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FECHA: 29/08/2020
CARGO: Operador de Medios Tecnológicos
DEPENDENCIA: Cartagena
Yo Kabir Enrique Ramírez Oñate identificado con C.C.No. 77095188 certifico que he recibido información completa y clara sobre el objetivo, alcance y
manejo de la aplicación de la encuesta para identificar signos y síntomas de mi posible exposición a COVID -19, y la toma de signos vitales y
temperatura con el termómetro infrarrojo. Por lo anterior, doy mi autorización.
29/agosto 30/agosto
36 36
Registro de toma de temperatura de la semana salida: (si da entre 38ºC o más, haga una nueva toma)
29/agosto 30/agosto
36 36
29-
AGO 30- AGO
No
ASPECTO A EVALUAR DEL AMBIENTE SI NO SI NO
.
1 ¿Ha estado con alguna persona que tenga COVID-19 (Coronavirus) confirmado? X X
2 ¿Ha tenido sensación de Tener fiebre? (Temperatura igual o mayor a 37,5ºC) X X
3 ¿Tiene dolor de cabeza? X X
4 ¿Tiene tos? X X
5 ¿Tiene dolor de garganta? X X
6 ¿Tiene dificultad para respirar? X X
7 ¿Tiene dolor en el cuerpo? X X
8 ¿Está embarazada?
9 ¿Alguno de los miembros de su familia o de las personas con las que vive actualmente, ha presentado síntomas de gripa? X X
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? (Diabetes, hipertensión, problemas cardiacos, EPOC, VIH, cáncer, problemas de coagulación,
10 X X
trasplante de órganos, enfermedades de los riñones o hígado, problemas de inmunosupresión, asma u otras enfermedades respiratorias).
¿Siente que se encuentra angustiado, miedoso, o que le falta información sobre las medidas de prevención para prevenir el contagio por
11 X X
COVID 19?
12 Frecuencia Cardiaca 120/80 120/80
13 Frecuencia Respiratoria 12 12
14 Viaja en transporte propio para su llegada/salida del CIAP (Moto - Bicicleta - Carro Particular) X X
15 Viaja en transporte público para su llegada/salida del CIAP (Bus - Taxi - Metro) X X
16 hoy aparte de salir a su trabajo, salió a realizar alguna diligencia personal? Bancaria - mercado. Etc X X
Decisión: _________________________________________________________________
Código SG-F-052
ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS
COVID 19 Versión 1
Fecha 10-04-20