REPÚBLICA DE COLOMBIA

Declaración de Importación Privada 500

1. Año 2021 4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
352021000028082-6

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o Razón Social

901313063 6 OSALME S.A.S.

13. Dirección 15. Teléfono 12. Cód. Admón. 16. Cód. Dpto 17. Cód. Ciudad Municipio

CL 19 8 34 P 14 OF 13 06 3206456248 35 66 001
24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado 27. Tipo usuario 28. Cód. usuario

830007839 5 AGENCIA DE ADUANAS INAMER LIMITADA NIVEL 2 26 561

29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres

79188267 SOLARTE GONZALEZ JORGE ELIECER

31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cod. 34.No.Formulario Anterior 35. Año - Mes - Día 36. Cod. Admón. 37. Declaración de Exportación 38. Año - Mes - Día 39. Cod. Admón.
Importador Inicial 1 XXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX No. XXXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX
02
40. Cod. lugar ingreso 41. Cod. Depósito 42. Manifiesto de carga 43. Año - Mes - Día 44. Documento de transporte 45. Año - Mes - Día
de las mercancías 907 No. 907024356 2021 - 01 - 21 No. 206413854 2020 - 12 - 06
BUN
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cod.País Exportador
Yiwu Xuanlin Import And Export Co.,ltd YIWU 215
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail
4FLOOR UNIT3 THEFIRST BUILDING TAOJIELING KOUAN RD 057985590795
51. No. de factura 52. Año - Mes - Día 53. Cod. país 54. Cod. Modo 55. Código de 56. Cod. Depto 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
MJ-063 2020 - 11 - 30 procedencia Transporte Bandera destino MAERSK COLOMBIA S.A
215 1 434 66 3,469.76
59. Subpartida arancelaria 60. Cod. 61. Cod. 62. Cod. Modalidad 63. No. cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cod. país 67. Cod. Acuerdo

S 9506910000 Complementario
XX
Suplementario
XX
C200 o meses
XX
XXXX pago de la cuota
XX
de origen
215
XXX

68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cod. país 71. Peso bruto kgs. dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. 73. Código 74. No. bultos 75. Subpartidas 76. Cod. unidad 77. Cantidad dcms.
de la importación importación compra 1,196.03 1,076.43 embalaje 1271 30 comercial 389.00
01 01 215 PK u
78.Valor FOB USD 79. Valor fletes USD Total a pagar con esta
768.93 212.30 Concepto % Base Total Liquidado ($) Total Liquidado (USD)
declaración ($)
92 93 94 95 96
Arancel
80. Valor Seguros USD 81. Valor Otros Gastos USD 15.00 3,417,956 513,000 513,000 0
3.84 0.00 97 98 99 100 101
I.V.A.
19.00 3,930,956 747,000 747,000 0
82. Sumatoria de fletes, seguros 83. Ajuste valor USD 102 103 104 105 106
Salvaguardia
y otros gastos USD 0.00 0.00 0 0 0 0
216.14 Derechos 107 108 109 110 111
Compensatorios 0.00 0 0 0 0
Derechos 112 113 114 115 116
84. Valor aduana USD 85. Código registro 86. Número
o licencia
Antidumping 0.00 0 0 0 0
117 118 119 120
985.07 X XXXXXXXXXX Sancion
0 0 0 0
121 122 123 124
Rescate
87. Cod. oficina 88. Año 89. Programa No 90. Cód Interno del Producto 0 0 0 0
99 XXXX XXXXXXXXXX 0 Total
125 126
1,260,000 0
91. Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de
este formulario)

/ DIM 29/30 D.O. / IMPORTACION EXCENTA DE REGISTRO DE IMPORTACION DECONFORMIDAD CON EL DECRETO 925 DEL 2013 DE MINCOMERCIO. PRO
DUCTO. TAPETE PARAEJERCICIO - ECO FRIENDLY / TPE YOGA MAT, MATERIA CONSTITUTIVA PLASTICO(TPE), USO PRACTICAR DEPORTE, SIN MODELO
, SIN SERIAL, TIPO DE MECANISMO DEACCION NO TIENE, NO APLICA, MARCA. SIN MARCA,.REF. 590-1, CANT. 221 PCS//PRODUCTO. BANDAS ELAS
TICA PARA EJERCICIO, COMPUESTO POR TRES BANDAS, INCLUYEESTUCHE PARA ALMACENARLAS, MATERIA CONSTITUTIVA MATERIAL ELASTICO, USOPRAC
TICAR DEPORTE, SIN MODELO, SIN SERIAL, TIPO DE MECANISMO DE ACCION NOTIENE, NO APLICA, MARCA. SIN MARCA,.REF. 592-3, CANT. 150 P
CS //PRODUCTO.BICICLETA ESTATICA, PESO QUE SOPORTA 120KG, MODELO SC-85065, SIN SERIAL, USOPRACTICA DEPORTIV(continúa al respaldo)
127. Valor pagos anteriores: 0 128. Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX
129. Fecha: XXXX XX XX

130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración
Estado de levante: Inspección física 352021000028082
No hay declaración posterior
133. Feha: 2021 01 22
134. Levante No. 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
137. C.C. No.

Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario
Fecha de Impresión: 2021-01-22 17:22:44
980. Pago Total $
1,260,000
996. Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
BANCOLOMBIA S.A.
Autoadhesivo 07842262674337
Fecha presentación 2021-01-22 16:04:00
Valor pagado $1,260,000