Treating Social Anxiety Disorder Remotely With Cognitive Therapy - En.es

El terapeuta cognitivo-conductual ( 2020), vol. 13, e30, página 1 de 20 doi: 10.
1017 /
S1754470X2000032X
DOCUMENTO DE ORIENTACIÓN CLÍNICA CON BASE EMPÍRICA
Tratar el trastorno de ansiedad social de forma remota con terapia cognitiva
Emma Warnock-Parkes 1,2,5, *, Jennifer salvaje 1,2, Graham R. Thew 1,2, Alice Kerr 5, Nick Gray 3,4,
Richard Stott 5, Anke Ehlers 1,2 y David M. Clark 1,2
1 Departamento de Psicología Experimental, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido, 2 Oxford Health NHS Foundation Trust, Oxford, Reino Unido, 3 Sussex Partnership NHS
Foundation Trust, Reino Unido, 4 Universidad de Sussex, Reino Unido y 5 Rey ' s College London, Londres, Reino Unido
* Autor correspondiente: emma.l.warnock-parkes@kcl.ac.uk
(Recibido el 26 de junio de 2020; revisado el 6 de julio de 2020; aceptado el 7 de julio de 2020)
Abstracto
La administración remota de terapias psicológicas basadas en evidencia a través de videoconferencia se ha vuelto particularmente relevante después
de la pandemia de COVID-19, y es probable que sea un método continuo de administración de tratamiento después de COVID. La terapia
administrada de forma remota podría ser de particular beneficio para las personas con trastorno de ansiedad social (SAD), que tienden a evitar o
retrasar la búsqueda de terapia cara a cara, a menudo debido a la ansiedad por viajar a las citas y reunirse con profesionales de la salud mental en
persona. La terapia cognitiva individual para SAD (CT-SAD), basada en el modelo de Clark y Wells (1995), es un tratamiento altamente efectivo que se
recomienda como intervención de primera línea en la guía NICE (NICE, 2013). Todas las características clave de CT-SAD cara a cara (incluida la
retroalimentación de video, entrenamiento de atención, experimentos de comportamiento y técnicas centradas en la memoria) se pueden adaptar para
la entrega remota. En este documento, proporcionamos orientación a los médicos sobre cómo administrar CT-SAD de forma remota y sugerimos
formas novedosas para que los terapeutas y los pacientes superen los desafíos de llevar a cabo una variedad de experimentos conductuales durante
la administración remota del tratamiento.
Objetivos clave de aprendizaje
(1) Aprender a realizar todas las intervenciones básicas de CT-SAD de forma remota.
(2) Aprender formas novedosas de llevar a cabo experimentos conductuales de forma remota cuando alguna persona social
las situaciones pueden no ser posibles.
Palabras clave: CBT; Terapia cognitiva; COVID-19; terapia a distancia; terapia a distancia; desorden de ansiedad social; fobia social
Introducción
La pandemia de COVID-19 ha obligado a los médicos a adaptar su práctica clínica. Las terapias que normalmente se
administraban en un formato clínico presencial han tenido que administrarse de forma remota mediante videoconferencia. Esta
adaptación forzada puede tener un lado positivo en el sentido de que abre una nueva opción para la administración del tratamiento
que puede ser popular entre algunos pacientes en el mundo postCOVID. La entrega a distancia puede ayudar a superar algunas
barreras específicas para la búsqueda de ayuda, como la ansiedad por viajar a las clínicas, el estigma de ser atendido en una
unidad de salud mental y el costo y el tiempo de viajar a las citas. Para los pacientes con ansiedad social, puede existir el atractivo
adicional de no tener que comenzar la terapia con una reunión en persona en un entorno extraño.
© British Association for Behavioral and Cognitive Psychotherapies 2020. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution ( http://creativecommons.or
), que permite la reutilización, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que la obra original esté debidamente citada.
Descargado de https://www.cambridge.org/core . Dirección IP: 190.237.17.66, el 22 de octubre de 2020 a las 03:20:33, sujeto a los términos de uso de Cambridge Core, disponible en
https://www.cambridge.org/core/terms . https://doi.org/10.1017/S1754470X2000032X
2 Emma Warnock-Parkes et al.
El trastorno de ansiedad social es uno de los pocos trastornos de salud mental comunes para los que el Instituto Nacional
para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) no recomienda la atención escalonada, sino que recomienda que a los
pacientes se les ofrezca de inmediato una terapia cara a cara de alta intensidad. Terapia cognitiva para SAD (CT-SAD) basada
en Clark y Wells ( 1995 ) es una de las dos terapias cognitivo-conductuales de alta intensidad que NICE ( 2013 ) recomienda
como tratamientos de primera línea para el trastorno. Esta recomendación se basa en una serie de ensayos clínicos realizados
en el Reino Unido, Suecia, Noruega, Alemania y Japón, que han demostrado que CT-SAD es superior a una amplia gama de
otras intervenciones, incluida la terapia de exposición (Clark
et al., 2006 ), terapia cognitivo-conductual grupal (Ingul et al., 2014 ; Mörtberg et al., 2007 ; Stangier et al., 2003 ) psicoterapia
interpersonal (Stangier et al., 2011 ), psicoterapia psicodinámica (Leichsenring et al., 2013 ), inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (Clark et al.,
2003 ; Nordahl et al., 2016 ), tratamiento con medicación habitual (Mörtberg et al., 2007 ; Yoshinaga et al., 2016 ),
pastilla placebo (Clark et al., 2003 ) y placebo psicológico (Ingul
et al., 2014 ).
En este artículo, describimos cómo entregar CT-SAD de forma remota. Primero, describimos el modelo cognitivo (Clark y Wells, 1995
) que sustenta CT-SAD y considera una serie de consideraciones prácticas generales para la entrega remota. Luego cubrimos cada
una de las intervenciones básicas de CT-SAD (ver Tabla 1 ) y describa cómo adaptarlos cuando se trabaja de forma remota. Los
videos que muestran cómo implementar todas las intervenciones básicas descritas en este documento están disponibles
gratuitamente en el sitio web del Centro de Oxford para Trastornos de Ansiedad y Trauma (OxCADAT):
www.oxcadatresources.com. El sitio web también incluye copias en Word de todas las hojas de registro y cuestionarios de
autoinforme a los que se hace referencia en este documento. Los terapeutas pueden descargarlos y utilizarlos con sus pacientes.
Tabla 1. Los componentes principales del CT-SAD suministrado de forma remota se describen en este documento
Componentes del tratamiento CT-SAD
Componentes del tratamiento que se utilizan normalmente con todos los pacientes:
1. Desarrollar colaborativamente un modelo cognitivo personalizado de su ansiedad social

2. Un ejercicio experimental para demostrar los efectos adversos de la atención centrada en uno mismo y los comportamientos de seguridad (el ' Experimento de comportamientos de
seguridad y atención centrada en uno mismo ')
3. Comentarios sobre videos y fotografías fijas para corregir las autoimágenes negativas
4. Entrenamiento de la atención para practicar el enfoque externo
5. Experimentos de comportamiento para probar creencias negativas al dejar de lado los comportamientos de seguridad y enfocar la atención externamente en
situaciones sociales o mostrar intencionalmente comportamientos temidos o signos de ansiedad (decatastrofismo)
6. Desarrollar un plan de terapia
Componentes de tratamiento utilizados según sea necesario:
7. Encuestas para relajar creencias junto con experimentos de comportamiento.

8. Usar audiencias virtuales para ganar confianza al hablar en público y probar creencias específicas.
9. Abordar la preocupación anticipada y la rumia posterior al evento
10. Trabajo de la memoria (entrenamiento en discriminación y reprogramación de la memoria) para reducir el impacto de las primeras experiencias socialmente traumáticas.
11. Técnicas adicionales para abordar las creencias incondicionales persistentes y la autocrítica.
El modelo cognitivo de SAD (Clark y Wells, 1995 )

CT-SAD se basa en Clark y Wells ( 1995 ), que propone que los pacientes con TAS son vulnerables a la ansiedad en
situaciones sociales porque han desarrollado supuestos negativos sobre sí mismos y su mundo social. Estos incluyen
estándares excesivamente altos para el desempeño social (p. Ej. ' Siempre debo ser interesante '), creencias
condicionales sobre las consecuencias de comportarse de una manera particular (p. ej. ' Si muestro ansiedad la gente
pensará que soy incapaz ') o creencias negativas incondicionales sobre sí mismos (p. ej. ' estoy aburrido ',' yo soy
El terapeuta cognitivo-conductual 3
desagradable ',' Soy inadecuado '). La activación de estos supuestos en situaciones sociales genera ansiedad porque lleva a los pacientes a
predecir que se encontrarán mal (p. Ej. ' gané ' no tengo nada que decir ',' Voy a temblar ',' Me sonrojaré ', etc.) y evaluar negativamente su
desempeño ( ' Estoy siendo aburrido '). Estos pensamientos negativos a menudo van acompañados y reforzados por autoimágenes e
impresiones negativas y distorsionadas, por ejemplo, imaginar que uno se ve rojo como una remolacha cuando se sonroja levemente. Las
imágenes a menudo se basan en sentimientos de ansiedad (cara caliente = apariencia roja de remolacha; sentirse tembloroso significa que
estoy temblando visiblemente). Sin embargo, también pueden relacionarse con traumas sociales pasados (como la sensación de que uno
mismo es aburrido y rechazado, vinculado a experiencias de intimidación en la escuela).
Dos procesos clave tienden a mantener el trastorno de ansiedad social al evitar que los pacientes descubran que sus
pensamientos negativos no son realistas. Primero, en situaciones sociales, los pacientes se vuelven excesivamente egocéntricos.
En lugar de centrarse predominantemente en la interacción social, los pacientes tienden a cambiar a un foco de atención interno,
monitoreando cómo se sienten y cómo creen que se ven a los demás. Este enfoque interno los hace más conscientes de la
información interna (sentimientos e imágenes de ansiedad) que refuerza sus pensamientos negativos y les impide captar
respuestas positivas de los demás. El segundo es el uso de conductas de seguridad que se llevan a cabo con la intención de
prevenir los resultados temidos (por ejemplo, preparar cosas para hablar si la persona teme no tener nada que decir; esconder la
cara si el paciente está preocupado por sonrojarse, etc.) ) pero paradójicamente impiden que los pacientes descubran que sus
miedos son excesivos. Una característica interesante de los comportamientos de seguridad es que también pueden tener un
efecto negativo en el comportamiento de otras personas. Por ejemplo, alguien a quien le preocupa que no sea interesante puede
monitorear constantemente lo que está diciendo y censurar algunas declaraciones. Esto puede hacer que los demás la vean como
si ' la mente está en otro lugar ' y ella no está interesada en ellos ni en la conversación. Como consecuencia, pueden ser menos
acogedores, lo que aparentemente refuerza sus temores. Finalmente, los pacientes con ansiedad social también son
habitualmente autocríticos y pueden rumiar excesivamente sobre las fallas sociales percibidas, lo que refuerza aún más a los
pacientes. ' creencias negativas y autoimpresiones.
Puntos generales sobre CT-SAD entregado de forma remota
Recomendamos que realizar todas las sesiones a través de videoconferencia es la mejor manera de garantizar que los componentes clave de CT-SAD
se entreguen de manera efectiva
Algunas intervenciones son posibles por teléfono, pero una serie de intervenciones básicas no lo son (por ejemplo,
experimentos conductuales en la sesión para conocer a otras personas y comentarios en video). Además, desaconsejamos
comenzar el tratamiento con la entrega por teléfono, ya que esto puede alentar inadvertidamente a evitar mostrarse a los
demás.
CT-SAD generalmente se administra en hasta 14 sesiones de terapia semanales durante un período de 3 - 4 meses
Para la terapia cara a cara, se recomienda que las sesiones de terapia duren hasta 90 minutos para garantizar que los terapeutas y los
pacientes puedan realizar experimentos de comportamiento (tanto en el consultorio como al aire libre) durante las sesiones y tener tiempo
suficiente para discutir los resultados de los experimentos. En la terapia administrada a distancia, recomendamos encarecidamente que los
terapeutas también tengan como objetivo realizar experimentos de comportamiento durante la sesión en muchas sesiones de tratamiento.
Cuando esto sucede, sería útil una sesión prolongada.
Problemas prácticos para los pacientes
Puede ser útil discutir una serie de cuestiones prácticas al inicio del tratamiento, que incluyen:
Los pacientes pueden tener preocupaciones sobre la privacidad cuando tienen sesiones en su propia casa . Esto puede ser particularmente problemático para
las personas con TAE, que a menudo se sienten cohibidas al hablar sobre temas personales.
cuestiones. Por lo general, esto se puede abordar resolviendo el problema con el paciente para encontrar el lugar más privado dentro o
fuera de su hogar. También es útil usar un par de auriculares / audífonos para las sesiones.
Montaje técnico . Antes de iniciar la terapia, se recomienda que los terapeutas realicen una videollamada de prueba con sus pacientes para
comprobar que el programa de videollamadas elegido funciona en el paciente. ' s computadora y con su conexión a Internet. Es posible que los
pacientes necesiten ajustar el lugar donde se sientan para asegurarse de que su cámara los capture claramente con una imagen bien iluminada
(por ejemplo, evite sentarse con una ventana brillante detrás de usted). También puede ser útil acordar que el terapeuta se comunicará con el
paciente por teléfono en caso de que surjan problemas de conexión durante la llamada.
Minimizar distracciones . Cuando los pacientes reciben tratamiento en su propia casa, hay muchos eventos posibles (cuidado de
niños, llamadas telefónicas, etc.) que pueden interrumpir una sesión. Es importante discutir con los pacientes cómo se pueden
minimizar estas interrupciones. Por ejemplo, apagar los teléfonos durante las sesiones de terapia, identificar un lugar tranquilo
en la casa, etc.
Compartir pantalla . En la TC-SAD cara a cara, los terapeutas y los pacientes trabajan en colaboración, a menudo tomando notas juntos en una
pizarra o usando papel y lápiz (por ejemplo, al dibujar el modelo cognitivo, configurar y discutir experimentos de comportamiento, comparar
calificaciones hechas antes y después de ver secuencias de video de experimentos, etc.). Muchos de los documentos que los terapeutas y
los pacientes pueden completar juntos en sesiones cara a cara están disponibles en el sitio web de recursos de OxCADAT. En la terapia
administrada de forma remota, las copias en blanco se pueden enviar por correo electrónico a los pacientes para que las completen en las
sesiones de terapia con el terapeuta que las sigue utilizando la función de compartir pantalla (una función disponible en la mayoría de las
plataformas de videoconferencia) o viceversa. Al igual que en la terapia cara a cara, es útil que los pacientes mantengan un archivo que
contenga todos los documentos completados, ya sea en su computadora o en copias impresas.
Se recomienda que los pacientes oculten su propia vista en las videollamadas. . Los pacientes con TAE son inherentemente conscientes de sí
mismos y centrados en sí mismos. Al utilizar la mayoría de las instalaciones de videoconferencia, las personas a menudo ven una
imagen de video de sí mismos en la pantalla, junto con imágenes de video de las otras personas con las que están hablando. Para los
pacientes con TAE, esto podría aumentar la timidez, interfiriendo con su concentración durante la sesión. Dependiendo del sistema de
videoconferencia utilizado, a menudo es posible que apaguen la vista propia, la minimicen o arrastren la imagen de video de ellos
mismos fuera de la pantalla.
Lo ideal es registrar las sesiones de CT-SAD, con el consentimiento del paciente. . Se cubre mucho material con las sesiones de CT-SAD.
Hemos descubierto que es útil para los pacientes tomar una grabación de audio en su teléfono de las sesiones para poder escucharla
después. Esto ayuda a maximizar el aprendizaje. En sesión
3, y en algunas sesiones posteriores, se utilizan comentarios en video para ayudar a corregir a los pacientes ' impresiones
excesivamente negativas de la forma en que piensan que aparecen. Muchas instalaciones de videoconferencia
tienen funciones de grabación integradas que podrían usarse si esto se puede hacer de manera segura, de
acuerdo con las políticas de servicio locales. Si el servicio no permite la grabación del lado del terapeuta,
algunas instalaciones de videoconferencia permitirán al paciente hacer y almacenar las grabaciones por sí
mismo. Sin embargo, si el paciente graba un video de la llamada, se le debe indicar que no vea las
conversaciones hasta que pueda hacerlo junto con el terapeuta en una sesión de retroalimentación por video.
Cuando se realizan grabaciones durante la terapia remota, el terapeuta primero debe verificar que el método de
grabación capture tanto el video del paciente como de la persona con la que está hablando.
Relación terapéutica en CT-SAD remoto

El tratamiento de las personas con TAE se complica por el hecho de que el terapeuta es, al menos inicialmente, un extraño y, por lo tanto, puede ser
visto como un ' objeto fóbico ' . Los miedos que el paciente experimenta con los demás también se pueden experimentar con el terapeuta. Esta
es una complicación de la que los terapeutas deben conocer y hacer ajustes para establecer una buena relación terapéutica. Por ejemplo,
como el contacto visual directo a través de la cámara web puede aumentar la excitación autónoma (Hietanen et al., 2020 ), los terapeutas
deben permanecer cálidos y receptivos, pero tratar de no mirar directamente a la cámara de video cuando le hagan una pregunta al
paciente en las primeras sesiones. El uso de compartir pantalla puede ayudar, ya que ambos están mirando un documento en la pantalla
en lugar de mirarse directamente el uno al otro (por ejemplo, al desarrollar el modelo).
Pedirle al paciente su opinión con regularidad es especialmente importante cuando se administra el tratamiento de forma remota . Los pacientes con TAE
pueden tener dificultades para plantear inquietudes o hacer preguntas al principio de la terapia. Cuando se administra el tratamiento de forma
remota, algunas de las señales no verbales que el terapeuta busca en las sesiones cara a cara son más difíciles de detectar, por ejemplo, signos
de angustia o que algo que el terapeuta dijo no fue entendido. Esto hace que solicitar comentarios con regularidad sea especialmente importante
cuando se administra un tratamiento de forma remota. Esto es particularmente cierto cuando se usa la función de compartir pantalla, ya que en
estos momentos el terapeuta ' La vista del paciente es generalmente más pequeña.
Cuestionarios para guiar la terapia

Mesa 2 enumera los principales cuestionarios que se utilizan en terapia. Se anima a los pacientes a completar una medida de la gravedad de
sus síntomas de ansiedad social (SPIN o LSAS) cada semana para monitorear el cambio. También se les anima a que completen
periódicamente medidas de los procesos a los que se dirige la terapia. Las copias en Word de estas medidas están disponibles en el sitio web
de recursos de OxCADAT y se pueden enviar por correo electrónico a los pacientes para que las completen y las devuelvan antes de una
sesión. El cuestionario de cogniciones sociales (administración semanal) identifica a los pacientes ' principales preocupaciones temibles. Las
sesiones de terapia tienden a enfocarse en los pensamientos negativos con las calificaciones más altas de creencias. El Cuestionario de
comportamiento social (antes, durante y después del tratamiento) ayuda a identificar los comportamientos de seguridad que se alentará a los
pacientes a abandonar a medida que avanzan en el tratamiento.
Tabla 2. Medidas administradas durante CT-SAD para guiar el tratamiento
Medida Variables medidas Frecuencia
Medidas de síntomas
Escala de ansiedad social de Liebowitz Medida de resultado de la gravedad de la ansiedad social con un Cada sesión
(Liebowitz, 1987 ) Evaluación integral de situaciones temidas Medida de resultado
Inventario de fobia social (Connor de la gravedad de la ansiedad social Cada sesión
et al., 2000 )
Medidas de proceso
Cuestionario de cogniciones sociales Cogniciones negativas en situaciones sociales (por ejemplo, me sonrojo) Cada sesión
(SCQ; Clark, 2005 ) (frecuencia y creencia)
Resumen semanal de fobia social Evitación, atención centrada en uno mismo, ansiedad anticipatoria, Cada sesión
Escala (SPWSS; Clark et al., rumia posterior al evento
2003 )
Cuestionario de comportamientos sociales Conductas de seguridad utilizadas en situaciones sociales Inicio, medio y
(SBQ; Clark, 2005 ) fin de la terapia
Cuestionario de actitudes sociales Creencias comunes sobre el yo que se dividen en tres Inicio, medio y
(SAQ; Clark, 2005 ), categorías: estándares excesivamente altos para el desempeño social, fin de la terapia
creencias condicionales e incondicionales
Desarrollar metas y un modelo cognitivo individualizado

Los primeros pasos en el tratamiento son ayudar al paciente a desarrollar metas específicas para la terapia y desarrollar en
colaboración una versión individualizada del modelo cognitivo que guiará
terapia, demostrando cómo los pensamientos negativos, la autoimagen, el foco de atención, las conductas de seguridad y los
efectos físicos y cognitivos de la ansiedad mantienen el TAE. En el tratamiento cara a cara, esto normalmente se haría usando
una pizarra en la sala de terapia. Hay varias posibilidades para dibujar el modelo usando la pantalla compartida a través de
videoconferencia. El modelo se puede escribir y desarrollar parte por parte (por ejemplo, agregando los cuadros y flechas a lo
largo de la discusión) usando Word u otra aplicación. Alternativamente, una versión en blanco del modelo en Word está disponible
para descargar desde el sitio web de recursos de OxCADAT y puede usarse de manera efectiva, si se explica que se
individualizará para que tenga sentido para la persona con la que trabaja el terapeuta. Alternativamente, se podría dibujar un
modelo en papel y compartir una copia digital por correo electrónico. Figura 1 muestra un modelo de ejemplo elaborado en la
primera sesión de tratamiento a través de la pantalla compartida.
Figura 1. Ejemplo de modelo cognitivo individualizado elaborado mediante pantalla compartida durante la primera sesión CT-SAD entregada de forma remota.
Experimento de comportamiento centrado en la atención y la seguridad
Para descubrir más sobre los efectos de la atención centrada en uno mismo y los comportamientos de seguridad en el aumento de la
ansiedad social, generalmente se realiza un ejercicio experiencial en la segunda sesión de CT-SAD (consulte las guías del terapeuta y
las ilustraciones de video en el sitio web de recursos de OxCADAT, para obtener más detalles). ). El paciente participa en dos breves
interacciones sociales. El tipo de interacción, por lo general conversaciones uno a uno con el mismo extraño, se selecciona para activar
al paciente. ' s miedos sociales clave, sin provocar ansiedad excesiva. Las dos interacciones ocurren bajo dos condiciones diferentes:
primero, mientras enfocan la atención en ellos mismos, monitorean su desempeño (p. Ej., Pensando en cómo se comportan con la otra
persona) y utilizan comportamientos de seguridad (como prepararse para lo que van a decir); y segundo, mientras se enfoca
externamente, se pierde en la conversación (en lugar de evaluarse a sí mismo) y abandona los comportamientos de seguridad (por
ejemplo, hablar espontáneamente). Las dos conversaciones se graban en video para una posible retroalimentación en video posterior.
El experimento de comportamientos de seguridad y atención centrada en uno mismo se puede realizar de forma remota recreando interacciones sociales a
través de la cámara web que activarían a la persona. ' s miedos clave
Para muchos pacientes, tener una conversación breve con un extraño activa sus miedos sociales y suficiente ansiedad para
proporcionar una experiencia de aprendizaje útil. En la terapia remota, esto se puede hacer agregando un colega a la llamada. Si
esto no es posible, el terapeuta podría representar al extraño. Sin embargo, la opción preferida es que un extraño participe en las
dos conversaciones, ya que esto proporciona una interacción social más significativa con comentarios escritos más convincentes
sobre las conversaciones. También evita que el papel del terapeuta se confunda con un objeto fóbico. Al igual que en la terapia cara
a cara, lo ideal sería que el terapeuta hubiera identificado a una persona con la que el paciente hablara con anticipación y hubiera
dispuesto que estuviera libre durante el tiempo suficiente para ambas interacciones. El terapeuta permanece en la llamada durante
las dos conversaciones. Para una pequeña cantidad de pacientes con ansiedad predominantemente de hablar en público, hablar
con un extraño puede no activar sus miedos sociales clave. En este caso, es posible que el paciente deba realizar dos breves
presentaciones formales parándose frente a la cámara web y presentándola al terapeuta y a otra persona. La tarea social elegida
debe ser impulsada por el paciente ' s miedos sociales. Por ejemplo, una paciente que creía que le temblaban las manos si sostenía
una taza mientras hablaba tuvo dos breves conversaciones sociales, la primera mientras sostenía la taza con fuerza y se
concentraba en sí misma y en la segunda sostenía la taza sin apretar y se concentraba en la conversación.
Al igual que en el tratamiento cara a cara, para garantizar que exista una diferencia notable en el uso de conductas de seguridad y
autoenfoque interno entre las dos condiciones, y para ayudar a los pacientes a comparar su experiencia de las dos conversaciones
diferentes, un número de 0 - Las calificaciones del 100% se toman inmediatamente después de cada interacción:
(1) ¿En qué medida se centró su atención en usted mismo y en cómo se mostraba? (2) ¿Cuánto utilizó sus
comportamientos de seguridad?
(3) ¿Qué tan ansioso se sintió?
(4) ¿Qué tan consciente de sí mismo se sintió? (5) ¿Cuánto pensaste [paciente ' s
miedos específicos] sucedieron? (6) ¿Cómo crees que fue la conversación en general?
Una tabla de dos columnas, como se muestra en la Fig. 2 , está elaborado para facilitar la comparación entre los
conversaciones y se pueden revisar compartiendo la pantalla. Al reflexionar sobre las conversaciones y mirar con el terapeuta en esta
mesa, los pacientes generalmente descubren que enfocarse externamente y abandonar los comportamientos de seguridad los lleva a
sentirse menos ansiosos y pensar que se encuentran mejor. El terapeuta pide a la persona con la que habló el paciente durante el
experimento que proporcione comentarios por escrito (por ejemplo, por correo electrónico) que se utilizarán para consolidar aún más
las lecciones clave aprendidas de los comentarios en video.
Conversación con Conversación con
atención centrada en uno mismo centrada en el exterior y seguridad
atención y
comportamientos cayendo seguridad
comportamientos
¿Cuánto usó sus comportamientos de 80% 30%
seguridad?
¿Cuánto se centró su atención en usted mismo y en 70% 20%
cómo se estaba presentando? ¿Qué tan ansioso te
sentiste? 60% 30%
¿Qué tan consciente te sentiste? 70% 30%
¿Qué tan ansioso pensaste que te veías? 70% 40%
¿Cuánto pensaste que no tenías nada que decir? 80% 10%
¿Cuánto crees que te sonrojaste? 60% 20%
¿Hasta qué punto te pareció aburrido? 70% 30%
¿Cómo crees que fue la conversación en general? 40% 60%
Figura 2. Un ejemplo de una tabla que se completó y compartió a través de la pantalla compartida después de que se llevó a cabo el experimento de conductas de seguridad y atención centrada
en uno mismo mediante videoconferencia.
Comentarios sobre videos y fotografías fijas
Los comentarios de video y fotografías fijas se utilizan durante toda la terapia para actualizar a los pacientes ' autoimágenes negativas y
distorsionadas. La retroalimentación de video se usa generalmente en primer lugar para ver grabaciones de la atención centrada en uno
mismo y el experimento de conductas de seguridad que se llevó a cabo en la sesión anterior. Para ayudar a los pacientes a ver la diferencia
entre su autoimagen negativa y lo que realmente se muestra en el video, se presta especial atención a configurar la grabación del video,
preparar a los pacientes para ver el video de manera objetiva y, posteriormente, ver y discutir el metraje con el terapeuta.
Cuando la terapia es remota, los pacientes y los terapeutas ven grabaciones de experimentos juntos en la pantalla
Como en la terapia cara a cara, primero se les pide a los pacientes que hagan predicciones observables sobre cómo creen que se verán en
video en ambas conversaciones (por ejemplo, no tendré nada que decir, veremos pausas largas 80%). Se les pide a los pacientes que
demuestren cómo creen que se verán sus preocupaciones temidas para luego compararlas con la imagen del video (por ejemplo, seleccionar
un tono de rojo que sintieron que se sonrojaron de una tabla de colores proveniente de imágenes de Google). El terapeuta luego guía al
paciente a
' mire la pantalla como si estuviera viendo un programa de televisión, como si estuviera viendo a dos extraños conversando. Mire a
todos en la conversación, no solo a una persona '. Luego, el terapeuta y el paciente ven los videos de cada conversación juntos y
vuelven a calificar al paciente ' s predicciones después de ver cada video y hacer una pausa y rebobinar para discutir cualquier momento
de preocupación. Una tabla de cuatro columnas (ver Fig. 3 ), se utiliza para comparar al paciente ' s calificaciones antes y después de ver
las grabaciones de las dos partes del experimento de comportamiento de seguridad y atención centrada en uno mismo. Esto puede
completarse en un documento de Word y verse juntos en la pantalla. Esto generalmente ayuda a los pacientes a descubrir que se
encuentran mucho mejor de lo previsto en ambas conversaciones, y posiblemente incluso mejor cuando abandonan su atención
centrada en sí mismos y sus conductas de seguridad. Es una oportunidad clave para que los pacientes descubran que sus
pensamientos, sentimientos y autoimagen no son una guía confiable de cómo se están comunicando con los demás.
Conversación con uno mismo Conversación con
atención enfocada y enfocado externamente
comportamientos de seguridad atención y
cayendo seguridad
comportamientos
antes de Después antes de Después
visita visita visita visita
No tendré nada que decir (ver 70% 50% 30% 0%
pausas largas) Me sonrojaré de
color rojo brillante (tono 6 en la 80% 30% 20% 10%
tabla de colores) Me pareceré
aburrido (la otra persona se verá 60% 35% 30% 10%
desinteresada, mira
lejos, no me preguntes mucho)
40% 60% 60% 80%
la conversación fue
en general
Figura 3. Un ejemplo de una tabla de cuatro columnas que se completó y compartió a través de la pantalla compartida al hacer comentarios en video del experimento de conductas de
seguridad y atención centrada en uno mismo a través de videoconferencia.
Pause el metraje de vídeo del paciente desde el principio para comprobar que su ' crítico interior ' o los sentimientos de ansiedad no se han reactivado
durante la visualización
Se anima a los terapeutas a observar al paciente al realizar comentarios en vídeo ' s reacciones faciales y corporales al video
para asegurar que su ' crítico interior ' no ha sido activado. Por ejemplo, un paciente puede encogerse o retroceder cuando se
muestra duro con su desempeño. Un desafío de hacer retroalimentación de video de forma remota, cuando el terapeuta
también está viendo las imágenes, es que puede ser difícil detectar estos signos sutiles. Hacer una pausa al principio al ver
el
video para preguntar: ' ¿Estás mirando a todas las personas en la pantalla como si fueran extraños? ',' ¿Cuál es su impresión general
del chat hasta ahora? ', indicará si los pacientes se han estado mirando a sí mismos como si fueran un extraño, sin que sus
sentimientos de ansiedad se reactiven. Para obtener una guía detallada del terapeuta sobre el uso de comentarios en video en
CT-SAD, incluidas sugerencias sobre cómo abordar una variedad de posibles sesgos de procesamiento, incluida la autocrítica,
consulte Warnock-Parkes
et al. ( 2016).
Los comentarios de los interlocutores en la conversación también se pueden ver juntos compartiendo la pantalla, o los comentarios se pueden copiar y enviar por
correo electrónico al paciente
Si los pacientes son muy autocríticos, puede ser útil compartir con el compañero de conversación ' s comentarios antes de ver el video, ya que
esto puede ayudar a los pacientes a ver desde la otra persona ' s perspectiva, más que a través de los ojos de su autocrítico. Se recomienda
leer el compañero de conversación. ' s primero la retroalimentación para garantizar que lo que se ha escrito sea útil para compartir con el
paciente (consulte el sitio de recursos de OxCADAT para obtener una guía sobre el uso de compañeros de conversación y retroalimentación).
Tomar una captura de pantalla de experimentos de comportamiento grabados a través de la cámara web puede congelar momentos clave de desconfirmación de
creencias en una fotografía
Por ejemplo, un paciente sintió que dijo algo estúpido y tenía una mirada congelada en su rostro cuando hablaba con un extraño a
través de la cámara web. Al ver este momento en la grabación, su rostro no se veía congelado y la otra persona no pareció darse
cuenta. El terapeuta capturó este momento tomando una captura de pantalla de la grabación. Estas imágenes se pueden convertir en
una tarjeta de memoria flash digital o impresa agregando texto que resalte los puntos clave de aprendizaje (p. Ej. ' Me veo más aceptable
de lo que siento - ignora mis sentimientos '). Ver Warnock-Parkes et al. ( 2016) para ver ejemplos impresos.
Entrenamiento de atención
El siguiente paso en CT-SAD consiste en ayudar a los pacientes a obtener información más útil sobre cuán
aceptables son para los demás mediante la realización de experimentos de comportamiento. Durante los
experimentos, los pacientes deben cambiar su enfoque de atención externamente a la interacción social (por
ejemplo, enfocarse en la otra persona, perderse en la conversación en lugar de pensar en cómo se ven), para
evaluar cómo los demás realmente les responden y si sus predicciones negativas ocurren o no. Dado que la
atención centrada en uno mismo se ha vuelto automática para muchos pacientes, es importante el
entrenamiento formal para cambiar el foco de atención antes de comenzar los experimentos de
comportamiento. Esto generalmente se entrega en la sesión que sigue a los comentarios en video.
Todos los pasos del entrenamiento de la atención se pueden realizar de forma remota, guiando a los pacientes para que se concentren en los sonidos,
colores, sombras o reflejos en su hogar y luego toquen una pieza musical en voz alta.
El terapeuta puede determinar el orden exacto y el tipo de ejercicios. Sin embargo, generalmente presentamos los siguientes
ejercicios, terminando con el terapeuta leyendo al paciente, ya que esto es más como una interacción social:
• Paso 1: sonidos
• Paso 2: colores
• Paso 3: Sombras / reflejos o texturas
• Paso 4: Música
• Paso 5: Terapeuta leyendo un pasaje de texto
En el sitio de recursos de OxCADAT hay una variedad de videos de capacitación en atención. Estos videos involucran una serie de ejercicios
de entrenamiento de la atención (escenas exteriores, escenas de personas, un gimnasio de atención auditiva, un gimnasio de atención visual,
escenas de multitudes y dos extractos de libros leídos en voz alta) y se pueden usar en la terapia administrada de forma remota cuando se llevan
a cabo los pasos anteriores. compartiendo la pantalla de los videos y completando los ejercicios juntos. También proporcionamos un enlace de
YouTube que los terapeutas pueden compartir con los pacientes, lo que les da acceso a un canal privado que aloja estos videos para que los
pacientes puedan usarlos para la práctica continua de tareas.
Reducir la timidez durante el entrenamiento de atención remota

Cuando el entrenamiento de la atención se realiza en el tratamiento cara a cara, los terapeutas hacen algunos ajustes para
minimizar a los pacientes ' autoconciencia durante los ejercicios (como ajustar la posición de la silla para que no miren
directamente al paciente y cerrar los ojos cuando el paciente también recibe instrucciones de hacerlo, por ejemplo, al escuchar
sonidos o música). Los terapeutas deben hacer todo lo posible para probar maniobras similares para reducir pacientes ' autoconciencia
en la terapia a distancia. Ver videos de entrenamiento de atención juntos (ver arriba) durante una sesión de práctica de
entrenamiento de atención también puede ayudar aquí.
Experimentos de comportamiento
A partir de los ejercicios cubiertos hasta ahora en terapia, los pacientes han descubierto experimentalmente los efectos no deseados
de su atención centrada en sí mismos y conductas de seguridad y han aprendido que la evidencia que han estado usando para
evaluar cómo se expresan (sus sentimientos, autoimágenes negativas e impresiones). ) es engañoso. El resto de la terapia
proporciona una forma sistemática de generar de manera colaborativa evidencia más confiable de cómo se manifiestan realmente, y
los experimentos de comportamiento son un vehículo clave para esto. Se utilizan en la mayoría de sesiones y para tareas a partir de
la sesión 4. Los experimentos se configuran en colaboración para evaluar a los pacientes ' cogniciones sociales clave (por ejemplo,
temblaré, sudaré, etc.), suposiciones disfuncionales (por ejemplo, tengo que hablar con fluidez para ser aceptado), creencias
incondicionales (por ejemplo, soy desagradable, etc.) e imágenes / autoimpresiones negativas ( p. ej. soy rojo como una remolacha,
soy diferente y aparte de los demás). Refiriéndose al paciente ' El modelo y el seguimiento regular de los cuestionarios (como el
cuestionario de cogniciones sociales y el cuestionario de actitudes sociales) es crucial para identificar las creencias y elementos clave
del paciente. ' s autoimagen / impresión al objetivo.
Los primeros experimentos comienzan con la eliminación de los comportamientos de seguridad y el enfoque externo para
descubrir qué sucede. A medida que avanza el tratamiento, los experimentos avanzan para descubrir qué sucede si los pacientes ' las
peores predicciones iban a ocurrir - experimentos de decatastrofización. Aquí, el terapeuta y el paciente demuestran intencionalmente
lo que le teme al paciente (como decir algo estúpido o aburrido, o crear la apariencia de un sonrojo, temblor o sudor) y luego observar
a otras personas. ' reacciones.
Todos los pasos habituales para configurar y llevar a cabo experimentos se aplican cuando se administra un tratamiento de forma remota, incluidos:
(1) Identificar una creencia clave para probar ( guiado por el paciente ' s modelo y las redes sociales más recientes
cuestionarios de cogniciones);
(2) Aflojando la creencia ( por ejemplo, explorar lo que ya se ha aprendido en el tratamiento y la evidencia a favor y en contra de la
creencia, considerar el uso de encuestas);
(3) Generar una situación para eliminar los comportamientos de seguridad y probar las predicciones observables ( p.ej ' Cuando
hablando con un grupo pequeño a través de la cámara web, si dejo de lado mis comportamientos de seguridad y hablo de
manera espontánea, pensarán que soy aburrido, 60%, y lo sabré porque pondrán los ojos en blanco o dejarán el chat temprano ');
(4) El experimento se lleva a cabo mientras el paciente abandona sus conductas de seguridad, permanece
enfocado externamente y observa las reacciones de las otras personas involucradas;
(5) Los resultados y el aprendizaje se discuten y generalizan ( el objetivo es ayudar a los pacientes a actualizar
su autoimagen negativa y descubren que son aceptables cuando simplemente son ellos mismos); y
(6) Se preparan más experimentos para la tarea. Siempre que sea posible, el video, otra persona y
La retroalimentación de fotografías fijas se puede utilizar al realizar experimentos de comportamiento.
Las hojas de registro de experimentos de comportamiento se comparten de forma remota y se utilizan para planificar y registrar el resultado de los
experimentos
En la medida de lo posible, se alienta al paciente a completar la hoja de registro por sí mismo y compartir la pantalla desde su lado de la llamada.
Un ejemplo de una hoja de registro de un experimento de comportamiento completa se puede ver más adelante en esta guía clínica en la Fig. 4 .
Un desafío a superar en CT-SAD administrado de forma remota es que el terapeuta y el paciente no pueden llevar a cabo
experimentos conductuales juntos en persona.
En la terapia cara a cara, algunos experimentos se realizan en la oficina de terapia, invitando a personas a la habitación para que el paciente
hable, y algunas saliendo juntas de la oficina y experimentando en el mundo exterior (por ejemplo, hablando con extraños en la calle). , ir a
comercios cercanos, etc.). Esto plantea un desafío para CT-SAD cuando se entrega de forma remota. Para solucionar este problema, los
terapeutas pueden invitar a colegas a unirse a las llamadas de la cámara web para participar en breves interacciones sociales o juegos de roles
(por ejemplo, juego de roles en una reunión de trabajo, tutoría universitaria). Alternativamente, los pacientes pueden hacer un experimento de
llamada telefónica durante la sesión de video con el terapeuta presente, o se les puede alentar a que salgan de su casa. 1 para realizar un
experimento en público con su terapeuta por teléfono.
Adam estaba preocupado de quedarse paralizado y sentarse en silencio si no preparaba las cosas para decir. Llamó a una tienda
local en su teléfono móvil durante una sesión de videoconferencia para preguntar si estaban ofreciendo entregas de comida. Durante
la llamada, abandonó sus comportamientos de seguridad (prepararse y ensayar qué decir) y se centró en la otra persona en lugar de
en sí mismo.
Marzena sintió que la miraban cuando caminaba afuera. Durante una sesión Marzena ' El terapeuta le sugirió que saliera a
caminar, mientras seguían hablando por teléfono. Se le pidió a Marzena que mirara hacia abajo, que creara la sensación de
que la miraban y que hiciera una predicción de cuántas personas sentía que la estaban mirando, antes de mirar hacia arriba
y alrededor y observar lo que los demás estaban haciendo en realidad. Descubrió que casi nadie la miraba.
A Clare le preocupaba que si no hablaba de temas interesantes, otras personas la encontrarían aburrida y la rechazarían. Durante
una videoconferencia, su terapeuta invitó a un colega a unirse a la convocatoria para que Clare llevara a cabo un experimento de
decatastrofización. Durante la charla, se animó a Clare a hablar intencionalmente sobre temas que pensaba que eran mundanos
(por ejemplo, las tareas del hogar).
El mundo en línea puede brindar una variedad de oportunidades para experimentos de comportamiento.
La investigación sugiere que las personas con ansiedad social también experimentan ansiedad y activación de sus cogniciones
sociales (por ejemplo, las personas piensan que soy aburrido o estúpido) durante las interacciones en línea, como publicar o enviar
mensajes en Facebook (Carruthers et al., 2019 ; Warnock-Parkes et al., En preparación). Un estudio de entrevistas realizado con
pacientes encontró que todos los elementos del modelo cognitivo de SAD estaban presentes durante las interacciones sin la
presencia física de
1 En el momento de redactar este artículo, el distanciamiento social es obligatorio fuera del hogar y todos los experimentos sugeridos deben cumplir con la orientación del gobierno.
otra persona, incluidas las autoimágenes / impresiones negativas de los pacientes ' yo en línea ' Tengo la impresión de que me veo aburrido,
como si no ' no existe '). Los pacientes también describieron el uso de comportamientos de seguridad similares en línea a sus interacciones
cara a cara (como censurar publicaciones, evitar compartir nada sobre sí mismos, tratar de causar una buena impresión y ensayar cosas
para publicar) (Warnock-Parkes
et al., en la preparación de ). Esto muestra que el mundo social en línea no es el refugio seguro que algunos pueden esperar para las
personas con TAE, pero puede brindar una variedad de oportunidades para experimentos de comportamiento. Esto puede ser
particularmente útil cuando las oportunidades de contacto social cara a cara son limitadas, como ha sido el caso durante la pandemia de
COVID-19 con las medidas de distanciamiento social asociadas.
En la tabla se describe una variedad de ideas para experimentos que se pueden llevar a cabo en un tratamiento administrado de forma remota
para probar una variedad de creencias. 3 .
Encuestas
Los experimentos de comportamiento son la mejor manera de ayudar a los pacientes a probar sus creencias negativas y predicciones sobre
interacciones sociales. Por esta razón, el núcleo de todos los cursos de CT-SAD debe incluir múltiples experimentos de comportamiento. Sin
embargo, las encuestas pueden ser una forma más útil de relajar las creencias negativas (por ejemplo, si sudo, la gente pensará que ' m
incompetente) y para normalizar muchas de las sensaciones fisiológicas que preocupan a los pacientes. Algunos ejemplos de preguntas de
la encuesta para abordar la creencia ' la gente pensará que soy raro si me sonrojo ' Podría incluir: ¿Te sonrojas? ¿Alguna vez has notado que
otras personas se sonrojan? Si notas que alguien se sonroja, ¿qué piensas? ¿Cuánto crees que significa que la persona que se sonroja es
rara? 0 - 100%? Los terapeutas deben leer las respuestas de la encuesta antes de compartir con los pacientes para asegurarse de que los
encuestados hayan entendido las preguntas y hayan respondido de manera útil. En terapia remota, las respuestas a la encuesta se pueden
compartir por correo electrónico o leer juntas compartiendo la pantalla. Hay algunas imágenes de personajes famosos sudando y
ruborizándose en línea que los pacientes pueden encontrar normal para ver. Algunas imágenes recopiladas están disponibles en el sitio web
de recursos de OxCADAT (oxcadatresources.com) que se pueden descargar en formato PDF y compartir con los pacientes durante la
discusión para relajar sus creencias (p. Ej. ¿Crees que estas personas se ven ansiosas / incompetentes? ¿Qué opinas de eso? etc.).
Usar audiencias virtuales
En el caso de CT-SAD cara a cara, los pacientes que luchan por hablar en público o por ser el centro de atención pueden
beneficiarse de la realización de un experimento de comportamiento dando una presentación durante una sesión a una
pequeña audiencia. Hacer arreglos para que una audiencia en vivo participe en un experimento de este tipo puede ser
prácticamente un desafío, incluso más cuando se trabaja de forma remota. En estas circunstancias, algunos pacientes
pueden encontrar útil utilizar audiencias virtuales para realizar experimentos de comportamiento y practicar la realización de
una serie de presentaciones a diferentes audiencias para desarrollar su confianza al hablar en público. Para este propósito,
un enlace para compartir a nueve opciones de audiencias virtuales alojadas en YouTube está disponible a través del sitio
web de recursos de OxCADAT. También está disponible un breve video de capacitación para terapeutas sobre el uso de
audiencias virtuales. vs desafiante). En audiencias más desafiantes, algunos miembros parecen algo distraídos (por ejemplo,
mirando su reloj, etc.).
Orientación sobre el uso de audiencias virtuales
Al hacer presentaciones a audiencias virtuales durante una sesión de terapia remota o para la tarea, se anima a los pacientes a ponerse de pie y
maximizar la audiencia a pantalla completa, ya que esto puede ayudar a que la experiencia se sienta más auténtica. Es importante destacar que
los pacientes deben dejar de lado sus comportamientos de seguridad y centrarse en la audiencia en lugar de en ellos mismos. Si la persona está
grabando su presentación
Tabla 3. Sugerencias para experimentos conductuales que se pueden realizar en la terapia administrada de forma remota tanto en sesión como para la tarea.
Realizado en
Evaluación Experimentos de ejemplo sesión / tarea
yo ' estoy siendo • Camine hasta el parque local o la calle principal con el terapeuta al teléfono. Mire hacia abajo y traiga En sesión (repetir
Miró fijamente a la sensación de estar mirando. Haga predicciones basadas en sentimientos, luego mire hacia arriba y para tarea)
observe cuántas personas están mirando realmente
• Llamar la atención sobre mí mismo dejando caer las llaves en un lugar público con el terapeuta al En sesión (repetir
teléfono y mirar a mi alrededor para ver cuántas personas miran fijamente (decatastrofismo) para tarea)
yo ' soy aburrido • Conversación grupal con dos desconocidos por webcam. Hablar de forma espontánea y concentrarse en la En sesión
conversación en lugar de controlarme a mí mismo. Mire el video después y obtenga comentarios de las
personas con las que hablé
• Únase a la actividad del grupo (por ejemplo, coro / curso en línea). Ser yo mismo en lugar de solo intentar Deberes
decir cosas ingeniosas o interesantes
• Comuníquese con un amigo en línea y sugiera una sesión de juegos en línea durante la cual Deberes
no ensayaré cosas interesantes para decir, sino que hablaré espontáneamente.
• Durante una reunión o chat de WhatsApp, diga a propósito cosas que creo que son Deberes
aburridas y vea cómo responde mi amigo (decatastrofismo)
yo ' soy estúpido • Conversación con un extraño en la webcam. No planees cosas inteligentes para decir En sesión
• Envíe un mensaje a un colega y no prepare las cosas que creo que suenan inteligentes En sesión
para decir, solo escriba lo que se le ocurra
• Hacer una pregunta que creo que es estúpida para el servicio de atención al cliente de una tienda online Deberes
(decatastrofización)
• Dile algo a un amigo en persona o en FaceTime. Creo que es estúpido (decatastrofismo). Deberes
yo ' yo tendré • Llame a una tienda en línea para consultar sobre una compra (por ejemplo, pregunte si puedo En sesión
nada que devolverla si no encaja). No te prepares que decir, habla espontáneamente
decir
• Pausar intencionalmente durante una conversación grupal en la webcam En sesión

• Escucha a otros ' conversaciones durante la semana, observe las pausas y cómo responde la Deberes
gente a estas
• Presentación de audiencia virtual, no escriba guiones, hable espontáneamente y grabe haciendo esto Deberes
- ver video de vuelta
• Hacer una pausa intencional al hablar con un amigo / llamar a una línea de ayuda de servicio al
cliente (decatastrofización)
yo ' me sonrojaré • Hablar con un extraño a través de la cámara web, observar las reacciones si me siento rojo. Mire el En sesión
video de la conversación después y compare qué tan rojo realmente me veo con mis predicciones en
una tabla de color rojo
• Coloca rubor en las mejillas, camina a la tienda local y compra algo, enfocándote en el En sesión
exterior (decatastrofismo)
• Aplique colorete en las mejillas antes de la videoconferencia de trabajo. Tome una captura de pantalla Deberes
si es posible (decatastrofización)
yo ' estoy sudoroso • No use mi chaqueta durante un juego de roles de reunión grupal a través de la cámara web. Ignora lo sudoroso En sesión
que me siento y concéntrate en la conversación.
• Dar una breve presentación a un extraño a través de la webcam con agua en mis axilas y En sesión
frente (decatastrofización)
• Use una camisa de color claro para ir a la reunión de trabajo y hable más, concentrándose en la Deberes
reunión, no en lo sudoroso que me siento
• Quedarme con un amigo o FaceTime con agua en las axilas. Si es posible, tome una Deberes
captura de pantalla de FaceTime para capturar sus reacciones (decatastrofización)
yo ' temblaré • Representa una reunión de trabajo con un extraño en la cámara web y bebe agua mientras sostienes un En sesión
vaso sin apretar
• Agite intencionalmente durante una charla por webcam con un extraño y observe sus En sesión
reacciones. Mire el video del chat después y compare lo tembloroso que me veo con las
predicciones basadas en sentimientos (decatastrofización)
• Beba un poco de té durante una reunión / Facetime con amigos o colegas y sostenga la taza sin Deberes
apretar
• Sacudir intencionalmente al hablar con mi vecino (decatastrofismo) Deberes
entonces deben mantener fuera de la vista cualquier transmisión de video en vivo para que no se distraigan con su propia imagen de
video y puedan enfocarse externamente en la audiencia. Cuando utilice secuencias de video grabadas para retroalimentación de video,
recomendamos que una imagen de la audiencia virtual permanezca abierta junto a las imágenes de video del paciente (o la audiencia
podría reproducirse nuevamente junto con la presentación). Esto puede ayudar al paciente a ver su presentación desde la perspectiva
de la audiencia, en lugar de utilizar sus sentimientos para juzgar lo que ven.
Hussain temió que pareciera ansioso, con manos temblorosas, cuando el centro de atención y agarró las cosas con fuerza
para evitar temblores. Él y su terapeuta planearon un experimento [ ver Fig. 4 ]
presentarse a una audiencia virtual mientras se enfoca externamente y sostiene algunos elementos sin apretar en sus
manos. Al revisar el video grabado de su presentación, pudo ver que no parecía tembloroso en el video.
Situación Predicción y Experimentar Salir Aprendizaje
calificación de creencias
Dando corto Si dejo caer mi seguridad Dar un corto 5- Fue mejor Mis sentimientos se desvían
hablar sobre como comportamientos y clase de minutos a de lo que pensaba. yo. Cuando me siento
cocinar mi recoger algunos el virtual En video yo tembloroso, me veo, y soy, más
favorito ingredientes durante audiencia mientras no parece estar aceptable que yo
receta a un la charla, sosteniendo no agarrando temblando, incluso sensación. ¡No te fíes de mis
virtual ellos libremente entonces cosas apretadas. pensé que sentí sentimientos!
audiencia veremos mi Enfoca mi 80% inestable, yo Vuelva a intentarlo cuando
manos temblorosas atención en el mira 5-10% hable con otros esta semana
(80%) audiencia, no mi inestable. manos y dé
Mis predicciones otra presentación
eran incorrectos! a la audiencia virtual
Figura 4. Ejemplo de hoja de registro de un experimento de comportamiento cumplimentada por un paciente que realiza un experimento de comportamiento dando una presentación a una
audiencia virtual.
Las audiencias virtuales también se pueden utilizar para realizar experimentos de decatastrofización.
Por ejemplo, un paciente que se preocupó por congelarse cuando el centro de atención agregó intencionalmente una pausa a su
presentación, luego vio una grabación de esto y descubrió que no se veía tan notable o catastrófico como se sentía.
Lidiar con la preocupación anticipada y la rumia posterior al evento
Muchos pacientes con SAD se preocupan antes de las situaciones sociales o reflexionan sobre su desempeño después del evento. Los terapeutas
y los pacientes pueden realizar un seguimiento de estos procesos durante la terapia mediante el uso de cuestionarios (por ejemplo, SPWSS,
consulte la Tabla 1 ). Si no se observa ninguna mejora en estos procesos, algunos pacientes pueden beneficiarse de una intervención enfocada.
Aquí encontramos que es útil ayudar a los pacientes a explorar las ventajas y desventajas de la preocupación anticipada o el procesamiento
posterior al evento. Se alienta a los pacientes a que pasen de preocuparse / vivir a poner a prueba activamente sus preocupaciones ( ' ¿Cómo puedo
probar esto usando un experimento de comportamiento? ').
dieciséis Emma Warnock-Parkes et al.
El procesamiento posterior al evento puede ser particularmente problemático con el uso de las redes sociales, ya que a menudo no es posible la
retroalimentación inmediata de otros
Esto puede generar problemas para los pacientes que realizan experimentos de comportamiento en línea (por ejemplo, después de
publicar algo en Facebook o Twitter, puede haber un retraso antes de que alguien responda). Los pacientes pueden beneficiarse de una
tarjeta de memoria flash pegada a su computadora o un protector de pantalla en su teléfono para recordarles que deben cambiar su
enfoque de atención de la rumia posterior al evento después de usar las redes sociales y, en cambio, concentrarse en una tarea diferente.
Actualización de autoimágenes e impresiones negativas
La clave para la recuperación en CT-SAD es garantizar que los pacientes ' Se actualizan las autoimágenes e impresiones negativas.
Consideración de pacientes ' las autoimágenes / impresiones deben incluirse en los experimentos de comportamiento y
discutirse al generalizar el aprendizaje de los experimentos y la retroalimentación de video (p. ej. ' ¿Qué te dice esto sobre la
imagen que tienes de ti mismo teniendo los ojos congelados como un conejo en los faros? ',' Por lo que vimos en el video, ¿cómo
te encuentras realmente? ',' ¿Podemos tomar una foto del video como recordatorio de su propia imagen actualizada? '). Para
algunos pacientes, su autoimagen está claramente vinculada a cogniciones que se miden semanalmente en el cuestionario de
cogniciones sociales (por ejemplo, me sonrojo, sudo) y el cambio se puede medir revisando sus calificaciones en estos
elementos. Algunos pacientes tienen autoimágenes / impresiones más idiosincrásicas que no se incluirían en los cuestionarios
del proceso (por ejemplo, verme con una sonrisa tonta, sentirme desapegado y excluido, lucir como un niño pequeño). Los
terapeutas pueden encontrar útil pedirles a los pacientes que califiquen cuánto creen que encontraron de esta manera durante
la semana (0 - 100%) y ' en situaciones sociales que encontró desafiantes esta semana, ¿cuál fue su imagen o impresión de
cómo se encontró? '.
En un pequeño número de casos encontramos que persisten autoimágenes / impresiones negativas, a pesar de realizar las intervenciones
descritas
Para estos pacientes, recomendamos explorar experiencias pasadas de trauma social que podrían estar vinculadas en
significado a la autoimagen / impresión actual. Por ejemplo, ser ridiculizado por sonrojarse al leer en voz alta en clase,
vincularse a una autoimagen actual de verse rojo brillante o acoso escolar repetido, vincularse a una impresión negativa del
yo como ' inferior y vulnerable ' en la actualidad (Hackmann et al., 2000 ). Para estos pacientes, puede ser útil una sesión de
trabajo sobre recuerdos socialmente traumáticos, generalmente más tarde en la terapia.
Técnicas para trabajar con recuerdos socialmente traumáticos.

El entrenamiento en discriminación generalmente se emplea primero para ayudar a los pacientes a procesar situaciones sociales actuales sin ser
perseguidos por traumas sociales pasados. . Se anima a los pacientes a que practiquen buscando diferencias clave entre sus recuerdos
socialmente traumáticos y la situación social actual (por ejemplo, ENTONCES tenía 10 años y en la escuela, me intimidaron mis
compañeros. AHORA tengo 34 años, estoy en una reunión de trabajo y no me han intimidado). Al realizar el entrenamiento de
discriminación de forma remota, la pantalla compartida podría usarse para escribir una tabla de diferencias entre ENTONCES y
AHORA cuando se piensa en situaciones sociales recientes en las que se activaron recuerdos socialmente traumáticos. Los pacientes
pueden encontrar útil crear una tarjeta de memoria flash en papel o digital de las diferencias clave que podrían usarse como
recordatorio antes de entrar en situaciones sociales actuales. Para interacciones remotas, la tarjeta de memoria flash podría
permanecer visible para el paciente durante la interacción (por ejemplo, junto a su computadora portátil,
Es posible que algunos pacientes necesiten reescribir imágenes de recuerdos socialmente traumáticos. . El entrenamiento en discriminación,
seguido por pacientes que lo practican en una variedad de situaciones sociales para hacer la tarea, suele ser suficiente para debilitar el
vínculo entre las situaciones sociales actuales y las sociales.
memoria traumática, deteniendo la reactivación de la memoria en el futuro. Para algunos pacientes, los recuerdos continuarán
entrometiéndose y la reescritura de imágenes podría ser útil. El procedimiento utilizado se describe en detalle por Wild y Clark ( 2011 ) y
los pasos clave resumidos brevemente en la Tabla 4 .
Cuadro 4. Resumen de los pasos clave involucrados en la reprogramación de imágenes para algunos pacientes con recuerdos angustiosos socialmente traumáticos
Paso Detalles del procedimiento
1 Una memoria clave que vincula al paciente ' s se identifica una autoimagen o impresión negativa
2 El significado negativo que encapsula cómo la persona se ve a sí misma en situaciones sociales actuales es
identificado y calificado (p. ej. ' Soy aburrido y los demás volverán a ridiculizarme - 80% ')
3 La evidencia alternativa de este significado negativo se explora utilizando el cuestionamiento socrático explorando la memoria.
desde una perspectiva adulta, p. ej. ' ¿Qué sabemos sobre esto ahora, por los experimentos que ha realizado en el tratamiento? ',' Si una niña
te dijera que las chicas de su escuela la tratan de esta manera, ¿le dirías que eso significa que es aburrida? ',' ¿Qué le dirías a ella? '
4 La nueva información descubierta a través de la reestructuración cognitiva se devuelve a la memoria para

actualícelo mediante la reprogramación de imágenes. A los pacientes se les instruye para que se imaginen el recuerdo en su mente y lo hablen en
tiempo presente en tres fases:
(a) A través de los ojos de su yo más joven, experimentando el evento
(b) A través de los ojos del yo adulto, observando lo que le sucedió a su yo más joven e interviniendo,
trayendo nueva información
(c) A través de los ojos del yo más joven de nuevo, pero esta vez experimentando al yo mayor interviniendo, ofreciendo
compasión y traer la nueva información para actualizar la memoria
Una relación terapéutica de apoyo facilita la entrega remota exitosa de reescritura de imágenes .
Aumentar la empatía verbal, la calidez y el estímulo al reescribir imágenes de forma remota puede ser útil (p. Ej. ' Lo estas haciendo
muy bien ',' Eso suena realmente difícil, bien hecho por hablarlo. '). Por lo general, después de una re-escritura de imágenes exitosa,
los pacientes informan un cambio en el afecto y que el significado negativo asociado con sus primeros recuerdos ya no se siente
como cierto.
Aumente los controles verbales sobre el afecto al realizar la reprogramación de imágenes de forma remota . Puede ser más difícil detectar señales sutiles
faciales y corporales de angustia emocional o evasión (por ejemplo, mirar otras aplicaciones) cuando se reescriben imágenes de forma remota.
Por lo tanto, es posible que los terapeutas quieran realizar más controles verbales con el paciente para garantizar un nivel óptimo de compromiso
emocional durante la reescritura:
' Lo estás haciendo realmente bien, ¿qué tan angustioso es hablar a través del recuerdo de esta manera? '.
Los pacientes pueden beneficiarse de tener acceso a elementos en casa que les muestren cuán diferentes son ahora las cosas en
comparación con su memoria ( por ejemplo, fotos recientes de sí mismos como adultos con amigos que muestran que ya no están siendo
acosados) que podrían usar durante la reescritura de la memoria como recordatorio de que la memoria está en el pasado y el presente es
diferente.
Abordar las creencias negativas incondicionales sobre uno mismo y la autocrítica
Las creencias negativas incondicionales sobre uno mismo son comunes en el TAE y deben ser objeto de experimentos conductuales
a lo largo de la terapia.
Estas creencias (p. Ej. ' Soy desagradable ',' Soy incapaz ',' Soy vulnerable ',' Soy inferior ') a menudo se han desarrollado después de
muchos años del impacto limitante que ha tenido el TAE en los pacientes ' vidas (por ejemplo, reducción de la red social) y traumas
sociales tempranos (por ejemplo, acoso, racismo, etc.). En CT-SAD, las creencias incondicionales se enfocan a lo largo de la terapia, y
desde la sesión 2, incluyéndolas como predicciones en el experimento de conductas de seguridad y atención centradas en uno mismo,
retroalimentación en video y una variedad de experimentos conductuales. Los experimentos de decatastrofización son particularmente
importantes aquí, demostrando al paciente que incluso cuando muestran ' defectos '( por ejemplo, cometer errores, sonrojarse, sudar, etc.)
son aceptables; estos son solo parte del ser humano. Es esencial tomarse el tiempo para ayudar a los pacientes a generalizar su
aprendizaje de estas tareas de terapia,
p.ej ' ¿Qué nos dice este experimento / los comentarios que acabas de leer / lo que vimos en el video de manera más general sobre la
creencia de que eres desagradable? '. Los pacientes suelen notar una mejora significativa en sus creencias incondicionales después de los
experimentos de comportamiento que muestran que son más aceptables, agradables y capaces de lo que se sienten. A medida que los
pacientes comienzan a lograr sus objetivos de terapia (por ejemplo, hablar en una reunión de trabajo, socializar más con amigos),
generalmente se observa una mejora adicional en las creencias incondicionales.
En ocasiones pueden persistir creencias incondicionales, a pesar de realizar las intervenciones descritas
En estos casos, puede ser útil trabajar en experiencias de trauma social temprano con significados cognitivos vinculados a la creencia
incondicional (por ejemplo, intimidación en la escuela que el paciente interpretó que significaba que eran desagradables). Los pacientes
también pueden mantener un registro de datos positivo (Padesky, 1994 ) junto con su tratamiento, registrando cualquier evidencia, por
pequeña que sea, que se ajuste a una autoconfianza alternativa que les gustaría desarrollar (p. ej. ' m aceptable). La crítica habitual
generalmente se reduce utilizando las intervenciones estándar CT-SAD descritas. Sin embargo, si sigue siendo alto a medida que avanza la
terapia, puede ser un proceso de bloqueo para algunos pacientes, lo que limita el aprendizaje generalizado de los experimentos
conductuales y mantiene creencias incondicionales. En estos casos, ayudar a los pacientes a detectar y etiquetar su autocrítica habitual,
recordándose a sí mismos que ' ese ' es mi matón interno, no un hecho y no lo que los demás piensan ', y responder de la manera más
compasiva que lo harían a un amigo también puede ser útil. Aquí puede resultar útil una tarjeta de memoria flash. Una ventaja de la terapia
administrada de forma remota es que los pacientes ya se encuentran en el entorno de su hogar, por lo que se les puede animar a que se
levanten durante la sesión para pegar una tarjeta de memoria flash en algún lugar visible (por ejemplo, el refrigerador de la cocina) o dejar
su registro de datos positivos en el lugar donde planean agregar más tarde esa noche (por ejemplo, mesita de noche).
Plan de terapia
El plan es un documento desarrollado en colaboración por el paciente y el terapeuta hacia el final de la terapia que resume el
aprendizaje clave del tratamiento, los pasos para desarrollar este aprendizaje y cómo manejar cualquier contratiempo futuro. Para la
terapia administrada de forma remota, el plano se puede enviar por correo electrónico a los pacientes para que lo completen como tarea
y lo revisen juntos compartiendo la pantalla. Se puede agregar contenido adicional según sea necesario. Se debe alentar a los pacientes
a que guarden su plano en un lugar de fácil acceso para poder recuperarlo cuando sea necesario en el futuro.
Agradecimientos. Ninguna.
Soporte financiero. Los autores fueron financiados por la subvención Wellcome Trust 200796 (otorgada a AE y DMC), y apoyados por el Centro de
Investigación Biomédica de Oxford Health NIHR y las Becas Senior de NIHR (AE, DMC). Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente
las del NHS, NIHR o el Departamento de Salud.
Conflictos de interés. Los autores no tienen conflictos de interés.
Puntos de práctica clave
(1) Todas las intervenciones básicas de CT-SAD se pueden realizar de forma eficaz de forma remota mediante videoconferencia con algunos
adaptaciones.
(2) La terapia administrada a distancia puede ser particularmente atractiva para los pacientes con TAE que a menudo evitan buscar ayuda.
debido a la ansiedad.
(3) Durante las sesiones remotas, los terapeutas pueden querer reducir el contacto visual intenso al principio del tratamiento y solicitar comentarios.
regularmente, ya que hay menos señales visuales.
(4) Los experimentos de comportamiento se pueden llevar a cabo durante las sesiones de terapia administradas de forma remota de varias formas
(por ejemplo, el paciente habla con extraños a través de la cámara web o por teléfono, sale de casa para hacer un experimento en público con
el terapeuta en un teléfono móvil o utiliza audiencias virtuales).
Otras lecturas
Además de los materiales de terapia, los cuestionarios y los videos de capacitación de juegos de roles a los que se hace
referencia en esta guía, hay una serie de recursos útiles en www.oxcadatresources. com incluido el video de un taller clínico de
día completo sobre CT-SAD para adultos y adolescentes. Deberá registrarse como terapeuta para acceder a los videos de
capacitación. No hay ningún cargo. Los materiales del sitio web se centran en las características distintivas de CT-SAD y están
destinados a terapeutas que ya han adquirido competencia en la terapia cognitivo-conductual.
Warnock-Parkes, EL, Wild, J., Stott, R., Gray, N., Ehlers, A. y Clark, DM ( 2017). Ver para creer: uso de retroalimentación en video en la terapia cognitiva para el
trastorno de ansiedad social. Práctica cognitiva y conductual, 24, 245 - 255.
Wild, J. y Clark, DM ( 2011). Reescritura de imágenes de recuerdos traumáticos tempranos en la fobia social. Comportamiento cognitivo
Práctica, 18, 433 - 443.
Referencias
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Clark, DM ( 2005). Tres cuestionarios para medir constructos centrales en el modelo cognitivo de la fobia social: análisis preliminar. Disponible del profesor
David Clark, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oxford.
Clark, DM, Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Gray, N.,::: y Wild, J. ( 2006). Terapia cognitiva versus exposición y relajación aplicada en la
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Cite este artículo: Warnock-Parkes E, Wild J, Thew GR, Kerr A, Gray N, Stott R, Ehlers A y Clark DM. Tratar el trastorno de ansiedad social de forma remota
con terapia cognitiva. El terapeuta cognitivo-conductual. https://doi.org/10.1017/
S1754470X2000032X

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El terapeuta cognitivo-conductual ( 2020), vol. 13, e30, página 1 de 20 doi: 10.

DOCUMENTO DE ORIENTACIÓN CLÍNICA CON BASE EMPÍRICA

Tratar el trastorno de ansiedad social de forma remota con terapia cognitiva

* Autor correspondiente: emma.l.warnock-parkes@kcl.ac.uk

(Recibido el 26 de junio de 2020; revisado el 6 de julio de 2020; aceptado el 7 de julio de 2020)

Objetivos clave de aprendizaje

las situaciones pueden no ser posibles.

Componentes del tratamiento CT-SAD

1. Desarrollar colaborativamente un modelo cognitivo personalizado de su ansiedad social

6. Desarrollar un plan de terapia

Componentes de tratamiento utilizados según sea necesario:

7. Encuestas para relajar creencias junto con experimentos de comportamiento.

El modelo cognitivo de SAD (Clark y Wells, 1995 )

Puntos generales sobre CT-SAD entregado de forma remota

Problemas prácticos para los pacientes

Relación terapéutica en CT-SAD remoto

Cuestionarios para guiar la terapia

Tabla 2. Medidas administradas durante CT-SAD para guiar el tratamiento

Medida Variables medidas Frecuencia

Desarrollar metas y un modelo cognitivo individualizado

Experimento de comportamiento centrado en la atención y la seguridad

Conversación con Conversación con

atención centrada en uno mismo centrada en el exterior y seguridad

comportamientos cayendo seguridad

¿Cuánto usó sus comportamientos de 80% 30%

¿Cuánto se centró su atención en usted mismo y en 70% 20%

cómo se estaba presentando? ¿Qué tan ansioso te

sentiste? 60% 30%

¿Qué tan consciente te sentiste? 70% 30%

¿Qué tan ansioso pensaste que te veías? 70% 40%

¿Cuánto pensaste que no tenías nada que decir? 80% 10%

¿Cuánto crees que te sonrojaste? 60% 20%

¿Hasta qué punto te pareció aburrido? 70% 30%

¿Cómo crees que fue la conversación en general? 40% 60%

en uno mismo mediante videoconferencia.

Comentarios sobre videos y fotografías fijas

Conversación con uno mismo Conversación con

atención enfocada y enfocado externamente

comportamientos de seguridad atención y

antes de Después antes de Después

visita visita visita visita

No tendré nada que decir (ver 70% 50% 30% 0%

pausas largas) Me sonrojaré de

color rojo brillante (tono 6 en la 80% 30% 20% 10%

tabla de colores) Me pareceré

aburrido (la otra persona se verá 60% 35% 30% 10%

lejos, no me preguntes mucho)

40% 60% 60% 80%

seguridad y atención centrada en uno mismo a través de videoconferencia.

correo electrónico al paciente

creencias en una fotografía

Reducir la timidez durante el entrenamiento de atención remota

Usar audiencias virtuales

Orientación sobre el uso de audiencias virtuales

• Pausar intencionalmente durante una conversación grupal en la webcam En sesión

Situación Predicción y Experimentar Salir Aprendizaje

cocinar mi recoger algunos el virtual En video yo tembloroso, me veo, y soy, más

favorito ingredientes durante audiencia mientras no parece estar aceptable que yo

audiencia veremos mi Enfoca mi 80% inestable, yo Vuelva a intentarlo cuando

(80%) audiencia, no mi inestable. manos y dé

Mis predicciones otra presentación

eran incorrectos! a la audiencia virtual

Lidiar con la preocupación anticipada y la rumia posterior al evento