Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-050

SG-SST

Fecha: Junio 01/2018

FORMATO DE ANALISIS DE ACCIDENTES Versión: 001
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N° Evento Lugar

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Causas Actos Subestándar:

Inmediatas
Condiciones Subestándar:

Factores Personales:
Causas Básicas
Factores de Trabajo:

Falta de Control Factores Administrativos:

Naturaleza de la Lesión:

Parte del Cuerpo Afectada:

Tipo de accidente, pérdida o emergencia:

Agente de la Lesión:

Agente de accidente

Tipo de Daño:

Qué Acciones Inmediatas se tomaron después del Evento:

Comentarios Adicionales:

ACCIONES DE CONTROL Y
PREVENCIÓN
No. Prioridad Actividades Responsables Fecha Cumplimiento
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 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-050

SG-SST

Fecha: Junio 01/2018

FORMATO DE ANALISIS DE ACCIDENTES Versión: 001
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DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Cargo Firma

NOTA: Anexar registros de: (Inducción, Capacitación y Entrenamiento. Entrega de Dotaciones y E.P.P.). Diligenciar y Adjuntar el Análisis de Causalidad.