SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

COMITE DE EMERGENCIAS
SOLICITUD DE INGRESO BRIGADA
DE EMERGENCIA

SOLICITUD DE INGRESO No. FECHA:

FECHA SOLICITUD: -- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- DEPENDENCIA:________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:_________________________________________________
CEDULA_________________TELEFONO OFICINA______________________E-MAIL

TELEFONO DE EMERGENCIA ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ACUDIENTE

EDAD:_________ SEXO CARGO:___________________

TIEMPO DE SERVICIO~~~~~~~~ ( GRUPO SANGUINEO ~~~~~

EXPERIENCIA
GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/O BRIGADAS

NOMBRE CIUDAD O EMPRESA CARGO EN EL GRUPO TIEMPO (AIGOS)

BOMBEROS
DEFENSA
CIVIL
CRUZ
ROJA
CAPACITACION
CURSOS QUE HA REALIZADO

CURSO DURACION (HORAS) CURSO DURACION (HORAS)

PREVENCION DE BOMBEROTECNIA
INCENDIO ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~

EVACUACION Y ATENCION DE
RESCATE ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~EMERGENCIAS ~~~~~~~~~~~~~~~~
PRIMEROS AUXILIOS ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~COMUNICACIONES ~~~~~~~~~~~~~~~~

OTROS (Esp cifiqu cual s) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
PORQUE DESEA PERTENECER A LA BRIGADA?

APROBACION Y CONCEPTO DEL JEFE INMEDIATO:

FECHA: FIRMA:

APROBACION Y CONCEPTO DE SALUD OCUPACIONAL:

FECHA: FIRMA:

CONCEPTO MEDICO:

FECHA: FIRMA:
ACEPTADO: APLAZADO: _RECHAZADO:

OBSERVACIONES: