PLANILLA REGISTRO DE INCIDENTES, ACCIDENTES E INFRACCIONES DE TRÁNSITO

AÑO: _____________

Tipo de registro IDENTIFICACIÓN Descripción del Tipo de bien afectado

Identificación de Posible
Nro. Fecha y Hora de ocurrencia incidente o accidente de
causas
Incidente Accidente Infracción Placa Nombre conductor CC. tránsito ocurrido Vehículo Moto Otros

MARCAR MARCAR MARCAR SE IDENTIFICARON LAS MARCAR MARCAR MARCAR

# DD/MM/AAAA HH:HH AM/PM DESCRIBA EL EVENTO
CON UNA X CON UNA X CON UNA X CAUSAS? CUALES SON CON UNA X CON UNA X CON UNA X

FT-167-V1 Página 1 de 2
 PLANILLA REGISTRO DE INCIDENTES, ACCIDENTES E INFRACCIONES DE TRÁNSITO

Personas afectadas ACCIONES TOMADAS

Estado de las personas afectadas
Adultos Menores de edad Reporte Aseguradora /
Atención a OBSERVACIONES
Conciliación y/o Arreglo Señalización Capacitación Otros
Hombre Mujer Hombre Mujer Muertos Heridos Lesionados Ilesos víctimas
directo

MARCAR MARCAR MARCAR MARCAR

MARCAR MARCAR MARCAR MARCAR
CON UNA CON UNA CON UNA CON UNA
CON UNA X CON UNA X CON UNA X CON UNA X
X X X X

FT-167-V1 Página 2 de 2