SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.

FORMATOS DE INSPECCION Y CONTROL REQUISITO: ISO 9004-2

INSPECCION DE DOTACION VIGENTE: 01/07/98

CONTRATO: FECHA:

1. DATOS GENERALES

CAMPO : LUGAR DE INSPECCION :

2. DATOS ESPECIFICOS

NOMBRE DE LA PERSONA DESCRIPCION ESTADO ACCION CORRECTIVA

Y CARGO BUENO REGULAR MALO Y FECHA
UNIFORME
BOTAS CAUCHO
BOTAS CUERO
1. CASCO
GUANTES
TAFILETE
TAPA OIDOS
UNIFORME
BOTAS CAUCHO
BOTAS CUERO
2. CASCO
GUANTES
TAFILETE
TAPA OIDOS
UNIFORME
BOTAS CAUCHO
BOTAS CUERO
3. CASCO
GUANTES
TAFILETE
TAPA OIDOS

OBSERVACIONES:

REVISO SUPERVISOR

PC3/MIS DOCUMENTOS/H.S.E.-Q/FORMATOS
PC3/MIS DOCUMENTOS/H.S.E.-Q/FORMATOS
 SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.Q

FORMATOS DE INSPECCION Y CONTROL REQUISITO: ISO 9004-2

INSPECCION DE EQUIPOS DE SOLDADURA VIGENTE: 01/07/98

CONTRATO: FECHA:

1. DATOS GENERALES

MARCA: MODELO: EQUIPO No.:

CAMPO : LUGAR DE INSPECCION :

2. DATOS ESPECIFICOS

DESCRIPCION ESTADO ACCION CORRECTIVA

BUENO MALO
NIVEL AGUA DE BATERIA
NIVEL DE ACEITE
NIVEL AGUA DE RADIADOR
FILTRO DE AIRE
MOTOR FILTRO DE COMBUSTIBLE
FILTRO DE ACEITE
ENCENDIDO
CARGA DE BATERIA
AUTOMATICO O GOBERNADOR
TABLERO DE CONTROLES
ESCOBILLAS
GENERADOR RODAMIENTOS
CONTACTOS ( BORNERA )
LINEA A TIERRA
CABLE DE MASA
CABLE DE TRABAJO
ACCESORIOS TERMINALES
PINZA DE MASA
PINZA PORTAELECTRODO
TIRO
TACOS O YOYOS
REMOLQUE RODAMIENTOS
LLANTAS
LUCES (STOP)

OBSEVACIONES:

REVISO SUPERVISOR

PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
 SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.Q

FORMATOS DE INSPECCION Y CONTROL REQUISITO: ISO 9004-2

INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA VIGENTE: 01/07/98

CONTRATO: FECHA:

1. DATOS GENERALES

CAMPO : LUGAR DE INSPECCION :

2. DATOS ESPECIFICOS

DESCRIPCION ESTADO ACCION CORRECTIVA

BUENO REGULAR MALO
1. SEÑALIZACION
BODEGA
VESTIERES
BAÑOS
EXTINTORES
PARQUEADERO
AREA DE SOLDADURA
AREA DE OXICORTE
DEPOSITO DE MATERIALES
2. PISOS
ESTADO
LIBRE DE OBSTACULOS
LIMPIOS
3. PAREDES
4. DISPOSICION DE BASURAS
NUMERO ADECUADO DE BOTES
ESTADO DE LOS BOTES
UBICACION DE LOS BOTES
5. CAMPAMENTOS
ESTANTES
ZONA DE EQUIPOS
ZONA DE MATERIALES
6. ZONA DE TRABAJO
FRENTE DE TENDIDO
FRENTE DE DOBLADO
FRENTE DE SOLDADURA
FRENTE DE PRUEBAS
FRENTE DE GEOTECNIA

OBSERVACIONES:

REVISO SUPERVISOR

PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
 FORMATO PARA EL REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES
INSEGURAS Y AUTOREPORTE CONDICIONES EN SALUD

TE ESCUCHO

I. IDENTIFICACIÓN

Fecha Consecutivo

Nombre de quien reporta

Funcionario Contratista Visitante Otro

Indique con una X que desea reportar:

Actos Inseguros: Es la violación de un procedimiento o norma de trabajo por parte
del trabajador que puede conllevar a la ocurrencia de un incidente, accidente de
trabajo o afectación ambiental.
NOMBREcu

Autoreporte de Condiciones en Salud: Proceso mediante el cual funcionario o

contratista reporta por escrito al empleador o contratante las condiciones adversas
en salud que identifica en su lugar de trabajo.

Condiciones Inseguras: Toda circunstancia física que presente una desviación de

lo estándar o establecido y que facilite la ocurrencia de accidentes.

II. DESCRIPCIÓN DEL REPORTE

Por favor indique con claridad qué, cómo, dónde (sitio, piso y ala) y cuándo se presentó el evento

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. ACTOS INSEGUROS

Marque con una X si el acto y/o la condición insegura observada se encuentran relacionadas en
el siguiente listado, de lo contrario relaciónelas al final del mismo.

No uso o uso inapropiado de Elementos de protección personal

Realizar labores de mantenimiento sin señalizar debidamente

Realizar labores de aseo y limpieza sin señalizar debidamente

Hacer bromas o juegos pesados

Agarrar o manipular objetos de forma insegura o errada

Usar las manos en lugar de las herramientas

Falta de atención a las condiciones del entorno

Adoptar posiciones inseguras

Errores en la conducción de vehículos

Almacenar, apilar, mezclar inadecuadamente equipos, y/o herramientas

Realizar actividades en altura sin usar los elementos adecuados

Subirse sobre los escritorios y/o sillas

Utilizar mal herramientas o equipos

Usar equipos, herramientas y/o materiales inseguros o en mal estado

Otro:

SC04-F07 Vr1(2020-08-04)
 Cuál? ___________________________________________________
________________________________________________________
IV. CONDICIONES INSEGURAS
Áreas sin señalización de emergencias
Ruido excesivo
Espacios inadecuados de circulación
Ventilación general inadecuada
Iluminación deficientes o excesiva
Áreas de almacenamiento inadecuadas
Materiales ubicados y/o almacenados inapropiadamente
Áreas de trabajo obstaculizadas
Áreas en inadecuadas condiciones de orden y aseo
Inapropiada clasificación de residuo solidos
Fugas o pérdidas de agua
Luces, equipos prendidos innecesariamente
Mobiliario en mal estado
Techos en mal estado o con posibilidad de desplome
Otro

Cuál? ___________________________________________________
________________________________________________________
V. AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD
Cuál sistema se encuentra afectado por su sintomatología?
Nervioso Tegumentario
Cardiovascular Sensorial
Osteomuscular Respiratorio
Digestivo Psicosocial

Presenta una sintomatología específica(Diagnóstico emitido por médico)

SI NO

Cree que su sintomatología puede afectar sus actividades laborales SI NO

diarias
Especifique el diagnóstico o describa la sintomatología __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________

Espacio exclusivo para ser diligenciado por Seguridad y Salud en el Trabajo

Fecha de recibido en SST Recibido por

VI. RIESGO ASOCIADO

Físicos Psicosociales
Químicos Riesgos naturales
Biológicos Condiciones de Seguridad
Biomecánicos Condiciones de Salud
Nivel de criticidad ALTO MEDIO BAJO
Prioritario Urgente Poco urgente
Plazo de intervención 5 días hábiles 30 días hábiles
15 días hábiles

VII. ACCIONES PROPUESTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL EVENTO REPORTADO

Fecha de traslado Fecha máxima de solución

Responsable Grupo
ACCIONES PROPUESTAS
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________
Las acciones propuesta requieren modificación de la matriz de identificación de
peligros, valoración de riesgos y determinación de controles. SI NO
Se requiere reprogramar acciones
Las acciones fueron eficaces SI NO de intervención SI NO
SC04-F07 Vr1(2020-08-04)
 VIII. SOPORTES DE CIERRE
Fotografías Informe Recibidos a satisfacción Otros

Fecha del Cierre Visto bueno SST

SC04-F07 Vr1(2020-08-04)