AUTORIZACIÓN DE INGRESO / RETIRO DE EQUIPOS PESADOS

P-TAN-SP-01.04-F04 V-05

AUTORIZACION PARA: INGRESO ( ) RETIRO ( ) RENOVACIÓN ( x )

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

RODRÍGUEZ SÁNCHEZ ______

APELLIDOS Y NOMBRE: _________________________ WILLAM
_____ _____ __ 46507017
DNI: ____________________

MULTISERVICIOS EL IMPERIO
EMPRESA A LA QUE PERTENECE: ___________________________ _____S.R.L.
_____ _____

ADMINISTRADOR DE
CARGO QUE OCUPA: ____________________________ OBRA
_____ _____ _____ _____ ______

CONSTRUCCIÓN _____
AREA DE CMC A LA QUE SE ASIGNARA EL VEHICULO / EQUIPO: ____________________________

MOTIVO: _________________________________________________________________________________

OBRA / SERVICIO: CONSTRUCCIÓN PAD FASE 1 ETAPA 2 – SECTOR 1 (4.5 HA) CIÉNAGA NORTE
___________________________________________________________________________

FECHA 16 MARZO ___ ___d el__ ___

: ____de___________ 2022___ SELLO Y FIRMA: ____________________________

II. DATOS DEL EQUIPO

CLASE DE EQUIPO VOLQUETE MARCA: MERCEDES BENZ

PLACA T9H-946
SERIE WD3KHAAA4J021449 N° MOTOR 541946C1024160
CONDUCTOR/ OPERADOR DNI:

N° BREVE T E:
541946C1024160

III. DOCUMENTOS OBLIGATORIOS VIGENTES PARA INGRESO

(Marcar con un aspa si está conforme)

TARJETA DE PROPIEDAD ( X ) FACTURA ( )

SOAT ( X ) REVISION TECNICA ACTUAL ( X ) POLIZA DE SEGURO DEL EQUIPO ( X )

541946C1024160
TARJETA DE CIRCULACIÓN ( ) PERMISO DE TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ( X )

En caso que el vehículo / equipo sea de propiedad de un tercero adjuntar los siguientes documentos

LEASING ( ) CONTRATO DE CESIÓN DE USO ( )

IV. PERMISO: 16 03 2022 AL _____/_____/_____

DEL: _____/_____/_____ 23 08 2022

FIRMA, APELLIDOS Y NOMBRES DE AUTORIZADORES - CMC (Las firmas se deberán gestionar en el siguiente orden )

1. SUPERINTENDENTE
DE AREA USUARIA DEL
SERVICIO / OBRA : ___________________________ ____ ____________________________
APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA

2. ADMINISTRACIÓN
DE CONTRATOS : _____________________________ __ ____________________________
APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA

3. SEGURIDAD PATRIMONIAL : ___________________________ ____ ____________________________

APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA