HEMORRAGIA DE LA 2DA MITAD

DEL EMBARAZO

JAVIER E. PACHECO PATERNINA

JHON W. JIMENEZ FUENTES

TUTOR:
ANDY PINTO
RESIDENTE

FACULTAD DE MEDICINA
INTERNADO GINECO-OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
1° - 2014
PARA RECORDAR…

ROTURA UTERINA

VASA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTADA
( D.P.P.N.I )
 DEFINICIÓN
Es la separación prematura, parcial o total, de una placenta
normoinserta de su inserción decidual después de la semana 20 o
22 de gestación y antes del periodo del alumbramiento.

Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
 EPIDEMIOLOGÍA

Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and
Gynecology 90 (2011) 140–149
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo
isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías
variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al
Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves (45% de los
casos).

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and
Gynecology 90 (2011) 140–149
 FISIOPATOLOGIA

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II.
Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
 CLÍNICA

La triada clásica de síntomas es hemorragia, dolor e hipertonía uterina. La

hemorragia, escasa y de color oscuro, se da en el 80% de los casos. El dolor suele
ser de aparición brusca y lacinante.

Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido a la irritabilidad

uterina. La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte
fetal (15 a 35% de los casos).

1. Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.
Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
2. PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
3. Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional.
Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional.
Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
 DIAGNÓSTICO

Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ecografía Registro cardio-tocográfico (RCTG)

La ecografía es muy útil para excluir Las contracciones uterinas suelen ser
una placenta previa, así como para irregulares, con tono basal, frecuencia y
el seguimiento de hematomas amplitud aumentados; un cese de las
retroplacentarios en pacientes con contracciones refleja aumento del
desprendimientos asintomáticos desprendimiento. El registro de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) pone de
manifiesto cualquier alteración.

Los datos de laboratorio no son específicos, pero en especial debe vigilarse la

coagulación, ya que puede evidenciar una coagulación intra-vascular diseminada.

Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
 TRATAMIENTO

DEPENDE DE:

Presentación Edad Compromiso

clínica gestacional materno-fetal
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional.
Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España
 COMPLICACIONES

MATERNAS

• CID
• CHOQUE HEMORRAGICO
• RUPTURA UTERINA O HIPOTONIA UTERINA (UTERO DE COUVELAIRE)
• FALLARENAL
• NECROSIS ISQUÉMICA DE ÓRGANOS DISTALES

FETALES

• ASFIXIA FETAL POR HIPOXIA

• ANEMIA
• RCIU
• ANOMALÍAS DEL SNC
• MUERTE FETAL.
PLACENTA PREVIA
 DEFINICIÓN

Traslapando o aproximándose al
orificio cervical interno por delante
del polo fetal
 EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia de 0,4 a 0,5% con una frecuencia de 1
de cada 200 partos
• Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos
simples y 3,9 por cada 1.000 embarazos gemelares
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
“Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente”

Aumenta extensión de implantación de la placenta

* Riesgo de Acretismo

• Endometritis
• Multiparidad
• Cesáreas anteriores
FACTORES • Cicatrices uterinas
DE • Curetajes
RIESGO • Tabaquismo
• Tumores uterinos
• Anemia
 CLASIFICACION
• DIAGNOSTICO ECOGRAFICO (transvaginal)
 PLACENTA PREVIA <2cm del OCI
 PLACENTA BAJA entre 2 y 4cm del OCI
 PLACENTA DE IMPLANTACION NORMAL >DE 4cm
 CLÍNICA

HEMORRAGIA
GENITAL
• Sangre roja y brillante

• Aparición brusca, indolora en ausencia de

CsUs

• Aparición en 2do y 3er trimestre

• Repetitiva, aumentando intensidad y

frecuencia

• Sangrado lleva a “pérdida de bienestar fetal”

SOLO en SHOCK hipovolémico de la gestante.
 DIAGNÓSTICO
• Antecedentes
INTERROGATORIO • Características del sangrado

1. Inspección
2. Especuloscopia
Ex. FÍSICO 3. Tacto
4. Leopold
5. Auscultación FCF

• Ecografía transabdominal
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• Ecografía transvaginal
• RMN
 TRATAMIENTO

1. Hospitalización
2. Reposo absoluto
3. Omitir exploración vaginal
4. Mantener una vía IV permeable
5. Determinar gravedad de hemorragia
6. Soluciones cristaloides en caso de inestabilidad
hemodinámica
7. Transfusión de concentrados globulares o sangre
total si se requiere
8. PVC en casos de SHOCK HIPOVOLÉMICO
9. Monitorizar FCF y actividad uterina
10. Evaluación ecosonográfica para corroborar Dx. de PP
 Conducta durante la gestación
• Cuando la hemorragia no es grave
• Estabilidad hemodinámica de la madre
TTO CONSERVADOR
• Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar
• Bienestar fetal
• Ausencia de otras complicaciones obstétricas

• Estabilización hemodinámica + bienestar fetal

• Maduración pulmonar en <34 s de gestación
MANEJO
• Reposo
• Omitir tactos
• Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna

“ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ PULMONAR

FETAL”

“COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR

GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL”
 Complicaciones
• Amenaza o parto prematuro
EMBARAZO • Anemia
•RPM
•Presentaciones viciosas

• Anomalías de CsUs
PARTO • Procidencia de cordón
• Presentaciones viciosas
• Hemorragias

• Atonía uterina
ALUMBRAMIENTO • Acretismo placentario
• Embolia de líquido amniótico

• Hemorragias por retención de

PUERPERIO restos placentarios
• Endometritis del lecho
placentario
 Complicaciones

• Hemorragias
FETALES • RCIU
• Prematuridad

“MORTALIDAD MATERNA ELEVADA EN

CASOS DE PP OCLUSIVA TOTAL Y
MATERNAS
ACRETISMO PLACENTARIO”
ROTURA UTERINA
 GENERALIDADES
La rotura uterina es la pérdida de continuidad de la pared uterina; es poco
frecuente en el embarazo (1/1.500-1/2.000) y puede ser espontánea o
traumática.

Es una de las complicaciones más serias del embarazo y del parto. La primera
descripción de este accidente fue hecha por Guillemeau a finales del siglo XVI.

La rotura uterina es un fenómeno poco frecuente pero que puede tener graves
consecuencias para la vida materna y fetal.

A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 2010
53(2):69—71
 • Afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y casi al 0,006% de las gestantes sin
antecedentes de cesárea.

• La mortalidad materna en casos de rotura oscila del 1 al 13%

• Mortalidad fetal está entre el 74 y el 92%.

FACTORES DE RIESGO

CICATRIZ DE LA CESÁREA ANTERIOR.

 Otras cirugías uterinas (miomectomía, resección de septo uterino)
 Malformaciones uterinas
 Gran multiparidad (más de 4 partos)
 Macrosomía fetal
 Desproporción cefalopélvica
 Anomalías de placentación
 Partos instrumentalizados
 Inadecuadas inducciones con prostaglandinas u oxitocina.
 Mola hidatiforme invasiva
 Coriocarcinoma hipertonías
 Traumatismos abdominales

R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol.
2010;53(9):364—367
Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional.
Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 2010
53(2):69—71
Ante la sospecha y el diagnóstico de una rotura uterina la conducta debe de
dirigirse a la extracción inmediata del feto y a la estabilización hemodinámica
de la madre. La conservación del útero estará en función del tipo y extensión
de la rotura.

Prog Obstet Ginecol. 2010 53(2):69—71

Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367
R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol.
2010;53(9):364—367
VASA PREVIA
 DEFINICION

“Inserción velamentosa de
los vasos umbilicales que
atraviesan las membranas
ovulares en segmento
inferior, por delante de la
presentación fetal y están
desprovistos de gelatina de
Wharton”

INCIDENCIA: 1/2000-3000
partos

ASOCIADO A EMBARAZOS
GEMELARES, PP, PLACENTAS
MULTILOBULADAS.
 GENERALIDADES
• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranas

• Hemorragia de ORIGEN FETAL

• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL

• HIPOXIA fetal por compresión de vasos contra pelvis materna

• MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por

compresión de vasa previa.
 DIAGNÓSTICO
• POSTPARTO durante revisión de anexos

• Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de

membranas

• Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal

•Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografía

 CONDUCTA

CONDUCTA

• CESÁREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL

• Considerar VÍA VAGINAL en feto muerto o cuello totalmente

dilatado

PRONÓSTICO

• MATERNO = EXCELENTE

• FETAL = ELEVADA TASA DE MORTALIDAD

CONCLUSIÓN GENERAL