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fundacionchilenadelaustimo@gmail.com

Ficha de Inscripción 2022 Fundación Chilena de Autismo

Nombre Completo: maría Fernanda Momberg Recabal

Rut o pasaporte: 16684571-8

Curso(s) a participar : Ciudad de Curso:

Webinar Juego y Autismo
Nacionalidad:
chilena
Dirección (calle, comuna, región, país)

Avenida san Joaquín 0320 Dpto. n°917, Rancagua, sexta región

Teléfono fijo: Teléfono celular:
933805915
Correo electrónico:
Fernanda.momberg@hotmail.com

Indique si usted es:

Profesional de área: ___x___ Padre o Madre: ______

Información Laboral Vigente (Completar en caso se ser profesional del área)

Institución:
Fundación Integra

Si Ud. es padre de un niño(a) con autismo favor indicar:

Nombre del Niño:

Terapias que recibe:

Si Ud. es Estudiante favor indicar:

Carrera:

Institución: