FORMATO DE REGISTRO DE PROVEEDOR

SUPPLIER INFORMATION FORM

“A SER LLENADO POR EL PROVEEDOR / FILLED BY SUPPLIER”

Nombre del proveedor / Supplier Name: Empresa o Persona Natural Informacion de Contacto del Proveedor /
Supplier Contact Details:

Dirección / Supplier Address: Nombre / Name:

Correo / E- mail address:

Teléfono / Phone:

Ciudad / City: Nombre de Representante Legal / Legal Representative:

Provincia / State: _______________________________________________________

Nombre de Accionista / Shareholder Name:
País / Country: o /or Beneficiario Final / Final Beneficiary:

Correo / E- mail address:

Bienes o Servicios / Goods or Services:
Teléfono / Phone:
-Suministrados en / Provided in Panama [___]
Página Web / Web Site: -Suministrados en / Provided outside Panama [___]

N° de R.U.C. (D.V.) –Tax ID- Cédula / ID N° - Passport N°: Moneda de Pago de Facturas / Currency of Payment of Invoices:

Información Bancaria del Proveedor/ Supplier Bank Information

Banco Beneficiario: Dirección del Banco: Tipo de Cuenta: No Cuenta / Account No / IBAN:
Beneficiary Bank: Address of Bank: Bank account Type:

ABA / SWIFT:
Beneficiario:
Beneficiary: SORT CODE:
País del Banco:
Beneficiary Bank Country: TRANSIT CODE:

BSB:

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 COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACION, SI APLICA / FILL THIS INFORMATION IF APPLICABLE
Información de Banco Intermediario / Intermediary Bank Information

Nombre del Banco: Dirección del Banco: Tipo de Cuenta: No Cuenta / Account No / IBAN:
Name of Bank: Address of Bank: Bank Account Type:

ABA / SWIFT:
Beneficiario:
Beneficiary: SORT CODE:
País del Banco:
Bank Country: TRANSIT CODE:

BSB:

I accept on behalf of the Company the information above is true and correct.

__________________________________________ _______________________________________________
Legally Representative Authorized
on Behalf of Supplier Minera Panama S.A. Procurement Department

* El omitir total o parcialmente datos o cambios en la información suministrada en este formato es causal para terminación de la relación con el
proveedor sin compensación.

* The total or partial omission of information required above in this form could lead to terminate commercial relationship without any further
obligation liable to Minera Panama S.A.

“A SER LLENADO POR MINERA PANAMA S.A. / FILLED BY MINERA PANAMA S.A.”

Términos de Pago / Payment Terms:

Rubro / Line of Business:

Persona Responsable en MPSA / Person Responsible:

Orden de Compra / Purchase Order [ ] Pago Directo / Direct Payment [ ]

DOCUMENTACION REQUERIDA PARA CREAR PROVEEDOR / INFORMATION REQUIRED TO CREATE SUPPLIER

Local (Panama) Suppliers must deliver the following documentation International Suppliers based outside Panama must deliver the
(in Spanish only): following documentation:

1. Formato de Registro de Proveedor debidamente firmado. 1. Supplier Information Form duly signed.

2. Aviso de Operaciones vigente. 2. Tax ID Certification in force.

3. Certificación de Registro Público vigente. 3. Copy of Legal Representative ID / Passport. (Alternative)

4. Copia de Cédula / Pasaporte de Representante Legal. 4. Bank Account Confirmation.

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