Asignatura

Gerencia y política en Salud

Tema
La seguridad social
Maestra
Greiniyer A Paulina Cordero
Sección
05
Participantes
María Méndez Meran 100190374
Daniela García Mariñez 100332920
Roselin Martínez Isaac 100606532
Doneissy González Soto 100500077
Xilonen Brito Ortega 100410454
 La Seguridad Social.

1. Definir en qué consiste el Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los servicios de salud de la

Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas de
manera que en él se integran todas las estructuras y servicios públicos sanitarios.

El Sistema Nacional de Salud fue creado para articular mejor las competencias de las
diversas Administraciones Públicas. Además, con ello se persigue extender los servicios
a los efectos de simplificar la accesibilidad por parte del conjunto de la sociedad,
procurando altos niveles de calidad y coordinación.

2. Explicar en qué consiste el proceso de separación de funciones del Sistema Nacional

de Salud. Definir cada una de las funciones que son separadas conforme lo
planteado en la ley general de salud.

La separación de funciones del sistema de salud es un mandado del marco regulatorio

vigente y es parte integral del proceso en marcha de la reforma. En la Ley General de
Salud se establece el mandato de separación de las funciones de financiamiento,
provisión y rectoría, quedando la primera bajo la responsabilidad de la Seguridad Social y
el Presupuesto; la provisión (atención a las personas) se descentraliza a los servicios
regionales de salud y la salud colectiva y la rectoría quedan en manos del Ministerio de
Salud Pública. El objetivo de específico de la separación de funciones es la
especialización.

Las funciones de conducción, financiamiento, planificación, captación y asignación de

los recursos del SDSS son exclusivas del Estado y se ejercerán con autonomía
institucional respecto a las actividades de administración de riesgos y prestación de
servicios.

Funciones:

a) Promover y coordinar el fortalecimiento y desarrollo de los Servicios Regionales de

Salud.

b) Evaluar el cumplimiento de los requisitos para los Servicios Regionales de Salud

obtener la autonomía administrativa y financiera y proponer al Ministerio de Salud
Pública su habilitación.
c) Establecer, en coordinación con las disposiciones dictadas por el Ministerio de
Administración Pública y el marco legal vigente, el modelo de estructura organizacional
y de funcionamiento para los Servicios Regionales de Salud; así como, los manuales e
instrumentos

d) Coordinar y asistir técnicamente a los Servicios Regionales de Salud en la formulación

e implementación de sus planes de desarrollo y en su funcionamiento, enfatizando en la
articulación de los diferentes niveles de complejidad de la atención y la cartera de
servicios, con equidad, accesibilidad, efectividad y calidad en la provisión, en
correspondencia con el marco legal y vigente y las políticas y planes trazados por el
Ministerio de Salud Pública para el sector salud.

e) Promover y supervisar la aplicación del modelo de Red de los Servicios Regionales de

Salud y sus manuales de operación, para una oferta de servicio de base poblacional I,
orientada a la demanda, con criterios de racionalidad e integridad en el manejo de los
servicios, y los recursos, con base en el Plan Decenal de Salud, el Modelo de Atención y
las prioridades que establezca el Ministerio de Salud Pública, en su accionar como
máxima autoridad sanitaria nacional.

f) Establecer criterios, normas e instrumentos complementarios para realizar y evaluar los

procesos de negociación de todas las relaciones contractuales que se establezcan para el
financiamiento de los prestadores de servicios de salud públicos (compra y venta de
servicios) en correspondencia con los requerimientos que establezca el Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social en calidad de ente rector.

g) Desarrollar y mantener los sistemas de información para la toma de decisiones

conforme a los reglamentos y disposiciones que establezca el rector del sector salud.

h) Promover e impulsar el proceso de cambio, modernización y mejoramiento continuo

de los prestadores públicos de servicios de salud que conforman los Servicios Regionales
de Salud.

i) Asegurar que los Servicios Regionales de Salud mantengan actualizadas las

necesidades de atención de salud de su población asignada, en estrecha coordinación y
bajo las normativas definidas por el Ministerio de Salud Pública, en sus órganos centrales
y desconcentrados, con miras a establecer estrategias operativas de intervención, en el
marco del cumplimiento de los convenios de gestión.
 j) Establecer regulaciones complementarias para la supervisión y el apoyo al desarrollo
de los Servicios Regionales de Salud y redes de servicios de atención y de diagnóstico y
tratamiento, a la vez que defina los modelos de supervisión, monitoreo y evaluación del
cumplimiento de estas regulaciones.

k) Impulsar y gestionar programas de gestión de calidad, equidad y acceso de los

servicios de salud, y el desarrollo armónico y proporcional de los Servicio Regionales de
Salud.

3. Explicar el rol de cada Órgano Rector contemplado en la ley general de salud y la ley de
seguridad social

La Ley 42-01, promulgada el 8 de marzo del 2001, y sus reglamentos establecen las bases para la
organización del sistema nacional de salud. Tiene por objeto la regulación de todas las acciones
que permiten al Estado hacer efectivo el derecho a la salud de la población, dominicana,
reconocido en nuestra constitución. Los servicios de salud se clasifican en tres tipos: De atención
médica; es la estándar de atención, norma asistencial, tratamiento de referencia y tratamiento
estándar. El rol de salud pública, es promover, mantener y proteger la salud de la comunidad, y
prevenir enfermedades, lesiones e incapacidad.

Rol de asistencia social. Los asistentes sociales trabajan junto con las familias y población
vulnerable en general, para detectar, prevenir y modificar situaciones de exclusión social.
Trabajan en departamentos de servicios sociales, cuyo objetivo es mejorar el bienestar social de
la ciudadanía, prestando atención, información y apoyo.

4. Describa los mecanismos de financiamiento del Sistema Nacional de Salud previstos

en la ley general de salud

Tradicionalmente, se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son: el

gasto público a través de la recolección de impuestos generales o específicos para el
financiamiento de la salud, los seguros privados de salud, los seguros nacionales de salud
y el cobro a los usuarios. El MSP se financia con recursos del gobierno provenientes de
impuestos generales, con lo cual cubre las atenciones que se ofrecen a la población no
asegurada en su propia red de proveedores. Esta red también se financia con las llamadas
cuotas de recuperación que los usuarios pagan después de recibir la atención

El artículo 5 dice que los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud
oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable,
así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares.
5. Describir el Sistema Dominicano de Seguridad Social, estructura, componentes y
funciones por componente.

Es el sistema de protección social público creado mediante la Ley 87-01 promulgada el 9

de mayo de 2001. Es de carácter universal, obligatorio, solidario, plural e integral a fin de
otorgar los derechos constitucionales a la población, para regular y desarrollar los deberes
y derechos recíprocos del Estado y los ciudadanos en lo atinente al financiamiento para la
protección contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada,
sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. Este agrupa,
articula, norma y supervisa, todas las instituciones públicas, privadas y mixtas dedicadas
a actividades principales o complementarias de Seguridad Social en la República
Dominicana. La estructura del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) se
fundamenta en un sistema único de afiliación, cotización, plan de beneficio y prestación
de servicios. El CNSS otorgará a todos los ciudadanos un número de afiliación,
independientemente de la edad y del régimen a que esté afiliado.

El componente del Consejo Nacional de la Seguridad Social (SDSS), la Tesorería de la

Seguridad Social (ISS), la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la
Seguridad Social (DIDA), la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
(SISALRIL), la Superintendencia de Pensiones (SIPEN), la Administradora de Riesgos
Laborales. Componentes y funciones por componente este sistema aglutina, articula,
normaliza y supervisa, todas las instituciones públicas, privadas y mixtas dedicadas a
actividades principales o complementarias de Seguridad Social en la República
Dominicana.

6. Describa los diferentes tipos de beneficios y beneficiarios previstos en el Sistema

Dominicano de Seguridad Social

Es de carácter universal, obligatorio, solidario, plural e integral a fin de otorgar los

derechos constitucionales a la población, para regular y desarrollar los deberes y derechos
recíprocos del Estado y los ciudadanos en lo atinente al financiamiento para la protección
contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia,
enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. Este agrupa, articula, norma y
supervisa, todas las instituciones públicas, privadas y mixtas dedicadas a actividades
principales o complementarias de Seguridad Social en la República Dominicana.
 Los beneficiarios.

Los beneficiarios son todos los ciudadanos y ciudadanas dominicanos (as); y los (as)
extranjeros (as) residentes legalmente en el país. Los y las trabajadores y trabajadoras
independientes y los empleados, urbanos y rurales, en las condiciones que establecerá el
reglamento del régimen contributivo subsidiado; los las desempleadas, discapacitados e
indigentes urbanos y rurales, en las condiciones que establecerá el reglamento de régimen
subsidiado. El artículo 5 de la ley 87-01establece que tiene derecho a ser afiliado al
sistema dominicano de seguridad social (SDSS) todos los ciudadanos dominicanos y los
residentes legales del territorio nacional.

El mismo artículo 5, en su acápite a indica que son beneficiarios del seguro familiar de
salud los titulares del derecho a la promoción de salud, prevención de las enfermedades y
a la protección, recuperación y habilitación de la de su salud y preservación del medio
ambiente, sin discriminación alguna, todos los dominicanos y los ciudadanos extranjeros
que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.

7. Definir los diferentes regímenes, formas de financiamiento y prestaciones previstas

para cada uno

Para garantizar la cobertura de toda la población, La Ley 87-01 establece tres regímenes
de financiamiento para el Sistema Dominicano de Seguridad Social: Contributivo,
Subsidiado y Contributivo Subsidiado.

 Regímenes de financiamiento del SDSS

Para garantizar la cobertura de toda la población, La Ley 87-01 establece tres regímenes
de financiamiento para el Sistema Dominicano de Seguridad Social: Contributivo,
Subsidiado y Contributivo Subsidiado.

 Régimen Contributivo: comprende a todos los trabajadores asalariados públicos y

privados a los empleadores, financiado por los trabajadores (70%) y empleadores (30%),
incluyendo al Estado como empleador.

 Régimen Subsidiado: protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos
inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados,
discapacitados e indigentes, y el mismo es financiado fundamentalmente por el Estado
Dominicano.
 Régimen Contributivo Subsidiado: protege a los profesionales técnicos independientes
y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un
salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la
falta del empleador.

8. Describa las características del seguro familiar de salud y los mecanismos previstos
para su acceso

El artículo 3 de la Ley No. 42-01 establece el derecho a la salud de todos los dominicanos
y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.
Así mismo, el principio de universalidad de la Ley No. 87-01 plantea que el SDSS
“deberá proteger a todos los dominicanos y a los residentes en el país, sin discriminación
por razón de salud, sexo, condición social, política o económica”.

El Seguro Familiar de Salud (SFS) del SDSS tiene actualmente en funcionamiento dos
regímenes de financiamiento con sus beneficiarios correspondientes:

• Régimen contributivo. Comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y

a los empleadores. Se financia con contribuciones de los trabajadores y los empleadores,
incluyendo al Estado como empleador.

• Régimen subsidiado. Comprende a los trabajadores por cuenta propia con ingresos
inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados,
discapacitados e indigentes. Se financia con recursos del Estado.

Existe en la ley un tercer régimen, el contributivo subsidiado, que comprende a los

profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingreso
promedio, igual o superior a un salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un
subsidio estatal para suplir la falta del empleador. Este aún no ha entrado en
funcionamiento. La mayoría de los no asegurados con capacidad de pago acuden a los
establecimientos privados y los más pobres a los servicios públicos, donde en ocasiones
tienen que cubrir cuotas moderadoras fijas y variables.
9. Describa el Plan Básico de Salud actualizado, detallando las prestaciones integradas
en el mismo y mecanismos para su acceso y cobertura

 Plan Básico de Salud (P.B.S).

Es el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen

derecho todos los afiliados a los régimen Contributivos, Contributivos- Subsidiados y
Subsidiados. Sus contenidos están definidos en el presente Reglamento y su forma de
prestación estará normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de
atención integral que elaboren para tal efecto de acuerdo con gremios, entidades
aseguradoras y prestadoras de servicios. El Consejo Nacional de Seguridad Social –
CNSS- expedirá un Catálogo detallado de las Actividades, Intervenciones y
Procedimientos que contiene el Plan Básico de Salud.

 Prestaciones integradas en el mismo:

El Plan Básico de Salud brindará atención integral a la población afiliada en sus fases de
educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales para
los regímenes contributivo y contributivo subsidiado y esenciales genéricos para el
régimen subsidiado, para los diferentes niveles de complejidad establecidos.

El Plan Básico de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que serán, todas aquellas
actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan
por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los
que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que
expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social.

a) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el

Manual de Medicamentos y Terapéutica

b) Tratamiento con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de

enfermedad;

c) Trasplante de órganos. Salvo el trasplante renal, de médula ósea y el de córnea. Su

realización estará sujeta a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos
en las respectivas Guía de Atención Integral;
  Mecanismo para su acceso.

Documentos para la afiliación:

Nota: debe estar al día en el pago de las cotizaciones de la Seguridad Social.

1. Para incluir hijastros se requiere la misma documentación y que su padre/madre

biológico esté dentro de la póliza.

2. Para los dependientes adicionales, el empleado debe de realizar un aporte por cada uno
(cápita establecida por Ley).

 Dependientes Directos:

Parentesco Documentos requeridos Afiliado titular Copia de la cédula Cónyuge

Copia de la cédula

Certificado de matrimonio o Acta de convivencia

Hijos (as) menores de 18 años

Acta de nacimiento Hijos (as) 18-21 años 1 Copia de cédula y certificado de estudios

Hijos (as) mayores de 21 años con incapacidad permanente Copia de la cédula

Certificado de discapacidad

Parentesco Documentos requeridos Madre y padre del titular Copia de la cédula

 Acta de nacimiento titular.

Los miembros del grupo deberán consensuar y seleccionar 3 situaciones problema reales
vinculadas al disfrute de los beneficios del seguro familiar de salud, del seguro de riesgos
laborales y/o del sistema de pensiones, vividas por estudiantes del grupo o sus familiares.
Para cada caso se debe describir con suficiente detalle la situación problema, el tipo de
régimen al que pertenece el usuario, beneficios a los que tiene derecho el usuario, tipo de
beneficio involucrado, instancias del sistema involucradas, aspectos que facilitaron o
dificultaron el alcance de los beneficios, resolución final del caso y lecciones aprendidas
por el grupo luego del análisis.
10. Los miembros del grupo deberán consensuar y seleccionar 3 situaciones problema
reales vinculadas al disfrute de los beneficios del seguro familiar de salud, del seguro
de riesgos laborales y/o del sistema de pensiones, vividas por estudiantes del grupo o
sus familiares. Para cada caso se debe describir con suficiente detalle la situación
problema, el tipo de régimen al que pertenece el usuario, beneficios a los que tiene
derecho el usuario, tipo de beneficio involucrado, instancias del sistema
involucradas, aspectos que facilitaron o dificultaron el alcance de los beneficios,
resolución final del caso y lecciones aprendidas por el grupo luego del análisis de
cada caso.

 Situación o problema 1.

Señor Domingo Sergio Mota de edad de 64 años. Siendo empleado de una empresa el
cual trabajaba como una máquina para coser tuvo un accidente en su trabajo el cual
fue en la mano derecha. Donde tuvo una lección de muñeca. El señor presento el caso
de la solicitud de los beneficios del SRL por ante la IDOPRIL y lleno algunos
formularios correspondientes, presento la licencia Médica la cuál fue Dada por 1 mes,
Certificado médico o historial clínico y fotocopia de la Cédula. El señor puso recibir
las atenciones necesarias, la SRL cubrió los daños ocasionados Incluyendo los
tratamientos y la empresa recibió su pago correspondiente a la licencia. El señor no
tuvo que aportar nada a este seguro ya que lo cubre exclusivamente. Este seguro
amplía su población beneficiaria ya que además de cubrir a la afiliada tiene derecho a
recibir pensión de sobrevivencia. El Sistema de pensiones es un descuento que se le
hace del sueldo mensual al empleado de La ARS donde pertenece.

 Situación o problema 2.

Esmeralda Peña de 43 años, fue a consulta dermatológica, y tras la revisión médica,

se le detectó un nuevo melanocítico atípico compuesto pigmentado, y dada la historia
clínica del paciente y la evolución del nuevo, el medico recomendó cirugía de Piel,
como método de prevención, y mitigar el riesgo de que éste se malignizara. Cuando la
mujer fue a cotizar la cirugía y hacer la cita, su seguro no cubría el proceso, tras
alegar que es categorizado como una cirugía estética, y dicho seguro, pues, no cubre
procedimientos estéticos. Francisca pertenece al régimen Contributivo, es una
empleada del sector público, específicamente del Ministerio Público, con ingresos
que superan el sueldo mínimo, de modo, que realiza, mensualmente el pago, de su
ARS. Francisca Está afiliada a ARS Humano, en el plan MAX. Francisca se dirigió
hacia una de las oficinas de ARS Humano, donde expuso su caso. Se destaca un
aspecto positivo y es que tomaron cartas en el asunto y aprobaron la cirugía.
Instancias del sistema involucradas que podemos destacar son:

- El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), entidad pública autónoma

órgano superior del Sistema.
- La Tesorería de la Seguridad Social, entidad responsable del recaudo, distribución
y pago de los recursos financieros del SDSS, y de la administración del sistema
único de información.

 Situación o problema 3.

Pedro Ureña se encontraba laborando y, realizando una labor que no le

correspondía, por petición de sus jefe, cuando sufrió un accidente en el que se
fracturó dos dedos de la mano derecha, de lo llevaron a la emergencia más
cercana, allí lo primero que preguntaron fue por el seguro médico, el cual este
procedió a dar, paso un tiempo considerado y nadie venía a asistirlo, ni siquiera
con un calmante, cuando preguntaron, la respuesta es que había un inconveniente
con el seguro y “no termina de aceptar la facturación” Incomodos por la situación,
se dirigieron a otro centro médico, donde se le medicó, pero cuando presentaron
el seguro, no se pudo realizar la transacción, pues, no concluyó el proceso. En el
anterior centro, esperaron hasta las 11 pm, Pedro, tuvo que pagar todos los gastos
médicos, el régimen al que pertenece es SENASA contributivo. Después de su
recuperación se dirigió a la secretaria de Estado de Trabajo, presentó su caso y
recibió una indemnización por ser un accidente laboral. Sin embargo, el problema
con la cobertura de su seguro quedó sin resolver.

 Beneficios a lo que tiene derecho el usuario:

Seguro de Riesgos Laborales tiene el propósito de prevenir y cubrir los daños

ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. Incluye:

-Lesiones corporales.

-Tratamientos por accidentes de tránsito en horas laborables. Dentro de las instancias

involucradas tenemos las siguientes:

Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), de carácter público, privado o

mixto, con o sin fines lucrativos.

Uno de los aspectos que facilito el alcance a los beneficios fue que el joven Pedro
obtuvo el tratamiento para su lesión y la Secretaria de Estado de trabajo lo indemnizo.
Sin embargo, el problema de la cobertura del seguro persistió y es uno de los aspectos
que dificultaron el alcance de los beneficios.