1.

DATOS GENERALES

Nombre y apellidos:

País y Ciudad:

Correo electrónico:

Celular:

Edad:

Ocupación y horario de trabajo:

¿Tomas algún medicamento prescrito por tu médico?, en caso de ser su respuesta afirmativa
menciona cuál es y la razón de usarlo.

¿Por parte de padres y hermanos hay algún antecedente de las siguientes enfermedades? Por
favor marca con una X en el cuadro correspondiente en caso de ser afirmativo.

Antecedentes heredofamiliares Padre Madre

Sobrepeso
Diabetes
¿Ha usado algún Hipertensión medicamento y/o
suplemento para aumentar su masa
Enfermedades cardiovasculares
muscular o perder grasa? ¿Cuáles?
(infartos, arritmias)
.
Cáncer (tipo)
Cuál es tu principal Niveles elevados de colesterol objetivo con el plan
de alimentación: Niveles elevados de triglicéridos
Artritis

¿Has sido asesorado de una manera similar anteriormente o ha llevado planes de dieta y
entrenamiento? En caso de respuesta si, describir motivo por el cual abandonaste el programa

¿Acostumbras a fumar en caso de que tu respuesta sea si, con que frecuencia?

¿Acostumbras a tomar bebidas embriagantes, en caso de que tu respuesta sea si, con que
frecuencia?

En caso de existir algún dato médico relevante favor de añadirlo aquí:

2. REGISTRO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Estatura: tomarla sin zapatos.

Peso: siempre tomarlo en una misma báscula en ayunas o a una misma hora.
% de grasa: este sólo en caso de que cuentes con un aparato que la mida (hay
algunas básculas que tienen esta función)

Las medidas que pido son con la ayuda de una cinta métrica y en cm. de:

Cintura mínima: entre el ombligo y donde terminan las costillas.

Cintura máxima: a la altura del ombligo relajado.

Cadera: parte más prominente de los glúteos.

Piernas: donde termina el glúteo.

Medidas Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4

Fecha
Estatura en m
Peso kg
% Grasa
Cintura mínima
cm
Cintura máxima
cm
Cadera cm
Pierna cm

De preferencia para que tu plan de alimentación sea más exacto puedes enviarme 1 foto de
cuerpo completo actual, esto para darme idea del estado actual del tono muscular y porcentaje de
grasa corporal, es una foto que se llama de expediente.

PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

Indica los alimentos que te desagraden o que seas intolerante a ellos:

Si estás tomando algún suplemento alimenticio, ¿cuál es y qué cantidades lo tomas?:

¿Quisieras incluir algún suplemento en tu plan de alimentación?

 3. ENTRENAMIENTO Y HÁBITOS DE EJERCICIO

Cómo es tu entrenamiento actual (Indica horario, tiempo, intensidad, series, repeticiones, etc):

Describe como son tus actividades en la semana y el fin de semana:

Si existe alguna información que consideres relevante, por favor inclúyela.

5. LLENAR SÓLO EN CASO DE REQUERIR EL PLAN DE

ENTRENAMIENTO
Objetivo:

¿Cuántos días a la semana podrías entrenar?

¿Qué tiempo tendrías disponible para el ejercicio?

¿Cuál sería tu horario de entrenamiento?

¿Has tenido alguna lesión en los últimos 3 años? Indica qué tipo y cuándo sucedió.

¿Actualmente tienes alguna lesión? Indica qué tipo y si llevas algún tratamiento.