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CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TC

*TERAPIA DE CONDUCTA EN TIEMPOS DEL DSM5: Se ofrecen dos alternativas a las tradicionales:
 La búsqueda de dimensiones transdiagnósticas: Esos psicológicos subyacentes comunes a distintas topografías clínicas.
 El uso de únicamente unas cuantas categorías diagnósticas clásicas: problemas neuróticos, psicóticos, del desarrollo y de la personalidad.
Ambas propuestas son coherentes como salida a la crisis diagnóstica, sin embrago son contradictorias entre ellas: habría que ver si ambas son
necesarias y si fuera el caso de qué manera serían compatibles.
· La TCC usa categorías diagnósticas, es la corriente dominante de la terapia de conducta desde finales de los 70 hasta la llegada de terapias de 3ª
generación (transdiagnósticas): pe: terapia de aceptación y compromiso (énfasis en el ambiente o situación, contexto social verbal del yo y relación
clínica como contexto del cambio terapéutico, en vez del énfasis en la cognición característico de la TCC de 2ª generación).
· La TCC se está moviendo en la dirección de las terapias de 3ª generación o terapias contextuales: también usan categorías diagnósticas: ésta
contradicción significa que, o bien que el enfoque de los dimensiones transdiagnósticas es insuficiente, o bien que las categorías clínicas son
imprescindibles por más que sean insatisfactorias a la manera tradicional.
· Las categorías diagnósticas siguen en pie, pero sobre otra base y hechura: ya no son puñados de síntomas que no hay por dónde cogerlos, sino de
figuras con estructura, cuyo patrón organizativo, sería un patrón patógeno de evitación o de hiper-reflexividad que se arremolina y configura de
diversas maneras reconocibles. El esquema de análisis funcional de los problemas + las operaciones terapéuticas son garantía de este enfoque
dimensional transdiagnóstico y a la vez de un uso que no cosifica ni descontextualiza las categorías clínicas.

*INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C: Se usa en enfoque cognitivo y en contextual:

· El A-B-C del enfoque cognitivo: A son los acontecimientos de la vida que están relacionados con consecuencias emocionales y conductuales que
definen un problema o trastorno psicológico: C; la relación entre A y C está mediada por B: las creencias, imágenes y pensamientos que se tiene
sobre los acontecimientos y demás circunstancias de la vida (A):
Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional, catastrófico, autoderrotista), entonces traen probablemente consecuencias
problemáticas como ansiedad, pánico, depresión y, en general, toda suerte de trastornos psicológicos (C).
(el esquema A-B-C del enfoque cognitivo fue propuesto por Albert Ellis: Terapia racional-emotiva y es adoptado formalmente como modelo por la terapia cognitiva de
Beck en su extensión a trastornos psicóticos).
· El análisis psicológico o evaluación conductual: determina el problema en términos conductuales y reacciones
emocionales; el clínico relaciona estos problemas con acontecimientos y circunstancias actuales y pasadas de la vida del
paciente (Ax, pérdida, fracaso, rechazo, síntomas psicóticos).
· Lo principal: identificar creencias y pensamientos derivados de estos posibles antecedentes y resultantes en las
consecuencias problemáticas en cuestión: con cuestionarios, escalas, y auto-registros que averiguan posibles relaciones
entre situaciones, pensamientos, emociones, y acciones.
(pe: la TREC de Ellis se empeña en descubrir creencias irracionales, la TC de Beck se interesa en esquemas cognitivos y
distorsiones en el PI, el entrenamiento auto-instruccional de Meichembaun repara en lo que uno se dice a sí mismo y la
TCC del pánico de Clark pone el acento en la interpretación de sensaciones corporales).
· El proceder de acuerdo con este esquema supone una relación colaboradora entre el terapeuta y el cliente (educación):
terapeuta propone al paciente una nueva concepción de su problema y le compromete a ponerla en práctica.
El esquema A-B-C de la TREC incluye la D de discusión y la E de experimentación y también de efectos de la discusión: ambos suponen nuevas
consecuencias y un «mejor esquema» de vida.
El aspecto cognitivo = análisis de una creencia, la revisión de las palabras con que se describen las situaciones, la reatribución causal, la exploración
de respuestas alternativas, la anticipación imaginada de las consecuencias, el uso auto-regulatorio del lenguaje y la adopción de otra interpretación o
valoración de las cosas.
El aspecto conductual se resuelve con: ensayo de conducta, exposición en vivo, realización de tareas-para-casa, programación de actividades,
entrenamiento de habilidades y realización de experimentos conductuales.

· El A-B-C del enfoque contextual: En este esquema, B es la conducta, C son las consecuencias producidas por tal conducta (reforzadores de la
misma), y A son los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. La conducta puede tener más de una consecuencia, es decir, que puede
tener varios reforzadores que la mantienen: programas de reforzamiento concurrentes.
El análisis de la conducta distingue 4 condiciones antecedentes principales:
1. Situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales cuya función se denomina EC.
2. Situaciones definidas por el control de EE cuya función se denomina EE discriminativo (Ed).
3. Situaciones definidas por su papel en alterar las f(x) discriminativas y reforzantes de los EE presentes: operaciones de establecimiento.
4. Situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta: este control verbal, se identifica en términos de conducta gobernada por
reglas, una distinción que es pareja de la conducta moldeada por contingencias.
La conceptualización de los problemas psicológicos se atiene al análisis funcional señalado: éste describe los problemas psicológicos en términos
conductuales y especifica sus condicioneso los problemas consisten en las clases de conducta disponibles (repertorios conductuales que resulten
inadecuados para uno mismo, por deficientes o excesivos o que sean perturbadores para otros) o bien consisten en su regulación inapropiada
(control débil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias o de las reglas).
Se diferencian 3 formas de intervención:
1. Intervenciones con base en la exposición: exposición del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o presentación de determinados EE, cuyas
técnicas clásicas son la exposición prolongada y la desensibilización sistemática.
2. Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias: disposición de alguna condición discriminativa y reforzante.
3. Intervenciones con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias: uso del lenguaje como principal instrumento terapéutico.
En este sentido, se pondera el “manejo indirecto” que está implicado, sobre todo, cuando se trata de reglas que definen contingencias y/o instruyen
acerca de cómo comportarse; pero el lenguaje puede constituir él mismo un contexto en el que se da la conducta-problema, de manera que el propio
lenguaje modifique entonces el lenguaje dado como contexto social verbal. En estas condiciones terapéuticas, como hace la psicoterapia analítica
funcional, la conducta verbal tanto supone un “manejo indirecto” de contingencias, como está sometida al “manejo directo” de las contingencias que
funcionan en la sesión de terapia.
*OPERACIONES TERAPEUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN LA TC: 6 tipos:
1. Observación de la conducta: Es una tarea de evaluación, una tarea inicial, trata de establecer una línea-base o punto de partida del
funcionamiento de la persona en una situación determinada. Sin embargo, la observación es igualmente una tarea continuada en el curso de la
terapia, en cuyo caso se podría hablar de observación-participante.
2. Presentación de estímulos: Es una tarea de evaluación. Alude a la exposición de algún reactivo para determinar la respuesta.
3. Disposición de condiciones antecedentes: Operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. La forma de
referencia es la disposición de alguna función discriminativa (control de EE o f(x) de EE condicionado). Concierne a las formas de intervención con
base en la exposición: no les faltan sus efectos consecuentes, sea reforzadores dispensados por el terapeuta, o sea, el efecto reforzante intrínseco a la
realización conductual, con lo que en todo caso, se cierra la triple relación contingencial.
4. Disposición de condiciones consecuentes: Operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta. Consisten en el manejo de
contingencias, el cual incluye el control antecedente. Tienen sus peculiaridades según los contextos de aplicación:
· El de la sesión clínica: las contingencias manejables están provistas por el terapeuta; la relación terapéutica puede convertirse en un contexto
natural, representativo de la vida real, en el que se presenten los problemas y se dé el proceso terapéutico; entre las mayores innovaciones de la
terapia de conducta de “3ª generación”, figura la consideración de la relación terapéutica como un contexto social representativo de la vida (proceso
interpersonal en la TC promovido por Safran y Segal, la terapia de conducta dialéctica, y la psicoterapia analítica funcional, que destaca la importancia del
reforzamiento natural de las conductas de mejoría del cliente en la terapia por parte del terapeuta).
· El de un ámbito institucional: ámbitos educativos y psiquiátricos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el análisis de la conducta.
· El de la vida cotidiana: circunstancias diarias del cliente, que también pueden ser dispuestas en orden a determinados cambios de su conducta
(consisten en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana, como en el trato interpersonal).
5. Disposición de funciones motivacionales: Operaciones que alteran la función de los reforzadores y EE discriminativos.
6. Disposición de funciones verbales: Lenguaje = medio y objetivo del cambio psicológico. 4 tipos de operaciones verbales dadas en terapia:
· Operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta no verbal: las funciones verbales por las que se especifican las contingencias
y/o las conductas: descripción de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el
funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qué atenerse. Se instruye acerca de la conducta, de modo que uno sabe mejor cómo
hacer.
· Operaciones verbales que establecen funciones motivacionales: mediante el lenguaje se puede alterar la función motivante tanto del reforzador
como del discriminativo.
· Operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal: el lenguaje es un objeto de reparo y de reparación por parte del propio hablante.
En terapia, se trata de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado (“tendrías que” o “deberías”).
· Operaciones verbales consistentes en la alteración de reglas: reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas, son una variante de las
reglas autoclíticas, pero merecen su distinción: las reglas establecidas constituyen el sentido común y, por tanto, son el trasfondo con que se cuenta
culturalmente establecida.
Un proceder se podría identificar como dialogo socrático: discusión que fuera moldeando una nueva concepción de las cosas valiéndose de los materiales generados por
el propio interlocutor y, en su caso, propuestos por el terapeuta.
Otro proceder se encontraría en el uso de la paradoja: descolocar y reestructurar el sentido común o contexto en el que se inscribe un problema.
Otro proceder vendría dado por el uso de la metáfora: hace ver una cosa que pudiera ser difícil de captar, a través de su semejanza con otra que se ofrece con toda su
nitidez en el aspecto relevante y que funciona, por tanto, como vehículo que permite establecer una similitud.

*CARACTERIZACIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA EN RELACIÓN CON OTRAS TERAPIAS

La terapia de conducta es breve, directiva, activa, centrada en el problema, orientada al presente, relación colaboradora y el cliente puede ser un
individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad; estas características son dimensionales de modo que su posición en ellas es más
gradual que discreta y, en todo caso, relativa con respecto a las otras terapias.
· Breve-Larga: son terapias breves las que llevan menos de 30 sesiones, siendo 15 quince el punto de referencia (las largas son 100 sesiones). Así,
son terapias breves, la TC, la terapia estratégica, la terapia existencial y la terapia experiencial (se ha de matizar ahora que hay ciertas terapias
dentro de la propia TC que pueden resultar de larga duración, como la TC de los trastornos de personalidad, la psicoterapia analítica funcional y la
terapia de conducta dialéctica; se ha de matizar que el psicoanálisis, ha desarrollado psicoterapias breves).
La sesión de la TC suele durar entre 1-2 horas y su frecuencia es de 1 vez por semana (al comienzo pueden ser 2 y dp hacerse más espaciadas: suele
ser abierto ya que no se sabe exactamente cuánto puede durar y cómo va a fluir la ayuda prestada; tb hay programas estandarizados).
En todo caso, terapeuta y paciente deben establecer los objetivos de la terapia por anticipado.
· Directiva-Permisiva: son terapias directivas: el terapeuta adopta un papel activo en la dirección de la terapia, interpreta el material presentado
por el cliente (la interpretación es la técnica analítica por excelencia), tiene papel educativo (dota cliente con una nueva explicación y terminología),
e interviene de forma práctica de varias maneras (como “observador participante”, “director-teatral” y “entrenador”).
· Activa-Pasiva: una terapia directiva parece suponer una implicación activa del cliente (una permisiva = pasivo), pero hay terapias en las que el
terapeuta puede ser activo y el cliente pasivo. En general, las terapias que confían el cambio al insight, al “reencuadre” del sistema comunicacional o
a la información, cuentan con un sujeto pasivo.
· Orientada al problema-Orientada a la personalidad: las orientadas al problema, lo resuelven, sin suponer que fueran necesarios otros cambios
estructurales (TC es ejemplo de esto); las orientadas a la personalidad, no consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios como el
autoconocimiento psicoanalítico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuración cognitiva (es estas últimas habría que
reconocer una orientación a “problemas generalizados” más que a “problemas circunscritos”, según la distinción de Brewin, lo que también se podría
decir de la terapia contextual y de la terapia de conducta dialéctica así que, si bien los enfoques dinámicos tienen una clara orientación a la
personalidad, la TC y la terapia estratégica serian ejemplos mixtos, aunque quizás más orientados al problema).
· Presente-Pasado: la terapia gestáltica, la terapia estratégica y las experienciales están basadas en el presente. La TC está igualmente orientada al
presente, si bien su lógica con base en el aprendizaje supone más un cambio diacrónico paso a paso.
· Relación colaboradora-Relación autoritaria: todas las terapias se declaren a favor de una relación colaboradora: participación activa del cliente
en una labor terapéutica dirigida por el clínico: TC de Beck que, de alguna manera, viene a definir la relación requerida en la TC.
· Todas las unidades problemáticas-No todas: cliente = puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o toda una comunidad,
denominados aquí “unidades problemáticas”. Las psicoterapias de la tradición psicoanalítica, experienciales y TC son individuales; la terapia
estratégica toma como unidad la familia, en cuanto que sistema, y no en vano se denomina también terapia familiar o sistemática.