Rev. Logop. Fon. Audiol., vol. VI. n.º 3 (129-143).
1986
LAS APRAXIAS EN EL INFANTE Y EN EL NIÑO
Por Orlando L. Schrager
Médico Foniatra
Decano de la Facultad de Ciencias de la Recuperación Humana (UMSA)
Director, Núcleo de Estudios para las Discapacidades del Aprendizaje
y la Comunicación Humanos
Dedicado al Prof. J. Perelló
INTRODUCCIÓN
abordar este tema tendremos que revertir
P
ARA
el punto de vista neuroclínico utilizado en el
análisis de las etiologías, clínica, evaluación y
clasificaciones de las apraxias en el adulto.
Praxia (del griego práxis = acción) es, etimológi-
camente, el hacer o realizar una acción. Ésta debe
cumplirse con ciertos requisitos: ser coordinada, in-
tencional, y tener una secuencia ordenada en los mo-
vimientos que la componen.
La problemática de las alteraciones práxicas (esto
es, de las dispraxias o apraxias) es un asunto muy
controvertido, tanto en lo referente a cómo denomi-
narlas, como en lo concerniente a la implícita necesi-
dad de la integridad de otras múltiples funciones
esenciales (gnósicas, motoras, sensitivas) para su
adecuada producción. Según muchos autores, el tér-
mino «dispraxia» es el de mayor aceptación para ca-
racterizar al síndrome, ya que en sí engloba —en lo
general— a la serie de perturbaciones práxicas en él
presentes. La dispraxia es un disturbio de la actividad
gestual en individuos cuyo aparato de ejecución mo-
triz está intacto, denotando —por ende— una cierta
independencia de los desórdenes motores e intelec-
tuales. Esta autonomía no es rígida y no puede ser
vista como algo totalmente aparte del proceso. Para
Ch. G. Macedo de Lima (1979), dispraxia sería la in-
capacidad de ejecutar la expresión del pensamiento.
Si bien la noción de lo que es una apraxia/dispraxia
no varía entre la realidad de un adulto y la de un
infante o un niño, su conceptualización patogénica y
Correspondencia: C/ Juncal, 2154, P.B. «B». 1125 Buenos Aires, Argentina.
el contexto en el que la misma está inmersa cambia
radicalmente. En un caso se trata de un individuo en
el que se deterioran los metacircuitos que coordinan
la programación de los movimientos ordenados se-
cuencialmente para cumplir con una finalidad deter-
minada. En el otro caso no se llegan a organizar ade-
cuadamente las secuencias programáticas motrices
necesarias para coordenar los movimientos intencio-
nales. En el primer caso se trata de una desorganiza-
ción, producto de un determinado proceso destructi-
vo y/o involutivo, de causas varias. En el segundo se
trata generalmente de una falta de organización co-
mo consecuencia de perturbaciones de orígenes di-
versos que inciden negativamente en el proceso gene-
ral del desarrollo.
Es conocido que las dispraxias en la infancia y la
niñez no son muy frecuentes, A pesar de esto, su ob-
servación y análisis cuidadoso es de suma importan-
cia, ya que la progresiva adquisición, y desarrollo de
las capacidades y habilidades gestuales en los infantes
y niños está en una directa relación con el desarrollo
de aspectos intelectuales y cognoscitivos.
PRAXIAS Y APRENDIZAJE
Por las razones antedichas, el abordaje de las apra-
xias/dispraxias en la infancia y en la niñez debe hacer-
se desde el contexto general de las discapacidades del
aprendizaje humano. Desde hace ya mucho tiempo
es nuestro criterio ampliar la noción de aprendizaje
129
ORIGINALES
más allá de sus connotaciones comúnmente generali-
zadas en cuanto referidas a lo que ocurre en la escola-
ridad. De ahí que enfaticemos en la necesidad de to-
mar el concepto de aprendizaje como equivalente (al
menos en una gran medida) al de adaptación (O. L.
Schrager, 1980). Esto es: como los procesos que ocu-
rren dentro del organismo del individuo, particular-
mente dentro de su sistema nervioso, que le facilitan
la interpretación del medio ambiente y le facilitan la
correcta y apropiada producción de respuestas ade-
cuadas a los diversos estímulos recibidos (K. Lorenz,
1966; A. J. Ayres, 1968).
Este proceso de integración combinatoria de par-
tes o elementos en un todo más complejo, depende
de una estrecha interrelación entre: a) los procesos
centrales de percepción sensorial, procesamiento de
las aferencias, memoria y mecanismos efectores;
b) la morfología y estado general del organismo,
y c) las características del medio ambiente.
En el devenir del desarrollo, este proceso tiene sus
raíces esenciales en la médula espinal, otros compo-
nentes en el tronco encefálico y en la base cerebral,
actuando la corteza cerebral como un nexo, o media-
dor de alta complejidad entre aferencias y eferencias.
Si bien los fundamentos de los aprendizajes especí-
ficos de la especie humana se establecen sobre los
logros de las habilidades simbólicas, y muy particu-
larmente sobre las habilidades simbólico-lingüísticas
creativas, éstas para su lenta y gradual concreción re-
quieren la existencia previa de tres factores sine qui-
bus non. Ellos son:
a) un desarrollo bioneurológico suficiente, el que
depende inicialmente de la evolución y de la ma-
duración, para luego permitir el logro del pensa-
miento y la formulación simbólico-lingüísticos (es-
to es: la creatividad simbólico-lingüística);
b) adecuadas influencias medio ambientales, que ac-
túan sobre la maduración y los aprendizajes pri-
marios, dependiendo esencialmente de los facto-
res psico-socio-culturales del entorno en el cual el
infante y, luego, el niño se desarrolle;
c) la no interferencia de las informaciones corporales
en los niveles superiores de la conciencia, lo que
se obtiene por medio del control postural/posicio-
130
nal que ejercen niveles inferiores del encéfalo y la
médula espinal (J. B. de Quirós y O. L. Schrager,
1975; 1978).
Estos factores, fundamentales para el aprendizaje
humano específico, dependen a su vez de tres princi-
pios bioneurológicos básicos:
a) la actividad motriz, expresada inicialmente (más
allá del nivel reflejo) como actividad motriz coor-
dinada e intencional, y luego transformada en ac-
ción mental;
b) el sistema postural, responsable de los circuitos de
acción-retroacción y realimentación para el logro
del equilibrio, equilibrio útil, esquema imagen,
noción, concepto, conciencia y potencialidad cor-
porales;
c) las praxias, es decir, aquellos movimientos que,
ordenados secuencialmente y dirigidos a un pro-
pósito determinado, permiten aprendizajes (Y.
Hatwell, 1966; J. B. de Quirós, 1967; O. L. Schra-
ger, 1967; J. B. de Quirós y O. L. Schrager,
1972).
La funcionalidad humana, como la de cualquier
otro individuo de cualquier especie viva, se desarro-
lla como un todo indivisible. La integración funcional
de ese «todo» se estructura en forma estratificada, lo
que facilita gradualmente la adquisición de nuevas y
más complejas adaptaciones asimilativas como fun-
damentos de los procesos de aprendizaje en las dis-
tintas especies. Reconocemos cuatro grandes proce-
sos de aprendizaje: (I) los primarios, que permiten la
adaptación para la sobrevida en un determinado me-
dio ambiente; (II) los secundarios, que aparte de la
sobrevida facilitan la asimilación de ciertas normas
de comportamiento adaptativo dentro de cada espe-
cie; (III) los terciarios, que comportan ya el uso del
símbolo —y muy especialmente, del símbolo lingüís-
tico— como forma de aprendizaje específico de la es-
pecie humana, y (IV) los cuaternarios, que, aparte de
la comunicación simbólico-lingüística aprendida, re-
quieren la fusión de la misma con el pensamiento
conceptual y la capacidad de formulación personal,
constituyéndose de esta manera en «lenguaje» (J. B.
de Quirós y O. L. Schrager, 1978). El logro de estos
procesos integrados de aprendizaje se estructura so-
bre una compleja integración funcional tónico-
postural-antigravitacional, sensorial, motriz, corpo-
ral, espacial, simbólico-lingüística, y volitiva, bases
para el desarrollo psico-socio-cultural de la especie
humana (O. L. Schrager, 1980) (véase tabla I).
Como quedara establecido en trabajos anteriores
(O. L. Schrager, 1983, 1984), las bases neuropsicoló-
gicas del desarrollo del habla, la lengua y el lenguaje
en niños normales puede ser resumida de la siguiente
manera:
1. Las expresiones hacia, y la conexión desde el me-
dio ambiente son en esencia dependientes de los
niveles de integración sistémica tónico-postural-
antigravitacional y sensorial, por lo que se desa-
rrollan durante la primera mitad del primer año
de vida postnatal, pero comienzan durante el pe-
ríodo gestacional.
2. La comunicación humana, como dependiente de
interrelaciones intencionales, ocurre inicialmente
sobre la base de la estimulación viso-objetual,
y sobre los procesos integradores sistémicos mo-
tor y córporo-espacial; generalmente se desarrolla
durante la segunda mitad del primer año de vida
postnatal, pero comienza —por medio de los mo-
vimientos oculares intencionales y la presión ma-
nual— durante la primera mitad de dicho perío-
do.
3. El habla se desarrolla por medio de condiciona-
mientos tempranos y de imitaciones; esto es: se
aprende del medio ambiente. La mielinización de
las vías auditivas facilita las relaciones sensorio-
motoras que desencadenan procesos de intermo-
dalidad, permitiendo así las emisiones fonoarticu-
ladas intencionales como comportamientos con fi-
nalidad. Estas últimas dependen del desarrollo
sensorio-perceptivo-motor y se correlacionan con
la adquisición de la posición erecta de pie, la mar-
cha en posición erecta, y la prensión manual fina
(pinza digital superior), dentro del espacio circun-
dante. El habla es aquí considerada como la ex-
presión oral de la lengua y/o el lenguaje.
La lengua es el proceso de comunicación
simbólico-lingüística aprendida que se desarrolla
desde la instalación del habla, y aún antes que
eso. Comienza como un proceso de comunicación
básicamente condicionado e imitativo con carac-
terísticas regionales concretas y particulares im-
puestas (esto es: aprendidas) desde el idioma me-
dio ambiental. El desarrollo normal de la lengua
se correlaciona con la integración del esquema, de
la imagen, de la captación y del concepto corpora-
les, por lo que primariamente depende del equili-
brio útil durante el período de marcha experimen-
tal y otras actividades motoras que se cumplen
dentro del espacio medio-ambiental.
El lenguaje es considerado en nuestro criterio
como un proceso específicamente humano no
sólo de comunicación simbólico-lingüística sino
también y fundamentalmente de pensamiento
simbólico-lingüístico y de formulación simbólico-
lingüística personal, que depende esencialmente
de procesos creativos, de innovaciones lingüísti-
cas. El lenguaje depende de:
a) la identificación —fusión— de la «lengua»
con los procesos de pensamiento;
b) la definitiva instalación de la lateralidad cor-
poral y la potencialidad corporal;
c) la definitiva instalación de la producción de
habilidades simbólico-lingüísticas creativas en uno
de los hemisferios cerebrales —generalmente el
izquierdo—, por lo que este último se transforma
en «dominante» para los procesos del lenguaje;
d) la definitiva instalación del pensamiento
lógico-concreto;
e) la posibilidad de formulación lingüística
creativa, innovativa.
En realidad, el lenguaje, como una habilidad es-
pecíficamente humana, es individualmente creada
sobre las bases de una lengua previamente apren-
dida. El lenguaje se estructura, se integra, y se
organiza sobre pre-requisitos bioneurológicos y
psico-socio-culturales, por lo que constituye un
sistema funcional de desarrollo altamente com-
plejo de habilidades simbólico-lingüísticas creati-
vas personalmente formuladas.
131
ORIGINALES

TABLA I. — Interrelaciones entre tipos de estimulación, secuencias de los procesos de integración sistémica, logros interdependientes, y secuen-
cias de exclusiones. que llevan a la formulación simbólico-lingüística creativa y otros procesos madurativos específicos de la especie humana
(modificado de O. L. SCHRAGER, 1980, 1983).

Procesos Logros madurativos Secuencia

Estímulos
integrativos interdependientes de exclusiones
Integración
tónico-postural- EXPRESIONES
antigravitacional
Interoceptivo Actos
Polisensorial motores Equilibrio
—/ adaptativo

Integración CONEXIÓN
sensorial
Viso- Equilibrio
motores con
espacial coordinados e
finalidad
intencionales
COMUNICACIÓN Interoceptiva
Polisensorial
Integración
motriz
Viso- Posición
objetal de la mano erecta
HABLA LINGUA Viso-
Integración espacial
corporal
Corporal Coordinación, División
/
dinámico, y ojo-mano 7 corporal
auditivo
Viso-
Integración objetal
espacial
Simbólico- Potencialidad, / Lateralidad
lingüística corporal 7 corporal

Integración Corporal
simbólico-
lingüística
Formulación Dominancia
Estimulación de
simbólico- / hemisférica
actividades
lingüística 7 cerebral
superiores de
creativa izquierda
pensamiento
LENGUAJE
Simbólico-
Integración lingüística
volitiva
Procesos superiores creativos
Cultura
de pensamiento y de lenguaje
general
medio ambiental

Integración Pensamiento
psico-socio- y lenguaje
cultural
Otras nuevas formas de cultura

132
PRAXIAS Y GESTUALIDAD
Los movimientos son los únicos elementos por me-
dio de los cuales el animal puede interactuar con el
medio ambiente. Este concepto de C. S. Sherrington,
referido inicialmente al animal no humano y a los pri-
meros períodos del animal humano, fue tomado y de-
sarrollado posteriormente por N. Bernstein (1967).
Sin dudas, el mismo conforma el tramo adapta-
tivo-reactivo de un sistema nervioso central estimula-
do que programa y genera «órdenes» facilitadoras
para producir las respuestas adecuadas al medio am-
biente.
Esas respuestas pueden ser: reflejas o intencio-
nales.
Los movimientos reflejos, muchas veces coordina-
dos pero nunca intencionales, son esencialmente ex-
presivos pero no contienen valor comunicativo per se
y, por ende, no generan aprendizajes: sólo permiten
meros condicionamientos, pasibles de extinción más
o menos rápida. Por el contrario, los movimientos
que generan aprendizajes (esto es: aquellos coordi-
nados e intencionales, organizados en secuencias or-
denadas, con una finalidad determinada, cif. pra-
xias), comportan en sí mismos un componente ges-
tual comunicativo. Esta gestualidad, de por sí inten-
cional, aprendida y a la vez generadora de aprendi-
zaje, no sólo no es fácilmente extinguible, sino facili-
tadora de realimentación comunicativa en cuanto
portadora de expresiones significativas intencionales
determinadas y comprensibles en forma más o menos
rápida, siempre y cuando el receptor pueda descodi-
ficar el mensaje contenido.
Autores como J. Piaget, y otros, han llamado la
atención respecto de la adquisición y desarrollo pro-
gresivos de las capacidades gestuales en los infantes y
niños en relación directa con el desarrollo del conoci-
miento, y la inteligencia. Para J. Piaget (1967) «cono-
cer no consiste en copiar lo real, sino en obrar sobre
ello y en transformarlo». Para J. Piaget, la inteligen-
cia es la forma más general de la coordinación de las
acciones y/o de las operaciones. Se obra por medio
de movimientos intencionales, coordinados; se trans-
forma por la acción motriz así ejercida; y la resultan-
te, a su vez, transforma al individuo, siempre que
éste posea circuitos de recepción, percepción y asimi-
lación suficientes para poder procesar la información
realimentadora así recibida, producto de la nueva cir-
cunstancia estimulatriz. No aprende quien quiere si-
no aquel que posee las estructuras sistémicas para ha-
cerlo.
Ese proceso secuencial complejo (estímulo - sen-
sación - percepción - procesamiento - asimilación -
almacenamiento - programación - acción - reali-
mentación) es la base de las representaciones sim-
bólicas.
En el proceso de desarrollo J. Piaget señalaba una
secuencia ineludible en los complejos logros repre-
sentativos que van desde la actividad sensorio-motriz
hasta las conceptualizaciones iniciales. Esa secuencia
está formada por el gesto, la imitación, el juego y el
lenguaje.
Sobre conocidos trabajos anteriores de H. Wallon
(1926, 1930, 1949), autores como von Weiszawecker,
Rof Carballo, Laín Entralgo, entre otros (citados por
L. Barraquer Bordas, 1974), plantean que en el seno
del «espiral figural» sensación-movimiento, la organi-
zación de la gestualidad va íntimamente ligada al co-
nocimiento del propio cuerpo que actúa, y al manejo
de las nociones espaciales y de la situación de los
objetos en relación con estos dos ámbitos. Esos «ám-
bitos» son, por un lado, el espacio corporal, y, por el
otro, el espacio medioambiental (objetos, exteriores,
estructuralmente articulados en el espacio extracorpo-
ral, y objetos también exteriores pero apegados al
marco corporal —vestidos, etc.).
En 1979-80 planteamos que las secuencias del de-
sarrollo están estructuradas en los procesos de inte-
gración sistémica, verdaderos fundamentos de los
complejos procesos de aprendizaje humano (O. L.
Schrager, 1980).
Ese modelo de secuencias de integración, confor-
mado por una estrecha interrelación funcional sisté-
mica, establece y determina las relaciones del indivi-
duo humano con su propio cuerpo (espacio corporal)
y con el espacio medio-ambiental (espacio exterior),
como bases que el ser humano necesita para adquirir
y desarrollar las conductas comunicativas intenciona-
les gestuales y los aprendizajes específicos de la espe-
cie.
Esas secuencias integrativas guardaban la siguiente
interrelación:
133
ORIGINALES
Integración tónico-postural
antigravitacional Espacio
corporal
Integración sensorial
Integración motriz
Integración corporal Espacio
Exterior
Integración espacial
Integración simbólico-lingüística Dominio específico
Integración volitiva de la especie
Integración psico-socio-cultural humana
(O. L. SCHRAGER, 1980)
Por otra parte y dentro del proceso de desarrollo
del pensamiento, debemos recordar con L. Barra-
quer Bordas, la interpretación que J. Piaget otorgara
a la noción de operatividad. Nos referimos, por cier-
to, a la capacidad que un individuo adquiere y desa-
rrolla para representarse las acciones virtuales y re-
versibles sobre los objetos. Se trata, sin dudas, de un
proceso funcional derivado de la simbolización me-
diante un proceso de interiorización. Esto es: la gra-
dual interiorización de los gestos lleva a la represen-
tación mental operativa de los mismos.
Es esencial diferenciar claramente el gesto acción
del gesto comunicación. Según criterios recientemen-
te publicados por I. Casatti, M. Auzias, y J. de Aju-
riaguerra (1983), y J. de Ajuriaguerra e I. Casatti
(1985), esta diversificación conceptual se refiere a
que el gesto-acción es instrumental, en tanto que el
gesto-comunicación tiene connotaciones representati-
vas, simbólicas y semióticas. Debe recordarse que no
es posible que existan representaciones y simboliza-
ciones sin memoria.
Los actos innatos (por ejemplo, succión, llanto,
sonrisa, o el attachement —agresión—) comportan
una preparación para la acción comunicativa. La lla-
mada «anticipación motriz» no sería otra cosa que el
mecanismo psicomotor implicado en el pasaje del
gesto-acción al gesto-comunicación. Este pasaje tie-
ne componentes tanto onto- como filogenéticos. El
gesto instrumental es aquel que sirve para el logro de
la acción; es el gesto práxico. Por su parte, el gesto
comunicativo tiene como esencia la conciencia de la
intencionalidad; es el gesto representativo, simbóli-
co. J. de Ajuriaguerra (1985) sintetiza estos criterios
mencionando que «la evolución psicomotora del lac-
134
tante se produce desde los movimientos espontá-
neos...» (acciones reflejas) «... hacia las premisas de
la comunicación gestual» (gesto intencional). La se-
cuencia de ese complejo traspaso depende tanto de
las condiciones bioneurológicas del individuo como
de las características estimulatrices del mundo exter-
no a él, y se va cumpliendo por etapas asincrónicas.
«... En cada nivel de desarrollo, definido por un có-
digo representativo, es posible mostrar que la motri-
cidad se (re)organiza a través de etapas dadas. Estas
etapas están ligadas a los procesos de la elaboración
representativa de las propiedades de los objetos im-
plicados en la acción. Estas etapas son en gran parte
relativas a las propiedades de los objetos que —den-
tro de un nivel de desarrollo determinado— no pare-
cen ser reelaboradas sincrónicamente. Motricidad y
vida mental son dos aspectos de conductas íntima-
mente ligadas» (C. A. Hauert, 1984).
Si se analiza lo dicho anteriormente, se compren-
derá que el contenido comunicativo del gesto/praxia
interiorizado lleva a la primera transformación de la
acción motriz coordinada e intencional en «acción
mental». Esa transferencia, generada por una simbo-
lización interiorizada, conforma la base esencial para
el paso del símbolo comunicativo motor (praxia/ges-
to) al símbolo comunicativo de contenido lingüístico.
Este pasaje es, por lógica consecuencia, la base para
el aprendizaje de la «lengua» y para el posterior desa-
rrollo creativo del lenguaje.
PROCESOS DE INTEGRACIÓN SISTÉMICA,
MOVIMIENTO Y DISPRAXIAS/APRAXIAS
Los procesos de integración sistémica, como fun-
damentos de los aprendizajes humanos, están estruc-
turados por varios elementos esenciales: estimula-
ción; senso-percepción; asimilación/procesamiento
de la síntesis aferencial; acumulación/almacenamien-
to/memoria; conceptualización/simbolización lingüís-
tica creativa; adaptación/programación; realiza-
ción/actividades neuromusculares efectoras; ex-
clusión .
En el modelo de los procesos de integración sisté-
mica (O. L. Schrager, 1980, 1983, 1984), las pautas
de la organización práxica surgen en el momento de
la transferencia hacia la estimulación viso-espacial
predominante, de la integración definitiva de las mo-
dalidades sensoriales y la consecuente facilitación de
la integración motriz, en particular de los actos moto-
res coordinados e intencionales y del equilibrio con
finalidad. Todo ello condiciona el comienzo de la ac-
tividad comunicativa, necesitando y dependiendo de
la «exclusión» de los estímulos interoceptivos y poli-
sensoriales (véase tabla 1).
Esta primera exclusión en la secuencia integrativa
es, justamente, el factor determinante del desarro-
llo práxico/gestual. Si ella no se produce (esto es:
si persiste la dependencia al nivel estimulante
interoceptivo-polisensorial —por fallas en la integra-
ción tónico-postural-antigravitacional, a nivel reflejo
propioceptivo-vestibular—), el individuo tendrá difi-
cultades en superar apropiadamente el nivel de actos
motores reflejos y de equilibrio adaptativo inicial. De
esa manera se distorsionará la integración sensorial
subsiguiente y el uso adecuado de las expresiones con
finalidad comunicativa. Sin significar esto una deten-
ción en el proceso de desarrollo, lo que se genera es
una distorsión del patrón normal de desarrollo. Esto
determina el «desajuste» madurativo general que
aparecerá exteriorizado por medio de discapacidades
adaptativas para los procesos de aprendizajes más
complejos. Según cual fuere el factor que perturbe el
normal desarrollo de los procesos de integración sis-
témica, se hará evidente un determinado patrón pa-
tológico de desarrollo.
Si se toman como referencia los criterios neuropsi-
cológicos de A. R. Luria (1974), se podrán compati-
bilizar y comprenden mejor una serie de fenómenos
ya de alguna manera enunciados en este trabajo. Pa-
ra A. R. Luria el movimiento implica un sistema fun-
cional complejo. Además, se requiere la acción man-
comunada de condiciones o factores que intervienen
en la integración apropiada del movimiento. Ello im-
plica que una falla en cualquiera de tales factores ge-
nerará una apraxia. Deben destacarse una serie de
principios elementales para comprender el criterio de
Luria respecto de las apraxias:
a) El principio de la aferencia kinestésica, basado en
el sistema de impulsos kinestésicos que llegan al
cerebro desde el miembro en movimiento (como
indicadores del tono muscular, posición de las ar-
ticulaciones, etc.).
Es válido que nos preguntemos por qué se referirá
este principio sólo al cerebro, aparentemente ex-
cluyendo el resto del sistema nervioso central. Tam-
bién nos preguntamos por qué se referirá sólo al
miembro en movimiento y no a todo el resto del siste-
ma neuromuscular que debe estar estabilizado para
permitir el movimiento correcto de ese segmento. Si
bien podemos aceptar esta posición de Luria respecto
del movimiento segmentario en el adulto, no es ella
válida en su totalidad en el infante y el niño, en virtud
del proceso de desarrollo en marcha.
b) El principio de que cada movimiento es siempre
efectuado dentro de un cierto sistema de coordena-
das espaciales. El movimiento se atiene a los di-
versos planos (sagital, horizontal, frontal) y re-
quiere para su correcta organización la síntesis de
las aferencias viso espaciales (zonas terciarias de
la región parieto-occipital de cada hemisferio ce-
rebral) que reciben impulsos vestibulares, visuales
y de la sensibilidad general, incluyendo el ámbito
kinestésico.
Si transferimos estas observaciones a un niño en
desarrollo surge la evidencia de por qué las fallas ves-
tibulares, hápticas (táctil-propiceptivas) y/o visuales
pueden determinar una mala organización práxica y
su inmediata consecuencia sobre el desarrollo de las
conductas comunicativas.
c) El principio de que cada acción consiste en una
cadena de movimientos consecutivos y cada esla-
bón de ella debe ser denervado después de su cum-
plimiento a fin de que pueda ocurrir el siguiente.
En las etapas iniciales la cadena es delimitada y
cada elemento requiere un impulso especial aisla-
do, muy probablemente a punto de partida y con-
trol cortical. En las etapas posteriores, cuando se
logra la «habilidad» motora, la cadena de impul-
sos aislados se reduce y los movimientos com-
plejos se ejecutan como una melodía cinética, con
probable gatillamiento cortical pero con seguro
control subcortical (es decir, autorregulado, auto-
matizado).
135
ORIGINALES
Tomemos como simples ejemplos lo que ocurre en
el aprendizaje para conducir un automóvil, o para
andar en bicicleta, o lo que en el infante implica el
comienzo de la marcha o del habla. No creemos que
tengamos que detallar mucho estos hechos, salvo que
el lector prefiera no detenerse a recordar sus propias
experiencias.
d) El principio de que cada movimiento pretende un
cierto objetivo y realiza una determinada tarea ci-
nética. En la etapa de las conductas instintivas con
su estructura elemental, estas tareas están dicta-
das por programas innatos. Cuando la acción se
hace compleja y consciente (esto es: formada du-
rante períodos más largos del desarrollo vital) las
tareas cinéticas pasan a ser dirigidas por intencio-
nes que se forman con la íntima participación
verbal (en realidad, de contenidos simbólico-
lingüísticos aprendidos entre los nueve —9— me-
ses y los cinco años seis meses de edad; luego de
esa etapa, el «lenguaje» actúa como factor deícti-
co de las actividades motoras nuevas).
En relación a esta temática, cabe reproducir aquí
los criterios que escribiéramos unos años antes de la
publicación del libro Lenguaje, aprendizaje y psico-
motricidad (J. B. de Quirós y O. L. Schrager, 1979).
«... En el niño pequeño existen patrones heredados
de actividades motrices que se establecen (y exterio-
rizan) desde el mismo nacimiento (y aún antes) y que
progresan continuamente. Pero este desarrollo se
cumple no sólo por influencia hereditaria propia de la
especie, sino también por aprendizaje.» En este pá-
rrafo consignamos una afirmación neurofisiológica
fundamentando que toda nueva actividad motriz re-
quiere «... antes que nada, una ruptura de algunas
unidades funcionales pre-existentes, luego una elec-
ción selectiva de las combinaciones motrices útiles, y
—finalmente— su adaptación a una nueva unidad de
trabajo» (J. Palliard, 1960). Decíamos también en-
tonces que «... en toda actividad motora (coordinada
e intencional) nueva actúan, sin dudas, los niveles su-
periores del sistema nervioso central. En la medida
en que la actividad motora pueda ser automatizada,
esos niveles superiores pueden ser empleados para
otros aprendizajes, sean o no motores. Y en tanto
que la actividad motora puede cumplirse satisfacto-
136
riamente de manera automática, el conocimiento
tendrá mayores y mejores posibilidades de pro-
greso».
Con respecto a las praxias verbales (es decir: las
que dependen de los procesos de transformación con-
ceptual simbólico-lingüística en programación selec-
tiva de cómo debe decirse algo) y de las praxias
fonoarticulatorias (que dependen de los mecanis-
mos neuromusculares efectores), es indudable que
las secuencias anteriormente consignadas se cumplen
invariablemente durante todo el proceso del desarro-
llo.
Cualquier perturbación que incida en los com-
plejos circuitos cuyos «extremos» figurados son
la estimulación, por un lado, y la exclusión, por el
otro, provocará una dificultad interrelacionada entre
los diversos componentes, determinando por ende
una conformación anormal de los patrones de res-
puesta.
Cuando la falla incide directa o indirectamente so-
bre la etapa que comporta la transducción de lo asi-
milado en respuesta efectora (es decir: cuando se
perturba la organización de la programación de la ac-
ción con conservación del contenido conceptual de lo
que debe hacerse), se producen las apraxias/dispra-
xias.
Sobre la base de las nociones y los conceptos consi-
derados hasta aquí, compartimos las delimitaciones
impuestas por J. de Ajuriaguerra y cols. (1960), quie-
nes identifican a la apraxia/dispraxia como un «tras-
torno de la actividad gestual aparecido en un sujeto
cuyos aparatos de ejecución de la acción están intac-
tos (ausencia de trastornos paralíticos, paréticos, atá-
xicos, coreoatetósicos), y que posee un conocimiento
pleno del acto a cumplir».
En síntesis: la apraxia/dispraxia comporta un tras-
torno de la gestualidad (esto es: de la actividad práxi-
ca), con conservación de la representación mental
—simbólica— del acto, y sin evidencia de compromi-
so neuromotor de los efectores. La apraxia/dispraxia,
como trastorno del gesto, implica una compleja alte-
ración de las fórmulas cinéticas. El hecho sustancial e
identificatorio de las dispraxias/apraxias es una falta
de organización (en el infante y/o el niño), o una de-
sorganización específica de la gestualidad (L. Barra-
quer Bordas, 1974). Más precisamente, las apraxias/
dispraxias resultan de una perturbación en los proce-
sos de programación de las actividades motrices in-
tencionales, coordinadas y secuenciales, con una fi-
nalidad determinada.
LAS APRAXIAS/DISPRAXIAS
DEL DESARROLLO
Resultan por demás interesantes las observaciones
de L. Barraquer Bordas (1974) respecto de los tra-
bajos de varios autores. Debemos destacar las men-
ciones de Lesevre, Ley y de Ajuriaguerra, y Lies-
sens, quienes —respectivamente— describieron sig-
nos constantes de trastornos óculo-motores; formas
de «audimutismo» con marcados elementos dispráxi-
cos: retraso y dificultad en el habla, trastornos espa-
ciales. y dispraxia bucolinguofacial; y el síndrome de
apraxia con disartria.
M. Stamback y cols. (1964) mencionaron que era
posible distinguir dos tipos de niños dispráxicos. El
primero presentaba trastornos determinados princi-
palmente por dificultades motrices, en los cuales las
nociones sobre el esquema corporal y las característi-
cas de la adaptación emocional aparecen como bási-
camente normales, en tanto que las gnosias visuales y
las habilidades motoras presentan perturbaciones
destacables. Este grupo comporta verdaderos tras-
tornos cognoscitivos. En el segundo grupo, casi a la
inversa, no se observaban trastornos de conducta ni
fallas en las relaciones con personas y objetos, pero sí
eran muy notables las alteraciones de las nociones de
esquema corporal y de las relaciones córporo-
espaciales. Este grupo presentaba, por lo tanto, ca-
racterísticas de un síndrome apráctico-asoma-
tognósico.
Por su parte, J. de Ajuriaguerra y M. Stamback
(1969) atribuyeron como orígenes de los trastornos
apráxicos del desarrollo, la presencia de una visuali-
zación errónea de la organización espacial y temporal
del acto motor, la que podía ser debida a (I) incapaci-
dad de adaptar los movimientos voluntarios a la es-
tructura de los objetos, y/o a (II) la imposibilidad de
integrar los movimientos respecto del propio esque-
ma corporal. En cualquiera de los casos, el factor co-
mún resaltaba nítidamente como una falta de corres-
pondencia entre las organizaciones y uso del espacio
personal (corporal) y del espacio medio-ambiental
(exterior). Los mismos autores reconocen y descri-
ben la existencia de «muchas apraxias infantiles» que
van desde aquella que perturba las performances mo-
toras asociada a trastornos neurológicos motores,
hasta las apraxias especializadas (facial ocular, postu-
ral, del objeto, verbal), pasando por la «constructi-
va» asociada a alteraciones de la lateralidad y agnosia
digital, y formas de disquinesia espacial (planotopo-
quinesia) con desorganización del movimiento y del
esquema corporal.
Las fallas de organización práxica en el niño, según
J. Ponces-Vergé y J. Aguilar-Matos (1969) dependen
de: 1) la dificultad en los mecanismos de aprendizaje,
comparable con la que se observa en otras heterocro-
nías de la maduración psicomotriz; 2) la estrecha re-
lación que existe en la mayor parte de las actividades
práxicas con la disolución de las sincinesias y con la
habilidad motriz, como resultado de la integración de
unidades motrices simples; y 3) su relación con la or-
ganización de la inteligencia representativa, tanto en
los aspectos figurativos (por ejemplo, actos construc-
tivos con objetos y/o grafismos), como en los aspec-
tos operativos (por ejemplo, actos de vestirse, hacer
lazos, etc.).
Cuando a principios de la década de los años 1970
concretábamos la publicación, en forma de libro, de
nuestros criterios sobre las mal llamadas «afasias in-
fantiles» (J. B. de Quirós y cols., 1971; O. L. Schra-
ger, 1971a, b), en el apartado correspondiente a los
síndromes con perturbaciones neurológicas que ge-
neralmente eran englobados dentro de la mal llama-
da «afasia motriz infantil», hacíamos ya mención a
dos cuadros específicos pasibles de un análisis y dife-
renciación clínica detallada: el de «apractognosia in-
fantil» y el de «desorganización propioceptivo-
vestibular». Recordemos respecto del primero que ya
J. H. Jackson (1964) hacía referencias a las perturba-
ciones perceptuales y espaciales que ocasionaban en
el adulto los daños a nivel de la corteza cerebral
posrolándica del hemisferio cerebral derecho. Con
respecto al cuadro en el niño, las dificultades en la
adquisición del esquema corporal y de las nociones
espacio-temporales y perceptuales generales, pertur-
ban el desarrollo del lenguaje con la característica
137
ORIGINALES
particular referida al retraso específico en la apari-
ción del habla, y con buenos o relativamente buenos
niveles de comprensión (J. B. de Quirós, 1962-67).
Debe tenerse muy en cuenta que aún en 1971 no te-
níamos clarificada la diferenciación entre los proce-
sos de «lengua» y «lenguaje» (J. B. de Quirós, 1975)
razón por la cual en la anterior descripción se utilizó
el termino lenguaje como término global para descri-
bir el desarrollo de las habilidades simbólico-
lingüísticas, lo que no debe llevar a la confusión del
lector. Los criterios actuales (posteriores a 1975) so-
bre el particular ya han sido presentados en este mis-
mo trabajo. Lo que debe recalcarse es que en la
apractognosia infantil «el retraso específico en la apa-
rición (y desarrollo) del habla», obedece a perturba-
ciones práxicas corporales en general, y fonoarticula-
torias en particular. En relación al segundo cuadro
objeto de nuestra diferenciación ya en 1971, el de
«desorganización propioceptivo-vestibular retrasa in-
defectiblemente su evolución motriz» (tanto en lo
cronológico, como en las características del patrón
motor) «... y la adquisición del habla, por lo que el
cuadro es confundido con una afasia motriz. En reali-
dad en estos casos enfrentamos un síndrome con
componentes apráxicos o dispráxicos ocasionados
por una perturbación en la coordinación neuromotriz
generada por alteraciones concomitantes del tono
muscular y el equilibrio que no pueden ser correcta-
mente controlados en razón de un sistema propio-
ceptivo-vestibular ineficaz». Respecto de la sintoma-
tología de este cuadro, aparte de referencias ya men-
cionadas, nos permitimos dirigir al lector interesado
a la bibliografía correspondiente (J. B. de Quirós,
1966, 1968; J. B. de Quirós y cols., 1967; J. B. de
Quirós y O. L. Schrager, 1978, 1979; A. J. Ayres,
1972; H. N. Levinson, 1980).
Si bien es evidente que existen coincidencias des-
criptivas en cuanto a las características de las pertur-
baciones que son factibles de diferenciar clínicamen-
te en las apraxias/dispraxias del desarrollo, es claro
también que esas diferenciaciones se basan, por lo
general, en identificaciones de síntomas y no en la de
síndromes como entidades nosológicas separadas.
Estimamos personalmente que éste debería ser el
punto clave en las investigaciones ya que insistir en la
descripción sintomatológica sólo contribuirá a la per-
138
manencia de la confusión. Si bien es cierto que los
límites de las apraxias/dispraxias del desarrollo aún
no están bien definidos, también estimamos que es
verdad que las preocupaciones parecen más centra-
das en lo meramente descriptivo que en lo esencial-
mente identificatorio.
En nuestro criterio y hasta donde conocemos las
apraxias/dispraxias del desarrollo parecen no existir
per se como verdaderas entidades clínicamente clasi-
ficables, sino que comportarían expresiones sintomá-
ticas en afecciones diferentes.
LA APRAXIA/DISPRAXIA VERBAL
DEL DESARROLLO
Y LAS APRAXIAS/DISPRAXIAS
FONOARTICULATORIAS
Después que un individuo ha desarrollado sus in-
tenciones de comunicación y ha formulado los conte-
nidos simbólico-lingüísticos (esto es: semánticos y
sintácticos) del mensaje, ese mensaje debe ser «tra-
ducido» en un acto motor para su exteriorización (D.
M. Aram y J. E. Nation, 1982). Los más comunes de
esos complejos actos motores transmisores del conte-
nido lingüístico (aprendido o «lengua», o formulado
o «lenguaje») son el habla y la escritura (O. L. Schra-
ger, 1985), en sus diversas modalidades.
En función del acto hablado, fonoarticulado, el
mensaje debe ser actualizado en una serie de movi-
mientos secuenciales ordenados que resultan en una
reacción; o respuesta, eferente. Ese «acto» (o mejor
dicho: ese proceso secuencial sensorio-perceptivo-
motor complejo) se realiza por medio de: 1) la selec-
ción y ordenación de los sonidos del habla que repre-
sentan las palabras y oraciones del mensaje; 2) la
transducción de estas representaciones en «órdenes»
motoras; 3) la inervación y movimientos adecuados
de la compleja musculatura fonoarticulatoria. Esa
transducción procesal desde el dominio lengua/len-
guaje como contenido hacia el habla fonoarticulada
como continente, requiere dos estadios poslingüísti-
cos: a) la programación del habla, b) la producción
del habla. Se ha sugerido que los desórdenes fonoló-
gicos y la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo re-
sultan de desorganizaciones del proceso de progra-
mación, en tanto que los trastornos fonoarticulato-
rios y los motores (disartrias) surgen como perturba-
ciones de la producción del habla.
Con respecto a la apraxia/dispraxia verbal del de-
sarrollo, y en total concordancia con Aram y Nation,
resulta más que evidente que se sabe de ella tanto
como lo que no se sabe. En consecuencia, y a pesar
de que se sugiere que por lo menos algunos aspectos
de la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo repre-
sentan diferencias y deficiencias en los procesos de
programación del habla, una descripción más clara y
la explicación fisiopatológica en sí deben esperar los
resultados de futuras investigaciones. Personalmente
consideramos que la apraxia/dispraxia verbal del de-
sarrollo, en su forma «pura» es una rareza. Lo que sí
es común es encontrar dispraxias verbales y fonoarti-
culatorias en un sinnúmero de cuadros que pueden y
deben ser identificados dentro de la vasta patología
que afecta a los procesos de aprendizaje y comunica-
ción humanos. Más allá de la concordancia de que el
problema predominante en la apraxia/dispraxia ver-
bal del desarrollo se centraría en los niveles fonológi-
co y fonético, y en que los niños que la presentan
evidencian un notorio contraste entre su incapacidad
de organizar movimientos voluntarios y su capacidad
de producir movimientos involuntarios normales, rei-
teramos que los límites de las apraxias/dispraxias ver-
bales del desarrollo aún no muestran una definición
clara y precisa. Tan es así que tanto S. Macaluso-
Haynes (1978) como M. Jaffe (1979), plantean que
«la especificación fundamental para la apraxia verbal
del desarrollo es una perturbación de los movimien-
tos voluntarios del habla, que es resistente a los es-
quemas habituales de reeducación fonoarticulatoria
pura», mencionando como «condiciones adicionales»
a la capacidad de los pacientes para la comprensión
del lenguaje muy por encima de los niveles de capaci-
dad expresiva, y la presumible base neurológica, evi-
denciable por las características de las conductas mo-
toras groseras, la presencia de apraxia oral y/u otros
signos neurológicos menores.
Nos permitimos reiterar la necesidad esencial de la
diferenciación diagnóstica de los cuadros clínicos que
presentan apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, si
bien coincidimos plenamente en que ésta es un ejem-
plo cabal de la desorganización del proceso de pro-
gramación del habla. Conforma, por lo tanto, un de-
sajuste organizativo, o un deterioro (según la edad
del desarrollo en que se produzca) de la transforma-
ción del contenido simbólico-lingüístico (aprendido.
«lengua», o formulado, «lenguaje») en acto motor
expresivo fonoarticulado, sin compromiso evidente
de la actividad tónico-postura1 y motriz de los órga-
nos fonoarticulatorios. Esta última característica la
diferencia de las disartrias, en tanto que la conserva-
ción del contenido simbólico-lingüístico (el niño sabe
lo que quiere decir pero no puede expresarlo organi-
zadamente) la diferencia de la disfasia del desarrollo.
Con todo, y en nuestra experiencia, es muy raro en-
contrar en la etapa del desarrollo del complejo proce-
so simbólico-lingüístico un componente apráxico/dis-
práxico aislado de una perturbación del contenido
simbólico-lingüístico. Estos criterios, que venimos
sosteniendo desde hace algo más de quince años
(J. B. de Quirós y cols., 1971), reciben apoyo en las
sugerencias, entre otros, de D. Aram y C. Glasson
(1979) quienes consideran que las perturbaciones
en la programación del habla tienen componentes
subyacentes tanto en alteraciones del «lenguaje» co-
mo en fallas motoras fonoarticulatorias. Esos autores
refieren además que las perturbaciones fonoarticula-
torias y del lenguaje no simplemente coexisten en las
apraxias verbales del desarrollo, sino que ambos pro-
cesos surgen de una perturbación común para la se-
lección y secuencia de los componentes del lenguaje
y de la fonoarticulación. Por su parte, D. M. Aram y
J. E. Nation (1982) refuerzan esos conceptos hipoteti-
zando que en la apraxia verbal del desarrollo deben
ser incorporadas perturbaciones del proceso
simbólico-lingüístico, tanto de la formulación como
de la programación del habla. La programación del
habla es responsable de la selección y la secuencia del
sistema de sonidos y de la transducción de esta infor-
mación en códigos motores para la iniciación de una
acción reactiva fonoarticulatoria. En consecuencia, si
las palabras no son apropiadamente formuladas y
adecuadamente programadas, no serán correctamen-
te transducidas en códigos motores consecuentes. De
ello resultará una variabilidad de eferencias anorma-
les comúnmente descriptos como «apraxia/dispraxia
verbal del desarrollo».
Para J. D. Noll (1982) la apraxia/dispraxia del ha-
bla es una perturbación debida a fallas en la progra-
139
ORIGINALES
mación de los movimientos articulatorios. Se insiste
en que no hay pérdida de las funciones musculares
per se, pero sí un déficit en la disposición postural,
secuencial, y temporal de los articuladores del habla.
En la apraxia del habla, las expresiones automáticas
o reactivas se pronuncian casi sin errores, pero el ha-
bla volitiva o de finalidad suele contener errores arti-
culatorios característicos. Ya en 1975, F. L. Darley et
al., hacían mención a que el paciente apráxico puede
contar, jurar («malas palabras»), repetir el Padre
Nuestro, o un «jingle» conocido, y usar expresiones
verbales diarias (de saludo o despedida, etc.) con mí-
nimos errores en su habla. Pero cuando él debe co-
municarse volitivamente usando una idea específica,
una respuesta, o una palabra clave, puede experi-
mentar grandes dificultades. En las observaciones de
estos autores, aparece con claridad —más implícita
que explícita— la diferencia sustancial entre el conte-
nido simbólico-lingüístico aprendido («lengua») y el
personalmente formulado con sentido creativo («len-
guaje»), sobre el cual hemos insistido como paráme-
tro clave que puede permitir la identificación diag-
nóstica de las diversas patologías que comprometen
la comunicación y los aprendizajes humanos.
B. J. Hill (1978), con criterio de práctica clínica,
clasificó a la dispraxia verbal en cuatro grupos bien
definidos: 1) dispraxia asociada a afasia sensorial o
global; 2) dispraxia predominantemente aferente, o
kinestésica; 3) dispraxia predominantemente eferen-
te, o kinética; y 4) dispraxia eferente dinámica,
acompañada por adinamia o falta de espontaneidad.
Dentro de esta diferenciación diagnóstica sintomáti-
ca, claramente influenciada por los criterios fisiopa-
tológicos de A. R. Luria, debe puntualizarse que la
dispraxia aferente, o sensorio/kinestésica, o c u r r e
cuando existe una ruptura (compromiso) en el área
poscentral, o sensorio-motora, justo por detrás del
área motriz. Comporta un defecto de movimiento en
términos de posición cuando las áreas pre-motoras,
directamente anteriores al área motriz fallan en codi-
ficar o patronizar movimientos sucesivos. El movi-
miento simple, individual, es realizado exitosamente,
pero los movimientos aislados no son sintetizados en
una acción consecutiva fluida. La dispraxia kinética
es un defecto del movimiento en términos de tiempo.
B. J. Hill identifica patrones anormales específicos
140
para cada uno de los cuadros dispráxicos verbales
mencionados, avalando una vez más la existencia de
patrones patológicos definidos en las perturbaciones
que afectan a la comunicación y al aprendizaje.
En relación con ese concepto, mencionemos final-
mente que en el ya citado trabajo de Aram y Nation
se describen las características generales comunes
(variables, por cierto, según la edad de cada paciente
y la severidad de cada caso) en la apraxia/dispraxia
verbal del desarrollo. Permítasenos señalar que los
criterios de dichos autores son coincidentes con las
observaciones de muchos otros autores y, en lo que a
nuestra experiencia se refiere, fueron sintetizados en
1980 en un trabajo aún no publicado por razones aje-
nas a nosotros (O. L. Schrager, 1980b). La caracte-
rísticas generales comunes en la apraxia/dispraxia
verbal del desarrollo son: 1) contraste entre las activi-
dades voluntarias e involuntarias en el uso de los fo-
noarticuladores del habla; 2) perturbación notoria en
la selección y secuencia de aspectos fonológicos (so-
nidos para el habla) y articulación (movimientos para
exteriorizarlos), típicamente ejemplificados por difi-
cultades en la repetición de palabras multisilábicas;
3) si la edad mental es normal, tienen una compren-
sión esencialmente conservada del lenguaje hablado,
pero presentan perturbaciones en el léxico y la sinta-
xis; 4) presentan discapacidades en el aprendizaje de
la lectura, la escritura, la lectoescritura y el lenguaje
lectoescrito, especialmente en los mecanismos de la
lectura, la expresión escrita, y el deletreo, en muchos
casos asociadas con déficit en el procesamiento
perceptivo-discriminativo auditivo; 5) el trastorno
mejora lentamente, y por lo general, es altamente re-
sistente a las técnicas reeducativas habitualmente uti-
lizadas para los trastornos fonoarticulatorios; 6) pre-
sentan síntomas de trastornos neurológicos, in-
cluyendo dificultades en la coordinación dinámica ge-
neral, en la coordinación dinámica viso-manual, en
las pruebas de organización viso-espacial, en la
proyección córporo-espacial, y en la discriminación
táctil simultánea, si bien los signos neurológicos no
son con frecuencia «focales». (En la valoración de las
conductas equilibratorias estáticas y dinámicas se de-
tectan con frecuencia reacciones tónico-posturales
anormales, así como variables respuestas óculo-
motoras a la estimulación laberíntica, sin que pueda
establecerse a priori un patrón definitivo para las
apraxias/dispraxias en sí mismas, ya que éstas serían
síntomas de cuadros más complejos); 7) con frecuen-
cia, pero no siempre, presentan una apraxia/dispra-
xia oral para los movimientos no articulatorios; 8)
con frecuencia los pacientes con estas características
no tienen una preferencia y/o prevalencia corporal la-
teral definidas; 9) generalmente son varones, en una
proporción aproximada de 4:1, si bien no es inusual
la evidencia del cuadro en mujeres; 10) con frecuen-
cia tienen una serie de antecedentes familiares referi-
dos a trastornos en el habla, el lenguaje, y el aprendi-
zaje escolar. Como puede verse, la variabilidad de las
características comunes a estos cuadros refuerza por
sí sola la evidencia de que no se trata de una entidad
nosológica clínica.
El abordaje médico-recuperativo en estos cuadros
debe dirigirse a todos los aspectos comprometidos.
Independientemente de las terapias medicamentosas
requeridas para cada circunstancia (las que pueden
ser específicas, generales, o inespecíficas), será indis-
pensable iniciar terapia reeducativa intensa, indivi-
dual y sostenida que, según los casos, corresponda a
las siguientes áreas: psicomotricidad/kinesiología;
estimulación sensorio-perceptivo-motora; trabajo
perceptivo-discriminativo tanto en lo referente a la
modalidad visual como en la auditiva; trabajo de in-
termodalidades perceptuales; trabajo sobre los as-
pectos simbólico-lingüísticos reforzando el nivel de
«lengua» y favoreciendo su pasaje al nivel de «len-
guaje»; trabajo de coordinación sensorio-perceptivo-
motora en órganos fonoarticulatorios y miembros su-
periores; trabajo sobre el habla y los grafismos; y,
finalmente, trabajo sobre los distintos aspectos que
competen a la lectura, escritura, lectoescritura y len-
guaje lectoescrito. La tarea reeducativa grupal, pre-
ferentemente a nivel institucional (especializado o
no), se determinará en virtud a las características ge-
nerales de maduración para la asimilación de las ta-
reas educativas. En no pocas circunstancias, el apoyo
psicológico para enfrentar los sentimientos de minus-
valía y otros comportamientos reactivos se hace nece-
sario, ya sea en forma directa con los pacientes, o
indirectamente a través de trabajo de canalización de
ansiedades y orientaciones a los padres y docentes
para el manejo conductual del infante o niño afecta-
dos. Es nuestro convencimiento. tanto en cuanto a
filosofía de trabajo como en lo referido a nuestra ex-
periencia clínica, que la clarificación de la problemá-
tica lo más temprano y exhaustivamente posible es un
punto de partida esencial no sólo para establecer el
adecuado enfoque médico-recuperativo sino también
para evitar ulteriores complicaciones psico-emocio-
nales.
RESUMEN
El abordaje de las apraxias en la infancia y la niñez
debe hacerse desde el contexto general de los trastor-
nos del aprendizaje humano. Tomamos el concepto
de aprendizaje como equivalente al de adaptación
esto es: como los procesos que ocurren dentro del
organismo del individuo —particularmente dentro de
su sistema nervioso— que le facilitan la interpreta-
ción del medio ambiente y le permiten la correcta
producción de respuestas adecuadas. Los principios
bioneurológicos del aprendizaje son: la actividad mo-
triz coordinada e intencional, el sistema postural, y
las praxias.
Las dispraxias/apraxias comportan un trastorno de
la gestualidad (actividad práxica), con conservación
de la representación mental, simbólica, del acto, y sin
evidencia de compromiso neuromotor de los efecto-
res. En el infante y el niño conforman una falta de
organización o una desorganización específica de la
gestualidad; más precisamente: una perturbación en
los procesos de programación de las actividades prá-
xicas/gestuales.
En el infante existen patrones heredados de activi-
dades motrices que se establecen y exteriorizan aún
antes del nacimiento, y que progresan continuamen-
te. Pero este desarrollo se cumple no sólo por in-
fluencia hereditaria, propia de la especie, sino tam-
bién por aprendizaje. Toda actividad motriz requiere
antes que nada una ruptura de algunas unidades fun-
cionales preexistentes, luego una elección selectiva
de las combinaciones motrices útiles, y —finalmen-
te— su adaptación a una nueva unidad de trabajo.
En toda nueva actividad motora coordinada intencio-
nal actúan, sin duda, los niveles superiores del
S.N.C. En la medida en que la misma pueda ser auto-
141
ORIGINALES
matizada, esos niveles superiores pueden ser em-
pleados para otros aprendizajes, sean motores o no;
y en tanto que la actividad motriz pueda cumplirse
satisfactoriamente de manera automática, el cono-
cimiento tendrá mejores y mayores posibilidades
de progreso. Con respecto a las praxias verbales (es
decir, las que dependen de los procesos de transfor-
mación conceptual simbólico-lingüística en progra-
mación selectiva de cómo se debe decir algo), y de
las praxias fonoarticulatorias (que dependen de los
mecanismos neuromusculares efectores), es induda-
ble que las secuencias consideradas se cumplen in-
variablemente durante todo el proceso de desarrollo.
Cualquier perturbación que incida en los comple-
jos circuitos cuyos «extremos» figurados son la esti-
mulación por un lado, y la «exclusión» por el otro,
provocará una dificultad interrelacionada entre los
diversos componentes, determinando por ende una
conformación anormal de los patrones de respuesta.
Cuando la falla incide directa o indirectamente sobre
la etapa que comporta la teansducción de lo asimila-
do en respuesta efectora (es decir: cuando se pertur-
ba la organización de la programación de la acción,
con conservación del contenido conceptual de lo que
debe hacerse), se producen las dispraxias/apraxias
del desarrollo.
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