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Controles de Calidad Anuales para planificador

1.1 Consideraciones Generales

La selección de los parámetros a verificar en los controles de garantía de calidad propuestos a

continuación se basó en las siguientes recomendaciones:

 Publicaciones de organismos internacionales:

o IAEA – TRS – 430: “ Commissioning and Quality Assurance of Computerized

Planning Systems for Radiation Treatment of Cancer”;
o IAEA – TECDOC – 1583: “Commissioning of Radiotherapy Treatment Planning
Systems: Testing for Typical External Beam Treatment Techniques”;
o AAPM Medical Physics Practice Guideline 5.a.: “Commissioning and QA of
Treatment Planning Dose Calculations — Megavoltage Photon and Electron Beams”.  

1.2 Pruebas

Se presentan en la tabla 1 los controles propuestos con periodicidad anual.

Pruebas de validación Pruebas en fantoma homogéneo Pruebas en fantoma CIRS

a) Comparación de PDD para
campo de 6 cm x 6 cm entre
planificador y datos de
comisionamiento.
b) Comparación de PDD para
campo de 25 cm x 25 cm
entre planificador y datos de
comisionamiento.
c) Comparación de
calibración de referencia
entre planificador y datos
de comisionamiento.
Tabla 1. Controles de garantía de calidad anuales para sistemas de planificación de tratamiento.
de agua
a) Campo abierto de 6 cm x 6 cm
definido en superficie.
b) Campo abierto de 10 cm x 10
cm definido en superficie.
c) Campo abierto de 25 cm x 25
cm definido en superficie.
d) Campo abierto de 6 cm x 6
cm definido en isocentro.
e) Campo asimétrico de 5 cm x
14 cm definido en isocentro.
f) Campo asimétrico de 5 cm x
14 cm definido en isocentro
con giro de colimador.
g) Campo oblicuo asimétrico de
5 cm x 14 cm definido en
isocentro.
h) Campo abierto de 10 cm x 10
cm con cuña de 45° definido
en isocentro.
a) Digitalización del fantoma CIRS
b) Verificación en condiciones de
referencia.
c) Verificación en condiciones de
falta de material dispersor usando
campo tangencial.
d) Verificación de campos con
bloqueo de esquinas.
e) Verificación en arreglo de campos:
técnica de “box”.
f) Verificación de herramienta de
conformado automático.
g) Verificación de campos irregulares
con incidencia oblicua.
h) Verificación en arreglo de campos:
campo anterior abierto y dos
laterales asimétricos con cuña.

1.3 Procedimientos para la realización de controles de calidad anuales

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1.3.2 Pruebas en fantoma homogéneo de agua

Las siguientes pruebas requieren que se calcule la dosis en diferentes posiciones y geometrías
dentro de un fantoma cúbico de agua de 40 cm de lado.

a) Campo abierto de 6 cm x 6 cm definido en superficie

Conformar un campo cuadrado de 6 cm de lado en superficie del fantoma y posicionar el gantry
a 0°. Prescribir 100 UM a la profundidad del máximo y reportar la dosis en máximo, 5, 10, 15 y
19 cm. Comparar la distribución obtenida en el planificador con las cargadas en el mismo y con
las medidas en cuba de agua.

b) Campo abierto de 10 cm x 10 cm definido en superficie

Conformar un campo cuadrado de 10 cm de lado en superficie del fantoma y posicionar el gantry
a 0°. Prescribir 100 UM a la profundidad del máximo y reportar la dosis en máximo, 5, 10, 15 y
19 cm. Comparar la distribución obtenida en el planificador con las cargadas en el mismo y con
las medidas en cuba de agua.

c) Campo abierto de 25 cm x 25 cm definido en superficie

Conformar un campo cuadrado de 25 cm de lado en superficie del fantoma y posicionar el gantry
a 0°. Prescribir 100 UM a la profundidad del máximo y reportar la dosis en máximo, 5, 10, 15 y
19 cm. Comparar la distribución obtenida en el planificador con las cargadas en el mismo y con
las medidas en cuba de agua.

d) Campo abierto de 6 cm x 6 cm definido en isocentro

Conformar un campo cuadrado de 6 cm de lado en isocentro y a 10 cm de profundidad dentro
del fantoma. Posicionar el gantry a 0° y prescribir 100 UM. Comparar la dosis obtenida en el
planificador con la medida en cuba de agua.

e) Campo asimétrico de 5 cm x 14 cm definido en isocentro

Conformar un campo cuadrado de 10 cm x 14 cm en isocentro y a 10 cm de profundidad.
Bloquear un hemicampo para conformar un campo asimétrico de 5 cm por 14 cm dentro del
fantoma. Posicionar el gantry a 0° y prescribir 100 UM al centro del hemicampo abierto.
Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida en cuba de agua.

f) Campo asimétrico de 5 cm x 14 cm definido en isocentro con giro de colimador

Conformar un campo cuadrado de 10 cm x 14 cm en isocentro y a 10 cm de profundidad.
Bloquear un hemicampo para conformar un campo asimétrico de 5 cm por 14 cm dentro del
fantoma. Posicionar el gantry a 0°, girar el colimador 90° y prescribir 100 UM al centro del
hemicampo abierto. Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida en cuba de
agua.

g) Campo oblicuo asimétrico de 5 cm x 14 cm definido en isocentro

Conformar un campo cuadrado de 10 cm x 14 cm en isocentro y a 10 cm de profundidad.
Bloquear un hemicampo para conformar un campo asimétrico de 5 cm por 14 cm dentro del
fantoma. Posicionar el gantry a 20°, girar el colimador 90° y prescribir 100 UM al centro del
hemicampo abierto. Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida en cuba de
agua.

h) Campo abierto de 10 cm x 10 cm con cuña de 45° definido en isocentro

Conformar un campo cuadrado de 10 cm de lado en isocentro, con cuña de 45° y a 10 cm de
profundidad dentro del fantoma. Posicionar el gantry a 0° y prescribir 100 UM. Comparar la
dosis obtenida en el planificador con la medida en cuba de agua.

1.3.3 Pruebas en fantoma CIRS

Las siguientes pruebas requieren que se calcule la dosis en diferentes posiciones y geometrías
utilizando el fantoma antropomórfico CIRS.
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a) Digitalización del fantoma CIRS

Verificar que no se hayan producido variaciones en las dimensiones del fantoma durante la
exportación de la tomografía. Medir en el planificador los diámetros antero posterior y latero
lateral del fantoma. Medir además el diámetro del inserto de columna y los ejes principales del
pulmón. Comparar con las medidas brindadas por el fabricante.

b) Verificación en condiciones de referencia

Conformar un campo de 10 cm x 10 cm definido en la superficie del fantoma. Posicionar gantry
y colimador a 0°. Prescribir 2 Gy en el centro del inserto 3. Registrar la dosis calculada en los
insertos 1, 3, 5, 9 y 10. Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida.

c) Verificación en condiciones de falta de material dispersor usando campo tangencial

Conformar un campo de 15 cm x 10 cm definido en isocentro y con cuña de 45°. Posicionar
gantry a 90° y colimador según la orientación de la cuña. Posicionar el fantoma de manera que el
isocentro coincida con el centro del inserto 1. Prescribir 2 Gy en el centro del inserto 1. Registrar
la dosis calculada en el inserto 1. Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida.

d) Verificación de campos con bloqueo de esquinas

Conformar un campo de 14 cm x 14 cm definido en la superficie del fantoma. Posicionar gantry
a 0° y colimador a 45°. Bloquear las esquinas del campo de manera que se reduzca a un campo
de 10 cm x 10 cm. Prescribir 2 Gy en el centro del inserto 3. Registrar la dosis calculada en el
inserto 3. Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida.

e) Verificación en arreglo de campos: técnica de “box”

Conformar un campo anterior de 15 cm x 10 cm, un campo posterior de 15 cm x 10 cm y dos
campos laterales de 15 cm x 8 cm. Los campos se definen en isocentro. Posicionar el fantoma de
manera que el isocentro coincida con el centro del inserto 5. Prescribir 2 Gy en el centro del
inserto 5. Registrar la dosis calculada para cada campo en los insertos 5, 6 y 10. Comparar la
dosis obtenida en el planificador con la medida.

f) Verificación de herramienta de conformado automático

Definir un blanco cilíndrico de 8 cm de diámetro centrado en el inserto 2. Utilizar la herramienta
de conformado automático para conformar el campo a dicho blanco en isocentro. El bloque
conformado debe tener 1 cm de margen entre bloque y blanco. Posicionar el fantoma de manera
que el isocentro coincida con el centro del inserto 2. Prescribir 2 Gy en el centro del inserto 2.
Registrar la dosis calculada para cada campo en los insertos 2 y 7. Comparar la dosis obtenida en
el planificador con la medida.

g) Verificación de campos irregulares con incidencia oblicua

Conformar un campo de 20 cm por 10 cm en isocentro. Posicionar gantry a 45° y colimador a
90°. Bloquear un cuadrante del campo con un bloque de 6 cm x 12 cm para lograr un campo en
forma de L. Posicionar el fantoma de manera que el isocentro coincida con el centro del inserto
5. Prescribir 2 Gy en el centro del inserto 3. Registrar la dosis calculada en el inserto 3, 7 y 10.
Comparar la dosis obtenida en el planificador con la medida.

h) Verificación en arreglo de campos: campo anterior abierto y dos laterales asimétricos con cuña.
Conformar en isocentro un campo anterior abierto de 10 cm x 12 cm y dos campos laterales
asimétricos de 10 cm x 6 cm con cuña de 30°. Posicionar gantry a 45° y colimador a 90°.
Posicionar el fantoma de manera que el isocentro coincida con el centro del inserto 3. Prescribir
2 Gy en el centro del inserto 5. Registrar la dosis calculada en el inserto 5. Comparar la dosis
obtenida en el planificador con la medida.

1.4 Material necesario para llevar a cabo las pruebas

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La ejecución de los controles propuestos en este documento requiere de los siguientes instrumentos,
los cuales deben verificarse previo a la realización de estas pruebas.

Tomógrafo simulador.
Conjunto dosimétrico cámara de ionización tipo Farmer – electrómetro.
Termómetro.
Barómetro.
Cuba de agua 1D con sistema automático de posicionamiento en profundidad.
Fantoma antropomórfico CIRS.

1.5 Personal responsable de la realización de controles de calidad anuales

La ejecución y el análisis de datos obtenidos a partir de los controles propuestos en este documento
son responsabilidad exclusiva de los físicos médicos del Servicio de Radioterapia.

Controles de Calidad Anuales

Resultados

Sistema de Planificación de Tratamientos: ASHA 3D RTPS Versión: 102.0

Fabricante: TSG Integrations
Algoritmo de cálculo utilizado: Analytical function
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Pruebas de validación

a. Comparación de PDD para campo de 6 cm x 6 cm entre planificador y datos de

comisionamiento
Punto de
Planificador Comisionamiento Diferencia Tolerancia
medición
Max 100 100 0%
5 cm 85.9 85.7 0.4%
10 cm 65.2 64.9 0.5% 0.5%
15 cm 48.9 48.7 0.4%
20 cm 36.6 36.4 0.5%

b. Comparación de PDD para campo de 25 cm x 25 cm entre planificador y datos de

comisionamiento
Punto de
Planificador Comisionamiento Diferencia Tolerancia
medición
Max 100 100 0%
5 cm 88.4 88.2 0.2%
10 cm 71.4 71.1 0.4% 0.5%
15 cm 56.7 56.5 0.4%
20 cm 44.7 44.5 0.4%

c. Comparación de calibración de referencia entre planificador y datos de

comisionamiento.
Punto de
Planificador Comisionamiento Diferencia Tolerancia
medición
max 0.97 cGy/UM 0.972 cGy/UM -0.21% 0.5%

Observaciones:

Pruebas en fantoma homogéneo de agua

a. Campo abierto de 6 cm x 6 cm definido en superficie

Punto de
PDD Planificado PDD Medido Diferencia Tolerancia
medición
Max 100 100 0% 2%
5 cm 85.7 85.1 0.70%
10 cm 65.2 64.2 1.55%
15 cm 48.7 47.7 2.09%
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19 cm 38.6 37.7 2.38%

b. Campo abierto de 10 cm x 10 cm definido en superficie

Punto de
PDD Planificado PDD Medido Diferencia Tolerancia
medición
Max 100 100 0%
5 cm 86.9 86.7 0.29%
10 cm 67.5 67.0 0.74% 2%
15 cm 51.7 50.6 1.60%
19 cm 41.5 40.8 1.67%

c. Campo abierto de 25 cm x 25 cm definido en superficie

Punto de
PDD Planificado PDD Medido Diferencia Tolerancia
medición
Max 100 100 0%
5 cm 88.2 87.6 0.68%
10 cm 71.1 70.5 0.85% 2%
15 cm 56.5 55.8 1.25%
19 cm 46.7 46.1 1.30%

d. Campo abierto de 6 cm x 6 cm definido en isocentro

Punto de
Dosis Planificada Dosis Medida Diferencia Tolerancia
medición
10 cm 71 cGy 70.8 cGy 0.28% 2%

e. Campo asimétrico de 5 cm x 14 cm definido en isocentro

Punto de
Dosis Planificada Dosis Medida Diferencia Tolerancia
medición
10 cm 73.5 cGy 74.4 cGy -1.21% 2%

f. Campo asimétrico de 5 cm x 14 cm definido en isocentro con giro de colimador

Punto de
Dosis Planificada Dosis Medida Diferencia Tolerancia
medición
10 cm 73.8 cGy 75.1 cGy -1.73% 3%

g. Campo oblicuo asimétrico de 5 cm x 14 cm definido en isocentro

Punto de
Dosis Planificada Dosis Medida Diferencia Tolerancia
medición
10 cm 72 cGy 74,7cGy -3.61% 3%

h. Campo abierto de 10 cm x 10 cm con cuña de 45° definido en isocentro

Punto de
Dosis Planificada Dosis Medida Diferencia Tolerancia
medición
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10 cm 46 cGy 45.85 cGy 0.32% 3%

Observaciones:

Pruebas en fantoma CIRS

a. Digitalización del fantoma CIRS

Punto de
Fabricante Medido Diferencia Tolerancia
medición
Diámetro AP 200 mm 200 mm 0 mm 2 mm
Diámetro LL 300 mm 300 mm 0 mm
Diámetro medula 40 mm 42 mm 2 mm
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Pulmón AP 130 mm 132 mm 2 mm

Pulmón LL 85 mm 85 mm 0 mm

b. Verificación en condiciones de referencia

Punto de
Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
1 244 cGy 241.72 cGy 1.14% 2%
3 200 cGy 200.29 cGy 0.14% 2%
5 170 cGy 170.40 cGy 0.20% 2%
9 0.26 cGy 14.15 cGy 6.93% 4%
10 120 cGy 124.21 cGy 2.10% 3%

c. Verificación en condiciones de falta de material dispersor usando campo tangencial

Punto de
Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
1 200 cGy 199.19 cGy 0.41% 3%

d. Verificación en campos con bloqueo de esquinas

Punto de
Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
3 200 cGy 212.23 cGy 5.76% 3%

e. Verificación en arreglo de campos: técnica “box”

Punto de
Campo Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
0° 45 cGy 45.98 cGy 2.13% 2%
90° 56 cGy 56.74 cGy 1.30% 3%
5 270° 57 cGy 56.09 cGy 1.62% 3%
180° 42 cGy 39.97 cGy 5.07% 3%
Suma 200 cGy 198.78 cGy 0.61%
0° 0.04 cGy 2.68 cGy 5.73% 4%
90° 40 cGy 38.32 cGy 2.97% 3%
6 270° 80 cGy 76.24 cGy 6.67% 4%
180° 0.04 cGy 2.94 cGy 7.26% 3%
Suma 120.08 cGy 120.18 cGy 0.05%
0° 31 cGy 34.05 cGy 6.63% 3%
90° 0.04 cGy 3.94 cGy 6.87% 4%
10 270° 0.04 cGy 3.79 cGy 6.68% 3%
180° 59 cGy 59.44 cGy 1.11% 4%
Suma 90.08 cGy 101.22 cGy 5.60%
f. Verificación de herramienta de conformado automático
Punto de
Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
2 200 cGy 202.33 cGy 1.15% 3%
7 182 cGy 182.28 cGy 0.14% 4%

g. Verificación de campos irregulares con incidencia oblicua

Punto de
Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
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3 200 cGy 203 cGy 1.83% 3%

7 129 cGy 123.83 cGy 2.54% 5%
10 19 cGy 19.22 0.11% 5%

h. Verificación en arreglo de campos: campo anterior abierto y dos laterales asimétricos

con cuña
Punto de
Campo Planificado Medido Diferencia Tolerancia
medición
0° 52 cGy 51.78 cGy 0.42% 2%
90° 74 cGy 71.36 cGy 3.70% 4%
5
270° 74 cGy 71.62 cGy 3.31% 4%
Suma 200 cGy 194.77 cGy 2.68%

Observaciones:

Trabajos como el publicado por Anuj Kumar et al. han demostrado que el algoritmo utilizado
en el planificador ASHA no modela correctamente las in homogeneidades de baja densidad.
Mediciones realizadas en estas regiones han permitido determinar que el haz presenta un
ensanchamiento de su perfil, esta situación no es considerada por durante el cálculo de la
distancia radiológica efectiva en ASHA.
Este ensanchamiento del perfil del haz en zonas de baja densidad se debe a los electrones
generados dentro de la inhomogeneidad, los cuales tienen un mayor rango y pueden depositar
su energía a una mayor distancia respecto del eje central. El método del camino radiológico
efectivo no predice este fenómeno. Por lo tanto el planificador no considera las alteraciones de
la dosis que se dan hacia los laterales en regiones de baja densidad. Esto se ve reflejado en
situaciones como el Caso 4 cuando se debe determinar la dosis de los campos anterior y
posterior en el punto 6 del fantoma CIRS, y para los campos laterales en el punto 10 de
medición. En esos puntos el planificador calcula una dosis mucho menor a la medida. Este
efecto es consecuencia de las limitaciones propias del algoritmo de cálculo. Sin embargo, la
dosis total calculada en el punto 6 del caso 4 da una diferencia porcentual menor al 1% con
respecto a lo medido. Siendo aptas las evaluaciones dosimétricas con fines clínicos realizadas
en pulmón con la sumatoria de todos los campos. Por otra parte, el punto 10 del caso 4 se
corresponde con una región de alta densidad, ya que el inserto emula la columna vertebral. En
los campos laterales se presenta el mismo efecto de sub estimación en la dosis planificada
debido al incorrecto modelado del perfil dentro de in homogeneidades de baja densidad; en
los campos anterior y posterior se evidencia también una sub estimación en el cálculo. Esto se
atribuye al incorrecto modelado en las regiones de interfase. Particularmente en hueso se
observan dosis mayores debido a las interacciones con tejidos de alta densidad. Para los casos
de evaluación dosimétrica con fines clínicos en situaciones de irradiación de tejido óseo se
observa una tendencia del planificador a sub estimar la dosis en dichos tejidos. Si bien la dosis
total en el punto 10 se encuentra por encima del 5% con respecto a la planificada, la misma se
encuentra comprendida dentro de los rangos clínicos recomendados en el CRU 50, siendo
menor a un 107%. Precauciones deben tomarse para asegurar que la dosis planificada en
estas regiones adquiera valores máximos de 103% para garantizar que en la aplicación del
tratamiento no se supere el 107% de la dosis prescripta.
Se destaca un efecto que se observa en el punto 6 del caso 4 para los campos laterales. El
campo que incide más próximo al lugar de medición, el de 270°, cumple con la tolerancia
fijada por el protocolo TECDOC 1583; mientras que el campo de 90°, que es el más alejado
de la inhomogeneidad, no cumple. Estudios sobre el aumento de penumbra en haces de
fotones de 6 MV concluyeron que el ensanchamiento se da en el medio de la región de baja
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densidad. Además, se observó que el aumento del rango de los electrones en regiones de baja
densidad es menor a mayores profundidades. Esto se debe a la menor energía de los electrones
dispersados en profundidad dentro de las regiones de baja densidad. Estos fenómenos
descriptos contribuyen a que las diferencias en el cálculo se acentúen en los primeros
centímetros de una inhomogeneidad y que sean menos significativas en profundidad.
En el caso 1 también se observa una sub estimación durante la planificación en el punto 9.
Esto se atribuye a las limitaciones mencionadas anteriormente a la hora de modelar el
ensanchamiento del perfil y no considerar el aporte de dosis de los electrones dispersados
lateralmente.
En el caso 3, hay una diferencia de casi un 6% con respecto a lo planificado. Debe estudiarse
el motivo de estas diferencias ya que durante los cálculos manuales se llegaron a resultados
que varían en menos del 3% con respecto a la dosis medida.
En conclusión, para los tipos de tratamientos que se realizan en el Servicio de Radioterapia
del Hospital de Tacuarembo, los cuales son de carácter paliativo, el planificador ASHA
alcanza niveles suficientes de precisión durante el cálculo dosimétrico. Sumado al control
redundante de las planificaciones mediante cálculo manual, puede asegurarse la calidad y
seguridad de los tratamientos planificados.

Referencias

Kumar, A., Sharma, S. D., Arya, A. K., Gupta, S., & Shrotriya, D. (2011). Effect of low-density
heterogeneities in telecobalt therapy and validation of dose calculation algorithm of a
treatment planning system. Journal of Medical Physics, 36(4), 198–204.

Fecha de realización: 14/01/2022 Fecha de revisión: 26/01/2022

Realizó los controles: Florencia Zalazar Revisó los controles: Gustavo Paolini

Firma: Firma: