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FECHA: 08/08/2020
CARGO: Operador de Medios Tecnológicos
DEPENDENCIA: Cartagena
Yo Kabir Enrique Ramírez Oñate identificado con C.C.No. 77095188 certifico que he recibido información completa y clara sobre el objetivo, alcance y
manejo de la aplicación de la encuesta para identificar signos y síntomas de mi posible exposición a COVID -19, y la toma de signos vitales y
temperatura con el termómetro infrarrojo. Por lo anterior, doy mi autorización.
08/ 09/ agosto 10/ agosto 11/ agosto 12/ agosto 13/ agosto 14/ agosto
agosto
36 34 35 36 36 34 36
Registro de toma de temperatura de la semana salida: (si da entre 38ºC o más, haga una nueva toma)
08/ 09/ agosto 10/ agosto 11/ agosto 12/ agosto 13/ agosto 14/ agosto
agosto
34 36 34 35 35 34 36
Marque con una X la repuesta a estas preguntas:
9- 13-
8- AGO AGO 10- AGO 11- AGO 12- AGO AGO 14- AGO
No
ASPECTO A EVALUAR DEL AMBIENTE SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
.
1 ¿Ha estado con alguna persona que tenga COVID-19 (Coronavirus) confirmado? X X X X X X X
2 ¿Ha tenido sensación de Tener fiebre? (Temperatura igual o mayor a 37,5ºC) X X X X X X X
3 ¿Tiene dolor de cabeza? X X X X X X X
4 ¿Tiene tos? X X X X X X X
5 ¿Tiene dolor de garganta? X X X X X X X
6 ¿Tiene dificultad para respirar? X X X X X X X
7 ¿Tiene dolor en el cuerpo? X X X X X X X
8 ¿Está embarazada?
¿Alguno de los miembros de su familia o de las personas con las que vive
9 X X X X X X X
actualmente, ha presentado síntomas de gripa?
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? (Diabetes, hipertensión, problemas
cardiacos, EPOC, VIH, cáncer, problemas de coagulación, trasplante de órganos,
10 X X X X X X X
enfermedades de los riñones o hígado, problemas de inmunosupresión, asma u otras
enfermedades respiratorias).
¿Siente que se encuentra angustiado, miedoso, o que le falta información sobre las
11 X X X X X X X
medidas de prevención para prevenir el contagio por COVID 19?
12 Frecuencia Cardiaca 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80
13 Frecuencia Respiratoria 12 12 12 12 12 12 12
Viaja en transporte propio para su llegada/salida del CIAP (Moto - Bicicleta - Carro
14 X X X X X X X
Particular)
15 Viaja en transporte público para su llegada/salida del CIAP (Bus - Taxi - Metro) X X X X X X X
hoy aparte de salir a su trabajo, salió a realizar alguna diligencia personal? Bancaria -
16 X X X X X X X
mercado. Etc
Decisión: _________________________________________________________________
Código SG-F-052
ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS
COVID 19 Versión 1
Fecha 10-04-20