TRATAMIENTO DEL ASMA

En ausencia de tratamiento curativo el objetivo es el control de la enfermedad

mediante fármacos y la educación del enfermo y la familia a la adherencia del
tratamiento y el correcto uso de inhaladores. El 85% del asma es alérgica y
poli sensibilizada. El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir el
control del asma y se logra sobre 3 pilares, fármacos, educación e
inmunoterapia. Antes del tratamiento se clasifica el asma en episódica o
persistente (con silbancias o no, uso de b2 adrenérgicos de acción corta o
SABA y en número de crisis). Se da tratamiento inicial y se va modificando.
Farmacoterapia en el asma:
- Medicación preventiva o de mantenimiento: debe administrarse diario
y prolongadamente, destacan glucocorticoides inhalados (GCI),
antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT), agonistas
b2 adrenergicos de acción prolongada, (LABA) y antagonistas de
receptores muscarinicos de acción prolongada (LAMA) anticuerpos
monoclonales y glucocorticoides orales (GCO).
- Medicación de rescate: trata bronco constricción rápida, SABA
inhalados de elección, que actúan en 5 minutos con un pico de efecto
en 1 hora y duración de 5, anticolinérgicos inhalados (bromuro de
ipatropio, corticoides sistémicos)
1. Glucocorticoides inhalados para mantenimiento por alta afinidad y
selectividad por su receptor, efecto antiinflamatorio local, prolongada
permanencia en el pulmón, baja biodisponibilidad oral y sistémica. Se
recomienda la mínima dosis eficaz, pues aumentar la dosis aumenta el riesgo
de efectos secundarios.
2. Antileucotrienos: propiedades antiinflamatorias, y broncodilatadores,
como montelukast que bloquea LTE4.
3. LABA: deben asociarse siempre a un GCI no en monoterapia.
4. LAMA: destaca bromuro de ipatropio, en mantenimiento para un bloqueo
selectivo y prolongado de los receptores M3. Se asocian a GCI y LABA
aunque pueden sustituir a estos últimos
5. anticuerpos monoclonales: primer tratamiento biológico desarrollado.
Omalizumab un anticuerpo IgG monoclonal frente a IgE, para mayores de 6
años con asma grave por sensibilización del alérgeno perene.
Plan de acción escrito: plan individualizado, con información y enseñanza
de técnicas y habilidades, autocuidados de enfermedades alérgicas, medidas
de evitación y prevención, plan de actuación y revisiones periódicas.
Tratamiento de asma infantil: se ajusta periódicamente, aumentando o
descendiendo de escalón terapéutico, tras lograr el control se espera 3 meses
para poder descender, en mal control se replantea el tratamiento.
Criterios de derivación: desde atención primaria a especializada en el
agravamiento del asma de debe pasar a la atención especializada cuando no
se dispone de recursos, hay dudas diagnósticas, hay riesgo de efectos
adversos en el tratamiento, síntomas sugieren complicaciones, hay mayor
beneficio con inmunoterapia, o hay factor de riesgo que pone en peligro la
vida.
Seguimiento: cada 3 a 6 meses se evalúa, vigilar los efectos de los GCI que
inician en pocos días usualmente antes de sus beneficios, en asma estacional
se puede interrumpir el tratamiento en temporadas, en asma controlada se
pueden reducir el tratamiento o suspenderse. Se debe proporcionar a la
familia el plan de acción, comprobar el uso correcto de inhaladores.
Ajuste de tratamiento: ajustarse en función del grado de control conseguido,
al aumento de escalón se considera como ensayo terapéutico y su respuesta
se revisa en 2 o 3 meses, ocasionalmente se dobla la dosis de GCI en las
primeras 2 semanas o en infecciones virales. Al descenso terapéutico se da
cuando los síntomas se controlan hay buena función pulmonar en los últimos
3 meses y se da la reducción de GCI en un 20-25% y en intervalos. Debe
involucrarse al paciente, registrarse la historia y los factores de riesgo.
Control del asma: se basa en el No. De crisis, los síntomas, y la función
pulmonar, el asma grave es aquella que usa GCI a dosis altas son los
escalones 4 a 6 de las guías de tratamiento, el control valora además los
síntomas diurnos, nocturnos, con ejercicio y medicación de rescate. La GINA
considera al asma controlada si en los meses previos no ha habido síntomas,
ni despertares nocturnos ni limitación de actividades ni uso de SABA.
Asma grave: Precisa GCI a dosis altas, más un segundo fármaco adyuvante,
la OMS la define como asma no controlada que incrementa riesgo de
exacerbaciones graves frecuentes o muerte o reacciones adversas a la
medicación incluyendo deterioro de la función pulmonar o su crecimiento en
niños.
Otros criterios son el requerimiento de 2 o más ciclos de GCO en el último
año, tratamiento diario con GCO a dosis medias o altas, no responde a tx
convencional optimizado, pone en peligro su calidad de vida, existen factores
ambientales. Se debe diferenciar entre asma de control difícil ACD y asma
grave refractaria al tratamiento AGR.
Tratamiento de la crisis de asma: Frenar la obstrucción bronquial, corregir
hipoxemia igual o mayor a 92 SatO2. Prevenir futuras crisis. Pulmonary Score
evalúa 3 parámetros la FR, auscultación y uso de musculatura accesoria. No
se indica gasometría ni radiografía sin sospecha de neumotórax, atelectasia
o infección.
Si el paciente se encuentra somnoliento, confuso habla en frases cortas o
existe silencio en la auscultación además de un SatO2 bajo de 91 se trata de
una crisis grave.
Criterios de ingreso hospitalario: se evalúa cada 20 a 30 min, se considera
tras la ausencia de respuesta en una hora tras recibir SABA y corticoides
sistémicos, por trabajo respiratorio continuo, saturación bajo 92 pese a
oxigenoterapia, antecedentes de riesgo por asma, enfermedad grave
asociada, crisis complicadas deshidratación, distancia al hospital,
problemática socio familiar y lactantes.
Tratamiento de la crisis leve: salbutamol inhalado 2 a 4 inhalaciones
separadas de 30 segundos repitiendo se cada 20 minutos durante la primera
hora después uso de SABA a demanda.
Tratamiento de crisis moderada: salbutamol 6 a 8 inhalaciones asociado a
ipatropio, a niños de 3 o 4 años se le recomienda uso de mascarilla facial.
Los anticolinérgicos indicados para crisis moderadas combinados con SABA.
Tratamiento de crisis grave: no responde a SABA y corticoides
administrados, instaurar un acceso venoso y trasladar a UCI, sulfato de
magnesio intravenoso 50 mg/ Kg en 20 minutos. Adrenalina no intravenosa
para anafilaxia. Salbutamol intravenoso o subcutáneo para pacientes muy
graves.
Alta domiciliaria: verificar la técnica inhalatoria, y criterios de recuperación,
dado de alta dar un plan de acción detallado por escrito, SABA a demanda,
corticoides orales, y continuación del tratamiento con GCI además de indicar
signos y síntomas de alarma y programar una visita en 24 hrs.