CANCER DE PIEL

• Importancia en el Ecuador por la situación geográfica del país los rayos UV nos caen
verticalmente
• Se lo divide en
• CPM Ca. De piel melanoma
• CPNN Ca. De piel no melanoma (basocelular y escamocelular)
• Es un tema muy importante porque su incidencia está en aumento. (Por el calentamiento
global, más aun en países de la mitad del mundo)

Es muy importante en nuestro país por nuestra ubicación geográfica, y por estar en la mitad del mundo los
rayos solares caen más perpendicularmente, y cuando hablamos de cáncer de piel hay que saber que hay 2,
melanoma maligno y no melanoma (baso celular y escamo celular)
EPIDEMIOLOGIA
Melanoma maligno
• Mortalidad elevada
• Incidencia baja
• 35.6 por cada 100.000

Todos los pacientes que fallecen de cáncer de piel son los que tienen melanoma maligno
EPIDEMIOLOGIA
No melanomas: basocelular y escamocelular de piel son los más frecuentes
• Mortalidad baja
• Son los más frecuentes
• La incidencia es alta
• Actualmente la incidencia está en 35.6 por 100.000 en el año 2020
• Si analizamos todo vemos que el cáncer de mama próstata y piel se pelean los
primeros lugares.
FACTORES DE RIESGO
1. Radiación ultravioleta y los tipos de piel
Para los melanomas y no melanomas
• LA RUV tipo B es más carcinogénica que la de tipo a, induce a enrojecimiento,
pigmentaciones, y al hacer este suprime las defensas contra las radiaciones tipo B y origina el
Ca.
• Mas frecuente en varones son más expuestos a RUV, por el trabajo es decir la ocupación ya
que un gran porcentaje laboran en medio externo.
• 3 tipos de radiaciones a b y c, la tipo b es la más cancerígena, más frecuente en varones
porque están más expuestos porque trabajan más, pero ahora se está globalizando.
• Mas en piel expuesta a sol: cabeza, dorso, manos, antebrazo, cara, cuero cabelludo, oído,
cuello, miembros superiores. (Ahí es más frecuente el cáncer de piel)
• Por situación geográfica: En la mitad del mundo es un mayor riesgo de cáncer de
piel, estamos en el paralelo 0 donde los rayos nos caen perpendicularmente y mayor incidencia
de ca. De piel xq estamos en la línea ecuatorial.
• Exposición acumulativa de luz solar: exposición en la niñez, adolescencia a 15, 20 25
años, se acumula y cuando explota esa acumulación puede desarrollar cáncer, o problemas
benignos de piel.
• Bronceado artificial, uso y abuso de salas artificiales, por una hora es como que, si estuvo
expuesto una semana al sol, puede originar melanomas. Pasado de 25 años hay más problemas de
ca. Piel generalmente melanoma maligno. En pacientes con edades menores de 35 años el riesgo
es mayor, puede evolucionar a melanoma maligno
• Todas las personas piel blanca o clara
 2. TIPO DE PIEL
• Piel blanca, clara: tiene más del 90% de presentar ca. Piel pueden tener melanoma baso
y escamocelular
• Albinos: cáncer de piel en cachete o oreja, y más frecuente es melanoma no
maligno basocelular y escamocelular , si aparecen entre 30 40 50 años ósea en edades tempranas. A
edades tempranos, más frecuente en cabeza y cuello
• El tipo de piel, más que están muy marcadas las estaciones en EEUU, por eso están en primer
lugar de cancer de piel.
• Rubios y ojos azules: ellos cuando van a la playa se queman. Tiene mas riesgo de los 2 tipos
melanomas o no melanomas. No se brocean sino se queman
• Melanina, tiene un efecto protector: es elaborada por los meloncitos que son células de la
epidermis, estos dan el color a la piel, y además forman una barrera bioquímica, física para la
radiación solar.
• Nevos: o lunares es un factor de riesgo porque está comprobado que el nevo se convierte en
una lesión premalignas para el riesgo de desarrollar melanomas. Factor de riesgo para el
melanoma
Características de los nevos normales:
1. Son precursos para el melanoma maligno, los normales tienen una coloración negruzca
2. Nevos pueden ser congénitos o adquiridos
3. Nevos marron oscuro o negro
4. Menor de 5 mm
5. Bordes regulares, bien definidos
6. No son lesiones sobrelevadas
7. No originan ulceración
8. Tiene un proceso de regresión con la edad
9. Más de 50 nevos riesgo en una misma región
10. Involucionan con la edad
(SI NO TIENE ESTAS CARACTERISTICAS NORMALES SON UN FACTOR DE RIESGO PARA
CANCER)
MELANOMA

Un 10% son melanomas sin color (amelonamicos)

MANIFESTACIONES CLÍINICAS
SIGNOS DE ALARMA
• A: asimetría
• B: bordes irregulares
• C: color variados dentro de la lesión
• D: diámetro mayor a 6mm
• E: evolución con cambios en forma o síntomas
a,b,c,d,e (todo lo que altere esto se convierte en riesgo para melanoma)
 HISTORIA NATURAL DEL MELANOMA
Transformación y proliferación clonal del melanocito, hay una invasión que tiene una fase de crecimiento
fase horizontal o vertical, en la horizontal o radial se queda en la epidermis, en la vertical, comienza
a originar un proceso de invasión intradérmica, llega a la dermis papilar, el tiempo es muy variable, rara vez
dan metástasis. Ejemplo Melanoma maligno, lentigo maligno y melanoma maligno de extensión superficial.
Los verticales después pueden invadir la dermis, compromiso de terminaciones vasculares, linfáticas y
diseminación da origen a metástasis regionales o a distancia hacia pulmón, cerebro, hígado, independiente de
la localización del melanocito. también depende de la localización del melanoma, cara, cuello, extremidades
superiores o inferiores. Ejemplo melanoma nodular
ANATOMIA PATOLÓGICA (CLASIFICACIÓN )
• Melanoma maligno de extensión superficial
• Melanoma maligno Nodular
• Melanoma maligno Lentigo maligno
• Melanoma maligno Lentiginoso acral

Lentiginoso acral

De extensión superficial

Con ulceración e infeccion melanoma maligno

MELANOMA DIAGNOSTICO – EXAMENES DE EXTENSION

• Patron de crecimiento
• Profundidad de invasion
• Presencia de ulceracion
• Afectacion vascular o linfatica
• Inmunohistoquimica
o Proteina s-100
o HMB-45
 o MELAN A MITF
Biopscia incisional y escisional.
Incisional deficinición: sección de un fragmento del tumor, nódulo o masa que debe incluir partes profundas.
Puede ser interna o externa Incovenientes: material insuficiente, sangrado, infecciones o siembras de células
tumorales. Intervención Pélvica abdominal, torácica se pueden complicar Tumor externo, cáncer de piel,
melanoma Biopsia escisional: terapéutica, curativa. También llamada escisión de tumor o tumorectomía,
pueden ser internas y externas.
Escisional definición: extirpación completa de la lesión tumoral, debe tener márgenes de tejidos sanos y puede
ser interna (cavidad toráccica, abdominal, pélvica) o externa. Se hace con márgenes de seguridad pequeños
con respecto al tejido sano. En algunos casos con márgenes de seguridad pequeños respecto al tejido sano
(ejemplo: Ca. de piel). (en Ca. De ovario no se pueden sacar muestras del tumor con margenes de seguridad
puesto que se extirpa todo el ovario) Puede ser de una lesión interna o externa.

• Siempre llegamos al diagnostico por biosia insicional

• El patologo debe dar el diagnostico, el subtipo y la profundidad
• Diagnóstico: varia con el tamaño, localización, pero casi siempre son biopsias incisionales.
• La piel tiene 4 mm de grosor.
[Salto de ajuste de texto]
TNM

T
• T1: menor o igual a 1mm
• T2: 1,01 a 2 mm
• T3: 2,01 a 4 mm
• T4: mayor a 4 mm
A con sin ulceración
B con ulceración
T2,3,4 desfavorable
• T1: infiltración menos de 1 mm, y el resto ya se entiende en la diapo para t2 t3 t4. Puede ir
acompañado de a o b dependiendo si hay ulceración o no hay ulceración.
• Con ulceración, es generalmente de mal pronóstico, xq por medio de ella hay compromiso
vascular y linfático puede invadir el sistema linfático o vascular y mayor riesgo
de diseminación a distancia
N
• N1: 1 ganglio
• N2: 2-3 ganglios
• N3: mayor a 4 ganglios
M
• M0 no mets
• M1: mets
Metástasis más frecuente en: hígado pulmón, hueso cerebro, más frecuente ahí, pero no son los únicos.
NO ESTUDIAR ESTADIOS
ESTADIOS SIMPLIFICADOS (como conocimiento)

.
FACTORES PRONOSTICOS
• Ganglios positivos 50 A 85% depende del número de ganglios ( sígnica peor pronostico)
 • Espesor de lesion mayor a 4 mm de grosor ( el riesgo de recurrencia es de mas del 50 %)
• Presencia de ulceración (es un pronóstico desfavorable)
• Melanomas en Cabeza y cuello tienen peor pronostico
• Invasión vascular- linfática Tiene mal pronóstico xq puden originar mets a distacia (hígado
pulmón, hueso y cerebro)
• Satelitosis pronostico desfavorable

• Mas ganglios =peor pronósticos, mas riesgo de mets de 50-80%

• Mas infiltración en la piel =peor pronostico, mayor breslow, mas riesgo
• Ulceración mayor riesgo de permeacion vascular y linfática y diseminación
• Localización de cabeza y cuello porque por vía linfática puede llegar más rápido a cerebro y
pulmón.
• Invasión vascular y linfático, puede haber riesgo de metástasis a distancia.
• Satelitosis.- Lesiones melánicas ubicadas en torno a la localización primaria del melanoma y
se origina por diseminación linfática, se conoce como metástasis en transito, cutánea, o
subcutánea a unos 2cm del sitio primario, mas frecuente en melanomas

• Este es el color típico de melanoma, se extiende del talón a 2 cm de ahí.

• Los que presentan satelitosis tiene mayor riesgo de que se disemino hacia otros sitios, ósea
metastasis a distancia

GUIAS ONCOLOGICAS
TRATAMIENTO CIRUGIA

N0 =ganglios negativos
Para determinar el bleslow (de acuerdo a su profundidad) se necesita el dg clínico y una
biopsia inscisional para confirmar
Las guias se establecen por la profundidad
MÁRGENES QUIRURGICOS
Área L: lesiones en el tronco y las extremidades con tamaño menor de 20 mm. (excluyendo la zona pretibial,
manos y pies)
Área M: lesiones en las regiones malares, occipitales, la piel cabelluda y el cuello, también zona pretibial con
tamaño menor de 10 mm.
Área H: lesiones en la región centrofacial, las cejas, parpados, labios, las pestañas, la región periorbitaria, la
mandíbula, la región pre y retroauricular, los genitales, zonas perineal, zona perianal, pies, pezones y areola y
las manos con tamaño menor de 6 mm; sin embargo, por la zona afectada se le confiere un factor de riesgo
independiente del tamaño. Se consideran lesiones de alto riesgo las mayores a 20 mm en el área L, mayores a
10 mm en el área M y mayores a 6 mm en el área H
GANGLIO CENTINELA: es el primer ganglio que drena directamente el tumor.
• Melanoma en el talón hay que estudiar los ganglios que vienen a la ingle.
• Melanoma en Región preauricular y estudiar ganglios cervicales, laterales.
• Melanoma en región lumbosacra estudiar ganglios inguinales pero bilaterales.
• Melanoma en gluteo derecho, estudiar ganglios solo inguinales derechos.
• En los pulgares, estudiar ganglios de la región axilar

En talón se hace escisión, se puso un injerto, si no

hay ganglios palpables el estudio de linfadenectomía inguinal se hace en 6 semanas.
En talón se hace escisión, se puso un injerto, si hay ganglios palpables el estudio de linfadenectomía inguinal
se hace inmediatamente Si no hay ganglios palpables el estudio de linfadenectomia se hace a las
6 semanas en el mismo acto quirurgico

• Si tienes ganglios positivos ahí hacemos la disección porque tenemos un ganglio tocable y
perceptible.
• Si hay glanglio + hay que hacer una punción con aguja fina para comprobar si si hay o no
ganglio +
• Tumor de mas 4 centimetros en talon, se hace cirugía con márgenes de 2 cm, sin ganglios
positivos , y en el mismo acto quirúrgico se pone injerto de piel y la Linfadenectomia a las 6
semanas, pero si el ganglio es positivo por biopsia incicional se hace en el mismo acto quirúrgico
la linfadenectomia de ingle.

TODO ESTO ES PARA CONOCIMIENTO NO VA EN EL EXAMEN

En estadios III y IV se tiene que hacer investigacion del gen BRAS y BRAD

ESTADIO DEL GEN BRAF:

Sin mutacion, nivolumab o pembrolizumab
Con mutacion: dafrafenib y trametinib
ESTADIO III
Estadio III, compromiso con estudio patológico de ganglio positivo, responde con inmunoterapia, se hace el
estudio de la mutacion del gen braf. Con mutación a mas del nivolumab o pembrolizumab se da los 2.
• TRATAMIENTO ADYUVANTE. INMUNOTERAPIA - BIOQUIMIOTERAPIA en
ESTADIO 3
TRATAMIENTO: INMUNOTERAPIA
ESTADIO IV
Igual se ve la mutación del gen
• TRATAMIENTO → INMUNOTERAPIA TERAPIA BIOLOGICA QUIMIOTERAPIA
en ESTADIO 4
 NO MELANOMAS

BASOCELULAR (más frecuente)

FORMAS CLÍNICAS

CLÍNICA:
• Primero más comun
• Células de estrato basal
• Localmente invasivos
• Crecimiento lento
• MTS ganglionar raras
• Edad >50 (femenino) más frecuente
• Pápula o placa
• Bordes perlados
• Superficie telangectasia
• Asintomático
• Tiende a la ulceración
• Forma costra
• Bordes de aspectos enrollados
• Más frecuente en el sexo femenino
En persona blanca puede ser elastosis solar o cancer de piel

DIAGNÓSTICO
• Biopsia incisional + clínica

ESCAMOCELULAR
•Segundo más común 20%
•Mayor riesgo de metástasis
•Macula o pápula roja
•Crecimiento lento
•Estrato espinoso de la epidermis
•Piel y mucosas
•Baja mortalidad
•Localización variable
•Más de 50 años (más frecuente sexo masculino)
FORMAS CLÍNICAS
 Pueden ser:
• Exofíticos
• Endofíticos
• Combinados

Diagnóstico
• Biopsia incisional + clínica
TRATAMIENTO: simple- compleja
• Simple cuando podemos hacerlo en la consulta bajo anesthesia local y tumor pequeño
• Complejo, que amerita hospitalización o anestesia general o reconstrucción plástica
PRINCIPIOS
• Extirpar toda la lesion cancerosa
• Margenes de seguridad
1. c.p.n.m → 4mm
2. melanoma → 5-20 mm
• Preservar o restaurar funciones.
• Minimizar secuelas esteticas
• Conocimiento niveles de breslow para conducta terapeutica: m.m
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
1. evitar o minimizar la exposicion al sol especialmente desde las 10 a.m hasta las 4 p.m
2. estar atento al reporte del indice de ruv
3. permanecer bajo la sombra o usar sombrilla negra
4. usar gafas medicadas que garantice el bloqueo de ruv “b” y “a”
5. usar ropa protectora: sombrero de ala ancha, camisa de manga larga
6. aplicar cremas antisolares con factor de proteccion mayor de 30 (spf) 30 minutos antes de
exponerse al sol y ponerse protector cada 2h