9/9/21 11:24 Orden

BREAK
POINT V 2.0 R 1.0

SOLICITUD MEDICA

MEDICAMENTOS
Sede:  VILLA SAN DIEGO
Paciente:  SAIDA YAMILE VANEGAS MURCIA ID: 1076655957      
EDAD: 30 Años
No  :  6060709642
Contrato:  UNIDAD VILLA SAN DIEGO ORLUZ Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  312 Rango:  1
Tipo de Usuario:  COTIZANTE  Sede Afiliado:   VILLA SAN DIEGO
Solicitada por:    FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ
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Expedida a:  FARMACIA Telefono:  

Direccion:   Diagnóstico:  D171  
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
Tomar una tableta via oral cada 8
ACETAMINOFEN 500 mg horas en caso de dolor a nivel de PACTADA      _______
24201 TABLETA 15 QUINCE
(TABLETA) masa referida en reja costal
derecha

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,500

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Entregado Por:  FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*6060709642*
Válido para reclamar servicios desde:2021-09-09 
 Hora:11:23:43 

  

Validez de la Orden:  30 

 dias.  Vence: 2021-10-09 
Estos servicios se deben facturar a:  UNIDAD VILLA SAN
DIEGO ORLUZ

https://172.16.1.10/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6060709642 1/1