno y relación externa:
Capacidad de utilizar objetos buenos internos para la autorregulación.
Capacidad de vincularse y separarse.
(OPD, G. de trabajo, p. 140).

Vemos cómo el análisis de las relaciones interpersonales a través del OPD

nos aproximan a la evaluación de los aspectos estructurales, informando sobre
debilidades, vulnerabilidades y también fortalezas.
Pero también la vivencia de las relaciones con otros es importante en la
formulación de caso, “debido a que los conflictos intrapsíquicos favorecen una
forma disfuncional de relacionarse y a su vez, desde ésta se pueden deducir con-
flictos intrapsíquicos (Cierpka et al., 2010)”.

Ejemplo de episodio relacional

P- Es siempre la misma historia con mis hermanos, es siempre lo mismo,

yo me preocupo por ellos y ellos toman lo que les doy y después ni se acuerdan,
es como si fuese mi obligación y no de ellos. Y si me enojo o digo algo, es como
que dicen que ellos no pidieron nada, o que no lo necesitan. Es una extraña
sensación, si no estoy, nadie se va a acordar de mí, no voy a existir. Sería como
estar sola en un país extranjero donde no te conoce nadie, ni entendés el idioma,
ni las costumbres… un verdadero extranjero. Creo que es el costo que hay que
pagar por no estar sola. Ahora tengo una pareja nueva y con él sucede lo mismo.
Es la historia de mi vida. La misma historia con mis hermanos, mis primos. Yo
siempre presente, yo siempre llamando, alimentando la relación. Ellos siempre
 121
tomando lo que les doy... y si te he visto no me acuerdo. Hay algo que hago mal.
Es inseguridad, es falta de amor por mí misma, es miedo, mucho miedo.
Se coloca como víctima e intenta generar culpa y a través de esa culpa mani-
pularlos para que no la dejen sola. Ella siente que da todo y los demás toman lo
que ella les da y luego la dejan sola. Los otros, también el entrevistador, sienten
que ella les atribuye una intención que no tienen, que los agobia con sus cosas
y que intenta ejercer un control sobre ellos. Esto los fastidia y la dejan sola. De
esta manera logra lo que teme.
En la contratransferencia el psicoterapeuta siente este fastidio y el intento
de control y manipulación de la paciente.
¿Qué falla de integración estructural puede favorecer el carácter rígido de esa
fantasía? Sin duda la función reflexiva tiene sus debilidades. Eso afecta al equi-
librio autodefinición/ anaclítico (self-definition/anaclytic) y facilita sentimientos
de alienación y de soledad. Los vínculos externos e internos están afectados y
probablemente también las relaciones objetales. Por esta razón se podría inferir
vulnerabilidades en su estructura psíquica. A nivel de conflicto se observa la de-
pendencia en una forma activa ya que aparenta ocuparse de los otros. También
la necesidad de protección que ella muestra en su reverso mostrando el cuidado
que pone en los otros.

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 123

¿Cómo integrar las defensas a la

Formulación de Caso y a la determinación
de los focos en psicoterapia?
Berta Varela

En este capítulo haremos una breve reseña del concepto de defensa y fun-
damentaremos su importancia para la Formulación de Caso y para la estrategia
de la psicoterapia. Distinguiremos, además, su uso y su función y mostraremos
una metodología que guíe la inferencia clínica.
Una evaluación clínica no puede considerarse completa sin que las defensas
predominantes y su función hayan sido identificadas y se haya calibrado en qué
medida el uso de las mismas conduce a la psicopatología o mantiene la salud.
La inclusión de las defensas en la Formulación de Caso permite comprender las
vías por las cuales se distorsionan la realidad interna y externa. Su identificación
da las claves necesarias para entender las alteraciones en el discurso de los pa-
cientes al comprender frente a qué situaciones y afectos se activa una defensa. El
síntoma y la defensa pueden ser fácilmente confundidos en la práctica clínica,
por lo que no es suficiente señalar la manifestación psicopatológica para inferir
que estamos frente a un mecanismo de defensa. Es necesario además reconocer
si estamos frente a un conflicto entre instancias psíquicas o frente a un déficit de
la estructuración psíquica.
La evaluación clínica de las defensas es especialmente importante en los
pacientes graves y con trastornos de la personalidad ya que no solo forman parte
del diagnóstico sino que orientan en el tratamiento.

Breve historia del concepto de defensa

El concepto de defensa fue uno de los primeros aportes realizados por Freud
a la teoría psicoanalítica (neuropsicosis de defensa). En la visión original de
Freud (1895/1976) el concepto de defensa aparece ligado a la observación clíni-
ca, especialmente con relación a la formación de síntomas y la psicopatología. Si
bien en sus primeras obras describe algunos de estos mecanismos de defensa no
realiza un trabajo de sistematización sobre los mismos, labor que realiza su hija
Ana Freud (1936/1987).
Para S. Freud: “Los procesos de defensa son los correlatos psíquicos del
reflejo de huida y tienen la misión de prevenir la génesis de un displacer que
proceda de fuentes internas; en el cumplimiento de esa tarea sirven al acon-
tecer anímico como una regulación automática que, es verdad, resulta ser da-
124
ñina a la postre y por eso es preciso que sea sometida al gobierno del pensar
conciente” (1905/1976, p. 220). En su obra se destacan dos momentos clave
en la conceptualización de dichos procesos, que se vinculan con las dos teorías
de la angustia y con la primera y segunda tópica. En la primera teoría Freud
plantea que la angustia se produce por la represión de la libido; en la segunda
teoría (1925/1976), en la cual distingue la angustia real de la angustia neu-
rótica, la defensa opera para manejar la angustia. De acuerdo con la segunda
tópica la angustia se encontraría en el yo que debe lidiar entre la realidad, el
ello y el superyó.
Los conflictos que ocurren entre las distintas instancias psíquicas, pulsio-
nes del ello, restricciones del superyó, generan sentimientos displacenteros y
angustia frente a los cuales el yo busca defenderse, y con ese fin puede excluir,
evitar y transformar pensamientos o sentimientos. El yo realiza un balance entre
distintos deseos y exigencias provenientes de estos distintos orígenes, las propias
necesidades internas, las exigencias, la perentoriedad de las pulsiones provenien-
tes del ello, el superyó y la realidad.
Los mecanismos de defensa son procesos que operan de forma inconcien-
te y cumplen la función de proteger al self de situaciones que pueden generar
conflicto; las defensas se ponen en juego para evitar el “peligro, la angustia o el
displacer”. Su función es, por lo tanto, la protección del yo buscando mantener
el equilibrio interno (Freud, 1937/1976). Con este propósito inhiben, manejan
o desvían deseos inconcientes, que pueden originar un conflicto.
Ana Freud, quien sistematiza el estudio de las defensas, plantea que es-
tas pueden ser adaptativas en la medida que sean flexibles. Para Norma Haan
(1977), por otra parte, su uso siempre implica un nivel de psicopatología. Geor-
ge Vaillant (1992) clasifica las defensas de acuerdo con su nivel de desarrollo y
distingue cuatro categorías: primitivas, inmaduras, neuróticas y maduras.
Las defensas pueden ser ordenadas en una jerarquía de acuerdo con su nivel
de adaptación y esta ordenación fue objeto de comprobación empírica (Vaillant,
1977; Perry, 1993). Vaillant realizó un estudio longitudinal en una población
sana y observó que las defensas son estables en el tiempo y tienen también fines
adaptativos. Para este autor no es solo el estrés de la vida el que lleva a la psi-
copatología sino la idiosincrática respuesta de la persona a los distintos eventos
estresantes. Las funciones de la defensas serán mantener los afectos dentro de
límites tolerables, integrar cambios en la autoimagen, manejar conflictos no re-
sueltos con otros, y recuperar la homeostasis psicológica al posponer o desviar
aumentos súbitos de pulsiones sexuales determinados por cambios biológicos,
como ocurre en la adolescencia (Vaillant, 1992).
No será solo la ansiedad/ angustia la única señal que mueva la defensa, sino
también experiencias como la culpa, las pérdidas y los duelos (Cramer, 2008),
los sucesos traumáticos, la amenaza a la continuidad existencial, la enfermedad
somática (Kreitler, 2004) y afectos displacenteros como la vergüenza, la amenaza
 125
a la autoestima, el duelo, el desamparo (Henstchel et al., 2004), y afectos que
pueden ser concientes preconcientes e inconcientes.
Si consideramos el uso de las defensas desde el punto de vista del desarro-
llo, Ana Freud postuló teóricamente que las defensas surgen en un patrón. Más
tarde Phebe Cramer trabajó en la comprobación empírica de estas afirmaciones
(Cramer, 1991). Distintos estudios confirman que las defensas van cambiando a
lo largo de la infancia de acuerdo con un patrón predecible. En etapas tempra-
nas predomina la negación y con el desarrollo aparecen defensas más complejas.
En la medida en que la negación decrece, aparece la proyección en el comienzo
de la adolescencia.
Los distintos autores que señalan su valor adaptativo destacan que no solo
subyacen a la psicopatología sino que reflejan un proceso de curación. Son, por
lo tanto, hitos del desarrollo en tanto que permiten la autocuración, o produc-
tores de síntomas o personalidades patológicas (Vaillant, 1992). En la medida
en que las defensas sirven a la adaptación a la realidad externa y a los estresores
de la vida diaria sirven al afrontamiento de los mismos. Es por eso que algunos
autores los engloban dentro del concepto de afrontamiento.
Steffens y Kächele (1988) conceptualizan el proceso defensivo como una
regulación de las relaciones entre el self y el objeto. Las exigencias de la realidad
reactivan los conflictos intrapsíquicos desencadenando maniobras defensivas: “A
través de la defensa el yo regula los conflictos internos generados por los traumas
externos” (p. 361).
La forma en que las defensas llevan su función a cabo no es homogénea y
se diferencia en los niveles de funcionamiento y adaptación, tal como veremos
en algunos ejemplos.
Para John Perry y Marianne Kardos las defensas “son mayormente mecanis-
mos reguladores inconcientes que les permiten a los sujetos reducir la disonancia
cognitiva, y que minimizan los cambios súbitos en el entorno externo e interno
al alterar la forma en que estos eventos son percibidos” (Perry & Kardos, 1993,
p.283).
Las defensas tienen un valor adaptativo cuando mantienen una adecuada
interacción entre la persona y su entorno. Pero el uso de determinados mecanis-
mos de bajo nivel, o la rigidez de su uso, o la intensidad al distorsionar de forma
extrema la percepción de la realidad hacen que estos no mantengan el equilibrio,
sino que afectan el manejo y la interpretación de las situaciones cotidianas, re-
laciones interpersonales.

El afrontamiento

El concepto de afrontamiento deriva del de defensa y fue desarrollado por

Richard Lazarus (1986). El afrontamiento se define como todas aquellas accio-
nes y cogniciones emprendidas con el objetivo de reducir el estrés. Luego de que
126
un estímulo se interpreta como una amenaza se desencadena el afrontamiento,
con el cual ocurre simultáneamente una compleja reacción psicofisiológica de
estrés.
Así, el afrontamiento queda definido como un proceso y se refiere a: “el
conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, permanentemente cambiantes,
desarrollados para hacer frente a las demandas específicas internas y/o externas,
evaluadas como abrumadoras o desbordantes de los propios recursos” (Lazarus,
1986, p. 164). El afrontamiento puede estar dirigido a la situación estresante
o a la emoción desencadenada con el objetivo de reducirla o modificarla. De
forma similar a la acción de la defensa es un factor estabilizador que ayuda a la
adaptación.

Relación y diferencias entre afrontamiento y defensas

Con relación a estos dos conceptos existen numerosos intentos de integra-

ción o de diferenciación de los mismos.
Norma Haan (1977) diferencia claramente las defensas del afrontamiento,
divide los procesos del yo en afrontamiento (coping), defensas y fragmentación.
El afrontamiento se vincula a procesos secundarios que permiten la expresión y
modulación de los afectos y opciones a tomar que sean deliberadas y flexibles,
mientras que la defensa se vincula con procesos primarios que, por lo tanto,
deforman la realidad y generan un funcionamiento mental rígido. Según esta
clasificación las defensas serían maladaptativas y el afrontamiento estaría más
vinculado con la salud. Sin embargo, para Vaillant (1971) las defensas forman
un continuum desde las más patológicas a las adaptativas. Las defensas están
vinculadas a la severidad de la psicopatología y pueden evolucionar hacia otras,
pero esta evolución es específica. Por ejemplo, la negación puede evolucionar
hacia la represión y en la vida adulta hacia la supresión, por lo que hay un desa-
rrollo evolutivo. Las defensas, entonces, pueden ser maladaptativas y conducir
a la psicopatología pero también tienen un potencial de afrontamiento. Los
criterios que propone Vaillant para juzgar el valor adaptativo de la defensa son
los de atender a su flexibilidad, observar en qué medida abordan el conflicto o
lo eluden y, por último, observar el nivel de regresión que promueven. Si las
defensas buscan la resolución del conflicto y minimizan la regresión sirven al
afrontamiento, por lo que concluye que las defensas maduras servirán más al
afrontamiento que a la defensa.
Perry et al. (1993) también encuentra que hay defensas maduras y estas
pueden ser incluso concientes y preconcientes además de las inconcientes. La
clasificación de Perry muestra claramente una línea en la adaptación en donde
las defensas maduras figuran en el nivel más alto, pero distingue las defensas del
afrontamiento. Steffens y Kächele (1988) proponen un modelo para integrar los
conceptos de defensa y afrontamiento. Las defensas sirven al yo ante situaciones
 127
de peligro para evitar la reedición de conflictos frente a situaciones externas
traumáticas, y de esta manera conservar la capacidad de funcionar y encontrar
estrategias de afrontamiento para manejar las condiciones estresantes. La distin-
ción que establecen entre afrontamiento y defensas reside en que los primeros
son pasibles de hacerse concientes, mientras que los procesos defensivos son
inconcientes y están destinados a evitar la invasión de procesos regresivos. Frente
a situaciones de adversidad el sujeto tiene que encontrar un equilibrio entre sus
necesidades, sus deseos y las exigencias de la realidad.

Defensas y psicoterapia

Las defensas no son estáticas sino procesos dinámicos. Por lo tanto las eva-
luaciones continuadas permiten evaluar el curso de la psicoterapia y distinguir
las variables relacionadas con los rasgos permanentes de la personalidad y con
los diferentes estados o usos de las defensas en situaciones estresantes (Perry,
2001).
Durante el curso de la psicoterapia psicodinámica se observa que las de-
fensas que utilizan los pacientes van cambiando de acuerdo con la jerarquía de
adaptación. Al comienzo de la psicoterapia usan defensas inmaduras y estas se
sustituyen por defensas del nivel neurótico (Perry & Bond, 2014). La relación
de este cambio en los niveles de adaptación y la mejoría en el funcionamiento
de los pacientes indica que las defensas se pueden relacionar con la mejoría sin-
tomática y funcional.
Para Hugo Bleichmar en la psicoterapia se abarca de manera privilegiada
el inconciente que resulta de las defensas emocionales ya que estas mantienen
el desconocimiento de la conciencia y de la deformación cognitiva. Por ello es
necesario que sean objeto de atención en el tratamiento, ya que las defensas
determinan que “el sujeto repita sus convicciones necesitadas de ser creídas y
reprima, disocie, los conocimientos adquiridos en el tratamiento”.

Defensas y Formulación de Caso

Las defensas son construcciones teóricas que son inferidas por evidencia
indirecta en el discurso habitual o en la sesión. Por lo tanto identificar y evaluar
estos fenómenos intrapsíquicos inconcientes requiere el desarrollo de determi-
nadas habilidades clínicas y el conocimiento de determinadas metodologías. La
evaluación de las defensas no solo orienta la psicoterapia sino que puede cons-
tituirse en una variable para observar los procesos psicoterapeúticos o de medi-
ción de resultados del tratamiento (Perry, 2004).
La Formulación de Caso debe identificar las defensas predominantes utili-
zadas por el paciente y además describir su función (Perry, 2014). Las preguntas
que guiarán al clínico serán las siguientes. ¿Qué tipo de defensas utiliza el pa-
128
ciente (maduras, neuróticas, de distorsión de la imagen, etc.)? ¿Son observables
el conflicto o los conflictos centrales del paciente? ¿En qué medida el uso de las
defensas permite la observación del conflicto? ¿Cómo se pueden entender los
cambios en las fluctuaciones en el discurso, las vacilaciones, los silencios en el
curso de la entrevista o de las sesiones en la psicoterapia? ¿Qué lugar dar a las
omisiones, las distorsiones, y a los olvidos en el discurso? ¿Son estos flexibles?
¿Frente a qué situaciones o afectos utiliza las defensas? ¿Qué tan persistente es su
uso? ¿Qué resultados obtiene? ¿Qué nivel de funcionamiento? ¿Están las repre-
sentaciones de sí mismo o de los otros distorsionadas? Si lo están, ¿por qué las
representaciones de los otros están tan distorsionadas? ¿Qué determina su per-
cepción de la realidad? ¿A qué se debe la intensidad de los afectos y la alternancia
de representaciones tan disímiles de una misma persona? ¿Cuán cercanas a la
realidad son las descripciones que traen los pacientes a la sesión o a las primeras
entrevistas? ¿Cómo juzgar el valor adaptativo?
Estas preguntas ayudarán al clínico para indicar el tratamiento y orientar
el curso de la psicoterapia y determinar en qué medida determinadas fallas en
el funcionamiento se deben a una defensa (Brown, 2008) que está operando o
son producto de una falla o defecto en el desarrollo que determina problemas
estructurales o de funciones.
El conflicto neurótico ocurre cuando se producen contradicciones motiva-
cionales debido a desencadenantes internos o externos que producen inestabi-
lidad y, por ende, la destrucción de equilibrios internos que a su vez generan la
aparición de síntomas clínicos (OPD). Estos síntomas son formaciones de com-
promiso entre deseos temores y defensas. Pero si las defensas son muy intensas,
no permiten reconocer emociones, afectos, deseos o necesidades.
Killingmo (1989) distingue dos tipos de pacientes, según su estructuración:
en unos predomina el conflicto, en tanto otros sufren déficits en áreas impor-
tantes de la estructuración del psiquismo. Los trastornos psicopatológicos por
déficit revelan las fallas en la estructuración psíquica ya que algunas dimensiones
necesarias para el funcionamiento psíquico no están del todo constituidas como
consecuencia de una falla del medioambiente.
En un nivel estructural alto las defensas son flexibles, variadas y maduras.
En los niveles bajos se caracterizan por el predominio de defensas interperso-
nales, inmaduras o de distorsión de la imagen. Al evaluar la integración estruc-
tural podemos distinguir pacientes con limitaciones o fallas de las capacidades
estructurales; allí las defensas no operan en la dinámica de conflicto inconciente
sino que cumplen otras funciones. Por lo tanto es importante evaluar no solo
los tipos de defensas usadas sino la intensidad de su uso y la extensión de la
distorsión de la realidad.
 129
Personalidad y defensas

En general, para Perry (2001) y Perry et al. (2009) las personas tienden a
utilizar un grupo de defensas que se repiten frente a distintas situaciones, y que
pasarán luego a constituirse en rasgos de carácter o en la estructura defensiva de
la personalidad. Estos rasgos están conformados en parte por una constelación
de defensas que el sujeto repite frente a las mismas circunstancia y que se activa-
rán frente a las distintas situaciones estresantes que también generan conflictos.
Entre determinados grupos de defensas y los distintos desórdenes de la persona-
lidad existe una relación significativa (Perry & Bond, 2005; Presniak, Olson &
MacGregor, 2010; Vaillant & Drake, 1985). Este repertorio de defensas puede
sufrir alteraciones frente a determinadas situaciones.
Por lo que, cierta influencia del contexto también es esperable, lo cual ge-
nerará una variación del repertorio de las defensas, en especial en las situaciones
de estrés grave o en las crisis vitales. Las situaciones que generan estrés (Cramer,
2008) producen un aumento en el uso de defensas y pueden activarlas en un
nivel más bajo que el habitual. Por ejemplo, personas que utilizan defensas ob-
sesivas pueden en situaciones de estrés utilizar defensas de nivel más bajo, como
la negación.
La flexibilidad o la rigidez de los rasgos de personalidad pueden entenderse
como manifestaciones de las operaciones defensivas que se sirven de estas últi-
mas para tolerar o evitar aspectos amenazantes de la realidad interna separán-
dolos de la conciencia. La rigidez que se observa en las distintas patologías de la
personalidad se relaciona con la inflexibilidad de las operaciones defensivas. El
grado de insight que podrá tener el paciente dependerá de la rigidez de su uso y
de los conflictos frente a los cuales opera la defensa.
En el sistema diagnóstico de Kernberg las defensas ocupan un lugar desta-
cado. Este sistema provee una evaluación dimensional de la organización y pa-
tología de la personalidad, ordena los síntomas según la intensidad y gravedad,
y describe la personalidad y su psicopatología basándose en la consolidación de
la identidad, las defensas y el sentido de realidad. En las personalidades normales
predominan el uso de defensas de alto nivel y una adaptación flexible, mientras
que en el caso de las personalidades neuróticas predomina el uso de defensas ba-
sadas en la represión y se caracterizan por la rigidez. La organización borderline
de la personalidad gira en torno a la dificultad de integrar las representaciones
polarizadas de sí mismo y de los otros que se produce por el predominio de
defensas primitivas. En este nivel de organización borderline de la personalidad
(Kernberg) predominan defensas basadas en la escisión, defensas como la ideali-
zación/devaluación, identificación proyectiva, control omnipotente, negación y
ausencia de represión, o una alternancia entre escasa o excesiva represión. Tam-
bién es característico de este nivel de organización la falta de integración de la
identidad (difusión de la identidad). Se puede alterar el sentido de realidad, y la
130
rigidez del uso de las defensas. También la incapacidad para percibir los estados
mentales de los otros.
Las defensas protegen al yo porque separan las experiencias polarizadas,
inestables y contradictorias de sí mismo y los otros, y de esta manera reducen
la ansiedad. El grupo de trabajo de Kernberg (Caligor et al., 2009) sostiene que
hay una relación recíproca entre defensas basadas en la escisión y la desregula-
ción afectiva. En las personalidades borderline predomina el afecto negativo, por
lo que se crea la necesidad de aislar y proteger las emociones positivas; por esta
razón se sirven de defensas del tipo de la escisión que cumplen esta función, con
lo que se perpetúa un círculo de desregulación y escisión.
Mientras que en las personalidades borderline las defensas marcan la ten-
dencia a dirigir la agresión hacia sí mismo y la dependencia interpersonal, en las
personalidades antisociales las defensas marcan la egocentricidad, la explotación
interpersonal y la tendencia a dirigir la agresión hacia otros (Presniak, Olson,
Macgregor, 2010).
En un estudio de Perry, Presniak, & Olson (2013) en el que se estudiaron
las defensas en distintos tipos de trastornos de personalidad, personalidades
esquizoides, antisociales, borderline, y narcisistas, se observó que la defensa
predecía la varianza en las personalidades borderline. En las personalidades
esquizotípicas la varianza era menor, lo que se relaciona con el rol que juegan
los factores psicodinámicos. Se concluye entonces que el papel de las defensas
en las personalidades esquizotípicas es menor que en los otros subtipos. En
ese estudio las defensas asociadas con las personalidades borderline son las
defensas de distorsión de la imagen, escisión de la imagen de sí mismo y de
los otros, disociación y represión. Las personalidades narcisistas y antisociales
utilizan defensas como la omnipotencia y la devaluación; mientras que las
primeras utilizan además la escisión de las imágenes de sí mismos, las segundas
utilizan la negación.
Las configuraciones de la personalidad anaclíticas e introyectivas descritas
por Blatt y Shichman (1983), surgidas de una polaridad entre lo interpersonal
y la autodefinición, se acompañan del uso de distintos mecanismos defensivos.
Estas dos dimensiones permiten identificar dos tipos de experiencias de depre-
sión: anaclítica (dependiente) e introyectiva (autocrítica). Las personas depen-
dientes utilizan más defensas evitativas, del tipo negación y represión, frente a
situaciones interpersonales, mientras que los autocríticos frente a situaciones
como temor al fracaso o sentimientos de minusvalía utilizan defensas contrarias
como la proyección e intelectualización (Blatt & Zuroff, 1992).
El uso de defensas de bajo nivel adaptativo es predictivo en el curso de un
episodio de depresión mayor. Se identificaron ocho defensas (Høglend, P., &
Perry, J. C., 1998) que se relacionan con una mejoría menor de lo previsible
por su evaluación clínica inicial. Las defensas llamadas depresivas son: acting
out, rechazo de la ayuda, agresión pasiva, identificación proyectiva, escisión de
 131
las imágenes de sí, escisión de las imágenes del otro, proyección y devaluación.
Los pacientes que usaron defensas adaptativas tales como autoobservación me-
joraron más de lo esperable de acuerdo con la evaluación realizada en el inicio
del tratamiento.
Las defensas psicóticas han sido menos estudiadas pero la impresión clínica
permite inferir que son determinantes de aspectos centrales de la enfermedad
psicótica. La persistencia del uso de las mismas puede influir en la severidad o
la duración de la perturbación. Este tipo de defensa puede ayudar al paciente a
su adaptación a la enfermedad al comienzo, o puede tener un impacto negativo
que lo lleve a no adherir al tratamiento o que perturbe la alianza terapéutica.

Defensas y estructura

Las defensas son consideradas constituyentes o subyacentes de la estructura

de la personalidad y su evaluación es un indicador de cómo está funcionando
dicha estructura. Por lo tanto, al evaluar momentos puntuales del curso de una
psicoterapia se puede observar si se producen cambios en la estructura (Perry,
J. C. et al. 2009). Kernberg diferencia los distintos niveles estructurales (alto,
medio y psicótico) de la organización de la personalidad a los que adscribe un
grupo particular de defensas. Los niveles más altos de defensas maduras corres-
ponden a la salud.
En el sistema de Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) se
define la estructura psíquica como conformada por una organización de funcio-
nes interdependientes cuyo fin es elaborar la experiencia del sujeto y regular el
estrés interno y externo. Para este sistema “La estructura se refiere a la vulnera-
bilidad de la personalidad, la predisposición a la enfermedad y la capacidad para
elaborar los conflictos internos y las experiencias estresantes externas” (OPD
Grupo de Trabajo, 2008, p 292). La elaboración de estos conflictos y la tramita-
ción de las experiencias dependerán de las defensas que se pongan en juego.
A través de las capacidades estructurales se pueden definir diferentes nive-
les de organización con características específicas. Las capacidades o funciones
del self pueden tener distintos niveles de integración y disponibilidad. Esto da
lugar a las insuficiencias de las estructuras psíquicas, a las vulnerabilidades o los
déficits estructurales, pero también se relaciona con los recursos y las fortalezas.
Las posturas defensivas rígidas pueden hacer que las funciones estructurales no
se desarrollen, que lo hagan en forma insuficiente, o que su disponibilidad sea
restringida.

La escala para la evaluación de los mecanismos de defensa

Descripción de Defense Mechanisms Rating Scale: Scale of Clinical Evaluation

of Defence Mechanisms
132
Esta escala resulta muy útil para los clínicos e investigadores ya que permite
analizar los contenidos de la entrevista. Se trata de un sistema que guía la infe-
rencia clínica para la identificación de mecanismos de defensa específicos y que
cuenta con la definición de treinta mecanismos de defensa diferentes.

DMRS Jerarquía de adaptación: Defensas y nivel de defensas

Los 7 niveles de defensas según la Jerarquía de adaptación del DMRS son:

(ver Tabla 1).

7. Nivel adaptativo alto: (Maduro): afiliación, altruismo, anticipación, hu-

mor, auto afirmación, autoobservación, sublimación, supresión.
6. Nivel obsesivo: intelectualización, aislamiento, anulación.
5. Otro nivel neurótico: Histéricas
a) represión, disociación
b) formación reactiva, desplazamiento.
4. Distorsión de la imagen (menor) (Narcisista):
devaluación de sí mismo
devaluación de los otros
idealización de sí mismo
idealización de los otros
omnipotencia
3. Nivel de negación (Disavowal):
negación
proyección
racionalización
Aunque no es una defensa de disavowal, la fantasía autista se puntúa en
este nivel.
2. Nivel mayor de distorsión de la imagen (Borderline):
escisión de la imagen de los otros
escisión de la auto imagen
identificación proyectiva.
1. Nivel de acción: acting out, rechazo de la ayuda, agresión pasiva.
Según el DMRS las defensas están agrupadas en niveles de defensa, a cada
uno de los cuales se le asigna a un valor empírico específico.
La escala que incluye mecanismos psicóticos fue desarrollada posteriormen-
te e incluye seis defensa psicóticas: Negación Psicótica, Proyección Delirante,
Distorsión Psicótica, Retirada Autista, y Concretización, y fragmentación. La
 133
introducción de estas defensas fue necesaria para poder evaluar a pacientes es-
quizofrénicos, bipolares paranoicos, y algunos trastornos graves de la persona-
lidad.
A partir de 2009 se incorpora el nivel 0, que corresponde a las defensas
psicóticas, de lo cual resulta una evaluación con ocho niveles. A partir de ese
momento se reordenan dichos niveles en supraniveles, con lo cual se obtiene la
siguiente escala jerárquica:

I- Maduro: incluye el nivel adaptativo alto

II- Neurótico: incluye el nivel obsesivo y el nivel neurótico
III- Inmaduro: incluye el nivel de distorsión de la imagen menor, el nivel
negación (disavowal), el nivel mayor de distorsión de la imagen, y el nivel de
acción
IV- Psicótico: Nivel psicótico

A continuación se desarrolla la definición y la función de algunas defensas

maduras de alto valor adaptativo.
La supresión es una forma de hacer frente a los conflictos olvidando tempo-
ralmente las experiencias perturbadoras, sacando la idea y el afecto de la concien-
cia, con el fin de prestar atención a otra cosa o con el fin de afrontarlos en otro
momento. El material puede llevarse fácilmente a la conciencia nuevamente.
Autoobservación: le permite al sujeto reflexionar sobre sus propios senti-
mientos y pensamientos. Su uso le permite a la persona verse a sí misma como
otros la ven en relaciones interpersonales y por lo tanto le brinda una mejor
adaptación a la realidad y a los estados internos.
Autoafirmación: es una forma de hacer frente a conflictos o presiones inter-
nas o externas expresando los sentimientos y pensamientos y como una forma
de alcanzar lo que el sujeto se propone. Es considerada una defensa madura por-
que la expresión de sentimientos no tiene un fin de manipulación ni es coerciti-
va. El alivio de la angustia se produce por la expresión de los sentimientos y no
sentir vergüenza al expresarlo. El éxito de esta defensa no significa que la persona
consiga lo que se propone sino que se relaciona con la expresión de sentimientos
y pensamientos. Esta defensa puede estar bloqueada en su uso por prohibiciones
internas relacionadas con el conflicto edípico y figuras de autoridad.
Humor: La persona frente a conflictos o presiones internas o externas
hace uso del humor encontrando aspectos cómicos en la situación. Este hu-
mor es compartido por los otros ya que no busca burlarse ni es cortante. Esta
defensa a veces incluye aspectos de autoobservación. El humor es considerado
una defensa cuando permite el alivio de la angustia o conflicto y se diferencia
de las situaciones cotidianas donde se hacen bromas o se cuentan historias
jocosas. El uso del humor como defensa permite la expresión de determinadas
cosas cuando no es posible la expresión total de los afectos o deseos debido al
134
conflicto. El humor es una defensa cuando permite un alivio de la frustración
que el conflicto origina.
Afiliación: la persona que utiliza esta defensa para manejar conflictos inter-
nos o externos busca ayuda en los otros. Puede a través de esta defensa confiar y
expresar los conflictos a otros y con esto se siente menos solo. El confiar en otro
lleva a una mayor capacidad en las posibilidades de afrontamiento ya que el otro
provee soporte y validación emocional. Los otros ayudan proveyendo consejo,
sirviendo de modelo, etc.
Sublimación: A través de esta defensa los impulsos o sentimientos inacepta-
bles son canalizados en una conducta socialmente aceptable. La creación artísti-
ca es una forma de expresar sentimientos conflictivos, los juegos de competencia
o los deportes pueden ser una forma de canalizar impulsos hostiles. Se trata de
una defensa cuando se puede establecer la conexión entre estos sentimientos y la
producción artística u otro tipo de respuesta.
Anticipación: La anticipación o ensayo afectivo permite al sujeto mitigar
los conflictos trayendo la situación conflictiva a la mente. De esta manera la
anticipación de las ideas y el afecto perturbador permite preparar una mejor
respuesta adaptativa. El uso de esta defensa implica que el sujeto debe ser capaz
de tolerar la angustia que la evocación de esta situación puede producir.
Altruismo: La persona maneja conflictos externos o internos atendiendo
a las necesidades o sentimientos de otros y como parte de la satisfacción de
las propias necesidades. De esta forma se siente gratificada. La función de esta
defensa es obtener gratificación en las necesidades sociales a través de ayudar
a otros. El conflicto se relaciona con necesidades en el pasado en las cuales se
precisó ayuda y no se la obtuvo.
Definiremos a continuación las defensas psicóticas y las ilustraremos con
algún ejemplo ya que son menos conocidas.
Negación psicótica: esta defensa difiere de la negación menor o neurótica en
que esta última se vincula con la realidad interna. La negación psicótica incluye
la realidad interna y externa. Algún aspecto de la realidad es dejado fuera de la
conciencia, puede ser parte de la propia vida o de aspectos más limitados de la
misma. La función de esta defensa es impedir la invasión de la ansiedad y el
único recurso es negar el estresor involucrado.
Retirada autista: es una forma de cortar el contacto tanto con la realidad
interna como la realidad externa, la persona está como ausente. Esta defensa se
diferencia de la disociación y de la fantasía autista. En la retirada autista hay una
pérdida de contacto con la realidad y con la posibilidad de respuesta a la reali-
dad. Durante la entrevista se puede observar in situ esta defensa si el paciente
se queda mudo y ausente en la misma pero se diferencia del síntoma catatonia
y estupor porque el paciente puede hablar de eso una vez que sale de ese estado.
La retirada autista es un proceso defensivo que se desencadena cuando la per-
cepción de un peligro se sigue con el temor a la acción, por lo que la persona
 135
queda como en un estupor. También pueden verse acciones repetitivas sin un
propósito.
Una paciente esquizofrénica relata que vio unos zapatos tirados en la esqui-
na de su casa y eso le dio mucho miedo y a partir de allí dejó de salir de su casa
por unos días hasta la sesión siguiente.
P: Me quedé sentada en mi casa sin hacer nada, la televisión está encendida
pero no sé lo que están pasando. Y no pensaba en nada.
Distorsión psicótica: El sujeto afronta los factores estresantes externos o
los conflictos emocionales por medio de la alternación de la realidad externa.
La percepción está alterada y se acompaña de creencias megalomaníacas o una
superioridad sobre los otros delirante. La función de esta defensa es evitar la
angustia, al cambiar la percepción de la realidad cambian los sentimientos dis-
placenteros.
Ejemplo: El sujeto está convencido de que será el nuevo gerente de su com-
pañía. Interpreta esto por la forma de saludar del dueño de la empresa en las
mañanas. Cree también que se va a casar con la hija del dueño, porque lo ha
saludado dos o tres veces. Él ha comenzado a trabajar como mensajero hace dos
meses en una gran empresa y vive muy lejos de su pueblo natal. Esta percepción
alterada valida y refuerza la naturaleza psicótica de la distorsión. Sus conviccio-
nes distorsionadas podrían reflejar una necesidad inconciente de compensar la
falta de relaciones íntimas reales y de realizaciones personales.
Fragmentación: Esta defensa incluye múltiples escisiones del self y de
los otros y de todos los vínculos entre ellos por lo que el resultado es una
narrativa confusa, inconexa y desorganizada. Es considerada una activa desor-
ganización. La diferencia con la defensa escisión es que por medio de esta las
personas u objetos quedan divididos en dos pares opuestos, pero a través de la
fragmentación las distintas piezas escindidas no son fácilmente reconocibles
e integradas.
Concretización: El sujeto maneja los estresores internos y externos a través
de la transformación de la representación mental en un objeto, situación o ac-
ción concreta. Esta transformación no es aleatoria sino que tiene una relación.
En el ejemplo que plantea Berney de un paciente con una esquizofrenia para-
noide, el paciente se siente oprimido cuando lee las noticias malas en el diario.
Al indagar en la entrevista en los sentimientos de opresión, el paciente menciona
su temor a ser fotografiado en los controles de tránsito porque de esta manera se
quedan con su espíritu (Berney et al., 2014).
Un paciente de 18 años que debuta con una esquizofrenia plantea que su
padre lo vigila y controla todo el tiempo y monitorea todo lo que hace. Presenta
síntomas de desrealización y despersonalización. En la segunda sesión relata que
los extraterrestres lo secuestraron y se lo llevaron para estudiar su cuerpo. La
angustia que le genera la invasión del padre queda concretizada en esta vivencia
delirante producto de esta defensa.
136
Proyección delirante: El sujeto no reconoce en sí mismo determinadas in-
tenciones y sentimientos sino que las adjudica a otros. Esto da lugar a delirios
paranoides y a una pérdida de contacto con la realidad. La diferencia con la
proyección neurótica es que en esta se mantiene una adecuada prueba de rea-
lidad y el control de la angustia que implicaría la aceptación de determinados
sentimientos o intenciones , mientras que en la proyección delirante no hay un
control de la angustia debido a la grave distorsión de la realidad. La proyección
delirante sustituye la amenaza interna en algo externo. Esta amenaza percibida
es de mayor intensidad que en la proyección neurótica ya que son angustias de
fragmentación del self. La función de esta defensa es reducir la amenaza y la
vulnerabilidad sentida pero el costo es que disminuye la percepción de la falla
en el funcionamiento de la mente.
Un paciente aficionado a la computación hackea la computadora de varios
vecinos porque piensa que ellos hablan de él en sus e-mails. Se propone probar
esto y así, para hacerlo, es que justifica su acción. Al tiempo de hacerlo y no en-
contrar ninguna evidencia comienza a pensar que sus vecinos están advertidos y
que han entrado en su computadora y le invade una gran angustia y temor. Des-
de entonces comienza a buscar algún sistema sofisticado para evitar que entren
en su computadora y paga una enorme suma de dinero en el mercado negro por
un sistema que supuestamente usa el servicio secreto de un país extranjero.
Para finalizar diremos que es importante incluir en la Formulación de Caso
la forma habitual de manejar los estresores y las sobrecargas y si esta resulta exi-
tosa o si falla. La descripción de la constelación de las operaciones defensivas se
debe incluir junto con la flexibilidad y la rigidez de uso de estas operaciones. El
clínico deberá evaluar la oportunidad para interpretar o señalar las defensas que
utiliza el paciente, o respetar su uso.

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 139

Evaluación de la Capacidad de Mentalización

Alejandra Laxague

Introducción

A través de la Formulación Clínica de Caso buscamos ofrecer un panorama

a la vez específico y abarcativo del paciente, de su realidad, de su funcionamien-
to psíquico. Nos focalizamos para ello en la consideración de las herramientas
con las que cuenta el paciente para poder organizarse, desarrollarse y adaptarse.
Dentro de este proceso de conformación y crecimiento nos resulta fundamental
tomar en cuenta de qué manera el sujeto va incorporando la realidad, apropián-
dose de ella y transformándola en una realidad subjetiva que condicionará su ser
y estar en el mundo.
En la base de este proceso se encuentra la capacidad de mentalización que
caracterizaremos a continuación, dando cuenta de su desarrollo sostenido en el
vínculo primario y en la capacidad de regulación de la afectividad que da base y
fundamento a la actividad psíquica.
La forma como un sujeto mentalice la realidad material dará lugar a su
capacidad de simbolización, de internalización y en definitiva de reacción, y en
ellas se asentarán sus características de personalidad.
Es este un concepto que subyace a las teorías psicopatológicas y de desarro-
llo de los Manuales Diagnósticos Psicoanalíticos (Operationalized Psychodyna-
mic Diagnosis OPD-2, Psychodynamic Diagnosis Manual PDM) que usamos
de referencia para la realización de la Formulación Psicodinámica de Caso, que
dan un lugar especial a la identificación de las herramientas y los mecanismos
que sostienen el funcionamiento mental.
Para poder evaluar qué le pasa al paciente, como proponemos en el punto
2 de la FPC, debemos comenzar por analizar con qué herramientas cuenta para
apropiarse y adaptarse a su propia realidad material, es decir, cómo transforma
en subjetiva su experiencia. Esto supone un largo proceso que comienza con
el vínculo primario, con la modulación de las reacciones primero sensoriales y
luego afectivas, y que va dando lugar a la capacidad reflexiva, operativización de
la mentalización, y con ello a un estilo propio de regulación y afrontamiento que
estará en la base de la consolidación del self y, en consecuencia, de la organiza-
ción de la personalidad.
140
Ahora bien, ¿qué es “mentalizar”?

El concepto de mentalización describe cómo los seres humanos dan sentido

a su mundo social, a las acciones propias y de los otros en base a estados menta-
les subyacentes (Fonagy et al., 2004).
Puede definirse como la habilidad de formar una imagen mental de uno
mismo y de los otros a través de la percepción e interpretación del comporta-
miento en término de estados mentales intencionales.
Mentalizar es, entonces, adjudicar sentido e intenciones al comportamien-
to, considerando alternativas posibles, analizando las circunstancias, los patro-
nes y experiencias previas, modelando así la comprensión de los otros y de uno
mismo. En su sentido más amplio, alude a una capacidad esencial para la regu-
lación afectiva y al establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias.
Es, por tanto, un proceso central en la comunicación y relacionamiento
social que subyace a la comprensión clínica, al vínculo terapéutico y a la posibi-
lidad de cambio.
Para su comprensión, partimos de la base de que nuestros deseos, creencias,
pensamientos y/o emociones condicionan nuestro comportamiento. Es decir,
nos basamos en la consideración de los estados mentales, enfocándonos en una
representación de la realidad más que en la realidad en sí, lo que implica ingresar
en la incertidumbre y complejidad de la mente buscando evidencias psíquicas
que resultan mucho más vulnerables que las evidencias físicas tangibles. Estas
características implícitas en la capacidad de mentalizar sostienen la necesidad de
adoptar una postura inquisitiva, cuestionadora, exploradora, para acercarnos a
una postura mentalizante (Bateman y Fonagy, 2006).
Se trata de una actividad mental imaginativa, a través de la cual vamos
“imaginando” lo que está pensando el otro, y a pesar de involucrar procesos cog-
nitivos complejos, puede darse en forma mayoritariamente preconciente , como
una reacción emocional intuitiva rápida (Damasio, 2003).
Es un proceso dinámico y cambiante, ya que el mero hecho de adoptar
una postura mentalizante (como el considerar alternativas) puede cambiar las
creencias y otros estados mentales de los que partimos. Así, podríamos pensar el
relacionamiento interpersonal como una muestra de cómo una “mente” puede
ser influenciada, sorprendida, cambiada o enriquecida por el conocimiento de
otra mente. Además, como habilidad es variable según el estado emocional, el
estrés y el contexto en el que se desarrolle y utilice.
Así definida, podemos ver las múltiples dimensiones que implica este pro-
ceso (cognitivas y afectivas, automáticas y controladas, implícitas y explícitas,
basadas en lo interno y externo, focalizadas en uno mismo y en los demás), que
hacen a distintas formas de esta habilidad dinámica y variable y que por tanto
será necesario explorar para realizar una Formulación Psicodinámica de Caso,
estableciendo puntos de contacto con otros conceptos centrales en la evaluación
 141
del funcionamiento del individuo, principalmente con los conceptos de estruc-
tura (OPD-2) y funcionamiento mental (PDM) que hemos presentado en otros
capítulos.

Precursores de la capacidad de mentalización

El desarrollo de la capacidad de mentalización ocurre en el contexto inter-

subjetivo de regulación de los afectos a partir de relaciones tempranas de con-
tingencia que permiten el encuentro con otras mentes más maduras, benignas,
reflexivas y disponibles.
Desde las primeras etapas del desarrollo temprano, el uso por parte de los
cuidadores de la expresión facial y vocal para representar los sentimientos que
cree que tiene el niño (y no los suyos propios), permite reasegurarlo y calmarlo
(Watson, 2001). La imagen del cuidador espejando de esta forma las experien-
cias internas del niño va organizando su experiencia emocional. Así, la represen-
tación simbólica de los estados afectivos comienza por la internalización meta-
bolizada de las expresiones afectivas del cuidador.
El espejamiento resulta entonces, a la vez, contingente y diferencial, en la
medida en que el cuidador refleja la expresión del bebé, interpretándola y a la
vez agregándole una significación, “marcándole” al niño qué de su expresión
corresponde a su estado y qué al estado del niño, lo que resulta central en la
construcción de la experiencia de sí mismo (Gergely, Watson, 1999; Fonagy et
al. 2004).
El encuentro intersubjetivo seguro comienza a habilitar la mentalización,
siendo la experiencia del afecto el primer brote a partir del cual la mentalización
puede ir desarrollándose.
El cuidador que no puede pensar sobre la experiencia mental del niño le
priva de los cimientos necesarios para llegar a tener un sentido viable de sí mis-
mo. Esta sería la base de la diferenciación yo-no yo, realidad-fantasía y sobre ella
asentaría la capacidad de comprender los propios estados mentales y también los
de los otros (Winnicott, 1956).
Dentro de este proceso que conduce a alcanzar una capacidad madura de
representación y simbolización de la experiencia se deberán de combinar dos
formas de funcionamiento que la anteceden (Fonagy, 1994). Por un lado, el
modo de equivalencia psíquica, en el que se equipara la realidad interna/mental
con la realidad externa. Los estados mentales son valorados no como represen-
taciones, sino como realidad. Este tipo de funcionamiento, característico de los
preescolares de 2 a 3 años, domina también la comprensión concreta de la men-
te que vemos en fallas severas en la mentalización adulta.
Por otro lado, en el modo aparente o de simulación se asume que la expe-
riencia interna no se corresponde con la realidad, que ambas pueden ser inde-
pendientes, y cualquier contacto forzado entre ambas podría llevar a la inhibi-
142
ción de la imaginación. Este tipo de funcionamiento se corresponde con una
segunda etapa normal en el preescolar, presente alrededor de los 3 años de edad,
en la que es capaz de lograr un pensamiento representacional siempre y cuando
no se establezca el nexo con la realidad. Aún no es posible la integración de la
representación de la experiencia con la realidad física. Este modo de funciona-
miento se corresponde también con lo que luego describiremos como “pseudo-
mentalización” en el adulto, en el que los estados mentales aparecen con escasa
o ninguna conexión con la realidad.
La integración de estos modos permite que la subjetividad se represente
pero se mantenga separable de la realidad, en lo que Fonagy llamó “modo re-
flexivo, base de una mentalización madura” (Fonagy, 1994).
Siguiendo esta línea, si pensamos en el desarrollo del self podemos decir
que en el centro del self maduro del niño estará el otro en el momento en que
ese otro piensa en él. Para alcanzar esto es preciso desarrollar una representación
de la experiencia de uno mismo, pasando por diversas etapas. En primer lugar
se formará una representación física, en el sentido del primer reconocimiento
de un self corporal; luego se integrará lo social, reconociendo los efectos de la
interacción y experimentando el espejamiento; luego sobrevendrá la interpreta-
ción de las acciones dirigidas a una meta en función de su desenlace concreto
y visible, lo que compone un modo teleológico. Luego el sujeto podrá alcanzar
representaciones secundarias de la realidad que darán lugar al modo intencional,
y por último podrá acceder a la integración real de las representaciones en la ex-
periencia y secuencia temporo-espacial de su historia autobiográfica (Fonagy et
al., 2004). La experiencia subjetiva va tomando distintas formas en función del
crecimiento y desarrollo de capacidades cognitivas y afectivas.
Así, la capacidad para mentalizar se irá desarrollando, constituyéndose en
un componente integral básico de la estructura psíquica y de la personalidad.
Para su evaluación, entonces, estaremos explorando el modo de funcionamiento
y personalidad, por lo que podemos tomar las distintas dimensiones descritas en
el eje estructura del OPD, como forma de sistematización.
Expondremos a continuación brevemente la participación de las distintas
dimensiones de la personalidad en el proceso de mentalización, ya que serán
centrales en la evaluación y deberán ser balanceadas para alcanzar una mentali-
zación exitosa.
Sí mismo - Otro: Se centra en la posibilidad de lograr la diferenciación del
self y se refiere a la capacidad de percibir una imagen de sí mismo diferenciada,
de crear una imagen propia en base a estados mentales y afectos y poder sos-
tenerla en el tiempo. Esta diferenciación es la base para lograr una percepción
realista tanto de sí mismo como del otro ya que se trata de poder a la vez percibir
al otro como poseedor de una mente propia con características individuales, te-
niendo en cuenta su propia perspectiva pero sin quedar “adherido” a él. A la vez
implica reconocer y controlar el impacto del otro en el propio self.
 143
Implícita - Explícita: La mentalización implícita, relacionada a la memoria
procedimental, hace a la percepción, muchas veces no conciente ni verbal, apa-
rece como automática, necesaria para la respuesta adaptativa rápida. La menta-
lización explícita, relacionada a la memoria declarativa, hace a la interpretación
conciente , verbal y reflexiva mas controlada. El balance entre estos dos aspectos
implica pasar de supuestos asumidos a una comprensión reflexiva.
Externo - Interno: Su balance hace al proceso de elaboración de represen-
taciones, yendo de lo físico a lo mental; de asumir en base a impresiones, a
comprender y dar una explicación en base a la integración.
Afecto - Cognición: Partiendo de la base de que son indisociables, se enfa-
tiza la conexión entre pensamientos y sentimientos para alcanzar la afectividad
mentalizada, entendida como la capacidad de descubrir el significado subjetivo
de los sentimientos de uno mismo y de los otros y a partir de ello regular los
afectos. Su punto de equilibrio hace que podamos “entender mejor nuestros
afectos, pero no para pensar más claramente sino para lograr sentir más clara-
mente los sentimientos” (Bateman y Fonagy, 2006).

Evaluación de la capacidad de mentalización

La capacidad de mentalización y la forma cómo y cuándo la utilizamos es

parte de nuestra forma de ser, de nuestra forma de comunicarnos y relacionarnos
con los demás. Esto hace que resulte familiar y pueda subestimarse, considerán-
dose que está presente cuando en realidad no lo está. No todas las formas de
comunicación implican una mentalización activa, ni el mero hecho de nombrar
o pensar en intenciones o emociones hace a la mentalización.
Como regla general podemos pensar que la genuina capacidad de menta-
lizar se hace evidente solo cuando surge en respuesta a una pregunta no antici-
pada para la cual se debe generar una construcción espontánea en relación a los
pensamientos o sentimientos de cualquier individuo. Por tanto, la evaluación
de la mentalización debe mirar más allá de la enumeración de estados mentales
y explorar las distintas formas de esta herramienta y la capacidad del individuo
para utilizarla en diferentes contextos y circunstancias.
Las reflexiones que surgen como espontáneas sobre eventos interpersonales
relatados por el paciente no deben utilizarse en la evaluación ya que generalmen-
te traen un procesamiento previo y solo se utilizarán aquellas que surjan a partir
de una propuesta del evaluador.
Por otro lado, como vimos, la capacidad de mentalización varía en función
del contexto. Un individuo puede demostrar una buena calidad de mentaliza-
ción y mantenerla hasta que se enfrente a una situación que genere una activa-
ción emocional muy fuerte o una activación del sistema de apego que impida la
comprensión o incluso la atención en los pensamientos o sentimientos del otro.
Por tanto, la evaluación de la mentalización debe considerar también el contex-
144
to en tres variables principales: lo referente a lo interpersonal, emocional y a la
activación del sistema de apego.

Entonces, ¿cómo evaluamos la mentalización?

La evaluación del relacionamiento interpersonal es la mejor forma de ex-

plorar la mentalización, determinando la visión del paciente sobre sus propias
capacidades y problemas relacionales y cómo estos influyen en sus posibilidades
de mentalizar.
Esta instancia permitirá además identificar focos terapéuticos e identificar
contextos en los que aparecen las mayores dificultades.
Para realizarlo pueden utilizarse métodos más o menos estructurados, par-
tiendo de la Entrevista de Apego Adulto (EAA) como marco ideal para eva-
luar la capacidad de mentalización, pudiendo utilizar también aspectos de la
Evaluación Clínica habitual y técnicas específicas cómo la Elaboración de una
experiencia en particular.
Describiremos brevemente los aspectos centrales a considerar en cada una
de estas alternativas.

• Entrevista de Apego Adulto

Si bien no es necesaria su aplicación completa para la evaluación, se puede

tomar en cuenta este instrumento ya que nos acerca a una exploración adecuada
de la capacidad para mentalizar.
Muchas de las preguntas de esta entrevista funcionan como disparadoras
para la evaluación, ya que requieren que el entrevistado reflexione sobre los esta-
dos mentales propios y de los demás. A modo de ejemplo señalamos las siguien-
tes preguntas:
- Ud. describió cómo reaccionaba su madre. ¿Tiene alguna idea de por qué
ella actuaba así en ese momento?
- ¿Ud. piensa que lo que le pasó de niño explica cómo es ud. ahora?
- ¿De niño se sintió rechazado alguna vez?
- En relación a esa pérdida, ¿cómo se sintió en ese momento y cómo ha cam-
biado eso ahora?
- ¿Ha cambiado su relación con sus padres desde su infancia? (Exploración
clínica del funcionamiento interpersonal).

• Evaluación Clínica

Dentro de la evaluación clínica general se estudiará el mapa relacional en

la forma habitual para el entrevistador, pero a partir de la exploración de dos
 145
puntos principales se buscará poner en evidencia la capacidad para mentalizar y
sus características:
1. En la exploración de relaciones significativas pasadas y presentes se bus-
ca organizar la jerarquía de cercanía emocional y significación de los distintos
vínculos. Se hace hincapié en las relaciones presentes, evitando en este punto
establecer conexiones de causalidad entre unas y otras, centrándose en la signi-
ficación actual. Se busca establecer el lugar que ocupa cada uno de los vínculos
significativos para el paciente en la jerarquía relacional, a partir del grado de
compromiso emocional evidenciado y esperado por el paciente.
Se evaluará especialmente las posibilidades de flexibilidad en el relaciona-
miento interpersonal, así como de alcanzar una alta contingencia emocional
en ciertos vínculos diferenciados, pero aún pudiendo considerarlos mentalmen-
te independientes, logrando las variaciones esperables en función del paso del
tiempo y desarrollo. Lo esperable es que se modifiquen los actores que ocupan
los distintos niveles pero se mantenga un equilibrio en cuanto a las cercanías y
distancias en el balance del mapa relacional.
2. En la exploración de la representación de eventos interpersonales concre-
tos, en especial en relación a experiencias significativas, como inicio o ruptura
de relaciones, ya que darán una imagen genuina de la capacidad para utilizar
la mentalización en contextos de activación emocional. Se explorarán especial-
mente las conexiones entre la experiencia interpersonal y personal para el pa-
ciente, es decir cuánto influye el otro en su experiencia y las posibilidades de
discriminación, diferenciación y uso de sus capacidades en contexto.

• Elaboración de la experiencia

En el correr de la entrevista se busca o se genera un relato de un evento situa-

cional interpersonal a partir de cual se explorará la capacidad para utilizar la men-
talización en su elaboración. Como mencionamos, no resulta útil tomar elabora-
ciones espontáneas como evidencias de la capacidad para mentalizar sino que estas
deben surgir en respuesta a la propuesta del entrevistador. Sí puede utilizarse, y es
recomendable utilizar, como base un evento o situación traída espontáneamente
por el paciente y buscar la reflexión guiada por el entrevistador.
Es importante recordar que en la elección del evento se deben tener algunas
consideraciones. En primer lugar, que las experiencias traumáticas generalmente
sobrepasan la capacidad de mentalización y por lo tanto no resultan represen-
tativas de las posibilidades del individuo. Esto no quiere decir que no deban
explorarse, ya que dejan en evidencia los mecanismos y tipos de fallas que se
presentan en contexto de trauma, señalando focos terapéuticos para abordar,
pero no como evidencia global de la capacidad del individuo.
Por tanto debe elegirse un evento con una carga emocional moderada que
no sobre ni subestime las posibilidades reales.
146
Con respecto al evento en sí, debe identificarse claramente su comienzo, un
desenlace interpersonal y su final. Se buscará que el paciente lo describa desde
el punto de vista de otro, o al menos lo intente, así como que reflexione sobre
los pensamientos y sentimientos propios y de otro en relación al episodio, en
ese momento y ahora. Deben indagarse las ideas sobre el estado mental propio y
del otro en un punto clave del evento buscando la elaboración de la experiencia
en sí, (“en ese momento, ¿qué pensó ud. sobre…”) y la reflexión sobre la re-
construcción (“ahora, ¿qué piensa que X sintió en ese momento?”). Se explorará
la comprensión de sus propias acciones (en el momento y en su reflexión), la
capacidad de tomar distintas perspectivas y la receptividad a los señalamientos y
confrontaciones durante la entrevista.
A modo de ejemplo, se presenta un evento interpersonal para ser utilizado
en la evaluación.
“Ayer discutí con mi hermana porque deja toda la ropa tirada en el piso de
nuestro cuarto y yo no la voy a juntar. Entré al cuarto y pisé algo y seguí porque
está siempre todo tirado, pero ella se enojó porque le ensucié una remera que se
quería poner, es que la pisé porque estaba en el piso. Me dijo que se la lavara y
yo le dije que era su culpa por dejar todo tirado y me fui a mirar la tele.”
A partir de este relato espontáneo se evaluará, mediante preguntas guía, las
posibilidades de elaboración de una experiencia interpersonal.

Diagnóstico

Catalogar la Mentalización – características y categorías

En base a las evidencias recogidas mediante las distintas instancias de eva-

luación, se llega a un diagnóstico en cuanto a las posibilidades de mentalizar y
sus características particulares.
A continuación describiremos las principales características que permiten
catalogarla como: buena, pobre o ausente, para luego especificar las distintas
formas en que pueden presentarse las fallas en la mentalización.

• Buena mentalización

Nos centramos en cuatro ejes principales para definirla: la percepción del

funcionamiento mental propio, la percepción y significación de los estados
mentales del otro, las representaciones de sí y la actitud y valoración general de
la experiencia.
1. Percepción del funcionamiento mental propio. Se evalúan las siguien-
tes características:
• Variabilidad: reconocer los cambios en la perspectiva propia, la
 147
posibilidad de cambiar la forma en que vemos y comprendemos a
los demás y al mundo en función de los cambios de uno mismo.
• Perspectiva de desarrollo: capacidad para lograr una visión más
profunda y sofisticada del otro y del entorno en función del desa-
rrollo personal.
• Escepticismo realista: reconocer que los sentimientos y pensa-
mientos propios pueden ser confusos.
• Conocimiento sobre funciones preconcientes: noción de que en
determinados momentos uno puede no ser conciente de todos
sus afectos, deseos o creencias pero aún así, estos mantienen su
influencia en nuestro comportamiento.
• Conciencia del impacto del afecto: reconocimiento de cómo los
afectos pueden distorsionar la comprensión de uno mismo o de
los otros.
• Noción de conflicto: conciencia de que nuestras ideas, valores,
sentimientos pueden ser variables o modificables.
• Interés genuino por las diferencias: interés en cómo puede funcio-
nar de manera diferente la mente del otro, por ejemplo, interés en
el funcionamiento mental de los niños.
• Postura auto-inquisitiva: curiosidad genuina en los sentimientos y
pensamientos propios.

2. Percepción y significación de estados mentales del otro

• Reconocer la “opacidad” de la mente: considerar que uno fre-
cuentemente desconoce lo que el otro piensa exactamente, sin que
esto signifique un desconcierto absoluto, (la mente puede resultar
opaca pero no una total oscuridad).
• Ausencia de paranoia: no sentir los pensamientos del otro como
amenazantes por sí mismos y reconocer posibilidad de cambio.
• Contemplación reflexiva: interés en reflexionar sobre los estados
mentales del otro.
• Posibilidad de reconocer perspectivas distintas por cada uno en
base a su historia personal.
• Interés genuino en las ideas, pensamientos y sentimientos del
otro.
• Apertura a la exploración en relación a los motivos de las acciones
o ideas del otro.
• Capacidad de aceptación y perdón.
• Predictibilidad: cierto grado de conciencia de que las acciones de
los otros pueden ser predecibles a partir de la comprensión de sus
ideas y sentimientos.
148
3. Representación de sí
• Continuidad autobiográfica.
• Habilidades pedagógicas y de comunicación.
• Riqueza en la experiencia del mundo interno.

4. Valoración general de la experiencia

• Relativismo: falta de certezas absolutas asumidas.
• Moderación, auto-monitorización.

Para catalogar la mentalización como globalmente buena, se debe además

explorar en distintos contextos y frente a distintos desencadenantes emocionales
en los que se pueda evidenciar la continuidad en el uso adaptativo de la menta-
lización.
Se adjunta una grilla que puede facilitar la evaluación, para ser completada
luego de finalizada la entrevista, revisando las evidencias obtenidas respecto a
cada uno de los cuatro ejes. Se puntúa en función de la mayor fortaleza eviden-
ciada en cada punto y se registran los ejemplos más relevantes.

• Ausencia de mentalización

Se evidencian deficiencias marcadas en los cuatro ejes descritos.

En términos generales el individuo se presenta como anti-reflexivo, ya sea
basado en la hostilidad, evasión o incluso negativa explícita con actitudes físicas
que interrumpen la posibilidad de introducir la reflexión.
Puede evidenciarse un fracaso general en la elaboración, ya sea por la ne-
gativa, la falta de integración, la confusión o una elaboración francamente in-
adecuada como aquella basada en el sentido literal, en preconceptos rígidos o
incongruencias.
Podemos entender estas respuestas frente a la propuesta de reflexión como
muestras de la amenaza que puede representar para algunos individuos el adop-
tar una postura mentalizante. Para aquellos cuyas experiencias en relación a la
comprensión de los estados mentales del otro han resultado traumáticas es com-
prensible la resistencia a retomar este mecanismo, viviéndolo como sumamente
amenazante o doloroso y por tanto intolerable. Esto deberá ser un punto cuida-
dosamente evaluado para determinar las posibilidades y estrategias de interven-
ción que resulten adecuadas y beneficiosas para el paciente en ese momento.

• Mentalización pobre
Puede tomar múltiples formas, pero en líneas generales comparten carac-
terísticas en cuanto al estilo de la narrativa, contenido de discurso y actitudes
implícitas en el relato de las experiencias que evidencian las deficiencias para
mentalizar.
 149
A modo de ejemplo, citaremos algunas.
En cuanto al estilo, la narrativa puede resultar excesivamente vaga, super-
ficial o por el contrario detallada, centrada en aspectos físicos, ambientales que
alejan el foco de los estados mentales de los participantes.
Por otro lado, la mención con excesiva certeza sobre las motivaciones o
deseos de los participantes o la convicción absoluta respecto a su propia perspec-
tiva de la situación dan cuenta de las deficiencias para mentalizar. Así también,
la falta de curiosidad, la evaluación punitiva sobre las actitudes de los demás,
pueden acompañar este estilo.
En el contenido del discurso es frecuente el uso excesivo de generalizacio-
nes, “etiquetas” y razonamientos circulares como formas de comprensión, por
ejemplo “él es así”, “eso es porque es haragán”, “perdí el examen porque soy
autodestructivo”. La interpretación centrada en factores externos o en el entorno
físico más que en las personas y sus estados mentales o el excesivo hincapié en
normas, reglas prestablecidas como únicas explicaciones de los acontecimientos,
evidencian la rigidez en el funcionamiento mental que aleja de la capacidad para
mentalizar adecuadamente.

Tipos de fallas en la mentalización

Una vez identificados modos no mentalizantes o pobremente mentalizantes

de funcionamiento, debemos lograr discriminar entre los distintos tipos de fallas
y formas que adquiere esta capacidad para llegar a un diagnóstico preciso que
ayude a determinar los focos terapéuticos adecuados.
En líneas generales deben distinguirse tres aspectos principales de acuerdo
a: la duración (fallas generalizadas o parciales); las dimensiones implicadas
(disbalances); los modos prementalizantes que emergen. Entonces identifica-
remos:
1. Fallas generalizadas que caracterizan el funcionamiento del individuo o
parciales, limitadas a un contexto situacional o emocional. También es impor-
tante recordar, para generar hipótesis al respecto, las tres vías principales que
conducen a la “desmentalización”: la defensa, el trauma y la hiperactivación del
sistema de apego que por tanto deberán ser consideradas.
2. Pérdidas de la capacidad de ver completamente al otro o a sí mismo,
por disbalances entre las dimensiones participantes (Self-Otro; Interno-Externo;
Implícita-Explícita; Afecto-Cognición).
3. Re-emergencia de modos no mentalizantes (Equivalencia Psíquica, Modo
Aparente, Modo Teleológico).
Describiremos las principales características de cada uno de estos puntos
para facilitar su identificación.
150
1. Fallas parciales o generalizadas
En primer lugar podemos diferenciar si se trata de una falla parcial o gene-
ralizada basados en el grado, permanencia en el tiempo y circunstancias tanto
internas como externas.
Decimos que las fallas son generalizadas cuando encontramos:
• Una pérdida sistemática de significados mentalizados.
• Interpretación de interacciones siempre en base a lo concreto, ya sea
adjudicándolo a motivos internos: enfermedad, cansancio, hambre o
externos: circunstancias, ambiente.
• Distorsión persistente del significado emocional, falla en identificación e
interpretación de afectos. Por ejemplo interpretar reiteradamente distin-
tos tipos de ayuda como una muestra de desvalorización o agresión.
• Rigidez en la comunicación y tipo de relacionamiento, con convicción
de la imposibilidad de cambio.
• Estilo manipulativo de comunicación y relacionamiento.
Por otro lado, consideramos las fallas como parciales cuando:
• Se evidencia un quiebre en la capacidad de mentalizar frente a deter-
minadas ideas, pensamientos, sentimientos o situaciones particulares.
Esto es frecuente en relación a lo traumático, cuando alguna circuns-
tancia o persona evoca el recuerdo traumático y se pierde la capacidad
de mentalizar también en torno a esa persona o circunstancia. Tam-
bién es frecuente la interacción entre determinados estados de ánimo y
el trauma.
• La excitación y estados afectivos fuertes así como la activación del sis-
tema de apego pueden disminuir temporariamente la capacidad para
mentalizar.
• La interacción con determinados individuos puede dificultar el uso de
esta capacidad mucho más que con otros.
Durante la evaluación se busca identificar si cada tipo de problema se pre-
senta como generalizado o parcial. Estos últimos suelen ser mas sencillos de
revertir, aunque muchas veces también las fallas parciales resultan elusivas a la
intervención clínica.

2. Balance de dimensiones
Por otro lado tanto en las fallas parciales como generalizadas, debemos
identificar el grado de balance entre los componentes de las distintas dimensio-
nes que se ponen en juego durante la mentalización. Es esperable que exista un
equilibrio dinámico, es decir que el individuo sea capaz de, por ejemplo, cen-
trarse en sí mismo en determinados momentos y luego en el otro para alcanzar
una interpretación cabal de la situación; o centrarse en las evidencias externas
frente a determinada situación sin desconocer las claves internas; o apelar a una
 151
interpretación mas cognitiva, racionalizada frente a una estimulación afectiva
importante.

3. Modos no mentalizantes
Se distinguen cuatro modos principales:
Comprensión concreta: es la forma mas frecuente en que se expresa la po-
brezaen la mentalización. Evidencia la falla general en la apreciación de estados
mentales internos. Se correlaciona con el modo de equivalencia psíquica descri-
to en el desarrollo de esta capacidad en el que se equipara la realidad interna a
la externa.
Como indicadores generales de este tipo de funcionamiento puede verse
la falta de interés en los pensamientos, sentimientos, deseos de los otros, la de-
terminación por factores situacionales o externos en la interpretación de la ex-
periencia, la predisposición a la generalización masiva o el uso de preconceptos
rígidos, entre otros.
Pseudo-mentalización: Es aquella forma en la que el individuo parece estar-
mentalizando pero carece de la esencia. Puede verse la certeza con la que domina
esta capacidad con ausencia de la necesaria curiosidad e incertidumbre que con-
lleva el descubrimiento de la mente del otro.
Como mencionamos anteriormente, tiene relación con el modo aparente
de funcionamiento propio del desarrollo normal del preescolar en el que la rea-
lidad física y mental aún no se integran completamente.
Existen múltiples formas en las que la “pseudo-mentalización” puede pre-
sentarse, pero se describen tres subcategorías principales que agrupan estas va-
riedades.
-Intrusiva: no se respeta la opacidad e intimidad de la mente. El individuo
cree conocer exactamente cómo piensa o se siente el otro.
-Superactiva: uso exagerado de la mentalización con una búsqueda excesiva
de sustratos mentales en la interpretación de la experiencia. Esto generalmente
aumenta la confusión en relación a los estados mentales propios y del otro.
-Destructiva: negación de los estados mentales evidenciables en el otro,
reemplazo por falsas construcciones centradas en sí mismo. Esta categoría puede
aproximarse al mal uso de la mentalización que describiremos.
Todas estas formas de pseudo mentalización pueden aparecer como fallas
parciales, en determinados contextos, o persistentemente conformando fallas
generalizadas.
Comprensión teleológica: necesidad de evidencia física observable para
lacomprensión de los estados mentales subyacentes. Los significados implícitos
de muchas acciones, gestos, convenciones sociales pueden ser mal interpretados
o pasados por alto durante este tipo de funcionamiento. La capacidad de sim-
bolización y significación es muy primitiva, asumiendo la correspondencia casi
lineal entre acción-significado. La actuación es experimentada por el individuo
152
como un mecanismo regulador válido y eficiente, muchas veces necesario y úni-
co, frente a la activación emocional. Es importante señalar que no es el acto en
sí el que lleva el significado para el individuo pero principalmente la respuesta
actuada en contingencia con su experiencia afectiva.
Mal uso de la mentalización: Registro y comprensión de la mente del otro
para dañar o controlar. El individuo puede anticipar los deseos, expectativas del
otro y utilizar esto para seducir o manipular. Existe una aparente capacidad para
mentalizar, ya que la lectura de la mente del otro se logra a expensas de la escasa
capacidad para representar los estados mentales propios. Existe un disbalance ex-
tremo entre la capacidad para ver al otro y a sí mismo, así como también entre la
capacidad para interpretar pensamientos e interpretar sentimientos. Esto resulta
en una deficiencia severa en la posibilidad de alcanzar una verdadera empatía, al
punto de que un individuo puede saber cómo se siente el otro pero no es capaz
de dar una respuesta contingente. Esta forma de mentalizar y su utilización se
clasifica en grados de severidad basados en la intencionalidad y funcionalidad
que le da el individuo, yendo desde una forma defensiva de interacción hasta el
abuso deliberado.

En suma, a partir de la evaluación se espera lograr:

-Dominar el mapa relacional, conociendo las principales relaciones, los

vínculos más significativos para el paciente y su conexión con los principales
problemas que presenta.
-Conocer las posibilidades de mentalización en distintos contextos.
-Identificar la presencia de los distintos tipos de fallas y sus desencade-
nantes.
-Identificar si las fallas son permanentes, generalizadas y caracterizan el fun-
cionamiento del individuo o parciales, limitadas a un contexto situacional o
emocional.
-Determinar objetivos terapéuticos en función de las posibilidades y nece-
sidades.
Es importante destacar que cualquiera de estas fallas hace al individuo más
vulnerable a estresores, tanto internos como externos, y por tanto al desarrollo
de distintas formas de psicopatología. Entonces, si pensamos la psicopatología
como una mala interpretación de experiencia propia y/o del otro, casi cualquier
alteración puede explicarse en términos de fallas en la mentalización, pero esto
no significa que su abordaje resulte siempre útil. Al respecto Fonagy especifica y
jerarquiza que la terapia basada en la mentalización (MBT) definitivamente no
resulta útil para todos los trastornos, ya que “no se trata de si es posible explicar
el trastorno por la mentalización, pero si la mentalización es una alteración central
para el trastorno y por tanto válida como objetivo terapéutico”. (P. Fonagy, en pre-
sentación de MBT Training Course, 2014).
 153
Grilla de evaluación para ser utilizada en la evaluación de la mentalización *

Ejemplo Fuerte Alguna

evidencia evidencia Total
(+1) (+0.5)
Percepción del
funcionamiento
mental propio
Variabilidad

Perspectiva de desarrollo
Escepticismo realista
Conocimiento de
funciones preconcientes
Conciencia del impacto
del afecto
Noción de conflicto
Interés genuino por las
diferencias
Postura autoinquisitiva
Subtotal
Percepción y
significación de estados
mentales del otro
Reconocimiento de
opacidad
Ausencia de paranoia
Contemplación reflexiva
Reconocimiento de
perspectivas
Interés genuino en
estados mentales
Apertura a la exploración
Aceptación y perdón
Predictibilidad

Subtotal

Ejemplo Fuerte Alguna

evidencia evidencia Total
(+1) (+0.5)
Representación de sí
Continuidad
autobiográfica
Habilidades pedagógicas
y de comunicación
154

Riqueza en la experiencia
del mundo interno
Subtotal
Valoración general de la
experiencia
Relativismo

Automonitorización
Subtotal

* Tomado y adaptado de Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder, Bate-
man-Fonagy, 2006.

Categorías diagnósticas en base a la evaluación clínica

Contexto Subtotal Categoría

En relación a la percepción del
funcionamiento mental propio
5.0-8.0 Muy Buena
3.0-4.5 Buena
1.0-2.5 Moderada
0.0-0.5 Pobre
Percepción y significación de
estados mentales del otro
5.0-8.0 Muy Buena
3.0-4.5 Buena
1.0-2.5 Moderada
0.0-0.5 Pobre
Representación de sí
3.0 Muy Buena
1.5-2.5 Buena
0.5-1.0 Moderada
0.0 Pobre
Valoración de la experiencia
2.0 Muy Buena
1.0-1.5 Buena
0.5 Moderada
0.0 Pobre

Evaluación general
9.5-12 Muy Buena
6.0-9.0 Buena
2.5-5.0 Moderada
0.0-2.0 Pobre
 155
Formulación diagnóstica

La formulación tendrá como objetivos organizar el pensamiento del tera-

peuta y del paciente, sirviendo como modelo de mentalización, mostrando la
necesaria postura de cuestionamiento y humildad en relación a la verdad.
Al realizar el planteo diagnóstico al paciente, el propósito es estimular la
reflexión sobre distintos aspectos de sí mismo y sobre la visión que el terapeuta
da sobre él.
Debe tenerse en cuenta que a través del diagnóstico el terapeuta debe
demostrar la capacidad de considerar al otro y sus distintas perspectivas, por
lo que es fundamental acercarse a lo que el paciente reconoce, chequear la
comprensión sin preguntarlo directamente y abrir un espacio de diálogo sobre
el diagnóstico.
Se busca generar una imagen de sí mismo en relación con su experiencia,
historia y estados internos que contemple sus preocupaciones, destaque aspectos
positivos y considere factores de riesgo, evitando su estimulación a través de la
formulación.

Ejemplo clínico – Formulación diagnóstica para ser presentada al paciente

Antecedentes:
Cuando comenzamos la evaluación usted contaba una historia de dos años de
evolución de sentirse deprimido y hacerse daño, con momentos en los que sentía que
la vida no valía la pena. Usted planteaba que el divorcio de sus padres hace tres años,
tras la depresión de su madre, el alcoholismo de su padre y su reciente relación violen-
ta con su novia eran todos factores que jugaban un papel importante para hacer que
usted se sintiera deprimido. Usted habló de sentirse culpable, como si muchas de estas
cosas fueran culpa suya y poco antes de iniciar la evaluación estuvo en una relación
que por lo que me contaba permitía un trato violento e irrespetuoso hacia usted, casi
como si estuviera siendo castigado. Entiendo que todo esto lo estaba haciendo sentir
muy mal.

Estilo de Funcionamiento:
En base a lo que estuvimos conversando y a las pruebas que completó, podemos
decir que usted tiende a ser una persona introvertida, que valora el tiempo por su
cuenta, ya que esto lo ayuda a sentirse tranquilo. Cuando está con otras personas,
como su grupo de clase o entre sus primos, parece que se preocupa demasiado por las
opiniones o reacciones que puedan tener hacia usted, con cierto temor a que lo las-
timen. Este miedo creo que hace que usted se refugie en sí mismo, se esconda y no dé
la oportunidad a que los demás se le acerquen o lo conozcan realmente, lo que lleva
a quedar muchas veces por fuera del grupo y confirmar ese miedo a ser rechazado o
sentirse mal en el grupo.
156
Sin embargo, por otro lado usted logra generar vínculos muy fuertes hacia algu-
nas personas, a veces demasiado fuertes, que siente como muy importantes para usted
y por tanto le da mucho miedo que se terminen o lo abandonen. Así parece que las
relaciones pueden a veces resultar como una montaña rusa de emociones, pasando
del amor a la ira. A veces, su estado de ánimo también puede oscilar de muy triste a
muy feliz rápidamente. Estos cambios son difíciles de manejar y por las reacciones y
sentimientos que usted transmitía, me parece que por momentos lo abruman hacien-
do que su mente se ponga en blanco y es ahí que usted dice que “deja de importarle”
y se “desconecta del mundo”. El problema con esta estrategia de afrontamiento es al
alejarse tanto de lo que usted o el otro está sintiendo, le resulta muy difícil interpre-
tar completamente las situaciones, las motivaciones detrás de los actos, los deseos,
las intenciones con las que se hacen las cosas y solo puede ver los actos o responder
con actos. En estos momentos es que usted tiende a hacer cosas que lo perjudican o a
lastimarse.
Muchas veces estas dificultades en el relacionamiento hacen que usted se coloque
en una posición de auto sacrificio y, a veces, incluso permite que otros se aprovechen
de usted. Aparece una tendencia a presentarse de forma negativa con los demás,
mostrando los aspectos más negativos de usted mismo como si fueran los únicos a co-
nocer. Creo que, como usted decía, esto tiene que ver con la tristeza que siente cuando
piensa en situaciones dolorosas del pasado, cayendo en un dolor tan profundo que no
le permite salir de lo negativo y ni siquiera ver sus cualidades positivas.

La mentalización en el tratamiento
Luego de discutido el diagnóstico con el paciente se realiza un plan de
crisis en función de los factores de riesgo identificados y se plantea la estrategia
terapéutica a seguir.
En líneas generales, se busca desarrollar un proceso terapéutico en el que la
mente del paciente sea el foco de atención. El objetivo terapéutico será conocer
más de cómo piensa y siente sobre sí mismo y sobre los otros, y comprender
cómo influye esto en su funcionamiento.
Para lograrlo es fundamental establecer claramente los objetivos, explicar la
modalidad y estructura del abordaje al paciente.
El terapeuta deberá formular y reformular la imagen del paciente en su
mente para ayudarlo a entenderse; el paciente tiene que poder verse en la mente
del terapeuta y este tiene que entenderse en la mente del paciente para lograr un
proceso terapéutico de mentalización. Ambos deben experimentar “una mente
siendo cambiada por otra mente”. Para ello habrá una postura de cuestiona-
miento permanente sobre los estados mentales propios y del paciente:
¿Qué está pasando ahora? ¿Por qué dice eso ahora? ¿Por qué se comporta de esa
manera? ¿Qué entiende de lo que está pasando por su mente? ¿Por qué me siento así
ahora? ¿Qué fue lo que hizo que cambiara su estado mental? ¿Qué nos hizo perder
la mentalización?
 157
La mentalización estará presente tanto de forma implícita como explícita a
lo largo del abordaje. En lo implícito a través de la construcción de la imagen del
paciente para el paciente, presentando distintos sentidos del paciente al paciente
y buscando mantener una atención conjunta en la mente del paciente.
En lo explícito, la mentalización destacará la experiencia de “sentirse senti-
do”, es decir abriendo camino hacia la afectividad mentalizada, manteniendo la
atención no directamente en los contenidos pero en ayudar a generar múltiples
perspectivas, liberarse del estar preso en una única realidad (representación pri-
maria y equivalencia psíquica) y reconocerse a sí mismo (metarrepresentación)
para habilitar un proceso de cambio.

Bibliografia

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Niño. En: Winnicott, D. Realidad y juego. Barcelona: Gedisa.
158

Consideración de la regulación afectiva

y la mentalización en la Formulación
Psicodinámica del Caso
Delfina Miller

“El afecto tal cual se presenta en la organización psíquica de tal o

cual individuo, es lo que lo identifica más probablemente con lo que
el individuo presenta de más irreductiblemente singular, de más sin-
gularmente individual”. Andrè Green (1975, p.117).

Consideramos, entonces, que los afectos regulan y a la vez son regulados.

Nos encontramos con una forma muy primaria, innata, de autorregulación que
luego, a través del contacto con el otro, se irá modulando (heteroregulación)
para en definitiva volver a ser autorregulación en la medida en que esos inter-
cambios con los otros vayan siendo internalizados. El niño va desarrollando una
capacidad para la experiencia emocional y para la expresión y modulación de sus
afectos que es evolutiva, y resulta básica para el conocimiento tanto de sí mismo
como de quienes le rodean, así como para la conformación de su personalidad
(Sroufe, 2000).

La mentalización

La regulación afectiva es a la vez un sustrato que habilita la mentalización y

que se ve luego condicionada por ella. La “afectividad mentalizada” denota una
capacidad madura para regular los afectos y para descubrir el significado subje-
tivo de los estados afectivos propios. Representa la comprensión experiencial de
los sentimientos, de una manera que va más allá de la comprensión intelectual.
La capacidad de autorreflexión, así como de reflejar o verse reflejado en otras
mentes, son capacidades que se construyen a partir de las relaciones primarias.

El apego

Es a través de la internalización de las experiencias de apego que el niño

va a ir generando sus modelos de trabajo interno que son representaciones, o
mapas cognitivos que uno tiene de sí mismo y de los demás, posibilitando la
organización de la experiencia subjetiva y la conducta adaptativa. Son como
esquemas que organizarían las experiencias del niño en lo referente al confort y
a la seguridad, en base a sus experiencias al respecto.
 159
Introducción

¿Por qué incluir en un libro sobre Formulación Clínica de Caso un capí-

tulo acerca de la Regulación Afectiva y la Mentalización? El afecto, a nuestro
entender, constituye la primera respuesta del sujeto frente al estímulo, que da
un primer significado atravesado por pautas cognitivas, y con ello dispara todo
el proceso de mentalización que determinará nuestra reacción. A lo largo de
nuestra vida, y en base a nuestra experiencia, vamos construyendo una forma
particular de significación, de procesamiento y, en definitiva, de reacción. Estos
mecanismos, que se basan en nuestras disposiciones y se van modulando a tra-
vés de la experiencia, forman la base de nuestra personalidad, por lo que resulta
entonces muy importante descubrirlos y analizarlos para poder comprender y
ayudar a nuestros pacientes.

El afecto

Acerquémonos entonces al concepto de afecto que determinará nuestras

reflexiones, entendiendo la mentalización como parte de su regulación.
La cultura occidental en general es ambivalente ante los afectos. Por un
lado, los afectos suelen ser vistos como intrusos que interfieren en el “buen jui-
cio” con reacciones inmaduras, primitivas, y hasta destructivas, lo que fuera sos-
tenido ya por los Estoicos. Por otro lado, y al decir de Aristóteles, se ven como
indispensables guardianes de nuestro “sentirnos bien”, responsables de nuestras
más importantes elecciones, permitiéndonos conocer el mundo y conducirnos
en él. En psicoanálisis estas perspectivas se reflejan en diferentes posiciones que
van desde considerar los afectos como algo negativo, que muestran la debilidad
del yo para controlar la excitación y descargarla, lo que incidiría desorganizando
el comportamiento, hasta considerarlos “pistas” para reconocer deseos, represen-
taciones, relaciones objetales (Spezzano, 2003). Cada una de estas perspectivas
parece tener su cuota de razón y ambas quedarán reflejadas en el quehacer clí-
nico.
Al focalizarnos en la perspectiva psicoanalítica, comprobamos que el con-
cepto de afecto resulta fundamental desde los primeros trabajos de Freud, en
los que a través del estudio de la histeria evidencia el valor terapéutico de la
abreacción, buscando el origen del síntoma en un acontecimiento que no ha po-
dido ser procesado y descargado, pudiendo el afecto tener distintos destinos: la
conversión, el desplazamiento o la transformación. El alivio del síntoma surgirá
cuando al recuerdo se una al afecto correspondiente.
A partir de allí surgen, dentro del psicoanálisis, diferentes planteos que nos
llevan a preguntarnos ¿Qué es el afecto? ¿Cómo se origina y qué lo condiciona?
¿Surge de un flujo desorganizador inconciente o es un mensaje indicador de las
características del estímulo?
160
Estudios contemporáneos destacan la función de los afectos como indi-
cadores de la importancia que el sujeto da a los diferentes estímulos, condicio-
nando tanto su percepción como su respuesta conductual. Son considerados
experiencias subjetivas que a la vez que nos hacen “sentir” condicionan también
nuestro actuar (Bernardi, 2007; Emde, 1998), consolidándose en estructuras
internas que van conformando el sustrato de la personalidad.
Asimismo, las investigaciones actuales que reúnen los conocimientos psi-
coanalíticos con los provenientes de la biología o de los estudios acerca del de-
sarrollo muestran que el afecto es considerado como una fuente independiente
de conocimiento, tanto de uno mismo como del entorno (Damasio, 2010), su-
poniendo un modo independiente de evaluación (Ledoux, 1999), en el que una
gran parte de su procesamiento y regulación se daría automáticamente, fuera de
la conciencia y en ocasiones con independencia de su representación.
Esta idea del afecto proveyéndonos de información es familiar al psicoaná-
lisis y parte de la propuesta de Freud (1926/1976) de la señal de angustia (que
previene al individuo de verse sorprendido por su propia indefensión) refirién-
dose a la concepción del “afecto como señal”. Está también presente en Bion
y Winnicott (Green, 1999), quienes describen el afecto como un “desarrollo
emocional primario”, así también como en los planteos más contemporáneos
(Fonagy, 2004; Emde, 1998).
A partir de lo expuesto, en las diferentes conceptualizaciones, los afectos
aparecen como una matriz psíquica (Green, 1975), formada a partir de procesos
evaluativos, que arraigan en la biología, son activos y adaptativos, incluyen cog-
niciones, y operan tanto conciente como inconcientemente, a través de códigos
simbólicos y subsimbólicos, previos al desarrollo del pensamiento (Bucci, 2003),
reuniendo lo intrapsíquico con lo intersubjetivo con un objetivo integrador, al
organizar el funcionamiento mental y la conducta (Emde, 1998).
Es a partir de esto que consideramos que la experiencia del afecto consti-
tuye la base a partir de la cual el proceso mental se dispara y puede irse desarro-
llando. Otto Kernberg (1994) también presenta lo que podríamos considerar
como una operativización de estos principios, proponiendo que una vez que la
organización psíquica se ha consolidado, sus activaciones se deberán a estados
afectivos. Estos estados afectivos incluyen relaciones objetales internalizadas y
una básica representación de sí mismo que se vincula a una particular represen-
tación del objeto.
Una función biológica central de las pautas afectivas innatas (con sus ma-
nifestaciones en el comportamiento, comunicativas y psicofisiológicas) es dar
muestras al entorno de las necesidades del bebé y de esa manera iniciar la comu-
nicación entre el bebé y la madre, que señala el comienzo de la vida intrapsíquica
(Emde, 1988).
Las respuestas afectivas tempranas, relativamente toscas e indiferenciadas,
evolucionan hacia afectos diferenciados con componentes subjetivos específicos,
 161
implicaciones cognitivas y conductas características. Por lo tanto, los afectos
no solamente actúan como el sistema de motivaciones más temprano sino que
además están íntimamente ligados a la fijación a través de la memoria de un
mundo internalizado de relaciones objetales (Kernberg, 1976). Toda la actividad
psíquica está referida a estos sistemas emocionales germinales y construida sobre
ellos; el mundo de la cognición, por ejemplo, no es un sistema independiente y
autónomo (este es el clásico error de Descartes, al decir de Damasio, 2010), sino
una actividad psíquica integrada y construida evolutivamente desde la sensa-
ción-emoción.
Los afectos, por su parte, van a tener una valencia positiva o negativa res-
pecto a la relación del sujeto con el objeto de la experiencia particular, siendo los
afectos básicos los que se consideran marcos estables para la organización de la
experiencia psíquica y el control conductual, a través de las diferentes etapas del
desarrollo. Serían a la vez bloques constructivos y poseerían función de señal,
consolidándose como libido o agresión. Es su identificación, diferenciación y,
en definitiva, su regulación lo que les da su lugar en el desarrollo de la persona-
lidad.
Múltiples son los estratos en los que se encuentra la afectividad, en los que
tiene efectos y por los cuales a su vez se ve condicionada. Es así que su regulación
será compleja y más aún si tomamos en cuenta que los mismos afectos podrán
ser reguladores (al “evaluar” y dar significado a las situaciones, lo que va a condi-
cionar la respuesta) o necesitarán ser regulados (cuando invaden y desorganizan
y van entonces a necesitar de herramientas cognitivas o inclusive de acciones
para regularse).
Una preocupación primordial del psicoanálisis ha sido desde siempre la re-
gulación de los afectos y sus consecuencias tanto para el desarrollo normal como
para la patología, quedando esto ya evidenciado, por ejemplo, en el estudio
de los mecanismos defensivos planteado por Freud (1926/1976), aún cuando
se puede ver una gran disparidad entre el rol marginal que se le ha concedido
dentro de la teoría psicoanalítica y su enorme importancia en la clínica, en su
vinculación con los procesos inconsientes, los deseos, imbricados dentro del
proceso de desarrollo (Fonagy, 2002).
El estudio más sistemático, así como la investigación en la regulación de
los afectos, se originaron en la Psicología del Desarrollo (Gross, 2007) y ahora
se están extendiendo tanto a la Psicología del Adulto (Gross, 2007) como a la
Psicopatología (Bradley, 2003), cubriendo diversas perspectivas.
Podemos definir la regulación afectiva como la capacidad del yo para mo-
dular los estados afectivos. Dicha capacidad se sustenta en una significación
experiencial que va más allá de la comprensión intelectual, ya que a la vez que
habilita la mentalización, se ve luego condicionada por ella. En este sentido la
“afectividad mentalizada” estaría en la base de la capacidad madura para regular
los afectos y para descubrir el significado subjetivo de los estados afectivos pro-
162
pios. Juega un papel fundamental en el desarrollo del reconocimiento y manejo
de uno mismo, así como en la adaptación del sujeto a su entorno (Fonagy,
2004).
Los afectos son objeto de un procesamiento psíquico que caracteriza a cada
individuo, y sin duda que resultan de capital importancia en la labor terapéutica,
en la medida en que esta aspire a generar cambios en la organización psíquica.
Es por esta razón que se les otorga un lugar de privilegio dentro de las inter-
venciones psicoanalíticas (diagnósticas o terapéuticas), en las cuales el vínculo
(afectivo) se ha desarrollado como fundamento.
Vemos entonces cómo la afectividad, la cognición y, en definitiva, todo el
procesamiento mental se va construyendo a través de un proceso que luego va a
caracterizar al individuo y a condicionar su estar en el mundo.
Es así que el sujeto va constituyendo su capacidad de mentalizar su expe-
riencia, es decir de significar su experiencia, dando lugar a una red de fantasías
que condicionará el procesamiento de las diferentes vivencias al habilitar liga-
zones tanto entre las representaciones y los afectos en sí mismos como entre
representaciones y afectos entre sí.
Bowlby (1989), a partir de la teoría del apego, comprueba empíricamen-
te la importancia para el desarrollo, de un temprano apego ininterrumpido al
cuidador (llamado apego seguro). Este particular vínculo afectivo es internali-
zado y contribuye a una trama representacional que condiciona y organiza al
sujeto. Podemos entonces, a partir de las investigaciones de Bowlby, confirmar
las teorías a que fuimos haciendo referencia (Bion, 1991; Winnicott,1982; Mel-
tzer,1984; Marty, 1985; Kernberg, 1994).
Sroufe (2000) reconceptualizó la teoría del apego en términos de regu-
lación del afecto, planteando que las personas con apego seguro, las cuales
han internalizado las capacidades de autorregulación, contrastan con aquellas
que en etapas precoces o no han llegado al nivel adecuado de regulación del
afecto (evitativas), o han sobrepasado este nivel (resistentes). En este contexto
el apego sería conceptualizado como un proceso intersubjetivo que condicio-
naría el paso a una vida mental compleja, así como a un sistema conductual
específico.
También Slade (1999) así como Bradley (2003) evidencian que los proble-
mas de disregulación están directamente vinculados a la generación de psicopa-
tología.
Desde diferentes perspectivas se sostiene que el individuo adquiere a lo lar-
go de su vida diversas estrategias (defensas, atribuciones, estrategias cognitivas)
que le permiten regular sus afectos así como sus vínculos, dependiendo de las
características personales, la interrelación con los cuidadores y las experiencias
vivenciadas. Estos mecanismos se utilizarán con mayor o menor frecuencia, y
de forma más o menos flexible, conformando la estructura de la personalidad,
como lo ha descrito Main (Bradley, 2003).
 163
Estos planteos reconocen la incidencia tanto del desarrollo y la madura-
ción, así como de las herramientas cognitivas que conducirían a la significación
de las experiencias, a su reconocimiento y procesamiento. Dentro de estas herra-
mientas el acceso al pensamiento simbólico, y con él al lenguaje, adquiriría un
lugar privilegiado, que se buscará darle en esta investigación.
De acuerdo a estos postulados, confirmados también a través de investiga-
ciones empíricas, la regulación de los afectos sostendría, como se ha planteado,
la regulación del self, que sobre la base de un mecanismo de regulación innato,
comenzaría como una corregulación propuesta por el cuidador, que al ser inter-
nalizada daría lugar a la autorregulación (Fonagy, 2003).
Puede decirse que el adulto opera, desde los primeros vínculos con el niño,
como un conmutador que transforma los esquemas sensorio-motores, con los
cuales nace el bebé, en pulsiones que se ponen de manifiesto como afectos y
marcas significantes.
La experiencia del afecto constituye la base a partir de la cual la mentaliza-
ción puede irse desarrollando, pero solo en el contexto de una relación continua-
da y segura. En estos procesos que tienden a la transformación de los montajes
sensorio-motores en representantes pulsionales es fundamental el papel del otro
originario, así como el de los muchos otros que incidirán en la estructuración
psíquica.
La regulación de los afectos implica entonces tanto un componente intrap-
síquico como un componente intersubjetivo, que en su combinación proveen al
sujeto de la capacidad de distinguir la realidad interna de la externa, los procesos
mentales y emocionales de la comunicación interpersonal. Solo gradualmente
el sujeto se da cuenta de que tiene sentimientos y pensamientos y va siendo
capaz de distinguirlos. Las representaciones primarias de las experiencias se van
organizando en representaciones secundarias de estados de la mente y del cuerpo
propios, así como van permitiendo el conocimiento de la mente y cuerpo de los
demás.
De esta manera la regulación afectiva juega un papel primordial en la cons-
titución del self ya que no solamente lo habilita al autoconocimiento y al co-
nocimiento de los otros, sino que también focaliza su atención, promueve los
mecanismos de defensa y afrontamiento, y condiciona el relacionamiento.
En este sentido es mucho más que la valencia o la intensidad de los afec-
tos lo que está en juego. La regulación afectiva, tal como la entendemos, hace
referencia a los mecanismos que van a dar cuenta de la organización del self,
sosteniendo asimismo la percepción de cómo estamos, de cómo nos sentimos.
No es entonces la condición de positivo o negativo, fuerte o débil, lo que debe-
mos estudiar al respecto, sino los complejos procesos por los cuales esa primera
señal que dan los afectos se relaciona con las herramientas cognitivas, con el
comportamiento y, en definitiva, con los desafíos del momento, condicionando
las respuestas.
164
Tal como lo ha demostrado Gross (2007), cuando no se utilizan estrategias
de regulación, la experiencia de emociones negativas aumenta considerablemen-
te su intensidad. Así, las personas con dificultad para distinguir y significar sus
estados emocionales, al ser menos hábiles en regularlos, experimentarían afectos
menos controlables y, muy probablemente, con mayor intensidad. O sea que las
personas que tienen una delimitación pobre de sus estados emocionales se invo-
lucrarán menos en procesos de regulación afectiva y, por lo mismo, experimen-
tarán más síntomas psicopatológicos (y seguramente más síntomas somáticos).
Es así que el afecto y su regulación se han vuelto un tema de importancia
capital dentro de los estudios acerca del funcionamiento psíquico, lo que ha
permitido cuantiosos aportes, especialmente en referencia al desarrollo y a la
psicopatología. Dichos estudios, aunando diferentes perspectivas, varían en sus
objetivos y metodologías, focalizándose algunos en cómo los afectos regulan,
otros en la necesidad de que sean regulados, en las diferencias individuales (in-
natas o adquiridas), en su permanencia como rasgo o en su perentoriedad como
defensa frente a la impulsividad y la actuación (Cole, Michel & Tetti, 1994;
Fonagy, 2004; Gross, 2007).
Los estudios actuales acerca de la regulación de los afectos nos permiten
aunar diversas perspectivas: la biológica y la psíquica, la intrapsíquica y la inter-
subjetiva, la individual y la social, integrando así diferentes variables que tienen
incidencia tanto en el desarrollo como en la conformación de la personalidad.
Resulta entonces un aspecto clave en la formulación clínica del caso ya que nos
va a permitir evaluar cómo el sujeto se siente pero también cómo siente a los
que le rodean, desde qué perspectiva mira lo que le sucede a él y a los demás. Es
decir evaluaremos tanto su estado basal de humor como su sentir frente a sus
síntomas, a las situaciones que vive, a las condiciones que lo rodean, buscando
comprender qué y cómo significa lo que es y lo que le pasa, cómo lo procesa y
regula.
En suma, la razón para incluir este capítulo se basa en la premisa, que señala
que el afecto es el motivador del comportamiento humano, es quien pone en
movimiento al psiquismo dando significado a la experiencia, suponiendo a la
vez un componente innato y uno adquirido. Esta evaluación inmediata nos per-
mite transitar luego por todo un proceso, que es justamente el de la regulación,
que es propio de cada individuo y que se va a ir consolidando a lo largo de su
vida (Bion, 1991; Bradley, 2003; Emde, 1988; Green, 1975).
No estamos sosteniendo que la regulación del afecto es el único mecanismo
en la organización de la personalidad. Simplemente llamamos la atención sobre
el lugar que ocupa, e intentaremos aportar en su esclarecimiento.
Consideramos, entonces, que los afectos regulan y a la vez son regulados.
Nos encontramos con una forma muy primaria, innata, de autorregulación que
luego, a través del contacto con el otro, se irá modulando (heterorregulación)
para, en definitiva, volver a ser autorregulación en la medida en que esos inter-
 165
cambios con los otros vayan siendo internalizados. El niño va desarrollando una
capacidad para la experiencia emocional y para la expresión y modulación de sus
afectos que es evolutiva, y resulta básica para el conocimiento tanto de sí mismo
como de quienes le rodean, así como para la conformación de su personalidad
(Sroufe, 2000).
Consideramos que la afectividad, sostenida por el temperamento y la expe-
riencia intersubjetiva, se desarrolla de forma particular de acuerdo a las vivencias
individuales de cada uno. Podríamos decir, entonces, que el sujeto va desarro-
llando una organización de los procesos afectivos que, al decir de Emde (1988),
va a ir generando un sentido de la propia continuidad. Este “núcleo afectivo”
(Emde, 1988) que sostiene el funcionamiento mental se va enlazando a expe-
riencias con los seres significativos, que van internalizándose y conformando
representaciones afectivas tempranas y duraderas del self y de los otros. Solo en
ocasiones somos conscientes de este núcleo afectivo, pero podemos dar cuenta
de él a través de lo que Fonagy & Target (2003) llamaron la capacidad reflexiva,
proceso a través del cual mediatizamos nuestra experiencia del mundo, intrínse-
camente relacionado al desarrollo del self, a su organización, a su participación
en la sociedad. Esto supone la participación en una red representacional que
compartimos con otros, en principio nuestros cuidadores, que poseen dicha
capacidad.
Es justamente a través de esta red representacional que vamos desarrollando
la función reflexiva, identificada en psicología del desarrollo como “la teoría
de la mente”, y que es la adquisición que permite a los niños leer la mente de
otras personas, evidenciando su concepción acerca de las creencias, sentimien-
tos, actitudes, deseos, esperanzas, conocimiento, imaginación, etc., de los otros.
La función reflexiva o mentalización permite también a los niños responder al
comportamiento de los demás (Fonagy, 2004).

La mentalización

La mentalización, así como la función reflexiva, implican tanto un compo-

nente de autorreflexión como un componente intersubjetivo. En su combinación,
proveen al niño de la capacidad de distinguir la realidad interna de la externa, los
procesos mentales y emocionales de la comunicación interpersonal.
La experiencia de sí mismo del bebé como un organismo con una mente o
un “self psicológico” (Fonagy & Target, 2003) no es algo innato. Por el contrario
es una estructura que evoluciona desde la más tierna infancia y su desarrollo de-
pende de la interacción con otras mentes más maduras que son a la vez benignas
y reflexivas.
El concepto de mentalización es relevante, porque desde el punto de vista
psicoanalítico la mentalización no hace referencia exclusivamente a los procesos
cognitivos, sino que comienza a través del “descubrimiento” de los afectos a tra-
166
vés de vínculos primarios. O sea, está directamente relacionada a la regulación
afectiva y a su vez con los vínculos primarios.
La regulación afectiva es a la vez un sustrato que habilita la mentalización y
que se ve luego condicionada por ella. La “afectividad mentalizada” denota una
capacidad madura para regular los afectos y para descubrir el significado subje-
tivo de los estados afectivos propios. Representa la comprensión experiencial de
los sentimientos, de una manera que va más allá de la comprensión intelectual.
La capacidad de autorreflexión, así como de reflejar o verse reflejado en otras
mentes, son capacidades que se construyen a partir de las relaciones primarias.
Estamos entonces frente a una constitución (que potencia y condiciona),
un entorno social (que ofrece y recibe) y una experiencia primaria. Es la forma
como se vivencian la experiencia, el entorno (al que hacíamos referencia en el
ítem anterior) y las condiciones propias, lo que condicionará la organización de
la personalidad.
El cuidador jugará un papel fundamental en la medida que será quien es-
pejará las experiencias internas del niño, organizando su experiencia emocional.
Este espejamiento será a la vez contingente y diferencial en la medida en que
la representación simbólica de los estados afectivos del niño estará basada en la
internalización metabolizada de las expresiones afectivas del cuidador. Será sano
en la medida en que el cuidador agregue significación a la vivencia del niño res-
petando lo que dicha vivencia significa para él, ubicándose en su mente.
Solo gradualmente el niño se dará cuenta de que tiene sentimientos y pen-
samientos e irá siendo capaz de distinguirlos. Lo logrará en la medida en que
vaya aprendiendo que su experiencia interna tiene sentido para su madre. Las
representaciones primarias de las experiencias se irán entonces organizando en
representaciones secundarias de sus estados de la mente y del cuerpo.
Dentro de una relación que da contención y seguridad, las señales afectivas
del bebé son interpretadas por la madre, la cual es capaz de pensar sobre los
estados mentales subyacentes. Para que el pensar de la madre surta efecto se ne-
cesita una sutil combinación entre la función especular (equivalencia psíquica,
representación primaria) y la comunicación del afecto que emana de ella (sim-
bolización, representación secundaria) (Fonagy, 2004).
La experiencia del afecto es la base a partir de la cual la mentalización pue-
deir desarrollándose, pero solo en el contexto de una relación continuada y se-
gura.
El progenitor que no puede pensar sobre la experiencia mental del niño,
le depriva de los cimientos necesarios para llegar a tener un sentido viable de él
mismo.
La representación de los sentimientos va asociada al aumento gradual de la
modulación de los mismos, el lcual depende de la función que ejerce la madre
procesando estos sentimientos. La madre retorna los sentimientos originales,
pero el resultado son sentimientos algo diferentes.
 167
El niño puede rastrear la reacción modulada en relación con los afectos que
han partido de él, y poco a poco va comprendiendo este juego simbólico y así
reconociéndose el mismo y sus sentimientos, y también reconociendo a otro con
sus propios sentimientos.

El apego

El apego seguro provee la base psico-social para adquirir una comprensión

de la mente. El niño con apego seguro se siente tranquilo y seguro al hacer atri-
buciones de estados mentales para dar cuenta de la conducta de su cuidador/a.
Esta sería la base de la diferenciación yo-no yo, realidad-fantasía y sobre ella se
asentaría la capacidad de comprender los propios estados mentales y también los
de los otros, dando un sentido al entorno.
Pero, cuando el cuidador queda demasiado pegado al afecto que siente el
infante y sobremarca la respuesta, o sea que no modula adecuadamente el afecto,
o cuando espeja sin tener en cuenta el afecto del infante, y entonces el reflejo
no es contingente con lo que el niño siente, eso va a generar una mentalización
muy pobre, un apego inseguro y una capacidad muy limitada para la regulación
del afecto. En ambos casos de este espejamiento nocivo (sobre marcado o no
contingente), el sujeto quedará disociado de sus propias reacciones afectivas y
ello dará lugar a un self disregulado y patológico. La desorganización corres-
pondiente podrá ser proyectada (quizás para ser regulada) generando una visión
distorsionada del entorno, que obliga a una defensa permanente.
Esto podrá, de acuerdo con Fonagy (2004), tener como consecuencia una
repudiación de la mentalización que generaría una remoción de la ilusión de la
coherencia del self y a la vez una externalización de las partes no congruentes del
self que podríamos encontrar en el origen de la violencia.
Ante estas fallas en la mentalización, nos encontraremos con fallas en la
representación de los propios afectos y de los afectos de los demás, una capaci-
dad limitada para expresar las emociones (más aún a nivel de la palabra) y una
pobre capacidad para el entendimiento social. Todo lo cual hará a estos niños
especialmente vulnerables ya que no serán capaces de separar la realidad objetiva
de la subjetiva.
Los niños con apego inseguro evidencian una escasa regulación frente a los
estímulos, se convierten en niños hostiles o agresivos, a quienes sus compañe-
ros suelen rechazar, muestran un pensamiento poco elaborado, concreto, y un
rendimiento académico empobrecido; en tanto que los niños con apego seguro
desarrollan una capacidad simbólica y creativa mayor, resuelven con más solven-
cia los problemas que se les presentan y resultan más atractivos para sus pares
(Fonagy, 2004). Esta pauta es favorecida por el progenitor cuando se muestra
fácilmente accesible y sensible a las señales del niño, es decir de acuerdo a su
sensibilidad y disponibilidad. Este progenitor, objeto del apego, será también, y
168
de manera prevalente, el que sostenga la autoestima del sujeto, aquel con el cual
fusionarse para adquirir un sentimiento de valía.
¿Cómo podríamos relacionar el vínculo de apego y el proceso de menta-
lización que desencadena, con la disregulación afectiva? Nos encontraríamos
por ejemplo con una tendencia constitucional al humor inestable (debida a al-
teraciones témporo límbicas de tipo estructural o funcional, tal vez de origen
genético). A ello se podría agregar un apego inseguro, una crianza vivida como
inconsistente, en parte por su inestabilidad afectiva (que afecta su forma de
percibir a los demás) y en parte por la actitud abusiva o negligente de los padres
(sea como reacción inadecuada a los problemas del niño, sea por problemas o
inestabilidad de los padres). Todo esto generaría fallas en la regulación afectiva
(ineficacia en la identificación, significación y procesamiento de los estímulos
que impedirían una respuesta adaptada), en el reconocimiento de uno mismo y
de los demás, o sea en la constitución del self.
Estas condiciones irían generando una particular organización del psi-
quismo: objetos internos arcaicos, defensas primitivas (escisión, proyección,
idealización, negación), disforia, tensión y malestar en los vínculos, dificul-
tad para aprender de los efectos de sus acciones y anticipar recompensas y
castigos.
También se irían consolidando fallas en la organización del cerebro: stress
(respuesta neuroendócrina), afectación del sistema límbico (menor tamaño de
la amígdala cerebral, etc.), todo lo cual aumentaría la inestabilidad afectiva y
generaría un mayor uso de defensas primitivas, conductas de riesgo, vínculos
patológicos (por ej.: abusador/abusado), conductas autodestructivas. Esta situa-
ción, internalizada, tendería entonces a consolidarse a través de la repetición
sistemática, lo que agravaría aun más el ciclo.
Por otro lado, esta forma de funcionamiento contribuye a la repetición
de experiencias que confirman la inseguridad: abuso, trauma y autoagresiones,
“sensibilización” de los circuitos temporales y límbicos ya alterados, alteración
hipotalámico hipofisaria y activación de la amígdala (sin control prefrontal), lo
que reforzaría aún más la inestabilidad afectiva.
Tal podría ser la secuencia de la conformación de una dinámica psíquica
que al transformarse en un mecanismo rígido, empobrecedor, puede dar lugar a
un trastorno grave de la personalidad.
Tengamos en cuenta que la función del apego será brindar seguridad y a la
vez favorecer la exploración del mundo.
Es a través de la internalización de las experiencias de apego que el niño
va a ir generando sus modelos de trabajo interno que son representaciones o
mapas cognitivos que uno tiene de sí mismo y de los demás, posibilitando la
organización de la experiencia subjetiva y la conducta adaptativa. Son como
esquemas que organizarían las experiencias del niño en lo referente al confort y
a la seguridad y con base en sus experiencias al respecto.
 169
Un sujeto con una adecuada capacidad reflexiva podrá comprender mejor
las situaciones que le toque vivir, al atribuirles un significado que le ayude a
manejarse en ellas, regulando los afectos que le generen. No podemos evitar que
a los niños les sucedan cosas, pero podemos ayudarlos a manejarse con ellas,
fundamentalmente a través del desarrollo del conocimiento de sí mismos, de sus
fuerzas y sus debilidades, así como del conocimiento de los demás también en
sus habilidades y carencias.

Aplicación de estos conceptos a la formulación clínica

Vayamos ahora a ejemplificar lo expuesto a través del caso clínico al que hi-
cimos referencia en el capítulo sobre formulación clínica. El motivo de consulta
de Diego ya nos sitúa en el tema de la disregulación afectiva. Diego “se queda en
blanco” frente a las situaciones que lo perturban, o teme “explotar”. En definiti-
va, se pregunta: ¿Cómo sería eso de “manejar los sentimientos de otra manera”?
Esta situación lo perturba y a la vez lo caracteriza. Esta dificultad para regular
las reacciones fue vivida por él en casa, donde su padre se descontrolaba. Resulta
muy interesante observar cómo a partir de ese vínculo, él confunde diferentes
sentimientos: cariño y miedo. Ya aquí el significado de las situaciones, de los
estímulos, se confunde y entremezcla. ¿Cómo iba a poder significar adecuada-
mente las situaciones cuando su padre se burlaba de lo que él sentía? En todo
esto vemos un origen de lo que hoy es su gran preocupación: reaccionar de for-
ma descontrolada y errática frente a lo que lo conmueve. Este modelo también
fue reforzado por la madre, para quien ellos eran lo más importante pero no los
podía proteger de lo que les hacía daño. El mecanismo que hoy usa él es alejarse
para no afectarse, y cuando no puede hacerlo entonces se descontrola.
En este caso específico, en dónde no hay un trastorno definido pero sí
síntomas que alteran el desarrollo y la adaptación, resulta fundamental poder
comprender los mecanismos básicos que de alguna manera inciden en su fun-
cionamiento mental y en su adaptación y crecimiento personal. Diego “siente”
frente a lo que vivencia y ese sentir no le resulta una señal que dispare un pro-
cesamiento mental adaptativo, sino que por el contrario el afecto invade y con
ello genera una interpretación sesgada que conduce a respuestas desacertadas.
Comprender y revertir este funcionamiento mental, generando capacidad re-
flexiva fue, en este caso, la base de la intervención y del cambio. ¿Cómo se logró?
En gran medida a través de ayudarle a mentalizar su afectividad, reconocer sus
afectos, identificarlos, buscarle alternativas de respuesta, a la vez que reconocer
los móviles de los otros y poder responder a ellos. Es decir que el acento se puso
en ayudar a Diego a regular sus afectos a través de mejorar, ampliar e intensificar
sus mecanismos de mentalización.
Si pensamos ahora en el caso con el cual ejemplificamos la formulación
clínica de niño, Delmira, podemos también ver la incidencia que la falta de
170
regulación de sus afectos genera sobre su incipiente estructura de persona-
lidad.
Por un lado podemos decir que en lo que respecta a sus vínculos primarios
estos no le ofrecieron estabilidad ni consistencia, sino que al contrario fueron
erráticos, ausentes, y en realidad su mamá, que fue quien se hizo cargo de ella,
no podía ofrecer un adecuado modelo de regulación desde el momento en que
ella misma no lograba regularse. El vínculo de apego desarrollado fue inseguro
y desorganizado. No era comprendida ni comprendía a quienes le rodeaban.
En este caso la situación parece más grave que en el caso de Diego porque el
abandono y el destrato fueron mucho más importantes y desde el comienzo de
su vida. Esto sin duda que fue generando muchas dificultades para adquirir he-
rramientas y estrategias de afrontamiento básicas para poder regular sus afectos,
que parten del reconocimiento y la comprensión de lo que le pasa al niño más
allá de ofrecerle estrategias de afrontamiento.
También en este caso podemos decir que la afectividad invadía pero además
que era una afectividad claramente negativa con el efecto destructivo que esto
tiene sobre la personalidad.
En ambos casos la dinámica psíquica esta signada por la desregulación de
los afectos, originada en los vínculos primarios que no lograron consolidar un
apego seguro y no dieron la base para un proceso de mentalización eficiente.
Seguramente tanto Diego como Delmira se beneficien de poder establecer un
vínculo terapéutico en el cual se sientan comprendidos y valorados y que les
ayude a significar y resignificar cómo se sienten, cómo se consideran, y lo que les
sucede. La adquisición de nuevas estrategias de regulación conllevarán un nivel
de mentalización que contribuirá de forma fundamental a su funcionamiento
y adaptación.

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172

DSM-5, OPD-2 y PDM: Convergencias y

divergencias entre los nuevos sistemas diagnósticos
psiquiátrico y psicoanalíticos
Ricardo Bernardi

Addendum 2015:

El artículo que sigue fue redactado antes de la publicación de la versión final

del DSM-5. Se basa por tanto en los borradores anteriores a la versión definitiva.
Estos borradores proponían un enfoque de los trastornos de la personalidad suma-
mente innovador y enriquecedor. Sin embargo, la versión definitiva del DSM-5
optó por conservar el texto del DSM-IV a pesar de sus conocidas insuficiencias, con-
siderando que un cambio tan marcado como el propuesto necesitaba mayor tiempo
de ensayo. El nuevo modelo propuesto en los borradores no fue descartado, sino que
fue incluido en la Sección III del Manual con el nombre de “Modelo alternativo
del DSM-5 para los trastornos de la personalidad”. La Sección III está dedicada a
los “Modelos y medidas emergentes” y busca aportar nuevas ideas y propuestas que
sirvan para mejorar el proceso diagnóstico y para estimular la investigación futura.
Estos objetivos se cumplen claramente en el caso del modelo alternativo mencio-
nado. En especial la Escala de Niveles de Desarrollo de la Personalidad (ENDP;
LPFS en inglés), que es parte de este modelo, contiene conceptos que son muy útiles
para realizar un diagnóstico de la personalidad más preciso tanto desde el punto de
vista psiquiátrico como psicoanalítico. En los capítulos sobre diagnóstico del nivel
de funcionamiento mental y sobre evaluación de los cambios retomaremos algunos
de sus conceptos. El artículo que sigue a continuación investiga desde el punto
de vista conceptual el grado de correspondencia y complementariedad  entre los
criterios utilizados por el Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la
personalidad y los criterios empleados  por manuales psicodinámicos actuales tales
como el Manual de Diagnóstico Psicoanalítico (PDM) y el Diagnóstico Psicoana-
lítico Operacionalizado (OPD-2).

. Este anexo fue publicado como artículo en la Revista de Psiquiatría del Uruguay en el año
2010. Referencia bibliográfica: Bernardi, R. (2010). DSM-5, OPD-2 y PDM: Convergencias y
divergencias entre los nuevos sistemas diagnósticos psiquiátricos y psicoanalíticos. Rev Psiquiatr
Urug, 74(2), 179–205.
 173
INTRODUCCIÓN

El diagnóstico clínico constituye un campo privilegiado para el diálogo

entre la psiquiatría y el psicoanálisis, en el que a lo largo del tiempo se dieron
convergencias y divergencias de distinta naturaleza. En este terreno se ponen
en juego no solo concepciones sobre la salud y la enfermedad, sino también,
el modo de establecer la relación profesional y humana entre el clínico y quien
procura su ayuda. En los últimos años, psiquiatras y psicoanalistas estuvieron
situados en los extremos del péndulo respecto a muchos aspectos del diagnósti-
co. Hoy día, sin embargo, existen en el horizonte claros indicios de cambios que
sugieren que el período de los desacuerdos globales deja paso a zonas en las que
es posible un intercambio fecundo entre ambas perspectivas diagnósticas.
En el período pasado buena parte de los desacuerdos giraron en torno a la
necesidad, jerarquizada por la psiquiatría, de diagnósticos claros y precisos que
cubrieran el campo de la patología y la diferenciara de la normalidad, mientras el
psicoanálisis hizo hincapié en la necesidad de reconocimiento de la singularidad
de cada individuo y en la continuidad entre los fenómenos de salud y enferme-
dad. El sistema DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),
elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana y el CIE (International Sta-
tistical Classification of Diseases and Related Health Problems, capítulo V), pu-
blicado por la Organización Mundial de la Salud, se apoyaron en definiciones
operacionales en base a criterios aportados por la investigación científica. Al
mismo tiempo, muchos psicoanalistas enfatizaron la necesidad opuesta, de una
comprensión indefinidamente abierta, de los aspectos más profundos y únicos
de cada experiencia humana individual. Esta polarización, terminó restringien-
do en ambos la validez de las categorías clínicas. En el caso de la psiquiatría, si
bien las definiciones operacionales aumentaron la validez y confiabilidad de los
diagnósticos, los criterios utilizados llevaron en muchos casos, sobre todo en el
campo de los trastornos de la personalidad (TP), a un empobrecimiento de su
contenido, que afectó su validez. En el caso del psicoanálisis, la búsqueda de
profundidad, al no acompañarse de la necesaria preocupación por la definición
de los conceptos, aumentó su imprecisión, afectando por tanto su validez al no
ser posible establecer hasta dónde distintos términos eran coincidentes, contra-
dictorios o complementarios.
Tanto en la psiquiatría como en el psicoanálisis la situación resultante pro-
vocó insatisfacción, lo que llevó a que desde uno y campo se pusieran en marcha
revisiones de los criterios diagnósticos. En este momento asistimos al anuncio
de nuevas versiones del DSM y del CIE así como al surgimiento de nuevos
sistemas diagnósticos psicoanalíticos, los cuales buscan ser complementarios al
DSM o al CIE. En este trabajo me referiré a la próxima aparición del DSM-5,
cuyos borradores ya están disponibles (American Psychiatric Association, n.d.-
b) y, dentro del campo psicoanalítico, al Manual de Diagnóstico Psicodinámico
174
Operacionalizado, versión 2 (OPD-2) (OPD, 2008) y al Manual de Diagnóstico
Psicodinámico (PDM)(PDM Task Force, 2006)recientemente publicados. Ellos
abren un nuevo espacio para el diálogo entre la psiquiatría y el psicoanálisis, el
cual intentaré explorar a continuación comparando entre sí estos tres sistemas
diagnósticos en relación a los TP.

El sistema diagnóstico DSM y la tradición uruguaya

La influencia que tuvieron en Uruguay el DSM III y luego el DSM-IV fue

importante, al igual que en muchos otros países y puede preverse que lo mismo
ocurrirá con el DSM-5. El sistema CIE ha tenido menor influencia y en líneas
generales resulta similar y traducible al DSM.
Conviene señalar que la preponderancia del sistema DSM fue durante largo
tiempo contrabalanceada en Uruguay por el peso que conservaron los grandes
maestros europeos de la psiquiatría así como por la influencia de las corrientes
fenomenológica y existencial. Si comparamos los Anales de la Clínica Psiquiá-
trica con la Revista Uruguaya de Psicoanálisis, encontraremos que alrededor de
1970 existía en ambos una fuerte influencia de esta tradición filosófica, visible
en las obras de R. Ramírez, J. Galeano, G. Koolhaas y otros distinguidos psi-
quiatras o psicoanalistas de ese momento. También debe destacarse el peso que
tuvo la obra de Henri Ey, que inspiró la práctica y la producción de numerosos
psiquiatras, entre la cual se destacan los trabajos y la enseñanza de Humberto
Casarotti. La discusión sobre las convergencias y divergencias entre las ideas ór-
gano-dinámicas de H. Ey y el psicoanálisis tenía su antecedente en discusiones
que habían tenido lugar en Francia, algunas de ellas con especial brillo, como ser
las Jornadas de Bonneval de 1946 sobre el tema de la causalidad psíquica, que
se abrieron con las presentaciones contrapuestas de H. Ey y J. Lacan(Bonnafé,
Ey, Follin, Lacan, & Rouart, 1950). También en nuestro medio surgieron temas
de debate entre las ideas de Henri Ey y las psicoanalíticas, en cuestiones tales
como la distinción entre salud y enfermedad o la etiopatogenia de los trastornos
mentales, problemas que desbordan el tema diagnóstico y que serán solo indi-
rectamente abordadas aquí.
Las primeras versiones del DSM, el DSM-I (1952) y el DSM-II (1968),
recogieron la influencia de las tradiciones fenomenológica, psicoanalítica y de
la psiquiatría social, pero fueron cuestionadas por su falta de confiabilidad y
por la ausencia de criterios apoyados en la investigación científica. Surgieron,
en consecuencia, propuestas de cambio basadas en la operacionalización de las
definiciones, la revalorización del curso y desenlace de los trastornos y un uso
más amplio de las investigaciones empíricas(Robins & Guze, 1970), (Kendler,

. Si bien el texto hace referencia directa a la experiencia uruguaya, muchas de las observa-
ciones, tanto sobre el desarrollo de la psiquiatría como del psicoanálisis, tienen una validez más
general y pueden aplicarse a otras realidades latinoamericanas.
 175
2010). Estas propuestas se impusieron y llevaron a que en la siguiente versión
del DSM, aparecida en 1980, el DSM-III, se produjera una amplia reformula-
ción de las categorías diagnósticas, que sirvieron de base para el DSM-IV (1994)
y el DSM-IV-TR (2000).
Los cambios introducidos en el DSM-III y el DSM-IV trajeron beneficios
e inconvenientes. Del lado de las ventajas se debe reconocer que colocaron en
primer plano las condiciones exigibles a un diagnóstico, a saber:
Contener categorías diagnósticas que tengan validez, confiabilidad y uti-
lidad clínica
Lograr que las investigaciones sean comparables
Delimitar los trastornos a los que el sistema de salud debe dar cobertura
Identificar la respuesta a los tratamientos
Facilitar los estudios epidemiológicos que permitan determinar tasas de in-
cidencia, prevalencia o remisión de los trastornos,
La necesidad de estos requisitos es indiscutible, pero el problema es encon-
trar el camino adecuado para cumplir con ellos.El DSM-III y el DSM-IV, sin
proponérselo, al enfatizar el diagnóstico en base a listas de síntomas, en el marco
de categorías discontinuas que encerraban un apreciable margen de arbitrarie-
dad, llevaron en muchos casos a una desvalorización del examen clínico minu-
cioso, volvieron innecesaria la empatía con el paciente y el atender a su contexto
familiar y social y desestimularon la comprensión psicopatológica. Aunque el
DSM siempre hizo hincapié en que no pretendía sustituir una formación clínica
profunda, los psiquiatras jóvenes buscaron memorizar síntomas más que com-
prender personas. Tampoco intentaron comparar sus observaciones con las de
los grandes maestros. Esto llevó a lo que Andreasen(Andreasen, 2007) denomi-
nó “la muerte de la fenomenología en los Estados Unidos”. El mismo panorama
se repitió en otros países. En la medida en la que el uso del DSM-III o DSM-IV
se asoció a una renuncia a la riqueza de la descripción fenomenológica y a la
complejidad de la psicopatología, se llegó a aquello mismo que se buscaba evitar,
esto es, a la irrelevancia de los conceptos diagnósticos. Una misma categoría
diagnóstica podía recubrir realidades humanas muy diferentes entre sí, cuyas
particularidades, necesarias para un encare terapéutico del paciente y no sólo de
la enfermedad, no ayudaba a reconocer.

El problema del diagnóstico en el psicoanálisis uruguayo

Desde su fundación en 1955, la influencia dominante en la Asociación

Psicoanalítica Uruguaya (APU) fue la de Sigmund Freud. Si bien Freud no se
propuso formular un sistema diagnóstico completo, distinguió las neurosis, las
psicosis y las perversiones y, dentro de las neurosis, diferenció las psiconeurosis

. Las influencias dominantes en otras corrientes fueron otras, como es el caso de la corriente
inspirada en la obra de C.G. Jung.
176
(neurosis histérica, neurosis fóbica o histeria de angustia y neurosis obsesiva), en
las cuales los conflictos inconcientes juegan un papel determinante y a las que
consideraba las más aptas para el tratamiento psicoanalítico, frente a otros tipos
de neurosis (neurosis actuales, neurosis de guerra, etc.), en las que era preciso
tomar en cuenta factores de otro tipo. Con el correr del tiempo, nuevos autores
fueron agregando nuevas categorías diagnósticas (por ejemplo, O. Kernberg, H.
Kohut, A. Green entre muchos otros), lo cual aumentó la riqueza de las concep-
tualizaciones clínicas pero también aumentó el riesgo de un caos terminológico
y conceptual.
En los comienzos del grupo psicoanalítico uruguayo, junto con la obra
de S. Freud, tuvieron una fuerte gravitación las de Melanie Klein y de W.
R. Bion. Ellas llevaron a distinguir lo que se denominó la parte neurótica y
la parte psicótica de la personalidad, como dos formas distintas,existentes en
grado variable en todo individuo, de manejar la realidad interna y externa en
base a diferentes ansiedades, fantasías inconcientes y mecanismos de defensa. J.
Bleger (Bleger, 1973), psicoanalista argentino, fue tal vez quien con mayor rigor
metodológico intentó construir indicadores clínicos que permitieran operacio-
nalizar estos conceptos para su uso diagnóstico, tarea que su muerte prematura
(1972) dejó inconclusa. En las décadas siguientes, en Uruguay, la influencia del
psicoanálisis francés y en especial de la obra de Jacques Lacan llevó a revalorizar
los conceptos diagnósticos originales freudianos y a desarrollar nuevas perspec-
tivas que condujeron a prestar atención a las fallas en la estructuración psíquica
relacionadas con procesos de desmentida que llevan a déficits en los procesos de
simbolización(Schkolnik, 2007), (Casas de Pereda, 1999).
El tema del diagnóstico nunca fue en realidad una prioridad del grupo
uruguayo, en el que tuvieron escasa repercusión las variadas propuestas diag-
nósticas que se formularon en la comunidad psicoanalítica internacional. En
nuestro medio se puso mayor énfasis, como dije, en lo singular e inabarcable de
cada paciente. Esto aparejó una ventaja, pues fortaleció la escucha de aquellas
metáforas o descripciones co-construidas entre paciente y analista que permitían
captar mejor las experiencias propias del análisis. Se ha comprobado(Sandler,
1983), (Canestri, 2006), (Bernardi, 2007) que cada psicoanalista trabaja in-
fluido por teorías implícitas personales que se van desarrollando a lo largo de la
vida y enriquecen su comprensión clínica. Pero esta actitud de escucha abierta y
provisional necesita acompañarse de un segundo momento de observación clí-
nica y reflexión crítica más rigurosa, que busque traducir estas experiencias sin-
gulares en conceptos más generales, pues de lo contrario conducen a una deriva
conceptual que puede debilitar el anclaje clínico de los conceptos y vaciarlos de
significado, al utilizar distintos autores las mismas palabras para designar cosas
muy diferentes, o denominar de forma distinta a las mismas cosas.
El momento actual esoportuno para que el psicoanálisis vuelva a interesarse
por la tarea diagnóstica. Existe hoy día una creciente conciencia de que es nece-
 177
sario identificar el tipo de pacientes que se beneficia más con alguno de los dife-
rentes recursos psicoterapéuticos y farmacológicos disponibles. Esto constituye
una responsabilidad profesional hacia los pacientes pero también hacia el sistema
de salud, que, como ocurre en todo el mundo, necesita información diagnóstica
sobre el tipo de pacientes que recibe las prestaciones y sobre su evolución. Este
camino requiere que la psiquiatría, el psicoanálisis y las distintas psicoterapias
encuentren la forma de hacer compartibles sus distintos lenguajes.

Diagnosticar no es etiquetar sino conceptualizar

El término “diagnóstico” es utilizado por múltiples disciplinas para desig-

nar el proceso analítico que conduce a identificar fenómenos, de acuerdo a un
sistema conceptual que es tomado como referencia. En las ciencias de la salud
tiene un sentido muy específico: el de identificar la situación de una persona en
relación a sus procesos de salud y enfermedad, o, dicho más directamente, el de
saber qué es lo que le está pasando para poder, en consecuencia, saber cómo
tratarlo.
El diagnóstico psiquiátrico constituye, como señala con razón H. Casarotti
(Casarotti, 2010), el paso primero y fundamental de la atención psiquiátrica y
del “saber-hacer” del psiquiatra. Cabe agregar que lo mismo vale para cualquier
acción en salud mental, sea individual o colectiva. Para ello el diagnóstico debe
estar apoyado en conceptos y en procedimientos que posean validez, confiabili-
dad y utilidad clínica, tres conceptos que conviene subrayar. El proceso diagnós-
tico no termina en la primera entrevista, aunque ella pueda ser importante, sino
que continúa a través del tiempo y puede incluir diversas perspectivas especia-
lizadas (ej., diagnósticos de especialidades médicas, de laboratorio, psicológico,
neuropsicológico, psicoanalítico, familiar, psicosocial, etc.). Cada una de ellas
puede pasar a primer plano, si lo requiere así la atención del paciente. No tiene
sentido, por tanto, contraponer diagnóstico psiquiátrico y diagnóstico psicoana-
lítico, pues en principio ambos deben ser complementarios. Todas las perspec-
tivas diagnósticas comparten ciertas preguntas básicas (¿Qué le pasa al paciente?
¿Qué es necesario tomar en cuenta para poder atenderlo mejor?) Y la tarea del
clínico a cargo del paciente es formular un plan terapéutico coherente a partir de
todas ellas. Pueden, eventualmente, surgir zonas de conflicto entre las distintas
disciplinas, las cuales serán abordadas en la práctica según las responsabilidades
profesionales en juego en cada situación. A largo aliento, el desafío para todas las
disciplinas involucradas es convertir estas zonas de conflicto en tema de investi-
gación, de modo que la respuesta se apoye lo más posible en la mejor evidencia
disponible, como lo pide la práctica basada en evidencias.
Aunque algunos sistemas diagnósticos como el DSM-IV pretendan ser
ateóricos, su marco conceptual no es ajeno a las influencias filosóficas, ideo-
lógicas y culturales del momento. En el caso del DSM-IV es perceptible la in-
178
fluencia del modelo biomédico, aún cuando la medicina y la psiquiatría actuales
son concientes de la necesidad de no sustituir un enfoque bio-psico-social por
uno bio-bio-bio o psico-psico-psico, al decir del ex-presidente de la APA, S. S.
Shafstein(Sharfstein, 2005). Pero dar concreción a este enfoque es una tarea
compleja y obliga a no olvidar que tanto la psiquiatría como el psicoanálisis
asientan sobre diversas tradiciones filosóficas que a veces están en tensión entre
sí. El psicoanálisis tiene un método específico de exploración de los problemas
psíquicos, pero sus hipótesis teóricas pertenecen en realidad a dos tradiciones
diferentes, a saber, la de las ciencias de la naturaleza y las ciencias de la cultura.
Freud intentó desarrollar una ciencia similar a las ciencias naturales a partir de
un método interpretativo, que proviene de la tradición hermenéutica; por un
lado necesita una comprensión idiográfica, esto es, referida a lo particular y úni-
co, pero para desarrollarse como disciplina, le es necesario formular criterios e
hipótesis de alcance general, lo cual lo aproxima a las ciencias nomotéticas. De
hecho el psicoanálisis (y también la psiquiatría) incluyen preguntas y problemas
de distinta naturaleza y es preciso responderlos desde distintas aproximaciones
y metodologías.
La discusión actual sobre el diagnóstico ha llevado a poner el acento en los
aspectos metodológicos, relacionados con la operacionalización de las defini-
ciones. Este desafío ha sido aceptado tanto por el DSM-5 como por los nuevos
sistemas diagnósticos psicoanalíticos. Operacionalizar significa definir los con-
ceptos a partir de las operaciones y procedimientos que les dan origen, lo cual

. Prefiero el término enfoque al de modelo, por cuanto es menos ambicioso y responde me-
jor a la situación del conocimiento actual, en que no es posible un modelo unificador global sino
aproximaciones parciales que respeten la complejidad de las relaciones entre los distintos niveles
de los fenómenos cuando se estudian problemas específicos.
. A veces se confunde diagnosticar con “etiquetar“. En realidad esto no es así, pues diag-
nosticar es conceptualizar, o sea, abstraer caracteres comunes y generalizar, mientras etiquetar sólo
puede utilizarse para designar lo singular y único, para lo cual se utilizan los nombres propios u
otras marcas que sirven como rótulos. El diagnóstico de un trastorno de personalidad no significa
cosificar una persona sino identificar un patrón recurrente de modos de pensar, sentir y actuar.
Pero también es cierto que no se puede impedir que los diagnósticos, como cualquier concepto
útil, puedan a veces ser mal empleados y sean utilizados para etiquetar, denigrar o violar la con-
fidencialidad de las personas.
. La distinción entre disciplinas idiográficas y nomotéticas se debe a Windelband, y forma
parte de una discusión más general que se dio a principios de siglo sobre las diferencias entre las
ciencias naturales y las ciencias de la cultura, polémica cuyos ecos y nuevas versiones continúa en
la actualidad.
. Tampoco es posible descuidar los problemas filosóficos subyacentes. Cuando nos pregun-
tamos si los trastornos mentales constituyen entidades reales o son simples convenciones lingüís-
ticas o construcciones cultural e históricamente condicionadas como sostiene el constructivismo,
encontrams que esta discusión puede retrotraerse a discusiones clásicas de la filosofía sobre el tipo
de realidad que poseen las entidades abstractas, como la que se dio entre el realismo, el nominalis-
mo y el conceptualismo. Estas cuestiones son inevitables, pues diagnosticar significa, precisamen-
te, relacionar lo particular con lo general. El OPD-2 comienza con una cita de Goethe que dice:
“Lo especial siempre está sujeto a lo general; lo general siempre tendrá que remitirse a lo especial”
 179
significa relacionar las formulaciones abstractas de una teoría a los términos
observables en los que se apoya (Bridgman, 1927). El OPD-2, que asumió esta
tarea en forma sistemática debió hacer frente a las dificultades que plantea la
irrenunciable subjetividad del entrevistador (p. ej., en conceptos como los de
contratransferencia, etc.). Esto llevó al OPD-2 poner especial cuidado en eva-
luar la validez y confiabilidad de los conceptos usados.
Una categoría diagnóstica posee validez si recoge características centrales
del fenómeno. Es confiable o consistente si muestra que existe acuerdo entre
evaluaciones realizadas por distintos clínicos (medido por el “acuerdo entre
evaluadores”) o en distintos momentos (“confiabilidad test-retest”). Como test
estadístico de confiabilidad suele utilizarse el índice kappa de Cohen. Para la
mayoría de los trastornos, el DSM-IV logró un acuerdo entre investigadores de
nivel aceptable o excelente, sobre todo cuando se utiliza la Entrevista Clínica
Estructurada (SCID) aplicada a los trastornos del eje I. La confiabilidad test-
retest no es tan buena en el caso de los trastornos de la personalidad. El desafío
para los nuevos sistemas diagnósticos psicoanalíticos ha sido el de lograr índices
kappa igualmente o incluso más satisfactorios que el DSM-IV, exigencia que el
OPD-2 ha mostrado que puede cumplir.
Una cuestión importante que los nuevos sistemas diagnósticos debieron
enfrentar tiene que ver con la naturaleza categorial o dimensional de los fe-
nómenos en estudio. ¿Son salud y enfermedad dos categorías distintas o son
variaciones de grado dentro de un mismo continuo? La misma pregunta vale
para las diferencias entre trastornos, que pueden ser alternativamente conside-
rados como pertenecientes a clases distintas o como valores dentro de espectros
de naturaleza continua. Creo que una virtud de los nuevos sistemas diagnósticos
es evitar la dicotomía entre lo categorial y lo dimensional10 y combinar ambas

. En sus inicios, el operacionalismo, como postura filosófica, se opuso al uso de conceptos

de naturaleza mental o subjetiva. Sin embargo la historia de las ciencias sociales mostró que, a
nivel metodológico, era posible dar definiciones operacionales de muchos de estos conceptos.
Esto está de acuerdo con la tendencia al pluralismo metodológico que predomina en la la episte-
mología actual, el cual aconseja no excluir campos del conocimiento, sino desarrollar los procedi-
mientos necesarios para buscar la información relevante allí donde ella se encuentra.
. El análisis de la validez debe mucho a la tradición psicométrica. La validez “a la vista”
(“face validity”)surge del examen directo. Cuando se examina la “validez de contenido” se busca
determinar el grado en que los aspectos relevantes del concepto están presentes en la evaluación
y la “validez de constructo” evalúa si las distintas facetas del concepto están adecuadamente con-
templadas. La “validez convergente” valora en qué medida coinciden entre sí los diversos pro-
cedimientos diagnósticos y la “validez discriminante“ complementa a la anterior, mostrando en
qué grado el procedimiento empleado logra diferenciar a un fenómeno de otros similares. Estas
consideraciones tienen importancia metodológica, pues, como diré más abajo, algunas críticas al
diagnóstico del DSM-IV se dirigieron a fallas en la validez de constructo, convergente y discrimi-
nante de varias de sus categorías.
10. Es como si nos preguntáramos si los cambios de temperatura del agua constituyen un
fenómeno continuo o si se trata de un cambio entre estados diferentes (hielo, líquido, gas). Ob-
viamente ambas perspectivas son válidas y deben ser utilizadas según el aspecto que interese con-
180
perspectivas, reabriendo la discusión desde una perspectiva más útil, a saber,
sobre cuáles aspectos del diagnóstico se describen mejor desde una perspectiva
categorial y cuáles desde una dimensional.
Un sistema diagnóstico debe poseer utilidad clínica, lo que significa que
debe abarcar el conjunto de trastornos que se ven en la práctica, facilitar su re-
conocimiento y ser suficientemente amigable para que pueda ser utilizado por
personas con el entrenamiento promedio. A la vez debe servir para la investi-
gación científica, criterio afortunadamente compartido tanto el DSM-5 como
el OPD-2 y el PDM. Hoy existe suficiente evidencia de que los cambios que
produce no sólo la farmacoterapia sino también la psicoterapia pueden ponerse
de manifiesto por medio de investigaciones estadísticas de proceso y resultados
acordes con las exigencias de la Medicina Basada en Evidencias y que también
son evidenciables por el estudio imagenológico de los cambios cerebrales(Etkin,
Phil, Pittenger, Polan, & Kandel, 2005), (Levy & Ablon, 2009). Pero si bien
estas investigaciones deben ser jerarquizadas, conviene no divorciarlos de la
investigación clínica. Clínica e investigación deben informarse mutuamente,
pues a veces la investigación destaca la significación estadística sin examinar su-
ficientemente si la investigación posee significación clínica11(Kelley, 2009). Los
juicios clínicos expresan las observaciones e inferencias que surgen de la expe-
riencia clínica directa con una persona, mientras que la investigación estadística
cuantitativa formula generalizaciones sobre la distribución de las variables y sus
relaciones mutuas en una población dada(J. Shedler & Westen, 2006).Clínica
e investigación deben complementarse cuidando que una no ocupe el lugar que
le corresponde a la otra.

El manual de diagnóstico y estadística, 5ª versión (DSM-5)

A comienzos de 2010, luego de un trabajo de cerca de 10 años que involu-

cró a más de 500 especialistas de todo el mundo, agrupados en 13 Comités12, la
Asociación Psiquiátrica Americana dio difusión a los lineamientos que guiarán
la nueva versión del DSM, el DSM-5 (esta vez el número de la versión se escribe

siderar. Las acciones terapéuticas (y las responsabilidades profesionales) a veces pueden guiarse
jerarquizando la continuidad entre lo sano y lo enfermo, pero en otras ocasiones (por ejemplo, si
hay que decidir internar o no internar) pasa a primer plano la necesidad de distinguir entre estados
distintos que requieren acciones también distintas.
11. La importancia dada a las diferencias estadísticas (medida a través de los valores p, que
sirven para rechazar la hipótesis nula) ha hecho perder de vista que a veces esta diferencia estadís-
tica tiene muy escasa significación clínica. Un tratamiento o fármaco puede ser estadísticamente
superior a otro o al placebo, pero esto puede deberse a que en una muestra numerosa se han pro-
ducido cambios pequeños en algunos ítems de un test, sin que esto implique cambios perceptibles
en la calidad de vida de los pacientes.
12. En el 2006, el entonces presidente de la APA, Steven Sharfstein anunció a D. J. Kupfer
como Chair y a D. A. Regier como Vice-chair del comité encargado del desarrollo del DSM-5. El
comité sobre personalidad y trastornos de la personalidad está presidido por Andrew E. Skodol.
 181
con números arábigos), cuya versión definitiva se anuncia para Mayo del 201313.
Esta revisión busca ajustar el DSM a los avances de la clínica y de la investiga-
ción, de modo de que los diagnósticos sean más precisos, confiables y útiles para
la práctica psiquiátrica.
Mientras que el DSM-IV se mantuvo dentro de los lineamientos generales
del DSM-III, el DSM-5 apunta a una revisión mayor. Se propone unir los Ejes
I, II y III en un único eje, aproximándose al sistema CIE, cuya nueva versión
(CIE 11) está anunciada para 2014. También se está estudiando utilizar escalas
comunes con el CIE para los ejes IV y V. Señalaré, sin la intención de ser ex-
haustivo, algunos de los cambios propuestos. En muchos casos el diagnóstico
categorial se combinará con el dimensional, utilizando las dimensiones para des-
cribir fenómenos de distribución continua. Se incluye la evaluación dimensional
de síntomas que atraviesan los distintos trastornos (“cross cutting assessment”)
tales como la ansiedad, el humor depresivo, los trastornos del sueño, el consumo
de sustancias, etc., pues se las considera útil no sólo para el diagnóstico, sino
también para el pronóstico, la planificación y la evaluación de los resultados del
tratamiento. Con fines de prevención se incluyen formas premórbidas o iniciales
de los trastornos, por ejemplo, Síndrome de Riesgo de Psicosis. Se estudia la
inclusión de la opinión del paciente sobre su calidad de vida y sobre la atención
recibida recogida a través de un sistema computarizado (Patient Reported Outo-
mes Measurement System, PROMIS14), utilizado también para enfermedades
orgánicas. La definición de numerosos trastornos sufre algún tipo de modifica-
ción, más o menos importante, punto en el que no entraré aquí.
Estas propuestas están aún en fase de testeo empírico para saber si son apli-
cables a la práctica clínica. Pero aun cuando sean provisionales y estén abiertas
a la discusión, resulta interesante cotejarlas con los nuevos sistemas diagnósticos
psicoanalíticos. Me focalizaré en el diagnóstico de los TP, pues es uno de los
campos que sufre mayores modificaciones en el DSM-5 y que se presta mejor
para una comparación de los tres sistemas.15

Los trastornos de personalidad (TP) en el DSM-IV: Limitaciones del Eje 2

El Eje 2 del DSM-IV venía siendo objeto, desde bastante tiempo atrás, de
fuertes cuestionamientos por parte de clínicos y de investigadores que le ob-
jetaban la falta de validez de las categorías diagnósticas, la inestabilidad de los
diagnósticos, la arbitrariedad de los umbrales y el alto grado de comorbilidad.
Desarrollaré algunas de estas críticas siguiendo a Shelder y Westen(J. Shedler &
Westen, 2006), pag. 576:
13. Su presentación oficial está anunciada para ocurrir en la reunión anual de la APA que
tendrá lugar en San Francisco en ese año.
14. Más información al respecto disponible en: http://www.nihpromis.org/default.aspx
15. La búsqueda realizada en Scholar.Google y en PubMed no muestra trabajos que compa-
ren entre sí el DSM-5, el OPD-2 y el PDM.
182
En el DSM-5 el diagnóstico de los TP se realiza combinando síntomas que
son muy heterogéneos entre sí en su naturaleza e importancia.
Los puntos de corte para decidir la inclusión o exclusión de de un ítem son
arbitrarios (por ejemplo: ¿cuán poca empatía es falta de empatía?).
Las categorías diagnósticas en realidad se podrían evaluar como si fueran
rasgos dimensionales (las personas pueden ser más o menos paranoides, narcisis-
tas, evitativas, dependientes, etc.).
El nivel de co-morbilidad de distintos TP es exageradamente alto (es habi-
tual que haya 4 o más diagnósticos para la misma persona), lo cual pone en duda
la validez discriminante del sistema.
La mayoría de las personas (cerca del 60%) que califican para la categoría
general de TP del DSM-IV no coincide con ninguna de las categorías diagnós-
ticas específicas.
En contrapartida, estas categorías agrupan pacientes que son demasiado
heterogéneos entre sí en aspectos relevantes.
Algunas categorías (por ej., TP paranoide) están en realidad basadas en la
reiteración con diferentes palabras de un mismo rasgo (suspicacia).
La confiabilidad test-retest es baja, lo cual indica una falta grave de confia-
bilidad del método, puesto que se trata de diagnosticar trastornos que se supone
que tienden a persistir en el tiempo.
En el plano conceptual se ha señalado que la distinción entre Eje I y Eje II
es arbitraria (D. Westen & Shedler, 2000). Se señaló también la ausencia de una
dimensión relevante: la evaluación del nivel de funcionamiento de la persona-
lidad y en especial de sus recursos y su capacidad de resiliencia así como de sus
vulnerabilidades. Esta carencia lleva a que el diagnóstico ofrezca escasa orien-
tación para planear un enfoque terapéutico más global. El sistema DSM, en
opinión de los responsables del DSM-5 (Schatzberg, Jr., Kupfer, & Regier, n.d.)
corría el riesgo de volverse irrelevante si no realizaba los cambios necesarios.

Los TP en el DSM-5

El comité sobre TP, presidido por A.E. Skodol, recomendó una reconcep-
tualización profunda de la psicopatología de la personalidad. Los TP son defi-
nidos como fallas en el desarrollo del sentido de la identidad del self16 y de la
capacidad para el funcionamiento interpersonal que serían adaptativos en el
contexto de las normas y expectativas de la cultura del individuo.
Estas fallas se manifiestan como perturbaciones nucleares del funciona-
miento de la personalidad y como características extremas de al menos algún
rasgo de la personalidad, que comienza en la adolescencia y que se mantiene a
través del tiempo aunque cambien las circunstancias. Se conservan algunos de

16. Conservo el término self, ya habitual en el lenguaje técnico, en vez de traducirlo por “sí
mismo”. A menos que se especifique lo contrario las traducciones de textos en inglés son mías.
 183
los tipos categoriales del DSM-IV que mostraron mayor validez y utilidad. En
suma, los TP ya no se diagnostican sumando síntomas como en el DSM-IV,
sino combinando la evaluación en los dominios señalados, que pasaré a exami-
nar17.

A) La estimación del nivel de funcionamiento de la personalidad

Esta estimación se hace teniendo en cuenta el funcionamiento de la per-

sonalidad (normal o patológica) en relación al self o sí mismo y en relación a
los otros. Dado que estos criterios servirán de base para la comparación con el
OPD-2 y el PDM, pasaré a detallarlos18.

1) Funcionamiento en relación alself.

1i) Integración de la identidad:

Incluye: a) la regulación de los estados del self; b) la coherencia del sentido
del tiempo y de la historia personal; c) la capacidad para experimentar la unidad
del self y para identificar claramente los vínculos entre el self y los otros; y d) la
capacidad para la autoreflexión.

1.ii) Integridad del concepto del self

a) Regulación de la autoestima y del respeto por sí mismo; b) el sentimiento
de constituir una agencia autónoma; c) la valoración o apreciación de sí mismo;
y d) las cualidades de las representaciones del self (ej. complejidad, diferencia-
ción e integración)

1iii) Capacidad del self para dirigirse a sí mismo (“self directedness”).

a) Establecimiento de normas internas para la propia conducta y b) cohe-
rencia y significación de las metas a corto plazo de las metas vitales.

17. El DSM-5 utiliza “dominio“ para referirse a las dimensiones o incluso áreas en un sen-
tido general; “rasgo“ para referirse a características de la personalidad; “facetas“, o “facetas de los
rasgos“, cuando se trata de rasgos de nivel más bajo que forman parte de un rasgo más general; y
“dimensión“ para designar un continuo de naturaleza escalar.
18. (Nota de marzo de 2011). Las categorías presentadas en el texto se basan en el borrador
del DSM-5 propuesto en Febrero de 2010. El 21 de Enero de 2011 se introdujeron algunas mo-
dificaciones con el fin de hacer más simple la evaluación. Además de algunos cambios menores en
la forma de expresar los conceptos, se suprimen las categorías 1.ii.“ Integridad del concepto de sí
mismo“ y la 2.iii. “Complejidad e integración de las representaciones de los otros“, cuyos conteni-
dos son suprimidos o colocados dentro de las otras categorías. Considero que estas modificaciones
no obligan a modificar la comparación que se realiza más abajo en la Tabla 3, ni las conclusiones
que surgen de la misma.
184
2) Funcionamiento en el dominio interpersonal

2.i) Empatía
Incluye: a) capacidad de mentalizar (o sea, de crear un modelo adecuado de
los pensamientos y emociones de otra persona); b) de apreciar las experiencias
de otros; c) atención a la variedad de las opiniones de otros; d) comprensión de
la causalidad social.

2.ii) Intimidad y cooperación

A saber: a) la profundidad y duración de la conexión con otros; b) la tole-
rancia y el deseo de cercanía; c) la reciprocidad en la consideración y apoyo y su
reflejo en el comportamiento interpersonal y social.

2.iii) La complejidad e integración de las representaciones de los otros

a) La cohesividad, complejidad e integración de las representaciones menta-
les de otros y b) el uso de las representaciones de los otros para regular el self.
D. Bender(Bender, n.d.) expone así el fundamento de la importancia que
se le da alas fallas del funcionamiento del self y de las relaciones interpersonales:
“… la severidad generalizada es el más importante predictor aislado de la disfunción
concurrente y prospectiva”, esto es, constituye el mejor indicador de la existencia
de otras disfunciones de la personalidad en el presente y en el futuro(Tyrer,
2005). Resulta legítimo, por tanto, dar peso diagnóstico a la ubicación del indi-
viduo en un continuo de severidad de la disfunción, pues esta disfunción refleja
características sustanciales del modo en que la persona se ha estructurado en sus
relaciones internas y externas. Bender señala con claridad que este funciona-
miento refleja la acción del temperamento, de los procesos del desarrollo y de los
factores ambientales actuales. Cita al respecto los “modelos de trabajo interno”
(“internal working models”), descritos por la teoría del apego de Bowlby, que
describen estructuras psíquicas que regulan la forma en la que la persona se
relaciona consigo y con los otros y que son necesarias para la regulación emo-
cional.
Como queda a la vista, muchas de estas consideraciones son compartibles
por el psicoanálisis. La teoría del apego de Bowlby se relaciona no solo con su
obra psicoanalítica sino también con uno de los campos de investigación del
desarrollo más fructíferos actualmente.
El nivel de perturbación de la personalidad se evalúa de acuerdo a una
escala de 0 a 4, y para cada uno de estos cinco niveles se ofrece una descripción
prototípica. Para dar una idea de ella tomaré como ejemplo el comienzo de la
descripción del nivel 3 (perturbación seria):
Self: existe una incapacidad para pensar sobre la experiencia propia. Los estados
del self están desregulados y pueden ocurrir sin que sean percibidos y/o ser experimen-
tados como externos al self. La experiencia de una identidad única está virtualmente
 185
ausente, así como cualquier sentido de continuidad de la historia personal. Los lími-
tes con los otros están confundidos o faltan. El concepto del self es difuso…
Interpersonal: La capacidad para considerar y comprender la experiencia de los
otros y sus motivaciones están significativamente perturbadas, y la atención hacia los
otros está virtualmente ausente (la atención es hipervigilante,focalizada en atender
las necesidades y evitar el daño). Las interacciones sociales pueden ser confusionantes
o desorientadoras. El deseo de pertenencia está limitado por la expectativa de daño.
El compromiso con los otros es desapegado, desorganizado o consistentemente nega-
tivo…

B) Los tipos principales de TP

El DSM-5 propone reducir el número de categorías o prototipos de tras-

tornos principales a los siguientes: 1) Trastorno borderline (fronterizo o límite);
2) antisocial/psicopático, 3) esquizotípico; 4) evitativo; 5) obsesivo-compulsivo.
La reducción fue decidida en base a estudios que mostraron que estas cinco ca-
tegorías eran las que poseían mayor validez y utilidad clínica.
La forma de describir los trastornos cambia también sustancialmente. No
se ofrece una lista de síntomas sino un formato narrativo que combina aspectos
nucleares que se expresan en el funcionamiento de la personalidad visto más
arriba, con comportamientos y rasgos característicos, configurando prototipos
que el clínico debe comparar con el paciente en estudio y decidir el grado de
concordancia entre ambos.
Las categorías que quedan suprimidas (trastornos esquizoide, paranoide,
histriónico, narcisista y dependiente), son sustituidas por una evaluación a tra-
vés de la combinación de rasgos, sumada al funcionamiento de la personalidad
en las áreas del self e interpersonal19.
Para ilustrar la forma en la que son descritos los prototipos, transcribiré
los primeros párrafos de la descripción de los trastornos borderline(American
Psychiatric Association):
“Los individuos que entran en este trastorno de la personalidad tienen un con-
cepto del self extremadamente frágil que es fácilmente alterado y fragmentado bajo
estrés y resulta en la experiencia de la falta de identidad o sentimientos crónicos de
vacío. Como resultado tienen una estructura del self empobrecida o inestable y difi-
cultad para mantener relaciones íntimas duraderas. La autovaloración está a menu-
do asociada con la autodepreciación, desprecio por sí mismo, rabia, y desánimo.  Los

19. El trastorno esquizoide puede ser evaluado a través de los rasgos de retracción social, dis-
tanciamiento social, evitación de la intimidad, afectividad restringida y anhedonia. El trastorno
paranoide a través de los rasgos de suspicacia, evitación de la hostilidad, y creencias inusuales. El
histriónico, por los de histrionismo y labilidad emocional. El trastorno narcisista por los rasgos
de narcismo, manipulatividad, histrionismo y dureza. El dependiente, por los rasgos de sumisión,
ansiedad e inseguridad ante las separaciones.
186
individuos con este trastorno experimentan impulsos rápidamente cambiantes, in-
tensos, impredecibles y reactivos, y pueden sentirse extremadamente ansiosos o de-
primidos. Pueden también enojarse o ponerse hostiles, y sentirse incomprendidos,
destratados o victimizados...

C) Los rasgos de la personalidad

Se incluyen seis rasgos: 1) emocionalidad negativa; 2) introversión; 3) an-

tagonismo; 4) desinhibición; 5) compulsividad y 6) esquizotipia. Cada uno de
estos rasgos a su vez incluye entre 4 y 10 facetas de orden más bajo, lo que ofrece
un total de 37 facetas para construir el perfil del paciente20.
La propuesta sobre los rasgos se originó en el denominado “modelo de
los 5 factores” el cual fue modificado para incluir a la compulsividad y a la
esquizotipia. Se espera que la descripción en base a rasgos permita eliminar la
comorbilidad del DSM-IV, clarificar la heterogeneidad de las categorías, incre-
mentar la estabilidad de los diagnósticos, reconocer la naturaleza continua de los
fenómenos y mejorar la validez discriminante y convergente.

MODO de FORMULAR el diagnóstico

El diagnóstico consignará:
A) El nivel de funcionamiento de la personalidad en una escala que va de
0 (sin perturbación) a 4 (perturbación extrema)
B) El grado de concordancia del caso con cada uno de los 5 prototipos de
personalidad descritos (Trastorno borderline, antisocial/psicopático, esquizotí-
pico, evitativo yobsesivo-compulsivo). El grado de concordancia con cada uno
de ellos puede ir 5 (muy bueno) a 1 (inexistente)
C) Se consignan los rasgos de la personalidad que llegan a nivel 3 (extrema-
damente descriptivo) y 2 (moderadamente descriptivo).
En base a lo anterior se llega a la decisión de si el paciente cumple con los
criterios para TP (sí / no).
Si tomamos, p. ej., para un paciente con un trastorno borderline, el diag-
nóstico se formularía señalando:Existe un TP; que posee una perturbación del fun-
cionamiento del self e interpersonal de nivel (…); con un grado (…) de coincidencia

20. Se consideran los siguientes rasgos y facetas: 1) Emocionalidad negativa: labilidad

emocional, ansiedad, sumisión, inseguridad ante la separación, pesimismo, baja autoestima, cul-
pa/vergüenza, autoagresión, depresividad, desconfianza; 2) Introversión: retracción social, distan-
ciamiento social, afectividad restringida, anhedonia, evitación de la intimidad; 3) Antagonismo:
insensibilidad, manipulatividad, narcisismo, histrionismo, hostilidad, agresión, oposicionalidad,
engaño; 4) Desinhibición: impulsividad, districtabilidad, imprudencia, irresponsabilidad; 5)
Compulsividad: perfeccionismo, perseveración, rigidez, orden, aversión a los riesgos; 6) Esquizoti-
pia: percepciones inususuales, creencias inusuales, excentricidad, disregulación cognitiva, tendencia
a la disociación.
 187
con el prototipo borderline; y para el cual los rasgos (…) resultan ser extremada o
moderadamente descriptivos.

Controversias sobre las modificaciones introducidas por el DSM-5

Resulta útil revisar algunas opiniones críticas al DSM-5, pues ellas ponen a
luz aspectos que merecen ser discutidos en la actual etapa de revisión del texto.
A. Frances, quien presidió el comité anterior de la APA que elaboró el
DSM-IV (Frances, n.d.)considera que el estado actual del conocimiento no
justifica cambios de la magnitud propuesta. Considera que el DSM-5 exigirá
a los psiquiatras un reaprendizaje trabajoso, el cual será utilizado por la indus-
tria farmacéutica para sus propios fines. Esto podría llevar a nuevas “epidemias”
diagnósticas, como las que provocó el DSM-IV. Sobre su propia experiencia con
el DSM-IV comenta: “Aunque muchos otros factores estuvieron ciertamente
en juego, el súbito aumento en los diagnósticos de trastornos autistas, de déficit
atencional con hiperactividad y de trastornos bipolares, puede en parte reflejar
los cambios en las definiciones del DSM-IV. (…) La psiquiatría no debe entrar
en el negocio de fabricar inadvertidamente trastornos mentales”. Frances opina
que con el loable propósito de favorecer la prevención, la introducción de cate-
gorías de riesgo podría incrementar la medicalización (y la medicación) de casos
falsos positivos, efecto que también podría ser producido por la modificación
de los umbrales diagnósticos de otros trastornos que surge a partir de las nuevas
definiciones21(Frances, 2010). Respecto a la evaluación dimensional, en espe-
cial en los trastornos de la personalidad, si bien admite que su uso resulta más
preciso que el de las actuales categorías borrosas, encuentra que las dimensiones
propuestas son demasiado complejas, prematuras e insuficientemente testeadas
como para que resulten aplicables en la práctica clínica.
Estas críticas fueron rechazadas por quienes encabezan los trabajos para
el DSM-5, sosteniendo el valor práctico y la base en la evidencia de las nuevas
propuestas(Schatzberg et al., n.d.), (Regier, Narrow, Kuhl, & Kupfer, 2009).
Desde el campo de la psicoterapia psicoanalítica y cognitivo- conductual
también surgieron cuestionamientos. En un comentario editorial aparecido en
el American Journal of Psychiatry firmado por conocidas figuras del campo de
la psicoterapia, algunos de los cuales son co-autores del PDM, a saber: Jonathan
Shedler, Aaron Beck, Peter Fonagy, Glen O. Gabbard, John Gunderson, Otto
Kernberg, Robert Michels, y Drew Westen(Jonathan Shedler et al., 2010), se
señalan algunos puntos de acuerdo y otros de franca discordancia con las pro-
puestas del DSM-5. Los autores dan una bienvenida a la evaluación de la severi-
21. Frances menciona al respecto: el déficit atencional con hiperactividad, las adicciones, los
trastornos del espectro autista, los estados de duelo, la pedohebefilia, y otros cambios más gene-
rales, como ser la modificación de los criterios de severidad del trastorno. Cree que estos cambios
además de aumentar la medicalización podrían traer consecuencias negativas a nivel legales y a
nivel de las prestaciones de salud.
188
dad de los trastornos, pues concuerdan en que un mismo trastorno del DSM-IV
puede ir desde leves trastornos en las relaciones a una inhabilitación para la
convivencia social (p. 1026). También están de acuerdo con las descripciones
de los trastornos basadas en prototipos, pues consideran que las decisiones sobre
la pertenencia a una categoría diagnóstica, se basan en realidad en la percepción
del ajuste de un caso individual a un determinado prototipo que el clínico tiene
en mente (p. 1026)(J. Westen & Shedler, 1999), (Jonathan Shedler & Westen,
2004). Sin embargo no concuerdan en modo alguno en reducir los prototipos o
categorías diagnósticas a cinco, en base al argumento de que las otras categorías
no poseen suficiente evidencia surgida de investigaciones a su favor. Conside-
ran que ausencia de evidencia no equivale a evidencia de ausencia y que sería
un error excluir síndromes ampliamente confirmados en la práctica, pues esto
introduciría una cuña entre la realidad clínica y los diagnósticos sancionados
como válidos, por lo que instan a ampliar el sistema de prototipos de modo de
no excluir síndromes que no son raros en la población y que están desde hace
mucho identificados empíricamente (p. 1027). Igualmente críticos se manifies-
tan respeto a la inclusión de rasgos. Consideran que su definición proviene más
de la psicología académica que de la clínica y que introducen una heterogenei-
dad en los criterios diagnósticos que complica inútilmente la práctica clínica y
que difícilmente será incorpora por los psiquiatras clínicos, ya renuentes hoy a
completar el diagnóstico del eje II. Por eso creen que dichos cambios tendrán
un efecto contrario al esperado y no harán avanzar el diagnóstico de la persona-
lidad enla práctica de todos los días (p. 1028).
P. Luyten y S. Blatt (Luyten & Blatt, 2011) consideran muchos de los
supuestos sobre la naturaleza categorial de los trastornos mentales subyacentes
al DSM-III y al DSM-IV no fueron confirmados por la investigación. Creen,
en cambio, que la nueva aproximación dimensional nos coloca al borde de una
nueva era en el diagnóstico psiquiátrico, que traerá cambios radicales en la con-
ceptualización, clasificación y tratamiento de los trastornos mentales. Pero para
que esta promesa se cumpla es necesaria una mayor integración de los modelos
psicopatológicos guiados por la teoría con los modelos derivados de estudios
empíricos. Opinan que el tipo de enfoque más útil para los clínicos será el que
integre las interacciones entre los procesos psicosociales y neurobiológicos que
están presentes en el desarrollo de la personalidad y en la psicopatología.
Estas controversias sugieren algunos comentarios. Merece ser destacada la
concordancia existente sobre la utilidad de la evaluación dimensional de la seve-
ridad de los trastornos, que será la dimensión en la que me apoyaré para la com-
paración con el OPD-2 y con el PDM. La crítica a la disminución del número
de trastornos parece bien fundamentada. En realidad, la experiencia clínica lleva
más a ampliar los prototipos y a señalar subtipos dentro de ellos, que a dismi-
nuirlos. El alcance de la crítica al uso de rasgos es más difícil de evaluar. Resulta
evidente que 37 facetas son excesivas e impracticables, introduciendo una hete-
 189
rogeneidad de criterios diagnósticos que resultará problemática. Sin embargo,
no me parece que la observación clínica no incluya habitualmente el prestar
atención a ciertos rasgos. Algunos de los incluidos en el DSM-5, como ser la
emocionalidad negativa, la desinhibición, etc., son características que habitual-
mente están incluidas en la mirada diagnóstica. Probablemente las experiencias
de campo del nuevo sistema puedan llevar a formulaciones más afortunadas.

Nuevos sistemas diagnósticos psicoanalíticos: OPD-2 y PDM

Como señala R. Wallerstein(Wallerstein, 2006), Freud no estaba pri-

mariamente interesado en desarrollar un sistema diagnóstico ― aunque realizó
numerosas e importantes contribuciones en ese sentido ―, sino en describir
configuraciones psicopatológicas que sirvieran de apoyo para el tratamiento
psicoanalítico. En esas épocas existían escasas alternativas terapéuticas, pero
a medida que se desarrollaron nuevos recursos terapéuticos y el psicoanálisis
mismo dio origen a diversos enfoques psicoterapéuticos (grupo, familia, pare-
ja, diversas formas de psicoterapia dinámica, etc.) se hizo sentir la necesidad
de una aproximación diagnóstica más amplia para poder indagar cuál forma
de tratamiento resultaba más beneficioso para qué tipo de paciente. Se com-
probó que la psicoterapia era requerida también por personas cuyos problemas
que desbordaban los cuadros clásicos. Al mismo tiempo el propio desarrollo
interno del psicoanálisis hiño necesario identificar no solo los cuadros que
podían interpretarse como el efecto de conflictos inconcientes, sino también
las efectos de fallas o déficits a nivel dela estructuración y funcionamiento
de la personalidad, cuyos efectos se intrincaban con los de los conflictos. Las
descripciones clínicas tradicionales resultaron para muchos insuficientes e in-
suficientemente operacionalizadas, lo que hizo surgir la necesidad de nuevos
enfoques. En los últimos años surgieron dos propuestas de sistemas diagnósti-
cos operacionalizados que buscan hacer frente a estas necesidades. La primera
de ellas surgió en Alemania (OPD-2) y la segunda en Estados Unidos (PDM).
Aunque tienen una creciente difusión en muchos países, algunos de ellos de
nuestra región, estas propuestas aún no han tenido suficiente divulgación en
Uruguay, por lo que resulta útil su presentación aquí.
La operacionalización de los conceptos psicoanalíticos no es fácil y es aún
resistida por muchos psicoanalistas que creen que puede llevar a la desnaturaliza-
ción de dichos conceptos. El OPD-2 resume claramente las decisiones que fue
necesario tomar, y los costos y beneficios de esta operación. En primer lugar se
debe encontrar un “mínimo común múltiple” entre las variadas acepciones que
un mismo término posee para diferentes escuelas psicoanalíticas. En segundo
lugar es necesario buscar formas de operacionalización que sean a la vez firmes
en cuanto a la traducción de los conceptos psicoanalíticos a términos con base
fenomenológica, pero sin pretender desconocer su filiación y el marco concep-
190
tual en el que se originaron22. Para dar un ejemplo sencillo, la expresión “repro-
ches del superyó” es sustituida en el OPD-2 por “sentimientos de culpa”, lo cual
se sitúa más cerca de la experiencia clínica. El grado en que estas soluciones de
compromiso son exitosas debe ser evaluado en función de un doble requisito
cuyo punto medio no es siempre fácil de lograr: por un lado la traducción ope-
racionalizada debe conservar el mayor grado de riqueza del original y por otro, a
nivel metodológico, debe alcanzar un nivel aceptable de validez y confiabilidad
cuando se la pone a prueba empíricamente23.
El modelo implícito del OPD-2 y del PDM sigue siendo biopsicosocial y
es bidireccional, dado que se postula una compleja multifactorialidad entre los
fenómenos de nivel somático y psicosocial. Se parte del carácter dimensional y
continuo de los fenómenos en estudio, pero no por ello se niega la existencia
de diversos umbrales, los cuales marcan transiciones clínicamente significati-
vas entre diferentes trastornos o entre situaciones de salud y enfermedad. Las
explicaciones de tipo causal y las hermenéutico-comprensivos son consideradas
ambas válidas, siempre que se especifique el tipo de problema para el que se
recurre a ellas, se respete su margen de validez y no se pretenda ensamblarlas en
un conocimiento unificador a priori sobre el ser humano.

Manual de psicodiagnóstico operacionalizado (OPD-2)

El OPD-2 (Operationalized Psychodiagnostic Manual, versión 2) surgió

como resultado del trabajo en el que participaron numerosos psicoanalistas, psi-
coterapeutas y psiquiatras alemanes. La primera versión (OPD-1) vio la luz en
1996 y, en el 2006 apareció la segunda versión (OPD-2), con Manfred Cierpka
como figura de referencia. Existe una adaptación para niños y adolescentes no
incluida en el manual para adultos y que no será considerada aquí. La traducción
al españolse realizó bajo la responsabilidad de Guillermo de la Parra(2008).
El OPD-2 constituye un sistema diagnóstico multiaxial, complementario
al sistema CIE. La segunda versión difiere de la primera en que profundizó la
interrelación entre los 5 ejes diagnósticos que lo componen, jerarquizó la eva-
luación de los recursos naturales del paciente para el cambio y mejoró la iden-
tificación del foco terapéutico desde una perspectiva dinámica, pero que busca
ser también útil para otros enfoques psicoterapéuticos.Como señalé más arriba,
el nivel de confiabilidad de los distintos diagnósticos, evaluado de acuerdo al
índice kappa de Cohen, es entre bueno y excelente, y resulta comparable a la al-
canzada por el DSM. El manual contiene también referencias a estudios sobre la
validez de los constructos y un resumen de los puntos abiertos a futuras investi-
22. Una operacionalización radical como vimos no es epistemológicamente exigible hoy
día y es en el fondo una aspiración utópica, pues conceptos ateóricos puros no son posibles y ni
siquiera deseables.
23. El OPD-2, es, de los dos, el que metodológicamente ha llevado más adelante el proceso
de operacionalización, estudiando los valores de confiabilidad y validez alcanzados.
 191
gaciones. Si bien el Manual puede ser usado con beneficio por los lectores como
una orientación para la tarea clínica, el entrenamiento recomendado incluye un
curso básico y dos complementarios de veinte horas cada uno24.
Expondré a continuación los cinco ejes diagnósticos, que, como dije, bus-
can aprehender los aspectos cardinales del paciente de modo que sirvan para el
tratamiento psicoterapéutico.

EJE I: VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD Y PRERREQUISITOS PARA EL

TRATAMIENTO

El eje 1 del OPD-2 busca poner de manifiesto la perspectiva del paciente

sobre su sufrimiento y sus expectativas de ayuda, jerarquizando la relación entre
los factores estresantes y los recursos de la personalidad.
Este eje incluye:
La gravedad y evolución del padecimiento y la evaluación del funciona-
miento global
El concepto y la vivencia subjetiva que el paciente tiene de su enfermedad
y la presentación de los síntomas y problemas sociales
El concepto de cambio, el tratamiento deseado a nivel somático, psicotera-
péutico y social
Los recursos personales para el cambio y la capacidad de mentalización
El apoyo psicosocial para el cambio
Los obstáculos internos y externos para el cambio, la ganancia secundaria
de la enfermedad y otras condiciones que pueden mantener el problema
Estos ítems permiten al entrevistador establecer la relación inicial con el
paciente, ubicándose en el punto en que el paciente está en cuanto a la compren-
sión de sus problemas y valorando los factores favorables o desfavorables para el
trabajo futuro. Hace uso de nociones procedentes de distintos campo (p. ej., co-
ping, resiliencia, etc.) a las que busca integrar desde una perspectiva dinámica.

EJE II: RELACIÓN

La relación transferencial-contratransferencial juega un aspecto central
en la teoría psicoanalítica, perspectiva que es compartida por el OPD-2. Pero
no pretende evaluarla como tal en las entrevistas diagnósticas, sino más bien
estudiarla a través de las dinámicas relacionales que se objetivan en la relación
y que pueden ser cotejadas con las que surgen del relato del paciente. En con-
secuencia, importa la identificación de patrones relacionales disfuncionales25 que
combinan lo que el paciente percibe en sí mismo con lo que otros (incluido

24. En Chile se han desarrollado actividades en ese sentidoa cargo de Guillermo de la Parra
y Franciso Alvarado.
25. En esto juegan un papel importante las investigaciones de CCRT
192
el entrevistador) perciben en el encuentro con él. Los patrones relacionales
son disfuncionales cuando generan pautas de relación fijas que no tienen en
cuenta las características de los otros, generando malestar y sufrimiento en
uno mismo y/o en los demás. En la relación transferencial con el entrevistador
se re-escenifican estos patrones(“enactment”,(Jacobs, 1986)). Los patrones re-
lacionales son vistos como formaciones psicosociales de compromiso, que sur-
gen de deseos y temores concientes o inconcientes que se ponen en juego en
la relación con los otros y que en los pasos siguientes del proceso diagnóstico
serán relacionadas con los conflictos (Eje 3) y/o con las fallas en la estructura
psíquica (Eje 4).
Para describir los roles que el paciente y los otros cumplen en estas re-es-
cenificaciones el OPD-2 recurre al modelo circunflejo tomando en cuenta po-
siciones o modos de conducta respecto a una serie dimensiones. Las dinámicas
relacionales que se pueden construir en base a ellos, son analizadas desde cuatro
perspectivas, a saber:
- el modo en que el paciente se vivencia a sí mismo
- el modo en que vivencia a los otros
- cómo los otros lo vivencian a él
- cómo los otros se vivencian a sí mismos en sus relaciones con el paciente.

EJE III: CONFLICTO

La noción de conflicto es central en psicoanálisis. Para operacionalizarla el

OPD-2 recurrió a la concepción tradicional de choque entre representaciones
inconcientes que responden a distintos grupos motivacionales y que quedan
fijados en una contraposición que produce sufrimiento, síntomas y empobre-
cimiento psíquico. Puede verse que los conflictos están en relación con los pa-
trones disfuncionales que se describen en el Eje II, que también dan expresión
a las “representaciones generalizadas de la interacción” de las que habla Stern
(1985).
En la medida que los conflictos ponen en juego sistemas motivacionales
(o pulsiones, para decirlo en términos de la metapsicología psicoanalítica), se
expresan tanto a nivel de las representaciones psíquicas como en la vida afectiva.
Las emociones son mecanismos de regulación biopsicosocial, que involucran la
mente y el cuerpo y que tienen una función evolutiva, convirtiéndose en señales
dirigidas a los otros (alegría, temor, rabia), orientando la actitud hacia el mun-
do (curiosidad, asco) o cumpliendo funciones de protección (sorpresa, temor).
No sólo importan las emociones discretas o darwinianas (alegría, tristeza, rabia,
temor) sino también lo que Damasio (2000) denomina “emociones de base o
de fondo”, ligadas al estado de ánimo y que se manifiestan más a nivel de todo
el cuerpo que facial. Los estados emocionales más profundos se muestran rela-
 193
cionados con los sistemas motivacionales básicos26 de naturaleza neurobiológica
y que se sitúan en ese límite entre lo físico y lo mental donde Freud colocaba
la pulsión. Los patrones conflictivos disfuncionales surgen de las disonancias
que se producen a lo largo del desarrollo entre las demandas pulsionales, las
formas contradictorias de manejar los deseos y las experiencias intersubjetivas.
Para que los conflictos puedan adquirir estabilidad y puedan ser elaborados ne-
cesitan apoyarse en ciertas características estructurales de la personalidad, que
serán examinadas en el eje de la estructura.
Para su operacionalización el OPD-2 tomó en cuenta 7 patrones conflicti-
vos básicos, para los cuales existen afectos-guía que facilitan su identificación):
Conflicto de Individuación vs. Dependencia (afecto guía: angustia ante la pér-
dida o fusión con el objeto)
Sumisión vs. Control(incomodidad y rabia en las relaciones de poder)
Deseo de protección vs. Autosuficiencia, autarquía(tristeza y depresión o reac-
ciones defensivas ante la amenaza de pérdida de amor del objeto)
Autovaloración(vergüenza o admiración exageradas cuando está en juego el
engrandecimiento del self o del objeto)
Conflicto de culpa(sentimientos de culpa, a veces percibidos en forma con-
tratransferencial)
Conflicto edípico(timidez o erotización y rivalidad cuando está en juego la
sexualidad)
Conflicto de identidad (identidad vs. disonancia)(bienestar con la propia
identidad, sea general o en áreas específicas: cuerpo, valores, familia, grupos de
pertenencia, etc.)
El diagnóstico del OPD-2 busca evaluar cada uno de estos conflictos (en
cuatro niveles, de ausente a muy significativo), evaluando la situación dilemá-
tica en que colocan al paciente y lo que dificulta su superación. Por ejemplo,
propone el siguiente ejemplo para describir la forma en la que el conflicto entre
individuación y dependencia puede volverse fuente de sufrimiento y a la vez
perpetuarse: “Si me entrego a alguien, tarde o temprano me defraudará o sufriré
cuando ocurra una separación; por lo tanto debo evitar las relaciones muy próximas
que puedan generarme dependencia, aunque las necesito”. A través de este tipo de
formulaciones el OPD-2 busca identificar las configuraciones que tienen más
peso en la vida y en las relaciones del sujeto, de modo que puedan orientar el
trabajo psicoterapéutico27.

26. Existen diferentes clasificaciones de estos sistemas, pero tal vez una de las más conocidas
es la de Panksepp (1998), que menciona cinco sistemas básicos: el de búsqueda, el de placer-
sexualidad, el de rabia-autoafirmación, el de miedo-seguridad, el de separación-vínculo y el de
cuidados.
27. Nótese que los conceptos más abstractos de la teoría psicoanalítica no aparecen como
tales, sino a través de sus manifestaciones a nivel fenomenológico.
194
EJE IV: ESTRUCTURA

Mientras los conflictos constituyen los argumentos de las piezas teatrales

o dramatizaciones que la persona representa en forma repetitiva a lo largo de
su vida, la noción de estructura, en cambio, hace referencia a los bastidores o
al escenario que es necesario para que estos dramas puedan ser representados.
El concepto de estructura no es nuevo en psicoanálisis (el segundo modelo pro-
puesto por Freud, el del Yo – Ello – Superyó, fue precisamente denominado mo-
delo estructural), pero cobró mayor importancia a medida que la psicopatología
psicoanalítica prestó atención a los déficits existentes a nivel de la personalidad.
Para su operacionalización, la estructura psíquica es considerada como el
conjunto de disposiciones que sostiene la organización de las experiencias subje-
tivas e interpersonales y que permiten las regulaciones y adaptaciones necesarias
para hacer frente a las diversas situaciones de la vida. Estas disposiciones no
pueden ser directamente observadas sino que son inferidas como el sustrato que
subyace a distintos procesos que sí pueden ser observados. Distintos autores
formularon distintos modelos de los factores estructurales, poniendo el acento
en diversos aspectos del funcionamiento psíquico: las funciones del yo, del self,
de las relaciones objetales, la relación con el lenguaje y lo simbólico, los mecanis-
mos de defensa, etc. O. Kernberg (1970) buscó sintetizar varios de estos apor-
tes y establecer distintos niveles de integración de estas funciones estructurales,
camino que el OPD-2 retoma.
La descripción de este manual se basa en la descripción del self en relación
a los objetos, tomando en cuenta cuatro funciones básicas:
Percepción del self y de los objetos (capacidad de percibirse en forma reflexiva y
de percibir a los otros en forma total y realista)
Regulación y manejo del self (impulsos, emociones y autoestima) y de la rela-
ción con el otro.
Comunicación emocional interna (a través de afectos y fantasías) y con los
otros
Capacidad de vínculo con objetos internos (vínculos positivos, variados y trian-
gulares) y con objetos externos (dar y recibir apoyo, vincularse y separarse)
En base al funcionamiento de estas dimensiones se configuran cuatro ni-
veles de integración estructural (1. Nivel alto; 2. Nivel medio; 3. Nivel bajo y
4. Nivel de estructura desintegrada). Para poner un ejemplo, podemos retomar
el que figura al hablar de conflicto. Para que el paciente pueda vivir en forma
estable y clara su conflicto entre entregarse y depender o mantenerse aislado es
necesario que exista un espacio intrapsíquico con objetos internos diferenciados;
a medida que las funciones estructurales disminuyen hacia un nivel de estructu-
ra menor (medio), el conflicto se vuelve más destructivo, la imagen del self y la
autoestima más difíciles de regular y predominan las relaciones diádicas con ob-
jetos más pobres y menos diferenciados. Vemos entonces que los conflictos van
 195
perdiendo organización y estabilidad, y pequeñas sobrecargas de tensión psíqui-
ca dan lugar a manifestaciones conflictivas polimorfas y cambiantes. Cuando
llegamos a un nivel bajo de integración, los conflictos son vividos más como
interpersonales que como intrapsíquicos, disminuye la capacidad reflexiva, pre-
domina la difusión de la identidad, los actings por intolerancia a la frustración
y las angustias de destrucción del self. Por último, en un nivel desintegrado, las
imágenes del self y del objeto aparecen confundidas, con angustia por la pérdida
del self. Las cosas pasan, con escasa sensación de responsabilidad por los propios
actos. Predominan organizaciones postpsicóticas, postraumáticas y perversas,
que permiten entrever la falta de coherencia del self y la emocionalidad des-
bordante. Podemos concluir que el eje estructura del OPD-2 incluye aspectos
procedimentales (función reflexiva, por ejemplo) con otros que implican regu-
laciones psicofisiológicas (impulsos, afecto) y fenómenos vinculares, como el
apego. Incluye también fallas en la vida fantasmática similares a las descritas por
P. Marty, cuyo estudio fue ampliado por A. Green. No puede dudarse que estos
fenómenos constituyan parte del basamento de nuestra vida psíquica, y que sean
de naturaleza compleja y determinación multifactorial28.

EJE V: TRASTORNOS PSÍQUICOS Y PSICOSOMÁTICOS

Para el diagnóstico sindromático-descriptivo el OPD2 recurre al CIE 10.

Relación entre los ejes
La forma en la que se describe la interrelación entre los ejes constituye una
de las características más interesantes del OPD-2. No pretende establecer rela-
ciones etiológicas o de causalidad, sino combinar los distintos ejes en función de
modo que sea útil para visualizar aspectos que deberán ser explorados y profun-
dizados en la psicoterapia.
El Eje I alerta sobre el sufrimiento del paciente, cuyo comportamiento en
la entrevista y el relato de sus vínculos se pone de manifiesto en el Eje II. Este
pone de manifiesto las dificultades actuales de relación. A partir de esto se inicia
el intento de comprender sus dificultades subyacentes en dos direcciones. En
primer lugar se explora en qué medida los problemas del paciente son conse-
cuencia de sus conflictos inconcientes en el marco de un funcionamiento estable

28. En el psicoanálisis uruguayo las fallas en la estructuración simbólica se suelen vincular

al predominio de relaciones “duales” (como podrían ser las que existen entre una madre y su hijo
pequeño), en las cuales falta la función de un tercero (el lugar del padre) que permitiría una nueva
forma de estructuración. También podrían jugar mecanismos de desmentida que dificultarían el
reconocimiento de las difeencias. El OPD-2 vemos también incluye dentro de la estructura aspec-
tos relacionados con las relaciones diádicas o triangulares (pág. 296 y 310), así como el estudio
del conflicto de individuación vs. dependencia, edípico, etc. Sin embargo estos conflictos difícil-
mente podrían tener un papel estructurante, dada la concepción amplia y compleja de la noción
de estructura que postula el OPD-2. Este es un tema, sin duda, abierto a futuras investigaciones
que profundicen en los aspectos conceptuales y clínicos del problema.
196
de sus funciones psíquicas básicas (Eje III). Estos conflictos nos muestran los
precipitados de las situaciones del desarrollo que no pudieron ser superadas y
que se repiten actualmente. Al mismo tiempo se investiga la posibilidad de fallas
estructurales en estas funciones (capacidad de mentalización, regulación de la
afectividad, comunicación con objetos internos y externos, y vínculos de apego)
y se busca determinar la severidad de estas fallas (Eje IV).Esto nos alerta sobre
los recursos disponibles para un cambio. Cuando estas dificultades son marcadas
los conflictos, como dije, serán múltiples y variables y los patrones relacionales
del Eje IItambién serán inconsistentes y frágiles y los dramas del paciente apa-
recen desestabilizados por las carencias de la estructura que los sostiene, la cual
debe entonces colocarse como foco del tratamiento. El paso siguiente es volver a
reconsiderar los ejes en sentido inverso, yendo ahora desde la profundidad hacia
la superficie, o sea, de la estructura, al conflicto, a las relaciones, y, por último,
al Eje I y al eje V, sindromático, para, entonces, en posesión de estas distintas
perspectivas establecer con el paciente el tipo de ayuda que lo puede beneficiar.
La actitud activa o pasiva del paciente frente a su dolencia, esto es, el buscar
resolver activamente los problemas o el privilegiar la ayuda externa, constituye
un factor que atraviesa los distintos ejes y que debe ser tenido en cuenta por el
terapeuta (p. 168 y ss) 29.

ENTREVISTA

La actitud del entrevistador en una entrevista psicoanalítica se caracteriza

por una tensión entre dos polos. Por un lado, el analista aspira a una escucha
receptiva, de modo de lograr que el campo se configure en la mayor medida
posible por las variables que dependen del entrevistado, como pedía Bleger (Ble-
ger, 1973). Pero al mismo tiempo necesita explorar activamente los problemas
nucleares para determinar las necesidades terapéuticas. No siempre es fácil com-
binar estos dos fines y no han faltado posiciones unilaterales a favor de uno u
otro de ellos. El arte clínico psicoanalítico consiste en equilibrar ambos polos en
función de las distintas exigencias de la entrevista.
Las ideas sobre las metas de la entrevista fueron también variando. En la
época de Freud importaba especialmente decidir la analizabilidad del paciente,
para lo cual Freud confiaba más en un breve análisis de prueba que en entrevistas
diagnósticas(Freud, 1913/1976). A medida que se hicieron más claros los lími-
tes de la analizabilidad y surgieron nuevas alternativas terapéuticas, la entrevista
se convirtió en un instrumento para evaluar las necesidades del paciente, los
recursos que mejor pueden beneficiarlo y para establecer con él un acuerdo entre
sus necesidades y su disposición a tratarse.

29. Aunque el OPD no menciona este punto resulta interesante relacionar este factor con la
distinción realizada por S. Blatt entre los pacientes preocupados por las relaciones (anaclíticos) y
los centrados en la autorealizcción ( introyectivos) a la que volveré luego.
 197
El OPD-2 detalla los aspectos históricos que acabo de resumir sucinta-
mente y considera a la suya como la cuarta generación de concepciones psi-
coanalíticas sobre la entrevista diagnóstica y como un intento de síntesis de las
propuestas anteriores. Propone una actitud básica del entrevistador que permita
la reactivación de relaciones objetales tempranas en la relación transferencial.
Pero esta postura receptiva y no estructurada debe alternar, como en el modelo
de Kernberg, con secuencias exploratorias y estructuradas. La indagación de la
relación (Eje 2) y del conflicto (Eje 3) requiere una actitud más libre e interpre-
tativa, mientras la exploración de la vivencia de la enfermedad y el diagnóstico
sindromático necesitan una postura más activamente exploratoria. El diagnósti-
co de la estructura requiere una combinación de ambas.
Se trata por tanto de un proceso de entrevista multimodal, acorde con el
enfoque multiaxial. Se inicia al modo de una conversación abierta en la que el
paciente puede desplegar libremente sus “escenificaciones” (verbales y no ver-
bales) y su oferta relacional. Similar receptividad es útil para explorar aspectos
del conflicto ligados a sus significados inconcientes. Pero a medida que interesa
poner de manifiesto la estructura psíquica pasan a ocupar el primer lugar aspec-
tos formales que sirven como indicadores de las capacidades o limitaciones del
paciente para percibirse a sí mismo y a los demás, para regular las situaciones
que lo desbordan, para fantasear, para comunicarse o para crear nuevos vínculos,
incluido con el entrevistador. O sea, para disponer de sus funciones estructura-
les. La técnica de entrevista propuesta incorpora distintos recursos, incluyendo,
en distintos momentos, preguntas, confrontaciones o señalamientos e incluso
interpretaciones de prueba con fines diagnósticos, siempre que no movilicen
inadecuadamente al paciente. El tiempo necesario para la entrevista difícilmente
es menor a la hora y media y puede exigir dos o tres horas, repartidas en varios
encuentros.

FOCO

El OPD-2 entiende por foco “aquellos aspectos problemáticos que pro-

ducen o mantienen el trastorno y sobre los cuales debe construirse el trabajo
terapéutico” (pág. 377). En el foco se ponen de manifiesto las estrategias que le
permiten al paciente sobreponerse a sus conflictos en el marco de sus posibili-
dades estructurales, de lo que se desprende que los objetivos terapéuticos deben
incluir el lograr modificaciones a nivel de lo que se ha definido como foco. Es
posible trabajar con varios focos, por lo común no más de cinco.
Cada uno de los ejes diagnósticos contribuye a la formulación de los focos.
Un mismo motivo de consulta inicial puede dar origen a diferentes focos de
trabajo terapéutico de acuerdo a lo que surge del examen de los diversos ejes.
Así, p. ej., un paciente puede consultar por dificultades relacionales que se ex-
presan en actitudes controladoras relacionadas con necesidades insatisfechas de
198
afecto y de cuidados. Pero estas dificultades pueden corresponder en realidad a
diferentes cuadros clínicos, los cuales se ponen de manifiesto al analizar los ejes
del conflicto y de la estructura. Por ejemplo, en un caso dado, puede encontrarse
que ese patrón disfuncional corresponde a un conflicto central de autoestima
relacionado con conflictos edípicos y de culpa, sin que estén afectadas de forma
notoria las funciones estructurales de la personalidad. En otro caso, en cambio,
las mismas dificultades relacionales no se acompañan de patrones conflictivos
estables, sino que lo que ocupa el primer plano son las perturbaciones estructu-
rales, como, por ejemplo, dificultades para la regulación afectiva, la percepción
de sí mismo y de los otros y las dificultades de apego. La orientación del trabajo
terapéutico y la reformulación del motivo de consulta se establecerán, por lo
tanto, en función de focos formulados en función de estas perturbaciones.
El OPD-2 ofrece además una serie de instrumentos complementarios para
la evaluación del cambio terapéutico, que son valiosos para la investigación del
proceso y los resultados de la psicoterapia.

forma de presentar el diagnóstico

La hoja de registro del diagnóstico comprende la evaluación en los 5 ejes

diagnósticos.
El Eje I contiene diversas dimensiones, cada una de las cuales es evaluada de
0 (ausente) a 4 (muy alto). Las dimensiones principales son las que tienen que
ver con la evaluación objetiva de la enfermedad o problema durante la última
semana; la vivencia subjetiva del paciente sobre su enfermedad o problema, el
concepto que se hizo y la forma de presentación; el modelo que tiene del cambio
al que aspira y los recursos y obstáculos para el cambio.
El Eje II (relación) se evalúa indicando una serie de características que con-
ducen a una formulación dinámica relacional en forma de secuencia de reac-
ciones consecutivas. Para aclarar este punto transcribiré un ejemplo del manual
(Pág. 358 y ss). En primer lugar se indica la forma en la que el paciente vivencia
a los otros (Ej.: la paciente vivencia a los otros como demandantes y teme fracasar
y ser humillada). Como segundo paso se señala cómo reacciona la paciente ante
esa vivencia (busca adaptarse y esforzarse por los demás). Tercero, se consigna el
tipo de oferta relacional (inconciente) que implica esta reacción de la paciente
(para los otros, en contraste con lo que ella cree percibir, es ella la que es vivida como
exigente, demandante y crítica). Cuarto, se describe el tipo de respuesta incon-
ciente que ella provoca en los otros (los otros buscan protegerse y o la cuidan o la
ofenden). El último eslabón es la forma en que la paciente responde a esta cadena
de reacciones (cada una de estas dos reacciones son vivenciadas como señal de un
rechazo y de que ha fracasado).
Los ejes III (conflicto) y IV (estructura) son puntuados de 0 a 4 en cada uno
de los ítems mencionados más arriba. El Eje V se evalúa de acuerdo al CIE-10.
 199

Manual diagnóstico psicodinámico (PDM)

El Manual de Diagnóstico Psicodinámico o PDM (Psychodynamic Diag-

nostic Manual) fue desarrollado en Estados Unidos como un sistema diagnóstico
psicoanalítico para niños, adolescentes y adultos, complementario al DSM-IV.
Pone el acento en los aspectos diferenciales de cada paciente, buscando compren-
der el modo en que cada uno experimenta sus trastornos y la organización de su
personalidad. Apunta por tanto a lograr una formulación más individualizada y
amplia del funcionamiento psíquico. Aunque busca ser especialmente útil para
la psicoterapia dinámica, intenta tener un alcance más amplio.La sección para
niños y adolescentes ocupa buena parte del manual y contiene una destacable
riqueza de observaciones de utilidad clínica.
El PDM fue publicado en 2006 como fruto del esfuerzo colaborativo de la
Asociación Psicoanalítica Americana; la Asociación Psicoanalítica Internacional;
la División de Psicoanálisis de la Asociación Psicológica Americana; la Academia
Americana de Psicoanálisis y Psiquiatría Dinámica y del Comité Nacional de
Psicoanálisis en Trabajo Social Clínico. El grupo de trabajo fue presidido por
Stanley I. Greenspan e incluyó a Eve Caligor, Peter Fonagy, Leon Hoffman,
Otto and Paulina Kernberg, Nancy McWilliams, Joseph Palombo, Howard
Shevrin, Drew Westen y Robert Wallerstein, entre otros.
El PDM distingue 3 ejes:
El eje P: trastornos y patrones de la personalidad
El tipo de trastornos incluidos en el eje P tienen puntos de contacto con
los tipos de trastornos trastornos incluidos en el DSM-5 pero también existen
diferencias significativas. En forma similar al DSM-5, estos trastornos no son
presentados como listas de síntomas sino como descripciones clínicas configu-
rando un prototipo, pero agrega en cada uno el diagnóstico de las pautas cons-
titucionales y de maduración que lo determinan; las tensiones y preocupaciones
centrales del paciente; los afectos principales; las creencias patogénicas centrales
acerca del self y del otro y los subtipos principales del trastorno.
En forma opuesta al DSM-5, el PDM no reduce el número de trastornos,
sino que los aumenta y reformula. En relación a los que estaban incluidos
en el DSM-IV, elimina el Trastorno esquizotípico y conceptualiza de manera
diferente los fenómenos borderline, los que no son considerados un tipo de
trastorno sino una forma de organización de la personalidad, como diré más
abajo. Agrega además los siguientes trastornos: Trastorno de la personalidad
sádico y sadomasoquista; masoquista; depresivo; por somatizaciones; y diso-
ciativo. Introduce al mismo tiempo subtipos dentro de varios de estos tras-
tornos, p. ej., en el Trastorno depresivo distingue los subtipos introyectivo, el
anaclítico (según la clasificación de S. Blatt) y las manifestaciones opuestas de
tipo hipomaníaco.
200
En todos los casos el Eje P presta especial atención al nivel de severidad del
trastorno, lo que se relaciona con la forma de organización de la personalidad.
En base a criterios que surgen, entre otros autores, de la obra de Kernberg y
Clarkin y de Greenspan, distingue el nivel de la personalidad saludable, en la
que no existe trastorno de la personalidad; de los TP de nivel neurótico y los TP
de nivel borderline. En estos últimos, existe una organización borderline de la
personalidad que, a diferencia del DSM-IV y DSM-5 no es vista como un TP
específico, sino como un nivel moderado o severo de disfuncionalidad en la or-
ganización patológica de la personalidad, que puede darse en todos los TP30. En
cuanto a la existencia de un nivel psicótico de organización de la personalidad,
el PDM, tomando en cuenta distinto tipo de consideraciones, considera que es
un punto que conviene dejar abierto a futuras investigaciones.

El eje M (funcionamiento mental)

Este eje tiene especial interés para el diálogo entre la psiquiatría y el psicoa-
nálisis en especial para la comparación con el OPD-2 y con el DSM-5. Ofrece
un perfil de funcionamiento mental que abarca nueve dimensiones:
Capacidad para la regulación, atención y aprendizaje
Capacidad para relaciones (incluyendo profundidad, amplitud y consistencia)
Cualidad de la experiencia interna (nivel de confianza y autoestima)
Experiencia afectiva, expresión y comunicación
Patrones y capacidades defensivas
Capacidad para formar representaciones internas
Capacidad para la diferenciación e integración (versus desintegración o frag-
mentación)
Capacidad de autoobservación (mentalización)
Capacidad para construir y usar estándares internos e ideales. Sentido de mo-
ralidad.
Más abajo compararé este eje del PDM con la evaluación de la funcionali-
dad de la personalidad en el DSM-5 y con las categorías del OPD-2.

El eje S: experiencia subjetiva de los patrones sintomáticos.

Este eje tiene puntos de contacto con el eje I del OPD-2, pero está organi-
zado en forma diferente, presentando la vivencia de la enfermedad en función
de los diferentes trastornos.

30. Kernberg y Clarkin llamaron la atención en numerosos trabajos sobre la necesidad de

hacer esta distinción conceptual. Nótese que lo que los trastornos que el DSM-IV denomina
borderline, tienen en realidad una alta comorbilidad con otros trastornos, funamentalmente de
tipo histriónico, narcisístico, paranoide o dependiente. Lo que ocurre es que se están mezclando
fenómenos relacionados con la tipología del trastorno con los fenómenos que dependen de la
severidad del mismo.
 201
Al igual que el OPD-2, el PDM indica numerosos instrumentos comple-
mentarios de evaluación que complementan la evaluación clínica y son útiles
para la investigación31.

Forma del PDM de presentar el diagnóstico

En el eje P (Patrones de personalidad) se especifica el nivel normal, neurótico

o borderline de la organización de la personalidad y el tipo de trastorno en función
de las descripciones propias de cada trastorno.
Con el eje S (pautas sintomáticas) se describe la forma particular en la que el
paciente vive su situación.
El Eje de funcionamiento mental (M) requiere una evaluación más comple-
ja. En primer lugar pide una breve descripción de 9 dimensiones contenidas en este
eje (ver estas dimensiones en la Tabla 3, más abajo).
A continuación se presenta un resumen del funcionamiento mental que, en
base a una breve descripción de los hechos clínicos más salientes, específica el
nivel de funcionamiento en base a los siguientes ocho niveles, a saber:
1- Capacidades mentales óptimas, apropiadas a la edad, con grado de flexibili-
dad y conservación adecuado a la fase
2- Capacidades mentales razonablemente apropiadas para la edad, con grado
de flexibilidad y conservación adecuado a la fase
3- Capacidades mentales apropiadas para la edad con conflictos específicos para
esa fase o para desafíos transitorios del desarrollo
4- Restricciones leves y falta de flexibilidad: a) encapsulada en el carácter; b)
encapsulada en los síntomas
5- Restricciones y alteraciones moderadas en el funcionamiento mental,
6- Restricciones y alteraciones mayores en el funcionamiento mental
7- Defectos en la integración y alteración de las representaciones del self y de los
objetos,
8- Defectos mayores en las funciones mentales básicas

Comparación entre el DSM-5, el OPD-2 y el PDM respecto a los trastornos de

personalidad

Con las limitaciones del caso, pues se trata de sistemas diagnósticos aún en
etapa de discusión o sobre los que aún no existe suficiente experiencia en nues-
tro medio, quisiera extraer algunas conclusiones del cotejo de los tres sistemas
diagnósticos entre sí.

31. Entre ellos: Las Escalas de Capacidades Psicológicas (SPC); el Perfil Psicodinámico de
Karonlinska (KAPP); la Entrevista Estructurada de Organización de la Personalidad (STIPPO);
el Psychotherapy Process Q-Set (PPQS) y el Procedimiento de Evaluación de Shedler y Westen
(SWAP).
202
Más allá de sus diferencias, los tres sistemas parten de la necesidad de ope-
racionalizar sus definiciones y buscan prestar mayor atención a la complejidad
y diversidad que muestra la clínica. Esto trae un enriquecimiento en el diálogo
entre la psiquiatría y el psicoanálisis, facilitando un lenguaje común. Trae apare-
jado también un cambio en los frentes de discusión. Mientras en años anterio-
res, en nuestro medio, se destacaba la contraposición entre los psiquiatras que
aceptaban el DSM-IV y los psicoanalistas que cuestionaban la tarea diagnóstica,
ahora se destacan los nuevos temas de debate en el interior de cada una de estas
dos disciplinas. Ya he mencionado las discusiones en el interior de la psiquiatría
que acompañaron la difusión de las propuestas del DSM-5; dentro del psicoa-
nálisis, es seguro que quienes defienden los diagnósticos operacionalizados y
dimensionales no tendrán el apoyo de quienes prefieren mantener el status quo
sobre estos puntos32.
Resulta interesante distinguir cuáles son las áreas de complementariedad,
de acuerdo y de conflicto entre estos sistemas. El PDM y el OPD-2 se definen
a sí mismos como complementarios al DSM-IV y al CIE-10 respectivamente.
Esta complementariedad en relación al DSM-IV puede verse en la Tabla 1, en
la que puede verse que el PDM y el OPD-2 agregan información adicional,
organizada de acuerdo a diferentes ejes en cada uno de ellos.

TABLA 1. COMPARACIÓN DEL OPD-2 Y DEL PDM CON EL DSM-IV

DSM-IV PDM OPD-2

Ejes I, II (TP), III, Eje P. Trastornos y
IV y V patrones de la personalidad
(se superpone sólo con el
Eje II del DSM)
Eje M. Perfil de
funcionamiento mental
Eje S. Experiencia
subjetiva de los patrones
sintomáticos
CIE-10
Eje III. Conflicto
Eje IV. Estructura
Eje I. Vivencia de la enfermedad
y prerrequisitos para el
tratamiento
Eje II. Relación
Orientación terapéutica: focos

32. Mientras determinados enfoques psicoanalíticos, como el de Bion o Winnicott, permi-

ten hablar de grados de integración del self, esto se vuelve más problemático en otras corrientes.
Por ejemplo, en el enfoque lacaniano, influido por conceptos de cuño estructuralista y de natura-
leza muchas veces dicotómica, no tiene sentido una aproximación dimensional a problemas tales
como, por ejemplo, la división del sujeto o los registros simbólico, real e imaginario. Pero cuando
predominan los conceptos dicotómicos, con exclusión de otras perspectivas, se limita la posibili-
dad de reflexionar sobre muchos aspectos de la clínica y de la práctica analítica, como ser, a nivel
psicopatológico, sobre los fenómenos borderline o sobre los cambios terapéuticos que implican
variaciones dimensionales y no sólo la reestructuración de categorías discretas.
 203
La complementariedad queda más clara si se tiene en cuenta en los sistemas
DSM y CIE el diagnóstico psiquiátrico de TP debe necesariamente acompañar-
se del examen cuidadoso de la posible existencia de otra patología mental (Eje
I) o somática (Eje III), así como por una visión general de la interacción con el
contexto social (Ejes IV y V).
Pero cuando pasamos del DSM-IV al DSM-5 se hacen evidentes áreas de
convergencia que no existían antes, a la vez que persisten algunas zonas de dis-
cusión respecto a la mejor manera de formular o conceptualizar algunos diag-
nósticos (Tabla 2).

TABLA 2. COMPARACIÓN DEL OPD-2 Y DEL PDM CON EL DSM-5

DSM-5 PDM OPD-2

-Tipos de trastorno (grado Eje P. Trastornos CIE-10
de coincidencia con el y patrones de la
prototipo) personalidad
-Niveles de funcionamiento Eje M. Perfil de Eje III. Conflicto
de la personalidad funcionamiento mental Eje IV. Estructura
(severidad del trastorno)
-Rasgos
Eje S. Experiencia Eje I. Vivencia de la
subjetiva de los patrones enfermedad y prerrequisitos
sintomáticos para el tratamiento
Eje II. Relación
Orientación terapéutica:
focos

En la segunda fila de la Tabla 2 puede verse que al incluir el diagnóstico de

funcionamiento de la personalidad, el DSM-5 pasa a jerarquizar una zona de fe-
nómenos clínicos que jugaban un papel central en los otros sistemas, creándose
por tanto un área de posibles coincidencias que serán examinadas a continua-
ción. Más aún, nada obsta, en principio, para que cada sistema pueda incluir
aspectos del otro en las áreas o ejes que continúan siendo diferentes en cada uno
de ellos. Por ejemplo, el DSM-5 podría incluir con beneficio la evaluación de
la vivencia subjetiva de la enfermedad y la disposición para el cambio, así como
los patrones relacionales, los cuales, aportarían información útil para la relación
entre psiquiatra y paciente y podrían incluirse sin que el sistema en su conjunto
perdiera coherencia.
Corresponde ahora examinar las áreas de convergencia en torno a la eva-
luación del funcionamiento de la personalidad y la severidad del trastorno. La
Tabla 3 presenta esta comparación, destacando en negrita los contenidos en los
cuales las concordancias son más directas. Puede verse que los tres sistemas pres-
tan atención a fenómenos clínicos similares, aunque en algunos casos pueden
formularlos o conceptualizarlos en forma diferente.
204
TABLA 3. COMPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIEN-
TO DE LA PERSONALIDAD EN ELDSM-5, EL PDM Y EL OPD-2
DSM-5
-Niveles de funcionamiento
de la personalidad: 1. Self;
2: Interpersonal
-Tipos de trastorno
- Rasgos
1.i.- Self.Integración de
la identidad:sentido de
unidad y continuidad
entre diferentes estados
del self, sentido de verdad
o fachada del self
1.ii.- Self.Integridad
del concepto de sí
mismo: a) Regulación
de la autoestima y del
respeto por sí mismo;
b) el sentimiento de
constituir una agencia
autónoma; c) la valoración
o apreciación de sí mismo
y d) las cualidades de
las representaciones
del self (complejidad,
diferenciación e
integración)
1.iii.- Self. Capacidad del
para dirigirse a sí mismo:
a) Establecimiento de
normas internas para la
propia conducta, y, b)
coherencia y significación
de las metas a corto plazo
de las metas vitales]
PDM
-EjeP: Patrones de la
personalidad y trastornos; -Eje
M: Perfil de funcionamiento
mental; ---Eje S: Vivencia
subjetiva
M1. Capacidad para la
regulación, atención y
aprendizaje
M5. Patrones y capacidades
defensivas
M 6. Capacidad para formar
representaciones internas
M7. Capacidad para la
diferenciación e integración
vs. indiscriminación y
fragmentación
M8. Capacidad de
autoobservación
(mentalización)
M3. Cualidad de la
experiencia interna (nivel de
confianza y autoestima)
M8. Capacidad de
autoobservación
(Mentalización)
M9. Capacidad para construir III.5. Conflicto de culpa
y usar estándares internos e
ideales. Sentido de moralidad. IV.1 Percepción del self y de
OPD-2
-Eje I: Vivencia de la
enfermedad;
-Eje II:Relación;
-Eje III: Conflicto;
-Eje IV: Estructura;
III.1. Individuación vs.
Dependencia
III.7. Conflicto de
identidad (identidad vs.
disonancia)
IV.1 Percepción del self y
de los objetos (capacidad
de percibirse en forma
reflexiva y de percibir a
los otros en forma total y
realista)
IV. 2 Regulación y
manejo del self (impulsos,
emociones y autoestima) y
de la relación con el otro
III.4 Autovaloración
IV. 2 Regulación y
manejo del self (impulsos,
emociones y autoestima) y
de la relación con el otro
III6. Conflicto edípico
los objetos
IV. 2 Regulación y
manejo del self (impulsos,
emociones y autoestima) y
de la relación con el otro
 205

2.i.- Interpersonal. M2. Capacidad para II. Patrones relacionales

Empatía: a) capacidad relaciones (incluyendo IV.1 Percepción del self y de
de mentalizar (o sea, de profundidad, amplitud y los objetos
crear un modelo adecuado consistencia) IV.3. Comunicación
de los pensamientos M4. Experiencia afectiva, emocional interna (a través
y emociones de otra expresión y comunicación de afectos y fantasías) y
persona); b) de apreciar con los otros
las experiencias de otros;
c) atención a la variedad
de las opiniones de otros;
d) comprensión de la
causalidad social.
2.ii.- Interpersonal. M2. Capacidad para II : Patrones relacionales
Intimidad y cooperación: relaciones e intimidad III.1 -Individuación vs.
a) profundidad y duración M4. Experiencia afectiva, Dependencia
de la conexión con otros, expresión y comunicación III.2- Sumisión vs. control
b) tolerancia y deseo de III.3 – Deseo de protección
cercanía, c) reciprocidad vs. Autosuficiencia (o
en la consideración y autarquía)
apoyo y su reflejo en IV. 4. Capacidad de vínculo
el comportamiento con objetos internos
interpersonal y social (vínculos positivos,
variados y triangulares) y
con objetos externos (dar y
recibir apoyo, vincularse y
separarse)
2.iii.- Interpersonal. M4. Experiencia afectiva, II : Patrones relacionales
Complejidad e expresión y comunicación III.1 -Individuación vs.
integración de las M6. Capacidad para formar Dependencia
representaciones de los representaciones internas III.2- Sumisión vs. Control
otros: a) Cohesividad, III.3 - Deseo de protección
complejidad e integración vs. Autosuficiencia (o
de las representaciones autarquía)
mentales de otros; b) uso IV .3: Comunicación
de las representaciones emocional interna (a través
de los otros para regular de afectos y fantasías) y con
el self los otros
M5. Pautas y capacidades IV. 2 Regulación y
defensivas manejo del self (impulsos,
emociones y autoestima) y
de la relación con el otro

La convergencia es muy grande entre el DSM-5 y el PDM, y probablmen-

te refleja la influencia que tuvo el PDM como antecedente y la existencia de
fuentes comunes. El OPD-2, por su parte, proviene de una tradición distinta e
introduce la distinción entre conflicto y estructura. Si miramos las disfunciones
desde esta última perspectiva vemos que la diferencia que ella introduce no ra-
dica tanto en las disfunciones en sí, sino en su diferente naturaleza y extensión
206
según se trate de problemas originados en conflictos o provenientes de fallas
estructurales. En el primer caso se trata de los efectos creados por el choque
de impulsos y sentimientos contrapuestos en torno a áreas que en su origen
están delimitadas (conflictos relacionados con la pérdida del objeto, del amor
del objeto, con las relaciones de poder, autoestima, sexualidad o culpa) y que
luego se vuelven repetitivas yexpanden sus efectos. Cuando las funciones de la
personalidad, en cambio, están alteradas como consecuencia de perturbaciones
estructurales, se trata más bien de fallas difusas, que no giran en torno a una te-
mática determinada, sino que se expresan a múltiples niveles y en circunstancias
variadas. La propuesta del OPD-2 es que la diferenciación de estos dos contex-
tos puede tener utilidad clínica y terapéutica.
En cuanto a las discrepancias, ellas se dan en primer lugar entre el DSM-5 y
el PDM respecto a los tipos de TP que deben ser diagnosticados. En relación al
OPD-2, la mayor diferencia radica, como dije, en la diferenciación que hace este
último, acorde con su orientación psicoanalítica, entre conflicto y estructura33.
El PDM, como señalé más arriba, propone incluir más y más elaborados pro-
totipos de los TP en vez de recurrir a un número menor de prototipos combi-
nándolo con la descripción de rasgos de la peraonalidad. Como señalé al hablar
de las polémicas en curso sobre el DSM-5, se ha objetado que el uso de rasgos y
facetas, más allá de su valor desde el punto de vista de la psicología académica,
podría constituir en la práctica una complicación sentida como innecesaria y
que apartara a los clínicos del diagnóstico de la personalidad.
La discrepancia sobre el número de trastornos nace de la utilización de dife-
rentes criterios para la selección de estos tipos. El DSM-5 conserva sólo aquellos
diagnósticos cuya validez y utilidad están respaldadas por investigaciones, mien-
tras el PDM considera que no corresponde dejar de lado prototipos corrobora-
dos por años de experiencia clínica sino que, en todo caso, se debe mantenerlos
mientras continúa su investigación. Con criterio similar, el PDM incluye sub-
tipos y especificaciones en los prototipos que están ausentes en el DSM-5. En
ese sentido, la utilización de rasgos puede reflejar tendencias o cristalizaciones
dominantes, pero no refleja las complejidades y contradicciones que se pueden
dar entre distintas partes de la personalidad o entre conflictos con diferente nivel
de estructuración psíquica. Esto hace que la descripción que brindan los ras-
gos pueda resultar muy limitada. Por ejemplo, la faceta “narcisismo” del rasgo
“antagonismo” del DSM-5, corresponde, en las descripciones psicoanalíticas, al
“narcisismo de piel gruesa” de Rosenfeld (Rosenfeld, 1987) pero no al “narci-
sismo de piel fina”. Esta distinción de Rosenfeld coincide con la diferenciación

33. Los mecanismos de defensa, incluidos en el PDM, no fueron incluidos en la nueva

versión del OPD (OPD-2) debido, como señalé antes, a dificultades en su operacionalización, lo
cual significa en principio una desventaja. Puede también llamar la atención el escaso lugar que
juegan tanto en el OPD-2 como en el PDM la biografía del paciente así como la descripción de
los traumas o carencias experimentados. La explicación debe buscarse, en mi opinión, en que ellos
no pretenden formular consideraciones de orden etiopatogénico, así como en las dificultades que
presentan estos aspectos para ser operacionalizados a nivel diagnóstico.
 207
que hace el PDM entre una forma arrogante y otra deprimida del narcisismo. El
OPD-2 también distingue dos modos del conflicto de autoestima , uno activo34,
en el que el yo se engrandece a costa del objeto y otro pasivo en el que el yo se
devalúa frente al objeto. En este caso y en otros, el PDM y el OPD-2 ofrecen
descripciones sutiles a la vez que clínicamente convincentes.
Otro punto de discordancia se da respecto al significado del término “bor-
derline”. El DSM-5 al igual que el DSM-IV, incluye un trastorno de la persona-
lidad borderline. Pero si observamos el uso corriente del término en muchos am-
bientes psiquiátricos, vemos que el mismo es usado cada vez más ante cualquier
trastorno de la personalidad que reviste gravedad. Esto es exactamente lo que
propone el PDM, que, siguiendo a O. Kernberg y otros autores, utiliza el térmi-
no borderline, no para designar un trastorno específico, sino para distinguir una
forma de organización de la personalidad que determinas perturbaciones más
severas que las que caracterizan al nivel más leve o neurótico35. Paradójicamente
un argumento a favor de esta conceptualización del fenómeno borderline surge,
precisamente, del contenido de las definiciones del DSM-5. Este sistema define
el trastorno borderline en base a características distintivas (fallas en la identidad,
en las relaciones con los otros, etc.), que son muy similares o coincidentes con las
que en otra parte (Force, n.d.) utiliza para describir los niveles de perturbación
media o extrema en la escala de severidad. En forma correlativa, encontramos
que la definición de estos niveles de perturbación no se diferencia claramente de
la descripción del trastorno borderline. Tal vez al describir este último el DSM-5
pone más énfasis en aspectos tales como las manifestaciones de impulsividad, las
reacciones casi psicóticas, la autoagresión y las conductas de riesgo. Pero estas
son características que pueden también considerarse legítimamente como ma-
nifestaciones de severidad. Por otra parte, el DSM-5 considera sólo las formas
extrovertidas del fenómeno borderline, dejando fuera las formas introvertidas o
tranquilas que el PDM incluye (pág. 24). Estos distintos argumentos sugieren
que es más conveniente utilizar el término “borderline” como indicador del ni-
vel de gravedad de las perturbaciones que como un trastorno específico, lo cual
lleva a revalorizar la afirmación de Bender (Bender, n.d.), citando a Tyrer (Tyrer,
2005), de que la dimensión de severidad es el predictor más fuerte de disfunción
concurrente y futura.

34. Conviene aclarar que el OPD-2 considera al narcisismo como un sistema motivacional
más básico, que puede teñir cualquier otro conflicto (pag. 266).
35. Si bien es posible establecer cierta relación entre el tipo de trastorno y el nivel de pertur-
bación, la variabilidad es la regla. Los trastornos depresivos o depresivo-masoquistas, histéricos y
obsesivo-compulsivos presentan con más frecuencia un nivel neurótico de funcionamiento, mien-
tras los trastornos paranoides, psicopáticos, narcisistas, sádicos, sadomasoquistas hipomaníacos
somatizadores y disociativos tienden hacia el extremo borderline del continuo (PDM, pág 24
y 25). Pero es necesario reconocer que un individuo puede funcionar en un nivel neurótico en
algunos aspectos y en un nivel borderline en otros, o puede aparecer de mayor gravedad si el en-
trevistador no lo comprende adecuadamente.
208
La cuestión de la severidad del trastorno es analizada desde una interesante
perspectiva por el OPD-2, una de cuyas fortalezas es precisamente, como dije,
el intentar diferenciar la perspectiva desde el conflicto y desde la estructura. El
comprender el tipo de conflicto, temas o esquemas subyacentes, puede explicar
mejor que los rasgos las conductas a veces opuestas que una misma persona pue-
de manifestar ante problemas similares, y que pueden llevarlo, p. ej., en el caso
de un trastorno paranoide a atacar o a huir, o, en el caso de un trastorno histé-
rico, a conductas hiper o asexuales, como lo señala el PDM (pág. 31). La forma
en la que el OPD-2 describe los conflictos y los afectos-guía que los caracterizan
enriquece la entrevista. En forma similar, las dimensiones incluidas en la estruc-
tura (percepción, regulación, comunicación, vínculo) son fundamentales para
comprender las funciones que sostienen la personalidad, poniendo de manifies-
to el basamento que hace posible que los conflictos y los patrones relacionales
adquieran estabilidad y persistencia.
El DSM-5 y el PDM arriban a una perspectiva global del funcionamiento
mental, al hacer confluir los distintos aspectos en una evaluación final en una
única dimensión, mientras el OPD-2 mantiene una visión más analítica, que
discrimina las rigideces relacionadas con los conflictos con las inestabilidades
provenientes de la estructura y su manifestación en los patrones relacionales.
Pero más allá de estas diferencias en la forma de conceptualización, vemos que
los tres sistemas miran en este punto en la misma dirección y buscan apoyarse en
una base clínica similar, lo cual facilita el diálogo entre la psiquiatría y el psicoa-
nálisis36. Esto es lo que he intentado poner de manifiesto en la Tabla 3.
Desde esta perspectiva la severidad del trastorno adquiere relevancia diag-
nóstico e invita a reflexionar desde una perspectiva psicopatológica con los co-
nocimientos disponibles a través de los estudios del desarrollo. La interacción
temprana entre factores constitucionales y ambientales determina la forma en
la que se organiza personalidad. A su vez, esta organización se vuelve causa y
efecto de nuevas interacciones con el ambiente, la cual puede dar origen a las
manifestaciones iniciales de los trastornos de la personalidad. En cierta medida
los recursos de la personalidad (fortaleza, resiliencia) pueden limitar los efectos
de un ambiente desfavorable, pero también pueden dar lugar a modos de reac-
ción que potencien los factores negativos, llevando a multiplicar su efecto en
forma de cascada de eventos desfavorables. De esta manera, el tipo de trastorno
(o de predisposición caracterial, cuando no se llega al nivel de trastorno) será la
resultante de un complejo interjuego de rasgos temperamentales innatos, cuida-
dos tempranos, defensas, conflictos pautas relacionales, respuestas del entorno

36. Respecto a este diálogo interdisciplinario, conviene tener presente que los hechos clíni-
cos no son psiquiátricos ni psicoanalíticos en sí mismo, sino que constituyen referentes comunes
que cada disciplina selecciona y estudia en función de sus objetivos, métodos y tradiciones. Pero
esta especificidad no implica que no pueda existir la transferencia mutua de conocimientos y mé-
todos. Así como la interdisciplinariedad no implica la pérdida de la identidad de cada disciplina,
especificidad tampoco quiere decir aislamiento.
 209
y formas de organización subjetiva de la experiencia, todo lo cual tiende puede
abrirse a nuevas experiencias o retroalimentarse en forma de círculos repetitivos.
Los sistemas diagnósticos que estamos considerando no entran en estas hipóte-
sis etiopatogénicas, sino que conducen a prestar atención a aquellas funciones
y perturbaciones de la personalidad que influyen en el resultado final de este
proceso. El poner el énfasis en la severidad de los trastornos están reforzando la
necesidad de poner en el orden del día de la investigación psiquiátrica y psicoa-
nalítica la identificación de los factores que la determinan.
Pasando ahora a aspectos prácticos y vinculados al ejercicio clínico, es ne-
cesario decir que los tres sistemas hacen necesaria una relación con el paciente
mucho más profunda que la requerida por el DSM-IV. Evaluar los aspectos re-
lacionados con el self y con la relación con los otros es una tarea más compleja y
que requiere mayor empatía, observación clínica y comprensión psicopatológica
que la que era necesaria para comparar el relato del paciente con una lista de
síntomas.Un mayor diálogo con el paciente sobre su personalidad y sus fortale-
zas y vulnerabilidades sirve, a su vez, para promover la alianza terapéutica y el
establecimiento de metas compatidas entre paciente y terapeuta. Este aspecto
constituye sin duda una contribución positiva de los nuevos sistemas a la prácti-
ca psiquiátrica. También puede, como he referido, convertirse en una debilidad
si se la tarea diagnóstica se vuelve excesivamente compleja o trabajosa. Serán
necesarios testeos empíricos cuidadosos para determinar el punto óptimo que
permita la mayor profudidad, validez y confiabilidad manteniéndose al mismo
tiempo práctica y factible en el mundo real.
Previendo la repercusión que tendrá el DSM-5 en nuestro medio y su pro-
bable creciente convergencia con el sistema CIE resulta conveniente que psi-
quiatras y psicólogos se vayan familiarizarse desde ya con el proceso que condu-
cirá a la versión definitiva. Sería útil generar grupos de consenso que cotejaran
estas propuestas con la experiencia nacional y que realizaran un intercambio
con los grupos de trabajo a nivel internacional. Por su parte, el OPD-2 y el
PDM pueden resultar de gran valor para los clínicos de dos maneras. Por un
lado pueden ser utilizadas en forma experta, para lo cual el OPD-2 ofrece cursos
de entrenamiento intensivo. Ésta es, sin duda, una posibilidad interesante para
quienes quieran profundizar en el uso del sistema y emplearlo en forma confia-
ble para fines de investigación. Pero este no es el único camino. Tanto el DSM-5
como los manuales del OPD-2 y el del PDM ofrecen valiosas descripciones
clínicas cuya lectura, aún sin entrenamiento especial, enriquece la práctica coti-
diana de psiquiatras y psicoanalistas y contribuye a la reflexión psicopatológica.
En ese sentido, el ejercicio de mirar la clínica desde estas distintas perspectivas
constituye un camino que enriquece no sólo el diálogo entre la psiquiatría y el
psicoanálisis, sino también el avance de cada una de estas disciplinas.

Setiembre de 2009
210
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 213

Diagnóstico del nivel de funcionamiento mental

Ricardo Bernardi

Importancia del diagnóstico del nivel de funcionamiento de la personalidad

Es útil que la formulación del caso incluya una consideración diagnóstica

final que resuma la información examinada anteriormente.
Los sistemas diagnósticos más usados, como el DSM-5 y el CIE-10, tienen
la ventaja de brindar categorías compartibles, lo que facilita el diálogo entre
diversos técnicos. Tiene la desventaja de que numerosos pacientes caen fuera
de sus categorías y que estas no reflejan muchos aspectos que son útiles para
planear el abordaje psicoterapéutico y para evaluar la evolución del tratamiento.
Por eso sugerimos agregar en la formulación del caso la evaluación del nivel de
funcionamiento de la personalidad del paciente.
El propósito de este capítulo es construir a partir de los elementos diagnós-
ticos detallados en capítulos anteriores una gradación que vaya de la normalidad
a los grados de perturbación extrema del funcionamiento de la personalidad.
Resulta importante cambiar la perspectiva diagnóstica habitual y no mirar solo
los síntomas o disfunciones, sino tomar el funcionamiento mental en su conjun-
to y evaluar vulnerabilidades y potencialidades.
Los diagnósticos clásicos que se utilizan en psiquiatría y también en psicoa-
nálisis y psicoterapia, diferencian tipos o categorías de trastornos (por ej., ob-
sesivo-compulsivo, evitativo, narcisista, etc.). Ellos buscan construir prototipos
o modelos que describen configuraciones típicas que abarcan síntomas, rasgos
caracterológicos, comportamientos problemáticos, tipos de conflictos y moda-
lidades defensivas. Aunque estas categorías tiene su valor indudable, no serán
desarrolladas aquí. Quien esté interesado en ellas encontrará una versión actua-
lizada de las mismas en el PDM (2006, p. 93 y ss.). Existen también interesantes
aportes provenientes de autores del Río de la Plata, como la propuesta por David
Liberman (Liberman, 1962), quien estudió la relación entre la organización psi-
copatológica y el estilo comunicacional, mostrando, por ej., el estilo lírico utili-
zado por la persona depresiva; el estilo de acción empleado por las psicopatías,
el estilo huidizo propio de los fóbicos, el lógico de los obsesivos, etc.
El diagnóstico del nivel de funcionamiento mental va más allá de estas dis-
tinciones y busca evaluar las dimensiones básicas de la relación que el self tiene
consigo mismo y con los demás. Múltiples estudios muestran que la severidad
del trastorno posee mayor valor que el tipo de trastorno en cuanto indicador de
patología concurrente o predictiva, es decir, indica de modo más seguro si el pa-
ciente presenta en el presente o presentará en el futuro otra patología (Hopwo-
214
od, Malone, et al. citado en Bender, Morey, & Skodol, 2011); (Skodol, Bender,
et al., 2011); (Skodol, Clark, et al., 2011); (PDM Task Force, 2006, p. 26).
El DSM-5 propone en su sección III (American Psychiatric Association,
2013, p. 771) una escala de evaluación del nivel de funcionamiento de la perso-
nalidad. El DSM-5 intentó realizar un cambio revolucionario en el diagnóstico
de la personalidad y sus trastornos, combinando una evaluación dimensional
del nivel de funcionamiento mental con la descripción de los rasgos dominantes
de la personalidad y un número menor de categorías diagnósticas. Este cambio
fue juzgado prematuro en la decisión final y el DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2013) en su versión final lo introdujo como un modelo alternati-
vo en la Sección III (Modelos y Medidas Emergentes), manteniendo al mismo
tiempo el modelo del DSM-IV. La Escala de Niveles de Funcionamiento de la
Personalidad (LPFS por su sigla en inglés) que se encuentra en la Sección III
del DSM-5 (pp. .767-768) tiene indudable utilidad y en lo sustancial coincide
a nivel conceptual con los criterios de evaluación del funcionamiento mental
utilizados por los manuales de diagnóstico psicoanalítico más difundidos hoy
día: el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) (OPD, Grupo
de Trabajo, 2008) y el Manual de Diagnóstico Psicodinámico (PDM), (PDM
Task Force, 2006), los cuales ya han sido mencionados en capítulos anteriores.
Una comparación detallada entre estos sistemas puede encontrarse en el capítu-
lo titulado: “DSM-5, OPD-2 y PDM: Convergencias y divergencias entre los
nuevos sistemas diagnósticos psiquiátricos y psicoanalítico”.
La contribución de O. Kernberg para combinar la perspectiva categorial
con la dimensional merece destacarse. Ya en 1970, en un trabajo titulado “A
psychoanalytic classification of character pathology”, Kernberg consideró la pa-
tología del carácter dentro de un continuo en el que podían distinguirse tres
niveles de severidad que denominó “superior”, “intermedio” y “bajo”(Kernberg,
1970). La personalidad incluye al temperamento, al carácter, la identidad, los
valores y la inteligencia. Para establecer los niveles de organización tomó en
cuenta especialmente las características de las estructuras yoicas y superyoicas,
de las relaciones objetales internalizadas, y los mecanismos utilizados para ma-
nejar los impulsos libidinales y agresivos (p. 802). Estos aportes iniciales, a los
que se fueron sumando otros posteriores (Kernberg & Caligor, 2005) están en
la base de los niveles que se presentan en este capítulo.
Las categorías diagnósticas del Eje II del DSM-IV, conservadas en la Sección
II del DSM-5, pueden en cierta medida organizarse de acuerdo a un continuo
que va desde las de mayor gravedad (por ej., antisocial, esquizotípico, esquizoide,
paranoide, borderline) a las de menor severidad (por ej., obsesivo-compulsivo,
histriónico, dependiente, evitativo) (Caligor & Kernberg, 2005 Handbook, p.
20). El narcisismo ocupa un lugar especial en este continuo pues puede ir desde
formas de gravedad moderada hasta la extrema destructividad del síndrome de
narcisismo maligno. Este espectro se amplía más y pasa a incluir formas más
 215
leves si tomamos en cuenta no solo el narcisismo “de piel gruesa” o grandioso,
sino también las formas “de piel fina” o vulnerables (Skodol et al, 2015).
Resumiendo, el diagnóstico del nivel de funcionamiento de la personali-
dad permite evaluar el grado de dificultad que el paciente enfrenta en su vida
y en sus relaciones. Orienta también, al inicio de la terapia, para establecer la
modalidad de trabajo terapéutico y los focos prioritarios. Durante el curso de
la terapia y al finalizar la misma, o en el seguimiento del paciente, la estimación
del nivel de funcionamiento permite evaluar el cambio (o no cambio) logrado
en el tratamiento.

Nivel de organización de la personalidad saludable, neurótica o borderline

La distinción entre un funcionamiento saludable, uno neurótico y uno bor-

derline se apoya en gran medida en los estudios de Kernberg, muchas de cuyas
obras están traducidas al español (1979), (1995a), (1995b), (2006). Este diag-
nóstico se apoya en las estructuras que subyacen la forma en la que la persona
percibe, se comporta y organiza su experiencia subjetiva. Sus niveles de organi-
zación de la personalidad —normal, neurótico, borderline— reflejan el grado de
severidad de la patología estructural para lo cual toma en cuenta básicamente:
a) el grado de consolidación de la identidad; b) las características de las defensas
y su grado de rigidez y c) la conservación del juicio de realidad. En el grupo
normal predomina la consolidación de la identidad, las defensas flexibles y la
conservación del juicio de realidad. En el nivel neurótico, aunque la identidad
está consolidada, el sistema defensivo impone una marcada rigidez a la vida psí-
quica. En el nivel de organización borderline, predomina la rigidez disfuncional,
marcada por la patología de la identidad, las defensas primitivas en las que en
vez de defensas evolucionadas, como ser la represión, predominan otras tales
como la escisión y la proyección. Si bien tanto a nivel normal, como neurótico y
borderline se conserva el juicio de realidad, en el nivel borderline la percepción
de la realidad puede deteriorarse en condiciones de intensidad emocional y la
capacidad de comprensión del mundo interno de los otros puede estar limitada
o distorsionada. Aunque con algunas variaciones, estas distinciones se mantie-
nen en distintos autores.
El uso del término “borderline” necesita una aclaración. Cuando se habla
de “nivel de organización borderline de la personalidad”, este término no se
refiere exclusivamente al “trastorno de la personalidad borderline”, sino al nivel
de organización que venimos de describir, que no es exclusiva de este trastorno
y que abarca otras condiciones. En español, los términos “borderline”, “fronte-
rizo” y “limítrofe” pueden ser usados como sinónimos.
En algunos ambientes psicoanalíticos el concepto de organización de ni-
vel borderline no es usada unánimemente. Algunos autores prefieren hablar de
aspectos duales, narcisistas o arcaicos utilizando términos que poseen mayor
216
abstracción metapsicológica pero menor operacionalización clínica. Algunos au-
tores de inspiración lacaniana prefieren distinguir entre neurosis, perversiones
y psicosis, atribuyéndoles tanto mecanismos específicos (represión, desmentida
y forclusión, respectivamente) como una estructura psicopatológica cualitativa-
mente diferente. Sin negar que los diversos trastornos poseen perfiles propios,
en este trabajo estamos en cambio poniendo el acento en variaciones dimensio-
nales que forman un continuo que va de la menor a la mayor severidad de la
perturbación, sin negar que esta variación se puede expresar en perfiles clínicos
diferentes. La perspectiva dimensional no se opone a la categorial: la temperatu-
ra del agua constituye un continuo, pero nadie duda de que el hielo, el agua y el
vapor muestran comportamientos diferentes.
Las categorías de normalidad, neurosis y organización borderline forman
parte de un continuo que admite estados intermedios y múltiples variaciones en
diversas variables que forman parte del funcionamiento de la personalidad.

Los indicadores del nivel de funcionamiento mental teniendo en cuenta la LPFS,

el PDM y el OPD-2

Los tres sistemas mencionados en capítulos anteriores (LPFS del DSM-5,

PDM y OPD-2) ofrecen indicadores de gran utilidad para describir con mayor
precisión el nivel de funcionamiento mental. Los tres utilizan indicadores muy
similares y las conclusiones a las que se arriba utilizando uno u otro no difieren
en forma sustancial (Bernardi, 2010, incluido en este volumen); (Zimmermann
et al., 2012). No se trata de una equivalencia total. Cada uno tiene su propia for-
ma de categorizar los ítems que describen el funcionamiento mental y algunos
de ellos no están representados del mismo modo en los tres. Por eso, en algunas
situaciones, por razones de investigación o didácticas, conviene mantenerse fiel
a uno de ellos, dejando de lado a los otros.
En la práctica clínica, en cambio, resulta útil utilizarlos en forma comple-
mentaria, tomando de cada uno los indicadores o la perspectiva que resulta más
útil para la comprensión específica de cada caso. Los pacientes concretos siem-
pre desbordan las clasificaciones y muchas veces triangular perspectivas ayuda a
una comprensión más singularizada.
La Escala de Niveles de Funcionamiento de la Personalidad del DSM-5 je-
rarquiza fundamentalmente: 1) el funcionamiento personal relacionado con el
Self y 2) el funcionamiento a nivel Interpersonal. A nivel del Self, considera dos
áreas: la Identidad y la Autodirección. En la esfera Interpersonal toma en cuenta
la Empatía y la Intimidad. La Escala de Niveles de Funcionamiento Mental del
DSM-5 sufrió diversas modificaciones durante su elaboración. Las versiones ini-
ciales (2010) ponían énfasis en algunos conceptos de origen psicoanalítico que
la acercaban aún más al PDM y OPD-2. Pondré algunos ejemplos. En relación
a Identidad se mencionaba su integridad y la cualidad de las representaciones del
self, esto es, su grado de complejidad diferenciación e integración. En versiones
 217
posteriores las representaciones del self y del otro si bien son mencionadas en
la Introducción de la escala, no aparecen incluidas entre los ítems a considerar,
excluidas probablemente por la complejidad de su evaluación. En relación a
la dimensión de Empatía las versiones iniciales hacían referencia explícita a la
capacidad para mentalizar, esto es, para construir un modelo adecuado de los
pensamientos y emociones del otro. El dominio de la Intimidad incluía en el
título también a la Cooperación y se evaluaba la reciprocidad en cuanto a la
consideración y apoyo mutuos. Se tomaba en cuenta la coherencia, complejidad
e integración de las representaciones y la posibilidad de usarlas para regular al
self. Todos estos aspectos no fueron incluidos en la versión final. Ella resulta más
sencilla de aplicar pero menos rica conceptualmente. En las tablas se presenta en
forma resumida la escala tomando como base la versión original DSM-5 (Ame-
rican Psychiatric Association, 2013, pp. 775–778) y utilizando la versión espa-
ñola (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014), excepto cuando los términos
empleados en la traducción no coincidían con la forma habitual de expresarse
en nuestro medio.
El Manual Diagnóstico Psicodinámico (PDM Task Force, 2006) incluye tres
dimensiones: 1) Trastornos y pautas de la personalidad (eje P); 2) Funciona-
miento mental (eje M) y 3) Síntomas y preocupaciones (eje S). El eje P estudia
los niveles de organización de la personalidad y sigue en líneas generales la clasi-
ficación propuesta por Kernberg: nivel saludable, neurótico y borderline. El eje
M describe en forma más fina el funcionamiento mental de acuerdo a diversas
capacidades psíquicas. Como veremos, los ítems utilizados no difieren grande-
mente de los utilizados por los otros dos sistemas. El eje M incluye 9 niveles de
funcionamiento mental, lo que hace difícil su uso clínico, por lo cual aquí se
presentará en forma resumida.
El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) (2008) toma en
cuenta diversos ejes: (1) Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tra-
tamiento, 2) Pautas relacionales, 3) Conflicto y 4) Estructura. Los dos últimos
(conflicto y estructura) tienen especial importancia pues determinan diferentes
tipos de problemas del paciente que deben ser tenidos en cuenta al establecer
las prioridades del tratamiento. Si bien ambos aspectos interactúan entre sí, un
cierto grado de estabilidad de las capacidades estructurales (a saber, percepción
de la propia identidad y de la de los demás, regulación afectiva, simbolización y
vínculos) es necesaria para poder elaborar los conflictos, o incluso para que estos
puedan organizarse y expresarse en forma consistente. A su vez los conflictos, así
como las situaciones de estrés ambiental, ponen de manifiesto las vulnerabilida-
des estructurales, las que a su vez condicionan los conflictos. Es un punto con-
trovertido hasta dónde estas vulnerabilidades estructurales se originan a partir
de los conflictos intrapsíquicos, o como señalaba Freud en Análisis Terminable
e Interminable (1937/1976), existen “alteraciones del yo” que se originan en
factores traumáticos o congénitos. Corresponde ahondar un poco más en estos
aspectos.
218
El psicoanálisis ha señalado la importancia del conflicto intrapsíquico, que
ocurre entre exigencias internas contrapuestas. El Yo juega un papel central en
el conflicto pues debe tomar partido entre los reclamos pulsionales del Ello, las
normas del Superyó y las exigencias de la realidad. Recurre para ello a diversos
mecanismos de defensa, pero también puede inhibirse o escindirse en el proceso
defensivo, afectando el funcionamiento mental.
El Yo necesita apoyarse en capacidades estructurales tales como las que se-
ñala el OPD-2: percepción de la propia identidad y de los demás, regulación
afectiva, comunicación y procesamiento interno y vínculo internalizados y ex-
ternos. Estas capacidades son disposiciones de tipo procedimental que se ponen
de manifiesto en el funcionamiento intrapsíquico o interpersonal. Constituyen
el tejido de disposiciones psíquicas que caracterizan el estilo de funcionamiento
de la persona a nivel conciente e inconciente (OPD, 2008, p. 135). Pueden darse
varias situaciones distintas. Algunas fallas o vulnerabilidades de estas capacida-
des pueden pasar desapercibidas en condiciones normales o, incluso siendo fa-
llas importantes, pueden pasar desapercibidas en una entrevista psicoterapéutica
que sea de tipo puramente asociativo y que no explore activamente las fallas del
funcionamiento mental. Incluso pueden no ser jerarquizadas durante la terapia,
quedando ocultas por las estrategias defensivas del entrevistado. Si estas fallas en
la integración estructural permanecen sin ser identificadas y trabajadas por el
terapeuta, esto puede llevar a que un tratamiento se vuelva interminable, pues el
análisis de los conflictos no toma en cuenta la inestabilidad de base que hace que
lo hablado en el tratamiento carezca de efectos profundos en el paciente.
En las personalidades saludables las vulnerabilidades estructurales pasan
desapercibidas pero pueden hacerse notar ante situaciones de estrés. En cam-
bio, en los trastornos neuróticos, los conflictos crónicos operan como un estrés
interno permanente que acentúan estas vulnerabilidades y llevan a una rigidez
defensiva, limitando la capacidad de la persona para manejar o incluso percibir
aspectos de la realidad interna o externa. En los trastornos de nivel fronterizo
las dificultades de integración estructural son mayores y ocupan el primer pla-
no de los problemas y dificultan la vida de la persona y complican el trabajo
terapéutico. Frente a estas fragilidades la persona puede tomar una actitud más
constructiva o destructiva, según las reconozca y busque caminos para superar-
las o paliarlas, o, por el contrario, las niegue tomando actitudes omnipotentes
o buscando obtener beneficios secundarios. Una psicoterapia procura no solo
que el paciente pueda comprender y manejar mejor sus conflictos, sino también
recuperar sus funciones estructurales o manejar mejor sus vulnerabilidades. La
disminución de las presiones internas provocadas por los conflictos permite un
mejor funcionamiento estructural. Pero esto a veces no es suficiente y persisten
vulnerabilidades que requieren que el paciente aprenda a aceptarlas y sepa evitar
las situaciones que las ponen de manifiesto o encuentre caminos alternativos
para manejarlos. La relación entre conflicto y estructura es también examinada
en en otros capítulos de este volumen.
 219
Comparando los tres sistemas, vemos que el OPD-2 tiene la ventaja de dis-
tinguir los problemas a nivel de conflicto y estructura. El PDM ofrece una doble
descripción de los problemas: por un lado la categorización en nivel normal,
neurótico y borderline, y por otro una descripción minuciosa del funcionamien-
to mental. La LPFS, por su parte, ofrece una visión más sencilla de evaluar las
grandes áreas de funcionamiento de la personalidad en relación al self (identidad
y autodirección) y al otro (empatía e intimidad).
En la tabla 1 hemos intentado combinar estas distintas perspectivas en una
visión integradora. No puede esperarse que las equivalencias sean completas ni
que exista un ajuste exacto entre los distintos criterios, pero las coincidencias son
suficientemente amplias para justificar este intento.
Vemos en dicha tabla que la integración entre los tres modelos y el clásico
de Kernberg lleva a distinguir dos niveles de diferente gravedad tanto en el nivel
neurótico como en el borderline. Esta subdivisión no fuerza los hechos clínicos,
pues, como dijimos, ellos muestran un continuo de variaciones que se dan en
múltiples dimensiones, y que aceptan, por tanto, diversas formas de clasifica-
ción. La que muestra la tabla tiene la ventaja de permitir la traducción entre los
diferentes sistemas diagnósticos considerados, aprovechando el enriquecimiento
que aporta cada uno de ellos.

Tabla 1: Comparación de los niveles de gravedad de la perturbación

del funcionamiento mental en los tres sistemas

Vemos que las descripciones que ofrecen los tres sistemas son compatibles
en una forma teóricamente consistente y clínicamente operativa. Tienen un alto
220
grado de concordancia conceptual en los ítems utilizados para la evaluación de
cada nivel, como veremos a continuación, y posibilitan combinarlos a la hora de
aplicarlos a un caso clínico, tal como aparece en los ejemplos clínicos presenta-
dos más abajo en este capítulo. Las descripciones que ofrecen los tres sistemas
(y en especial el OPD-2) son a la vez teóricamente consistentes y clínicamente
operativas. Tienen un alto grado de concordancia a la vez teórica y empírica, lo
cual permite usarlos desde el punto de vista clínico como complementarios, que
es lo que haremos a continuación para estudiar los distintos niveles del funcio-
namiento de la personalidad.
Resumiendo, en todos estos sistemas se postula un primer nivel “saludable”,
caracterizado por la disponibilidad y flexibilidad de los recursos de la personali-
dad. En el nivel neurótico esta disponibilidad está restringida por la rigidez de
los mecanismos psíquicos, lo que hace que los conflictos se vuelvan difíciles de
manejar, de modificar y también de hacer concientes. En el nivel borderline a
la existencia de una marcada rigidez se suma la falta de integración de los recur-
sos mentales, lo que hace que los conflictos se manifiesten de manera caótica
y cambiante y esté afectado el sentido de identidad y el rumbo en la vida, y la
posibilidad de vínculos interpersonales con cercanía, reciprocidad y compren-
sión mutua.

Nivel saludable

No estamos acostumbrados a hablar de un nivel de salud psíquica, pues

nuestra práctica profesional y tal vez los motivos que determinaron nuestra vo-
cación nos lleva a estar en contacto con los conflictos psíquicos. Es verdad que
todos los seres humanos tenemos conflictos similares y ha constituido un avance
el no crear un abismo radical entre sanos y enfermos. Pero esto no quiere decir
que estos conflictos afecten el bienestar y el funcionamiento de todas las personas
de igual manera. Es necesario distinguir distintos grados y situaciones, pues de
lo contrario podríamos estar desconociendo el tremendo grado de sufrimiento e
incapacidad al que pueden llevar las disfunciones severas de la vida psíquica. No
es lo mismo tener conflictos que pueden manejarse en forma flexible e integrada
al resto de la personalidad que sufrir rigideces que crean temores, inhibiciones o
síntomas que limitan la experiencia interior y la vida de relación.
Salud psíquica no es igual a ausencia de perturbación sino a capacidades
funcionales disponibles. Esto no quiere decir que puedan operar en forma per-
manente o inalterable: estos recursos pueden estar afectados cuando se dan si-
tuaciones traumáticas o estresantes. En esos casos, es muy importante tener en
cuenta las capacidades latentes indemnes o con capacidad de recuperación, para
que el terapeuta no se empeñe en una actitud activa de ayuda o en brindar
aquello que el paciente ya esté recobrando a partir de sus propios recursos. De
lo contrario puede estorbar esta recuperación, fomentando la dependencia y
dificultando que la persona recobre la confianza en sí misma y su propia manera
 221
de afrontar los problemas. Esto ocurre a veces cuando se aconseja comenzar un
análisis y se fomenta una actitud regresivante en pacientes que están viviendo
una crisis pero que tienen un nivel potencialmente saludable de funcionamiento
mental. La evaluación de las capacidades latentes, tal como las muestra el curso
de vida, es, pues, fundamental para orientar el tratamiento.
La tabla 2 compara, en forma resumida, las características del nivel salu-
dable en los tres sistemas. Puede verse que si bien existen énfasis diversos, las
características fundamentales son similares y las descripciones pueden comple-
mentarse entre sí. Para mayor claridad designaremos los niveles de acuerdo al
DSM-5 (de 0 a 4).

Tabla 2: Nivel de funcionamiento saludable (nivel 0)

en el DSM-5, PDM y OPD-2

LPFS del DSM-5 PDM OPD-2

NIVEL 0: POCA
O NINGUNA
PERTURBACIÓN
IDENTIDAD
-Conciencia de un yo único
con límites
- Autoestima regulada
- Amplia gama de emociones
AUTODIRECCIÓN:
-Metas realistas
-Estándares apropiados
- Reflexión sobre la
experiencia interna
EMPATÍA:
-Comprende las experiencias y
motivaciones de los demás
- Aprecia puntos de vista
diferentes a los propios
-Comprende el efecto de sus
acciones en los demás
INTIMIDAD:
- Múltiples relaciones
satisfactorias y duraderas
-Relaciones cercanas recíprocas
y de apoyo mutuo
-Respuestas flexibles al
comportamiento de los demás
NIVEL SALUDABLE, CON
CAPACIDADES ÓPTIMAS O
RAZONABLES
Personalidad flexible y adaptada
a las circunstancias, aunque
puede ser vulnerable al estrés.
Comprensión de la experiencia
propia, sentido estable de la
identidad, valores e ideales,
capacidad de adaptación.
Regulación de una gama variada
de afectos, compromiso en
relaciones satisfactorias.
Capacidades mentales apropiadas
a la edad. Aun bajo estrés,
capacidad de regular, atender y
aprender de la experiencia, para
relacionarse con intimidad y
empatía, para el bienestar interno
y para mantener la autoestima,
para experimentar emociones y
deseos variados.
Mecanismos de defensas y de
afrontamiento flexibles, manejo
del estrés sin suprimir o alterar
sentimientos e ideas. Recursos a
sublimaciones, altruismo, humor.
SALUD RELATIVA
CONFLICTOS:
Tensión conflictiva subclínica:
con acentuación de los rasgos
de personalidad o conflictos
motivacionales nuevos, sin un
patrón conflictivo repetitivo
disfuncional
Si hay conflictos a nivel
clínico, están inducidos por
estresores (“conflictos actuales”)
NIVEL ALTO DE
INTEGRACIÓN
ESTRUCTURAL (1):
Self relativamente autónomo;
espacio intrapsíquico
estructurado, en el cual se
pueden desarrollar conflictos
intrapsíquicos; capacidad de
autorreflexión y de percepción
realista del otro; capacidad
de automanejo; capacidad de
empatía; suficientes objetos
internos buenos.
Angustia central: pérdida
del amor del objeto.
Contratransferencia: revivir
episodios de la propia historia.
222
CASO CLÍNICO. PERSONALIDAD SALUDABLE (NIVEL 0 DE LA LPFS;
NIVEL 1 DE INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL DEL OPD-2)

Resumiremos los datos centrales de la FPC para ver en detalle lo que tiene
que ver con el diagnóstico de nivel de funcionamiento mental.
Vicente, de 48 años, casado y con hijos, consulta porque su esposa le anunció su
intención de separarse. Aunque llevaban un año y medio en un continuo y frustrante
esfuerzo por lograr una convivencia satisfactoria sin poder lograrlo, le resulta difícil
manejar la desazón y tristeza que le provocó la decisión de su esposa. Relata senti-
mientos de culpa y sobre todo de pérdida de autoestima y preocupaciones obsesivas
sobre su desempeño sexual, que disminuyó cuando se acentuaron los conflictos conyu-
gales y de lo cual se acusa. Ocasionalmente percibió que tomaba alcohol en exceso. No
manifiesta otros trastornos sintomáticos. A lo largo de su vida debió superar diversas
situaciones difíciles, que incluso los allegados temían que lo afectaran seriamente,
pero siempre consiguió salir adelante con una actitud de lucha y de confianza en sus
recursos. Esta actitud es la que quisiera recuperar en este momento.
La primera pregunta a plantearse es si se trata de un nivel de funcionamiento
saludable que reacciona en forma proporcionada a la situación estresante o si existe un
nivel previo de funcionamiento neurótico, que no aparece en la historia pues se trataría
de perturbaciones menores que no se habrían hasta ahora manifestado a nivel clínico.
La respuesta es difícil de establecer en las primeras entrevistas, pero puede ser confirma-
da por la evolución. Vicente, con ayuda psicoterapéutica esporádica, pudo superar su
pérdida y poco a poco rehacer su vida. Sus sentimientos de ansiedad y depresión y las
preocupaciones obsesivas desaparecieron. Corresponde por tanto consignar que se trata
de un nivel de funcionamiento saludable. Para la LPFS del DSM-5 se trata del nivel
0, con ausencia de perturbaciones patológicas (sus manifestaciones se considerarían
reacciones proporcionadas al estímulo estresante). En la clasificación del PDM se trata
de una personalidad saludable, que debe enfrentar desafíos o conflictos que pueden
darse en esa etapa vital, pero que puede manejarlos con flexibilidad y comprensión de
la situación. De acuerdo al OPD-2 correspondería a una estructura de integración alto
(nivel 1), con un conflicto actual ligado a estresores actuales.
Es importante notar que un nivel saludable no implica ausencia de conflic-
tos y vulnerabilidades. Vicente ve puestas a prueba sus capacidades adaptativas por
conflictos externos y también internos. “Estrés” no es sinónimo de estímulo externo
sino que abarca la respuesta global del organismo ante ese estímulo que sobrepasa el
umbral habitual y moviliza factores internos. Las consultas psicoterapéuticas mos-
traron que Vicente debió revivir situaciones problemáticas de su vida y los temores
y defensas que jugaron en esos momentos. Esto lo llevó a desequilibrios transitorios y
motivaron su consulta.
Es importante que la consulta psicoterapéutica se ajuste a lo que Vicente necesita
en este momento. La invitación a una postura regresivante y de excesiva dependencia
del terapeuta podría no favorecer el proceso de recuperación de las propias capacida-
des anteriores. Pero sin una ayuda psicoterapéutica Vicente podría responder a la si-
tuación de crisis acentuando las manifestaciones sintomáticas que podrían llevarlo a
 223
consolidar rigideces defensivas que restrinjan su capacidad de adaptación o de disfru-
te. Podrían acentuarse sus síntomas obsesivos o incrementar el consumo de alcohol.
Por eso es adecuado un seguimiento psicoterapéutico que sirva no solo para aliviar
su sufrimiento sino fundamentalmente para ayudarlo a fortalecer las funciones que
necesita para hacer frente a sus vulnerabilidades evitando defensas disfuncionales.
Conviene señalar en la FPC las áreas vulnerables. Vicente fue tomado por sor-
presa por una decisión de su pareja pese a que la crisis llevaba ya una larga duración.
Esto exige explorar sus mecanismos de defensa, en especial los ligados con la negación
y el desconocimiento de situaciones externas o sentimientos internos. No logra ligar la
disminución de su rendimiento sexual con el clima emocional que estaba viviendo,
como si el cuerpo tuviera que responder de un modo mecánico. Tampoco parece com-
prender cabalmente cómo llegó la esposa a su decisión. Esto conduce a la necesidad
de explorar su capacidad de mentalización, esto es, su facultad de comprender ade-
cuadamente los estados mentales propios y ajenos. Un punto importante es el relacio-
nado con la capacidad de anticipar las respuestas del otro a las acciones propias y de
comprender sus propias reacciones. Vicente nos dice que desde niño, ante situaciones
difíciles que preocupaban a los que lo rodeaban, él encontró en sí mismo la fuerza
para salir adelante e incluso ayudar a los demás. La pregunta, teniendo en cuenta
la vida en pareja, es hasta dónde solo toma en cuenta su propia determinación y si
quien vive con él se siente útil y reconocido, o sea, capaz de participar y de contribuir
a su vida y sus problemas. Esto sugiere la necesidad de explorar más su capacidad de
empatía, reciprocidad e intimidad.
Si Vicente no hubiera tenido que afrontar esta crisis de pareja (o dicho de otro
modo, si su esposa fuera distinta), es posible que hubiera continuado su vida sin nece-
sidad de consultar. La crisis actual, como toda crisis, implica un riesgo pero también
una oportunidad para nuevos logros, si genera los cambios necesarios.
Teniendo en cuenta lo dicho, parece adecuado consignar en la FPC: “Funcio-
namiento mental de nivel saludable que atraviesa una crisis que pone de manifiesto
algunas vulnerabilidades. Existen dificultades para comprender ciertos aspectos de
sus propias reacciones emocionales y las de quienes lo rodean, por lo que se recomien-
da explorar este punto durante un seguimiento psicoterapéutico”.

La polaridad autodefinición- relacionamiento

Para comprender mejor la diferencia entre patología y vulnerabilidad pode-

mos comparar el caso de Vicente con el de Pilar.
El motivo de consulta de Pilar fue también una crisis matrimonial. Esta crisis
estaba relacionada con una crisis interior de Pilar, quien sentía que había vivido
siempre para hacer lo que los demás esperaban de ella y ahora ella quería encontrarse
con sus verdaderos sentimientos. La presentación física difería: Vicente, despreocupa-
do por su apariencia, aparecía centrado en sus propios pensamientos; Pilar, atildada,
tenía muy presente la impresión que causaba en los otros.
Una forma de resumir estas diferencias sería decir que Pilar tiene características
de una personalidad histérica mientras Vicente está más cerca de lo obsesivo. Pero si
224
bien esto tiene algo de cierto, el uso de estos términos tomados de la patología puede
llevar a confusiones, por lo que conviene buscar una mejor forma de definir aquellos
rasgos de la personalidad a los que apuntan.
Sidney Blatt ha propuesto una distinción entre la autodefinición y el relaciona-
miento como los dos extremos de una polaridad que caracteriza la relación del self
con el otro. En sí no implican patología, aunque la búsqueda de la autodefinición
predomina en ciertos trastornos (por ej., obsesivos, esquizoides, depresiones “introyec-
tivas” o culposas, narcisismo arrogante o de piel gruesa, trastorno antisocial agresi-
vo, etc.), mientras la centralidad del relacionamiento predomina en otras (histeria,
fobias, dependencia, depresiones “anaclíticas” o sensibles al abandono, narcisismo
de piel fina, antisocial pasivo-parásito, etc.). Los trastornos ansiosos pueden verse
en ambas, aunque el manejo de la ansiedad es diferente en cada caso. Los rasgos de
autodefinición (también también llamados introyectivos”) o de relacionamiento (o
“anaclíticos”) están relacionados con la polaridad constitutiva de la vida psíquica:
la necesidad de atender a la vez a las necesidades del propio self y a las de la relación
con el otro. No es fácil encontrar el equilibrio entre ambas y el predominio de una u
otra genera necesidades distintas que conviene tomar en cuenta en una psicoterapia.
Cuando predomina la autodefinición, el paciente necesita comprender para dejarse
ayudar. En cambio el paciente con predominio del relacionamiento o “anaclítico”
necesita sentirse ayudado para poder comprender. Por eso es importante consignar
este aspecto en la FPC.
La tendencia de Vicente a la autodefinición podía favorecer una insuficiente
consideración del otro y predisponerlo a rumiaciones de tipo obsesivo. En el caso
de Pilar, su búsqueda del deseo del otro en vez del propio puede facilitar no solo
desatender aspectos de sí misma (de su self verdadero) cuando teme que no sean
aceptados, sino también llevarla a buscar relaciones idealizadas o a ensoñaciones de
tipo histérico que no favorecen un verdadero crecimiento mental. Pero ni lo obsesivo
ni lo histérico constituye el centro del problema actual, sino la necesidad de lograr un
mejor equilibrio en la relación self- otro. Aunque por el momento el funcionamiento
de Pilar se puede considerar saludable, la formulación debe tener en cuenta estas
vulnerabilidades y abrir la posibilidad a intervenciones terapéuticas que ayuden a
un desarrollo más equilibrado de su personalidad.

Nivel neurótico

El término “neurótico” ha tenido a lo largo de la historia diversos signifi-

cados. El uso clásico está referido a un grupo de trastornos tales como la neu-
rosis histérica, fóbica, obsesiva, etc. que para el psicoanálisis son la expresión
simbólica de conflictos dinámicos entre el deseo inconciente y las defensas del
yo, conflictos que tienen su origen en la historia infantil. Este uso se ha ido
modificando tanto en el psicoanálisis como en la psiquiatría. En el DSM pasó
a ser sustituido por el concepto de trastorno de la personalidad que en algunos
sentidos restringe y en otros extiende el sentido originario, abarcando trastornos
con distinto grado de severidad.
 225
Aquí interesa estudiar aquellas dimensiones que permiten evaluar la grave-
dad de las perturbaciones en el funcionamiento mental. Dado que los síntomas
son multicausales no es posible establecer una correlación estricta entre ellos y el
nivel de las perturbaciones del funcionamiento mental.
El término “neurótico” será utilizado para designar dos niveles de perturba-
ción del funcionamiento. Uno de ellos, de nivel superior, está situado más cerca
del nivel saludable, y si bien existen conflictos y perturbaciones menores, se
mantiene la estabilidad de las funciones básicas. El otro nivel muestra mayores
perturbaciones, por lo que se acerca al nivel de organización borderline, aunque
con un menor de disfunción. Ambos niveles entran dentro del uso común del
término “neurótico” por lo que parece justificado incluirlos en esta descripción.
La tabla 3 resume el nivel de funcionamiento neurótico superior (Ver PDM
Task Force, 2006, p. 84).
En el nivel neurótico con mayor grado de perturbación las alteraciones son
más importantes y llegan a afectar en forma sensible el funcionamiento mental
en algunas áreas sensibles, sin comprometer la estabilidad psíquica. Encontra-
mos estos cuadros en alteraciones en formas graves de neurosis o en alteraciones
caracterológicas en las que la perturbación del narcisismo ocupa un primer pla-
no. Estas alteraciones pueden dar lugar a formas clínicas en las que predomina
el narcisismo llamado de piel gruesa, grandioso o arrogante, el de piel fina, en-
cubierto o tímido (PDM, p. 39 y 40) o una alternancia o entrelazamiento de
ambas formas. La tabla 3 describe las características de estas formas intermedias
entre la organización neurótica y la borderline.
Lo que comúnmente es denominado por muchos autores funcionamiento
neurótico abarca los dos niveles señalados en las tablas 3 y 4. Mientras el nivel
descrito en la tabla 3 se confunde en su límite superior con el funcionamiento sa-
ludable, el de la tabla 4 se superpone en su límite inferior con el funcionamiento
borderline. El funcionamiento contenido en ambas tablas permite la definición
de un self o sí mismo capaz de establecer ciertos límites que delimitan la propia
identidad, fijarse metas y establecer relaciones sociales con cierta comprensión
de la experiencia de los demás. Esto se da en forma más estable en el funciona-
miento neurótico típico descrito en la tabla 3, pero a medida que nos acercamos
al funcionamiento borderline encontramos que las exigencias narcisistas y las
presiones motivacionales fuera de control pasan a primer plano y desbordan
en muchas ocasiones las capacidades regulatorias de las capacidades del yo. La
LPFS del DSM-5 señala el peso de la patología narcisista en esta desregulación:
la identidad misma de la persona y su capacidad de mantener estable su autoes-
tima dependen en grado extremo de la aprobación externa, lo cual la avasalla o a
la cual intenta sobreponerse con una actitud de arrogancia. Estos trastornos nar-
cisistas del carácter tienen características distintas a las de las neurosis clásicas.
También ocurre esto cuando presiones pulsionales tales como las que describe el
OPD-2 (2008, p. 294) (avidez, poder, sometimiento, etc.) superan la capacidad
regulatoria del yo. A medida que descendemos en la escala de funcionamiento,
los impulsos se vuelven más destructivos, el superyó más inmaduro y es menor
226
Tabla 3: Nivel de funcionamiento neurótico (nivel 1)
LPFS DEL DSM-5 PDM OPD-2
NIVEL 1: ALGUNA TRASTORNO DE TRASTORNO
PERTURBACIÓN PERSONALIDAD DE NIVEL NEURÓTICO
NEURÓTICO
IDENTIDAD: PERSONALIDAD: Rigidez. CONFLICTOS:
-Sentido de la identidad Limitado rango de defensas en Conflictos neuróticos
intacto, con cierta pérdida de zonas conflictivas. Conciencia con patrones
límites ante la angustia. razonable de la enfermedad y de disfuncionales persistentes,
-Autoestima inestable las perspectivas de cura, lo que interpersonales
- Restricción de la gama facilita la alianza terapéutica. e intrapsíquicos
emocional FUNCIONAMIENTO: (perturbación neurótica de
AUTODIRECCIÓN Restricciones leves y falta de la personalidad).
-Excesivamente dirigido a flexibilidad: a) Los conflictos son difíciles
metas, a veces conflictivas o Encapsuladas en el carácter: de manejar, porque de
inhibidas Perturbaciones leves de la un lado existen impulsos
-Metas poco realistas o regulación de la autoestima; inconcientes no integrados
inadecuadas, lo que limita su Limitaciones leves de la en la personalidad y del
cumplimiento internalización necesaria para la otro normas, rígidas y
-Capaz de autorreflexión, la regulación de impulsos, afectos, castigadoras propias de
cual a veces es unilateral (por humor y pensamiento; - Leve un superyó inmaduro
ej., tomando en cuenta solo lo externalización de conflictos con ideales inalcanzables,
emocional o lo intelectual) y sentimientos internos; muchas veces proyectado
EMPATÍA Alteraciones y limitaciones leves en figuras externas
-Dificultades para comprender en la orientación al placer; - Angustia central: perder el
las experiencias de los otros, Limitación encapsulada de la objeto significativo
atribuyéndoles expectativas experiencia de sentimientos, Contratransferencia:
poco razonables o deseos de pensamientos en áreas mayores de Vivencias puntuales
control la vida (por ej., amor, trabajo, que son difíciles de
-Resistencia a considerar juego) soportar, pero que pueden
diferentes perspectivas, aunque b) Encapsulada en los síntomas: ser reintegradas a las
sea capaz de hacerlo Limitaciones y alteraciones leves experiencias significativas
-La conciencia del efecto de en la experiencia de afectos y del paciente
sus acciones en los demás no es humor (por ej., aislamiento TRASTORNO
uniforme obsesivo, vuelta depresiva de los ESTRUCTURAL:
INTIMIDAD sentimiento hacia el yo, etc.) ESTRUCTURA: NIVEL
-Capaz de relaciones duraderas DE ALTO A MEDIO
pero limitadas en profundidad (1.5)
y satisfacción.
-Capacidad para relaciones
íntimas y recíprocas, pero
inhibidas en especial si son
muy intensas o conflictivas
-La cooperación está limitada
por estándares irreales o por
la incapacidad de respetar las
ideas o sentimientos de los
otros
 227
Tabla 4: Nivel de funcionamiento neurótico cercano al borderline (nivel 2)
LPFS DEL DSM-5 PDM OPD-2
NIVEL 2: PERTURBACIÓN NIVEL NEURÓTICO NIVEL NEURÓTICO
MODERADA SEVERO SEVERO
IDENTIDAD: Restricciones y CONFLICTOS:
-La identidad depende alteraciones moderadas Tienen menor grado de
excesivamente de los otros, con en el funcionamiento de organización y estabilidad Los
límites comprometidos las siguientes áreas: conflictos intrapsíquicos son
-Autoestima vulnerable, - Tendencias moderadas más destructivos;
preocupación por la evaluación hacia la fragmentación que en el nivel anterior
externa con autovaloración de la diferenciación ESTRUCTURA: NIVEL
compensatoria inflada o self- objeto MEDIO (2):
disminuida. - Perturbaciones Existen tendencias
-Autorregulación dependiente de la moderadas en la autodestructivas y
evaluación externa, con reacciones regulación de la autodevaluativas;
emocionales fuertes (rabia, autoestima Dificultad para formar una
vergüenza) cuando la autoestima - Limitación de las identidad y autoimagen,
resulta amenazada internalizaciones sobrerregulación y regulación
AUTODIRECCIÓN necesarias para la limitada de la autovaloración;
-Las metas son un medio para ganar regulación de impulsos, imágenes objetales reducidas
aprobación y por tanto carecen de afecto, humor y a pocos patrones; baja
coherencia o estabilidad pensamiento capacidad de empatía;
-Normas personales excesivamente - Externalización Priman las relaciones duales
exigentes o tolerantes, con moderada de conflictos [diádicas].
sentimiento de falta de autenticidad y sentimientos internos La contratransferencia es la
- Perturbación de la capacidad - Limitaciones de mayores dificultades para
de reflexión sobre la experiencia de la orientación al el cambio que en el nivel
interna placer anterior
EMPATÍA - Limitación en
-Sintonía o consonancia excesiva experimentar
con los demás, pero solo respecto a sentimientos y
la importancia de sí mismo pensamientos en las
-Excesivamente autorreferente, lo principales áreas de la
que limita la comprensión de otras vida
perspectivas
-Los efectos de la propia conducta
en los demás son ignorados o
evaluados en forma poco realista
INTIMIDAD
-Se relaciona con los otros pero con
conexiones superficiales
-Las relaciones íntimas están
basadas en las necesidades de
autorregulación y autoestima con
una expectativa no realista de ser
perfectamente comprendido.
-Tiende a no ver las relaciones
en forma recíproca y coopera
principalmente para el beneficio
personal.
228
la capacidad de comprensión y tolerancia a nivel interpersonal. Las defensas más
evolucionadas no logran un control adecuado, por lo que surgen actuaciones o
defensas más primitivas. Este camino nos conduce al nivel borderline. Cabe con
todo hacer una distinción: en el nivel neurótico se trata de vulnerabilidades de
la estructura psíquica, las cuales tienen una cierta estabilidad, aunque tengan
puntos débiles que por momentos ceden a las presiones internas o externas. En
el nivel borderline que veremos a continuación , más que vulnerabilidades espe-
cíficas se trata de trastornos estructurales que están en la raíz de la dificultad de
procesar la vida psíquica y el mundo interpersonal (OPD-2, p. 142).
Encontramos el nivel de organización neurótico en lo que Kernberg de-
nomina patología de la personalidad de nivel superior, incluyendo trastornos
obsesivo-compulsivos, depresivos e histéricos.
El nivel borderline superior se asociaría en cambio con los trastornos evi-
tativos, dependientes, histriónicos y narcisistas (pudiendo en este último caso
acercarse al nivel inferior) (Caligor, Kernberg, & Clarkin, 2007).
El ejemplo que sigue muestra las dificultades de funcionamiento neurótico
de nivel superior.

CASO CLÍNICO. PERSONALIDAD NEURÓTICA (NIVEL 1 DE LA LPFS;

NIVEL 1.5 DE INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL DEL OPD-2)

Hugo, de 53 años, casado, con hijos, consulta por la dificultad para encarar su
vida conyugal. Siempre la sintió insatisfactoria, cree que se casó más por deseo de su
esposa que propio. La relación con ella es superficial, y cree que lo que los mantiene
unidos, además de los hijos que les importan mucho a ambos, es la inseguridad de
cada uno y el temor a enfrentar solos el futuro. Durante una separación estuvo a pun-
to de formar una nueva pareja, con una mujer que era su amante, pero no se atrevió
a dar el paso. Volvió con su familia. En realidad siempre se guió más por el deber que
por sus propios deseos. Por el deber o tal vez por la rutina, agrega. La oficina donde
ejerce su profesión continúa igual que en vida de su padre, conservando detalles que
ahora están fuera de lugar. “Es que no me veo a mí al frente de las cosas”, explica.
Cuando le toca ocupar un primer lugar siente temor o vergüenza. Siempre soñó con
nuevos rumbos también en el trabajo, pero más como un sueño que como una posibi-
lidad real. No recuerda nada especial en su infancia, salvo que siempre elegía hacer
lo que sus padres le pedían, aunque por dentro quisiera otra cosa. Nunca peleó por lo
que quería y solo pensar en hacerlo lo angustia. No existen manifestaciones sintomá-
ticas, salvo una continua desazón y sentimientos de frustración. Le cuesta escapar a
estos sentimientos, sea a nivel de sus pensamientos (por ej., dejarse llevar por proyectos
de cambio), sea en sus emociones (un pequeño disfrute imprevisto) o en conductas
que rompan sus rutinas. De alguna manera espera que una terapia le ayude a encon-
trar la fuerza y la voluntad para cambiar. El pedido implícito por momentos es que
alguien de afuera le dé la fuerza necesaria. El terapeuta siente la tentación de tomar
este papel, pero comprende que esto sería engañoso. La amante con la que fantaseó
formar pareja cumplió este papel, pero en definitiva Hugo la abandonó.
 229
El cambio terapéutico que necesita Hugo no es simplemente el de poder hacer
cosas distintas impulsado desde afuera, sino modificar las estructuras internas rígidas
que lo mantienen paralizado. Es decir, poder comprender y enfrentar el temor que
le da poner en juego aspectos de sí mismo que siempre postergó sin saber bien por
qué, hacer frente a las inseguridades que esto le provoca y lograr un nuevo equilibrio
en su personalidad. En sus conflictos juega un papel importante la autoestima. Los
sentimientos de vergüenza y tal vez de culpa limitan la afirmación de sí mismo y la
adaptación a nuevos roles.
En la formulación del caso corresponde hacer notar en primer lugar que Hugo re-
conoce sus dificultades y está motivado para un cambio. Sus pautas relacionales indican
que es capaz de progresar en relaciones que lo lleven a cambios pero solo hasta cierto
punto, pasado el cual vuelve a sus pautas anteriores. Ese punto parece estar relacionado
a los temores inconcientes que le provoca un cambio. Parece importante tener esto en
cuenta porque es probable que la terapia despierte resistencias similares.
La evaluación del funcionamiento mental corresponde al nivel neurótico descri-
to en la Tabla 3. Hugo lleva una vida prácticamente asintomática y adaptada a su
ambiente, pero la calidad de su experiencia interna y la posibilidad de compartirla
con otros están claramente limitadas. Siguiendo la escala LPFS del DSM-5 encon-
tramos que la identidad personal está conservada, pero le cuesta asumir cambios
que impliquen crecimiento y autoafirmación. Las emociones intensas o imprevistas
lo perturban y atemorizan. No logra sentir con claridad sus propios deseos y se le
confunden con sus sentimientos de responsabilidad hacia lo demás. Tiene una fuerte
expectativa de encontrar en la terapia una mayor libertad interior pero siente que eso
a la vez lo atemoriza. (Los primeros sueños una vez comenzado el tratamiento con-
firman la existencia de estos temores: en ellos aparecen terremotos, tsunamis o pérdida
de control de su vehículo). Tiene capacidad de autorreflexión pero no siempre resulta
productiva, pues se enfrasca obsesivamente en detalles sin importancia perdiendo de
vista los sentimientos importantes. Pequeñas cosas pueden provocar efectos emociona-
les exagerados a nivel de su autoestima, lo cual lo lleva a una continua insatisfacción
personal y a pautas de comportamientos limitadas e insatisfactorias en la relación
con los demás. Por eso, aunque su nivel de integración estructural, evaluado según
el OPD-2 es cercano al nivel saludable (1.5) está sin embargo limitado en su capa-
cidad de ser más creativo y de sentir con más profundidad por la rigidez con la que
maneja las situaciones conflictivas concientes e inconcientes.
El nivel descrito corresponde a un nivel de perturbaciones leves en la LPFS del
DSM-5, con un nivel estructural de alto a medio de acuerdo al OPD-2. La motiva-
ción y expectativa para un cambio interno están firmes. La terapia debería colocar
como un foco prioritario los temores que le despierta este cambio (como lo confirman
sus primeros sueños).
La FPC debería consignar en la Historia Clínica respecto al nivel de funciona-
miento de la personalidad: “El funcionamiento mental se caracteriza por trastornos
de nivel neurótico, Las rigideces caracteriales y el temor al cambio son elementos
que limitan su capacidad de crecimiento y de disfrute y la posibilidad de establecer
vínculos más flexibles. La existencia de un funcionamiento indemne en numerosas
230
áreas así como la fuerte motivación para un cambio constituye un elemento de buen
pronóstico”.

Nivel borderline

Veamos a continuación los niveles de funcionamiento borderline.

Tabla 5: Nivel de funcionamiento borderline (nivel 3)

LPFS DEL DSM-5 PDM OPD-2

NIVEL 3: PERTURBACIÓN NIVEL BORDERLINE DE NIVEL DE INTEGRACIÓN
SEVERA ORGANIZACIÓN DE LA ESTRUCTURAL BAJA (3)
PERSONALIDAD
IDENTIDAD: Restricciones y alteraciones CONFLICTOS:
- Sentido débil de autonomía o moderadas en el Esbozos de conflictos con
agencia; experiencia de falta de funcionamiento de las menor grado de organización y
identidad o vacío. La definición siguientes áreas: estabilidad
de límites es pobre o rígida; - Tendencias moderadas ESTRUCTURA: NIVEL
puede haber sobreidentificación hacia la fragmentación de la BAJO (3)
con los otros, sobreénfasis en diferenciación self- objeto Espacio intrapsíquico poco
la independencia o vacilación - Perturbaciones moderadas en desarrollado; diferenciación
entre ambas. la regulación de la autoestima escasa de subestructuras
- La autoestima es frágil, - Limitación de las psíquicas.
fácilmente influenciada internalizaciones necesarias Los conflictos son
por los acontecimientos y para la regulación de impulsos, interpersonales en vez de
la autoimagen carece de afecto, humor y pensamiento intrapsíquicos, existe falta de
coherencia. La autoevaluación - Externalización moderada autorreflexión.
[self-appraisal] no tiene de conflictos y sentimientos Difusión de la identidad.
matices: autodevaluación, internos Intolerancia a los afectos
autoagrandamiento o una - Limitaciones de la orientación negativos, actuaciones
combinación ilógica, no al placer impulsivas y tendencia a sentirse
realista. - Limitación en experimentar ofendido. Defensas: disociación,
- Las emociones pueden ser sentimientos y pensamientos en idealización, desvalorización.
rápidamente cambiantes o un las principales áreas de la vida Falta de empatía; capacidad de
sentimiento crónico y estable comunicación limitada.
de desesperación. Los objetos internos son
AUTODIRECCIÓN preponderantemente
- Dificultad para establecer y perseguidores y castigadores.
alcanza metas personales. Angustia central: aniquilación
- Los estándares internos del self por pérdida del objeto
para conducirse son no claros bueno o por el objeto malo
o contradictorios. La vida Contratransferencia: provocan
es experimentada como sin sentimientos abruptos,
sentido o peligrosa. violentos, que persisten luego
- Está significadamente de la entrevista. No evocan
comprometida la capacidad conflictos biográficos definidos,
para reflexionar y comprender sino la invasión de emociones
los propios procesos mentales. disruptivas (contraidentificación
proyectiva).
 231

EMPATÍA
- La capacidad para
considerar y comprender los
pensamientos, sentimientos y
comportamientos de otra gente
está significativamente limitada;
puede discernir aspectos muy
específicos de la experiencia
de los otros, particularmente
vulnerabilidades y sufrimiento.
- Generalmente no es capaz
de considerar perspectivas
alternativas; muy amenazado
por diferencias de opinión o
puntos de vista alternativos
- Confuso o no enterado
del impacto de sus propias
acciones en los otros; a
menudo extrañado por las
ideas o acciones de la gente,
atribuyendo a los otros
motivaciones destructivas.

INTIMIDAD
- Tiene algún deseo de formar
relaciones en su vida personal
y social pero la capacidad para
conectarse en forma positiva
y duradera está disminuida en
forma significativa.
- Las relaciones están basadas
en una necesidad absoluta
de otro(s) íntimos y/o en
expectativas de abandono o
abuso. Los sentimientos acerca
del compromiso con los otros
alternan entre el miedo o
rechazo y el deseo desesperado
de conexión.
- Escasa mutualidad: los
otros son conceptualizados
primariamente en términos
de cómo ellos afectan al self
(negativa o positivamente); los
esfuerzos cooperativos son a
menudos interrumpidos por la
percepción de ofensas [slights]
de parte de los otros.

Existe, por último, un nivel de funcionamiento borderline en el que las pertur-

baciones alcanzan un carácter extremo (Tabla 6):
232
Tabla 6: Nivel de funcionamiento borderline severo o desintegrado (nivel 4)
LPFS DEL DSM-5 PDM OPD-2
NIVEL 4: NIVEL BORDERLINE DE NIVEL DE
PERTURBACIÓN ORGANIZACIÓN DE LA INTEGRACIÓN
EXTREMA PERSONALIDAD ESTRUCTURAL DE BAJO
(3) A DESINTEGRADO (4)

IDENTIDAD:
-La experiencia de un yo
único y autónomo con sentido
de agencia está ausente. Los
límites con los demás son
confusos o ausentes
- Autoimagen y autovaloración
débiles o distorsionadas
y amenazadas por las
interacciones
- Emociones incongruentes.
Predominan el odio y la
agresión, que pueden ser
atribuidos a los demás.
AUTODIRECCIÓN
Las metas no son realistas
ni coherentes y están
comprometidas por la escasa
diferenciación de pensamiento
y acción
-Incapacidad para reflexionar
constructivamente sobre
la propia experiencia. Las
motivaciones pueden no ser
reconocidas
EMPATÍA
-Incapacidad para reconocer
la experiencia y motivación de
los demás
-La atención a otras
perspectivas es prácticamente
nula. Hipervigilante hacia las
propias necesidades o para
evitar daños;
-Interacciones sociales confusas
y desorientadas
INTIMIDAD
-Disminuida por desinterés o
expectativa de daño. Vínculos
distantes, desorganizados o
negativos.
Relaciones solo para conseguir
confort o infligir dolor.
No hay reciprocidad sino
interés en satisfacer las
necesidades propias o evitar
el dolor
El nivel borderline descrito en primer lugar se asocia a los trastornos defi-
nidos por el DSM-5 como paranoides, esquizotípicos, esquizoides, borderline
propiamente dicho y antisocial y por supuesto al trastorno borderline o limítrofe
propiamente dicho.
El nivel de organización borderline severo o nivel desintegrado correspon-
233
Restricciones y CONFLICTOS:
alteraciones marcadas en Múltiples y apenas esbozados
el funcionamiento de las ESTRUCTURA: NIVEL
siguientes áreas: DESINTEGRADO (4)
- Tendencias marcadas El nivel desintegrado implica
hacia la fragmentación de la la limitación permanente de
diferenciación self- objeto funciones estructurales.
- Perturbaciones marcadas Carencia de cohesión del self
en la regulación de la y emociones desreguladas que
autoestima. Sentimiento pueden estar enmascarada
de vacío e incompletud. por formas de organización
Fragmentación de la postpsicótica, postraumáticas
experiencia interna con falla y perversas.
en las diferenciaciones entre Confusión self-objeto.
self y no self, entre pasado Ausencia de empatía o de
y presente, entre deseos y responsabilidad por los
sentimientos. Experiencias propios actos (“las cosas
masivas y polarizadas, con simplemente pasan”).
escasos matices. Angustia central: fusión
- Falla en la regulación simbiótica con el objeto con
defensiva. Valores e ideales pérdida del self.
poco integrados- Limitación Contratransferencia:
de las internalizaciones vivencia de algo inexplicable,
necesarias para la regulación desconocido, ominoso y
de impulsos, afecto, humor amenazante.
y pensamiento. Incapacidad
de usar las representaciones
internas para conformar la
identidad y elaborar deseos y
sentimientos. Demandas de
acercamiento físico.
- Externalización marcada
de conflictos y sentimientos
internos. Distorsiona señales
de los otros.
- Limitaciones
de la orientación al placer.
Indiferencia o retraimiento
ante el relacionamiento.
- Limitación en experimentar
sentimientos y pensamientos
en las principales áreas de la
vida
234
de a formas extremas de perturbación. Como señala el OPD-2 (p. 295 y 296),
desintegrado no equivale a desorganizado pues pueden existir reorganizaciones
de diverso tipo (perversas, etc.), aunque también se ven descompensaciones de
tipo psicótico pasajero. Pero este nivel no está caracterizado por estos estados ni
por cuadros psicóticos o sus residuos (p. 296). Desintegración designa específi-
camente la limitación permanente de funciones estructuradas (ver tabla 6).
En niveles de mayor severidad encontramos las formas de psicosis atípicas
que muchas veces se confunden con los trastornos de la personalidad de mayor
gravedad. Aunque muchos autores han hablado de personalidades psicóticas o
de parte psicótica de la personalidad, parece más convincente reservar el término
“psicosis” para la esquizofrenia o los trastornos del humor (PDM Task Force,
2006, p. 26). Si se desea utilizar el adjetivo “psicótico” en el caso de los trastor-
nos de la personalidad conviene especificar exactamente qué tipo de perturba-
ción se está calificando de este modo.

CASO CLÍNICO. PERSONALIDAD BORDERLINE (NIVEL 4 DE LA LPFS,

NIVEL 3.5 DE INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL DEL OPD-2)

Julieta, 28 años, consulta porque sus padres insistieron en que lo hiciera. De

hecho, fueron ellos los que llamaron y luego le pasaron el teléfono a ella, que se
limitó a decirle: “Sí, voy, esperame, ta?”. En la entrevista parece de menor edad
y actúa con una falsa familiaridad, como si existiera un conocimiento o amistad
previa. “Vine porque mis padres no están conformes conmigo. No estudio ni tra-
bajo, bueno, no es eso, es que cambio mucho en lo que quiero hacer. No encontré
algo que me guste” (relata distintos motivos que le hicieron cambiar de carrera o de
lugar de trabajo). “Ahora estoy sin hacer nada y no les gusta eso”. Interrogada sobre
qué piensa ella sobre todo esto, dice: “Yo soy optimista. Sé que soy muy capaz y me
gusta valerme por mí misma. Algo va a aparecer. Eso lo pensé también cuando dejé
con el último novio. Él me hizo mucho daño. Me enfermé, no quise sufrir más,
desaparecer (me muestra cicatrices de cortes en las muñecas). Pero eso ya pasó”. In-
terrogada sobre qué piensa que ella podría hacer por ella misma y cómo podría yo
ayudarla, responde con una serie de planes circunstanciales. Respecto a mi posible
ayuda dice: “No sé, usted sabrá... Usted podría explicarle a mis padres lo que me
pasa”. (En estos momentos el clima es de cierta intimidad o incluso complicidad).
Le digo que me parece que a veces ella busca qué puede hacer por ella misma, pero
en otros momentos parece que todo dependiera de los demás y entonces es como si no
pudiera hacer nada y se sintiera muy mal. Siento que el clima emocional cambia
en ese momento y me dice con cierta hostilidad: “¿Qué me quiere decir? ¿Que hago
mal las cosas? Me parece que no me entiende”. Siento que es necesario restablecer
el contacto y le digo que le doy la razón en que aún conozco poco de ella y que
le propongo que me siga relatando sobre su vida y después veremos juntos en qué
pienso que yo podría ayudarla.
 235
Es muy importante que en la entrevista con un paciente con un nivel de orga-
nización borderline el entrevistador alterne la escucha de la asociación libre con la
exploración dirigida de las fallas del funcionamiento mental. Limitarse pasivamente
a escuchar la asociación libre no permite explorar las perturbaciones más serias en
las funciones psíquicas. Por tanto es necesario escuchar y también confrontar y ha-
cer señalamientos sobre posibles contradicciones u omisiones buscando la falta de
integración o fragmentación entre distintas imágenes de sí y de los demás o entre
distintos estados emocionales, momentos en el tiempo, etc. Cuando le señalo a Julieta
su doble actitud ante sus problemas estoy explorando su capacidad para comprender
sus problemas y reflexionar sobre ellos, y viendo cómo maneja esto en la relació n con
el entrevistador. La pregunta inicial de toda entrevista (“qué le pasa y qué espera de
mí” abre el camino para explorar los mecanismos neuróticos, borderline o psicóticos
que el paciente pone en juego para responderla y orienta para la segunda fase de la
entrevista, dirigida a la personalidad del entrevistado y a la cohesión del self. En el
caso de Julieta vemos que en primer lugar el entrevistador no puede unir en su mente
las informaciones contradictorias y caóticas que le brinda Julieta. Cuando le señala
este problema provoca su enojo y sus proyecciones. Esto definidamente orienta a la
patología borderline. En etapas siguientes de la entrevista es importante pedirle al
entrevistado que se describa a sí mismo y a las personas importantes en su vida (esto
último resulta especialmente difícil para los pacientes con trastornos narcisistas pues
la empatía está muy limitada).
Los primeros momentos de la entrevista con Julieta ponen de manifiesto aspectos
importantes para la formulación del caso. Su vivencia de enfermedad muestra la
escasa conciencia de sus problemas, o más bien la existencia de diferentes vivencias
que no se integran. Consulta porque sus padres se lo piden y solicita al entrevistador
que les explique a ellos qué es lo que le ocurre a ella. Por un lado dice: “soy optimista,
soy capaz…” y por otro muestra su intento de autoeliminación ante frustraciones.
Pero aparece algo más: no tiene clara conciencia de que estos dos sentimientos están
disociados y que sería necesario unirlos. Cuando el entrevistador intenta conectarlos
Julieta reacciona atribuyéndole al entrevistador la confusión que esto le provoca. No
logra, pues, consolidar una imagen coherente de sí y de los demás. Esto último, la
vivencia disociada del otro, la vemos en la manera en que cambia su visión del en-
trevistador: de alguien cercano y familiar se convierte en una figura hostil de la que
busca tomar distancia. Esto es algo que caracteriza sus pautas relacionales. Julieta
reacciona con un cambio instantáneo en la manera de sentir al otro debido a la falta
de integración de sus representaciones del self y del objeto. La empatía y la función
reflexiva, es decir, la capacidad de mentalizar (Bateman & Fonagy, 2006), (Allen
& Fonagy, 2006) están muy limitadas. No logra una autorreflexión útil sobre sus
propios estados mentales y los del otro.
Estos fenómenos de difusión de identidad y de escisión del objeto y de los afectos
correspondientes (amor-odio), que fueron estudiados minuciosamente por Kernberg
y colaboradores, llevan a la sucesión de experiencias desconectadas, que no logran dar
236
continuidad a la historia personal y se traducen en su motivo de consulta: la dificul-
tad para dar rumbo y estabilidad a su vida y a sus relaciones personales. Vemos que
la integridad de la identidad y la capacidad de autodirección están comprometidas.
El resto de la historia de Julieta confirma lo que mostraron los momentos ini-
ciales de la entrevista. Sus relaciones promiscuas ponen de manifiesto la insuficien-
te diferenciación con el otro. Tiene desilusiones terribles cuando el otro no coincide
con la imagen idealizada o caprichosa que se hizo de él. Sus actuaciones perma-
nentes, el consumo problemático de alcohol y drogas, y su disforia e inestabilidad
emocional casi permanentes muestra que carece de mecanismos regulatorios de los
impulsos y del afecto. Encontramos escisiones, proyecciones e idealizaciones en vez
de mecanismos de defensas maduros y de objetos internos con los que puede identi-
ficarse. Esto compromete seriamente la posibilidad de relaciones de intimidad y la
capacidad de reciprocidad y reconocimiento mutuo. El relato de su infancia sugiere
una relación de apego insegura, con alternancia de vínculos fusionales que dan
paso a distanciamientos bruscos. Esto se hace manifiesto más a través de episodios
narrados en forma desconectada que por medio de un relato biográfico coherente.
Es útil confirmar estas inferencias y trabajarlas más a través de sus pautas de rela-
ción actuadas en el presente que a través de referencias al pasado. Este es también
un elemento a consignar en la FCC.
En cuanto al tratamiento, en el momento actual los tratamientos de inspira-
ción psicoanalítica que han mostrado mayor eficacia en los niveles borderline son la
terapia focalizada en la transferencia (Kernberg, 1979), (Kernberg, 1995a), (Ker-
nberg, 1995b), (Kernberg, 2006) y la terapia basada en la mentalización (Allen
& Fonagy, 2006), (Bateman & Fonagy, 2006). La comparación de ambas formas
de terapia muestra que tienen similitudes y diferencias (Bernardi, 2011). Reciente-
mente se ha buscado triangular los resultados clínicos con los datos provenientes
de la imagenología cerebral (Perez et al., 2016).
La terapia basada en la transferencia procura integrar los impulsos agresivos y
libidinales que se ponen en juego en la transferencia con el fin de lograr disminuir las
escisiones y proyecciones a nivel de las representaciones del self y del objeto. La terapia
basada en la mentalización no da por supuesto que el paciente es capaz de com-
prender cabalmente lo que ocurre en su mente y en la de los demás y ni siquiera que
es capaz de comprender la interpretación o la intención del terapeuta. Procura en
consecuencia crear un espacio en el que pueda incrementarse la función reflexiva del
paciente. Ve las actuaciones agresivas del paciente como intentos violentos de librarse
de aspectos ajenos a sí mismo que pasaron a formar parte de un self ajeno (“alien
self ”), nacido de fallas en el apego que limitaron el desarrollo de la mentalización.
Ambas formas de terapia trabajan con una frecuencia uni o bisemanal, cara a cara,
jerarquizan la contratransferencia y recomiendan una actitud activa y vigilante del
terapeuta, que debe evitar las actuaciones destructivas.
Tanto la una como la otra han demostrado su eficacia a través de diversas inves-
tigaciones y buscan la consiliencia con datos de la neurobiología (Kernberg 1995a),
 237
(Kernberg, 2015). Cualquiera de ellas podría intentarse en el caso de Julieta. Tal
vez, según el momento, resulten más útiles los recursos de una o la otra (Bernardi,
2011).
Pero no hay que olvidar que para comenzar, en este caso aún no hay “paciente”,
en el sentido que Julieta vino a pedido de los padres con muy escasa conciencia de
la necesidad de ayuda y menos aún de cuál tipo de ayuda está dispuesta a aceptar.
Este es el primer punto a abordar en el tratamiento y así debe ser consignado en la
formulación que se incluya en la historia clínica.
Respecto al nivel de funcionamiento, la formulación del caso debería establecer
en la Historia Clínica: La paciente presenta un funcionamiento de nivel borderli-
ne marcado. Existen trastornos estructurales severos, caracterizados por difusión de
identidad, y defensas primitivas y escasa mentalización, lo cual se asocia a serias
dificultades para la regulación afectiva, el procesamiento de las emociones, el man-
tenimiento de vínculos y la autodirección en la vida. Esta dificultad para encontrar
el rumbo en la vida parece ser el motivo central por el que la familia impulsa la
conducta. Desde el punto de vista de la psicoterapia el foco inicial es intentar esta-
blecer una alianza terapéutica con la paciente, lo cual condiciona la posibilidad del
tratamiento.

En términos ideales, el objetivo de una psicoterapia es mejorar el nivel de

funcionamiento de la personalidad. Esto no significa que este objetivo pueda
lograrse en forma integral, ni que todas las dimensiones mejoren de igual forma
o en igual grado. Muchas veces la terapia logra ayudar al paciente a vivir mejor
con sus limitaciones, lo cual no es un logro menor. También puede resultar in-
eficaz o perjudicial. Esto será discutido en el capítulo sobre la evaluación de los
cambios. Pero es necesario destacar que la evidencia de la investigación empírica
de proceso y resultados ha mostrado fehacientemente la efectividad de la psico-
terapia. Los indicadores de funcionamiento mental manejados para determinar
el nivel de funcionamiento mental ofrecen una ayuda valiosa para determinar
clínicamente los focos que es necesario atender en la terapia y las áreas en las
que este funcionamiento se ha modificado. Esto ayuda para realizar estudios
clínicos tales como los que son posibles de realizar con el Modelo de los tres
niveles para la observación de las transformaciones del paciente (ver capítulo
correspondiente).

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 239

Etiopatogenia. ¿A qué se debe

lo que le pasa al paciente?
Rosario Oyenard

Introducción

Conocer el origen del problema por el cual el paciente consulta en el mo-

mento actual forma parte importante del proceso de formulación psicodinámi-
ca. El comprender los síntomas, la expresión del malestar y las causas y mecanis-
mos de cómo se producen permite llegar a los conflictos y a las fallas deficitarias
de integración de la estructura.
Un aspecto sustancial tanto para la formulación psicodinámica como para
establecer la estrategia terapéutica adecuada es conocer cómo operan y se rela-
cionan los diferentes factores patógenos.
Tanto al psicoanálisis como a la psiquiatría y a todas las corrientes de abor-
daje psicológico les ha interesado desde siempre conocer la etiología del sufri-
miento psíquico. Los orígenes del mismo pueden deberse a diferentes factores
y darse en distintos niveles de la vida mental, lo cual también contribuye a que
haya una pluralidad de perspectivas explicativas.
Kendler se pregunta cuál es la estructura de la ciencia psiquiátrica actual y
cuáles deben ser sus objetivos (2014) y plantea que se trata de un campo multi-
nivel, de acuerdo a cómo se distribuyen ampliamente los factores de riesgo (bio-
lógicos, psicológicos y ambientales). Su propuesta, estimamos, puede aplicarse a
la investigación etiológica de todo sufrimiento psíquico. El citado autor señala
que habría tres objetivos fundamentales de la investigación psiquiátrica etioló-
gica: 1) esclarecer factores de riesgo validados en todos los niveles; 2) esclarecer
los mecanismos de la enfermedad explorando las vías causales reconociendo los
aspectos biológicos, psicológicos y ambientales y sus interrelaciones, revelando
cómo se vinculan entre sí como una unidad y, por tanto, conformando varios ni-
veles de organización (sistemas complejos), es decir, desde los factores de riesgo
de los distintos niveles (biológicos, psicológicos y ambientales/sociales) hasta la
manifestación de enfermedad mental y 3) indagar los efectos de las vías causales
en la mente, yendo “de la explicación (en tercera persona) a la comprensión (en
primera persona: comprensión asistida por explicaciones” (Kendler, 2014.
Grant et al. (2003) y Rutter y Srouffe (2000), citados por Cova Solar
(2004, p. 94) desde sus perspectivas han señalado la importancia de identificar
las cadenas causales para detectar el impacto de los factores de riesgo en el desa-
rrollo y como desencadenantes de psicopatología. Otros autores han llamado la
240
atención sobre las diferencias del efecto de los factores de riesgo en cada persona,
tomando en cuenta la singularidad de las variables personales, tanto psicológicas
como ambientales.
Asimismo, al valorar la importancia del efecto de los factores actuantes,
debe tomarse en cuenta la magnitud de los mismos, la cualidad y la temporali-
dad. Si un estímulo se presenta a corto plazo y no se repite su influencia, podrá
producir cambios cuantitativos leves si su magnitud no es intensa, pero una
magnitud intensa, aún en el corto plazo, o estímulos a largo plazo, crónicos y
persistentes, pueden tener una incidencia principal sobre el psiquismo como
generadores de psicopatología (volveremos sobre este tema más adelante).
En la investigación sobre los orígenes o causas del padecimiento del pacien-
te se hace necesario investigar cómo los aspectos biológicos y los sociales se co-
rrelacionan con las manifestaciones psicológicas, puesto que toda manifestación
psíquica forma una red entramada de los aspectos bio psico sociales y culturales.
Algunos de estos aspectos pueden considerarse factores predisponentes para el
padecimiento, entre ellos factores hereditarios, somáticos, de temperamento y
carácter. Otros pueden ser también desencadenantes o mantenedores del males-
tar actual (factores familiares, sociales, culturales).

Las bases de la etiopatogenia

Tanto en la antigüedad como en el momento actual el comprender cómo se

articulan los factores biológicos, psicológicos y sociales en el desarrollo normal y
patológico ha constituido un constante desafío.
La búsqueda de bases biológicas de los fenómenos psicológicos, tanto nor-
males como patológicos, a la que se aspira desde la época de los griegos, tiene
un nuevo alcance con los avances actuales de las neurociencias. Cada vez es
más preciso el conocimiento de la fisiología y la estructura cerebral y de todo
el funcionamiento del sistema nervioso, aunque aún es parcial “la información
que vincule lesión o disfunción neurológica específica con psicopatología. Esta
correlación no se da per se puesto que hay a nivel cerebral importantes diferen-
cias individuales, morfológicas y organizacionales, incluso fisiológicas” (Varela,
B. et al., 2014, p. 186). Sin embargo, esta variabilidad personal en cuanto a lo
constitucional (densidad neuronal, extensión, diferencias en regiones cerebra-
les) parece tener un peso importante sobre las funciones psicológicas (Millon
& Davis, 1998). “Tener más o menos sustrato neurológico para una función
particular, como el placer o el dolor, puede influir notablemente en el carácter
de la experiencia y en el curso del aprendizaje y del desarrollo” (Millon & Davis,
1998, p. 93). Además de las diferencias morfoanatómicas también hay diferen-
cias individuales en cuanto a la bioquímica y la fisiología cerebral, donde algu-
nas investigaciones muestran también patrones individuales, por ejemplo, en la
reactividad frente al estrés y la influencia del género y la edad (Kandel, 2006).
 241
Otras investigaciones en neurociencias (Kandel, 2006) han mostrado evi-
dencia de la plasticidad neuronal: capacidad de la red neuronal para cambiar, de
acuerdo a la experiencia contingente que a su vez modifica el estado anterior. Lo
que demuestra la plasticidad es que la experiencia deja huella en la red neuronal.
La suma de experiencias vividas revela lo singular de cada individuo e incluso
puede determinar la expresión de lo genético (Ansermet & Magistretti, 2006).
Algunas experiencias (particularmente las interacciones sociales) tienen mayor
efecto durante los períodos críticos o sensibles, donde tienen lugar procesos de
gran complejidad.
“Las etapas tempranas de la vida constituyen un período crítico o sensible.
En este período las experiencias que se establecen con el entorno influirán no
solo en la forma de construir la identidad, sino también en cómo se estructure
y funcione el cerebro, sentándose las bases del aprendizaje y la socialización”
(Canetti et al., 2012).
Desde que Freud propuso las teorías sexuales infantiles (Freud, 1916-
1917/1984), planteando “una integración entre el aspecto constitucional (dis-
posición heredada y predisposición adquirida en la primera infancia) y la expe-
riencia, el psicoanálisis pone énfasis en que los rasgos innatos, la experiencia y el
medio ambiente ocupan lugares de importancia variable en cada sujeto y en la
conformación de su personalidad. Estas consideraciones de las primeras etapas
de vida —y en especial los primeros vínculos— pasaron a ocupar un lugar de
importancia creciente, como se observa en los desarrollos teóricos psicoanalíti-
cos actuales” (Varela, B. et al., 2014, p. 185).
Desde esta perspectiva es también notorio que “el contexto social general
tiene una importancia fundamental durante toda la niñez, no solamente por-
que el recién nacido viene al mundo con un equipamiento insuficiente para
sobrevivir adaptándose a su entorno, sino también porque es a través de las
interacciones con ese entorno social como se van generando las representaciones
mentales que darán lugar al mundo de fantasías que subyacerá a la organización
de la personalidad” (Varela, B. et al., 2014, p. 185).
En una revisión de los factores biológicos de los Trastornos de Personalidad,
Silk (2000) (citado por (Bateman & Fonagy, 2006)) realizó un estudio sobre la
incidencia de los factores biológicos en la personalidad y “concluye que la explo-
ración de la biología de los neurotransmisores y de los genes polimórficos que
influyen en el comportamiento incrementará la comprensión de la complejidad
de la construcción de la personalidad pero sin la exclusión de los efectos am-
bientales” (Bateman & Fonagy, 2006, p. 45). Estos autores señalan los diversos
estudios dimensionales sobre heredabilidad y anormalidades neuroendócrinas
y en los metabolismos de la neurotransmisión, en particular serotoninérgica,
disfunciones que correlacionan fuertemente con impulsividad, autoagresión y
heteroagresividad.
242
En 1916 Freud se preguntaba “¿Son [las neurosis] la consecuencia ineludi-
ble de una cierta constitución o el producto de ciertas impresiones vitales dañi-
nas (traumáticas)?” Plantea entonces el concepto de “series complementarias”,
donde la constitución unida a la experiencia infantil (traumática) conforman la
predisposición. Sobre ello actúa la vivencia adulta (la cual puede ser vivenciada
traumáticamente) (Freud, 1916-1917/ 1984, p. 316).
Hoy en día el concepto de “series complementarias” se enriquece con las
investigaciones y conocimientos de las neurociencias por un lado, por otro con
las observaciones y modelos teóricos desde donde se conceptualiza la construc-
ción del psiquismo, y con los diferentes estudios sobre desarrollo y evolución
(Hofer, 2014), sobre los sucesos vitales estresantes, sobre condiciones de vida
insatisfactoria, sobre la carencia de soporte social (en un sentido amplio: econó-
mico y afectivo) y sobre una organización individual psicosomática vulnerable
(Bernardi, 1988).
En cuanto a la base de las series complementarias, al analizar la vivencia
infantil se hace necesario tomar en cuenta por un lado, la dimensión interre-
lacional, incluyendo el tipo de apego que se desarrolló, cómo es el vínculo que
se establece con la figura de apego y todas las interrelaciones entre el niño y su
medio familiar, social y cultural. Por otro lado, la dimensión del funcionamiento
psíquico, que en el niño tiene la particularidad de que esta dimensión está ligada
a los estadios del desarrollo.
Cuando Freud propone el concepto de series complementarias presenta
un modelo de mecanismo etiopatogénico de vías causales que puede ponerse
en marcha de continuo en todas las etapas de la vida. Además, la constitución
y funcionamiento de la mente, así como sus desvíos, como vimos anteriormen-
te con Kendler, son campos multinivel, donde confluyen factores diversos que
tejen una red de trama y urdimbre de múltiples hilos, que continúan entrete-
jiéndose a lo largo de toda la vida con las experiencias vivenciadas junto a la
interrelación con el entorno. Ahora bien, esas vivencias pueden tener un tenor,
cuanti o cualitativamente intenso, positivo o negativo (felices o dolorosas), o
con una dimensión temporal crónica, de modo que constituyen una estimu-
lación (interna o externa) excesiva o repetitiva para el sujeto, a tal punto que
sobrepasa la capacidad de manejo del Yo, dando lugar a la aparición de síntomas
o de inhibiciones. Así se constituyen en factores desencadenantes.
Los principales modelos teóricos actuales de la personalidad han sido cons-
truidos a partir de teorías del desarrollo infantil y de conceptos que afectan el de-
sarrollo, como la Teoría de la Mente, la Teoría del Apego y la Teoría del Trauma
(desde el trauma como conflicto intrapsíquico al trauma entendido como falla
en la relación con el cuidador), tomando como base factores genéticos sobre los
que actúan factores ambientales (en sentido amplio). Es así que el impacto de
un acontecimiento evidentemente diferirá notablemente en función de las di-
versas covariables del desarrollo. Millon y Davis consideran que las disposiciones
 243
constitucionales a la vez marcan el carácter de la experiencia y se modifican a sí
mismas a través de los intercambios constantes con el entorno, en una espiral
que engloba la acción recíproca previa (el efecto reactúa sobre las causas), abrien-
do a nuevas posibilidades y determinando la reactividad y experiencia futuras
(Millon & Davis, 1998).
Diferentes autores resaltan la relación entre trauma temprano y predisposi-
ción (Millon & Davis, 1998), (Bowlby, 1986), (Stern, 1985), (Kernberg, 1984),
(Emde, 1989), (Fonagy, 2004), entre otros). En sujetos vulnerables una situa-
ción mínima de estrés puede convertirse en traumática, en cambio una persona
estable con buena regulación puede soportar un suceso de excepcional intensi-
dad. Como vimos anteriormente, la cualidad, la magnitud y la temporalidad
que conlleva el factor potencialmente traumático debe ser tomada en cuenta a la
hora de valorar sus efectos. Por ejemplo, aun un estímulo de intensidad media
en un corto plazo si sucede en un período crítico del desarrollo neuropsicoló-
gico puede tener consecuencias importantes en el psiquismo (por ejemplo, una
enfermedad del niño que requiera algún tratamiento especial o una cirugía). Es
conocido, como señaláramos anteriormente, el efecto devastador de aquellos
que padecen traumatismos repetidos en forma crónica, como pueden ser mal-
trato, negligencia o abuso.
El modelo de vías múltiples propuesto por Zanarini y Frankenberg (1997)
citados por Bateman y Fonagy (2006, p. 55) categoriza diferentes niveles de
impacto ambientales y distinguen entonces:
Trauma tipo 1 conformado por experiencias desafortunadas pero no in-
esperadas. Se trata de experiencias que se dan cotidianamente en la relación
entre el niño y sus cuidadores, como, por ejemplo, carácter materno irritable,
separaciones tempranas, insensibilidad crónica hacia los sentimientos del niño y
situación de seria discordia emocional en la familia. Estas experiencias traumáti-
cas pueden proveer el contenido de una infelicidad persistente que puede tanto
influir en el tipo de temperamento como, a su vez, actuar como factor facilitador
de inestabilidad emocional y reactividad inadecuada, sobre todo rabia (Winsper,
Zanarini, & Wolke, 2002).
Trauma 2 son experiencias de abuso verbal y emocional, negligencia de
necesidades físicas y enfermedad psiquiátrica parental.
En el Tipo 3 se incluyen abuso sexual o físico, enfermedad psiquiátrica
crónica del cuidador, trastorno de personalidad particularmente severo o abuso
de sustancias.
El efecto patógeno de un trauma se debería a la inadecuada reorganización
de las funciones del yo en los niños y en el adulto por fallas de los cuidados
parentales al no lograr la reorganización yoica necesaria para restaurar la barrera
‘para estímulo’ la cual protege cerebro y psiquismo de las excitaciones externas
bruscas y excesivas. Sin embargo, este aspecto cuantitativo no alcanza por sí
solo. Es necesario tener en cuenta el significado de las experiencias traumáticas
244
para la persona (concientes o inconcientes) como son las relaciones con el otro
y los efectos de las experiencias pasadas sobre las respuesta al trauma (aspecto
psicodinámico).
Algunos autores (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008) han encontrado evi-
dencias al analizar el código genético de un niño que puede ser afectado en su
vulnerabilidad por el malestar relacionado con la separación de los cuidadores
y por el modo de respuesta de las comunicaciones afectivas maternas. Estudios
recientes (Kubota, Miyake, & Hirasawa, 2012) informaron que cortos períodos
de separación de la madre durante el período neonatal alteran la epigenética de
los receptores de glucocorticoides del hipocampo de ratas. Para los mamíferos
es vital que se establezca un vínculo padres - hijos y en los humanos esto es
esencial. En un trabajo reciente, Ferreira (2014) plantea que a pesar de la gran
variabilidad que existe en los mamíferos sobre cómo se prestan los cuidados pa-
rentales, hay circuitos neurales básicos relacionados con el vínculo parental que
permanecen abiertos a las influencias ambientales durante períodos prolongados
de la vida. La autora agrega poner cautela a la hora de extrapolar las conductas
de otras especies de mamíferos con la conducta parental humana puesto que esta
última es más variable y está influenciada por las épocas históricas, los cambios
socioculturales y la psicología de los seres humanos.
Fonagy (2001) señala que si bien distintos autores están de acuerdo en decir
que la psicopatología implica interacción gen - entorno, es difícil comprobar
empíricamente cuales son las condiciones en que se da esta interacción. Según
su opinión carece de objetividad decir que el entorno activa la expresión de un
gen. Considera que lo que cuenta es la experiencia del niño con su propio entor-
no y esto siempre es singular.
Por otra parte, es ampliamente conocido el efecto directo sobre el psiquis-
mo de los desequilibrios fisiológicos debidos a la enfermedad orgánica (fiebre,
hipoglicemia, etc.) o a los fármacos empleados en el tratamiento.
Ahora bien, el lugar de los aspectos etiopatogénicos biológicos en la for-
mulación psicodinámica tiene que entroncar con los demás factores, pues en
algunos casos es difícil de negar su valor y en otros fácil de exagerarlo. Pueden
tener un riesgo potencial o jugar un rol central en la causa de los problemas
pero el sentido psicodinámico que tiene para esa persona es lo que se debe
destacar.
Ahora bien, podemos preguntarnos en qué medida cada uno de estos fac-
tores presentes (predisponentes, precipitantes, perpetuantes, protectores) o su
conjunción (multicausalidad) constituyen un riesgo o no para el estado de salud
o para ser causa del padecimiento. Confeccionar estudios epidemiológicos con
enfoque de riesgo da a conocer el alcance de determinados factores, ya sea en su
efecto patógeno como en su efecto protector. La información obtenida permite
implementar estrategias tanto preventivas como terapéuticas y evaluar si esas
estrategias o programas logran en alguna medida los efectos buscados, cuál es
 245
su duración y cuál es la calidad de los mismos. Este conocimiento enriquece los
marcos teóricos y la práctica clínica.
En nuestro medio se han realizado estudios epidemiológicos que aportan
importantes datos respecto a la interacción entre los componentes constitucio-
nales (factores genéticos y congénitos), los componentes relacionales y viven-
ciales y los componentes sociales en el desarrollo y la crianza de los niños en
Uruguay que crecen en condiciones de pobreza, con acumulación de factores
desfavorables que perturban el desarrollo (Bernardi et al., 1996); (Álvarez, Ca-
netti, Navarrete, Roba, & Schwartzmann, 2007); (Álvarez, Canetti, Navarrete,
Roba, & Schwartzman, 2009); (Canetti et al., 2012). A partir de ese conoci-
miento se han instrumentado programas de intervenciones precoces con los que
se intenta evaluar integral y sistemáticamente.
Una investigación empírica sistemática desde la clínica llevada a cabo por
Miller (2013a) tuvo como propósito central examinar aspectos del afecto y la
regulación afectiva, el funcionamiento mental y las características del desarrollo
priorizando la interacción del niño con el entorno. Como conclusión plantea
que el entorno es un aspecto determinante para lograr la adquisición de meca-
nismos de regulación afectiva, con especial hincapié en los vínculos primarios y
la familia.

Formulación psicodinámica y teoría

La teoría psicoanalítica del funcionamiento psíquico de la personalidad es

más que un modelo, pues ella integra una explicación de los fenómenos psíqui-
cos con la realidad y permite que, teniéndola como base, modelos teóricos psi-
codinámicos planteen hipótesis y las confronten. Discutir las diferencias teóricas
e incertidumbres enriquece y fortalece la disciplina (Bernardi, 2015), (Bernardi,
2005).
El modelo psicodinámico ha ido desarrollándose gracias a esa gran rique-
za de contribuciones donde confluyen variadas posiciones teóricas explicativas
(pluralismo de ideas teóricas y técnicas, (de León, 2010), cuyas hipótesis brin-
dan una visión de la etiopatogenia y psicopatología del ser humano integrando
una perspectiva estructural, una perspectiva psicodinámica y una perspectiva
evolutiva.
La Formulación Psicodinámica de Caso, debido a su carácter explicativo,
inevitablemente está sustentada por teoría. Por lo tanto se hace necesario distin-
guir entre fenómenos observables del paciente y suposiciones sobre los mecanis-
mos etiológicos y la estructura del paciente profundamente constituida.
Este punto merece que nos detengamos un momento. Acordamos con lo
expresado en el PDM (PDM Task Force, 2006, p. 7) en que con el afán de dar
explicación a la gran variedad y sutilezas de la experiencia humana, muchas
explicaciones psicoanalíticas del proceso mental lo han hecho de modo especu-
246
lativo, conflictivo y hasta metafórico. Esto ha provocado justamente confusio-
nes entre lo observable y las construcciones especulativas, particularmente en
lo que hace a la etiología de los problemas emocionales. La propia clínica y la
investigación han mostrado que los problemas psicológicos y su etiología son
más complejos y es necesario que los modelos teóricos articulen lo observable
clínicamente con los resultados de las investigaciones para aproximarse a una
comprensión dinámica cercana al malestar del paciente.
Es importante entonces distinguir inferencias a partir de fenómenos obser-
vables de suposiciones y especulaciones puramente teóricas respecto a la etiolo-
gía. Las inferencias buscan articular la información proveniente de los síntomas
relatados por el paciente, de los fenómenos observables por el clínico, de los
factores predisponentes, de los eventos vitales, de los factores desencadenantes y
estresores, de los factores mantenedores, incluso los protectores. Dicho de otro
modo, desde una perspectiva biopsicosocial, se trata articular factores biológicos
(hereditarios, constitución biológica, enfermedades crónicas o agudas, cirugías,
etc.) con factores psicológicos (que van desde pensamientos, regulación afectiva,
mecanismos de defensa y de afrontamiento, rasgos de personalidad, modos de
relacionamiento con los otros hasta creencias religiosas). Además, se trata de
incluir los factores sociales (nivel socioeconómico y cultural, inserción social
y étnica, creencias religiosas, contar con redes sociales). El grado de inferencia
puede medirse en una escala que va desde una formulación puramente descrip-
tiva a una enunciación con consideraciones hipotéticas más profundas como
plantea Eells (1998).
Por otra parte, tal como lo señala Eells, la Formulación de Caso, sea en
forma implícita o explícita, va a estar delineada tanto en contenido como en
estructura por las teorías a las que el terapeuta adscribe en cuanto a la etiopato-
genia y psicopatología de los problemas emocionales, sobre lo que, a su juicio,
es normal o anormal del funcionamiento psicológico (Bernardi, 2005). Entre
diferentes teorías es la teoría psicodinámica la que postula que estos problemas
son causados ​​a menudo por los pensamientos y sentimientos inconcientes que
quedan fuera de la conciencia y que serán develados a través del tratamiento.
Es a partir de Freud, quien consideró que los trastornos mentales tenían
su origen en el conflicto intrapsíquico (tanto inter como intrasistémico), que
posteriormente autores como Mitchell, Storolow, Kohut, Kernberg, entre otros,
plantean como mecanismos etiopatogénicos el conflicto intrapsíquico y el dé-
ficit en la estructuración del psiquismo (déficit caracterizado por la falla de la
autoregulación del self que incluye impulsividad y labilidad afectiva) (Miller,
2013b).
El OPD-2 (OPD Grupo de Trabajo, 2008) dicho muy brevemente, propo-
ne un método diagnóstico dimensional que incluye factores estructurales como
estilo de apego y mecanismos de defensa, modos característicos de las relaciones
interpersonales y conflictos que se encuentran en la base de los problemas del
 247
paciente, abarcando así dinámicamente los elementos intrapsíquicos e interper-
sonales.
Para los desarrollos teóricos psicodinámicos la infancia es el período evolu-
tivo en que se integran la sexualidad infantil, las experiencias con las figuras de
apego (experiencias que serán la matriz para el modo de relación que se dará en
la transferencia), trauma y conflicto, configurándose la estructura de la persona.
El origen de las déficits estructurales de los trastornos se relaciona con las fallas
de integración en el desarrollo infantil.
En el transcurso de la vida hay una continuidad del funcionamiento de la
personalidad en la que los sucesos de la infancia son muy significativos en la
formación de la personalidad y de algún modo influyen en los comportamientos
frente a acontecimientos posteriores.
Para Holmes (1995), citado por Mace & Binyon (2005, p. 420), una ma-
nera de exponer las explicaciones etiopatogénicas sería a través del tipo de apego,
de cómo son las relaciones de objeto y cuáles son los mecanismos de defensa en
juego (estos temas están más ampliamente desarrollados en otros capítulos del
libro).
A partir del concepto de apego definido por J. Bowlby (1986), que postula
que de modo innato existe una necesidad humana universal para formar vín-
culos afectivos íntimos, otros autores han realizado varios estudios ampliando
la construcción de la conceptualización y alcance clínico del sistema de ape-
go (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978), (Main, 2001), (Sroufe, 1995),
(Brazelton & Cramer, 1993), (Fonagy, 2004), entre otros). Desde las múltiples
y reiteradas experiencias con el cuidador el niño va internalizando, mediante
una serie de procesos cognitivos que dan lugar a modelos representacionales,
como el modelo de sí mismo (representaciones del self ) y el modelo del otro en
interacción.
Se presentan a continuación, sucintamente, los distintos estilos de apego a
considerar en la hipótesis etiopatogénica de la Formulación Psicodinámica de
Caso:
Apego Seguro: la persona es capaz de reconocer cuáles son sus estados de
necesidad, busca apoyo y ha internalizado un modelo mental positivo respecto
de sí mismo y de los demás.
Apego Inseguro/ Evitativo: la persona presenta falla en reconocer la angus-
tia, el malestar o incomodidad, por tanto, no recurre a la búsqueda de apoyo
o consuelo; ha internalizado un modelo mental que implica una percepción
de los otros negativa, en cuanto a receptividad y disponibilidad para brindarle
cuidado. La percepción negativa de sí mismo es la de alguien que no merece ser
cuidado.
Apego Inseguro/ Ambivalente (Resistente): el modelo mental ha inter-
nalizado una relación poco predecible e inestable con sus figuras de apego,
aunque tiende a buscar cuidado y afecto, a la vez que teme ser ignorado
248
o abandonado. Sus respuestas emocionales manifiestan hipersensibilidad y
marcada angustia.
Apego Desorganizado/ Desorientado: combinación de los patrones de ape-
go resistente y apego evitativo. La figura de apego para el niño ha sido fuente
de temor y seguridad a la vez. Frente a la activación del sistema de apego sus
conductas son contradictorias: inmovilización, tendencia a conductas estereoti-
padas, cambios inesperados e incomprensibles en las relaciones con los demás.
Peter Fonagy, continuando los estudios sobre el apego, ha centrado sus
investigaciones y desarrollos en la relación entre apego seguro y capacidad de
mentalización o función reflexiva que se revela en las respuestas a las preguntas
de la entrevista de apego adulto (EAA). Plantea que se observan diferencias clí-
nicas importantes acerca de la capacidad para pensar explícitamente sobre los
estados mentales, según se relacione con los afectos (afectividad mentalizada),
con el funcionamiento de su propia mente o con el comportamiento de los
demás. Hay una correlación entre apego seguro y función reflexiva. Para ello
es necesaria la presencia de un cuidador capaz de pensar sobre la experiencia
mental del niño (Miller, 2013b). (Ver capítulo sobre mentalización en este
volumen).
Autores franceses (Canceil, Cottraux, Falissard, et al. en: INSERM (2004))
señalan que habría tres modelos principales psicodinámicos que permiten la
comprensión del origen de los problemas emocionales: el concepto conflicto
– defensa - síntoma (Freud, Fenichel, Abraham, Klein y otros), el concepto de
falla de individuación y estructuración del yo (Malher, A Freud, Winnicott,
Erickson, Fromm, Hartmann) y el concepto de interacción de las representacio-
nes de sí y del objeto (Fairbain, Winnicott, Kohut, Kernberg).
Para Perry, Cooper y Michels (2006) los aspectos etiopatogénicos suelen
ser “inferencias integrativas” basadas en los principios psicoanalíticos de motiva-
ciones y fantasías inconcientes. Sin embargo, recomienda, por ser más útil clí-
nicamente, focalizar en los conflictos centrales que presenta el paciente. Luego,
con fines explicativos, tomar modelos psicodinámicos prototípicos, como son la
Psicología del Yo, la Psicología del ¨Self y la Teoría de las Relaciones Objetales,
aun cuando ellas no abarquen todos los aspectos del paciente.
La teoría de la Psicología del Yo considera que la conducta, mediada por el
yo, es un compromiso defensivo entre pulsiones y deseos, entre autoobservación
y autocrítica, entre potencialidades y demandas de la realidad. Es decir, focaliza
en deseos y temores inconcientes, en mecanismos de defensa característicos y en
los patrones de carácter y sintomáticos.
La teoría de la Psicología del Self postula la existencia de una estructura:
el self (Kohut, 1971). Este es un concepto complejo que estaría compuesto por
un variado conjunto de representaciones que dan cuenta de uno mismo. Se
construye en torno a dos polos que están determinados por a) las ambiciones
gestadas en el período de predominio “self ” grandioso primitivo y b) los ideales
 249
gestados en el período de la imago parental idealizada. Se consolidará como
un “self ” nuclear en base a la respuesta empática de los “self ” nucleares de los
objetos-self primarios. La experiencia de un “self ” nuclear cohesivo determina
el sentimiento de identidad estable, coherente y continuo. Durante el desarrollo
pueden generarse rasgos de carácter problemáticos y defensas compensatorias
por fallas empáticas del entorno que inhiben o distorsionan el desarrollo del self
(Kohut, 1971). Este modelo teórico es especialmente útil en la formulación de
pacientes con dificultades narcisistas (Perry et al., 2006).
La teoría de las relaciones objetales se relaciona con diversas posturas con-
ceptuales dentro de la teoría psicoanalítica. Postula que las estructuras psíquicas
se desarrollan según las representaciones internas del self y de los otros. Estas
representaciones se asocian ampliamente con variedad de afectos y con deseos
y fantasías. Durante el desarrollo ocurren representaciones contradictorias y
sentimientos opuestos sobre el self y los otros. La integración con diversas y
complejas cualidades de la representaciones se alcanzaría en la edad adulta. Las
fallas graves en la integración durante el desarrollo se observan en las vivencias
de desintegración del self y de los otros de los pacientes psicóticos y borderline
(Perry et al., 2006).
“Identificar los conflictos centrales requiere tanto un razonamiento induc-
tivo como deductivo” (Perry et al., 2006, p. 301). Plantean que lo central es re-
levar aquellos problemas que a lo largo de la historia del sujeto se repiten y luego
“explicar cómo resuelve los conflictos centrales de modo mal adaptivo (síntomas
y patología del carácter) y adaptativo (describiendo su estilo general de disfrutar,
rendimiento y sus relaciones personales)” (Op. Cit., p. 301). Respecto a los tres
modelos teóricos propuestos del funcionamiento mental refiere que se super-
ponen pero también difieren en cuanto a la importancia dada a aspectos del
desarrollo y de la psicopatología.
Un último elemento a tener en cuenta son los factores protectores. Kotlia-
renco, Cáceres y Fontecilla (1997), siguiendo a Rutter, toman el concepto de
factor protector como aquellas “influencias que modifican, mejoran o alteran la
respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adap-
tativo” (Rutter, 1985). No obstante, aclaran, siguiendo al mismo autor, que no
tiene por qué tratarse per se de experiencias positivas o placenteras —aún eventos
desagradables pueden fortalecer según se tramiten—. Los factores protectores
incluyen un componente de interacción, preventivo para futuras situaciones, y
pueden ser una cualidad propia de esa persona.
Esto supone que a la hora de realizar la Formulación Psicodinámica de
Caso se debe estar abierto y alerta, y prestar atención tanto a los contenidos
mentales como al funcionamiento mental dinámico y cuantitativo (nivel de
funcionamiento, conflictos, defensas, estructura, calidad de las relaciones inter-
personales), así como a elementos emergentes de la realidad cotidiana pasada y
presente.
250
Es desde esta articulación que el clínico puede plantear hipótesis sobre cómo
se han originado los problemas actuales, el peso relativo de los factores estructu-
rales y conflictivos, hipótesis cuya meta es la planificación del tratamiento.

La etiopatogenia en la formulación psicodinámica

En el proceso de construcción de la formulación psicodinámica del pacien-

te nos preguntaremos: ¿Qué le pasa? ¿Qué de todo lo que hoy le afecta se rela-
ciona con la persona que él es? ¿Cuál es su historia personal? ¿Cuál es su historia
familiar? ¿Cómo se vincula su presente con su pasado? El paciente necesita saber
de dónde puede venir su vulnerabilidad, por qué una y otra vez cae en el mismo
sufrimiento, en las mismas dificultades. ¿Qué es lo que le impide una regulación
adecuada de sus afectos, una eficacia en sus comportamientos, una adaptación al
momento y al lugar que habilite un buen pasar? ¿Cuáles han sido sus conflictos
con el entorno y consigo mismo? ¿Cómo les ha hecho frente? ¿En qué momento
y circunstancia de la vida se encuentra? ¿Por qué consulta ahora?
Estas preguntas conducen a tomar nota de los múltiples factores que inter-
vienen sosteniendo las conductas problemáticas y las manifestaciones sintomá-
ticas en un proceso continuo, el cual se origina en un contexto intersubjetivo
(vínculos tempranos) y continúa evolucionando en uno mismo y en la relación
con los otros. Este es un proceso de “reconstruir y comprender la naturaleza de
las experiencias tempranas, a las que se considera atravesadas por el conflicto y la
defensa, es decir, por la versión subjetiva que colorea la experiencia” (Varela, B.
et al., 2014, p. 185). Estas experiencias van resignificándose en cada nuevo hito
del desarrollo y en ese proceso de transformación evolutivo se van generando
rasgos singulares. Señalamos que reparar la cualidad de los primeros compases
y ritmos “no nos permite una predicción exacta y específica. Podemos decir que
los rasgos de la personalidad siempre se relacionan con aquellas primeras pautas,
es decir, que desde el punto de vista psicogenético se consideran las formas en
que el pasado de un individuo influencia su funcionamiento actual” (Op. Cit.,
2014, p. 185).
Por tanto, en la indagación y ordenamiento sobre los factores causales ire-
mos revisando su historia (familiar, médica, académica, laboral), los aconteci-
mientos significativos en ella (pérdidas, cambios, éxitos y fracasos, elementos o
situaciones traumáticas, únicas e intensas, múltiples o repetidas, acumulativas,
enfermedades somáticas y psíquicas, mudanzas, migraciones), sus vínculos más
importantes (padre, madre, hermanos, pareja, pares), el entorno familiar y so-
cial en el que creció (estilos de crianza), y llegaremos a sus condiciones de vida
actuales (estatus socioeconómico y cultural, incluso momento histórico local y
universal y situaciones catastróficas contingentes).
De las condiciones de vida actuales también analizaremos cómo es su fun-
cionamiento social, profesional, familiar. Tendremos especialmente en cuenta
 251
sus características personales, su temperamento, aquellas condiciones físicas o
psíquicas, genéticas o congénitas que en sí mismas inciden fuertemente en su
desarrollo y funcionamiento psicológico y pueden actuar como factores preci-
pitantes, predisponentes y mantenedores o perpetuantes. A estos factores habría
que contraponer los factores de protección (las corrientes cognitivo-conductua-
les jerarquizan las cuatro “p”: factores precipitantes, predisponentes, perpetuan-
tes y protectores).
A partir del encuentro con el paciente, de su discurso y del diálogo entre
sus respuestas a nuestras preguntas, iremos haciendo inferencias desde la re-
construcción de las relaciones objetales que aparecen en la relación transferen-
cial/contratransferencial a lo largo del encuentro. En nuestra investigación nos
iremos moviendo continuamente entre lo exploratorio y lo dinámico relacional;
así podremos confrontar la información que vuelca el paciente con nuestra im-
presión acerca de cuál aspecto puede resultar más determinante, cuál el patrón
más repetido, que seguramente se reflejará en su problemática. Para ello debere-
mos fluctuar desde una actitud más directiva e inquisitiva a una actitud abierta
que habilite al paciente a manifestarse libremente.
“La formulación psicodinámica del caso tendrá, entonces, como objetivo
una comprensión dinámica de los orígenes del malestar y cómo fueron incidien-
do diferentes factores patogénicos (predisponentes, desencadenantes y mante-
nedores), así como de los recursos (personales y del entorno) y de los obstáculos
(internos y externos) para el cambio (por ejemplo, los beneficios secundarios
que otorga la enfermedad)” (Varela, B. et al., 2014, p. 186).
Es decir, cómo se relacionan psicodinámicamente la presencia conjunta de
diferentes factores de riesgo, de vías causales acompañados de un conjunto de
factores y circunstancias, que no pueden considerarse per se causales, pero sí que
intervienen influyendo, facilitando u obstaculizando la expresión sintomática o
la organización de los mismos en un trastorno.
El paciente es visto como una persona cuyas dificultades tienen que ser
entendidas en relación con acontecimientos actuales y pasados y cómo esa per-
sona interpretó estos acontecimientos y reaccionó ante ellos, indagar cómo esa
persona recrea, inconcientemente, una y otra vez conflictos internos frente a de-
terminadas situaciones externas, en particular en las relaciones interpersonales,
incluso con el terapeuta.
En suma, una vez identificados y descritos los problemas que presenta el
paciente, la FPC permite plantear una hipótesis del proceso que explica el ori-
gen de los problemas personales, actuales y pasados, las características persona-
les disfuncionales que presenta, las cuales generan sus problemas, los repiten o
los mantienen y el origen de la estructuración de la personalidad de base y los
conflictos, teniendo como horizonte el abordaje terapéutico adecuado a cada
singularidad.
252
Como ejemplo de formulación etiopatogénica remitimos al lector al capí-
tulo “Formulación Psicodinámica del Caso” (Varela, B. et al., 2014) donde se
encuentra la formulación etiopatogénica del caso de Diego.
A efectos de organizar los aspectos etiopatogénicos de la FPC, a continua-
ción se presenta un esquema general.

1. Historia personal y familiar (factores predisponentes)

a) Situaciones traumáticas en la infancia: ¿Únicas? ¿Repetidas?
¿Múltiples y acumulativas?
b) Factores personales (temperamento, factores somáticos, enfermeda-
des) Resiliencia/ vulnerabilidad. Aspectos protectores. Mecanismos
de afrontamiento
c) Eventos vitales (nacimiento de hermanos, ingreso escolar, liceal,
universitario, casamiento, divorcios, mudanzas, migraciones, hijos,
muertes cercanas, trabajo, ascensos laborales, desocupación)
d) Conductas repetitivas y auodestructivas. Factores de riesgo (acci-
dentes, adicciones, conductas temerarias, violencia, autolesiones)

2. Momento y circunstancias de la vida (factores precipitantes/ desenca-

denantes)
a) Situaciones de crisis interna o externa (explícitas o implícitas)
b) Significación del momento presente en la historia persona (situa-
ciones vitales estresantes)
c) Factores de vulnerabilidad o de soporte y protección social (proble-
mas de salud, problemas económicos, integrar o no redes sociales)

3. Situaciones, conductas o vivencias repetitivas que favorecen el mante-

nimiento de los problemas (factores perpetuantes/ mantenedores)
a) Factores mantenedores internos: conflictiva intrapsíquica no
resuelta (autoexigencia, autocrítica, sentimientos de culpa, baja
autoestima), rasgos de personalidad persistentes e inflexibles, difi-
cultades relacionales, consumo de sustancias.
b) Factores mantenedores externos: enfermedad crónica personal o
familiar, trabajo con alto índice de estrés y exigencia, situación
social extremadamente tensa, problemas económicos, etc
4. Factores protectores generales: inserción social y laboral, relaciones fa-
miliares y de pareja cercanas y sólidas, amistades, camaradería, comu-
nidades con valores compartidos (religiosos, políticos, altruistas)
a) Factores protectores individuales
• Estilo de vida saludable: alimentación, sueño, ejercicio y es-
parcimiento, no consumo de sustancias, control de tensiones,
adecuada utilización y distribución del tiempo.
 253
• Sentimiento de control de las situaciones, grado de tolerancia a
la frustración, visión positiva.
• Habilidades de resolución de problemas, mecanismos de afron-
tamiento.
• Sistema de valores y creencias que posibilite enfrentar con con-
fianza las dificultades de la vida.
• Habilidades intelectuales y cognitivas, tener sentido del humor,
con poca tendencia al fatalismo, disfrutar en la vida diaria, ser
querido por los amigos, tener habilidades en las relaciones in-
terpersonales.
b) Factores protectores a nivel socio-familiar
• Tener satisfechas las necesidades básicas de modo estable (vi-
vienda, alimentación, descanso, higiene, intimidad, salud, edu-
cación, trabajo, esparcimiento). Ambiente familiar que provee
de experiencias afectivas positivas y estables. Rol parental claro:
los padres tienen como papel fundamental querer, formar, apo-
yar, enseñar y proteger a sus hijos.
• Valoración de la diversidad: la familia es capaz no solo de acep-
tar la diversidad, sino de valorar las opciones propias y enrique-
cerse con una mirada distinta.
• Integración a la comunidad: permite ampliar las bases de apoyo
en los distintos ámbitos.
• Espacios propios para la pareja: lo que existía antes de que lle-
garan los hijos, cuidando no perder su intimidad.

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 257

Sección III
FPC en situaciones específicas
258
 259

Formulación Clínica de Caso

en Psicoterapia Focal Psicoanalítica
Gabriela Montado y Valeria Lorenzo

NOTA DE LOS EDITORES: El tema del foco (o focos) de una psicoterapia

está tratado en diversos capítulos de esta obra, entendiendo por foco aquellos factores
que es necesario atender en la terapia debido a su importancia en la generación
y mantenimiento de los problemas del paciente. En este capítulo se presenta una
perspectiva específica a partir de la larga y prolongada experiencia en este tema del
grupo Ágora. Como se verá, muchos de los puntos propuestos en este capítulo son
coincidentes con los planteados en el capítulo sobre la Formulación Psicodinámica de
Caso (FPC), a la vez que se agregan otros elementos que también pueden incluirse
en la Formulación de Caso. La inclusión de diversas perspectivas está de acuerdo con
la idea de que la formulación debe recoger las hipótesis específicas de quien realiza el
tratamiento y reflejar su marco de referencia.

Introducción: Perspectiva de la Psicoterapia Focal Psicoanalítica

En primer lugar, quisiéramos hacer un breve recorrido por nuestra pro-

puesta de la Psicoterapia Focal Psicoanalítica, que venimos desarrollando junto
a colegas, docentes y discípulos, desde hace más de veinte años en Ágora, un
instituto de estudios en salud mental, dedicado al desarrollo e investigación en
intervenciones psicoanalíticas focalizadas.
Este es un modelo de trabajo psicoterapéutico desarrollado para los pacien-
tes de hoy en día que atraviesan situaciones de cambio y crisis, quienes, muchas
veces, no se interesan por profundizar en su autoconocimiento. Este modelo
también puede adaptarse adecuadamente en las prestaciones de psicoterapia en
servicios de salud que viene implementándose en nuestro medio desde hace un
tiempo. Por otra parte, este modelo ha sido investigado empíricamente y se ha
probado su efectividad (Montado et al., 2000; Montado, G., 2001 en Defey, D.
et al. (2001); Bernardi et al, 1995).
Esta propuesta psicoterapéutica tiene sus antecedentes en las ideas de F.
Alexander y T. French (1946), M. Balint (1972) y D. Malan (1963); Thomä y
H. Kächele (1989) y recoge los aportes latinoamericanos de H. Fiorini (1973,
1993, 2015), H. Kesselman (1970), J.C. Kusnetzoff (1975), E. Braier (1981),
M. Knobel (1987) y más recientemente J.P. Jiménez (1995, 1998, 2000) y de
los uruguayos D. Defey y J. Rivera (en Fiorini y cols., 1996); y D. Defey, J.H.
Elizalde y J. Rivera (1995, 2001, 2004); D. Defey (2008).
260
Según nuestra perspectiva, hablamos de Psicoterapia Focal (denominación
tomada de Balint y Malan) haciendo alusión a un eje central del diseño tera-
péutico: el foco, al mismo tiempo que asignamos una especial significación a las
variables de tiempo y objetivos definidos o, para ser más exactos, el tiempo es
una variable dependiente de la consecución de los objetivos: “… lo ideal es que el
proceso dure lo que técnicamente sea necesario” (Defey, D., Elizalde, J.H., Rivera,
J. (2004), p. 19). El trabajo terapéutico está centrado en un foco, jerarquiza el
abordaje situacional del paciente, la planificación en base a objetivos y recursos
terapéuticos multidimensionales, dando prevalencia a la realidad externa como
desencadenante de la consulta. Se busca la adecuación a un encuadre, diseñando
la estrategia terapéutica que más se ajusta a cada caso singular.
Existen diversas opiniones en cuanto a las indicaciones específicas para la
elección de un abordaje psicoterapéutico focalizado, dado que existe una inte-
rrelación de variables en juego, de las cuales señalamos la forma psicopatológica
del cuadro, aspectos de la personalidad del paciente, características del psicote-
rapeuta, así como otros factores como la motivación, la capacidad de insight, el
nivel intelectual, edad., etc. (Cfr. Montado, G. (1995).
Se parte de un diagnóstico situacional (Fiorini et. al., (1996); D. Defey
(2008); Defey, Elizalde & Rivera (2004); Fiorini (2015)) que jerarquiza el tra-
bajo en torno a la situación (mirada holística que incluye no solo el diagnósti-
co clínico y psicodinámico sino también el contexto familiar, laboral, vincular,
social, etc.). Consideramos que “el paciente es la situación”, más allá de los
aspectos personales que trae el paciente en cuestión, relevamos qué otros actores
pueden estar afectados para implementar estrategias terapéuticas que los inclu-
yan. No solo vamos a atender al paciente que solicita la consulta sino que, desde
una mirada más abarcativa, podremos incluir, por ejemplo, la recomendación
y/o atención psicoterapéutica, médica, psiquiátrica, etc. de otros integrantes de
la familia, u otras personas allegadas. Por este motivo, entre otros, planteamos
la utilización de recursos terapéuticos variados, creativos y ajustados a cada si-
tuación particular. Así vamos a incluir entrevistas con terceros, interconsultas
profesionales (ya sea del ámbito de la salud, educación, jurídico, etc.). Investiga-
mos las series a evaluar en cada caso priorizando las mismas según la relevancia
para cada paciente/situación. Como bien señala H. Fiorini (2015, p. 19) “Se
configura Situación en cada cruce específico de tiempo y lugar (y debemos decir
en plural tiempos actuales-pasados reactivos-prospectivos- y lugares geográficos,
culturales, institucionales, familiares, jurídicos)”. Esto da cuenta de un atrave-
samiento múltiple de variables que nos abre, desde una óptica del Paradigma
de la Complejidad (Morin, E., & Pakman, M., 1994), a ese entrecruzamiento
de series de las cuales tendremos que recortar un foco pasible de ser abordado
durante el proceso psicoterapéutico.
El diagnóstico situacional es un corte transversal en la situación del pacien-
te (y a veces también del terapeuta) que implica un conjunto de series causales-
 261
multidimensionales, definiendo por serie una sucesión de fenómenos emparen-
tados entre sí, que comparten cualidades en común o ciertas leyes de organi-
zación. El concepto de serie está tomado de la idea de series complementarias
planteada por S. Freud.

Destacamos dos tipos de Series:

1) Técnicas:
1.1 Serie Clínica, que evalúa las categorías nosográficas de la psiquiatría
clínica tanto desde una perspectiva semiológica como patogénica. Es
fundamental desde el punto de vista descriptivo y como indicador de
diversas opciones estratégicas.
1.2 Serie Psicodinámica, que analiza las categorías específicas desde el enfo-
que psicoanalítico (tipo e intensidad del conflicto inconciente, angustia
predominante, relaciones de objeto, defensas más habituales, etc.). Per-
mite una comprensión dinámica del padecimiento del paciente.
1.3 Serie Potencial de Salud, que evalúa el estado de las funciones adap-
tativas, creativas y elaborativas, especialmente del juicio de realidad,
capacidad de insight, tolerancia a la frustración, control de impulsos y
pensamiento anticipatorio.
1.4 Serie Terapéutica, que estudia el posicionamiento espontáneo del pa-
ciente, analizando propiedades de su transferencia y alianza terapéutica.
¿Cómo es visto el terapeuta? ¿Como un protector, compañero, un Dios,
etc.? ¿Qué capacidad tiene el paciente de comprometerse intelectual y
emocionalmente en la relación terapéutica? También se incluye la con-
tratransferencia y el momento personal del terapeuta, evaluando si es
pertinente trabajar con ese paciente, y en ese momento.

1) Espontáneas:
2.1 Serie Evolutiva, que, siguiendo a Erikson, remite a las características y
problemas específicos a resolver de cada etapa de la vida. Se pregunta si
se trata de problemas propios del nivel evolutivo y si existe correspon-
dencia entre estos y su edad.
2.2 Serie Social-Interpersonal, que explora la participación e integración
del paciente en actividades compartidas con terceros, como amistades,
vida social, etc.
2.3 Serie Vincular, que concierne a la manera como se relaciona con sus
semejantes. ¿Es una persona protectora o dependiente, dominante o
sumisa, estable o inestable? ¿Qué tipo de vínculo necesita en este mo-
mento? ¿Directivo, reasegurador, consultivo, removedor, etc.?
2.4 Serie Laboral, que evalúa la actitud ante las tareas cotidianas que im-
plican responsabilidades estables, como el trabajo y/o el estudio.
262
2.5 Serie Corporal, que indaga el papel que el paciente le asigna a su cuerpo
y la incidencia del estado sanitario del mismo en su vida. Se considera
la eventual propensión a las enfermedades, accidentes o manifestacio-
nes somáticas asociadas a sucesos vitales estresantes.
2.6 Serie Familiar, que analiza qué papel juega dicho entorno en la vida del
paciente. ¿Positivo o negativo? ¿Es el paciente portavoz de un trastorno
familiar?
2.7 Serie Prospectiva, que explora la actitud del paciente ante el futuro,
especialmente en la configuración de un proyecto personal. Como nos
dice Fiorini (2015, p. 24): “Pro-ejecto significa ‘lanzar ’hacia delante’.
El movimiento que impulsa este lanzamiento es central, decisivo, para
orientar las tareas que apuntan a la finalidad de crear un proceso. Pro-
ceso responde a la misma etimología, pro-cessus, ‘lo que avanza’ ”.
2.8 Serie Socio-Cultural, que evalúa los aspectos histórico-culturales, ideo-
lógicos e idiosincráticos en juego en determinada situación.
2.9 Serie Histórico-Genética, que analiza los determinantes históricos de
la vida del paciente presentes en la situación actual.

Según las características de la situación personal de cada paciente y la gravi-

tación de algún aspecto particular de una serie determinada, puede ser pertinen-
te detallar otras series específicas como “pareja”, “sexual”, etc.
La combinatoria de las series analizadas (D. Defey, J.H. Elizalde & J. Ri-
vera, 2004, p. 145) jerarquiza no solo la mirada técnica “hacia adentro” (lo
dinámico, intrapsíquico, etc.) sino también “hacia afuera” (la dimensión social,
vincular, familiar, etc.) a la vez que “hacia atrás” (lo histórico-genético) y “hacia
adelante” (lo prospectivo, el proyecto que da sentido a la vida).
Una vez desplegado “el bosque”, es decir, las múltiples series del diagnóstico
situacional, vamos a elegir/priorizar “el árbol” (foco) alrededor del cual se cen-
trará el proceso psicoterapéutico.
La definición del foco ha sido objeto de múltiples desarrollos (D. Malan,
1963; L. Small, 1972; F. Alexander & T. French, 1946; H. Kesselman, 1970;
E. Braier, 1981; D. Defey, H. Elizalde & J. Rivera, 1995, 2001; D. Defey,
2004; H. Fiorini, 1973; 2015; H. Fiorini, D. Defey, H. Elizalde, J. Rive-
ra, 1996). Recientemente (H. Fiorini, 2015) lo define como “un concepto
técnico de alcances clínicos considerables. Designa un área psíquica relati-
vamente delimitable, como para concentrar en ella temporariamente una
búsqueda”(p.17). Se propone mantener una atención selectiva puesta en esa
“zona cuya problemática suele aparecer ya subrayada por el paciente en su
motivo de consulta.”(p. 17).
Y más adelante agrega: “La delimitación de una temática inicial no es ce-
rrada sino elástica, de bordes porosos, a veces fluctuantes, con conflictos que a
veces se expanden o se ramifican” (p.18).
 263
El foco se definiría por dos componentes: el motivo de consulta y el con-
flicto nuclear (Defey, 2008, p. 95), que no se corresponden necesariamente a
lo manifiesto y latente. El conflicto nuclear estaría definido como la “verdadera
pregunta” que trae quien consulta y “se refiere a aquellos aspectos profundos
(concientes o no) que son activados y puestos en juego por una problemática
actual, siendo de la combinación de ambos que surge el foco” (Defey, Elizalde,
Rivera, 2004, p. 148).
Existen diferentes tipos de focalización: espontánea, selectiva e inducida,
que no serán desarrollados en este trabajo (Cfr. Fiorini, H. (1996).
Otro aspecto central en la planificación de la psicoterapia focal es la deli-
mitación y definición de objetivos terapéuticos, “el norte de la cura”, al decir
de J. Rivera (1996) o sea, los propósitos concretos del tratamiento. Para esta
tarea, será también fundamental tener en cuenta la motivación del paciente, su
capacidad de insight, los recursos terapéuticos disponibles y el tiempo tope, si
fuera limitado (Cfr. Rivera, J. (1996). Estos objetivos tendrán que ser viables,
tangibles, verificables y estratificados, elementos cruciales a la hora de realizar la
evaluación del tratamiento hacia el final del mismo.
Un elemento insoslayable es la detección de factores de riesgo y/o protec-
ción, de manera de evaluar no solamente los aspectos de pronóstico incierto sino
también aquellas fortalezas en la que podremos basarnos para el buen desarrollo
de la psicoterapia (Defey, 2004).
Asimismo, se define la estrategia técnica a utilizarse durante el proceso psi-
coterapéutico: insight y/o apoyo, si bien en la práctica se opera con un enfoque
mixto (Rivera, 1996).
Una de las características distintivas de este tipo de abordaje lo constituye la
versatilidad, creatividad y flexibilidad de los recursos terapéuticos, cuya gama es
infinita y va más allá de los tradicionales recursos verbales, poniéndose en juego
intervenciones multidimensionales (Defey et al., 1995, Defey (Ed.), 2004).
Como broche de cierre de la planificación, se realiza el contrato (no más
allá de la tercera o cuarta entrevista), acordándose conjuntamente entre terapeu-
ta y paciente el foco, los objetivos, eventuales recursos terapéuticos alternativos
y, si fuera necesario, un tiempo de finalización. Asimismo, se explicitan otros
aspectos del encuadre de trabajo.

Resumen de Historia Clínica. Caso Sofía.

Identificación de la paciente

Sofía, de 22 años, es una estudiante universitaria del interior del país que
cuatro años atrás emigra a Montevideo para cursar una carrera universitaria.
Pasa a vivir con su hermana mayor que ya se encontraba en la capital, también
por motivos de estudio. Sin embargo, al momento de comenzar el tratamiento
264
vive con sus padres en su ciudad natal (CN) y viene a Montevideo algún día
puntual por temas de facultad.

Motivo de consulta

Consulta porque tiene miedo de salir a la calle (en Montevideo) después

de haber sufrido, hace cuatro meses, una rapiña por parte de dos mujeres de su
edad. “…Me siento como que no puedo salir a la calle… te sentís perseguida… y
claro, yo no quiero salir de mi casa” “…las caras no se me borran, las tengo re graba-
das…” (llora con mucha angustia) “…tengo miedo a que me lastimen y quedarme
sola, como nadie hace nada por vos, te desangras ahí y te quedas ahí, o sea, me da
miedo la gente…” “…y me siento re tranquila en la calle en CN, y ando a cualquier
hora, y acá (Montevideo)… las paradas de ómnibus no las puedo soportar…”

Padecimiento actual

Cuando habla de su adaptación a Montevideo Sofía dice: “Yo me adapté,

igual como estaba mi hermana… hice pila de amigos acá… también era: o estudias
o no sos nada, eso que te generan los padres. No tenés chance” (se ríe). “Capaz que si
mis padres vivieran acá (en Montevideo), sería mucho más fácil. Yo, sin mi gata, la
extraño horrible, pero capaz que pongo eso como excusa para irme” (llora). Son esas
cosas que no sabés hasta dónde es verdad o hasta dónde me obligo a extrañar para
irme”. “Y en realidad cuando me vine a Montevideo viste que no sos muy concien-
te,… a mí se me pasaron cuatro años… y pensaba… no puedo estar en tercero de
facultad ya. Como que me sentía chica para estar en esta facultad…”.
“Yo capaz que te puedo hacer mierda pero te puedo hacer mierda hablándo-
te…”. “Aparte, ya sabés, yo me enojo y no me insistas, dejame sola porque si me
insistís, es peor… Pero estoy cinco días enojada que no quiero saber nada”.
“Capaz que si yo consiguiera trabajo acá, (…) a ver si me ayuda a adaptarme
más. Tener una responsabilidad fuerte…”.“Por ejemplo, yo, obligarme a querer salir
o a querer superarme es lo que me hace salir, ¿no? Si no hubiera dejado todo y me
hubiera ido. Es decir, “no, vos podés enfrentarlo”.
“Quiero vivir en Montevideo pero no quiero vivir en ese apartamento… lo que
quiero es adecuarlo a mi forma… Porque, ahora, está adecuado a mi hermana”.

Historia personal y familiar

Su padre trabaja como administrativo y su madre trabaja como empelada.

Continúan viviendo en CN en la misma casa donde Sofía nació.
En cuanto a la relación con ellos, comenta: “Demasiado bien, demasiado
bien, o sea, somos re amigas con mi mamá (llora). Entonces mi hermana choca con
ella, no sé si es porque yo estoy en el medio o qué, pero choca. Por ejemplo, yo me
 265
siento en la falda de mi vieja… como cuando era chica” (…) “Los domingos me
obligaba a levantarme temprano para ir con mis padres”. “La semana pasada preferí
quedarme en mi cuarto (se ríe nerviosa) pero me parece que es por comodidad porque
tengo todo ahí…”. (2ª sesión).
Sofía menciona una relación conflictiva con su hermana mayor: “Nos pe-
leamos, y lo que tiene ella es que se me viene arriba…y claro, yo no tengo
fuerza… no sé,… y no puedo hacer nada...” Se percibe como “la favorita” de la
familia.
En estas dos primeras entrevistas Sofía recuerda algunos hechos muy signi-
ficativos de su historia relacionados a su familia. En particular, su padre sufre un
accidente importante y se traslada con su esposa a Montevideo durante seis me-
ses. Sofía y su hermana quedan al cuidado de una vecina durante ese tiempo.

Descripción de entrevistas iniciales

Se tienen dos entrevistas iniciales, la primera es principalmente catártica

para la paciente. Se presenta aliñada, acorde a su edad, muy extrovertida. En esta
primera consulta, habla verborrágicamente, muy ansiosa y angustiada, llorando
casi en forma constante. Mantiene el contacto visual con la terapeuta cuando
habla; solo despega la mirada cuando se seca las lágrimas. El contenido de esta
sesión se centra en la situación de robo y su condición actual –como efecto de
este suceso–. Hacia el final de la entrevista se aborda el tema de su adaptación a
Montevideo y presenta dificultades para cerrar la misma.
Contratransferencialmente la terapeuta siente cierta inquietud frente a su
manera avasallante y controladora de estar durante la sesión.
En la segunda entrevista la paciente muestra cambios significativos. Cuenta
que ya sale de su casa y camina por Montevideo. Su ansiedad desciende dando
lugar a la emergencia de recuerdos. Se indaga su historia personal y familiar, sus
condiciones de vida y la motivación para el tratamiento. Por último, se plantea
el contrato, en el que se acuerdan el foco, los objetivos terapéuticos y otros as-
pectos relacionados al encuadre de trabajo.

Formulación Focal del Caso (FFC). Caso Sofía.

Diagnóstico

Datos filiatorios. Motivo de consulta. Experiencia subjetiva de la enfermedad.

Sofía, de 22 años, es estudiante universitaria. Procedente del interior del
país, a los 18 años se traslada a Montevideo a vivir con su hermana mayor. Al
comienzo del tratamiento está viviendo con los padres en su ciudad natal (CN),
viajando a Montevideo solo en algunas ocasiones por asuntos relacionados a sus
estudios.
266
Consulta porque tiene “miedo de salir a la calle” en Montevideo después de
haber sido rapiñada por dos mujeres jóvenes, cuatro meses antes. Sofía se siente
“chica” para estar en tercer año de facultad.

Diagnóstico Situacional:

Serie clínica
De acuerdo al DSM-5 cursa un Trastorno por Estrés Postraumático. Posee
un buen estado de salud general. Hay un nivel de funcionamiento neurótico
con ciertos rasgos fóbicos y debilitamiento marcado de funciones yoicas que
parecen surgir del trastorno actual. No está tomando ningún tipo de medicación
ni realiza otro tipo de tratamiento al comenzar la psicoterapia.

Series psicodinámica y evolutiva

Los mecanismos de defensa predominantes al inicio del tratamiento son
marcadamente rígidos, aparecen mecanismos disociativos, proyectivos, meca-
nismos evitativos y racionalizaciones.
Los conflictos predominantes, propios de la etapa evolutiva de Sofía, son de
dependencia e individuación, asociados a un conflicto edípico e identificaciones
con objetos parentales que no le permiten discriminarse y afirmar su identidad.
Esta conflictiva de la identidad se observa, por ejemplo, en la polarización entre
“ser habitante del interior o de la capital”. A esto se suman sentimientos de culpa
al separarse de sus figuras parentales e intentar afirmarse en su autonomía.
Se observa una conflictiva inherente al control que aparece desde el inicio y
es vivido en la contratransferencia.
Los mecanismos de defensa son marcadamente rígidos, predominando
mecanismos disociativos y proyectivos. También aparecen mecanismos evitati-
vos y racionalizaciones.
Existen claras dificultades en la regulación de los impulsos sobre todo por
el nivel del control que la paciente muestra en sus vínculos tanto fuera como
dentro del ámbito terapéutico. Se ven dificultades en la regulación del enojo:
“por cinco días no quiero saber nada”.
Su autoestima se encuentra disminuida, posiblemente a raíz del proceso
traumático que afronta. Le cuesta discriminar sus emociones e intereses respecto
de los de sus figuras parentales, lo que dificulta su capacidad de simbolización
y reflexión.

. Este ítem sería equivalente al de Diagnóstico de conflictos, fantasías inconcientes y de-

fensas del modelo desarrollado en un capítulo previo sobre “La formulación Psicodinámica del
Caso (FPC)” escrito por Varela, B.; de Souza, L.; Miller, D.; Oyenard, R.; Villalba, L.; Zytner, R.
y Bernardi, R.
. Este aspecto correspondería al Diagnóstico del Funcionamiento mental: Estructura, en
el capítulo sobre “La formulación Psicodinámica del Caso (FPC) incluido en este mismo volumen.
 267
Comprende desde lo cognitivo otros puntos de vista sin llegar a cuestio-
nar sus convicciones o mandatos familiares. Por ejemplo, percibe la ciudad de
Montevideo como peligrosa y agobiante, aunque entiende que no todo el mun-
do la vive de esa manera. Tampoco se cuestiona acerca de cómo y dónde se cría
una familia, cómo es una madre, una mujer, etc.
Sofía se encuentra en un proceso de desarrollo de su identidad obstaculiza-
do por los conflictos antes mencionados y las fuertes identificaciones parentales,
sobre todo con la figura materna.
Asimismo, se observa poca capacidad empática, tal vez acentuada por las
defensas proyectivas y disociativas, aunque desde lo cognitivo comprende otros
puntos de vista.

Serie potencial de salud

Presenta cierta capacidad de insight y de comprender su conflictiva aunque
se muestra ambivalente en reconocerse partícipe de sus problemas: “Capaz que
si mis padres vivieran acá sería mucho más fácil. Yo, sin mi gata, la extraño ho-
rrible pero capaz que pongo eso como excusa para irme”.
Sofía conoce y utiliza alguno de sus recursos: es capaz de pedir ayuda o
intenta generarse otra responsabilidad que “la obligue” a quedarse en Monte-
video.

Series vincular y social-interpersonal 

Sofía es una persona sociable que cuenta con una buena red de apoyo, tanto
familiar como de amigos, en Montevideo y en el interior. Para Sofía, ser una per-
sona “familiera” y “saber todo lo que pasa” podría significar una manera de man-
tener el control sobre los vínculos y un lugar de privilegio en el seno familiar. Esa
necesidad de control se experimenta también a nivel constratransferencial.
Mantiene cierta distancia con sus amistades, que le demandan que “se deje
ayudar”. Se contacta afectivamente con sus pares solo como respuesta a una
modalidad agresiva de comunicación.

Serie prospectiva
Los proyectos aparecen como “congelados” y la carrera la vive como un
mandato familiar. De todas maneras, en las primeras sesiones la paciente ya
logra conectarse con su historia de vida, comenzar a dibujar algunos proyectos a
corto plazo y lograr cambios en la relación con sus padres.

Etiopatogenia
La sintomatología desencadenada por la rapiña, sufrida en Montevideo,
se vincula con varias separaciones vividas como traumáticas en su niñez y ado-

. Sería equivalente al Diagnóstico de relaciones interpersonales del modelo desarrollado en el

capítulo titulado “La Formulación Psicodinámica de Caso (FPC), presente en este libro.
268
lescencia. Aquí podemos ver el alejamiento de la ciudad de ambos padres por
largos períodos debido a los accidentes del padre, así como su migración a Mon-
tevideo cuatro años antes. Estas separaciones, sumadas a un vínculo muy apega-
do con su familia, están incidiendo negativamente en la resolución del conflicto
dependencia/independencia.
En respuesta a los síntomas, Sofía regresa a su casa materna donde se siente
cuidada, sostenida y privilegiada frente a su hermana, con un aparente control
de la situación, sin tener que enfrentar “el mundo exterior hostil” representado
por Montevideo. En la capital, la paciente siente que, como decía su madre, se
tiene que “arreglar como pueda”. Sin la mirada protectora de los padres, Sofía se
vive como no cuidada y en posición de sumisión respecto a su hermana.
A su vez, desde el imaginario social, la capital es vivida como un lugar inse-
guro y hostil lo que colabora con el mantenimiento e incremento de sus temores
y los de su madre.
El hecho de ir avanzando en sus estudios y ya estar en tercero de facultad la
confronta con un crecimiento que la paciente no estaba preparada para procesar
todavía y, menos aún, cuatro años antes.

Tratamiento
Sofía tiene indicación específica para psicoterapia focal ya que se trata de
una situación real y actual; focaliza espontáneamente, posee un buen nivel in-
telectual y capacidad de insight. Está motivada para el tratamiento y quiere
resolver la situación en la que se encuentra.
Sin perjuicio de lo anterior, la paciente tiende a establecer un tipo de
vínculo terapéutico de control con ansiedades persecutorias y sus capacidades
adaptativas se encuentran disminuidas, posiblemente a raíz del evento trau-
mático.
El foco del tratamiento debe situarse en su “miedo a salir a la calle en Mon-
tevideo” y su consecuente aislamiento y abandono de actividades sociales y de
estudio. El conflicto nuclear estaría relacionado con su etapa evolutiva y su
dificultad de acceso a la exogamia, con los consiguientes conflictos de individua-
ción-dependencia y sumisión-control.
Se acuerda un abordaje focal con una frecuencia semanal. La duración del
tratamiento estará en función del logro de los objetivos y la resolución de la
conflictiva focal. En el comienzo de la psicoterapia se utilizará un enfoque pre-
dominantemente de apoyo. Con el objetivo de no acrecentar sus angustias per-
secutorias se mantendrá una distancia óptima que permita a la paciente sentirse
sostenida y no invadida. Esto se desprende del análisis de la serie terapéutica.
Posteriormente, y en forma progresiva, se irán realizando intervenciones en pro-
cura de insight y elaboración del conflicto nuclear.
 269
Evolución

El tratamiento constó de 28 sesiones. El mismo se finaliza de forma gradual

(intercalando sesiones quincenales) con la evaluación del proceso en forma con-
junta, por parte del terapeuta y la paciente, en las dos últimas sesiones. En dicha
evaluación se procura analizar el logro o no de los objetivos propuestos al inicio,
aspecto de mucha importancia para nuestra modalidad de trabajo.
Sofía logra cierta comprensión de su problemática focal. Va ganando grados
de independencia y autonomía con respecto a sus padres; comienza a poner lí-
mites en el vínculo con su madre. Va generando espacios propios y proyecta irse
a vivir con una amiga, en Montevideo.
Durante el proceso terapéutico Sofía aumenta su capacidad de pensarse. Se
observan movimientos desde una primera sesión predominantemente catártica,
pasando por etapas donde la terapeuta “piensa por ella” hasta que, gradualmen-
te, la paciente puede pensarse a sí misma.
Asimismo, amplía y flexibiliza los mecanismos de defensa y, en particular,
disminuye considerablemente los mecanismos de proyección, evitación y diso-
ciación.
En el transcurso del proceso, la paciente se enfrenta a nuevas situaciones de
separación e incertidumbre que puede resolver de una manera adecuada mos-
trando un fortalecimiento de sus recursos yoicos, tales como la tolerancia a la
frustración ante estas situaciones.
Paciente y terapeuta coinciden en que hay una clara mejora sintomática
en varias áreas. Sofía puede “salir a la calle” tranquilamente por Montevideo; se
siente bien sola y disminuye su necesidad de control (posee una mayor compren-
sión, mayormente cognitiva, de su funcionamiento con respecto a este tema).
Aumenta la autoestima y el sentimiento de bienestar, así como la ocupación
y el auto cuidado en lo corporal.
También mejora la capacidad de empatía y comunicación con sus pares. No
tiende a huir y puede confrontar algunas situaciones incómodas que se le pre-
sentan. Tiene una nueva relación de pareja y comienza a haber cierta conciencia
y cuestionamiento con respecto al vínculo con su hermana.
Trabaja y continúa estudiando como un proceso de autonomía en lugar de
hacerlo como “mandato familiar”.

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272

Formulación Psicodinámica del Caso en niños

Delfina Miller

Introducción

A la hora de conceptualizar y presentar los casos clínicos de niños nos ve-

mos muchas veces enfrentados a materiales vagos, poco específicos del caso en
cuestión, que recomiendan una intervención psicoterapéutica sin marcar objeti-
vos claros. Esto nos marca claramente la necesidad de una formulación de caso
diseñada especialmente para niños y que nos permita identificar qué le pasa al
paciente, por qué le pasa y qué podemos hacer para contribuir a un desarrollo
saludable.
Los niños se desarrollan y crecen rápidamente, y las características típicas de
su desarrollo mental, personalidad, patrón sintomático y experiencias internas
dependen altamente del contexto en el que crecen. Estos dos aspectos, desarrollo
y dependencia del contexto, caracterizan la perspectiva desde la cual se debe de
formular el caso.
Comenzaremos entonces por ubicar al niño con respecto a lo esperable
para su edad cronológica y evaluaremos el medio en el cual vive y crece, las
expectativas y demandas que lo rodean, así como la capacidad de parentalidad
de los cuidadores para conducir este proceso, tomando estos aspectos como el
marco referencial desde el cual estableceremos los criterios diagnósticos y/o de
intervención. No debemos de olvidar que el nivel de dependencia del niño de
su familia es muy alto y entonces el peso de los modelos, del clima familiar, del
lugar que le asignen dentro del grupo será determinante, lo que también incidirá
en el vínculo que establezca con el psicólogo y en el lugar que pueda tener en él.
Por otro lado el niño incursiona en otros ámbitos (escuela, clubes, etc.) en los
cuales le darán y se dará un lugar, lo que incidirá de forma especial tanto en la
generación como en el mantenimiento de la sintomatología o del desarrollo.
Tomaremos entonces especialmente en consideración los aportes de dife-
rentes informantes, ya que no siempre el niño se comporta igual con todos ellos.
Combinaremos esas informaciones y las contrastaremos con la vivencia subje-
tiva que él mismo nos pueda ofrecer acerca de cómo se siente, qué le preocupa,
qué lo incentiva, lo asusta, etc.
Otro elemento fundamental será el vínculo con pares. Suelo decirles a pa-
dres y maestros que el mejor juez de un niño son sus pares. Los niños identifican
rápidamente las características más típicas de sus pares y se comportan con ellos
de acuerdo a lo que van percibiendo. Esto también incide en la representación
de sí que va conformando el niño, la que a su vez condicionará el lugar que
ocupe.
 273
Entonces, resumiendo, para hacer una formulación clínica de un niño to-
maremos especialmente en cuenta el nivel de desarrollo, el entorno en el que
crece, su desempeño en diferentes ámbitos y su relacionamiento tanto con pares
como con diversos cuidadores. Todos estos aspectos sufrirán cambios perma-
nentes correspondientes al crecimiento del niño y a la lenta adquisición de lo
que serán sus rasgos de personalidad que definirán su sentido de sí mismo. Es-
tos elementos, especialmente el acelerado nivel de cambio, generan en muchas
ocasiones una dificultad para definir un diagnóstico y más aún para diferenciar
lo reactivo, lo intrapsíquico, lo relacional, por lo cual, enfatizando el nivel y las
características y condiciones de funcionamiento, consideraremos la formulación
clínica como una foto tomada en un momento determinado y que nos servirá de
referencia para siguientes evaluaciones. Pondremos el énfasis en las herramientas
con las que cuenta el niño y en el efecto que el manejo de las mismas podrá tener
en el desarrollo.
Un elemento a destacar es el alto nivel de inferencia que caracteriza las
evaluaciones a niños ya que el material que tomamos como base no son sola-
mente los discursos de padres o referentes, o del mismo niño, sino especial-
mente el juego, las expresiones gráficas, las acciones, o los relatos de situaciones
imaginarias. Es a través de estas expresiones que el niño evidencia sus deseos,
ansiedades, conflictivas y defensas, y se comunica con nosotros ofreciéndose
para ser conocido y acompañado. Estas expresiones, asimiladas por Melanie
Klein (1962) a las palabras y sueños de los adultos, se dan en diferentes niveles
que van desde la descarga hasta la más alta simbolización y requieren de ser
interpretadas en el contexto de historia y entorno del niño. Ellas nos muestran
el mundo interno, las herramientas estructurales y la interpretación que hace
el niño de la realidad, en ese vaivén permanente entre el principio de placer y
el de realidad. Resulta entonces de capital importancia mantener una actitud
empática, lúdica, expresiva, que habilite al niño, al mostrarle el valor de esas
expresiones así como su relación con lo que él siente, hace, o simplemente le
sucede.
Al sentirse espejado y acompañado el niño suele evidenciar muy directa-
mente su sentir y pensar en ese espacio intermedio que se crea entre el psicólogo
y el paciente y que, al decir de Winnicott (1982), es el lugar no solo de la com-
prensión, sino especialmente de la reparación, del jugar y fantasear donde se re-
construye la historia y características del niño, dando lugar a nuevas alternativas
de significación que puedan generar un mejor funcionamiento.
Otro aspecto a destacar es la importancia de determinar el nivel de funcio-
namiento mental del niño sobre el cual se va a asentar su estructuración. Se nos
hace presente en el análisis de los casos por un lado la dificultad de diagnosticar
un trastorno ya constituido y por otro la necesidad de identificar rasgos, tenden-
cias y modos de organización que serán sin duda precursores de la organización
definitiva.
274
Es tomando en cuenta la mayor flexibilidad esperable en los niños que
habilita sus posibilidades de cambio que nos focalizaremos especialmente en sus
herramientas, sus aspectos más sanos y fuertes, así como en las posibilidades de
comprensión y contención del entorno, para apoyar en ellos la intervención.
Pondremos entonces el acento en los aspectos más diferenciales y propios
de cada niño (diagnóstico dimensional) para luego contextualizarlos en lo es-
perado para su edad y condiciones (diagnóstico categorial), buscando com-
prender el modo en que cada uno experimenta su personalidad, sus trastornos,
su forma de ser y estar en el mundo. Consideraremos la sintomatología de
origen psíquico como expresión de una falla estructural o de un conflicto y la
relacionaremos con el nivel de desarrollo, evaluando los funcionamientos sa-
ludables y los más comprometidos, en su expresión conciente o inconciente.
Apuntamos por tanto a una formulación de caso individualizada y amplia a la
vez que resulte especialmente útil para planificar la intervención, tomando es-
pecialmente en cuenta el acelerado proceso de crecimiento y desarrollo propio
de esta etapa de la vida.
Para realizar la evaluación nos basaremos en la historia de desarrollo, ha-
remos una revisión detallada de síntomas (que pueden incluir una evaluación
biomédica), exploraremos el contexto familiar, escolar y social y observaremos
el comportamiento del niño con nosotros, con sus padres, en el ámbito escolar.
Relacionaremos todo esto con la evaluación clínica, que en el caso de los niños
estará constituida por entrevistas de juego o semidirigidas, dibujos, relatos, en
fin, diversas producciones que no solamente consideren la conducta o el dis-
curso manifiesto del niño, sino fundamentalmente la dinámica psíquica que lo
sostiene. Nuestras herramientas serán entonces tanto las entrevistas a diferentes
informantes, los encuentros con el niño y las entrevistas de juego con él como la
aplicación de técnicas diagnósticas y estrategias de intervención.
Podremos organizar la información de acuerdo a la propuesta del Manual
de Diagnóstico Psicodinámico (PDM Task Force, 2006) comenzando por una
mirada microscópica sobre las funciones mentales del niño, su manera de expe-
rimentar relaciones y emociones y especialmente cómo se enfrenta a la ansiedad
(Eje M). Luego se evalúa la forma como el niño se organiza de acuerdo a sus
características y condiciones, o sea que se evalúan los patrones de funcionamien-
to de su personalidad y su organización (Eje P). Finalmente, se caracterizan los
síntomas del niño dentro de esa organización de personalidad y se evalúa su
gravedad, es decir si constituyen un trastorno (Eje S). Se evalúa la gravedad del
sufrimiento mental y emocional del paciente, el patrón sintomático de cada per-
sona, en relación a otros que tienen cualidades similares, dando especial atención
a la forma como el paciente vive y maneja su enfermedad. Pondremos entonces
el énfasis en conocer la personalidad y no solo en la enfermedad, evaluando la
severidad del trastorno en términos de su funcionamiento mental, pensando en
términos de desarrollo, crecimiento, bienestar y calidad de vida.
 275
De esta manera precisaremos el diagnóstico, lo cual nos permitirá definir
la indicación (psicoeducación, seguimiento, psicoterapia, derivación…) y pla-
nificar la intervención (individual o familiar, con la intervención de uno o más
especialistas) en aras de una mayor efectividad.
Una Formulación Psicodinámica de Caso de Niños (FPCN) incluirá en-
tonces la consideración de los siguientes aspectos, expresados de forma breve
(500 palabras aprox.), concisa y conceptual, de forma de poder ser incluida en
la historia clínica y orientar con respecto al diagnóstico, pronóstico y evolución
del paciente en cuestión.

DIAGNÓSTICO

1) A quién (datos filiatorios sobresalientes, nivel de desarrollo, aspectos signi-

ficativos del entorno)
2) Le está pasando qué (motivo de consulta), cómo lo vive él mismo (vivencia
subjetiva de la enfermedad), cómo lo vive el entorno (familia, institución
educativa, otros significativos)
3) Con qué diagnósticos (a nivel biológico, psicológico y social)
4) Con qué nivel de funcionamiento mental e interpersonal (comparar nivel
de funcionamiento esperado con nivel adquirido, diferenciando las herra-
mientas con las que cuenta el niño y la incidencia que tenga la conflictiva
intrapsíquica y/o externa)

ETIOPATOGENIA:

1) Con qué historia personal y familiar (factores predisponentes)

2) En qué momento y circunstancias de su vida (factores desencadenantes)

TRATAMIENTO (PLAN TERAPÉUTICO):

1) Qué abordaje(s) terapéutico(s) (sucesivos o combinados, individuales o fa-

miliares)
2) Para atender qué focos (reformulación del motivo de consulta de los padres
y del niño para acceder a una demanda que pueda ser satisfecha)
3) Con qué resultados esperables (alianza terapéutica , fortalezas y vulnerabi-
lidades para el cambio relacionadas al nivel de desarrollo y a las herramien-
tas adquiridas o en adquisición)

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:

1) Aspectos en los cuales hubo cambios positivos, negativos o sin cambio

(tomando en consideración los diferentes ámbitos en los que se desempeña
276
el niño, prestaremos atención tanto a los cambios comportamentales como
a los intrapsíquicos y diferenciaremos los que son propios del crecimiento y
los que consideramos producto de la intervención.
2) Otros tratamientos recibidos o indicados
3) Pronóstico e incidencia en el desarrollo
En el documento anexo se encuentran las preguntas guía que resultarán de
utilidad para la elaboración de la formulación.

Presentación de casos

Para dar muestra de la utilidad de este tipo de formulación presentaremos

dos casos, que luego compararemos, con el objetivo de definir las estrategias con
mayor especificidad y efectividad.

Caso 1

Delmira tiene 8 años y 6 meses; procede de un medio socioeconómico defici-

tario. Está cursando 2º año en Escuela Pública, habiendo repetido primer año por
inasistencias.

Núcleo familiar:

La niña es concebida en un encuentro casual de la madre con un vecino del

barrio para quien ella trabajaba como empleada doméstica.
Madre, de 27 años, nivel de escolaridad primaria completa, actualmente no
trabaja y vive de changas o de diferentes parejas con las que convive ocasionalmente.
Se encuentra en este momento en tratamiento psiquiátrico ya que padece un retardo
mental moderado, trastorno bipolar y trastorno de personalidad limítrofe.
En este momento convive con un hombre 15 años mayor que ella, obrero meta-
lúrgico, que es quien hace tres años se hace cargo de la manutención de ambas.
Hermana de 7 años, por línea materna, que cursa primer año en Escuela
Pública.
El padre de Delmira (alcohólico), de 54 años, obrero de la construcción, convi-
ve con su pareja y no mantiene contacto con la niña desde hace 4 años.
Los padres de Delmira se separaron a los dos años de la niña luego de reiterados
episodios de violencia intrafamiliar severa (insultos, golpes, heridas). La madre ex-
presa: “era muy chiquita así que no se acuerda de nada, y por lo menos ella nos tenía
a nosotros, yo ni eso…yo me crié en el INAU y después pasé a cuidadora y después
rejunté con el Beto (padre de la niña), así que nunca estuve sola”.
Luego de la separación que se da por una denuncia de los vecinos alarmados por
la violencia, la niña y su madre pasan a vivir en un centro de atención para víctimas
de violencia doméstica: “Yo ni loca la dejaba, no me iba a quedar sola, sin ella, y
 277
en el centro la pasábamos bien, comíamos y dormíamos juntas y así nos pasábamos
todo el día”. Viven 3 años en el centro, con varios períodos en los que abandonan el
hogar y viven en la calle (“me aburrían con tanta cosa, y se armaban tremendos líos
y nos íbamos y después volvíamos cuando teníamos hambre”) o con alguna pareja de
la madre “siempre aparecía alguien con quien estar”).
Durante estos años Delmira mantiene contacto esporádico con su padre por
iniciativa de su madre que la lleva a visitarlo (“No me podía olvidar de él”). En
varias oportunidades la madre le solicita al padre que se haga cargo de la niña o la
deja en casa del padre y no regresa por varios días. “Hay veces que no la aguanto más,
y él es tan padre como yo madre, que la tenga y me la saque un poco de encima”).
Cuando el padre se negaba a quedarse con la niña la madre se dirigía a diferentes
centros públicos solicitando que se hicieran cargo de la niña a la que abandonaba
en esos centros volviendo días más tarde arrepentida y desesperada por ver a la niña
y llevarla con ella.
Desde los 5 años de edad, Delmira ha sido ingresada en esos centros en múltiples
oportunidades por este motivo, siempre junto a su madre, permaneciendo desde unos
días hasta varias semanas, regresando luego al hogar materno.
En 2010, ante la reiteración de estas situaciones, se interna a la niña en un
hogar de INAU por orden judicial. Su madre la visitaba regularmente todas las se-
manas. A los seis meses, a pedido de ambas, es entregada nuevamente a su madre.

Motivo de Consulta:

Crisis de excitación psicomotriz.

Enfermedad Actual:

Es llevada por su madre a un servicio de emergencia luego del episodio de ex-

citación psicomotriz con heteroagresividad. La madre no logra precisar un desenca-
denante: “estábamos hablando y nos peleamos y ella no sabe discutir, se pone así”.
Refiere que Delmira se enoja y comienza a tirar y romper objetos de la casa, patea
puertas y muebles y al intentar calmarla, le pega “cachetadas y patadas”. El episodio
comienza a ceder al decirle que la traerán al hospital para dejarla. En la emergencia
la niña se presenta tranquila y refiere que no recuerda lo que sucedió: “es siempre mi
mamá la que empieza, yo estoy quieta y ella empieza, yo no la entiendo”.
La madre refiere episodios similares desde etapas tempranas del desarrollo de
Delmira.
La describe como una bebé difícil, “imposible de conformar desde que nació”,
irritable, inquieta, con dificultades en el sueño (insomnio de conciliación, desper-
tares nocturnos frecuentes, pesadillas y terrores nocturnos) y la alimentación (suma-
mente selectiva oscila entre comer desmesuradamente a seleccionar exhaustivamente
los alimentos).
278
En la etapa preescolar refiere rabietas frecuentes, de larga duración, con impor-
tante descontrol y heteroagresividad dirigida principalmente hacia su madre. “Se
tiraba al piso y gritaba y pegaba y si me acercaba me pegaba a mí. Yo me iba afuera
de la casa y la dejaba sola, y ya se le iba a pasar”.
Sumamente sensible parece estar alerta en todo momento, reaccionando de for-
ma impulsiva frente a cualquier situación inesperada o no deseada.
Tiene miedo a la oscuridad, a la noche, a los animales pequeños, a las escenas
violentas.

Pautas de desarrollo:

Embarazo y parto sin particularidades desde el punto de vista médico. Clima

familiar de alta violencia tanto cuando convivía con su padre como luego, con las
diferentes parejas de la madre..
Dificultades en el sueño desde el nacimiento (“casi no dormía, estaba siempre
despierta, y se movía todo el tiempo, no era lindo tenerla a upa, parecía que se iba a
caer de tanto que se sacudía, nada la calmaba, yo la sacaba afuera hasta en invierno
y parecía que ese frío la dejaba más quieta y al final se dormía ella o me dormía
yo”).
Dificultades en la alimentación: “No quería comer, nunca me tomó la teta,
leche de vaca nomás. Me daba una rabia, tenía que gastar plata en vez de darle de
comer gratis….Eso hasta que nos fuimos al refugio, allí si comía y se hacía amiga
de todos, todos la querían y muchas noches ni dormía en mi cama, se me iba a la
cama de alguna otra, y dormía. Se ve que de chiquita que la tenía conmigo…o que
se juntaba con cualquiera que le hiciera un mimo…
Control de esfínteres: “Y por allí no más se dejó de hacer en los pañales, yo no le
podía comprar y además si se hacía, no la podía dejar en ningún lado, y ella se dejó,
y ya no se hizo más de nada…”
Juegos: “Siempre encontraba con quien jugar, pero los juegos eran a peleas, a los
novios, jugaba a la “estufa”, que quería decir que si alguien la tocaba ella “quemaba”
y entonces se ponía a gritar y pegaba”.
Aprendizaje: “Aprende de todo, cuando no se enoja…Las maestras la quieren
al principio y ella está en todo, ya sabe leer y escribir mejor que yo. Eso por suerte
siempre anda bien. La cosa es cómo se porta….”
Afectos: “Triste la veo pocas veces, ella está muy contenta o muy enojada, y
siempre es conmigo. Con el padre no hace eso, se porta mejor, a mí me abraza y me
quiere o me pega…y duele… No es malhumor, es rabia.”
Normas: “Hacer caso no hace, solamente cuando quiere pedir algo, allí sí es una
princesita. Y lo mismo pasa en la escuela: ella aprende cuando quiere y si le gusta la
maestra, si no, salta y corre todo el tiempo, hace lo que le da la gana. Ya le dije que la
maestra la va a echar y yo la voy a dejar en el INAU, capaz que me puedo quedar yo
también. Si pudiera, viviríamos bien, como en el refugio. Si nos cuidan, andamos.”
 279
Amigos: “¿Amigos? ¿nosotros? ¿de dónde? Estamos de un lado para otro, no
tenemos amigos. Ella juega y también pelea. Le gusta estar con los más chiquitos,
con ellos no es mala, los cuida, y juega a que son sus hijos. Con los más grandes se
queda quieta, pero la echan, o si no se hace novios y dice que se va a casar hasta que
se pelean y se pegan y se gritan…”
Desde el punto de vista psiquiátrico, en el área conductual presenta exacer-
bación de sus alteraciones conductuales, en los últimos meses, con crisis de auto y
hetero agresividad, de intensidad severa, dirigida especialmente a su madre. Rabietas
fuertes, de difícil control, frente a mínimas frustraciones. No acepta reglas, no respeta
figuras de autoridad. Oposicionista y desafiante.
El personal de las instituciones donde ha estado internada refiere que es una
niña muy difícil de manejar. Pasa de ser muy cariñosa y apegada a enojarse y
gritar y pegar ferozmente frente a demandas que no se le pueden satisfacer. Varias
veces suelen solicitar ayuda para poder contener su agresividad que se vuelve in-
discriminada. Estas crisis son notoriamente más intensas y frecuentes cuando su
Madre no se presenta y ella llora a gritos y clama por su Mamá. Frente a los inten-
tos de consuelo grita, “Déjame, vos tenés la culpa, no le decís a mi Mamá donde
estoy”. Pasados estos episodios dice no recordar nada y no comprender por qué
están enojados con ella.También suele preguntar a las personas que la cuidan si no
quieren ser su madre. Busca pares con quienes establece vínculos muy dependientes
que se quiebran con facilidad y se transforman en fuertes peleas con muy marcada
violencia: “Me quiere matar!!!! Esto se llena de bichos!!! Yo no le hago nada y me
corre, me tengo que divorciar”.
Presentación: La niña tiene una apariencia agradable, se presenta vestida acor-
de a su edad y sexo, evidenciando un nivel de crecimiento adecuado. Sumamente
inquieta, se escapa de la sala varias veces. Muy desinhibida: “Yo me llamo Delmira.
Yvos, ¿cómo te llamás?, ¿qué hacés acá?, ¡qué fea letra que tenés!”. Por momentos
seductora, manipula para lograr lo que desea. Lenguaje rico, buen caudal lexical. Se
infiere muy buen nivel intelectual.
En las entrevistas llora varias veces, expresando que en la escuela no la quieren,
que está fea peinada o que el dibujo le sale mal. El llanto es breve y rápidamente pasa
a la acción: se escapa, saca todos los juguetes de la caja, se mira al espejo y se peina,
siempre sin perder de vista a la entrevistadora.

Primer encuentro:

El primer encuentro se realiza con la niña y su madre. Mientras se entrevista a

la madre se le dan a ella hojas y colores. Ella se mueve constantemente e interviene
en la conversación, frente a lo cual su madre la amenaza con la mano y ella corre,
se escapa o se ríe.
Ante la pregunta de si sabe por qué está allí, responde: “porque mi mamá me
pega, para que no me pegue más”. ¿Y por qué te pega? “Porque yo le pego también,
280
no me deja jugar con el Wilson y somos novios y él me quiere, y ella me hace irme
para adentro…”
Mientras dice todo esto va mirando los materiales que están sobre la mesa y
espontáneamente se pone a dibujar:

Mamá, Papá y yo Esta soy yo Este es para vos

Segundo encuentro:

Se presentan la madre y la niña. La madre entrega un informe de la maestra

que evidencia cómo la niña comienza siendo “una niña adorable” y ahora se ha
transformado en “insoportable” y la niña trae en la mano el trabajo que acaba de
hacer en la escuela.

Se hace pasar solamente a la niña. Entra contenta, cantando y le da un fuerte

abrazo a la entrevistadora. Se dirige hacia los materiales y se pone a dibujar “No me
sale, ¡que idiota! AAAAAAAAA”, grita mientras pasa al otro dibujo. “Hoy vinimos
temprano, yo no quiero estar en el INAU. ¿Mamá me va a esperar ahora? Sale varias
veces durante la entrevista a confirmar si la madre estaba allí. “Yo me enojo y Mamá
no me aguanta,” ¿Y por qué te enojás tanto? “No sé, me viene algo y pateo… Mamá
dice que es con ella, no sé”. Se pone a llorar. En la escuela no me quieren, me peleo
con todos, con la maestra también, no sé…soy así, rabiosa me dicen, La entrevista-
dora le dice que de pronto ella está muy asustada de que la mamá se vaya y que por
eso se enoja tanto. No responde verbalmente y dibuja un “indio tembleque”.

La entrevistadora le sigue hablando de su temor, de su estadía en el INAU y de

que ahora está con su mamá y la niña hace el dibujo:A la casa de Mamá
 281

“Yo no quiero que me deje, no quiero pegarle, ni patearla, ni las rabietas”. De-
cile a Mamá y a la maestra, decile que yo puedo. (Flor Corazón)

En otro momento le pregunta a la entrevistadora: ¿Tú sos doctora? ¿Me vas a

dar una pastilla para estar mejor? Cuando me dan pastillas, dice Mamá que estoy
mejor, y cuando vengo acá también. Me gusta dibujar con vos. ¿Me vas a ayudar?
¡Te quiero muuuuuchooooooo!!!!!
Mientras dibuja canturrea una canción cuya letra es “Loca, loca loca……”

Formulación de caso Delmira

Delmira, de 8 años y 6 meses, vive alternativamente con su madre o en

instituciones de cobijo. La inestabilidad y el abandono caracterizan su historia
ya que sus padres, luego de una relación muy tormentosa, se separaron siendo
ella muy pequeña. Con el padre mantiene un contacto muy esporádico y la
madre oscila entre necesitarla como compañía y abandonarla en diferentes ins-
tituciones.
Consultan por crisis de angustia y excitación que desbordan no solamente a
quienes viven con ella sino también al personal de las instituciones (escuela, hos-
pital, centros de internación) a las que concurre. La niña expresa esta angustia
a través de un fuerte pedido de ayuda en el que evidencia la ambivalencia de las
representaciones de sí misma que generan vínculos conflictivos y ambivalentes,
marcados por fuertes actuaciones. Funciona en un nivel fronterizo en el cual se
destaca su vulnerabilidad, su fuerte dependencia del entorno, la inconsistencia
de la imagen de sí misma, sus defensas primarias que suponen un intento de
integrar y diferenciar un yo que se siente desbordado y en riesgo. A una fuerte
282
conflictiva familiar se agrega una intrapsíquica sostenida por procesos cogni-
tivos primarios atravesados por una desregulación de sus afectos que impide
un adecuado nivel de procesamiento mental de sus experiencias tanto externas
como internas. Los afectos negativos la invaden, generando un estado de alerta
permanente teñido de una fuerte ansiedad persecutoria y un sentimiento de
desprotección que busca compensar con sus actuaciones. Este funcionamiento
afecta su capacidad de aprendizaje dadas las múltiples dificultades en el procesa-
miento de la información.
Su capacidad de relacionarse con los demás es superficial y orientada a la
satisfacción de sus necesidades, lo que resulta en relaciones carentes de intimi-
dad o empatía. En algunas relaciones específicas, puede leer las intenciones de
los demás (tales como la aceptación o el rechazo), pero es incapaz de leer señales
más sutiles (p.e., respeto, orgullo o enojo parcial). Para poder lidiar tanto con los
estresores internos como con los externos, y para poder mantener pensamien-
tos y sentimientos perturbadores fuera de la consciencia, Delmira hace un uso
generalizado de aquellas defensas que distorsionan y/o limitan la experiencia de
las relaciones sociales. Estas incluyen la escisión, la negación, la proyección y el
actuar impulsivamente (acting out). Utiliza las representaciones o ideas de una
forma concreta y actúa sus deseos y sentimientos, lo que provoca la fragmenta-
ción o la polarización (los extremos del todo o nada) de la experiencia interna.
Sus capacidades de auto-observación son restringidas. No puede reflexio-
nar genuinamente sobre sus sentimientos o experiencias, aún sobre las actuales.
La consciencia que tiene de sí misma generalmente se polariza entre estados
emocionales o emociones básicas simples sin una apreciación de las variaciones
sutiles de los mismos. No existe una sensibilidad hacia sus propias capacidades y
contextos sociales. Experimenta un sentimiento de culpa más como una mani-
festación de autocrítica que como una señal de la reevaluación de su conducta.
Todo esto nos dice que Delmira evidencia restricciones mayores en su fun-
cionamiento mental, dentro de una personalidad severamente disfuncional, en
alto riesgo de configurar un trastorno de personalidad.
Se indica una psicoterapia focalizada en la regulación de sus afectos como
forma de mejorar su capacidad de mentalización, a través de la cual se espera un
mayor control de sus impulsos, una imagen de sí más consistente e integrada y
en consecuencia un relacionamiento mas genuino y estable. El trabajo del víncu-
lo transferencial-contratransferencial resultará la base sobre la cual se instaurará
el trabajo.

Caso 2:
Presentaré ahora un material de un niño de 6 años y 8 meses a partir del cual
quisiera pensar acerca de las cuestiones planteadas anteriormente.
Pedro a los 6 años y ocho meses es derivado por la institución escolar a partir de
las burlas de que es objeto por parte de sus compañeros, a las que él responde con una
agresividad descontrolada.
 283
Solicita la consulta el padre, y se presenta solo al primer encuentro, en el que
plantea el alivio que sintió cuando desde el colegio se exige una consulta que él venía
planteando a la madre, desde hacía ya largo tiempo, sin posibilidad de instrumen-
tarla ante la negativa de ella. Es un hombre grande, con aspecto fuerte, en el que
destacan sus ojos de mirada fría y cortante.
Los padres están separados desde hace 3 años por infidelidad de la madre con
una mujer con quien hoy comparte su vida. Pedro es el único hijo de esta pareja que,
al decir del padre, tenía una muy buena relación hasta que el niño nació. Luego de
esto la relación se fue deteriorando, las peleas eran muy frecuentes y la madre comien-
za a retraerse de todas sus actividades (inclusive de su trabajo) para dedicar todo su
tiempo al cuidado de este bebé. El padre plantea que esto fue transformando al niño
y que eso es lo que hoy determina las burlas de sus compañeros. Está muy enojado con
la madre y aclara que no es por su orientación sexual sino por no poder aceptar que
el niño necesita que le ayuden a transitar con una orientación sexual que él, el pa-
dre, ya tiene claro que es homosexual y que dice aceptar. Agrega que su esposa actual
le apoya, por lo cual su pedido es ese: que le ayuden acompañar a su hijo para que
pueda sostener su homosexualidad y no le suceda como a la madre que la escondió
durante 30 años con todos los “traumas que esto le significó a ella y a mí”, “de esta
forma él también va a estar bien con su madre y podrá seguir viviendo con ella... y
yo podré armar lo mío más tranquilo”.
La madre acude con su pareja y permanecen ambas sentadas juntas durante
todo el encuentro, tomándose de la mano en las ocasiones en que se hace referencia
a su vínculo. La madre es una mujer muy menuda, ansiosa, que está notoriamente
molesta por tener que acceder a este encuentro y que desde el comienzo manifiesta
que ella no cree que el problema sea Pedro sino los compañeros y en especial el colegio
que no logra manejar esta situación. Cuando se le preguntacuál situación, ella res-
ponde: “Como verá, y señala a su compañera, yo soy lesbiana y esto que hoy le digo
así me llevó mucho tiempo aceptarlo. Viví diez años con el padre de Pedro y cada
vez que se acercaba a mí me daba pavor…. un pavor solamente comparable al que
sentía cuando de niña mi padre me pegaba y manoseaba. Yo creía que era por eso
y entonces me convencía de que él no era mi padre y de que si yo podía establecer
algo bueno con él, seguramente todo eso borraría mi pánico…que no era solamente
en la cama…yo tenía pavor todo el día y mucho más cuando estaba con él…” Más
adelante expresa: “Lo bueno de todo eso es que vino Pedro, al que hoy adoro, es el
sentido de mi vida, él sí que me quitó todos los miedos…porque cuando nació ima-
gínese…varón…y yo con esos antecedentes…por eso decidí dejar todo y obligarme
a estar con él, así podíamos los dos perder ese miedo esencial y así lo hice, y así salió
y ahora que él está bien y yo también, y podemos disfrutar de esta vida real que nos
armamos, me vienen con todo esto”. Cuando se le señala su actitud de molestia con
la consulta, ella aclara…“Bueno, ahora que veo que me escucha, que no me está
diciendo lo que está bien y lo que está mal, no tendría problemas…si usted lo puede
ayudar a que no le pase lo que a mí, a que se acepte, a que sea feliz siendo como es, a
284
que no necesite disfrazarse de varón para dejar contento al mundo, todo va a andar
bien…Que no le pase como al padre y a mí que perdimos tantos años y recién ahora
somos felices…¿Usted va a ir a hablar al colegio?”
Así formulaban estos padres su demanda: que ayudara al niño a aceptar lo que
ellos veían como una clara orientación homosexual.

Pedro

Pedro es un niño gordito, simpático, que rápidamente se presta al encuentro

manteniéndose permanentemente muy atento a mí.
Quiero compartir con ustedes partes del material de los primeros encuentros, a
partir de los cuales buscaríamos comprender qué era lo que le pasaba a Pedro, cómo
él lo sentía, y cómo lo podríamos ayudar.
A pocos minutos de entrar al consultorio, se dirige a la caja de juegos. Saca la
vaca y me la entrega: “esta tenela tú…”. Luego saca el elefante, un tigre pequeño, un
corderito y allí ve al toro y hace un gesto como de rechazo y me dice: “Los toros son
malos…este es malo…hacen así contra el suelo y tiran a la gente, vamos a ponerlo
acá” (y lo pone sobre una silla alejada de la mesa de trabajo). Sigue sacando más
animales hasta que da un pequeño grito cuando ve a la víbora, se retira hacia atrás
protegiéndose con las manos “Esta es una lombriz y los pica (a los otros animales)…
ahora viene el elefante y mata a la lombriz mala y queda la lombriz buena y el can-
guro le dice al corderito ‘jugá nomás que es la buena…’ ”
Más adelante manifiesta que él quisiera ser como el cangurito que está en la
panza de la mamá y que “no quisiera nunca ser como el elefante que es tan grande…
pero yo me parezco a la serpiente (ya no la llama lombriz), porque hay serpientes
grandes y otras chiquitas y esta es chiquita como este hueso de mi pierna (y señala el
femur) que tiene como una piolita para que no se caiga…”
En un segundo encuentro comienza haciendo este dibujo al que él llama “el
bebé montaña”, porque “quise hacer una montaña, grande, pero me salió este bebé
envuelto (se ríe)… como los niños envueltos que se comen”.

En otra entrevista realiza este dibujo de una familia donde él se identifica con
la primera figura y al finalizar, mientras me contaba cómo era esta familia, escribe:
“NADIE”.
 285

Frente a la consigna de dibujar “una persona bajo la lluvia”, realiza lo si-

guiente:

Formulación de caso Pedro

Pedro, de 6 años y 8 meses de edad, es derivado a la consulta por compor-

tamientos amanerados que causaban la burla de sus compañeros y le llevaban
a respuestas violentas, a una irritabilidad general y a conductas propias de un
niño menor. Proviene de un núcleo familiar claramente disfuncional. Sus pa-
dres se separaron cuando él tenía tres años, por infidelidad de la esposa con
una persona de su mismo sexo. El padre se siente sumamente afectado por esta
situación que le remite a un sentimiento de fracaso y desvalorización de la cual
busca desembarazarse. La madre por su lado, víctima de un abuso infantil, desea
transformar a Pedro en un varón al que ella no le tema: un varón que no tenga
conductas masculinas. Frente a esta situación el niño, que evidencia muy buenas
herramientas cognitivas, busca complacerlos a ambos para lograr de esa manera
un lugar seguro y una valoración positiva. Evidencia entonces actitudes feme-
ninas, temor a lo masculino y fundamentalmente una muy fuerte dependencia
que nos muestra que el niño se siente sumamente exigido, apresado en estos
deseos parentales, sin convicción alguna de poder satisfacer esas exigencias tanto
internas como externas y con una enorme necesidad de cuidado y protección.
La escasa dependencia primaria no favorece la autonomía y atenta contra una
imagen de sí mismo consistente y esto lo mantiene temeroso. Se defiende de este
desvalimiento que se hace evidente con sus pares, a través de actitudes agresivas
con las que busca imponerse. Oscila entonces entre la pasividad (frente a padres
y adultos en general) y la agresividad (frente a sus pares). Sus defensas se tornan
rígidas y empobrecen su capacidad de adaptación y aprendizaje.
286
Pedro no ha logrado el nivel de integración de su identidad correspondiente
a su nivel de desarrollo. Su apego inseguro, su capacidad reflexiva empobrecida,
dan cuenta de un nivel pobre de mentalización. El niño teme a sus impulsos a
los que no puede controlar. Evidencia en consecuencia limitaciones moderadas
en su funcionamiento mental, funcionando en un nivel neurótico en el que la
conflictiva está centrada en la constitución de su identidad.
Demuestra cierta conciencia de sus dificultades y pide ayuda para enfrentar-
las. Esto, unido a sus herramientas cognitivas, a su capacidad para la expresión
afectiva, y al relacionamiento en la medida en que se siente valorado y sostenido,
nos llevan a indicar una intervención que comenzará por un trabajo con sus
padres, en el que se buscará trabajar con ellos su incidencia en la sintomatología
de Pedro, así como sus expectativas con respecto al niño, específicamente en
relación a la identidad sexual de cada uno de ellos. Por otro lado se trabajará con
Pedro fortaleciendo e integrando sus representaciones de sí en aras de ayudarle a
conformar una identidad genuina y acorde a sus deseos y condiciones.

Consideraciones finales

Luego de expuestos los casos y presentadas las formulaciones clínicas pudi-

mos comprobar la importancia de contextualizar la evaluación del niño tanto en
el nivel de desarrollo esperado así como en el contexto que lo rodea. Es a partir
de estos parámetros que haremos una evaluación de las herramientas cognitivas,
afectivas y de relacionamiento, que caracterizan su emergente organización de
personalidad, en base a lo cual daremos cuenta de la entidad de los síntomas,
del impacto que estos puedan estar generando en el proceso de crecimiento así
como de sus posibilidades de adaptación y pronóstico. Recién entonces defini-
remos la necesidad y/o posibilidades de intervención.

Bibliografía

Klein, M. (1962). La técnica psicoanalítica del juego. Nuevas direcciones en psicoanálisis.

Buenos Aires, Paidós.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring: Alliance of
Psychoanalytic Organizations.
Winnicott, D. (1982). Realidad y juego. Barcelona, Gedisa.
 287

Anexo: Preguntas guía para la Formulación Clínica

del Caso en Niños
Presentaremos ahora una serie de preguntas que nos ayudarán a completar
la Formulación Clínica y que han sido tomadas del trabajo conjunto realizado
con la Dra. Marina Altmann para adaptar al trabajo con niños el Modelo de los
Tres Niveles para la Observación de las Transformaciones en el Paciente, que
evalúa el cambio psíquico en tratamientos de pacientes adultos, propuesto por
el Dr. Bernardi. (Altmann de Litvan, (2015) . “Tiempo de Cambio: Indagando
las Transformaciones en Psicoanálisis: El Modelo de los Tres Niveles”, Londres,
Karnac).

1) EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA ENFERMEDAD

a. ¿Cuáles son los principales problemas y síntomas del paciente? ¿Cuál
es la experiencia subjetiva que el niño tiene de los mismos? ¿Cuáles
son sus creencias acerca de lo que le ocurre y sus expectativas acerca
del tratamiento? ¿En qué medida el paciente reconoce sus problemas
como tales? ¿Cuál es la perspectiva de los padres sobre los problemas
del niño? ¿Cuál es la perspectiva de los maestros? ¿Hasta dónde vis-
lumbra el niño los caminos que podrían llevar a un cambio? ¿Y los
padres? ¿Hasta dónde analista, paciente y padres (podrían correspon-
der también otros informantes) concuerdan sobre las transformaciones
esperadas?
b. ¿Existen factores contextuales que afectan especialmente al sujeto? (Por
ej., situaciones de crisis, experiencias traumáticas, enfermedades so-
máticos, etc.) ¿Cuán capaz es el paciente de hacer frente a estas situa-
ciones?

2) PATRONES DE RELACIONAMIENTO INTERPERSONAL

a. Patrones relacionales generales: ¿Cómo son las relaciones interpersona-
les del paciente, especialmente en los vínculos que implican cercanía
e intimidad? ¿Tienen profundidad, amplitud y consistencia? ¿Cómo
experimenta el niño a los otros? ¿Cómo se experimenta a sí mismo en
relación con los otros? (por ej., ¿El niño se siente cómodo y relajado
en presencia del adulto? ¿Es amistoso, evitativo o busca atención ex-
cesivamente? ¿Cómo es su contacto visual, verbal y corporal?) ¿Cómo
experimentan los otros (madre, padre, hermanos, pares) al niño y a sí
mismos en relación al niño? ¿Cómo es su relacionamiento con ellos?
b. Patrones relacionales con el terapeuta: Qué característica presenta la
relación transferencial - contratransferencial? (por ej., ¿Cómo es el
relacionamiento con el terapeuta? ¿Es cómodo y relajado? ¿Muestra
288
dudas al principio para conectarse? Su juego es aislado, solitario en el
análisis? ¿Sus vínculos en el juego son de reciprocidad, de cooperación?
¿De competencia? ¿Hay inhibición?). ¿Logran vincularse de una ma-
nera próxima e íntima? ¿Puede expresarse este relacionamiento a través
de las palabras?

3) PRINCIPALES CONFLICTOS INTRAPSÍQUICOS:

a. ¿Cuáles son los principales conflictos y los afectos relacionados a ellos?
(Por ej., individuación, autoestima, culpa, conflicto edípico, conflicto
de identidad).¿Cuáles son las fantasías inconcientes dominantes que
pueden inferirse de los conflictos?
b. ¿Tiene el padre/madre las capacidades para calmar y proporcionar me-
didas adecuadas para la contención y enfrentamiento del conflicto?
¿Tiene el padre/madre capacidades para regular la ansiedad, para el
reconocimiento, la tolerancia y apaciguamiento, ayudando a codificar
como pasibles de resolución los conflictos con la realidad interna y
externa?
c. ¿Las defensas son adecuadas y flexibles o predominantemente disfun-
cionales, distorsionando o restringiendo las experiencias internas y ex-
ternas?
d. ¿Qué afectos acompañan esta dinámica? Por ej., ¿manifiesta agresivi-
dad? ¿Cautela? ¿Miedo? ¿Placer? ¿ Alegría? ¿Reacciones de frustración?
¿Enojo? ¿Rabia? ¿Sorpresa? ¿Zozobra? ¿Tristeza? ¿Pérdida? ¿Puede con-
trolarse? ¿Está preocupado por los efectos de la misma sobre los otros?

4) FUNCIONAMIENTO MENTAL O DE PERSONALIDAD. ESTRUC-

TURA:
¿Cuál es el nivel de funcionamiento mental del niño en las siguientes
áreas?
4.1. PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO Y DE LOS OTROS. IDENTIDAD.
¿Cuán capaz es el niño, tomando en cuenta el nivel de desarrollo espera-
do de percibir adecuadamente sus propios estados internos y los de los demás?
¿Es capaz de empatía, tolerando y comprendiendo diferentes puntos de vista?
Tiene un sentido integrado de su propia identidad y correspondiente al nivel
de desarrollo esperado? ¿Puede integrar en su identidad su propio pasado y en
especial las experiencias traumáticas de la forma que sería esperable consideran-
do su nivel de desarrollo? ¿Cuáles son las características de las identificaciones
dominantes?
¿Cómo es su percepción y representación de sí mismo? (integrada-contra-
dictoria, adecuada-inadecuada, distónica-sintónica).
¿Cómo son sus estados afectivos al respecto? ¿Siente desprecio, aprecio, ver-
güenza, orgullo de sí mismo?
 289
¿Cómo son sus representaciones objetales? (Por ej., habilitadoras, persecu-
torias, idealizadas, desvalorizadas, frágiles).
¿Cómo son sus manifestaciones en relación a la dependencia y autonomía
esperadas para su nivel de desarrollo? (Por ej., se muestra voluntarioso y quiere
hacer las cosas por sí mismo; insiste en que las cosas se hagan como quiere; se
enoja si no es así, se enoja si no logra lo que quiere).
¿Actúa libremente de acuerdo a sus deseos, a sus deberes? ¿Actúa reactiva-
mente? (Por ej., presenta manifestaciones de oposicionismo). ¿Muestra flexibili-
dad o terquedad y obstinación?
¿El niño muestra placer en sus éxitos solamente si le muestran aprobación?

4.2. REGULACION SENSORIAL

Tomando en cuenta el nivel esperado para su desarrollo:
¿Cómo es su habilidad para controlar el grado, intensidad, y naturaleza
de sus respuestas a los estímulos sensoriales? (Por ej., ¿Respuesta excesiva con
miedo, ansiedad, negativismo, terquedad, ensimismamiento?) ¿Cómo reacciona
a los diferentes estímulos (sonidos, luces, tacto)? (Por ej., falta de respuesta,
respuesta excesiva, etc.).
Integración psique-soma: ¿Cómo vive su cuerpo? ¿Siente que le gusta? ¿Hay
signos en su postura corporal que llamen la atención? ¿Y en su forma de ca-
minar? ¿Tiene el niño enfermedades orgánicas? ¿Se enferma frecuentemente?
¿Cuáles son sus manifestaciones y vivencias sobre las mismas? ¿Cómo son las
vivencias de los padres sobre la enfermedad? Esta incidencia de factores somáti-
cos, ¿ha sido reveladora de alguna situación? Si es así, ¿ha podido descubrir en el
análisis los factores que preceden su desorganización psique-soma, por ejemplo
apatía, depresión, retraimiento?
¿Cuán fuerte es la influencia de factores dependientes del contexto (por
ejemplo cambios vinculados al desarrollo, enfermedades somáticas, medicación,
estresores agudos o crónicos, situaciones traumáticas, etc.) y cuán capaz es el pa-
ciente de hacer frente a esas dificultades? ¿Tiene el padre/madre las capacidades
para proveer un sentimiento de vitalidad y entusiasmo? ¿Tiene el padre/madre
capacidad para la regulación de los estados fisiológicos (sueño, hambre, activa-
ción, sedación, dolor, temperatura). ¿En qué medida los padres logran compren-
der lo que le pasa al niño y tener una respuesta que lo ayude?
¿Cuál es su nivel general de actividad? ¿Cuánto varía este nivel de acti-
vidad?
¿Tiene capacidad para mantener el foco de su atención en una actividad o
interacción? ¿Qué tiempo promedio se le dedica a un juguete o actividad deter-
minada? ¿Se distrae con frecuencia?
¿Cómo inciden los padres en estos aspectos?
290
4.3. REGULACIÓN AFECTIVA
Comenzaremos por hacernos ciertas preguntas generales que nos orienta-
rán respecto al desarrollo de la capacidad para la regulación afectiva:
¿Qué estilo de apego y capacidad reflexiva evidencia el niño? ¿Y sus pa-
dres? ¿Qué modelo de regulación le fue sugerido o aprobado? (Por ej., consi-
deramos los siguientes aspectos: ¿Tiene el padre/madre las capacidades como
adulto para la ternura, para la erogeneidad inhibida en su fin? ¿Tiene el padre/
madre las capacidades para tomar en consideración las razones que hay detrás
de las acciones de los demás? ¿Tiene el padre/madre las capacidades para tomar
en cuenta los sentimientos, estados mentales y deseos de su hijo? ¿Tiene el
padre/madre las capacidades para anticipar el peligro y el desamparo? ¿Tiene
el padre/madre las capacidades para la regulación de la ansiedad o angustia
de su hijo? ¿Tiene el padre/madre las capacidades para la construcción de un
vínculo de apego seguro y tolerancia, tanto a la dependencia temprana como
a la creciente autonomía? ¿Tiene el padre/madre las capacidades para contri-
buir a la regulación psíquica de su hijo? ¿Tiene el padre/madre las capacidades
para disminuir su angustia? ¿El padre/madre responde inmediatamente a las
necesidades de su hijo? (De seguridad física, de vínculo afectivo, de erogenei-
dad). ¿Tiene el padre/madre las capacidades para contrarrestar sus angustias
de fragmentación?
En función de lo anterior definiremos:
¿Cómo siente el niño en sí mismo y percibe en los otros la amplia gama de
afectos esperables a su edad? ¿Hasta dónde logra procesar sus impulsos y expe-
riencias emocionales de manera que favorezcan su adaptación y satisfacción?
¿Lo ayudan sus normas e ideales a reconocer y tolerar sus experiencias emo-
cionales ante las adversidades, manteniendo una estabilidad acorde a su nivel de
desarrollo emocional?
¿Puede regular su autoestima frente a las exigencias internas y externas?
¿Tiene la capacidad de equilibrar los intereses propios y ajenos protegiéndose y
protegiendo sus vínculos?
¿Es capaz de regular las relaciones con los otros (capacidad de intimidad, de
reciprocidad y de cuidado de sí y del otro en las relaciones)?
¿En qué medida el niño puede integrar sentimientos positivos y negativos
hacia sí mismo y hacia los demás?
¿Cómo lo ubicaría con respecto al nivel de desarrollo esperado para la edad?
¿Y con respecto al modelo recibido desde la familia?

4.4. COMUNICACIÓN INTERNA Y EXTERNA, Y SIMBOLIZACIÓN.

¿Cuán rico es el diálogo consigo mismo y con los demás, basado en expe-
riencias afectivas, fantasías, sueños, sexualidad, self corporal y representaciones
simbólicas? ¿Cómo lo ubicaría con respecto al nivel de desarrollo esperado para
la edad?
 291
¿Cuenta con las herramientas necesarias y las ha desarrollado de forma ade-
cuada? (Por ej., ¿Es su vocalización y producción del discurso adecuada para
su edad? ¿Comprende bien el discurso del otro? ¿El proceso de pensamiento
primario y/o de sus verbalizaciones en el juego es esperable para su grupo etario?
¿Cómo usa la información para la resolución de problemas?).
¿Tiene el padre/madre las capacidades para ayudar en este proceso?

4.5. VÍNCULOS CON OBJETOS INTERNOS Y EXTERNOS.

¿Cuán profundas y estables son las relaciones con objetos internos y exter-
nos? ¿Hasta dónde puede crear relaciones de intimidad y reciprocidad basadas
en representaciones estables y diferenciadas de sí mismo y de los otros? ¿Cómo
maneja las relaciones que implican la existencia de un tercero?
¿Cuán capaz es el niño de iniciar y terminar relaciones y afrontar separa-
ciones?
¿Cómo lo ubicaría con respecto al nivel de desarrollo esperado para la
edad?

FOCOS TERAPÉUTICOS

¿Cuáles son los aspectos que han sido especialmente atendidos por el tera-
peuta en sus intervenciones y que puede suponerse que para el terapeuta juegan
un papel central psicodinámico en el cuadro clínico, originando o manteniendo
los conflictos? ¿Hasta dónde terapeuta, niño, cuidadores y maestros coinciden
en la necesidad de trabajar en torno a ellos?

NIVEL Y TIPO DE TRASTORNO

1) ¿Es posible identificar un tipo de trastorno de desarrollo, de personalidad u

otro tipo de trastorno?
2) ¿El nivel de la organización de la personalidad se orienta hacia un funcio-
namiento saludable, neurótico o fronterizo? ¿Pudo centrarse el trabajo te-
rapéutico en conflictos neuróticos o fue necesario atender antes o al mismo
tiempo a fallas estructurales en el funcionamiento y la integración psíquica
que afectaban la estabilidad de los conflictos y del trabajo terapéutico?
292

FPC de Pareja y Familia

Este capítulo incluye tres enfoques de la formulación de caso en pareja y

familia. Dada la diversidad de puntos de vista en este campo, en especial sobre
la articulación de la patología individual con la vincular de la pareja, pareció útil
presentar varios enfoques.
I. Formulación de Caso en entrevistas de pareja. Ricardo Bernardi
II. Comentario a la ficha y al material Julia y Pablo. Silvia Nussbaum y
Rodolfo Moguillansky.
III. Cambios en el/del vínculo de psicoterapia de pareja. Hacia la construc-
ción de indicadores. Luján Alsina, Ana Mokszanski, Gabriela Montado y Elena
Turim.

I. Formulación de Caso en entrevistas de pareja

Ricardo Bernardi

La Formulación de Caso en entrevistas de pareja debe tener en cuenta tan-

to los aspectos individuales de cada uno de los miembros como los aspectos
emergentes del vínculo entre ambos y que caracterizan a la pareja como tal. Las
perturbaciones o disfunciones que ocurren en una pareja o en una familia tienen
múltiple origen y según el caso, pueden predominar factores de uno u otro tipo.
En ciertos casos predominan las disfunciones generadas en el vínculo mismo o
en las circunstancias que lo rodean, y comprobamos en la clínica que sus miem-
bros no vuelven a repetir esos comportamientos problemáticos en nuevos vín-
culos. En otros casos el peso de la patología individual es suficientemente fuerte
como para que resulte probable que el individuo repita esos mismos problemas
u otros similares en nuevas parejas a menos que logre un cambio personal. Este
es el caso que creemos se da en el ejemplo presentado en este capítulo. Por esa
razón en la Formulación de Caso resulta útil distinguir los problemas individua-
les de aquellos que se generan en el vínculo, señalando también la forma en la
que interactúan estos dos niveles.
A continuación se ofrece un modelo de las distintas áreas de la formula-
ción.

Formulación diagnóstica:

1. Datos filiatorios de ambos miembros de la pareja

2. Motivo de consulta
 293
3. Experiencia subjetiva de los problemas de la pareja

3.1 ¿Cómo vive cada uno de los miembros los problemas de la pareja?
¿Cómo definen la situación actual de la pareja y qué esperan que
ocurra en el futuro?
3.2 Naturaleza y grado de los acuerdos y desacuerdos acerca de la natura-
leza y causas de los problemas de la pareja
3.3 Existencia de situaciones de maltrato físico, moral o económico y ac-
titud frente a ellos de cada uno
3.4 ¿Qué tipo de ayuda espera recibir cada uno y qué tipo de alianza
busca establecer con el terapeuta? (aspectos manifiestos y latentes)

4. Configuración del sistema de pareja y familia y de los vínculos entre sus

miembros
(De acuerdo a la orientación de cada terapeuta)

5. Diagnóstico de los aspectos funcionales y disfuncionales de la pareja

5.1. Naturaleza y fuerza de los componentes que mantienen unida a la

pareja y relaciones mutuas
1.1.1. Atracción y satisfacción sexual.
1.1.2. Enamoramiento romántico.
1.1.3. Sentimientos de mutuo compañerismo y reciprocidad, intereses
compartidos.
1.1.4. Componentes agresivos, dependientes o narcisistas ligados en forma
inconciente predominantemente al erotismo. Manejo del poder.
Relaciones de dominación
1.1.5. Componentes inconcientes (dependientes, agresivos, narcisistas)
que llevan a la repetición compulsiva de ciclos de distanciamiento
y pseudoreconciliación.
1.1.6. Depositación de aspectos inconcientes en el otro. Identificaciones
proyectivas cruzadas. Relaciones simbióticas. Capacidad de reco-
nocimiento de la alteridad versus tendencia a la fusión-expulsión
de los miembros de la familia.
1.1.7. Evolución de estos componentes a lo largo de la historia del víncu-
lo.
5.2. Características de la comunicación en la pareja
5.2.1. Dinámicas relacionales internas y externas (capacidad de percibir
realistamente y de integrarse a sistemas sociales más amplios).
5.2.2. Capacidad para compartir emociones positivas y para integrar o
neutralizar las negativas. Tolerancia ante las necesidades de priva-
cidad y autonomía de cada uno.
294
5.2.3. Secretos familiares disfuncionales.
5.3. La pareja y los otros
5.3.1. Relación con las familias de origen y conciencia de formar una
familia diferente.
5.3.2. Pareja y parentalidad: Papel de los hijos. Capacidad para dife-
renciar el lugar de los diferentes sexos y generaciones en la vida
familiar y de establecer límites adecuados.
5.3.3. Papel que juegan la posibilidad de vínculos paralelos o la existencia
de uniones anteriores.
5.4. Capacidad para superar crisis
5.4.1. Grado en el que la pareja logra salir de las pequeñas o grandes
crisis fortaleciendo mecanismos funcionales o disfuncionales
5.4.2. Capacidad para afrontar la posibilidad de una separación.

6. Funcionamiento mental de cada uno de los miembros de la pareja

6.1. Aspectos salientes en cada uno de los miembros que contribuyen a los
aspectos funcionales o disfuncionales de la relación:
6.1.1. Nivel de funcionamiento mental.
6.1.2. Patrones relacionales, conflictos y defensas, en especial aquellos
que generan problemas de dependencia, competencia o ataques a
la autoestima en el vínculo.
6.1.3. Estructura psíquica, en especial:
a) Capacidad de percibir sus propios estados afectivos y los
de su pareja. Reconocimiento y tolerancia del otro en cuan-
to diferente. Comprensión de las acciones de c/u en el otro.
b) Regulación de afectos impulsos y de la autoestima hacien-
do lugar a la autoestima de la pareja. Capacidad de com-
partir sentimientos en la intimidad, de reciprocidad y de
cuidado de sí y del otro, pudiendo pedir y dar ayuda.
c) Comunicación interna y externa: Estabilidad y riqueza
de las representaciones de los otros. Posibilidad de desear,
imaginar y comunicar la imagen de un futuro mejor com-
partido por ambos.
d) Capacidad de combinar los componentes sexuales, tiernos
y prácticos en el vínculo. Posibilidad de tolerar separaciones
y la existencia de aspectos privados de cada uno. Manejo de
la posibilidad de atracción por un tercero. Lugar de los hijos
en la pareja y capacidad de integrar el rol de padre con el de
hombre y mujer.
 295
Formulación etiopatogénica:

1. Factores predisponentes a los problemas actuales de la pareja:

1.1. Historia personal de cada uno.
1.2. Historia familiar de cada uno y forma de posicionarse en relación
a la familia de origen.
2. Historia de la pareja y factores desencadenantes actuales

Formulación terapéutica:

1. Abordaje(s) terapéutico(s) recomendado(s)

1.1. En caso recomendarse tratamiento de pareja e individual, señalar
cómo se propone combinar ambos (sucesivos o simultáneos, y fre-
cuencia de cada modalidad).
2. Focos de las consultas o de la terapia de pareja
3. Resultados esperados
3.1. Resultados esperados en relación al foco de trabajo propuesto.
3.2. Fortalezas y vulnerabilidades de la pareja para hacer frente a los
problemas o de cada uno para hacer frente a una separación.
3.3. Alianza terapéutica. Posibilidad de que la psicopatología de la pa-
reja o de sus miembros influya negativamente en la relación tera-
péutica.

Formulación de la evolución:

1. Informe abreviado del tratamiento:

1.1. Cambios objetivos y subjetivos (positivos o negativos) en los proble-
mas que constituyeron los focos de la psicoterapia.
1.2. Otros cambios significativos en la pareja o en cada uno de los
miembros.
1.3. Percepción de los miembros de la pareja y del terapeuta de los
resultados obtenidos y de los problemas remanentes.
Lo expuesto anteriormente constituye un esquema general que busca abar-
car los diferentes ángulos a tomar en cuenta en una entrevista de pareja que
aspire a combinar la perspectiva individual y grupal. A continuación veremos
cómo utilizarlo a partir de un ejemplo clínico y su formulación grupal.

Caso clínico

Cuando Julia y Pablo, ambos de algo más de 40 años, entran a la consulta de

pareja no se miran entre sí y hablan en un tono muy frío y controlado, mostrando ella
más hostilidad. Julia toma la palabra y dice que piensa en divorciarse, porque luego
296
de muchos años de casados no soporta más la falta de expresiones afectivas por parte
de su marido. Pablo dice que él no cree que la pareja ande tan mal, sino que piensa
que Julia está tal vez muy sensible, afectada por experiencias anteriores que fueron
muy dolorosas para ella. Ambos concuerdan en que la pareja pasa por momentos
satisfactorios, aunque existen otros muy difíciles en que están muy enfrentados, sin
llegar la violencia física, aunque sí verbal.
Julia aclara que ella vino derivada por una colega, a quien recurrió como psi-
quiatra por un cuadro severo de ansiedad e insomnio (recién al final de la entrevista
me entero que además está tomando una fuerte medicación antidepresiva; ella todo
el tiempo evita utilizar la palabra “depresión” o hacer referencia a sus problemas).
No aceptó psicoterapia. Me aclara que ella fue adoptada al nacer, pero siempre se
sintió muy querida por sus padres adoptivos. Tuvo una experiencia anterior de pa-
reja que fue muy traumática y con consecuencias difíciles de borrar, pero cree que de
alguna forma la está superando. Ahora han debido cambiar de trabajo y la ciudad
en que residen, lo que es una fuente de estrés considerable.
Pablo admite que él está muy estresado en su trabajo y eso lo lleva a centrarse en
él mismo y en sus problemas. Ella agrega que él ni siquiera cuida su salud física.
El detonante para la consulta fue que Pablo no rechaza las atenciones que recibe
de sus compañeras de trabajo y acepta su juego seductor. Pablo niega toda seriedad a
estas situaciones, pero Julia dice “Igual me afecta; yo sigo enamorada pero a Pablo se
le pasó. Tenemos un gato que para él ocupa un lugar más importante que el mío en
la cama del matrimonio”. Pablo contesta que no es así sino que él la quiere, que es
verdad que él es más práctico y ella más sentimental pero, agrega, “no tengo ninguna
duda, mi vida es con ella y pasamos muy buenos momentos juntos, en todo sentido.
También tenemos hijos, y eso nos une”.
Se enfrascan luego en el relato de innumerables reclamos y desencuentros, mien-
tras yo intento hacerme una composición de lugar. Me llama la atención la hostili-
dad de las recriminaciones de ella y la dificultad de Pablo para defenderse. A la vez
se me destaca el intenso sufrimiento de ambos y los fuertes sentimientos que los unen.
Pero siento que en alguna parte hay un muro difícil de sobrepasar. Los gestos de Pablo
denotan impotencia ante los reclamos de su esposa. La actitud de Julia resulta más
compleja. Ella no parece percibir que su marido está aún cercano a ella y me impacta
el tono de destino inexorable con el que habla del divorcio. Les pregunto si los dos
tienen claro que ambos están diciendo que quieren rescatar su matrimonio. Me res-
ponden que sí, pero que temen que ya no sea posible pues no pueden entenderse.
Como siento congelada la situación, pero a la vez percibo algo vital y positivo
que está casi a flor de piel, les propongo conversar brevemente con cada uno por
separado.
Julia se ofrece a salir a la sala de espera. Apenas comienzo a conversar con
Pablo, él se desmorona. Me dice entre lágrimas que hace todo lo que puede para
acercarse a ella porque realmente la quiere, pero que siempre ella le hace sentir
que tomó el camino equivocado. Le propongo entonces que espere en la sala de
 297
espera mientras yo converso con ella y le digo que voy a mencionarle a ella lo que
me acaba de decir. Sale con la cara descompuesta. Ambos se cruzan en un pasillo y
cuando ella entra me dice: “¿Vio la expresión irónica con la que Pablo me miró?”
Yo, sorprendido, le digo: “Julia, me parece que hay un malentendido terrible entre
ustedes dos, ¿puedo hacer pasar de vuelta a Pablo y mencionar esto que usted me
acaba de decir?”
Cuando entra Pablo, todavía con un paquete de pañuelos de papel que yo le di,
le digo: “Pablo, sería importante que usted le dijera a Julia cómo se sentía cuando
salió de acá. Él, todavía conmovido, dice: “Salí llorando”. Julia, con total sorpresa
responde: “A mí me pareció que me mirabas con ironía”. Él le dice, “¿cómo pudiste
ver eso?” Y las lágrimas se hacen más evidentes en sus ojos. Julia está desconcertada.
Se angustia, se pone a llorar y dice algo que a mí me sorprende mucho: “En realidad,
no sirvo para que me quieran”. Me mira y me dice angustiada: “Él va a estar mejor
sin mí”. Mientras ella llora con la cabeza baja, él me mira desconcertado. Yo le pre-
gunto que le parece que ella puede estar necesitando. Él se pone de rodillas al lado de
la silla de ella y ambos se abrazan con fuerza. Pienso en dos náufragos agarrados a un
salvavidas. Luego de un instante comienzan a hablar, muy cerca los rostros, en voz
baja, cosas que no logro oír. Sin darme cuenta empiezo a decirles que no oigo lo que
dicen y afortunadamente me doy cuenta que debo quedar fuera. Luego de un tiempo
les digo que me parece que en realidad ellos tienen mucho para hablar entre ellos, y
que los espero en una próxima fecha.
En una siguiente entrevista, Pablo acepta la sugerencia de comenzar una psi-
coterapia. Julia se muestra menos dispuesta, aceptando sólo discutir ese tema con su
psiquiatra. Se les propone consultas periódicas como pareja, a las que no concurren.
A continuación se expone una propuesta de formulación del caso de pareja
a partir de los lineamientos expuestos más arriba.

Formulación del caso de Julia y Pablo:

Julia y Pablo, de algo más de 40 años, consultan por una situación de crisis
en su relación de pareja.
En la primera entrevista Julia plantea la posibilidad de un divorcio, por falta
de expresiones afectivas del esposo, quien, por su parte no cree que los proble-
mas sean tan serios, sino que ve a su esposa afectada por experiencias previas que
la vuelven muy sensible. Ambos concuerdan en la existencia de buenos momen-
tos, aunque en otros llegan a la violencia verbal.
Julia espera que la terapia de pareja lleve a Pablo a estar más atento a sus de-
seos, mientras Pablo desea que ella reconozca sus sentimientos hacia ella. Si bien
la pareja mantiene la atracción sexual y un cierto nivel de colaboración mutua,
Pablo aparece claramente más dispuesto a lograr un entendimiento, mientras
Julia mantiene actitudes más hostiles, desconfiadas y demandantes. Sus reclamos
afectan la confianza de Pablo en sí mismo. La pareja parece superar sus crisis en
298
base sobre todo a la actitud condescendiente de Pablo, quien no parece tomar
plena conciencia de los problemas de Julia.
En Pablo predominan problemas de inhibición e inseguridad de tipo neu-
rótico. En Julia las perturbaciones son mayores, tanto a nivel sintomático (de-
presión, ansiedad, insomnio) como en relación a su capacidad de percibirse a sí
misma y a los demás, sus mecanismos proyectivos (p. ej., cuando cree percibir
una mirada irónica) y su negativa a buscar ayuda en una psicoterapia personal.
La inestabilidad emocional de Julia y sus distorsiones cognitivas orientan más
bien a un nivel borderline superior, que debe ser confirmado en entrevistas per-
sonales.
Si bien existen situaciones de estrés relacionadas con el cambio de trabajo
y de lugar de residencia, los factores que generan y mantienen el conflicto de
pareja parecen estar relacionados con el nivel de psicopatología individual de
cada uno. Esto es evidente en el caso de la tendencia proyectiva de Julia y sus
sentimientos contradictorios y poco integrados hacia la pareja (a la vez que re-
procha a Pablo su falta de interés por ella, afirma que él estaría mejor sin ella).
Pablo aparece trabado por su dificultad para tomar una actitud más activa y para
comprender la naturaleza de los problemas.
Las características de los problemas de cada uno hacen aconsejable colocar
en primer lugar la necesidad de un tratamiento individual, acompañado de en-
trevistas periódicas de pareja con un terapeuta distinto al individual. La escasa
disposición de Julia para una terapia individual, así como la no asistencia a en-
trevistas siguientes de pareja, son un factor de mal pronóstico. La psicoterapia
individual de Pablo agrega un factor de incertidumbre, pues si bien puede ayu-
darlo a actuar más positivamente en la pareja, como es su deseo actual, también
puede conducirlo a una manera diferente de ver los problemas de la pareja que
podría modificar sus sentimientos actuales.

Comentario

Puede verse que esta formulación valora el peso que tienen aquellos factores
que son propios de cada uno de los miembros de la pareja y aquellos que tienen
que ver con el vínculo de pareja como tal. No es pues un enfoque exclusiva-
mente vincular sino una aproximación que busca estudiar la dialéctica entre los
fenómenos individuales y los de pareja, estudiando cómo lo singular influye
en lo vincular y viceversa. Esto lleva también a mayor flexibilidad diagnóstica y
terapéutica, poniendo el énfasis en la investigación o tratamiento de los aspectos
de un determinado miembro de la pareja en algunos casos, o en el vínculo como
tal en otros.
 299

II. Comentario a la ficha y al material de Julia y Pablo

Silvia Nussbaum y Rodolfo Moguillansky

Una primera advertencia, casi obvia, sobre el trabajo con parejas y familias
es que tenemos como referentes parejas y familias que habitan Occidente en
nuestra época. Creemos que es importante aclararlo porque pensamos que nues-
tro saber clínico no se puede extender a parejas ni familias fuera de este espacio
geográfico y de esta época.
A nuestro comentario, que tendrá un tono coloquial, desprovisto hasta
donde podamos de jerga, lo hacemos desde una grilla que tiene 3 ejes. Nos
extendemos en ella porque si no, no se entiende cómo construimos nosotros el
FPC ni cómo comprendemos el material clínico.
Los tres ejes son los siguientes:

a) La diversidad de las familias en la sociedad actual.

b) La multiplicidad y la sustantividad de la indicación en la que se nos de-
manda intervenir en la clínica vincular.
c) Criterios diagnósticos que den cuenta de los cimientos del conflicto vin-
cular.

Pensamos la clínica vincular en el cruce, en la intersección de la compleji-

dad planteada por estos tres ejes.

a) La diversidad de las familias en la sociedad actual

En este eje intentamos describir la pluralidad que hay hoy en día en las
configuraciones vinculares, dar cuenta tanto de su complejidad como de los
cambios que han ocurrido en las mismas en los últimos años.
Dentro de las configuraciones actuales en nuestro espacio social y en nues-
tra época diferenciamos:

Las parejas premodernas:

El matrimonio concertado es el modo usual de constituir la pareja en la

cultura premoderna. Ese era el modo habitual en que se constituían las parejas
hasta el siglo XIX. Esta modalidad sigue vigente actualmente en muchos nichos
sociales, como en el de los judíos ortodoxos, es el habitual en los musulmanes,
rige en el mundo islámico, en la India, Japón, etc., aunque estas sociedades están
siendo penetradas por la cultura occidental y se encuentran en un proceso de
cambio en los modos de aparearse.
300
Las parejas modernas:

La pareja moderna es un lazo decidido por los que lo van a integrar. La

unión se instituye sobre la suposición compartida de un sentimiento amoro-
so recíproco. Aunque este no se haya dado, sin embargo este supuesto –el del
sentimiento amoroso recíproco– es estructurante de las parejas modernas, ya
que incluso los que no lo tuvieron, lo tienen como referente y creen que debió
haberles pasado. Sobre esta base edifican un imaginario conjunto y el sistema de
valores que rige en el vínculo. Esta es la médula instituyente de lo que constituye
la pareja moderna.
Es una construcción cultural reciente, una producción social del siglo XX,
imaginada por el romanticismo en el siglo XIX, que tuvo una generalizada rea-
lización social después de la primera guerra mundial, después de 1920, como
producto de los cambios que se estaban dando en los modos de pensar, los cam-
bios sociales y el nuevo lugar de la mujer.

Las configuraciones familiares de la posmodernidad:

Las configuraciones familiares cambiaron en el siglo XX debido a muy

complejas razones. Entre ellas podemos ubicar que la modernidad no instituyó
una pareja ni una familia estable.
En la pos-modernidad, después de la segunda guerra mundial, la pareja
moderna, construida sobre la base de la ilusoria reciprocidad amorosa, perdió su
preeminencia como modelo de relación, aunque todavía buena parte de los vín-
culos amorosos siguen hoy en día este modelo (buena parte de nosotros arma-
mos parejas y familias instituidas de acuerdo a los valores de la modernidad). El
ideal dado por la ilusión de la reciprocidad amorosa sigue vivo en el imaginario
social aunque es evidente que la pareja moderna está en un brete complicado.
Decimos que sigue vivo, porque el modelo de la pareja moderna basado
en la reciprocidad amorosa se sigue buscando en las nuevas formas familiares, a
través de segundas, terceras, cuartas, enésimas convivencias tratando de instituir
matrimonios o familias, formalizadas legalmente o no. Se constituyen así las
llamadas familias ensambladas. En las familias ensambladas, en las que conviven
los tuyos, los míos, los nuestros, se intenta reproducir los fundamentos de la
familia moderna. A esto se suman las parejas del mismo sexo. En rigor tanto las
familias ensambladas como las homoparentales siguen teniendo como funda-
mento en su constitución el supuesto de la reciprocidad amorosa, el supuesto
de la modernidad.
Los que constituyen propiamente la posmodernidad son los que han dejado
de creer en ese supuesto. Ocupan un papel muy importante los que eligen vivir
solos (el 57% de la población de New York vive sola. Seguramente en muchos
de esos casos es porque eligen vivir solos)
 301
Las familias que corresponden a otros paradigmas culturales y
Las formas familiares marginales al sistema y al aparato jurídico socialmente
establecido.

b) La multiplicidad y la sustantividad de la indicación en la que se nos deman-

da intervenir en la clínica vincular

Distinguimos dos tipos diferentes de indicación: 1) aquellas en los que

operamos como psicoanalistas y, 2) otras en las que contribuimos, desde una
escucha psicoanalítica, a demandas que requieren otro tipo de intervenciones:
consultas en las que es adecuado dar indicaciones, prescripciones, consejos acer-
ca del funcionamiento del conjunto familiar.

c) Criterios diagnósticos que dan cuenta de los cimientos del conflicto vincular

Para explicitar el modo en que armamos nuestros criterios diagnósticos

tenemos que aclarar que consideramos que no tenemos una teoría válida para
todos los encuadres. Quizás en este punto tengamos alguna diferencia lo ex-
puesto en la primera parte. No suponemos que haya hechos clínicos indepen-
dientemente del encuadre que recorta un campo. Creemos que cada encuadre
abre una ventana y privilegia un determinado aspecto y tenemos que tener
teorías que sean solidarias con ese encuadre porque en ese encuadre, en vir-
tud de lo recortado por el mismo, toman significación determinados hechos
clínicos. El encuadre vincular pone el foco en lo que ocurre en el vínculo y
aunque tenemos teorías presupuestas sobre la psique individual en el abordaje
vincular, este encuadre no es el más apto para indagar lo psíquico individual,
es especialmente apto para explorar e indagar lo que se produce en la interac-
ción vincular teniendo como fondo lo que instituye en ellos la pertenencia a
ese vínculo.
Nuestro punto de partida para estos criterios diagnósticos es similar al que
se establecía hace muchos años en el abordaje grupal que distinguía entre el
análisis en grupo o el análisis del grupo. Cuando trabajamos con parejas o familias
trabajamos con la institución que han instituido. Intentamos llevar adelante un
análisis del conjunto pareja o familia. Nuestros criterios diagnósticos del conjun-
to que nos consulta parten del fundamento narcisista que ha dado base a ese
conjunto porque desde él consideramos que se edifican los sistemas de referencia
que dan bases al conflicto vincular.
Aclaramos que llamamos narcisista a la creencia que tuvieron los integran-
tes de la pareja, en su enamoramiento, de haber encontrado un gemelo o un
complementario, lo que da origen a un imaginario conjunto en el que se tiene
la ilusión de una misma ilusión. Esa ilusión, aunque ilusoria, da bases a los sis-
temas de referencia que rigen en la relación.
302
En otras palabras sugerimos que la conformación del vínculo de alianza en
la modernidad surge de elegir:

1) A otro, a imagen y semejanza de cómo se hubiese querido ser, esto es

como el Yo ideal: “una relación narcisista”.
2) A un otro al que se identifica con la madre: “una relación anaclítica”.
3) A un otro al que se supone complementario, “una relación fantasmática”.
4) A un otro a quien se concibe como el resultado de la clásica unión en-
tre la mujer histérica y el varón obsesivo, “una relación sintomática”.

A todo lo anterior se suma, que quienes conforman la pareja, se han ilu-

sionado, creen que en el enamoramiento se produjo la consumación del “amor
recíproco”.
Con enamoramiento no aludimos solo al que Freud concibió desde cada
individuo —el encuentro con un otro a imagen y semejanza del Yo ideal— sino
también a un fenómeno que implica “la ilusión de una ilusión conjunta”, un
encuentro en el que se genera la ilusión conjunta de que han constituido “Lo
uno”.
En ese enamoramiento, en el que ilusionan constituir “Lo uno”, ambos
suponen compartir “la ilusión de tener la misma ilusión”. Esto da fundamento
a la creencia de participar “de complicidades sincronizadas y de expectativas de
mutuas reciprocidades”.
Los enamorados se enamoran de esa ilusión. Sienten amor por esa “ilu-
sión”.
Proponemos que esta “ilusión de tener la misma ilusión” es estructurante
del vínculo y explica la clínica del mismo. Es estructurante porque los habitantes
de Occidente, desde el siglo XX, estamos instituidos para, al aparearnos, consti-
tuir parejas basadas en el amor recíproco.
Explica la clínica por qué esta modalidad de constitución:
- Da las bases narcisistas de la pareja y de la ulterior familia,
- Da las bases de los enunciados de fundamento que sustentarán ese conjunto
vincular,
- Da condiciones de posibilidad para la creación de un imaginario común,
- Crea condiciones para la existencia de un conjunto al que se siente per-
tenecer,
- Crea un sistema de valores que dogmáticamente regirá el funcionamiento
de ese vínculo,
- Crea un juego de lenguaje común,
- Desmiente que esa unión en que se cree haber alcanzado lo Uno es una
aleación de contradicciones y equívocos.
- Da bases a la ilusión de que si son una buena pareja, no deberían tener
conflictos, supuesto habitual en la consulta vincular.
 303
En esta organización, distinguimos dos tipos de problemas:
1) Uno referente a la organización de una base lo suficientemente consis-
tente como para que dé confianza pertenecer a ella.
1) Otro referido a si la organización que toma el vínculo permite procesar
las inconsistencias que necesariamente tendrá el vínculo.
Esta dualidad, dada por la necesidad de concebir al conjunto vincular insti-
tuido como consistente y la inevitable inconsistencia que advendrá, da las bases
para la nosografía que proponemos.
En esta nosografía distinguimos:
a) Parejas que en su constitución están signadas por el déficit de la organi-
zación narcisista que las ha fundado.
Estas parejas sufren por una falla en la constitución y/o mantenimiento de una
ilusión que dé fundamento de pertenencia a ese conjunto.
b) Parejas que han constituido una organización narcisista, y en consecuen-
cia han instituido una ilusión que les da pertenencia a un conjunto pero no han
podido crear las condiciones para la admisión de diferencias en su seno ni un or-
den exterior a ellas o si lo conciben, es un orden que se opone a su existencia.
Estas parejas sufren por un instituido absoluto, del que resultan enunciados de
fundamento de lo conjunto que no pueden ser relativizados.
c) Parejas que han constituido una organización narcisista y no pueden
concebir diferencias entre ellos y con el afuera.
Estas parejas sufren por no poder sostener la ilusión fundante, lo que las lleva a
peculiares modos de procesar la desilusión.
En cada una de estas posibles organizaciones pensamos que es necesario un
abordaje diferente. Sobre esto no nos extendemos pero es para nosotros impor-
tante y algo de esto esbozaremos en nuestro comentario sobre el material y la
ficha.

Descripción sobre la entrevista de Julia y Pablo:

Julia dice que no soporta más la falta de expresiones afectivas de su

marido.
Pablo afirma que la pareja no está tan mal y atribuye lo que dice Julia a
que ella está muy sensible porque en el pasado ha tenido experiencias amorosas
dolorosas.
Ambos dan datos personales. Julia cuenta que padece un cuadro depresivo,
está medicada, es adoptada y ha tenido parejas anteriores difíciles.
Pablo está, según él, muy estresado y no cuida su salud física.
Ambos acuerdan que han tenido momentos satisfactorios junto a otros en
que se enfrentan.
El detonante es que, según Julia, Pablo no rechaza insinuaciones de sus
compañeras de trabajo y Pablo niega seriedad a esto. Ella reclama no tener lugar
304
y Pablo no acuerda con esa descripción, más aun afirma que él la elige y que
tienen hijos que los unen.
La composición de lugar está centrada en las recriminaciones exageradas de
Julia y la dificultad de Pablo de defenderse, dificultad que se caracteriza como
impotencia.
Se pregunta si quieren rescatar su matrimonio. Ellos afirman que sí.
Propuesta: Ante esto surge la propuesta del terapeuta en esa primera entre-
vista conversar con cado uno por separado.
En la entrevista a solas con Pablo, él asegura que la quiere, que hace todo lo
posible por acercarse pero que Julia le hace sentir que siempre toma el camino
equivocado. Pablo pone el centro en que no encuentra el modo de mitigar este
modo de sentir de Julia. Ante eso el terapeuta invita a Julia a reingresar al consul-
torio y le pide a Pablo que vaya a la sala de espera. Ella ya en el consultorio dice,
buscando complicidad con el terapeuta, que Pablo la miró con ironía cuando se
cruzaron en el pasillo. El terapeuta en ese momento intervenís planteando que
ella malentendió la actitud de Pablo y le pedís a Pablo que vuelva. Decidís inter-
mediar haciendo que Pablo le diga qué sintió cuando se cruzaron y le cuente lo
que acaba de decir mientras estaba a solas con el terapeuta.
Cuando se ven confrontados por el terapeuta con el malentendido Pablo
dice ¿cómo pudiste pensar eso? A continuación ella sostiene: “No sirvo para que
me quieran, vas a estar mejor sin mí”, Pablo entonces se conmueve, se arrodilla
y deviene una “escena sublime de encuentro”, en la que lo dejan afuera. Termina
la entrevista.
Se propone una psicoterapia y no vienen.

Nuestro comentario sobre material y enfoque:

En una primera mirada dentro de nuestra grilla ubicaríamos a esta pareja:

- como una pareja moderna,
- que la indicación es una escucha psicoanalítica, ya que si bien Julia asevera
que ha pensado divorciarse no han ido a ver a un abogado sino que han solicita-
do una entrevista con un psicoanalista,
- que en nuestra grilla diagnóstica la ubicaríamos entre las “Parejas que
han constituido un basamento narcisista que les da pertenencia y pueden even-
tualmente concebir diferencias entre ellos. Sufren por no poder sostener la ilusión
fundante, lo que los lleva a peculiares modos de procesar la desilusión”.
Nosotros partimos en nuestras consideraciones clínicas de la siguiente pre-
gunta: ¿qué les pasa?
Consultan porque sufren por un “malestar en el vínculo”. El comienzo de
esta entrevista, dominado por el malestar entre ellos, es frecuente.
¿En qué consiste el malestar que motiva la consulta?
 305
Sienten malestar porque tienen un desacuerdo acerca de cómo debiera ser
cada uno en “la pareja” y cómo juzgan que está la pareja: no aceptan que el otro
se comporte, sienta, piense de acuerdo a las propias expectativas.
Es notable que “juzguen cómo está la pareja”, esa institución que ambos
componen. Para ellos esa institución “es”, la sienten existente, puede ser califi-
cada. Nosotros solemos usar una frase de Ruffiot que dice: la familia o la pareja
con la que tratamos es la que existe debido a que los miembros que la componen
creen en su existencia. La pareja o la familia existe mientras ellos crean que exis-
te. Pablo y Julia quieren que siga existiendo. Para Julia esa pareja no está bien,
para Pablo está bien.
En qué consiste el desacuerdo acerca de lo que califican bien o mal en el
vínculo. Ella quiere que en la pareja haya una actitud más cariñosa y él propone
que así está bien. Es importante admitir que no hay “un cariñómetro” para medir
cuanto es el afecto que debiera haber en una pareja. Sugerimos que debiéramos
estar abiertos a ser receptivos a lo que en cada pareja se considera “normal”.
¿Qué es lo que en una pareja se considera “normal”, “adecuado”?
Los miembros de una pareja suelen considerar “normal” lo que está de
acuerdo con los códigos instituidos en el imaginario de esa pareja. Esos códigos
instituyen un sistema de valores que se expresa en lo que para ellos es de “sentido
común”. Es parte de la tarea de una pareja construir, en el imaginario que com-
parten, ejes axiológicos compartidos y buena parte de los conflictos vinculares
están originados en la lucha por imponer un criterio propio que sustente un
“sentido común”. Centramos nuestra mirada y nuestras consideraciones no sólo
en cada uno de los integrantes sino también en esa institución que componen y
en qué les ocurre en la interacción en el seno de la misma.
Vemos en la clínica que sobre la habitual suposición de tener un sistema de
valores compartido se sanciona el apartamiento de los mismos como extraño,
inusual, raro. La falta de adecuación a lo sancionado por ellos como sentido
común, suele ser codificada como un índice de falta de cordura. No suele re-
sultar sencillo dar hospitalidad a la diferencia. En la pareja de Julia y Pablo no
hay “un sentido común compartido” sobre qué es adecuado, hay un desacuerdo
acerca de lo que es adecuado. Julia lucha por una “normalidad” que incluya una
actitud afectuosa de Pablo. Pablo plantea que hay una sensibilidad patológica
–anormal— de Julia, producto de relaciones anteriores que la llevan a percibir
erróneamente la actitud de él.
El desacuerdo que tienen Julia y Pablo es el corriente en una pareja, es el
desacuerdo que suele haber entre un reclamo femenino con una estructura his-
térica y el de un varón con una organización obsesiva. Situación clínica arquetí-
pica en la consulta, conflicto usual en una pareja.
Si sólo fuese así, se trataría de opiniones diferentes acerca de cómo debie-
ra ser la pareja, pero no se trata solo de eso. En el intercambio que se da en la
entrevista no se hace lugar a que piensan de modo diferente cómo debiera ser
306
la pareja. En cambio, cada uno cree que el otro está equivocado y desde esta
suposición no se siente entendido. El punto de vista que cada uno sostiene no
es concebido como un punto de vista. Su opinión es, para cada uno de ellos,
el reflejo de la verdad, de cómo cada uno supone que en realidad son las cosas
en ese vínculo. Cada uno de ellos tiene una convicción (en rigor el problema
es que el modo de pensar de cada uno no es concebido como una versión sino
como una convicción. Esto es lo usual en la clínica vincular) que dice cómo en
realidad son las cosas en ese vínculo y se siente excluido, no comprendido, no
entendido por cómo el otro define la realidad. Esta es, a nuestro juicio, la causa
central del malestar.
¿Cómo es la realidad en el vínculo? Como decía Gramsci quien pone la
agenda dice cómo son las cosas. En la agenda de Julia se construye una realidad en
la que ella padece por no recibir el afecto que como mujer supone que debiera
recibir. En la agenda de Pablo la mujer es exagerada y esa exageración se debe a
relaciones pasadas y él entonces paga los platos rotos. Con la respuesta que da
Pablo, en términos de rugby “tira la pelota al touch”, saca la pelota de la cancha.
Para nosotros hay que volver la pelota a la cancha. Volver la pelota a la cancha
quiere decir que hay que poder establecer que ellos tienen un desacuerdo y que
no conciben que pueden tenerlo y por eso o proponen divorciarse como lo hace
Julia o como hace Pablo descalificando el sufrimiento de Julia, planteando que
el modo de sentir de ella no se debe a lo que ocurre en la relación sino que es
causado por una sensibilidad que encuentra sus raíces en experiencias previas a
la relación de ellos.
El problema clínico para nosotros es cómo darle carta de ciudadanía a estos
dos modos de concebir la relación sin que se excluyan mutuamente. Se trata de
crear condiciones para escucharse y no caer en lo que suele llamarse objeción 0,
la que descalifica al otro como interlocutor. En otros términos tenemos que, en
primer lugar, lograr que lo que digan en su intercambio sea de un mismo “tipo
lógico” (en lo que Russell concibe como tipos lógicos). Solo cuando los argu-
mentos son de un mismo tipo lógico no tienen la estructura de un reproche que
elimina al otro, o precipita otro reproche o una descalificación.
Para lograrlo, desde como comprendemos el material, debiéramos abste-
nernos de hacer un juicio de valor acerca de lo exagerado o no. Desde nuestra
mirada entonces no acordaríamos en caracterizar a Julia haciendo recrimina-
ciones exageradas y a Pablo con dificultad para defenderse. Esa caracterización
frena el desarrollo del conflicto y proponemos que el analista debiera contenerlo
para que se desarrolle y así pueda elaborarse. Pensamos que hay que hacer inter-
venciones describiendo que si bien se quieren y no quieren divorciarse, quieren,
anhelan, desean, dos parejas distintas. Ella quiere una pareja en la que quiere
sentirse deseada y él quiere una pareja en la que se sienta potente. El problema es
que en la pareja que quiere Julia, Pablo es impotente y en la de Pablo, Julia no se
siente deseada. Pondríamos incluso el acento en cómo la interacción entre ellos
 307
potencia lo que trae malestar. El pedido de ella de mayor cariño no es recibido
por Pablo como una demanda amorosa sino como la enunciación de que él es
insuficiente. ¿Es impotente? Pablo, con su insistencia en que la pareja así está
bien, se ubica a sí mismo como potente y a Julia como una mujer insatisfecha
por culpa de relaciones anteriores, pero en ese movimiento la deja a ella sola con
su sufrimiento.
Es importante lo que cada uno de ellos describe de su historia personal.
Estos datos, como usualmente ocurre, intentan explicar lo que sucede. Toda
historia es contemporánea ya que lo historizado trata de dar cuenta del presente.
Julia informa de su adopción y su cuadro depresivo, Pablo de su stress laboral.
Preguntamos nosotros: ¿Estos datos explican el malestar por el que consultan?
Aunque no lo expliquen nos informan sobre las teorías que ellos tienen sobre el
malestar que padecen. Es notable la ausencia de datos intersubjetivos, salvo la
recriminación.
Las explicaciones que dan son importantes en tanto develadoras de las teo-
rías que construyen. Estas explicaciones nos ponen en la pista de que esta pareja
está organizada sobre el supuesto epistémico de que las dificultades y malestares
que padecen se deben a la sensibilidad exagerada de Julia y entonces Pablo, ante
no poder remediar esa piel finita de Julia, deviene impotente. Si no conseguimos
poner de manifiesto este modo de organización, hacerlo consciente y que pueda
procesarse, seguirán produciendo desencuentros y/o encuentros que reiteran ese
modo de vincularse.
Creemos que eso es lo que ocurre al final de la entrevista.
Pensamos que el modo en que el terapeuta el malentendido, planteando
que Julia tiene una mala percepción de lo que vio en la cara de Pablo, coloca
la relación en los mismos términos que los ha llevado a este malestar. Esto lo
decimos porque termina generando un encuentro entre ellos que tiene como
sustento que ella en un movimiento melancólico diga: “No sirvo para que me
quieran, va a estar mejor sin mí”, lo que despierta piedad en Pablo y así se pro-
duce el encuentro. No dejamos de valorar ese encuentro pero convengamos que
las cosas siguen más o menos igual. El conflicto entre ellos sigue en los mismos
términos.
Sobre la ficha FPC. Es muy interesante.
Trataríamos que la información recabada en la ficha permita diferenciar
diferentes perfiles clínicos. Esto creemos que es importante porque los diferentes
perfiles son los que nos dan la pista de cuál es la indicación pertinente.
En esa línea sugerimos que la ficha tendría que poder dar cuenta de la forta-
leza narcisista de la pareja, ya que de cada una de ellas se desprende una distinta
estrategia terapéutica. Así en las parejas que en su constitución están signadas
por el déficit de la organización narcisista que las ha fundado y tienen entonces
fallas en la constitución y/o mantenimiento de una ilusión que dé fundamento
de pertenencia a ese conjunto, son necesarios abordajes tendientes a constituir el
308
vínculo, o a revincularlos antes de poder procesar los conflictos que tienen.
En las parejas han constituido una organización narcisista, que han institui-
do una ilusión que les da pertenencia a un conjunto pero no han podido crear
las condiciones para la admisión de diferencias en su seno ni un orden exterior
a ellas, o que si lo conciben, es un orden que se opone a su existencia. Nos
encontramos con instituidos absolutos. De estos instituidos absolutos resultan
enunciados de fundamento de lo conjunto que no pueden ser relativizados. El
abordaje que creemos aconsejable en estas parejas, es poder encontrar una fisura
que nos permita entrar en su mundo. Sabemos que no resulta fácil, que al poner
en cuestión su modo de pensar, corremos el riesgo de ser expulsados.
En las parejas que han constituido una organización narcisista, que han
instituido una ilusión que les da pertenencia, que pueden concebir diferencias
entre ellos, que tienen peculiares modos de procesar la desilusión como la de
Julia y Pablo, la ficha tendría que dar cuenta del problema central que creemos
tienen: con qué posibilidades cuentan para concebir que el conflicto atañe al
vínculo.

Bibliografía:

Moguillansky, R., Nussbaum, S., (2009). “Un nuevo sujeto para la psicoterapia: la
familia”publicado en los anales de la Federación Española de Asociaciones de Psi-
coterapia (FEAP), España. Este trabajo obtuvo el premio FEAP otorgado por pri-
mera vez en 2009. También está en la pagina web de la FEAP www.feap.org.es
Moguillansky, R., Nussbaum, S., (2010). “El vínculo (familiar):su relación con el uno y
el dos”, ponencia en el panel central sobre “Distintos modelos en psicoanálisis vin-
cular” (este panel  estuvo integrado por Isidoro Berenstein, Anna Nicolo y Silvia
Nussbaum y Rodolfo Moguillansky) en el 4° Congreso Internacional de Psicoaná-
lisis de Pareja y Familia convocado por La AIPPF sobre “Sufrimiento vincular y sus
transformaciones en el psicoanálisis de pareja y familia” en Buenos Aires, Universi-
dad de Belgrano, 2010. Publicado en la Revista de la AIPPF, 2010.
Moguillansky, R., Nussbaum, S., (2013). Teoria e Clínica Vincular. Volumen 1: Funda-
mentos Teóricos e Abordagem. Clínica do Casal e da Família Volumen 2: Discus-
sões Clínicas Vinculares. Sao Paulo, Zadagoni.
Moguillansky, R., Nussbaum, S., (2014). Teoría y Clinica Vincular Volumen 1 Funda-
mentos Teóricos para el abordaje de la pareja y la familia, Volumen 2 Discusiones
Clinicas. Buenos Aires, Editorial Lugar.
 309

III. Cambios en/del vínculo en psicoterapia de pareja. Hacia

la construcción de indicadores.
Luján Alsina, Ana Mokszanski, Gabriela Montado y Elena Turim

A punto de partida del trabajo sobre los cambios en/del vínculo en la psi-
coterapia de pareja (Alsina, L., Mokszanski, A. & Montado, G.; 2012), qui-
siéramos seguir ahondando en esta temática para una posible construcción de
indicadores de cambio.
En nuestra forma de pensar las relaciones interpersonales, de las cuales tan-
to se ocupa el psicoanálisis actual, nos centramos en la idea de que los vínculos
preceden a la construcción del sí mismo y que la vincularidad sigue construyen-
do subjetividad a lo largo de toda la vida.
La relación de pareja revela la complejidad y riqueza de los vínculos. Cada
integrante tiene una historia y un atravesamiento transgeneracional, que se en-
trelaza con lo acontecimental y lo azaroso. Si bien “traen” una historia y subjeti-
vidad previas, el espacio que van construyendo entre ambos ofrece la posibilidad
de surgimiento de lo novedoso y la construcción de nuevas subjetividades.
Las lógicas propias del vínculo generan el espacio de lo común y comparti-
do que nunca coincidirá con las lógicas de cada sujeto. Ambas lógicas se super-
ponen, interfieren, colisionan y también se suplementan.
La dinámica propia del vínculo de pareja, atravesada por las transferencias
múltiples, interferencias y la implicación del terapeuta abonan un escenario
poco apto para aislar unas variables de otras. De todos modos, nos arriesgamos a
este desafío, pretendiendo apuntar hacia la sistematización de algunos ítems/va-
riables, que intentaremos, en un futuro, operacionalizar para dar cuenta de los
conflictos propios del vínculo de pareja y de los cambios en/del vínculo en la
psicoterapia de pareja y cómo evaluarlos.
Quisiéramos aclarar que esta propuesta está basada fundamentalmente en
el trabajo con parejas heterosexuales de un determinado contexto socioeconó-
mico y cultural.
Tomamos como guía algunos elementos del “Modelo de tres niveles para
la observación de transformaciones en el paciente” (Altmann, M., Miller, D., &
Bernardi, R., 2014) e intentaremos desarrollarlo para la pareja en psicoterapia.

. Interferencias serían aquellos mojones que señalan el vector vincular en la sesión analítica,
es decir, aquellos aspectos que emergen como nuevos, generados por el vínculo entre esos dos suje-
tos (analista y paciente) en tanto otros, ajenos entre sí. Concepto que se diferencia de transferencia
en tanto despliegue del mundo infantil y de las relaciones de objeto (I. Berenstein, 2004).
. Implicación del analista, en tanto sujeto al entramado sujeto-vínculo-cultura en una clí-
nica situacional, que actúa ética y responsablemente (A. Muniz Martoy, 2009). Supone el atrave-
samiento de aspectos económicos, políticos, ideológicos -y no solamente los afectivos y fantasmá-
ticos-, como lo indicó R. Lourau (1991).
310
Nivel 1: Descripción fenomenológica de las transformaciones

Remitimos al capítulo Acá hay que agregar el capítulo correspondiente

Al igual que en la consulta personal, tomamos en cuenta todos los aspectos
verbales y para-verbales que aportan información para configurar una impre-
sión clínica. En la consulta de parejas cobran también relieve otros aspectos que
informan sobre la relación. Mencionamos algunos a modo de ejemplo: con-
gruencia o disonancia en la presentación física (edades, formas de vestir, etc),
disposición en el espacio (cómo se sientan), miradas entre sí o su ausencia, formas
de dirigirse uno al otro, la relación que entablan con el terapeuta (por ej. uno
sólo de ellos habla y el otro guarda silencio), etc.
En cuanto a las transformaciones observables nos preguntaremos si hubo
cambios en el funcionamiento vincular en áreas como por ej. la intimidad, el
amor, la sexualidad, la ternura, la agresividad, la violencia, la comunicación.
Consideramos también otros aspectos como la vida social, el trabajo, estudio,
intereses diversos, etc.

Nivel 2: Identificación de las principales dimensiones del funcionamiento vincu-

lar en las que ocurren las transformaciones

Es una descripción más refinada y operacionalizada de los cambios. Los in-

dicadores que abordamos en este segundo nivel pueden, además, tener un valor
de aproximación diagnóstica.

2.1) Experiencia subjetiva del sufrimiento vincular

Nos interrogamos sobre la experiencia subjetiva de la pareja, sus perspecti-
vas y sus expectativas acerca de sus problemas y del tratamiento.
2.1.a) ¿Qué los mueve a consultar? ¿En qué medida la pareja reconoce y
tiene conciencia de sus problemas? ¿Los visualizan como producto de la diná-
mica entre ambos o responsabilizan a otro/s? ¿Hay una dimensión histórica en
la visión de sus conflictos? ¿Traen aspectos positivos de la relación? ¿La pareja
vislumbra posibilidades de cambio? ¿Se trata de una crisis o de un sufrimiento
crónico?
2.1.b) ¿Hasta dónde analista y pacientes concuerdan sobre la visión que
tiene la pareja de sí misma y sobre las transformaciones esperables? Son impor-
tantes las observaciones e impresiones del analista, así como sus expectativas en
relación al proceso a realizar.

2.2) Factores contextuales

¿Existen factores contextuales que afectan el proceso terapéutico? Por ej.
experiencias traumáticas, situaciones de crisis y cambio tales como despidos y
 311
movilidad laboral, mudanzas, enfermedades somáticas o psíquicas. ¿Cuán capaz
es la pareja de hacer frente a estas situaciones?
Nos interrogamos acerca de la existencia y de la cualidad de los cambios
–en caso de haberse dado-. Por ej. ¿cómo se modificó la comprensión de sus
problemas?

2.3) Características del funcionamiento vincular

En este nivel buscamos dar cuenta de cómo son las relaciones interpersona-
les y de cómo experimenta cada integrante de la pareja al otro y a sí mismo en la
relación. Incluye la mirada del analista, su concordancia o discrepancia con las
perspectivas de cada pareja.
En cuanto al funcionamiento vincular, observamos si se caracteriza por es-
tereotipia o si hay posibilidades de plasticidad, si es posible dar lugar al cambio
y a lo novedoso o quedan atrapados en la repetición (Spivacow, M., 1998).
Ambos aspectos refieren a la posibilidad o no de mayor complejidad vincular.
También nos parece fundamental ver si las relaciones son a predominio objetal
y/o vincular (Moreno, J., 2002).
Analizaremos también si hubo cambios, en qué áreas, y cómo se modifica-
ron los aspectos que describiremos a continuación.
2.3.1) Endogamia vs. Exogamia
El eje semántico endogamia/exogamia así como consanguineidad/relación
de alianza tiene que ver con el intercambio entre la nueva familia y las familias
de origen y su entramado con la cultura/prohibición del incesto dentro del gru-
po familiar (Cesio, S, 2000). Hoy día, consideramos que existe también una
tensión en la circulación/intercambio con las parejas/familias anteriores.
¿Ha sido posible la creación de legalidades y funcionamientos propios de
la pareja en relación a las provenientes de sus familias de origen? ¿Y en relación
a parejas y familias anteriores? ¿Cómo podemos caracterizar la relación entre
el vínculo actual y los anteriores? ¿Es posible un equilibrio -aunque siempre
inestable- entre continuidad y creación? ¿Cómo están presentes las familias de
origen? ¿Predomina alguna de ellas? Del mismo modo pensaremos en relación
a vínculos anteriores, sobre todo, si hay hijos previos a la pareja. ¿Cómo se pre-
sentan las fallas y déficits?
. J. Moreno plantea que el fenómeno vincular sería una interfase o filtro activo entre un
polo asociativo y un polo conectivo que se caracterizan por tener mecanismos y lógicas de fun-
cionamiento diferentes y heterogéneas. El polo asociativo tiene que ver con el mundo de las
relaciones objetales y el conectivo con el mundo de los otros, en tanto presentes y ajenos. Plantea
que no podemos hablar de conflicto sólo en el interjuego entre la repetición infantil y la defensa
sino también entre estos dos polos, o sea entre lo representable y lo inasimilable o ajeno del otro.
Por lo tanto, tendremos vínculos a predominio del polo asociativo/objetal, en los que el otro no es
reconocido como otro sino como una atribución de las representaciones, y vínculos a predominio
conectivo, en los que no hay lugar más que para lo instantáneo sin posibilidad de registro. Lo
deseable en un vínculo sería una tensión, en permanente vaivén, entre conexión y asociación, que
se presentan siempre imbricadas entre sí.
312
Los conflictos surgen, en general, por exceso de presencia de otro contexto
vincular, y/o déficit en investir el actual, así como por la dificultad de pautar
regulaciones para acceder a algún equilibrio entre los diferentes contextos vin-
culares.
Son frecuentes los sentimientos de culpa cuando las lealtades quedan ad-
heridas a la familia de origen o una familia anterior. Es frecuente en la consulta
actual ver hombres que sienten culpas porque conviven con algunos de sus hijos
y no con otros de parejas anteriores.
La dependencia con las familias de origen puede quedar naturalizada y/o
aparecer vivencias de intrusión y emergencia de conflictos, algunos de carácter
explosivo.
2.3.2) Pertenencia
“El sentimiento de pertenencia se basa en la necesidad de estar incluido en
un vínculo, que opera como sostén frente a la vivencia de inermidad e indefen-
sión del individuo” (S Brande, 1998, p. 321)
Nos interrogamos acerca de las cualidades de la pertenencia, por ej. ¿es
discriminada, indiscriminada, hiperdiscriminada? ¿hay fallas importantes por
déficits? ¿adquiere un carácter defensivo en situaciones de vulnerabilidad?
¿Los integrantes de la pareja pueden comenzar y terminar relaciones y tole-
rar separaciones? ¿Cómo pauta la pareja el intercambio entre el afuera y adentro
de la relación? ¿Llega a funcionar bajo legalidades incompatibles con las impues-
tas por la cultura o subcultura a la que pertenece la pareja?
Los conflictos surgen por la diferente valoración que puede tener para cada
uno el vínculo y por las dificultades para sostener el interjuego entre los espacios
vinculares y personales.
Los déficits en la construcción de la pertenencia suponen fallas en la investi-
dura del vínculo a causa de múltiples motivos, tales como pérdidas no dueladas,
situaciones traumáticas, necesidades de hiperdiscriminación, adhesión a parejas
y familias anteriores, etc.
En su vertiente de exceso, la pertenencia adquiere un carácter defensivo y
adopta la forma de un aferramiento al vínculo. La relación se rige más por la ne-
cesidad que por el deseo, en tanto el otro y el vínculo pasan a cumplir funciones
protésicas. En tales casos, suele haber una escisión entre un adentro del vínculo
que ofrece una ilusión de seguridad y un afuera que tiende a vivirse como peli-
groso. El aferramiento al vínculo va más allá de todo conflicto o sufrimiento.
2.3.3) Fusión/ separatividad
“La fusión anula la distancia entre dos yoes y crea un vínculo, y al mismo
tiempo sin distancia no hay vínculo” (Puget, J.,1993). Fusión/separatividad es
una de las paradojas fundantes del vínculo de pareja: todo vínculo incluye am-

. J. Puget plantea que existen tres paradojas fundantes del vínculo de pareja que son estruc-
turantes del mismo: obligación de pertenecer/opción de elección; fusión/separatividad; y recibir
lo robado/dar lo que le arrancan. Diferencia paradoja de conflicto, en tanto éste último tiene
 313
bos aspectos que imponen un trabajo psíquico a través de una tensión, siempre
inestable, a sostener. Cuando no es posible, se produce una escisión y la fusión
y la separatividad aparecen como polaridades.
Destacamos, por su frecuencia en la clínica, los siguientes conflictos, to-
mando como eje los polos hiperdiscriminación vs.indiscriminación.
a) Parejas fusionales con angustias vinculadas a vivencias de desamparo. Te-
men perder la relación y, para evitarlo, subordinan o sacrifican aspectos propios.
Son muy dependientes uno del otro. La necesaria tensión entre lo singular y lo
vincular tiende a anularse, con el consiguiente empobrecimiento de ambos. La
pertenencia pasa a ser burocratizada aunque el vínculo sea desvitalizado y fuente
de sufrimiento. Las diferencias y los conflictos son evitados o minimizados.
b) Parejas hiperdiscriminadas como defensa ante el temor a perder la identi-
dad en el vínculo. Cuando la cercanía es vivida como excesiva por la emergencia
de angustias fusionales, se adoptan conductas de alejamiento. No se tolera la
dependencia hacia el otro que se encubre con conductas de pseudo independen-
cia. Se evitan situaciones de intimidad. Las diferencias y los conflictos pueden
adquirir un carácter de necesariedad para encubrir las angustias mencionadas.
c) Parejas en las que cada integrante puede ocupar uno de los extremos de
esta polarización -sea en forma estable o transitoria-. Uno se hace cargo de las
tendencias fusionales con intensas angustias de abandono y el otro de marcar
independencia y separación. Las dificultades para regular las angustias fusionales
y de separación se expresan en peleas de carácter explosivo, ciclos de separación
y reconciliación y desavenencias crónicas.
2.3.4) Reconocimiento recíproco vs.afirmación de sí mismo
La afirmación del sí mismo y el reconocimiento del otro constituyen los
polos de un delicado equilibrio. Es importante reconocer al otro como una per-
sona separada, semejante, pero distinta. La necesidad de reconocimiento supone
una paradoja: en el momento mismo de comprender nuestra independencia,
dependemos de que otro la reconozca (Benjamin, J., 1988).
¿Hay un reconocimiento mutuo y recíproco entre ambos partenaires? ¿Pue-
den reconocer al otro como un sujeto con su mundo deseante y sus necesidades
de realización? ¿Es posible mantener la tensión esencial entre afirmar al sí mismo
y reconocer al otro? (Benjamin, J. ibidem) ¿O tratan al otro sólo o predominan-
temente como un objeto o extensión del sí mismo? ¿Es posible identificar áreas
o aspectos específicos en los que falla el reconocimiento?
Los conflictos eclosionan cuando la tensión de la paradoja antes mencio-
nada no puede sostenerse, y se produce una escisión y polarización que llevan al
dominio y al sometimiento y a dialécticas de control.
posibilidades de resolución. Las paradojas pueden ser abiertas, con una vertiente creativa en tanto
se pueda sostener la tensión que imponen sin intentar resolverla (como bien lo mostró Winnicott
en su obra) o pueden ser cerradas, generadoras de patología. En la pareja estas paradojas fun-
dantes pueden dar lugar a síntomas o situaciones dilemáticas enloquecedoras, como ser fuente de
posibilidades creadoras.
314
Con la dominación se busca negar la dependencia y la necesidad de reco-
nocimiento que aporta el partenaire. La relación de dominación es asimétrica
y complementaria. Retomaremos esta temática al hablar de circulación del
poder.
2.3.5) Regulación de la estima en la pareja
El concepto “autoestima” deriva del psicoanálisis individual. Según Freud
(1914), alude a una de las formaciones del narcisismo secundario, producto del
retiro de la libido de los objetos y la formación de los ideales del yo.
Luis Hornstein (2010), en “Intersubjetividad y clínica” plantea: “El “sen-
timiento de estima de sí” es un compuesto formado por tres elementos. Uno
tiene que ver con la historia de narcización del yo. Otro, con los logros que el
yo cumple de acuerdo con el ideal. Por último, otro que tiene que ver con los
vínculos objetales (pág. 191).”
Por otra parte, pensando el narcisismo en las parejas, citamos: “En el vín-
culo de pareja, relacionamos la noción de “narcisismo” con la construcción del
“nosotros”. La forma en la cual se va construyendo este “nosotros” depende de
muchos factores que se entraman de una forma particular en cada pareja y en
cada situación” (Mokszanski, A y Turim,E 2014).
Es necesario un entramado entre esta investidura narcisista del nosotros con
el reconocimiento de la alteridad, entramado que seguirá diferentes avatares.
Habría también una amplia gama de posibilidades en lo que hace a la interre-
lación del narcisismo del yo y el narcisismo del nosotros en la construcción de
la pareja.
Muchos de los conflictos en torno a las diferencias tienen que ver con este
plano.
La pareja, ¿tiene la capacidad de regular adecuadamente las fluctuaciones en
la estima de sí mismo y del otro? ¿Cómo es la auto y hetero valoración? ¿Es posi-
tiva, negativa? ¿Es negativa para uno y positiva para el otro? ¿La auto valoración
se sustenta en la desvalorización del otro?
Los conflictos en la valoración recíproca se manifiestan en un gradiente
entre la desvalorización/denigración/anulación del otro o del sí mismo y la idea-
lización como contraparte, sea del partenaire o de una figura tercera en relación
a la pareja.
En casos extremos encontramos conductas de predación narcisista en for-
ma recíproca o unidireccional que pueden llegar a configurar una perversión
narcisista.
Debemos observar también la estabilidad o variación en el lugar que cada
integrante ocupa, así como la articulación con otras dimensiones (poder, género,
por ej)

. Nosotras preferimos el término inter-dependencia.

 315
2.3.6) Mentalización
Para Fonagy et al. (1998), la mentalización consiste en la capacidad de
imaginar y entender los estados mentales en uno mismo y en otros. Permite que
el comportamiento de los otros tenga un significado y pueda ser previsible. En
un sentido amplio, alude a una capacidad esencial para la regulación emocional
y el establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias. Mentalizar per-
mite amortiguar el efecto de las atribuciones disfuncionales con que podemos
interpretar el comportamiento de los otros y advertir que los estados mentales
propios y ajenos son opacos por naturaleza y que la aprehensión de los mismos
es siempre conjetural.
¿Cuán capaz es cada integrante de la pareja de percibir adecuadamente sus
propios estados internos y los del partenaire? ¿Es posible empatizar y sintonizar
con el otro? ¿Y tolerar, aceptar y comprender diferentes puntos de vista? ¿El/los
integrantes de la pareja son capaces de regular sus impulsos y sus afectos adecua-
damente? ¿Hay atribuciones disfuncionales en la interpretación de la conducta
o intenciones del partenaire? ¿La pareja dispone de un repertorio amplio en las
posibilidades simbólicas de expresión? ¿Es posible identificar áreas en las que
fallan las habilidades mentalizadoras?
Conflictos y déficits: en un clima de emociones intensas, como puede ocu-
rrir en las sesiones de terapia vincular, son frecuentes las dificultades para es-
cuchar al otro e integrar diferentes puntos de vista. Aparecen dificultades en el
reconocimiento de emociones y pensamientos (tanto propios como del otro);
la interpretación de conductas en términos concretos antes que en términos de
estados internos; la dificultad para reconocer el impacto de los pensamientos y
sentimientos en el otro. Las fallas en la capacidad de mentalizar se expresan tam-
bién en rigidez y convicciones que toman el propio punto de vista como único
y verdadero y en la negación y distorsión de los pensamientos y sentimientos
del otro. También pueden observarse modalidades intrusivas en las que no hay
reconocimiento de la separatividad ni opacidad del otro, así como negación de
la realidad objetiva. Todo ello puede conducir a atribuciones completamente
inadecuadas e incluso bizarras.
2.3.7) Género
Entendemos por género: “…una red de creencias, rasgos de personalidad,
actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades que diferencian a hom-
bres y mujeres (...) tal diferenciación es producto de un largo proceso histórico
de construcción social que no sólo genera diferencias entre lo femenino y lo
masculino sino que a la vez estas diferencias implican desigualdades y jerarquías
entre ambos” (Burin, M. & cols.,1996)

. Desarrollos como los de J. Butler (2007) cuestionan este concepto y forma de pensar el
género, pero en la práctica clínica con parejas heterosexuales, que es la fuente principal de este
trabajo, los planteos de M Burin resultan de utilidad.
316
El género es una categoría que transversaliza todos los aspectos del vínculo
de pareja, por lo que tendremos que ver cómo se articula con otras dimensiones
del funcionamiento vincular.
Las identificaciones de género ¿tienen un carácter rígido o flexible? ¿Cómo
se relacionan con las posibilidades de expresar los afectos? ¿y con el interjuego
dependencia/independencia, fusión/separatividad? ¿con roles tradicionalmente
asociados a conductas maternales o paternales?
¿Cómo atraviesa el género los conflictos de convivencia, de tareas, manejo del
dinero, crianza de hijos, tiempos de esparcimiento personales, etc? ¿Cómo interac-
túa con las valoraciones y los juegos de poder? ¿La pareja puede generar cambios
sin que haya sentimientos de amenaza a la identidad de género? ¿Hay plasticidad en
cuanto a las representaciones sociales y los roles atribuidos a cada género? ¿apare-
cen conflictos en función de ciertos estereotipos y prescripciones culturales?
Los conflictos de género suelen aparecer en torno a las tareas y funciones de
cada uno en la casa, el cuidado de los hijos, las diferentes formas de ser, el lugar y
manejo de las emociones y sentimientos, la importancia de lo laboral, el manejo
del dinero, el cuidado de los enfermos (por ej. los padres) según las representa-
ciones sociales para lo masculino y lo femenino interiorizadas por cada uno de
los partenaires. No se trata de quién hace qué, sino de lo que eso representa en
la pareja.
2.3.8) Sexualidad
El intercambio sexual es uno de los aspectos que caracterizan al vínculo de
pareja, siendo el ámbito íntimo de la relación. Se manifiesta atravesado por to-
das las emociones y afectos propios de los seres humanos. En su complejidad, es
fuente tanto de placer como de conflictos, con arraigo tanto en la historia sexual
de cada uno como en lo producido en el encuentro de ambos. A esto se agrega el
pasaje por diferentes etapas y acontecimientos, (como el nacimiento de los hijos;
accidentes que ocasionan daños corporales o emocionales, etc.), que tienen una
fuerte incidencia en la vida sexual de la pareja.
Los conflictos pueden manifestarse en disminución de la erotización o au-
sencia del deseo, estereotipia de la vida sexual de la pareja, sentimientos de frus-
tración en relación a la frecuencia, al momento adecuado, por ciertas prácticas
sexuales preferidas por uno y rechazadas por el otro, en infidelidades y celos, etc.
Frecuentemente se convierte en un escenario de juego de poderes.
Como señala Roberto Losso (2001) “...muchas veces los trastornos sexuales
expresan (como un modo particular de lenguaje) diferentes problemas de la
pareja: rivalidad, competencia, celos, reproches, deseos de venganza, agresividad
por heridas narcisistas, fidelidad a los objetos primarios, etc.”
2.3.9) Necesidad de cuidado, protección y seguridad
La relación amorosa es un ámbito en el que se despliegan las necesidades de
otro que brinde seguridad y contención afectiva con su proximidad y que ayude
a regular las ansiedades de separación.
 317
¿Pueden encontrar en el otro el sentimiento de seguridad, confianza y re-
gulación afectiva cuando lo necesitan? ¿Hay simetría entre ambos integrantes,
es decir, cada uno encuentra seguridad en el otro? ¿O predomina el cuidado de
uno hacia el otro? En tal caso ¿alguno de los integrantes de la pareja presenta
algún déficit en particular (por ej una enfermedad)? ¿Se constituyó la pareja bajo
la modalidad cuidador/ser cuidado? ¿Diferentes circunstancias vitales llevaron a
ello?
Los conflictos surgen por exceso de esta dimensión en relación a otras del
funcionamiento de la pareja, por su insuficiencia, o por falta de reciprocidad. Si
prevalece una intensa necesidad de ser cuidado emergen vivencias de abandono
o rechazo, y sentimientos de tristeza y depresión. Para evitarlo, tienden a afe-
rrarse al otro y a tratar de controlarlo. Pueden ir desde el reproche al descontrol
rabioso con la pareja, quien puede sentirse ante un “chantaje” emocional. Estas
necesidades pueden manifestarse en uno o en ambos integrantes de la pareja.
En la presentación reactiva ante las necesidades afectivas de cuidado, pro-
tección y seguridad, vemos autosuficiencia, ausencia de exigencias, actitud de
sacrificio o altruismo. Se preocupan por el otro sin pedir ni demandar conscien-
temente, lo cual es una forma indirecta de intentar obtener cuidados. (OPD,
2008)
2.3.10) Comunicación
“El acto comunicativo conceptualizado como hecho interpretativo
(Watzlawick, 1967), incluye una serie de elementos constitutivos: emisor y re-
ceptor, código compartido, conexión psicológica entre emisor y receptor. El acto
comunicativo es por definición ambiguo e incompleto, ya que se sostiene en una
continua interpretación a la búsqueda de elementos faltantes” (Hernández, S.,
en: Pachuk, C., Rasia, R., coord. (1998))
Consideramos la comunicación en sus aspectos verbales, para y pre verba-
les. Asimismo debemos tomar en cuenta las distintas modalidades del discurso.
Tomando los aportes de Silvia Gomel (1997) podemos distinguir entre
Discurso Dialógico y Monológico. En el primero se da lugar a la otredad lo
que hace posible escuchar al otro desde un lugar de inclusión, sin rivalidades ni
desconfianzas. Lo asociamos a la reciprocidad. En cambio en el Discurso Mono-
lógico hay violencia que busca anular al otro en tanto sujeto deseante. En este
tipo de discurso se suele ver la monopolización.
Los discursos paralelos sucesivos – o uno u otro- y los discursos paralelos
simultáneos revelan también las dificultades en la posibilidad de construir un
intercambio que articule el yo con el nosotros.
En cuanto al discurso nos interrogamos: ¿es compartido, es decir, hay lugar
para cada integrante del vínculo, o tiende a ser monopólico? ¿Se manejan con
discursos paralelos? ¿Tiene dimensiones autoritarias? ¿Transmite desvitalización
o vivencias de vacío? ¿Es verborrágico? ¿Cuánto lugar existe para la duda, la
moderación de la certeza, el uso del humor, el respeto por las divergencias, la
318
posibilidad asociativa, la tolerancia para el malentendido en la comunicación
entre ambos? ¿Aparecen situaciones dilemáticas de encierro paradojal? ¿Qué
efectos tiene en el vínculo?
Los conflictos en el área de la comunicación se presentan frecuentemente
por la intolerancia al malentendido, reproches, atribuciones y distorsiones. Es
frecuente que cada integrante de la pareja atribuya al otro la causa y responsabi-
lidad de lo que ocurre sin visualizar la compleja interacción entre ambos. Es un
trabajo importante pasar de la linealidad acusatoria a la complejidad del “entre”
o de la interacción conjunta.
2.3.11) Circulación del poder. Sumisión vs. Dominación. Violencia
Los estudios de Foucault sobre el poder fueron fundamentales para la teo-
ría vincular. Foucault estudia el Poder a través del antagonismo de estrategias
que permiten visualizar cómo es ejercido. El poder no se detenta, circula (M.
Foucault,1992)). Lo piensa como un modo en que ciertas acciones inducen o
modifican otras, en un entramado en que se concatenan entre sí. Una relación
de poder supone una relación entre sujetos libres, en la que cada uno tenga la
posibilidad de responder, reaccionar y, otro es fundamental, medios de escapa-
toria. De lo contrario se trata de exceso de poder y violencia.
La teoría vincular concibe las relaciones de poder como organizador in-
consciente del vínculo, de la zona de encuentro, que permite hacer algo con otro
en torno al juego con las diferencias que la alteridad y la ajenidad imponen.
¿Cómo es el interjuego de poder en la pareja? ¿Hay cierta simetría o hay
predominio de uno sobre otro? ¿Cómo se despliegan los dinamismos ofensivos
y defensivos? ¿Qué está en juego? ¿A qué estrategias recurren? ¿Qué envergadura
alcanza la agresividad?
Los conflictos mayores surgen cuando las relaciones de poder no se sostie-
nen y cesa la circulación que las caracteriza, siendo sustituidas por estados de
asimetría y de dominación que pueden tener distinta intensidad y gravedad. La
dominación tiene como correlato la sumisión, pues se produce una escisión y
polarización entre los integrantes del vínculo.
En el modo activo, la tendencia agresiva dominante busca el control a tra-
vés de la imposición de las ideas y deseos propios. Frecuentemente devalúan y
denigran al otro para sentir poder. En el modo pasivo puede aparecer una sumi-
sión pasivo/agresiva lo que puede despertar irritación. Parecen “sacrificarse” por
los demás (OPD, 2008).
La dominación – sumisión puede llegar a formas de alienación, en las que
se renuncia al pensamiento propio para pasar a existir en la subordinación a una
figura fuertemente idealizada investida como portadora de saber y poder.
Entendemos por violencia: el “ejercicio absoluto del poder de uno o más
sujetos sobre otro, que queda ubicado en un lugar de desconocimiento, esto es,

. Muy alejado del concepto de poder en su acepción vulgar, que implica frecuentemente
una valoración negativa.
 319
no reconocido como sujeto de deseo y reducido, en su forma extrema, a un puro
objeto. Dicho de otro modo, consideramos a la violencia por su eficacia, la de
anular al otro como sujeto diferenciado…” (Rojas, C. en: Pachuk, C. y Friedler,
R. coord.,1998)
2.3.12) Trabajo vincular con las diferencias
La alteridad impone un trabajo vincular con las diferencias en la pareja.
En las sesiones suelen aparecer mencionadas las diferencias sexuales, de género,
socio-económicas, culturales, físicas, de personalidad, de historia, etc.
Tomamos las diferencias como producto del trabajo vincular y no en un
sentido reificado (Mokszanski, A y Turim, E, 2014).
Algunas diferencias se viven como deseables desde el punto de vista de la
complementariedad, al buscar en el otro aquello que se vive como déficit, ca-
rencia o anhelo. Dicha complementariedad puede tornarse disfuncional con el
paso del tiempo y lo que se valoraba pasa a causar sufrimiento.
Nos preguntaremos en relación a las diferencias: ¿Cuáles son las que la
pareja siente como fuente de enriquecimiento y cuáles de conflictos? Cómo se
viven éstas últimas? ¿Cómo las semantizan? ¿Qué hace con ellas la pareja, que
estrategias y mecanismos de defensa despliega?
Los conflictos con las diferencias derivan fundamentalmente de que son
vividas en forma binaria, disyuntiva y jerárquica. Si además circula la idea de
que el amor ha de ser homogeneizante y tender a la completud, tenemos el ger-
men de múltiples dificultades. La heterogeneidad puede ser difícil de tolerar y
aparecen múltiples estrategias para borrar, invisibilizar y naturalizar ciertas dife-
rencias, cuando las exigencias narcisistas aspiran a la coincidencia. Señalaremos
algunas situaciones por su recurrencia en la clínica.
a) Las diferencias pueden ser vividas como ataque a la autoestima, a la
persona, o al vínculo, jugándose en el territorio de las valoraciones y
los ideales, lo que supone una amenaza a la ilusión de complementa-
riedad. El temor a no contar con la valoración, el reconocimiento y el
amor del otro da lugar a múltiples conflictos.
b) Por otra parte, en la dinámica entre el anhelo de fusión y el temor a la
indiscriminación, las diferencias podrán ser anuladas o hipertrofiadas
de acuerdo a las necesidades del momento.
c) La desmentida de la percepción o sentimientos del otro, así como el
minimizarlos, lo cual genera violencia.
d) Se puede no sólo desmentir sino también repudiar o forcluir aquello
que se siente como una amenaza al vínculo, a través de pactos narcisis-

. La complementariedad supone una representación imaginaria de completud, una totali-

dad en la que los dos sujetos proponen lo que al otro le falta y buscan en el otro lo que les falta
a sí mismos. Cierto nivel de ilusión de complementariedad sería funcional al vínculo en tanto
las investiduras narcisistas y los anhelos de completud fortalecen la representación del nosotros.
Genera conflictos y violencia cuando aparece como necesidad y exigencia.
320
tas que mantienen un nosotros a ultranza, mediante renuncias subjeti-
vas severas.
e) Hay un gradiente entre las dificultades de dar lugar a las diferencias y
la intolerancia a perspectivas alternativas que se carga de atribuciones
distorsionantes. La terapia vincular es un territorio muy rico para tra-
bajar estas problemáticas.

Nivel 3: Hipótesis explicativas de las transformaciones: Teorías explícitas e

implícitas sobre los cambios. ¿Cuán ajustadas y convincentes resultan?

1) ¿En qué aspectos se centraron fundamentalmente las intervenciones del

analista? ¿Cambiaron sus hipótesis explícitas o implícitas y sus intervencio-
nes a lo largo del tratamiento?
2) ¿Podría haber otras hipótesis teóricas o estrategias interpretativas? ¿En qué
se ajusta cada una de ellas al material en forma convincente?
3) ¿Cuál es la naturaleza de los cambios observados, su profundidad y su pro-
bable estabilidad?

Bibliografía

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322

Formulación de caso en Psicología Médica

Berta Varela, Ana Laura Hernández, Juan José Dapueto

Introducción

Las intervenciones psicoterapéuticas en Psicología Médica presentan algu-

nas características peculiares que las diferencian de las psicoterapias en otros
contextos. La Formulación de Caso en Psicología Médica deberá integrar ade-
más de los aspectos ya desarrollados en capítulos anteriores, la condición espe-
cial de los pacientes que son abordados.
Un primer aspecto a tener en cuenta es la situación de crisis vital en la que
tiene lugar el encuentro con el paciente, producto de la aparición de la enfer-
medad, la amenaza a la continuidad existencial que esta significa, los tratamien-
tos, y eventualmente la hospitalización (Johnstone & Dallos, 2014), (Bernardi,
1994), (Bernardi, 2004). La enfermedad puede traer consecuencias en la vida de
la persona, tales como acortar su expectativa de vida, causar la dishabilidad o la
incapacidad permanentes, que el paciente deberá elaborar. Esta sobrecarga que
la enfermedad genera será evaluada por quien la padece y esta evaluación depen-
derá de las defensas psicológicas y de afrontamiento desplegadas, así como de
los rasgos estables de su personalidad. El balance entre la intensidad del estresor
y de las defensas/afrontamiento, los recursos personales, la vulnerabilidad y las
redes sociales de apoyo incidirán en la elaboración a nivel mental (cognitivo y
emocional) de la enfermedad.
Como veremos más adelante, el monto de estrés generado por la situación
de enfermedad, podría reactivar conflictos no manifiestos previamente o agravar
otros presentes, además de afectar los procesos cognitivos en cuanto al procesa-
miento de la información y a la capacidad de introspección.
Otro aspecto relevante es la brevedad de las intervenciones en comparación
con otros contextos y marcos teóricos. En el caso de los pacientes hospitalizados
por enfermedades agudas o agudización de enfermedades crónicas las interven-
ciones en general son muy breves y quedan limitadas al momento de interna-
ción. Sin embargo, en los pacientes crónicos con tratamientos ambulatorios el
tratamiento puede ser más prolongado, dependiendo de cómo se vayan formu-
lando los focos terapéuticos.
La intervención psicoterapéutica desde el abordaje de Psicología Médica
incluirá necesariamente como participantes en el proceso a la familia y al equipo
de salud como posibles focos de intervención, siendo esta característica poco
habitual en otras formas de abordaje.
 323
El encuentro entre paciente y psicoterapeuta tendrá lugar en una institución
de salud, muchas veces en la misma sala de internación o en policlínicas. Estas
condiciones de trabajo en espacios muy concurridos, con ruidos ambientales e
interrupciones deben ser tenidas en cuenta y manejadas por el psicoterapeuta.
Estos elementos, entre otros, hacen que sea necesaria una Formulación Psi-
codinámica de Caso específica para esta disciplina. En este capítulo presentare-
mos una pauta para la Formulación de Caso e ilustraremos con un ejemplo.
En el anexo guía para la Formulación Psicodinámica de Caso se reflejarán
estas variantes, en especial en el diagnóstico de relaciones interpersonales, ya que
incluye la relación con el médico tratante, el conflicto, las defensas y los focos
terapéuticos (ver anexo guía).

Presentación del caso

A continuación se desarrollará el caso de acuerdo al formato utilizado en

Psicología Médica para la presentación de la Historia Clínica. Se incluyen los
datos biomédicos, psicológicos, sociales, sociofamiliares y los aspectos asisten-
ciales, abarcando también la relación asistencial. En relación al material clínico
que se describirá a continuación, este no es de una paciente actual, ni pasada,
sino que está compuesto por varios pacientes que hemos tratado.

Historia Clínica

Patricia es una paciente de 48 años, procedente de Montevideo, casada, tiene

dos hijos (una mujer de 20 y un varón de 18 años). Es escribana y tiene doble in-
serción laboral, ya que trabaja en un estudio de abogados y en forma independiente.
Tiene antecedentes familiares de una tía paterna diagnosticada con cáncer de mama
a los 55 años. En cuanto a sus antecedentes ginecoobstétricos, tuvo su menarca a los
12 años, tuvo dos gestaciones y dos partos. Tomó anticonceptivos orales durante 6
años. Su primer parto fue a los 28 años, con lactancia durante un año. Actualmente
cursa la premenopausia y habitualmente realiza su control ginecológico anual. La
mamografía previa de hace 18 meses fue clasificada como BIRADS 2.
Consultó en la policlínica de mastología y está siendo atendida por el equipo
interdisciplinario por cáncer de mama de reciente diagnóstico. Había consultado a
su médico por una tumoración en la mama derecha que ella había notado quince
días antes mientras se realizaba el autoexamen mamario. No percibió ningún cam-
bio en la piel desde entonces y el médico tampoco vio alteraciones en el complejo
areola pezón. Le indicaron que se realizara una mamografía que mostró un nódulo
de veinticinco milímetros de diámetro mayor situado en sector medio del radio de
la hora diez de la mama derecha y también microcalcificaciones polimorfas perile-
sionales que son sospechosas de malignidad. La ecografía mostró también sospecha
de malignidad y, además, otro nódulo de 10 mm de contornos espiculados situada
324
en el sector medio del radio de la hora 2 que no eran palpables en el examen físico.
Las imágenes son compatibles con un carcinoma multicéntrico. En la ecografía del
hueco axilar se observaron adenomegalias axilares homolaterales. La clasificación de
la mamografía es BIRADS 5. Esto significa que tiene más de un noventa y cinco por
ciento de probabilidad de ser un carcinoma infiltrante, o sea un cáncer de mama. En
el examen físico se destaca que tiene un buen estado general, con un índice de masa
corporal normal. En el examen mamario se encuentra la tumoración con las carac-
terísticas mencionadas y a nivel linfoganglionar una adenopatía de 2 cm, pétrea,
móvil, en cara interna de región axilar.
La punción con aspiración con aguja fina de las tumoraciones mamaria y axilar
fueron orientadoras para malignidad. La tomografía de tórax y abdomen no eviden-
ció secundarismo, al igual que el centellograma óseo.
En suma, se consideró que la paciente era portadora de carcinoma mamario
multicéntrico T2 N1 M0 E II.
El ateneo clínico del equipo planteó realizar mastectomía radical modificada y
definir tratamiento oncoespecífico luego del resultado de la anatomía patológica.
Luego de confirmado el diagnóstico y planteada la realización de la mastec-
tomía, Patricia fue evaluada por Psicología Médica, tal como indica el protocolo
de atención. La primera consulta tuvo lugar a la semana siguiente de realizado el
diagnóstico.

Entrevista de Psicología Médica (PM)

Cuando se comentó el caso en el ateneo, la oncóloga manifestó algunas

dificultades que había tenido en la comunicación con la paciente, quien la ha-
cía sentirse cuestionada en sus opiniones y recomendaciones, al tiempo que la
percibía desconfiada y con dudas sobre la certeza de los planteos diagnósticos y
del tratamiento.
Cuando la paciente cuenta por qué aceptó la consulta con PM dice:
“La doctora me envió y yo voy a hacer todo lo que esté a mi alcance para
mejorar. Acostumbro a cumplir con lo que me dicen. Supongo que me envió
porque estoy pasando un momento difícil. Yo hago lo posible porque nadie lo
note, y creo que no se nota.”
A pesar del esfuerzo de la paciente por mostrarse controlada, la psicote-
rapeuta percibió su fragilidad bajo su apariencia de fortaleza. Sintió que podía
ayudarla y contenerla pero que debía respetar el esfuerzo de la paciente por
controlar sus emociones.
La paciente se presentó en forma puntual con un arreglo personal muy cui-
dado y prolijo. Llevaba ropa de colores muy sobrios y tenía puestos sus lentes.
En su forma de hablar parecía que buscaba siempre la forma correcta de decir
las cosas, utilizando el término preciso. Su facies era triste y denotaba preocupa-
ción, no sonreía ni utilizaba el humor.
 325
Al comenzar a hablar justificaba la razón por la cual aceptó la consulta con
Psicología Médica diciendo que esperaba que le permitiera seguir manteniendo
todo en orden. No quería que se le notara su preocupación ni en el trabajo, ni
frente a su marido e hijos.
Cuando se le pregunta al respecto, manifiesta:
“Si te ven llorando o enferma, piensan que sos débil, que estás flaqueando
y se aprovechan de la situación para pasarte por arriba”. Yo trabajé mucho para
estar donde estoy y no voy a permitir que todo se vaya por la borda”.
Agrega que aceptaría psicofármacos si fuera necesario pero poniendo como
condición que no la dejen sedada.

Padecimiento actual:

Se desglosa a continuación lo aportado por la paciente en la entrevista,

vinculado a su padecimiento actual.
T- ¿Cómo está viviendo esta situación?
P- Me tomó por sorpresa y no puedo creer que no se haya visto nada en
la mamografía anterior. Yo siempre me controlé como se recomienda, no fallé
jamás y fui siempre en la fecha que se me indicó —venía cada dos años—. Al
final no sé por qué en lugar de cada dos años, no la hacen más seguido.
T. La sorprendió el diagnóstico…
P: Y sí. Pero, a pesar de eso, yo venía llevando bastante bien el diagnóstico
de cáncer de mama. Me sentía con fuerzas, pensaba que me iban a hacer una
cirugía sólo del nódulo. Pero resulta que en la mamografía se vio otro nódulo
y van a tener que sacarme toda la mama. Además, eso quiere decir que es un
cáncer más agresivo. No sé. Me está superando la situación. Todos me dicen que
tengo que pensar en positivo pero pienso que ya no voy a estar…, no voy a estar
para mis hijos. Yo sé que se ha avanzado mucho en el tema pero…
T – Se quedó pensando algo .
P- No sé por qué me pasa esto, dicen que el estrés puede enfermar de cáncer
y yo he tenido un año muy difícil. Hice unos documentos para una transacción
comercial y hubo un problema y me culparon a mí. Tuve que ir a juicio y al final
me dieron la razón, pero fue horrible. Pasé varios días que no podía dormir y
tampoco tenía apetito. Pensé que después de tanto sacrificio iba a perderlo todo.
Mi esposo estaba enojado conmigo; nos costó mucho tener la casa y las como-
didades que tenemos ahora. Él tiene una empresa, vende maquinaria agrícola,
estudió administración de empresas, es un hombre tradicional, autoritario, de
pocas palabras, le gusta que las cosas se hagan a su manera. Él es muy recto, por
eso no podía entender lo que había pasado, y hasta desconfiaba de mí. (Silencio
de unos segundos). La empresa está a nombre de los dos, y él decía que si logra-
ban acusarme iban a embargarnos parte de los bienes.
En relación a su imagen corporal expresa:
326
T- ¿Ha estado pensado sobre su cuerpo y sobre su imagen?
P- Yo sé que puede sonar superficial, pero me pregunto cómo voy a hacer
para trabajar si se me cae el pelo. Me voy a hacer una peluca pero tengo miedo
que se me note. Yo trabajo en un estudio donde la mayoría son hombres. Yo
siempre he tenido que hacerme la fuerte para que me respeten. Yo hago todo los
trabajos con mucho cuidado, estudio, me informo pero ellos siempre quedan
mejor parados. Mi jefe les da mejores casos. Ahora va a ser peor, me van a ver
más débil... Y también pensé en que me van a sacar un seno... (Se la ve angus-
tiada y esforzándose por contener el llanto) Y no sé..., no sé cómo va a reaccio-
nar mi marido,... cómo voy a hacer para que me vea en la intimidad. Aunque
mucho deseo no tengo. En general me cuesta. (Silencio). Creo que nos cuesta
hablar sobre el tema... Yo acepto que las cosas son como son. Él es así, retraído,
no es abierto al diálogo y yo nunca intenté que cambiara. Tampoco habla de los
temas importantes con los hijos, pero es muy trabajador y se preocupa porque a
la familia no le falte nada. Siempre hemos funcionado así; ahora no voy a esperar
que cambie”.

Historia personal y familiar

Patricia es la hija mayor de una familia de cuatro hijas mujeres. Nació y

creció en la zona suburbana de San José. Desde pequeña tuvo que trabajar en las
tareas de la casa y cuidar a sus hermanas. Nunca fue demasiado sociable. No le
gustaba salir mucho ni tenía muchas amigas. Prefería quedarse en su casa leyen-
do. Además, su padre no las dejaba salir si él o su madre no estaban presentes.
El padre era muy autoritario y machista en relación al lugar de la mujer en la
familia y la sociedad. Para él la mujer tenía que estar en su casa para atender a su
marido y a sus hijos. Su madre era una mujer elegante y fría, que manejaba su
casa con una organización muy estricta. Compartía las ideas del esposo al punto
que Patricia se preguntaba si no era ella quien mejor encarnaba las ideas de él.
Nunca vio demostraciones de cariño entre sus padres aunque no dudaba que
había afecto entre ellos.
En la etapa escolar tuvo asma y su madre cumplía las indicaciones del médi-
co a rajatabla. No la dejaban faltar a clase por cosas leves; solo podía ausentarse
si era imprescindible. Actitudes como remolonear o pedir atenciones especiales
propias de un niño cuando está enfermo no eran permitidas. Ella piensa ahora,
en relación a su educación, que se parecía a una crianza espartana, ya que no
había nada superfluo ni en el cuidado ni en los gastos. Sus hermanas hicieron lo
que el padre esperaba en relación al matrimonio y los hijos. La menor estudió
magisterio pero ejerció solo un año. Ella pudo estudiar gracias a una tía, her-
mana de su padre, que vivía en Montevideo y que lo convenció de permitirle
hacer una carrera y la trajo a vivir con ella. Era una mujer alegre, dinámica
e independiente. No se parecía en nada al modelo de mujer que su hermano
 327
imponía en la casa. Era buena administradora de los bienes que heredó de sus
padres y se dedicaba a los negocios inmobiliarios. Al tiempo de vivir con ella en
su época de estudiante, a su tía le diagnosticaron cáncer de mama, la operaron y
le hicieron quimioterapia. Este tratamiento le provocó muchos efectos adversos.
Pasaba varios días vomitando, decaída, tuvo anemia, perdió el cabello. Su tía
nunca fue la misma después de la enfermedad, no se pudo recuperar del todo.
El ánimo ya no fue el mismo y tenía mucho miedo de que el cáncer le volviera.
A pesar de esto, luego de los tratamientos pudo seguir trabajando, hasta que se
jubiló. Actualmente vive sin que haya tenido recaídas de la enfermedad y sigue
siendo un referente para ella.
Patricia no tuvo amigas en su adolescencia y juventud y tampoco ahora en
la vida adulta. En general le cuesta confiar en las personas; no le gusta hablar de
sus cosas. Tiene una visión crítica de las otras mujeres que hay en su trabajo, ya
que piensa que ellas tratan de vestirse atractivas para lograr la atención de los
demás, cosa que ella censura. En su discurso aparecen juicios morales en relación
a lo mucho que hay que trabajar para lograr los objetivos.
Se ennovió a los veinte años con su actual esposo quien tiene tres años más
que ella. Se conocieron en el estudio inmobiliario de su tía cuando él fue a hacer
un contrato y se casaron después de que ella se recibió. Patricia se sintió muy
acompañada por él durante la enfermedad de su tía. Siempre estuvo presente en
los momentos difíciles que le tocó vivir. No tuvieron grandes diferencias durante
la vida matrimonial y se distribuyeron roles y tareas. Patricia siempre fue muy
sensible a lo que pudiera pensar o decir su marido. En relación a su hija, ma-
nifiesta con orgullo que se le parece mucho físicamente y también en su forma
de ser, aun cuando la ve un poco más audaz. Su hija sigue sus pasos y estudia
escribanía y el menor está terminando secundaria.

Relación con el equipo asistencial

Patricia pide que se le explique detalladamente todo acerca de la enfer-

medad y de los tratamientos posibles. La médica tratante le plantea que no es
bueno adelantarse tanto con la información ya que resta conocer más acerca del
tipo de tumor que tiene. No obstante, ella quiere saber las variaciones dentro de
los tumores y todos los posibles efectos de los tratamientos. Tiene idea de pedir
consulta con un oncólogo reconocido del medio y también tiene planes de hacer
una consulta en el exterior.
Al respecto, le dijo a la médica:
P- “No es que desconfíe pero quiero informarme bien, estar segura, que
nada me tome por sorpresa. Quiero tener las mejores chances dentro de mis
posibilidades” .
La médica percibe que aunque la paciente sigue las indicaciones, con su
actitud distante y vigilante la cuestiona permanentemente. La médica puede
328
comprenderla pero no puede evitar sentirse molesta con la paciente. Sin embar-
go, en su relación con ella la paciente siempre es correcta. En un comienzo hizo
el esfuerzo por conocerla más integralmente en sus temas personales, pero luego
desistió y dejó esto para la consulta con Psicología Médica.

Objetivo de la Formulación Psicodinámica de Caso (FPC)

La Formulación Psicodinámica de Caso en Psicología Médica se realiza

luego de reunir todos los elementos desde lo biomédico, la característica de la
enfermedad, sus tratamientos y posibles evoluciones. Esta formulación es diná-
mica ya que irá variando no sólo debido a las hipótesis sobre el funcionamiento
mental de la paciente sino por las vicisitudes de la propia enfermedad y el trata-
miento. Estas dos variables determinarán que se adecuen los objetivos durante
el proceso.

Experiencia subjetiva de la enfermedad

La experiencia subjetiva de la enfermedad incluye los procesos emociona-

les y afectivos generados por la misma. Estas emociones y afectos junto con el
afrontamiento y la evaluación cognitiva integran una relación dinámica de in-
fluencias recíprocas. Es imposible separar la evaluación cognitiva de los síntomas
y manifestaciones de la enfermedad de las reacciones emocionales, ya que son
procesos que ocurren de forma casi simultánea. Este padecimiento subjetivo será
el que desencadene la puesta en marcha de los mecanismos de afrontamiento y,
como veremos, esto puede ir modificando la experiencia de enfermedad a través
de las acciones, resignificaciones o conductas. Un afrontamiento activo sobre
la enfermedad puede generar una sensación de que se puede hacer algo, lo que
inmediatamente puede aliviar la angustia. Por otro lado, el darle un sentido a la
experiencia o una resignificación puede llevar a un cambio en el afrontamiento.
Pero también el sentir que no se puede hacer nada frente a la enfermedad puede
dar lugar a la desesperanza y a la depresión.
Patricia siente mucha angustia, temor y sorpresa frente a la enfermedad y
el impacto que va a tener la misma sobre su cuerpo, así como una sensación de
desborde emocional que debe controlar. Al mismo tiempo ensaya una teoría
explicativa del origen de su enfermedad y se responsabiliza en parte por ella. Su
teoría explicativa se relaciona con el estrés y las dificultades que ha atravesado
en ese año en el trabajo. Piensa que el exceso de trabajo y las presiones la han
enfermado. Atribuye el comienzo de su enfermedad a la amenaza bajo la que ella
sintió que estaban sus bienes conseguidos luego de muchos años de trabajo y a
que su prestigio profesional estaba en juego. Su afrontamiento de la situación es
de dos tipos. Por un lado, es muy activo, dirigido a la consulta y a conocer todo
sobre la enfermedad. También es anticipatorio, en tanto piensa en los futuros
 329
estresores relacionados con el cáncer, el tratamiento y los cambios de la imagen
corporal. Pero en esta anticipación hay también una actitud fatalista, en el sen-
tido de pensar que las cosas van a cambiar mucho y para mal, aunque espera al
mismo tiempo que esto no sea tan grave. Esta forma de afrontamiento permite
mantener a raya a la esperanza mientras que se dibuja el peor escenario posible
pero manteniendo la capacidad de afrontar la situación. La expectativa de lo
que va a ocurrir es negativa, pero el deseo no lo es, pudiendo ser positivo. Un
ejemplo claro es la respuesta que teme de su marido frente a la pérdida del seno:
piensa que la puede rechazar pero ese no es su deseo.
La paciente admite que precisa ayuda para afrontar la difícil situación deri-
vada de su enfermedad médica y aunque no lo hace directamente, solicita ayuda
para manejar el impacto psíquico de la enfermedad. A pesar de su imagen au-
tosuficiente, da espacio para expresar, a su manera, afectos y dudas. Ella fue un
apoyo para su tía y espera, aunque no lo explicita, recibir el cuidado y el afecto
de otro. Pensamos que acepta la ayuda y agradece el espacio para comunicar sus
vivencias. También espera, aunque no lo dice, el apoyo emocional y algunas di-
rectivas de cómo manejarse. La psicoterapeuta ve la incidencia de los factores de
su historia y características de personalidad que pueden interferir en su proceso
de adaptación a la enfermedad, pero también reconoce la necesidad de conten-
ción que tiene la paciente en este momento y el desafío transferencial es tomar
este lugar para trabajar con ella.

Diagnóstico de trastornos

Patricia tiene una enfermedad oncológica (cáncer de mama en un estadio

II, se le indica mastectomía radical modificada). A nivel psicológico presenta un
trastorno adaptativo con predominio de depresión. A nivel laboral vive situacio-
nes de estrés debido a su larga jornada y la forma en que su trabajo es vivido por
ella, por su nivel de autoexigencia.

Diagnóstico de nivel de funcionamiento

El funcionamiento mental de la paciente corresponde a un nivel neurótico.

Hay una línea clara entre sus dificultades actuales y su historia infantil. Las si-
tuaciones de sobrecarga reactivan los conflictos que describiremos más adelante
en este capítulo.

Diagnóstico de relaciones interpersonales.

El diagnóstico de relaciones interpersonales en una Formulación de Caso

en Psicología édica debe consignar también la relación que se establece con el
médico y demás integrantes del equipo de salud. La relación con el médico en
330
un paciente con una enfermedad crónica o con amenaza para la vida reviste
gran significación porque es una relación de tiempo prolongado y en situaciones
muy complejas. La figura del médico es de tal importancia que muchas veces
esta relación es incluso más relevante que la propia relación que se establece con
el psicoterapeuta.
Patricia percibe a los demás como muy exigentes y dispuestos a atacarla si
se muestra “débil o enferma”, y por eso su rendimiento debe ser siempre alto,
ya que no le perdonarían los errores o se aprovecharían. Los demás la perciben
como una mujer distante y autosuficiente, por esto pueden pensar que ella no
necesita de los otros. También su oncóloga percibió su carácter inquisidor y des-
confiado y sintió dificultades para acercarse. La distancia que la paciente toma
hace que la oncóloga se retire y la derive a Psicología Médica “para atender
lo psicosocial”. La médica dice que le cuesta acercarse a ella, que no se puede
vincular, que “siempre le busca la quinta pata al gato” y que la cansa con las pre-
guntas. No la llega a enojar pero no la puede conformar ni tranquilizar. Piensa
que llegó a un límite con ella. Así Patricia con su oferta relacional inconciente
obtiene lo opuesto a lo que está buscando (que se alejen en lugar de acercarse y
darle atención y cuidado).
El psicoterapeuta percibe la desconfianza en los profesionales que remite a
las figuras paternas exigentes, frías. La percepción de la psicoterapeuta es que no
confía en que los otros puedan hacer las cosas como lo haría ella. Por eso no se
apoya en ellos. Los demás sienten esta velada crítica y se alejan. También la psi-
coterapeuta siente que la paciente teme mostrarse a los demás, tiene dificultades
para confiar afectivamente y ser sostenida y consolada, porque de esta forma la
podrían atacar. La primera respuesta contratransferencial de la psicoterapeuta es
mantenerse alejada debido a los temores de la paciente y la distancia que pone,
pero percibe los dilemas de la paciente en relación a la lejanía o cercanía con los
otros. Finalmente percibe los deseos de la paciente de holding y protección y un
espacio donde se la contenga, no se la defraude ni se la critique. La psicoterapeu-
ta evita todo tipo de intervención que pueda parecer una crítica hacia la paciente
ya que el riesgo sería ocupar ese lugar de padres severos y distantes.

Diagnóstico de conflictos y defensas

La paciente se encuentra en una situación de estrés actual generado por el

diagnóstico de una patología de gran impacto para la vida de la paciente. Al ha-
cer el diagnóstico de conflicto se debe observar si se trata de un conflicto actual
por estrés o si se produce una activación de patrones conflictivos disfuncionales
vinculados a su biografía, o si tiene un patrón conflictivo estable. Si bien el
conflicto por estrés también ocurre dentro de antinomias motivacionales (OPD
Task Force, 2008, p. 243), lo consignamos solo si da lugar a problemas en la
adaptación o en la elaboración de la enfermedad. Pero en el caso de la paciente
 331
se observa que la situación de estrés producida por la enfermedad y el trata-
miento reactiva patrones relacionales disfuncionales y los conflictos centrales de
la paciente. Esto, además, se confirma en la evolución, como se mostrará más
adelante.
Un conflicto básico en Patricia se relaciona con la antinomia motivacional,
necesidad de ser cuidada versus autarquía, ya que en sus vínculos primarios
sintió necesidad de protección pero fue fuertemente exigida y limitada en su
libertad de expresión de estas necesidades. Su padre solía decirle: “no te quejes,
no llores se te va a pasar”. Se le exigió además que colaborara con el cuidado de
sus hermanas. Estas necesidades de protección, consuelo y cariño no satisfechas
en su infancia tomaron la forma de autosuficiencia y negación de la necesidad
de ser cuidada, a la vez que se esfuerza en cuidar a otros con el anhelo de ser re-
tribuida algún día. Un segundo conflicto aparece en la antinomia motivacional
control o sumisión, que también tiene origen en su historia infantil, en la rela-
ción con su padre, ya que sintió rabia e impotencia frente a su autoridad cuando
él ejercía control sobre ellos de una forma autoritaria y agresiva. El conflicto se
ve en la antinomia controlar o someterse, que también repite con su marido y
otras figuras que se asimilan con la autoridad. Con la figura del médico se obser-
va también su necesidad de controlar la situación y al propio médico. Un tercer
conflicto se vincula a la culpa por sus impulsos de autonomía, por la que se hace
autorreproches. En el trabajo se nota claramente su autoexigencia en las tareas y
sus sentido de responsabilidad exacerbado.

Defensas

En las entrevistas se identifican las defensas utilizadas predominantemente:

proyección, omnipotencia, devaluación, intelectualización, racionalización, al-
truismo, aislamiento, represión.
En el comienzo de la entrevista su postura es muy armada, no dejando tras-
lucir sus emociones debido al uso del mecanismo de aislamiento.
La proyección es uno de los de los mecanismos de defensa desplegados por
Patricia, ya que proyecta la hostilidad en los otros (su marido, los colegas, etc.),
cuando es ella la que se siente insegura y hostil cuando los otros se acercan y
no percibe su propia hostilidad y angustia frente a los demás. La omnipotencia
como defensa se observa también cuando cuestiona los conocimientos de los
médicos; que va más allá de los derechos de los pacientes a ser informados y que
se les expliquen sus opciones. Esta defensa oculta sus sentimientos de pequeñez
y minusvalía frente al conocimiento o el poder que puedan tener los demás so-
bre ella. Por eso precisa mostrarse como una igual.
“A mí no me van a poder ocultar información o darme explicaciones senci-
llas, como para personas simples, y pensar que me van a conformar con eso. Se-
guro piensan que no puedo comprender el lenguaje médico. Ellos actúan como
332
seres superiores a uno”. En este fragmento podemos observar la omnipotencia
y la proyección.
En el trabajo devalúa a sus compañeras mujeres por ocuparse de bana-
lidades y a los hombres por tener el camino allanado por una cuestión de
género.
Utiliza la intelectualización cuando busca explicaciones muy generales so-
bre su patología y la probabilidad de tenerla. “La probabilidad para una mujer
de tener cáncer de mama es muy alto, 8 de cada 10 pueden tener alguna patolo-
gía en la mama a lo largo de su vida; sé que me podía tocar a mí”.
También reprime sus deseos de ser cuidada y deseada para evitar le emer-
gencia de sentimientos de culpabilidad por los mismos.
Es importante consignar también el tipo de afrontamiento desplegado por
la paciente frente a las sucesivas exigencias de su enfermedad y tratamiento y en
qué medida este es adaptativo.
El tipo de afrontamiento de la enfermedad de Patricia al comienzo está con-
dicionado por sus defensas y se observan mecanismos de afrontamiento que no
favorecen el proceso de adaptación a la enfermedad. Por ejemplo, la búsqueda
de información está condicionada por su desconfianza y no por un auténtico
deseo de conocimiento. Si bien por momentos tiene confianza en su capacidad
de resolución de los problemas, su actitud frente a la enfermedad es de queja
y protesta permanente, lo que en lugar de aliviar su sufrimiento psíquico, lo
exacerba.
A su vez la desconfianza provoca conductas inadecuadas y genera rechazo
o abandono.

Estructura

A nivel estructural funciona en un nivel alto de integración. Las funciones

psíquicas están diferenciadas e integradas y los conflictos son claramente visua-
lizados. Es capaz de autorregularse y de controlarse pero en situaciones de crisis
se produce un control excesivo de sus sentimientos e impulsos. Ha podido dar
una dirección a su vida y dar cuenta de su pasado y de sus proyectos y establecer
asociaciones entre pasado, presente y futuro (integridad del self ). Mantiene vín-
culos estables con las personas significativas de su vida. Se opuso al modelo que
el padre proponía para ella, pero repite el conflicto y la forma de relacionamien-
to con su marido y figuras de autoridad, incluyendo al médico. Se identifica con
el padre en su mirada crítica y desvalorizante de las mujeres aunque siempre
buscó oponerse.
La mayor dificultad aparece en sostener una imagen estable del otro, ya
que en las situaciones de sobrecarga y de estrés los otros se vuelven hostiles y
exigentes, como la médica o su esposo, pero con apoyo psicoterapéutico puede
integrar nuevamente estas imágenes.
 333
Patricia puede manejar sus impulsos, aunque a veces lo hace en forma ex-
cesiva, sobre todo cuando se siente cuestionada, lo que a veces puede ser más
fantaseado que real y estar vinculado a conflictos con el superyó y el ideal del yo.
La regulación de la autoestima falla pero no por el conflicto de autovaloración
sino debido a sus conflictos de nivel neurótico.

Etiopatogenia

En la historia infantil se destacan las exigencias parentales de cuidado de

sus hermanas, lo que pudo ser también parte de una autoexigencia que aparece
tempranamente, un rol autoasignado por ella para tener el reconocimiento del
padre o de identificación con la figura idealizada de la madre, o una combina-
ción de todas estas. Por otro lado podemos ver el descuido de los padres, ya sea
por la asignación de este rol o por no haberla liberado de él.
En el momento actual sufre una amenaza de fracaso profesional y de todos
sus logros, ve amenazado su prestigio, logros profesionales, logros materiales, su
imagen ante los demás, ante su marido, sus colegas, así como frente a su hija que
inicia la misma carrera.
Tiene vulnerabilidad somática frente al cáncer por el antecedente familiar y
vulnerabilidad psicológica frente a situaciones que amenazan su autoestima.
El soporte social y emocional de la paciente está dado por la presencia del
esposo y los hijos, pero la percepción de ella es que él evita hablar, e imagina que
puede haber problemas en la pareja, de rechazo o alejamiento por el cambio en
la imagen corporal y dificultades para recomponer la intimidad y la sexualidad.
¿En que medida esta es la percepción de la paciente por la repetición de modelos
relacionales o esta es la oferta relacional del marido?
En Psicología Médica es muy importante evaluar los recursos de soporte
social y emocional de los pacientes, por lo que a diferencia de la psicoterapia en
otros contextos, frecuentemente se recurre a la entrevista con allegados.
En este caso se debería evaluar:
5. El proceso de adaptación del marido, sus recursos de afrontamiento y
su nivel de funcionamiento ante situaciones de estrés y su capacidad para cui-
dar.
6. Modelo de apego adulto de la paciente y ver si tiene conexión con el de
la infancia .
El momento vital donde surge la enfermedad es el de una mujer adulta
en una etapa muy productiva en relación al área de trabajo, pero a nivel de lo
evolutivo está en una etapa previa a la menopausia. En esta etapa se produce
una reevaluación de los objetivos vitales, la transición de los hijos, a nivel del
cuerpo ocurren cambios y se percibe el declive en la apariencia del cuerpo y en
su funcionalidad.
334
Focos del tratamiento

Dentro del espectro expresividad/introspección – apoyo la psicoterapia en

Psicología Médica tendrá su énfasis predominante en intervenciones de apoyo.
Estas intervenciones están especialmente indicadas para personas que atraviesan
una crisis vital y que pueden sentirse muy sobrecargadas o exigidas como para
tolerar psicoterapias exploratorias o expresivas como consecuencia del estrés o
del trauma reciente. Esta indicación es todavía más perentoria en personas con
debilidades o defectos del yo tales como alta impulsividad, baja tolerancia a la
frustración y a la ansiedad, juicio de realidad alterado, fallas cognitivas, escasa
mentalización psicológica. Los objetivos serán lograr la estabilidad en el fun-
cionamiento del paciente, la reversión del proceso regresivo relacionado con
la reactivación de los conflictos producido por el estrés y la reducción de los
síntomas (Gabbard 2014).
En la evolución y una vez superados los momentos agudos de la enferme-
dad puede trabajarse a nivel de los conflictos que han sido reactivados o en las
debilidades estructurales.
Los focos del tratamiento en nuestra paciente se dirigirán en primer térmi-
no a los aspectos relacionales y transferenciales y también al proceso de adapta-
ción a la enfermedad. En este caso en particular trabajar los aspectos relacionales
mejorará la adaptación a la enfermedad, ya que hay dificultades en la relación
médico paciente, aspecto que es un pilar del proceso adaptativo.
La estrategia terapéutica es consolidar un vínculo con la paciente y trabajar
las posibles proyecciones de la paciente acerca de que los otros la pueden juzgar.
La actitud de la psicoterapeuta es empática, busca promover la ayuda, validar
sentimientos de miedo promoviendo la expresión de los afectos, discriminar
afectos, validar afectividad negativa. El énfasis en la relación interpersonal y en
los aspectos transferenciales le mostrará otra forma de vínculo, donde el otro
no aparece como alguien crítico, frío y exigente, sino que acompaña, compren-
de, puede soportar el dolor que ella tiene y donde se la acepte íntegramente.
La oferta relacional que ensayará el psicoterapeuta es ofrecer un espacio donde
la expresión emocional sea aceptada y validada. El psicoterapeuta hará un uso
terapéutico de la empatía, sobre todo en las primeras etapas del tratamiento. Y
aquí, valga la aclaración, nos referimos también a las primeras etapas del trata-
miento oncológico y no solo del psicoterapéutico. No sería oportuno ni por las
características de la paciente ni por la etapa primera de la enfermedad utilizar
otro recurso. El psicoterapeuta se ofrece como una figura de apoyo y de guía en
la búsqueda de otras figuras que también puedan ser continentes y que están
presentes pero que la paciente no puede percibir ni hacer uso de este soporte.
Es probable que en el vínculo pueda ir tomando contacto con estas dificul-
tades relacionales y percibir sus dificultades para aceptar ayuda y confiar. Por es-
tas razones el tratamiento de Patricia se dirigió a mejorar la calidad de su relación
 335
con el equipo tratante, mientras se construía la relación con el psicoterapeuta.
Esto se volvió relevante y a la vez determinante de su proceso de elaboración de
la enfermedad. En primer término, por la propia solicitud de la médica que no
podía comunicarse bien con su paciente. Simultáneamente el psicoterapeuta
ayuda a la médica tratante a comprender estos aspectos de la paciente y facilitar
que esta también pueda ser una figura de contención. En estas primeras etapas
del tratamiento el psicoterapeuta también focaliza en el proceso adaptativo a la
situación de enfermedad actual y a los estresores que la acompañan. Para esto no
utiliza interpretaciones buscando el insight a menos que la interferencia de los
conflictos intrapsíquicos sobre el proceso adaptativo lo requiera. Por ejemplo,
en la medida en que pueda aceptar la relación de ayuda y encuentre soporte
en su entorno, y pueda utilizar la figura del psicoterapeuta como una figura de
apoyo, como un objeto bueno, no sería necesario hacer interpretaciones sobre
esa transferencia positiva y utilizaríamos intervenciones dirigidas al apoyo, como
fortalecer las funciones maduras del yo, y a la motivación. En la medida en que
la paciente no pueda entrar en una relación de confianza y de ayuda, se haría
necesario trabajar los aspectos tranferenciales y los conflictos centrales de la pa-
ciente en relación a la necesidad de protección y cuidados en la primera etapa
del tratamiento.
Es de fundamental importancia en un abordaje desde Psicología Médica
el trabajo con la familia y el soporte social del paciente. El trabajo con el es-
poso o la familia nos permite conocer la perspectiva de los otros respecto al
paciente y también el grado de apoyo o de sobrecarga que pueden significar
para ella.
En la interconsulta se debe validar a la oncóloga y su percepción de la pa-
ciente y mostrarle que esta forma de vincularse tiene que ver en este caso con
las características de la paciente y que debe tolerar su desconfianza, ya que la
paciente no duda de su capacidad técnica sino que sus temores están puestos en
recibir el cuidado que necesita. Debemos mostrar nuestra hipótesis y estrategia
de trabajo a la oncóloga preservando al mismo tiempo la confidencialidad del
caso. A través del apoyo psicológico que se brindará a la paciente y focalizando
en la forma en que Patricia establece sus vínculos en general, con el fin de que
pueda modificarlos, se favorecerá también el proceso de adaptación a la enfer-
medad y mejorará su vínculo con la oncóloga tratante.
Se ayudará a Patricia a percibir a las personas en su totalidad y en sus mati-
ces y no solo en alguna de sus polaridades. Esto implica poder mostrarle en parte
sus defensas en las relaciones interpersonales, la proyección y la identificación
proyectiva y describirle cómo pueden interferir en la percepción de los otros.
Los mecanismos de devaluación de los otros también serán señalados.
Poder sostener en el vínculo terapéutico la angustia y demás emociones que
siente en este momento permite trabajar sobre las defensas, y reducir el uso del
aislamiento, la intelectualización y la racionalización. Se trabaja entonces sobre
336
las defensas que interfieren con el proceso adaptativo y alteran el estado de áni-
mo. La omnipotencia como defensa podría en algún momento ser adaptativa,
dependiendo del contexto, pero su uso excesivo puede volverse insostenible y en
su contra. La aceptación de la ayuda de los otros le permite su tránsito a otras
defensas más adaptativas de las que dispone la paciente. Este trabajo será más
explicativo que interpretativo en este momento del tratamiento. Se tomará el
uso de la defensa solo en su referencia actual.

Evolución

En la evolución se observa la aparición de mecanismos de defensa de nivel

más alto donde se destaca el altruismo y la afiliación. Se preocupa por los demás,
en especial por su familia, y puede adoptar una auténtica actitud colaborativa.
En relación a su médica dice: “Mi médica Sara pasó a ser una persona a la que
yo quiero mucho y siento muy auténtica y preocupada por mí, y a pesar de que
al principio la veía muy diferente y pedí otra opinión, ahora la valoro totalmente
como persona y como profesional. Cuento con ella en todo momento y sé que
su plan de trabajo conmigo esta siendo evaluado en equipo, como siempre lo
ha hecho. Yo antes no me daba cuenta”. Patricia se siente confiada en la relación
con su médica y puede seguir con tranquilidad sus indicaciones. También puede
expresar sus emociones y disminuye el uso del aislamiento y “se descongela”.
Los señalamientos de la psicoterapeuta acerca de los mecanismos de intelec-
tualización y racionalízación dan lugar a una mayor introspección e insights de
Patricia.
El trabajo sobre los conflictos, principalmente sobre su necesidad de con-
trol en las relaciones interpersonales, se hace más adelante en el tratamiento, así
como el trabajo a nivel estructural. Ambos aspectos se introducen gradualmente
en el primer año.
En el segundo año de tratamiento Patricia ya ha finalizado sus tratamientos
oncológicos, los médicos le han dicho que su pronóstico es bueno, y se muestra
muy proclive a continuar su trabajo psicoterapéutico.
P- A lo largo de este año, a pesar de lo difícil que fue para mí, me ha permi-
tido también acercarme más a mis seres queridos y revalorizar lo que tengo. Es-
toy muy agradecida con los que me han acompañado en este período. También
he percibido algunas dificultades más que me gustaría seguir trabajando en la
terapia. Usted me hizo ver algunas cosas mías. Ahora me acerco más a mis com-
pañeras de trabajo. Una de ellas tuvo la misma enfermedad y pudimos hablar
sobre el tema y compartir nuestras experiencias. Ella estuvo muy bien conmigo,
muy pendiente, me sugirió algunas ideas que a ella le dieron resultado.
T- Pudo ver algunas facetas de los otros que antes no podía por temores
vinculados a su historia. Quizás en esta etapa del tratamiento podamos profun-
dizar en ellos.
 337
En este momento, lejos del impacto de la enfermedad, es posible el trabajo
en los conflictos reactivados y la paciente se encuentra en condiciones de una
movilización psicológica que implica el trabajo sobre estos aspectos a nivel de
conflicto y de estructura. También es importante trabajar en las secuelas de la
enfermedad, como cicatrices, menopausia precoz, imagen corporal , sexualidad,
retorno a su trabajo, así como el miedo a la recaída.

A continuación redactaremos una Formulación de Caso en Psicología

Médica para incorporar en la Historia Clínica de la paciente.

Patricia es una paciente de 48 años, de Montevideo, casada, tiene dos hijos

(20 y 18 años). Fue diagnosticada con cáncer de mama hace una semana y se
le indica una mastectomía y tratamiento oncológico. Es derivada por oncóloga
tratante por dificultades en la comunicación y en la relación con la paciente.
No tiene otras enfermedades ni antecedentes psiquiátricos. A nivel social
presentó el año pasado un estrés intenso.
El funcionamiento mental de la paciente corresponde a un nivel neuróti-
co. En su personalidad predominan los rasgos obsesivos. Hay una línea clara
entre sus dificultades actuales y su historia infantil. Las situaciones de sobrecar-
ga reactivan los conflictos Presenta un trastorno adaptativo con predominio de
depresión.
Patricia siente angustia, temor y sorpresa frente a la enfermedad y el impacto
que va a tener la misma sobre su cuerpo y una sensación de desborde emocional
que debe controlar. Su teoría explicativa en relación a la enfermedad se relaciona
con el estrés y las dificultades que ha atravesado en ese año en el trabajo.
A nivel relacional, teme mostrarse a los demás, tiene dificultades para con-
fiar afectivamente. Los demás sienten la velada crítica y se alejan. El psicotera-
peuta percibe la desconfianza en los profesionales que remite a las figuras pater-
nas exigentes y frías.
Un conflicto básico en Patricia es la necesidad de ser cuidada versus au-
tarquía, ya que en sus vínculos primarios sintió necesidad de protección pero
fue fuertemente exigida y limitada en su libertad de expresión de estas nece-
sidades. Se esfuerza en cuidar a otros con el anhelo de ser retribuida. Un se-
gundo conflicto es control vs sumisión que también tiene origen en su historia
infantil en la relación con su padre, ya que sintió rabia e impotencia frente a
su autoridad cuando él ejercía control sobre sus hijos de una forma autoritaria
y agresiva.
Las defensas utilizadas predominantemente son: proyección, omnipoten-
cia, devaluación, intelectualización, racionalización, altruismo, aislamiento, re-
presión. Su afrontamiento de la situación es de dos tipos dirigido a la consulta y
a conocer todo sobre la enfermedad, y también es anticipatorio en tanto piensa
en los futuros estresores.
338
A nivel estructural funciona en un nivel alto de integración, las funciones
psíquicas están diferenciadas e integradas y los conflictos son claramente visua-
lizados.
La mayor dificultad aparece en sostener una imagen estable del otro ya que
en las situaciones de sobrecarga y de estrés los otros se vuelven hostiles y exigen-
tes, como la médica o su esposo, pero con apoyo psicoterapéutico puede integrar
nuevamente estas imágenes.
La indicación es de psicoterapia de soporte emocional (Luborsky, 2000)
con un encuadre de Psicología Médica. La enfermedad sobreviene en un mo-
mento crítico de su vida donde ya se habían reactivado los conflictos centrales de
la paciente. Las dificultades a nivel relacional han perturbado la relación con el
equipo tratante. A nivel contratranferencial se perciben los deseos de la paciente
de holding y protección y un espacio donde se la contenga, no se la defraude ni
se la critique.
El foco del tratamiento estará centrado en los aspectos relacionales y trans-
ferenciales y también al proceso de adaptación a la enfermedad. En este caso en
particular trabajar los aspectos relacionales mejorará el proceso adaptativo a los
estresores vinculados a la enfermedad y la relación con el médico tratante.

EVOLUCIÓN

A los seis meses del tratamiento psicoterapéutico con frecuencia semanal y

con algunas interrupciones debido al tratamiento de quimioterapia y a la cirugía
se observa un cambio en los mecanismos defensivos. Estos son de nivel más alto,
sobre todo el altruismo y afiliación. Está preocupada por los demás sin culpabili-
zarse y tiene una auténtica actitud colaborativa con el equipo tratante. Mejora la
confianza en la médica y puede seguir con tranquilidad sus indicaciones. Puede
expresar sus emociones y disminuye el uso del aislamiento. La relación con el
esposo mejora en tanto su figura se acerca más a lo real.
 339

Anexo: Guía para la formulación psicodinámica

de caso en psicología médica (FPC)

Objetivo de la FPC

La FPC busca responder a las preguntas de:

1. ¿Qué le pasa al paciente? (diagnóstico)
2. ¿A qué se debe? (etiopatogenia)
3. ¿Cómo tratarlo? (plan terapéutico)
4. ¿Cómo evolucionó? (evolución)

Cómo presentar una FPC

1. Dimensión diagnóstica
1. Formulación diagnóstica
1.1 Datos filiatorios
1.2 Motivo de consulta
1.3 Experiencia subjetiva de la enfermedad

Preguntas:
a) ¿Cuáles son sus creencias sobre su enfermedad?
b) ¿Considera que sus problemas son de naturaleza sobre todo somática, psí-
quica y/o social?
c) ¿Qué tipo de ayuda espera recibir?
d) ¿Hasta dónde paciente y terapeuta coinciden acerca de la naturaleza
de los problemas?
e) ¿Hasta dónde paciente y terapeuta coinciden acerca del tratamiento nece-
sario?

1.4 Diagnóstico de trastorno y de nivel de funcionamiento

1.4.1 Trastornos:
Somáticos: enfermedades y tratamientos en curso (medicamentos, inter-
venciones, etc.). Psicológicos: DSM, CIE Sociales: Ej: marginación, discrimi-
nación

1.4.2 Diagnóstico de nivel de funcionamiento

El nivel de funcionamiento mental e interpersonal ¿corresponde a un nivel
saludable, neurótico, fronterizo o con perturbaciones francamente psicóticas?
¿Hasta dónde el trabajo terapéutico debe apuntar a los conflictos (intrapsíqui-
cos e interpersonales) o a las vulnerabilidades estructurales del funcionamiento
mental?
340
1.4.3 Diagnóstico de relaciones interpersonales

a) ¿Cómo son las pautas de relacionamiento, en especial en los vínculos que

implican cercanía e intimidad?
b) ¿Cómo el paciente experimenta a los otros y cómo se experimenta a sí mis-
mo en la relación con los otros?
c) ¿Cómo los otros experimentan al paciente y cómo se experimentan a sí
mismos en relación con el paciente (p. ej: contratransferencia)?
d) ¿Cómo el paciente experimenta al médico y al equipo y cómo se experimen-
ta a sí mismo en la relación con los otros?

1.4.4 Diagnóstico de conflictos y fantasías inconcientes y defensas

Conflicto por estrés.

1.4.4.1 Conflictos
1. Individuación versus dependencia .
2. Sumisión versus control .
3. Deseo de ser protegido versus autosuficiencia .
4. Autoestima .
5. Culpa .
6. Conflicto edípico .
7. Conflicto de identidad.

1.4.4.2 Defensas
¿Son las defensas predominantemente adecuadas y flexibles o disfuncionales,
distorsionando o restringiendo las experiencias internas y externas?
¿Las defensas permiten el despliegue de un tipo de afrontamiento adecuado a la
situación o dan lugar a un afrontamiento pasivo, o inadecuado?

1.5 Funcionamiento mental (estructura)

1.5.1 Identidad y percepción de sí mismo y de los otros

¿Tiene un sentimiento integrado de la propia identidad? ¿Predominan identifi-

caciones patológicas? ¿Se abre a la posibilidad de aspectos inconcientes?
¿Cuán capaz es el paciente de percibir adecuadamente sus propios estados inter-
nos y los de los demás? ¿Es capaz de empatía, tolerando y comprendiendo la existencia
de puntos de vista distintos? ¿Logra conectarse con su pasado y dar una dirección a su
vida, con deseos y metas a corto y largo plazo?
 341
1.5.2 Regulación afectiva:

Puede regular sus impulsos, sus afectos y su autoestima adecuadamente?

¿Sus ideales y valores lo ayudan a manejar sus emociones? ¿Logra regular su ne-
cesidad de autovaloración frente a exigencias internas y externas? ¿Hasta dónde logra
un balance adecuado entre los intereses propios y los ajenos?

1.5.3 Simbolización. Comunicación interna y externa

¿Cuán rico es el diálogo consigo mismo y con los demás, basado en experiencias
afectivas, self corporal, fantasías, sueños, sexualidad, representaciones simbólicas y
capacidad de juego y creatividad?

1.5.4 Vínculos con objetos internos y externos

¿Cuán profundas y estables y diferenciadas son las relaciones con objetos internos
y externos? ¿Hasta dónde puede iniciar y terminar relaciones y tolerar separaciones?
¿Cómo maneja las relaciones que implican la existencia de un tercero?

2. Dimensión etiopatogenia

2.1 Historia personal y familiar (factores predisponentes)

Situaciones traumáticas en la infancia (¿Únicas? ¿Repetidas? ¿Múltiples y

acumulativas?)
Factores personales (temperamento, factores somáticos, enfermedades, resilien-
cia / vulnerabilidad).
Conductas repetitivas y autodestructivas
Momento y circunstancias de la vida (factores desencadenantes):
– Situaciones de crisis interna o externa.
– Significación del momento presente en la historia personal.
– Factores de vulnerabilidad o de soporte y protección social.

2.2 Conductas repetitivas que favorecen el mantenimiento de los problemas

3. Dimensión terapeútica. Tratamiento (plan terapéutico)

3.1 Abordaje(s) terapéutico(s) recomendado(s) (en caso de ser múltiples, si son

sucesivos o combinados)
342
3.2 Focos del tratamiento (Reformulación del motivo de consulta) .
– Predominio a la elaboración de la enfermedad.
– Predominio a la modificación de las defensas.
– Predominio al conflicto actual por estrés.
– Predominio a la motivación para el tratamiento.
– Predominio a la relación médico paciente.
– Predominio al proceso adaptativo incluyendo rehabilitación.
En segundo término, si es necesario focalizar en:
– Predominio de la inhibición (fobia al afecto).
– Predominio de conflictos intra o interpersonales definidos.
– Predominio de los problemas estructurales.

3.3 Resultados esperados

Fortalezas y vulnerabilidades para lograr y mantener los cambios.

Alianza terapéutica. Repetición de los problemas en la relación terapéutica.

4. Evolución:

4.1 Informe completo del tratamiento:

Actualización de qué se modificó y revisión de qué nuevos elementos surgieron

en relación a la FPC inicial.

4.2 Informe abreviado del tratamiento:

- Cambios objetivos y subjetivos (positivos o negativos) en los problemas que consti-

tuyeron los focos de la psicoterapia.
- Otros cambios significativos en la vida y en el funcionamiento mental.
- Percepción del paciente y del terapeuta del grado de transformación obtenido y de
los problemas remanentes.

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344
 345

Sección VI
FPC y evaluación de la evolución
346
 347

Evolución de los pacientes en psicoterapia:

la evaluación de los cambios
Ricardo Bernardi

1. ¿Por qué evaluar los cambios producidos por la psicoterapia?

Los pacientes buscan ayuda en la psicoterapia para lograr un mayor bienes-

tar subjetivo y/o un mejor funcionamiento personal e interpersonal. Saber si se
ha avanzado en esa dirección es fundamental para decidir si se justifica continuar
la psicoterapia, interrumpirla o modificar la forma de trabajo.
Una vez terminado el tratamiento, corresponde consignar en la FPC los
progresos realizados así como los aspectos no resueltos en la historia clínica.
Esto brinda al paciente y a la institución una información valiosa frente a la
posibilidad de que sean necesarios tratamientos futuros. Un nuevo terapeuta ne-
cesita saber qué avances se realizaron en tratamientos anteriores y cuáles fueron
los caminos por los que se lograron. Pero a su vez los psicoterapeutas necesitan
aprender de su experiencia. La información sobre cómo evolucionan los pa-
cientes durante y después de una psicoterapia es un conocimiento valiosísimo
para un clínico, pues sin este feedback se trabaja a ciegas. La evaluación debe
ser en primer lugar clínica y es conveniente que se complemente con el uso de
instrumentos estandarizados, lo cual permite que forme parte de investigaciones
sistemáticas de proceso y resultados de las psicoterapias.
Sin duda pacientes y terapeutas están interesados en saber si un tratamiento
progresa y es importante consignar la opinión de ambos en la Historia Clíni-
ca. Sin embargo no existen criterios claros, sistemáticos y compartidos acerca
de cómo realizar esta evaluación y de cómo consignarla en la historia clínica.
Diversos factores contribuyen a esta omisión. El objetivo de este capítulo y del
siguiente será examinar algunas de estas dificultades y proponer algunos cami-
nos para superarlas. Comenzaré por los problemas teóricos relacionados con la
evaluación de los resultados de la psicoterapia.

2. Problema teórico: ¿hasta dónde una psicoterapia debe plantearse metas?

Tanto en psicoanálisis como en algunos otros enfoques existe un abanico

de posiciones respecto a las metas que debe plantearse la psicoterapia. Algunos
terapeutas buscan formular claramente sus objetivos (p. ej., los de orientación
conductivo- conductual), mientras para otras corrientes estos objetivos quedan
más librados a la singularidad de cada caso y de cada encuentro terapéutico (p.
ej., las terapias experienciales, humanísticas, etc.).
348
Dentro del campo del psicoanálisis se dan ambas posiciones. Esto llevó a
una paradoja, señalada hace ya muchos años por R. Wallerstein (1965): por un
lado el psicoanálisis se propone las metas más ambiciosas, pues aspira a una am-
plia reorganización de la personalidad o a un nuevo posicionamiento del sujeto,
pero al mismo tiempo se sostiene que, a nivel técnico, el analista debe trabajar
sin metas y sin deseo. Al decir de Lacan, la curación advendría por añadidura.
Pero podemos preguntarnos hasta dónde esta descripción coincide con la prác-
tica real de los psicoanalistas. En los hechos los pacientes vienen por un estado
de sufrimiento y/o de limitación en su funcionamiento personal e interpersonal,
y confían que el análisis los ayude a superar estos problemas. Tampoco es verdad
que a nivel teórico el psicoanálisis no se formule objetivos, si uno presta atención
a la obra de los principales autores. Para Freud era muy claro que el psicoanálisis
tenía determinadas metas (hacer consciente lo inconsciente, levantamiento de
represiones, que el Yo advenga donde era el Ello, etc.). En la teoría y en la prác-
tica de M. Klein está presente el lograr que el paciente sea capaz de alcanzar la
posición depresiva y la capacidad de reparación. Bion jerarquiza desde diversos
ángulos el crecimiento mental. Lacan atiende a la verdad de la relación del sujeto
con su deseo. Winnicott, al verdadero self y a la capacidad de juego y creativi-
dad. Esta lista podría continuar pues, en realidad, muchas de las contribuciones
claves al psicoanálisis fueron señalar áreas posibles de crecimiento personal, los
factores que podían limitarlo y el papel que podía jugar el psicoanálisis.
Desde el punto de vista práctico conviene distinguir entre diversos tipos de
metas (Bernardi, 2001): a) metas clínicas, que tienen que ver con las áreas en
las que se busca mejorar el sufrimiento y las limitaciones del paciente, b) metas
metapsicológicas, que son la formulación teórica de estas metas clínicas desde la
perspectiva del terapeuta y c) metas técnicas, que son las condiciones que hacen
posible que la terapia se desarrolle. Por ejemplo, para un paciente con problemas
de personalidad que le generan conflictos internos y con los otros piensa que
su problema se debe exclusivamente a causas orgánicas o que es culpa de los
demás, el primer objetivo es lograr una reformulación de su motivo de consulta,
de modo que paciente y terapeuta puedan trabajar sobre una misma base. En
términos generales todas estas metas apuntan a las dos dimensiones menciona-
das: mejorar la experiencia subjetiva o sentimiento de bienestar del paciente y
su funcionamiento psíquico, o sea, la posibilidad de desarrollar sus capacidades
con mayor plenitud. Bienestar y función son también los dos criterios que se
utilizan para evaluar la calidad de vida. La forma concreta que tomarán estas dos
dimensiones depende de las metas u objetivos que el paciente desea para su vida.
Muchas veces estas metas concretas están oscuras al comienzo del tratamiento
y el proceso terapéutico ayuda a que puedan ser formuladas con más claridad
(Bernardi, 2001). No se trata por tanto de “añadir” algo a lo que el paciente
quiere para su vida, sino de que pueda descubrirlo y formularlo con más cla-
ridad. Como decía Freud (Freud, 1937, p. 225): “Partamos de que el análisis
 349
no consigue en el neurótico más de lo que el sano lleva a cabo sin ese auxilio”.
Importa, por tanto, conocer los factores que espontáneamente conducen al cre-
cimiento psíquico pues el análisis debe ser un aliado y no un sustituto de ellos
(Bernardi, 2001).
Resumiendo, aunque difieran en la forma de conseguirlo, para todos los
enfoques psicoterapéuticos resulta importante que el paciente pueda alcanzar a
través de la terapia un mayor bienestar subjetivo, o al menos un menor grado de
sufrimiento, y un mejor funcionamiento a nivel personal e interpersonal.
Las metas o logros de una psicoterapia no dependen de lo que enuncien sus
teorías sino de lo que ocurre en la realidad de los tratamientos. J. Bleger (1973,
p. 326) sostenía que los objetivos del psicoanálisis debían establecerse a partir de
los efectos o resultados que efectivamente obtenía y no de una formulación pre-
via de carácter normativo, que podía resultar correcta pero también ser arbitraria
o irreal. Por esa razón la elaboración teórica necesita apoyarse en la evaluación de
lo que los tratamientos logran en la realidad.

3. Los efectos positivos y los efectos negativos de la psicoterapia

Las psicoterapias cuyos resultados han sido rigurosamente estudiados, y que

suelen ser llamadas de “bona fide”, pues exponen claramente sus fundamentos,
su forma de trabajar y el entrenamiento de los terapeutas y sus resultados, han
demostrado fehacientemente su eficacia (en condiciones ideales), su efectivi-
dad (en condiciones habituales) y su eficiencia (su conveniencia en relación a
su costo). Esto se cumple para diversas psicoterapias, entre las que merece ser
mencionada por el número de estudios la cognitivo-conductual y también la
de tipo psicoanalítico (Sandell, Blomberg, Lazar, & al., 2000), (Fonagy & Tar-
get, 1994), (Fonagy & Target, 1996),(Fonagy, Roth, & Higgitt, 2005), (Leich-
senring, 2009), (Leichsenring & Rabung, 2011), (Leichsenring, Luyten, et al.,
2015), (Leichsenring, Leweke, Klein, & Steinert, 2015), (Leuzinger-Bohleber,
Stuhr, Rüger, & al., 2003), (Sandell, 2012), (Shedler, 2010). También se han
realizado importantes avances en el estudio imagenológico de los cambos cere-
brales que acompañan el cambio psicoterapéutico (Beutel, Stark, Pan, Siber-
sweig, & Dietrich, 2010), (Etkin, Phil, Pittenger, Polan, & Kandel, 2005), o
que pueden condicionar sus resultados (Crowther et al., 2015).
Pero como todo instrumento eficaz, la psicoterapia puede generar también
eventos adversos. Se ha estimado que aproximadamente un 5-10% (con cifras
entre 3 y 14%) de los pacientes empeoran en el curso de una psicoterapia (Lam-
bert & Ogles, 2004), (Mohr, 1995), (Lilienfeld, 2007), (Lilienfeld, Ritschel,
Lynn, Cautin, & Latzman, 2014). Aproximadamente 1 de cada 2 pacientes
abandona la psicoterapia. Las psicoterapias con control de calidad (formación
de terapeutas, supervisión, etc.) tienen 2/3 de resultados positivos, pero en las
no controladas esta cifra baja a 1/3 y en niños, cuando las condiciones son de no
350
control, el tamaño del efecto tiende a 0. En Uruguay están aún por implemen-
tarse medidas básicas exigidas por el Plan de Implementación de Prestaciones
en Salud Mental en el SNIS formulado por el MSP en 2011, tales como exigir
en un plazo no mayor a 5 años a todos los técnicos “una formación específica y
documentada, relativa al campo temático en el que intervengan” o “En un plazo
no mayor a 5 años todos los técnicos deberán tener una formación específica y
documentada, relativa al campo temático en el que intervengan” o la documen-
tación en Historias Clínicas, “ consignándose por parte de los técnicos involu-
crados las diferentes instancias de la prestación”.
Los diversos enfoques psicoterapéuticos de “bona fide” han obtenido re-
sultados similares. Las diferencias en los resultados son mayores entre distintos
terapeutas, lo que acentúa la necesidad de un mayor estudio de esta área del
problema.
Una terapia puede tener un efecto positivo evaluado por los valores “p”, o
sea, ser estadísticamente significativa, pero esconder que mientras la mayoría
mejora, un grupo determinado de pacientes se deteriora. Por lo tanto, es impe-
rioso identificar los pacientes que no se están beneficiando de un tratamiento
y preguntarse cuál es el tipo de ayuda o de técnica que podría serles de mayor
utilidad.
En psicoterapia no hay una clara conciencia de este problema. Por lo gene-
ral frente a una peoría o a la falta de cambio del paciente se suele alegar que sin
la psicoterapia la situación sería peor. Esto no necesariamente es así: el paciente
podría estar mejor sin psicoterapia y por eso es necesario plantearse los posibles
efectos negativos de la psicoterapia. Volveré sobre los posibles sesgos en el juicio
clínico que pueden llevar a que los eventos adversos pasen desapercibidos en
psicoterapia.
La posibilidad de que un paciente paradójicamente empeore porque no to-
lera mejorar fue descrita por Freud (Freud, 1923-1924/1976) con el nombre de
reacción terapéutica negativa. Freud la explicó como el efecto de sentimientos
inconcientes de culpa. En ese caso el sadismo del superyó se une al masoquismo
del yo, llevando a que las mejorías conduzcan a un agravamiento ulterior. Mela-
nie Klein (1980 [1957]) señaló también el papel que en esta reacción puede ju-
gar la envidia inconciente, llevando al paciente a impedir que el terapeuta tenga
éxito, aunque eso signifique hacer fracasar al tratamiento. Diversos autores psi-
coanalíticos han señalado otros factores que también pueden bloquear el trabajo
terapéutico y llevar al impasse o no progreso del tratamiento: las actuaciones
permanentes, las defensas maníacas rígidas, los sentimientos de omnipotencia y
la importancia del beneficio secundario.
Otras veces el centro del problema está en la comunicación entre analista
y paciente o en actitudes inadecuadas del analista. Si paciente y analista tie-
nen diferentes perspectivas sobre lo que se espera del análisis (reversión de la
perspectiva)y esto no logra ser percibido y trabajado, el análisis puede llevar a un
 351
impasse o estancamiento. También se han descrito diversos tipos de malentendi-
dos. En alguno de estos casos, puede ocurrir que las palabras que usa el terapeuta
tengan diferente sentido emocional para el paciente. H. Etchegoyen (1986),
quien ha realizado un pormenorizado estudio de estas situaciones, señala que
él utilizaba la palabra “sentimientos de abandono” pensando que la paciente la
entendía del mismo modo que él, hasta que se pudo ver que ella había eliminado
de su registro cognitivo y afectivo esta experiencia emocional a la que se refería
Etchegoyen para evitar revivir experiencias traumáticas de su desarrollo.
También otros enfoques psicoterapéuticos han señalado la posibilidad de
efectos negativos. Dentro de la corriente conductual se ha señalado que no solo
las técnicas aversivas (castigo, corrección) pueden tener efectos colaterales nega-
tivos sino también la recompensa (Kazdin, 1982), (Lepper & Greene, 1978),
(Balsam & Bondy, 1983). Toda modificación de una conducta puede afectar
otras que a su vez produzcan efectos positivos o negativos.
Estudiando los factores comunes a diversas psicoterapias, Lambert(1992)
señala que en cuanto a la eficacia terapéutica el peso mayor lo tienen los fac-
tores propios del paciente (40%), seguido por la relación terapéutica (30%),
la esperanza y expectativas de éxito que tiene el paciente (15%) y el modelo
técnico del terapeuta (15%). Con cifras algo diferentes, estos resultados se han
repetido en diversos estudios y jerarquizan la importancia de las características
del paciente y de la relación terapéutica. Es lógico suponer que la falla en estos
mismos factores puede contribuir al fracaso del tratamiento. El apoyo puede
generar dependencia y desvalorización de los recursos del paciente. El silencio
(“escucha”) del terapeuta puede ser sentido como abandono o reforzar las defen-
sas. La interpretación puede generar adoctrinamiento, del mismo modo que el
énfasis en los procesos cognitivos puede no permitir ver los aspectos afectivos de
la relación. Favorecer experiencias nuevas puede exponer a experiencias traumá-
ticas. Muchas veces se promueve el bienestar del paciente a costa de la función o
viceversa, o afectando a terceros.
Conviene distinguir el fracaso de un tratamiento del hecho de que pase por
momentos de crisis. Estos últimos, cuando logran ser individualizados y supera-
dos, pueden dejar un saldo positivo. Resulta por tanto crucial identificar cuándo
una psicoterapia progresa o se deteriora.
Pero conviene distinguir tres situaciones que deben ser abordadas de modo
muy distinto. Por un lado existen los efectos secundarios adversos, que son even-
tos no deseados que se producen en el curso de la terapia. Forman parte de los
“costos” del tratamiento y pueden deberse o no deberse a un error técnico y ser
o no previsibles.
Los errores ocasionales son propios de un determinado proceso terapéutico
cuyos resultados pueden o no resultar comprometidos. Los efectos del error
pueden manifestarse en forma aguda, provocando actuaciones impulsivas, des-
compensaciones o el abandono del tratamiento. Si el error persiste, puede te-
352
ner efectos crónicos, llevando al estancamiento o impasse del tratamiento, que
gira repetitivamente sobre los mismos puntos o a favorecer un “falso self ” en
el paciente, que muestra logros que no tienen base firme en su personalidad ni
responden a sus deseos genuinos.
Cuando los errores se repiten a lo largo de la práctica de un terapeuta esta-
mos en presencia de errores sistemáticos que pueden configurar situaciones de
mala praxis, sea por negligencia, impericia o imprudencia. Estas situaciones, no
detectadas ni corregidas por medidas que lleven a un cambio en el terapeuta,
afectan la seguridad del paciente y son las que determinan los malos resultados
de las terapias que no son controladas ni cumplen los requisitos de bona fide.
Contribuyen a la aparición de efectos negativos:
1. Errores en la formulación del caso 2. Condiciones externas desfavorables,
que favorecen la enfermedad y el beneficio secundario.
3. Factores estructurales de origen constitucional o surgidos de situacio-
nes traumáticas durante el desarrollo. Los episodios desfavorables en la vida del
paciente pueden ser “recordados” durante la terapia de una forma que puede
producir una retraumatización.
4. Fallas en el desarrollo del proceso terapéutico, como puede ser la falta de
empatía con los distintos aspectos del paciente. Empatía no significa afinidad
sentimental o simpatía. Significa poder tomar contacto con las emociones pro-
fundas del otro, incluso con aspectos muchas veces latentes que se manifiestan
en su conducta pero que son negados o escindidos a nivel conciente, como
ocurre frecuentemente con aspectos hostiles, egoístas o masoquistas. Muchas
veces el terapeuta se coloca en la posición de figura protectora “buena” mientras
todo lo malo es atribuido a figuras exteriores (padres, cónyuges, etc.) sin que se
puedan ver ver los afectos hostiles o negativos en la relación terapéutica.

4. ¿El terapeuta es capaz de darse cuenta cuando un tratamiento no progresa?

Diversos trabajos recientes han cuestionado la capacidad del terapeuta para

percibir las situaciones de no progreso o deterioro. El título de uno de estos
trabajos es suficientemente explícito: “¿Sabemos cuando nuestros clientes em-
peoran? Una investigación sobre la capacidad de los terapeutas para detectar el
cambio negativo de los clientes” (las traducciones del inglés son mías) (Hatfield,
McCullough, Frantz, & Krieger, 2010). Los autores relatan dos investigacio-
nes. En la primera de ellas comparan las opiniones de los terapeutas en sus
anotaciones sobre el tratamiento con la aplicación antes de cada sesión de una
medida de validez y confiabilidad conocida, el Outcome Questionnaire-45(M.
J. Lambert et al., 2004). Encontraron que los terapeutas “tenían considerable
dificultad para reconocer el deterioro del paciente”. En la segunda investigación
comprobaron que el indicador más utilizado por los terapeutas para identificar
el deterioro era el empeoramiento sintomático, pero que muchas veces no perci-
 353
bían lo que mostraban los tests. Hannan et al.(2005) señalan que el monitoreo
con instrumentos como el OQ-45, cumpliría un papel similar a los exámenes
paraclínicos en medicina. Bystedt et al. (2014)subrayan que los clínicos no están
entrenados para detectar los efectos negativos de la terapia ni están informados
sobre los métodos y criterios usados por la investigación actual para identificar y
prevenir el deterioro y los eventos adversos en psicoterapia.
Las escalas, como ser el OQ-45, son autoadministradas, incluyendo 45 íte-
ms que evalúan tres dominios: el malestar sintomático o disconfort subjetivo,
el grado de bienestar en las relaciones de intimidad y el desempeño de los roles
sociales (Lambert, 2012). Se consideran ítems críticos los relacionados con ries-
go de suicidio, adicciones o violencia.
El uso de estos instrumentos, puede ser de gran utilidad e incluso impres-
cindibles, por ej., a nivel institucional. Pero esto no significa eludir la necesidad
de investigar con más detenimiento los factores que pueden dificultar el juicio
clínico sobre la marcha del tratamiento y, sobre todo, el buscar formas de en-
trenamiento o guías clínicas que ayuden a afinar las evaluaciones del terapeuta.
Estos puntos serán abordados a continuación.
Barlow (2010) señala que no alcanza solo con métodos cuantitativos para
profundizar en el estudio de los efectos negativos sino que es necesario también
incorporar estudios cualitativos de tipo ideográficos que permitan comprender
mejor lo que ocurre en un tratamiento determinado, especialmente en aquellos
casos desafortunados en los que el paciente empeora. En estos casos es impor-
tante investigar qué es lo que significa en concreto el empeoramiento y a través
de qué procesos ocurrió esto en el tratamiento, tomando en cuenta las variables
que dependen del paciente, del terapeuta y de la interacción entre ambos.

5. ¿Hasta dónde terapeuta y paciente pueden ser objetivos? Mentalización y

apego: dos socios con una relación problemática

Psicoanalistas rioplatenses, como J. Bleger y D. Liberman, señalaron la difi-

cultad del analista para evaluar el cambio del paciente desde una perspectiva glo-
bal. Para Bleger (1973, p. 319) los analistas eluden la cuestión de pronunciarse
sobre el grado de curación alcanzado porque durante el análisis, dice, “perdemos
la perspectiva global, para recluirnos demasiado en lo que no logramos modifi-
car…” Liberman coincide con Bleger en que “las condiciones del psicoanálisis
no favorecen la evaluación de la curación”(Liberman, 1972, p. 343), pues el ana-
lista está centrado en lo que no puede modificar y en la transferencia. Comparte
con Bleger la necesidad de la “búsqueda de indicadores que nos preservasen a
nosotros, los psicoanalistas, de este efecto” (pp. 343-344). Encontrar estos indi-
cadores, como veremos, continúa siendo un desafío.
Pero, ¿es posible para el analista estar sumergido en la transferencia y a la
vez tener una mirada válida sobre el proceso? Este problema se lo plantearon
354
también W. y M. Baranger, quienes veían al “campo analítico” como una gestalt
dinámica que incluía al paciente y analista, la relación transferencial y la contra-
transferencial. Este involucramiento mutuo favorece la formación de “baluar-
tes”, donde pueden esconderse las resistencias al cambio de las dos partes, esca-
pando a lo que el analista capta a través de su atención flotante. Postularon, en
consecuencia, la necesidad de una “segunda mirada” en la que el analista, como
observador participante, tomaba distancia de su participación en el proceso para
percibirlo en una forma más global, que incluía su propia participación.
Mantener unidas la lucidez necesaria pare el insight a la vez que la inten-
sidad emocional del proceso transferencial-contratransferencial no es una tarea
sencilla para el paciente ni para el terapeuta. Resulta interesante volver a pensar
estos temas a partir de algunos desarrollos actuales sobre los conceptos de apego
y mentalización. Fonagy &Adshead (2012) sostienen que el cambio en psico-
terapia puede verse como el fortalecimiento de la capacidad de metacognición,
es decir, de comprender y pensar sobre la experiencia del propio self y la de los
otros. Esto implica un continuo proceso de mentalización, o sea, de mantener la
mente propia en la mente del otro (p.1). Fonagy & Adshead pasan revista a las
diversas formas de psicoterapia, para mostrar que en todas ellas juega un papel
la búsqueda de fortalecer la mentalización.
El apego seguro ofrece la base para que se desarrolle la mentalización (p.4)
y, recíprocamente, la continua exploración de afectos, ideas y recuerdos en la
terapia fortalece el apego. Los pacientes, muchos de los cuales vivieron experien-
cias de apego inseguro en su infancia, desarrollan su capacidad de vincularse a la
vez que de comprenderse en la relación con otro. Pero este camino no está libre
de escollos. El amor es ciego (p.11): no está atento a los defectos del otro sino al
mantenimiento del vínculo, lo cual ha jugado probablemente un papel evoluti-
vo en el mantenimiento de los lazos familiares y sociales. La relación entre apego
y mentalización no es sencilla.
La evidencia proveniente de las neurociencias sugiere que la hiperactiva-
ción del sistema del apego se acompaña de una desactivación de los sistemas de
arousal y de regulación afectiva, así como de aquellos sistemas implicados en la
cognición social, todos ellos fundamentales para la mentalización. Estos últimos
involucran áreas tales como la corteza prefrontal lateral y medial, la corteza pa-
rietal lateral y medial, el lóbulo temporal medial y la corteza cingulada rostral
anterior. El apego implica la activación de otras áreas. Dicen Fonagy & Ashead:
“Dicho simplemente, a medida que el apego se intensifica y aumenta el arousal,
la mentalización pasa de ser un proceso controlado, reflexivo, focalizado inter-
namente y cognitivamente complejo a ser un procesamiento automático, focali-
zado en el exterior, emocionalmente intenso, localizado en la corteza posterior y
guiado subcorticalmente” (p. 11). El predominio de este tipo de procesamiento
puede llevar a que en la relación terapéutica en vez de mentalización puedan
ocurrir enactments (puestas en acto) y que en el calor transferencial la relación
 355
pueda tomar características similares a las del apego inseguro. El terapeuta puede
entonces ser vivido como abusivo, ser intensamente idealizado o erotizado como
si fuera la pareja perfecta.
Al intentar combinar mentalización y apego, la psicoterapia se propone
lograr una forma única y paradójica de funcionamiento mental a la que Fonagy
et al. (2002) denominaron “afectividad mentalizada” (ver los capítulos relacio-
nados con la mentalización en este volumen). Esta implica la activación de dos
sistemas —el apego y la mentalización— que tienden a ser mutuamente inhi-
bitorios. Ambos necesitan trabajar juntos para que puedan re-experimentarse
(y modificarse) memorias traumáticas y pautas disfuncionales no integradas.
Cuando esto ocurre, el vínculo de apego seguro ofrece la base necesaria para ela-
borar vivencias que de otro modo serían rechazadas por su contenido traumático
y displacentero. No es de extrañar por tanto que las investigaciones empíricas
muestren que la alianza terapéutica va unida al cambio positivo del paciente, e
incluso que una fuerte alianza al comienzo del tratamiento predice un mayor
grado de mejoría al final del mismo. Pero como vimos, apego y mentalización
pueden oponerse.
Fonagy señala que también en el terapeuta es necesario este equilibrio entre
apego y mentalización. Una activación moderada del sistema del apego permite
al terapeuta cumplir su rol de contención sin el cual el paciente reactivaría sus
experiencias de apego inseguro. Pero la hiperactivación del apego puede llevar
a la pérdida de la capacidad de mentalización del terapeuta, o incluso a que
tenga actuaciones inapropiadas agresivas o sexuales hacia el paciente. Para que la
terapia progrese es necesario encontrar un punto de equilibrio que permita que
operen ambos sistemas tanto en el paciente como en el terapeuta.
Este equilibrio es necesario para que el terapeuta pueda percibir los cam-
bios positivos o negativos del paciente, lo cual nos retrotrae a las preguntas que
nos planteamos anteriormente respecto a la posible dificultad del terapeuta
para evaluar la psicoterapia. Como sostenían Liberman y Bleger, la intensidad
transferencial puede afectar la mentalización necesaria para evaluar los pro-
gresos o no del tratamiento. Hasta dónde esto puede reflejar características
individuales es un punto que hasta donde sé no ha sido estudiado, pero es
sabido que no todos los analistas logramos manejar con igual destreza todas
las situaciones. Para estudiar este tema podrían emplearse algunos criterios
utilizados en las escalas de función reflexiva o los que propone Lanza Castelli
(2011) y estudiar en qué medida el analista es capaz de prever la reacción del
paciente a sus interpretaciones lo que ofrecería una medida de su sintonía con
el estado mental del paciente.
Dicho en términos clínicos: durante la terapia se dan fenómenos emociona-
les y de identificación entre terapeuta y paciente que pueden influir en la forma
en la que cada uno ve y evalúa lo que está sucediendo. El terapeuta debería
poder alternar momentos de “contratransferencia concordante”, como la llamó
356
H. Racker, en los que se identifica con su paciente, con momentos de “contra-
transferencia complementaria”, en los que juega el rol de las figuras con las que
el paciente interactúa. Si el terapeuta queda fijado en forma excesiva en uno
de estos roles pierde perspectiva y limita su posibilidad de ayudar al paciente a
lograr cambios.

Ejemplo clínico

Los dos integrantes de una pareja mal avenida están en terapia. Desde que
ambos están en terapia la relación entre ellos se volvió más difícil pues cada uno se
volvió más intransigente en sus posiciones. Casualmente ambos terapeutas super-
visan, sin saberlo, con el mismo supervisor. Ambos describen los problemas de sus
pacientes de modo similar: son pacientes que necesitan valorarse más y aumentar
su autoestima y valorar más sus opiniones, pero chocan con la obstinación y con
la falta de comprensión de sus cónyuges; dudan de la eficacia de la terapia del
otro. En determinado momentos, a través de distintos detalles, el supervisor se da
cuenta de esta situación. Explora entonces con más atención el tipo de sentimientos
contratransferenciales de ambos terapeutas. Los dos tienen fuertes contratransferen-
cias concordantes con sus paciente y defienden la postura que toman en las riñas
familiares, viendo como un logro terapéutico el que defiendan con más vigor sus
posiciones. No logran ver, en cambio, en qué posición cada uno de ellos deja a
la otra persona, dada la forma en la que expresan sus opiniones. El supervisor se
imagina que, incluso, si los juntara y les contara la situación, ambos discutirían
entre ellos acusando al otro de estar llevando mal la terapia. En este caso es claro
que en ambos predominan identificaciones concordantes que favorecen un “idilio”
entre terapeuta y paciente, que excluye todo sentimiento conflictivo que pueda
surgir en la relación terapéutica. El paciente se lleva bien dentro de la terapia y
todo el conflicto es vivido fuera. Eso no ayuda a que se puedan trabajar los aspectos
disfuncionales (por ej.: falta de empatía, de reciprocidad, de capacidad para bus-
car soluciones negociadas que respeten a las dos partes, etc.) de los vínculos de cada
uno de los pacientes. La solución que encontró el supervisor fue la de invitar a los
supervisandos a imaginarse en el papel de la otra parte, y comenzar haciéndolo él,
jugando el papel de “abogado del diablo”.

6. Sesgos en la evaluación clínica, “segunda mirada”, y validación por pares

Lilienfeld et al. (2014) señalan numerosos sesgos que pueden ser causa de
una valoración espúrea de la efectividad de un tratamiento. Señalan 26 tipos de
sesgos, que pueden ser agrupados en tres grandes categorías.
La primera de ellas tiene que ver con la percepción errónea de cambios
en el paciente cuando ellos en realidad pueden no haber ocurrido o tratarse de
cambios de tipo paliativo que, aunque pueden traer alivio al paciente, no son
 357
aquellos a los que se aspira en primer término.. Paciente y terapeuta pueden
ilusionarse de muchas maneras, a veces viendo cambios que no existen, otras
veces considerando como cambios positivos de fondo lo que puede ser un
acostumbramiento al problema, una mejor comprensión del mismo sin que
cambie, una mayor tolerancia, un recordarlo como más grave antes cuando en
realidad era similar, etc. Otro tipo de errores dentro de esta categoría puede
tener que ver con generalizar un cambio que ocurre en las sesiones como si
modificara la vida del paciente, pero que no necesariamente es generador de
cambios en la vida fuera del consultorio. Por ejemplo, un “buen” paciente
puede volcar su agresividad fuera de la sesión. Analista y paciente pueden
prestar atención a aspectos en los que se dan logros, no viendo problemas que
persisten. Es importante notar que estos sesgos pueden afectar tanto al pacien-
te como al terapeuta e influir incluso en los tests. Se ha señalado que un re-test
puede dar resultados más favorables, no porque haya cambiado el problema en
sí sino porque el paciente se acostumbró a verlo con menos gravedad y pone
puntajes mejores.
Un segundo grupo de sesgos pueden llevar a atribuir a la terapia logros que
en realidad se deben a factores extra terapéuticos, tales como la remisión espon-
tánea, la regresión a la media (el paciente vino en un momento muy malo y
luego vuelve a un estado promedio), la naturaleza psíquica de ciertos trastornos,
la adquisición de mayor madurez frente a algunas situaciones, etc.
Por último, los logros pueden ser atribuidos a ciertos factores específicos
de un determinado enfoque psicoterapéutico cuando en realidad surgen de los
factores no específicos de la situación terapéutica: efecto placebo, la expectativa
de algo nuevo o como una forma de justificar el esfuerzo realizado. Cada uno de
estos factores requiere salvaguardas metodológicas que no son fáciles de imple-
mentar en una investigación y resultan mucho más difícil en una investigación
clínica.
Que estos sesgos sean posibles no quiere decir que necesariamente ocu-
rran, pero es importante tener presente que indudablemente pesan en la manera
como los terapeutas nos juzgamos a nosotros mismos y a nuestro trabajo.
Lilienfeld hace notar que el terapeuta promedio tiende a evaluarse a sí mis-
mo por encima del percentil 80 (o sea entre el 20% más competente). Esto no
es exclusivo de los terapeutas. También la mayoría de los conductores tienden a
colocarse en el 10% con mejor desempeño (Kahneman, 2011).
Tampoco es fácil predecir fracasos. Un estudio citado también por Lilien-
feld señala que en un estudio con 550 pacientes, solo se predijo un desenlace
desfavorable para el 0,5% cuando en la realidad esto se dio en un 7,3% de los
casos.
Es importante notar que la existencia de limitaciones o la posibilidad de
sesgos no implican que haya que dejar de lado el juicio clínico o la investigación
empírica. En especial respecto al juicio clínico no se trata de quitarle valor, sino
358
de estar atento a la posibilidad de errores de apreciación y tomar en cuenta los
procedimientos que pueden reducirlos. En el corazón de estos procedimien-
tos está el recurrir a formas de triangulación que llevan a corroborar la intui-
ción clínica y el “pensar rápido” (Kahneman, 2011) con datos de otras fuentes,
posibilitando caminos más reflexivos y críticos. Dentro de estos procesos de
triangulación cabe señalar la “segunda mirada” (Baranger & Baranger, 1982)
cita que lleva a tomar distancia del material clínico buscando una perspectiva
más abarcadora que permite tomar en cuenta nuevos datos. Esta ampliación
del campo visual puede ser considerado una forma de triangulación (Edelson,
1988, p. 340).
La formulación del caso y su consignación en la Historia Clínica ayuda a
la evaluación de sus resultados y al seguimiento del caso. Son también recursos
útiles para la evaluación clínica la supervisión o la discusión del caso con colegas.
En otro capítulo se presentará el Modelo de los tres niveles para observar las
transformaciones del paciente (3-LM) (Bernardi, 2014), en el que la discusión
grupal permite triangular diversas perspectivas teóricas y clínicas, buscando el
consenso entre los expertos.

7. ¿Qué pasa cuando un tratamiento no progresa?

Muchas veces el terapeuta percibe que un tratamiento no está marchando

como sería deseable y que es necesario hacer algo al respecto, pero no percibe
con claridad qué hacer. En ese caso es conveniente ponerse uno mismo como
observador del tratamiento y revisar las sesiones tomando en cuenta las dimen-
siones de la formulación clínica del caso o utilizando alguna guía clínica acorde
al tipo de terapia empleado. Para las terapias de tipo psicoanalítico resultan úti-
les las preguntas del Modelo de los Tres Niveles para observar las transformacio-
nes del paciente. Si la dificultad persiste, conviene recurrir a una supervisión o a
la discusión con pares, si existe la posibilidad de examinar el caso en algún tipo
de grupo clínico.
Si la dificultad no se soluciona, y se tiene la impresión de que la terapia en
vez de avanzar en forma de “espiral dialéctico” (Pichon, Bleger), da vueltas re-
petitivas, como una calesita, y siempre retornan los mismos temas sin que se dé
ninguna modificación, o si, más aún, el paciente empeora, sea en sus síntomas o
en su caracterología, corresponde poner decididamente en cuestión la continua-
ción del tratamiento. Conviene evaluar la situación con el paciente, y, o poner
nuevas metas y focos o formas de trabajo, o poner fecha de terminación discu-
tiendo qué otro tipo de ayuda terapéutica podría beneficiar al paciente (cambio
de terapeuta, de enfoque psicoterapéutico, recurrir a la psicofarmacolgía, etc.).
(Ver tabla)
 359
Tabla 1: QUÉ HACER CUANDO LA TERAPIA NO PROGRESA

7. ¿Cómo consignar la evolución en la FPC?

La marcha de la terapia y sus resultados, así como los datos que pueden
obtenerse del seguimiento del paciente a más largo plazo luego de terminada la
terapia, deben ser consignados en la Historia Clínica.
Un informe completo debe revisar todos los elementos de la formulación
inicial del caso y consignar qué modificaciones se produjeron.
Un informe abreviado de la evolución del paciente durante la terapia debe
al menos establecer:
1) Las metas que se propuso el terapeuta y en qué medida se lograron.
2) Qué problemas y vulnerabilidades persisten.
3) En qué medida el paciente puede continuar sin terapia, apoyándose
en sus recursos internos y externos (especificándolos) o en qué medida con-
vendría que continuara con ayuda psicoterapéutica del mismo tipo o de otra
naturaleza.
El caso de Hugo (ver capítulo sobre niveles de funcionamiento mental)
puede servir como ejemplo de este tipo de informe.
La psicoterapia de Hugo lleva 60 sesiones que por razones circunstanciales se
desarrollaron en forma quincenal. Algunos sueños repetidos dan una idea de los
focos centrales del tratamiento. Hugo sueña con inundaciones en las que no atina
a nadar a pesar de saber hacerlo. Distintas circunstancias permiten identificar los
conflictos en juego en diferentes momentos. “Nadar” significa a veces el atreverse
a explorar hasta dónde es posible desarrollar nuevos aspectos positivos en su vida
familiar. Otras veces, explorar las posibilidades de una nueva relación. Con mucha
360
frecuencia este sueño u otros similares reflejan el temor a realizar cambios que sien-
te imprescindibles en su trabajo. “Nadar” está siempre ligado a dejar situaciones
de dependencia, asumir riesgos de fracaso externo y abandonar el perfeccionismo
interno que lo paraliza pero que a la vez nutre su narcisismo arcaico (“nada” en
vez de nadar, pero es mejor “nada” que algo imperfecto). Progresivamente Hugo
va pudiendo tener nuevas experiencias que le permiten sentir entusiasmo frente a
la posibilidad de cambios que signifiquen un posicionamiento distinto frente a sus
problemas y una mayor autoconfianza. Aunque quisiera que estos cambios fueran
más radicales, puede comprender más sus dificultades internas y aceptar que sólo es
posible avanzar gradualmente.
Lo dicho puede consignarse en la FPC de la siguiente forma:

Informe de evolución de la terapia:

La evolución de Hugo respecto al problema que lo trajo a psicoterapia (proble-

mas de pareja) muestra progresos a la vez que aspectos aún sin resolver. Hugo está
manejando sus dificultades en una forma que siente más reflexiva, equilibrada y con
menos malestar. Tomó conciencia que algunas dificultades en la relación conyugal
estaban relacionadas con restricciones internas que también lo trababan en otras
áreas importantes de su vida. Comenzó a tomar iniciativas venciendo el temor o
inseguridad que le provoca y esto le trajo mayor confianza en sí mismo. Paciente y
terapeuta coinciden en que Hugo está progresando y que tiene condiciones para seguir
haciéndolo por sí mismo, pero que por el momento es conveniente que continúe con
la ayuda psicoterapéutica.

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 363

La evaluación de los cambios utilizando

el Modelo de los Tres Niveles (3-LM)
Ricardo Bernardi

En el capítulo sobre la evaluación de los cambios de los pacientes en psi-

coterapia se señalaron las dificultades para que el terapeuta pueda evaluar los
progresos, estancamiento o deterioro del paciente en psicoterapia. La doble si-
tuación de observador y participante del proceso favorece la aparición de sesgos
difíciles de superar. El uso simultáneo de escalas y cuestionarios aplicados al
paciente constituye un aporte, pero que también está expuesto a sesgos de di-
verso tipo.
La solución posible, aunque parcial y trabajosa, consiste en triangular di-
versos procedimientos, perspectivas teóricas e investigadores. Esta triangulación
puede realizarse: 1) combinando la observación clínica con el uso de escalas y
2) refinando la observación clínica de modo de reducir los sesgos y desarrollar
al máximo sus posibilidades. Para esto último se han señalado diversos proce-
dimientos, alguno de los cuales corresponde señalar aquí. M. y W. Baranger
(1982) han señalado que el psicoanalista, habitualmente inmerso como partici-
pante en el campo transferencial-contratransferencial con el paciente, debe por
momentos, en especial cuando surgen estancamientos, tomar distancia y colo-
carse como observador del proceso desarrollando una “segunda mirada” sobre
diversos aspectos del proceso terapéutico. Esta segunda mirada puede dirigirse
a evaluar los cambios ocurridos en el paciente a lo largo del tratamiento y se
enriquece si se realiza a través de una mirada grupal que triangule las observa-
ciones con distinta base teórica y experiencia personal. En ese sentido, aporta la
oportunidad de complementar la intuición clínica con un “pensamiento lento”
(Kahneman, 2011), de naturaleza más crítica y que procede por pasos sucesivos.
Por esa razón ese procedimiento fue denominado “Modelo de los Tres Niveles”.
Considerando que las preguntas y la metodología de trabajo que propone es útil
para evaluar los cambios, se incluye a continuación una breve presentación de
este modelo.
El Modelo de los Tres Niveles para la Observación de las Transformaciones
del Paciente (3-LM) (Bernardi, 2014b) es una guía o heurística para grupos de
discusión clínica que busca contribuir a la evaluación clínica de los cambios de
los pacientes en tratamiento psicoanalítico o psicoterapéutico. Este modelo fue
planteado en 2011 por el autor de este trabajo al Comité de Observación Clíni-
ca de la IPA, el cual, coordinado por Marina Altmann como Chair del mismo,
implementó y organizó su aplicación en actividades de la IPA realizadas en las
364
diversas regiones(Altmann de Litvan, 2014). Este modelo fue pensado para el
psicoanálisis pero puede en principio adaptarse para otros enfoques psicotera-
péuticos.
El modelo aspira a apoyarse en una mirada clínica que avance desde la ex-
periencia hacia la teoría, colocando en primer término la resonancia interna del
material clínico en el “tercer oído” del observador, esto es, en su apertura a los fe-
nómenos inconcientes. Procura utilizar los conocimientos teóricos tal como han
sido incorporados por el analista como un instrumento que amplía su capacidad
de observación, pero cuyo grado de adecuación al material debe ser examinada
críticamente. En la medida en que las teorías operan como teorías implícitas
incorporadas por el analista, la existencia de participantes con diferentes marcos
teóricos no es un obstáculo sino un factor de enriquecimiento. Al haber sido
pensado primariamente como un modelo para grupos de discusión, favorece un
enriquecimiento y control intersubjetivo de las observaciones individuales. En
ese sentido es una “observación de la observación”, en tanto la discusión grupal
permite la triangulación de la observación del analista que presenta el material
con las múltiples observaciones del mismo que se dan en el prisma constituido
por la discusión grupal.
La “segunda mirada” propuesta por W. y M. Baranger recoge la polaridad
apego-mentalización mencionada anteriormente y busca que la observación pue-
da servirse de ambas, incluyendo una mirada más crítica que incluye los afectos
transferenciales y contratransferenciales pero a la vez intenta tomar distancia
de ellos. El 3-LM propone, pues, una segunda mirada ampliada, que incluya el
campo analítico, la problemática general del paciente tal como se puede inferir
a partir de los momentos del análisis, y añada una perspectiva temporal, que es
el aporte específico del modelo. Estos recaudos metodológicos no eliminan pero
atenúan la posibilidad de sesgos mencionada en el capítulo anterior.
La selección del material que el analista hace puede ocultar aspectos signi-
ficativos y llevarnos a creer que lo que estamos viendo es todo lo que hay. Por
otra parte, las mismas notas que toma el analista (los materiales grabados no son
frecuentes) están teñidas por la subjetividad del analista y del momento transfe-
rencial. No todos estos límites pueden ser franqueados. Pero si queremos incluir
la subjetividad del observador en la observación, tenemos que admitir tanto sus
ventajas como sus desventajas. Por eso son útiles los procedimientos como el 3-
LM (que se menciona en otro capítulo) lo que Kahneman denomina un “pensar
lento”, más crítico y reflexivo. También es útil introducir la triangulación con
otros procedimientos, como ser cuestionarios.
Al terapeuta que presenta el caso se le pide que busque el material que
incluya el contexto de la sesión y el momento del proceso terapéutico incluyen-
do, como se recomienda en investigación cualitativa, que incluya sesiones que
muestren cambios positivos y otras que puedan traer dudas sobre la estabilidad
o profundidad de los cambios. Y que no aporten solamente opiniones del pa-
 365
ciente sino que muestren episodios relacionales que permitan inferir pautas de
relacionamiento a través de hechos de la vida del paciente.
Los grupos de discusión, de un máximo de 15 participantes, suelen trabajar
por espacio de 10 a 12 horas divididos en dos o tres reuniones a lo largo de dos
días. Se les pide a los participantes que antes y después de la discusión contes-
ten un formulario que resume su perspectiva individual sobre los cambios del
paciente, para ser estudiada y cotejada con las conclusiones grupales que son
recogidas por un miembro que actúa como sintetizador o reporter. Este material
permite estudiar la confiabilidad o grado de acuerdo entre evaluadores y los
efectos de la discusión sobre las opiniones individuales.
El 3-LM resulta especialmente interesante y útil cuando existen dudas so-
bre la naturaleza y/o grado de los cambios del paciente. El analista presenta el
material a partir de las entrevistas iniciales y luego dos o más momentos poste-
riores del análisis, meses o años después. Se pide material que refleje las posibles
transformaciones pero también otros fragmentos que planteen dudas en cuanto
a la profundidad o estabilidad de los cambios. Conviene también que el material
incluya episodios relacionales y la forma en la que el paciente se describe a sí
mismo y a personas significativas, lo cual permite observar la mentalización. La
idea es que los participantes puedan disponer de una visión contextual amplia
del análisis y sus vicisitudes, dentro de los límites del tiempo disponible para la
presentación (entre 30 y 45 minutos).
A continuación se describen los tres niveles de trabajo propuestos por el
modelo.

Nivel 1: Descripción fenomenológica de las transformaciones

Este primer nivel del modelo, como lo dice el título, procura la observación
y descripción fenomenológica de los cambios del paciente. El término “feno-
menológico” debe entenderse como la descripción directa de la experiencia del
analista, incluyendo su contratransferencia. En este primer nivel es importante
que se utilice un lenguaje espontáneo, como el que se da en el diálogo informal
entre colegas.
Existen una serie de preguntas que guían la discusión grupal, que pueden
encontrarse al final de este artículo. La primera de ellas busca recoger la impre-
sión global que produce el material: ¿Sugiere la existencia de cambios positivos,
negativos, o la no existencia de cambios? ¿En qué áreas de la vida del paciente
los cambios son más perceptibles?
La pregunta siguiente tiene especial importancia. Está referida a si se per-
ciben cambios en la forma cómo el paciente usa (en sentido winnicottiano)
al analista y a la forma cómo el paciente usa sus propios recursos mentales y
corporales al servicio del cambio. Cuando hablamos de cambios en la vida del
paciente nos basamos en las narraciones recogidas por el analista. En cambio,
366
cuando observamos los cambios en el uso del analista y de los propios recursos
mentales del paciente, nos apoyamos en fenómenos de naturaleza más proce-
dimental, que tienen lugar en la relación misma con el analista en las sesiones
y en la forma en que este nos transmite en el grupo cómo ha reaccionado ante
ellos.
La forma en la que el paciente busca cambiar a través del análisis tiene mu-
cho que ver con el modo en el que vive su enfermedad y entiende su tratamiento.
La Escala de Heidelberg (OPD, 2008, p. 408), (Grande, Dilg, Jakobsen, Keller,
& Krawietz, 2009) constituye un instrumento muy útil para evaluar el cambio
estructural del paciente, los cuales son de efecto duradero. Los niveles inferiores
de la escala describen la actitud de pacientes que rechazan hacerse cargo de sus
problemas (“lo que me pasa es de origen somático”, “mis problemas son a causa
de los otros”, etc.). A medida que el paciente progresa, puede ir aceptando cuál
es su contribución al sufrimiento del que se queja, y cómo se compromete con
las metas de la terapia. Suelen aparecer entonces momentos de desconcierto,
tristeza e indefensión, al comprobar que las viejas formas de enfrentar los pro-
blemas ya no son válidas pero aún no dispone de las que podrían reemplazarlas.
El paso siguiente implica procesos de reestructuración en el área del foco (nivel
6 de la escala), en el que se da espontáneamente la vivencia de que es posible
experimentar su vida y comportarse de otra forma. A continuación (nivel 7 de
la escala), surgen procesos de integración y reconstrucción de la relación con la
realidad interna y externa. Estos procesos también podrían analizarse desde la
perspectiva de la mentalización.
Quisiera llamar la atención sobre algunos puntos que a mi entender abren
nuevos campos de investigación a partir de lo que señala esta escala. ¿Cómo ocu-
rren los cambios en el paciente? Vimos más arriba que los focos de la evaluación
de los cambios no necesariamente son los mismos que los focos del trabajo tera-
péutico pues se suma un efecto general, dado por la forma en la que el paciente
maneja sus conflictos y vulnerabilidades estructurales. Como señala el OPD-2
(p. 408), el paciente puede conservar sus temas conflictivos modificando la for-
ma en que estos se incorporan a su vida. Del mismo modo puede lograr un ma-
nejo de alternativas más controlado y constructivo frente a sus vulnerabilidades
estructurales. En ambos casos es la forma en que estas características y rasgos se
integran en su personalidad y su funcionamiento en la vida (OPD, 2008). Esto
es sabido desde siempre: el paciente en terapia no nace de nuevo, pero puede
aprender a usar de modo diferente sus fortalezas y debilidades. Esto fue descrito
muchas veces como un efecto gestáltico, que permite que pase a ser parte del
fondo algo que en tanto figura central era fuente de problemas. Hoy día se han
propuesto modelos más complejos del cambio que la idea de gestalt, inspirados
en las transiciones que se dan en los sistemas dinámicos no lineales. Los cambios
críticos, los fenómenos caóticos, el papel de los atractores, la interdependencia
de diversos resonadores, etc. se han convertido en factores que permiten nue-
 367
vas formas de modificación para las psicoterapias psicoanalíticas (Galatzer-Levy,
2009b), (Galatzer-Levy, 2009a).
El primer nivel del 3-LM busca captar en qué medida los pacientes ven sus
problemas y su vida bajo una nueva luz. Más que revisar en forma sistemática
el material, el 3-LM toma como hilo conductor aquellas partes que tienen una
resonancia especial en el analista y en los miembros del grupo. Por lo general
se trata de metáforas o escenas que transmiten en forma vívida e insaturada
el núcleo de los problemas del paciente. Algunas de ellas, que aparecen desde
el comienzo y se convierten en los focos del trabajo terapéutico y pueden ser
considerados “puntos de anclaje” que sirven de fondo sobre el que es posible
identificar los cambios ulteriores. Tienen la virtud de provocar en los miembros
del grupo asociaciones con otros fragmentos del material a veces distantes en el
tiempo, lo que, uniendo las perspectivas de los diversos participantes, permite
una visión en red o multidimensional del material. En la medida en que se trata
de analistas con distintas formaciones y trayectorias puede considerarse que esto
constituye un procedimiento de triangulación de perspectivas y teorías acorde
con lo que postula la metodología de investigación cualitativa.

Nivel 2: Identificación de las principales dimensiones diagnósticas del cambio

El segundo nivel de discusión del material —o sea, qué es específicamente

lo que cambia— resulta especialmente desafiante pues obliga a conceptualizar las
dimensiones relacionadas con el cambio. En este nivel se propone analizar y eva-
luar una serie de dimensiones agrupadas en determinadas categorías que fueron
seleccionadas de tres principales sistemas diagnósticos psicodinámicos actuales:
Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2); Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y Manual de Diagnóstico Psi-
codinámico (PDM). Los tres sistemas son en gran parte convergentes (Bernardi,
2010), (Bernardi, 2014a). Los grupos pueden reformular estas dimensiones o
proponer otras nuevas.
Las preguntas del Nivel 2, siguiendo en especial al OPD-2, se pueden agru-
par en cuatro categorías:

1) Experiencia subjetiva de la enfermedad y factores contextuales

Los materiales clínicos psicoanalíticos muchas veces no explicitan suficien-

temente lo que el paciente piensa que son sus problemas, a qué los atribuye, y
qué y cómo espera que el tratamiento lo ayude (Zytner, Bernardi, Miller, Vare-
la., & Villalba, 2011). Este material (pre)conciente es sin embargo no sólo una
vía de acceso a fantasías inconcientes, sino que es fundamental para saber hasta
dónde contamos con el paciente y evitar las situaciones de malentendido o re-
versión de la perspectiva que mencioné más arriba. Sin duda en la conformación
368
de la alianza terapéutica juegan múltiples factores concientes e inconcientes,
pero en todos los casos es importante saber en qué medida el paciente reconoce
su propia contribución a la génesis de su sufrimiento.

2) Patrones de relacionamiento interpersonal

Las preguntas de esta categoría buscan ver los cambios en las pautas de rela-
ción dentro y fuera del análisis. En especial la forma en la que el paciente ve a los
otros y se ve a sí mismo en los vínculos, y cómo puede suponerse (o experimentar-
se en la contratransferencia) que los otros ven al paciente y se sienten con él. Los
conflictos y las dificultades de funcionamiento mental tienden a expresarse en los
vínculos, y por eso es importante que el material incluya episodios relacionales.

3) Principales conflictos y defensas

Existen múltiples formas de clasificar los conflictos intrapsíquicos y las de-

fensas a las que recurre. Interesan en especial los cambios en los conflictos y las
defensas en la medida en que se dé una mayor flexibilidad e integración, permi-
tiendo un mejor relacionamiento interno y externo de la persona.

4) Aspectos estructurales del funcionamiento mental

Los conflictos y defensas deben ser vistos en relación a las funciones estruc-
turales que sostienen el funcionamiento mental. Siguiendo al OPD-2, el modelo
considera cuatro áreas: a) Percepción de sí mismo y de los otros. Mentalización.
Identidad; b) Regulación de afectos, impulsos y autoestima. c) Comunicación
interna y externa. Elaboración. Simbolización y d) Vínculos con objetos inter-
nos y externos.
La relación entre conflictos y déficits estructurales es un tema controvertido
que ha dado origen a diversas hipótesis y enfoques terapéuticos. El 3-LM no
busca recomendar una u otra visión sobre cómo abordar los problemas de con-
flicto o déficit, sino describir qué ocurre en cada uno de estos polos y por qué
caminos se dan los cambios a nivel de la práctica real.

5) Tipo de trastorno

Junto con la descripción tradicional de tipo de trastorno en términos ca-

tegoriales (trastorno obsesivo compulsivo, evitativo, etc.) interesa también y en
especial la evaluación del nivel de funcionamiento mental. Esto está relacionado
al punto anterior de la relación entre conflictos y fallas de integración y con el
hecho de que la severidad de las perturbaciones es un indicador importante para
orientar el tratamiento.
 369
Como ya se ha dicho, en cada una de las dimensiones la pregunta es cómo
cambió este aspecto y esto implica tomar en cuenta no solo el cambio de la
dimensión en sí, sino de qué manera contribuye a un mejor funcionamiento
global de la personalidad y de los vínculos. Por ejemplo, una mayor mentaliza-
ción puede implicar no solo una mejor percepción de sí mismo y de los demás
sino contribuir a una mejor regulación emocional, a un manejo defensivo más
adecuado, etc., es decir, a un funcionamiento más equilibrado de la personali-
dad y de los vínculos.

Nivel 3: Testeo de las hipótesis explicativas del cambio

El objetivo de este tercer nivel es discutir los aspectos teóricos implícitos

en las intervenciones del analista y en las contribuciones de los participantes,
buscando cuáles hipótesis teóricas o estrategias interpretativas resultan más ajus-
tadas al material y, por tanto, más convincentes. Incluye también la discusión
sobre la naturaleza de los cambios observados, su profundidad y su probable
estabilidad.
Resulta interesante que en los grupos raramente la discusión se centra en las
premisas teóricas. Lo usual es que los participantes busquen modelos parciales,
o minimodelos, ajustados a la problemática del paciente, poniendo en juego sus
propias teorías implícitas y esquemas referenciales y operativos que surgen tanto
de la información teórica como de la experiencia clínica y del propio análisis.
Probablemente el uso de este modelo adaptado a otros enfoques psicoterapéuti-
cas aporte nuevas perspectivas e interrogantes.
El 3-LM fue pensado originalmente como una guía para la observación
de los cambios en materiales clínicos de pacientes adolescentes o adultos. En la
medida en que el interés en el modelo fue ampliándose, también lo hicieron sus
aplicaciones en diferentes contextos. Fue utilizado con candidatos para la for-
mación psicoanalítica y también para la preparación de trabajos teórico-clínicos
(de León & Altmann, 2014). Existe una versión para niños (Altmann, Miller, &
Bernardi, 2014). Más información puede encontrarse en Altmann, Ed. (2014).
Existe aún un largo camino que es el de estudiar la validez y confiabili-
dad de los juicios clínicos obtenidos con este modelo. En especial interesa la
validez concurrente con los instrumentos que le dieron origen (OPD-2, LPFS
del DSM-5, etc.) y la validez predictiva, cotejando las conclusiones correspon-
dientes a un determinado momento de un análisis con las que surgen tiempo
después, con nuevo material disponible. Las preguntas que se encuentran son
intencionalmente de naturaleza abierta y cada una de ellas podría dar lugar a
una exploración más detallada y específica. El OPD-2, en sí mismo, ofrece un
ejemplo de una investigación más sistemática y detallada de las dimensiones
mencionadas. A su vez, existen instrumentos que permiten avanzar en mayor
profundidad. Por ejemplo, el STIPO (Stern et al., 2010), si interesa estudiar
370
en detalle dimensiones tales como Identidad, Relaciones Objetales, etc., o el
TESEM (Lanza Castelli, 2011) si el foco de la atención está puesto en los fe-
nómenos de mentalización. Lo que corresponde esperar del 3-LM es una visión
clínica global que permita identificar precisamente aquellas dimensiones que in-
teresa profundizar, pues se consideran relevantes para las transformaciones ocu-
rridas en el tratamiento observado. Este camino permite tender puentes entre la
clínica y la investigación.
A lo largo de estas líneas he intentado mostrar que la evaluación de la psi-
coterapia es un tema complejo y que necesita ser abordado desde múltiples
perspectivas. La evaluación espontánea que todos realizamos en el consulto-
rio se beneficia de ser confrontada con otras metodologías tales como la del
3-LM. También con la información que surge de los instrumentos utilizados en
la investigación empírica sistemática, tales como el SCL-90 (Derogatis, 1983)
adaptado para nuestro medio, o el OQ-45 (Lambert et al., 2004), al que me
he referido en los trabajos mencionados más arriba. Combinar la investigación
clínica con la investigación empírica sistemática es un criterio prudente pues
la triangulación de perspectivas, métodos, teorías e investigadores favorece la
robustez de las conclusiones.
 371

Anexo: Preguntas para la discusión grupal (con 3-LM)

NIVEL 1: DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA DE LAS TRANSFOR-

MACIONES.

1. ¿Qué aspectos del material sugieren la existencia de cambios positivos, negativos, o

la no existencia de cambios?¿Cuáles predominan?
2. ¿Cuáles son las transformaciones que pueden observarse en el curso de una sesión?
¿Y a lo largo del tiempo entre las diferentes sesiones? ¿En qué áreas es posible observar
cambios? (P. ej.: a) Capacidad de amar y sexualidad; b) Familia y relaciones sociales;
c) Trabajo y ocio; d) Intereses y creatividad; e) Síntomas y bienestar subjetivo). ¿Cuál
es la perspectiva del paciente acerca de estos cambios?
3. ¿Hay cambios en el proceso analítico en relación con: a) Cómo usa el paciente al
analista, b) Cómo usa el paciente las intervenciones del analista, c)Cómo usa el pa-
ciente al analista y a sus intervenciones, c) Cómo usa el paciente sus propios recursos
mentales y corporales?
4. ¿Qué partes del material clínico tuvieron una resonancia especial en los parti-
cipantes del grupo y pueden ser consideradas como puntos de anclaje que permiten
hacer un seguimiento de los cambios del paciente? ¿Cuál es la relación entre estos
puntos de anclaje y los focos de las interpretaciones del analista?

NIVEL 2: IDENTIFICACIÓN DE LAS PRINCIPALES DIMENSIONES

DIAGNÓSTICAS DEL CAMBIO

1) EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA ENFERMEDAD Y FACTORES

CONTEXTUALES
1.A.) ¿Cuál es la experiencia subjetiva del paciente, sus creencias y expectativas acer-
ca de sus problemas y el tratamiento? ¿En qué medida el paciente reconoce sus pro-
blemas? ¿Hasta dónde vislumbra posibilidades de cambio? ¿Hasta dónde analista y
paciente concuerdan sobre las transformaciones esperables?
1.B.) ¿Existen factores contextuales que afectan el proceso terapéutico? (Por ej.: si-
tuaciones de crisis, experiencias traumáticas, enfermedades somáticas, drogas, etc.)
¿Cuán capaz es el paciente de hacer frente a estas situaciones?
1.C.) ¿Cómo cambiaron estos aspectos? ¿Cómo se modificó la comprensión del pa-
ciente de sus problemas y de sus posibilidades de cambios?

2) PATRONES DE RELACIONAMIENTO INTERPERSONAL

2.A.) ¿Cómo son las relaciones interpersonales del paciente, especialmente en los vín-
culos que implican cercanía e intimidad?
372
2.B.) ¿Cómo experimenta el paciente a los otros y a sí mismo en relación con los otros?
¿Cómo los otros experimentan al paciente y a sí mismos en relación con el paciente
(tanto en la transferencia-contratransferencia como en otros vínculos significativos)?
2.C.) ¿En qué medida el paciente puede relacionar sus patrones relacionales actuales
con experiencias vividas en su infancia y con la relación transferencial?
2.D.) ¿Cómo cambiaron estos aspectos?

3) PRINCIPALES CONFLICTOS INTRAPSÍQUICOS

3.A.) ¿Cuáles son los principales conflictos? (Ej., individuación vs dependencia,
sumisión vs. control, necesidad de cuidados vs. autosuficiencia, autoestima, culpa,
conflicto edípico, conflicto de identidad). ¿Cuáles son las fantasías inconcientes do-
minantes que pueden inferirse de los conflictos y los patrones relacionales?
3.B.) ¿Las defensas predominantes son adecuadas y flexibles o disfuncionales, distor-
sionando o restringiendo las experiencias internas y externas?
3.C.) ¿Cómo cambiaron estos aspectos?

4) ASPECTOS ESTRUCTURALES DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL

4.A.) ¿Cuál es el nivel de funcionamiento mental en las siguientes áreas?
4.A.1. PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO Y DE LOS OTROS. IDENTIDAD. ¿Cuán
capaz es el paciente de percibir adecuadamente sus propios estados internos y los de
los demás? ¿Es capaz de empatizar, tolerando y comprendiendo diferentes puntos de
vista? Tiene un sentido integrado de su propia identidad abierto a la posibilidad de
aspectos inconscientes? ¿Cuáles son las características de las identificaciones (especial-
mente las patológicas)? ¿Logra conectar con su pasado y darle dirección a su vida con
un sentido de agencia y deseos y objetivos de corto y largo plazo?
4.A.2. REGULACIÓN AFECTIVA: ¿El paciente es capaz de regular sus impulsos,
sus afectos y su autoestima adecuadamente? ¿Sus ideas y valores le permiten procesar
sus emociones? ¿Puede regular su autoestima frente a las exigencias internas y exter-
nas? ¿Hasta dónde puede lograr un equilibrio adecuado entre los intereses propios y
ajenos?
4.A.3. COMUNICACIÓN INTERNA Y EXTERNA Y SIMBOLIZACIÓN.
¿Cuán rico es el diálogo consigo mismo y con los demás, basado en experiencias
afectivas, self corporal, fantasías, sueños, sexualidad, representaciones simbólicas, y
capacidad de juego y creatividad?
4.A.4. VÍNCULOS CON OBJETOS INTERNOS Y EXTERNOS. ¿Cuán profun-
das, estables y diferenciadas son las relaciones con objetos internos y externos? ¿Hasta
dónde puede comenzar y terminar relaciones y tolerar separaciones? ¿Cómo maneja
las relaciones que implican la existencia de un tercero?
4.B.) ¿Cómo cambiaron estos aspectos?

5) TIPO DE TRASTORNO
5.A.) ¿Es posible identificar un tipo de trastorno de personalidad u otro tipo de tras-
torno mental o físico?
 373
5.B.) ¿Cuán severo son las perturbaciones del funcionamiento de la personalidad?
¿Hasta dónde está condicionado el trabajo analítico por las vulnerabilidades estruc-
turales del funcionamiento mental?
5.C.) ¿Cómo cambiaron estos aspectos?

NIVEL 3: TESTEO DE LAS HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DEL CAM-

BIO

1) ¿En qué aspectos se centraron fundamentalmente las intervenciones del analista?

¿Cambiaron sus hipótesis explícitas o implícitas y sus intervenciones a lo largo del
tratamiento?
2) ¿Podría haber otras hipótesis teóricas o estrategias interpretativas? ¿En qué se ajus-
ta cada una de ellas al material en forma convincente?
3) ¿Cuál es la naturaleza de los cambios observados, su profundidad y su probable
estabilidad?

Evaluación de los cambios con el 3-LM

El 3-LM incluye cuestionarios para evaluar los cambios del paciente y la evalua-
ción del método de trabajo para ser aplicados antes y después de la sesión. Los
resultados hallados —aún en estudio— sugieren una alto grado de concordancia
entre los participantes en la evaluación de los cambios y en la utilidad del mo-
delo. En varios casos se observó en los pacientes un cambio positivo a través de
tratamientos de varios años. El cambio abarca por lo común muchas de las áreas
comprendidas en el modelo y el grado de modificación de cada ítem en el cues-
tionario que se incluye a continuación es frecuentemente de un punto y medio
a dos puntos y medio en la escala de cuatro que se incluye más abajo.

Que los trastornos mentales se modifican, sea por terapia o por los factores de
la misma vida, es algo bien sabido. El papel de la psicoterapia está comprobado
por la investigación empírica sistemática de proceso y resultados, que muestran
resultados positivos en las diversas escalas que evalúan el cambio. Estudios como
el de Zanarini (Ed.) (Frances, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2003) muestran
que la evolución longitudinal de pacientes con trastorno borderline de la per-
sonalidad, ponen de manifiesto que en pacientes en tratamiento o sin él existen
remisiones del trastorno a lo largo de los años en una proporción mayor a la
esperada. Son necesarios aún estudios desde múltiples perspectivas para tener
una visión más global del problema. El 3-LM constituye un instrumento que
busca contribuir a estos avances desde el ángulo de la opinión consensuada de
los clínicos.
374

Anexo: Cuestionarios

ENCUESTA 1

Nombre: ……………………………………………. Fecha:

…………………..
Le solicitamos sea tan amable de darnos su opinión.

FORMULARIO A SER LLENADO ANTES DEL COMIENZO

DE LA ACTIVIDAD GRUPAL:

COMPARACIÓN DE LAS 1. No 2.Leves 3. Cambios 4.

ENTREVISTAS INICIALES CON LOS cambio o cambios positivos Cambios
MOMENTOS POSTERIORES DEL peoría positivos moderados positivos
ANÁLISIS marcados
1) Cambio global del paciente
2) Cambios del paciente en el “uso” del
analista y sus interpretaciones
3) Cambios del paciente en el uso de sus
propios recursos mentales y corporales para
el análisis

Comentarios:…….
 375

ENCUESTA 2

Nombre: ……………………………………………. Fecha:

…………………..

FORMULARIO A SER LLENADO DESPUÉS DE LA ACTIVIDAD GRU-

PAL:

NIVEL 1: FENOMENOLÓGICO. DESCRIPCIÓN GLOBAL DE LOS

CAMBIOS

COMPARACIÓN DE LAS 1. No 2. Leves 3. Cambios 4. Cambios

ENTREVISTAS INICIALES CON LOS cambio o cambios positivos positivos
MOMENTOS POSTERIORES DEL peoría positivos moderados marcados
ANÁLISIS
1) Cambio global del paciente
2) Cambios del paciente en el “uso” del
analista y sus interpretaciones
3) Cambios del paciente en el uso de sus
propios recursos mentales y corporales para
el análisis

NIVEL 2: PRINCIPALES DIMENSIONES DEL CAMBIO

0.- Sin datos suficientes/ Prefiere no responder

1.- Perturbaciones severas. Funcionamiento no integrado.
2.- Perturbaciones importantes. Limitaciones severas en el funcionamiento.
3.- Perturbaciones moderadas, con algunas limitaciones en el funcionamiento.
4.- Perturbaciones y limitaciones mínimas o imperceptibles
Nota: se pueden marcar valores intermedios con medio punto (por ej. 1,5; 2,5;
etc.).

DIMENSIONES MOMENTO MOMENTOS

INICIAL POSTERIORES
1. Vivencia de la enfermedad: comprensión de las
dificultades y vislumbre de las posibilidades de cambio
2a. Patrones relacionales fuera del análisis
2b. Patrones relacionales con el analista
3. Defensas y conflictos
4.1.a Percepción de sí mismo, sentido de la identidad
e integridad del self
4.1.b. Percepción de los otros. Empatía
4.2.a. Regulación de impulsos, afectos y autoestima
376

4.2.b. Regulación de la relación con los otros (cuidado

de sí y del otro, reciprocidad)
4.3.a. Comunicación interna y simbolización (self
corporal y mental)
4.3.b. Comunicación con los otros (profundidad y
riqueza de los afectos y representaciones)
4.4.a. Vínculos con objetos internos
4.4.b. Vínculos con los otros. Capacidad de establecer
y terminar vínculos, enfrentar separaciones, y la
existencia de un tercero

NIVEL 3: HIPÓTESIS EXPLICATIVAS

AJUSTE DE LAS HIPÓTESIS TEÓRICAS AL Muy poco Algo Bastante Mucho

MATERIAL o nada
1) ¿Fue capaz el grupo de discutir diferentes
hipótesis teóricas examinando su ajuste al material?

EVALUACIÓN DE LA DISCUSIÓN GRUPAL

UTILIDAD DEL MODELO PARA OBSERVAR Y Muy poco Algo Bastante Mucho
COMPRENDER LOS CAMBIOS o nada
1. ¿En qué medida le resultó útil la actividad grupal
para afinar la observación del material?
2. ¿En qué medida le resultó útil para conceptualizar
las dimensiones del cambio?
3. ¿En qué medida siente que las hipótesis
explicativas teóricas manejadas resultan satisfactorias
para comprender los cambios?

Otros comentarios que quiera agregar: ………….

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378

Evaluación. Modelo 3-LM para observar

las transformaciones en el paciente niño
Delfina Miller y Marina Altmann de Litvan

“Un psicoanálisis no es una indagación científica libre de tendencia,

sino una intervención terapéutica; en sí no quiere probar nada, sino
sólo cambiar algo” (Freud, S., 1909/1976, p. 86).

En medio de un momento muy dinámico dentro del campo de las psicote-

rapias, el tratamiento psicoanalítico que hasta hace no mucho tiempo, y aún más
en el Río de la Plata, tenía un lugar de privilegio, comienza a verse seriamente
cuestionado. Sobre todo se le critica su extensión, la rigidez de ciertas premisas
y métodos, e inclusive su efectividad. Todo esto tiene que ver, entre otras cosas,
con el desarrollo de nuevas técnicas psicoterapéuticas (no tanto de nuevas teorías
psicopatológicas), con una investigación cada vez más sistemática que da cuenta
de la exigencia que pesa sobre los métodos de tratamiento, con un cambio social
que determina variaciones en torno a las estructuraciones psicopatológicas, lo
que a su vez exige cambios en teorías y técnicas terapéuticas.
En el caso de los tratamientos de niños, cada vez más frecuentes y muchas
veces muy extensos, esta situación se recrudece a causa del proceso de desarrollo
permanente y activo que caracteriza la infancia y determina cambios, crecimien-
tos y ajustes que suelen generar síntomas, provocan la consulta y luego varían
por sí mismos en su expresión generando confusión.
El trabajo terapéutico con niños nos permite observar el funcionamiento
mental en desarrollo, y así comprender de qué forma se va conformando el
mundo psíquico que luego condicionará el comportamiento del sujeto. En este
sentido sus manifestaciones permiten extraer inferencias acerca de la evolución
de la afectividad, el relacionamiento, las herramientas cognitivas y en definitiva
de su tránsito desde la dependencia inicial hacia la autonomía.
De todas formas las exigencias que se le plantean al analista de niños di-
fieren en aspectos específicos e importantes de las que se le plantean al analista
de adultos y en muchas ocasiones resultan aún mayores. Por ejemplo, los niños
suelen olvidar los insights que adquieren durante su análisis, por más que su
efecto sea notorio. Los niños muy pequeños no son capaces de observarse a sí
mismos como para traernos directamente su conflictiva; los que están en el pe-
ríodo de latencia muchas veces reniegan de la introspección, pues su curiosidad
está volcada hacia el mundo externo y su pasado infantil suele avergonzarlos por
 379
lo que preferirán aquellas soluciones que impliquen un cambio exterior. Nos
será entonces de utilidad observar, en una primera instancia, las manifestaciones
del niño para luego decodificar el funcionamiento psíquico que las sostiene
Partimos de la idea de que cuanto mayor es la irregularidad del desarrollo,
menos eficaz será una técnica que se base exclusivamente en las interpretaciones
del conflicto, y mayor la necesidad de encontrar estrategias de intervención ana-
lítica destinadas a apoyar o fortalecer la capacidad del niño para tolerar el con-
flicto. Por todo esto deberemos muchas veces trabajar tanto con la generación
o reestructuración de herramientas y estrategias básicas, como con conflictos y
preocupaciones actuales del paciente, siendo nuestro objetivo promover el desa-
rrollo y mejorar la adaptación proporcionándole un marco de referencia que lo
habilite para comprenderse mejor a sí mismo.
La conducta del niño y sus juegos en el análisis suelen expresar sus re-
presentaciones internas de sucesos presentes o pasados, así como de las ideas
y sentimientos acerca de lo que lo rodea. La creciente sutileza y complejidad
de la experiencia psíquica se debe justamente al desarrollo de los procesos que
generan representaciones mentales y permiten su manipulación. Consideramos
también que es inherente a las representaciones mentales que se modifiquen con
la experiencia afectiva, por lo cual el análisis de niños, al centrarse en el estado
afectivo actual del paciente, sienta las bases para modificaciones perdurables y
generalizadas de su mundo representacional interno.
Frente a todo este trabajo de construcción y desarrollo, se nos hace im-
prescindible contar con un método que nos permita evaluar la marcha del tra-
tamiento considerando que cambios pueden deberse a él y cuáles vendrían sim-
plemente por el crecimiento, cómo se fueron generando esos cambios y de qué
forma le son de utilidad al paciente. Para ello partiremos de la observación de
comportamientos para luego adentrarnos en los mecanismos psíquicos que los
sostienen, dando cuenta en una última instancia de las hipótesis explicativas de
esos cambios.
La observación de los cambios que los pacientes logran en su tratamiento es
de la mayor relevancia tanto para el paciente como para el técnico y nos llevan
a cuestionar tanto el diagnóstico del que partimos como el proyecto terapéutico
que hicimos. ¿Qué es lo que se puede cambiar? ¿Por qué? ¿Cómo se logra? ¿Con
qué costo? ¿Con qué método?
Para responder a estas preguntas debemos de agudizar la observación del
paciente a la vez que estudiar cuidadosamente la técnica que utilizaremos Este
método nos permitirá tanto evaluar el cambio como generar en el terapeuta una
observación sistematizada que sin duda incrementará su desempeño.
Fue con esta intención que tomamos el Modelo de los Tres Niveles (3-LM)
que fuera desarrollado por el Prof. Dr. Ricardo Bernardi, para la evaluación del
cambio en pacientes adultos, y junto con la Dra. Marina Altman trabajamos su
adaptación al trabajo con niños (Altman, 2015).
380
El modelo propone tres niveles de observación de los cambios: comienza
por una descripción del comportamiento del paciente en relación a su edad y
los modelos del entorno, enmarcándolo en el motivo de consulta y la demanda
tanto del paciente como de sus padres, para luego identificar las principales
dimensiones del funcionamiento psíquico a lo largo de las cuales se buscaron
los cambios. En último término realiza un testeo de las hipótesis explicativas del
mismo. Observaremos entonces, en los tres niveles, las transformaciones posi-
tivas o negativas (o la ausencia de ellas) siguiendo los avatares del tratamiento a
través del material clínico.
Tomaremos como base de esta evaluación la Formulación Psicodinámica
del Caso, en la cual caracterizamos al paciente y propusimos un diagnóstico,
así como el proyecto terapéutico que, a partir de ese material, nos propusimos.
Partiremos de los registros de los primeros encuentros que nos informan acerca
del motivo de consulta y la demanda, así como de las características propias del
paciente que dieron lugar a un determinado diagnóstico dinámico, dimensional
y categorial si correspondiera. Para ello consideraremos especialmente la pro-
puesta tanto del Psychoanalytic Diagnostic Manual (2006) como del Manual
Diagnóstico Psicoanalítico Operacionalizado (2002). Seleccionaremos también
material clínico de momentos posteriores en los cuales buscaremos identificar
los cambios, o no cambios, en el paciente.
Analizaremos especialmente el momento del desarrollo, la capacidad de
regulación, tanto sensorial como afectiva, a través de la interrelación entre la
afectividad, las herramientas cognitivas y el relacionamiento, dando un lugar
especial al juego y al comportamiento del niño que será un fiel indicador de su
estilo de procesamiento psíquico.
En el trabajo con niños nos veremos llevados a interpretar sus manifesta-
ciones infiriendo de ellas su funcionamiento mental debido a las condiciones de
internalización y externalización mencionadas anteriormente, lo que nos dará
la perspectiva tanto de sus herramientas estructurales como del nivel dinámico
de sus conflictos. El comportamiento, el juego y la narrativa suponen diferen-
tes niveles de procesamiento y simbolización que van desde lo más primario,
concreto y apegado a la realidad, cuyo único fin es la descarga o la exploración,
hasta el desarrollo del lenguaje abstracto y simbólico, atravesado por las fanta-
sías inconscientes, expresable a través del juego representativo que nos habla del
trabajo de internalización.
Para dar cuenta del método y la estrategia que utilizamos para realizar esta
evaluación tomaremos el material resultante del trabajo conjunto con el Dr. Ber-
nardi y la Dra. Altmann que fuera publicado en el texto “Tiempo de Cambio:
Indagando las Transformaciones en Psicoanálisis: El Modelo de los Tres Niveles”
(Altmann de Litvan, 2015).
Así, en un primer nivel, a partir de la presentación del material clínico,
nos preguntaremos: ¿Qué aspectos del material (aportado por padres, maestro
 381
y niño) sugieren la existencia de cambios positivos, negativos, o la no existencia
de cambios? ¿Cuáles de estos cambios pueden ser atribuidos al crecimiento del
niño en relación a las pautas de desarrollo que destacamos en la presentación
del material? (Por ejemplo sueño, alimentación, control de esfínteres, desarro-
llo psicomotor, relacionamiento). ¿Y a cambios en el entorno? (Acontecimien-
tos familiares como separaciones, divorcios, muertes, nacimientos, accidentes,
mudanzas, etc.). ¿Cómo han participado terapeuta y paciente en el proceso de
cambio? ¿Cuál es la perspectiva de cada uno de ellos sobre los cambios? ¿Cuál es
la perspectiva de los cuidadores del niño y de sus maestros al respecto? ¿Cuáles
relaciones pueden establecerse entre los cambios y el proceso terapéutico?
Como mencionamos anteriormente, para respondernos a estas preguntas ob-
servaremos comportamientos, juego y narrativas. Tendremos entonces en cuen-
ta la presentación, su comprensión de la consigna de trabajo, su actitud frente
a la misma, la sencillez o complejidad con la que se despliega. ¿Puede entrar en
el “como si” del juego? ¿Qué patrones de relacionamiento evidencia?¿Qué con-
diciones afectivas evidencia? (¿Aparecen afectos?, ¿los reconoce?, ¿corresponden
con los acontecimientos?, ¿los regula?). ¿Qué procesos cognitivos usa? ¿Puede re-
latar lo que expresa? ¿Se refleja en su juego su mundo interno? ¿Se expresa de la
misma forma a través del juego que a través de la palabra? Frente a las situacio-
nes de tensión ¿cómo reacciona? ¿Qué tipo de objetos internos evidencia?¿Qué
representaciones de sí, ansiedades, conflictiva y defensas demuestra?
A partir de lo descrito en este primer nivel pasaremos al segundo nivel de
análisis, en el cual buscaremos identificar lo que consideramos las principales
dimensiones del funcionamiento psíquico que nos podrán indicar a qué tipo
de funcionamiento corresponde el proceso de cambio o de no cambio. Los as-
pectos que proponemos en este nivel se corresponden exactamente con los que
tomamos en cuenta para realizar la Formulación Clínica de Caso en niños y que
fueran detallados en el capítulo referido al tema. Remitimos entonces al lector
a las preguntas guía que figuran como anexo de dicho capítulo y que nos volve-
remos a hacer al momento de evaluar la intervención como forma de analizar
el cambio.
Los aspectos que consideraremos son:
• ¿Ha cambiado la experiencia subjetiva de la enfermedad constatada en
los primeros encuentros tanto en los padres como en el niño?
• Patrones de relacionamiento: los observaremos en las producciones del
niño, en sus juegos, a través de los cuales nos preguntaremos si ha habido
cambios en la forma cómo se muestra el niño con el técnico (¿Se mues-
tra a gusto, contento, confiado? ¿La relación establecida fue autónoma,
paralela, dependiente, controladora, destructiva? ¿El psicoterapeuta fue
considerado como un espectador pasivo, como un colaborador, como
un juez?) ¿Y en los sentimientos contratransferenciales? Nos importará
determinar si hubo variaciones al respecto que puedan indicarnos si el
382
niño fue logrando generar una aceptación o una valoración mayor que
pueda luego reproducirse en otros vínculos. ¿A través del juego el niño
representa diferentes roles? ¿Los roles se mantienen? ¿Qué expresan los
roles representados?: ¿confianza, conflicto, agresión, defensa?
• Principales conflictos intrapsíquicos: Hablaremos de conflicto frente a
la oposición de dos fuerzas o exigencias internas contrarias. El conflicto
puede ser manifiesto o latente, pudiendo expresarse entonces deformado.
Ejemplos de conflicto serían entre un deseo y una exigencia moral, dos
sistemas (Icc., Prec., Conc.), dos instancias (yo, ello, superyó), dentro de
una misma instancia (imago materna y paterna dentro del superyó), dos
sentimientos contradictorios, principio de placer y principio de realidad,
pulsiones de vida y de muerte, con la realidad, de individuación, autoes-
tima, culpa, conflicto edípico, conflicto de identidad. La conflictiva se
hará presente a través de las características del juego o de los personajes y
de su interacción. Podremos calificar varios tipos de conflictivas y luego
analizaremos cuál es la más frecuente o la más intensa. Nos pregunta-
remos entonces cuáles eran y cuáles son en el momento los principales
conflictos concientes y/o inconcientes, manifiestos y latentes, reactivos
e internalizados. ¿Sus padres han podido comprender los conflictos del
hijo, han acompañado sus cambios, los han apoyado?¿Qué ansiedades le
generan ahora esos conflictos? ¿Cómo se defiende de ellos? ¿Ha podido
generar un predominio de defensas secundarias que nos muestren un yo
fortalecido y más permeable? Y más allá de la conflictiva, ¿Cómo maneja
sus impulsos? ¿Ha podido ir aumentando las estrategias en base a una
consideración menos acotada y concreta de sus dilemas? ¿Pide ayuda y/o
la brinda para establecer estrategias de afrontamiento?
• Analizaremos luego el Funcionamiento mental o de personalidad, par-
tiendo de la consideración del nivel de funcionamiento que habíamos
determinado al hacer la Formulación del Caso. ¿Es ahora más consciente
de lo que le pasa y porque le pasa? ¿De lo que puede pasarle a los demás
y de la incidencia que los demás pueden tener en él al respecto o de la
que puede tener él y su sintomatología sobre los demás? ¿En base a qué
imagos ha ido construyendo su identidad? Considerando el nivel de de-
sarrollo, ¿cuán integrada es la imagen de sí mismo? ¿Ha cambiado y ha
podido hacerla más positiva y más realista? ¿La relaciona con personajes
o sucesos del entorno? ¿Disfruta de sí y de los demás?
• Pasaremos luego a la consideración de la regulación sensorial, en el en-
tendido de que es a partir de la regulación de las sensaciones primarias
que se van adquiriendo estrategias que luego, al irse complejizando el
funcionamiento mental, se irán integrando en la regulación de los afec-
tos. Nos preguntaremos entonces si, más allá de la natural evolución que
genera el crecimiento, el niño logra tolerar el impacto de diferentes es-
 383
tímulos sensoriales y generar respuestas adaptativas, si sus padres sostie-
nen y encauzan las conmociones que manifiesta el niño, su necesidad de
descarga, su actividad o pasividad, sus síntomas somáticos, su desarrollo
físico, la incidencia del estado de ánimo del clima familiar, etc.
• Evaluaremos luego la regulación afectiva que el niño pudo construir a
partir de la regulación sensorial. Revisaremos la evaluación del apego,
de la capacidad de mentalización de padre y niño. ¿Qué tipo de afectos
predominan y cómo son regulados ahora? ¿Cómo va consolidando el self
a partir de ellos? ¿Logra ahora reconocerse mejor y diferenciarse en sus
afectos y reacciones? ¿Qué nivel de reflexión y conciencia evidencia en
relación a su edad y a su sintomatología de comienzo?
• Con respecto a los vínculos con objetos internos y externos, ¿ha cam-
biado? ¿Encontramos ahora un predominio de objetos buenos, habilita-
dores, frente a los malos y persecutorios? ¿Esto ha aumentado su inde-
pendencia y autonomía?
Luego pasaremos al nivel tres, que implica evaluar las hipótesis explicativas
del cambio: En este nivel plantearemos las perspectivas teóricas que puedan
dar cuenta del cambio o no cambio del paciente. Partiremos de precisar cuáles
fueron los focos terapéuticos sobre los que trabajamos y nos preguntaremos si
los confirmaríamos o si pasado el tiempo de la intervención fueron apareciendo
otros focos que nos resultaron o que nos podrían haber resultado más importan-
tes. Es muy frecuente y mucho más en niños, que al comenzar a trabajar ciertos
aspectos y entrenar ciertas habilidades vayan apareciendo otros conflictos, otros
focos de interés o de problema. ¿Algo de esto ha sucedido con sus padres?
Lo mismo haremos con la consideración del nivel y tipo de trastorno del
que partimos y lo relacionaremos con el funcionamiento actual del paciente. Re-
cordemos que en los niños resulta muchas veces muy difícil identificar un tras-
torno específico y consolidado, por lo cual nos centraremos con más frecuencia
en la consideración del nivel de funcionamiento esperado para la edad, así como
en la organización y tipo de personalidad.
Y por último interpelaremos nuestro trabajo preguntándonos: ¿Cuáles son
las principales teorías e hipótesis (explícitas o implícitas) que usamos en el tra-
bajo? ¿Han cambiado a lo largo del tratamiento?¿Qué otras hipótesis explicati-
vas del cambio podrían sugerirse desde perspectivas teóricas diferentes? ¿Cuáles
son los aspectos más convincentes y menos convincentes de cada una de estas
diferentes hipótesis y cómo podrían ser afinadas para que se ajusten mejor al
material clínico?
Aplicando este modelo hemos podido comprobar cómo se potencia la ob-
servación clínica tanto para el caso particular que está siendo analizado como en
el desarrollo de las estrategias clínicas del técnico que tiene a su cargo la inter-
vención. El análisis cuidadoso y pormenorizado, así como el cuestionamiento
del devenir del desarrollo del niño en relación al diagnóstico del cual se partió
384
y al trabajo terapéutico realizado, sin duda que agudiza la capacidad de obser-
vación clínica así como promueve la necesidad de diagnósticos precisos, inter-
venciones con objetivos definidos y técnicas específicas que serán confirmadas
o corregidas a lo largo de la intervención. Esto redundará en tratamientos más
efectivos y de menor duración.

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386
 387

Índice

Acerca de los autores..........................................................................................

Introducción.....................................................................................................

Sección I. Conceptos generales sobre la FPC

La Formulación Clínica del Caso: su valor para la práctica clínica.....................
La Formulación Psicodinámica del Caso (FPC).................................................
Anexo: Ejemplo: Formulación del caso.......................................................
Anexo: Guía para la Formulación Psicodinámica del Caso (FPC)...............
La Entrevista Clínica y la Formulación Psicodinámica de Caso..........................

Sección II. Aspectos diagnósticos de la FPC:

¿Qué le pasa al paciente?
La Exploración diagnóstica de la vivencia de enfermedad del paciente...............
La Formulación Psicodinámica de los Aspectos Relacionales..............................
¿Cómo integrar las defensas a la Formulación de Caso
y a la determinación de los focos en psicoterapia?..............................................
Evaluación de la Capacidad de Mentalización....................................................
Consideración de la regulación afectiva y la mentalización
en la Formulación Psicodinámica del Caso........................................................
DSM-5, OPD-2 y PDM: Convergencias y divergencias
entre los nuevos sistemas diagnósticos psiquiátrico y psicoanalíticos..................
Diagnóstico del nivel de funcionamiento mental...............................................
Etiopatogenia. ¿A qué se debe lo que le pasa al paciente?...................................
388
Sección III. FPC en situaciones específicas
Formulación Clínica de Caso en Psicoterapia Focal Psicoanalítica.....................
Formulación Psicodinámica del Caso en niños..................................................
Anexo: Preguntas guía para la Formulación Clínica del Caso en Niños.......
FPC de Pareja y Familia....................................................................................
I. Formulación de Caso en entrevistas de pareja..........................................
II. Comentario a la ficha y al material de Julia y Pablo................................
III. Cambios en/del vínculo en psicoterapia de pareja.
Hacia la construcción de indicadores..........................................................
Formulación de caso en Psicología Médica........................................................
Anexo: Guía para la formulación psicodinámica de caso
en psicología médica (FPC)........................................................................

Sección IV. FPC y evaluación de la evolución

Evolución de los pacientes en psicoterapia: la evaluación de los cambios............
La evaluación de los cambios utilizando
el Modelo de los Tres Niveles (3-LM)................................................................
Anexo: Preguntas para la discusión grupal (con 3-LM)...............................
Anexo: Cuestionarios.................................................................................
Evaluación. Modelo 3-LM para observar las transformaciones
en el paciente niño............................................................................................
389
390