Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 1

ð Actividad 4:

MÁS SOBRE LAS PRÁCTICAS HOSPITALARIAS

Le proponemos complementar el informe de Ramón Carrillo con esta investigación

acerca de las prácticas hospitalarias.

La autora parte de la hipótesis de que las modalidades de atención que reciben las
mujeres en salas de obstetricia –usted evaluará si las conclusiones pueden ser
generalizables a otros servicios de la institución de salud- difieren sensiblemente
según el sector social al que pertenecen.

MODALIDADES DE ATENCIÓN atención, los prestadores de servicios

Y TECNOLOGÍAS APROPIADAS o la población usuaria.
EN SALUD:
EL CASO DE LA ATENCIÓN También es posible que las ideologías
OBSTÉTRICA. no tengan definidas líneas
Graciela Irma Climent orientadoras, por lo que las acciones
Cuadernos Médicos Sociales Nº 39 que se instrumentan van a desnudar
Buenos Aires; enero de 1987 diversos conflictos y contradicciones:
entre conceptos, entre valores, entre
éstos y las acciones, etc.
INTRODUCCIÓN
Con la finalidad de dar satisfacción a Se ha visto que, en los distintos
las necesidades de salud de la sectores de atención -público, de
población, el Sistema de Salud brinda obras sociales y privado- se
servicios organizados con distintas configuran distintas modalidades
modalidades de atención, que son de atención evidenciables por el
más o menos adecuadas para mayor o menor énfasis puesto en:
cumplir con ésta.
 un enfoque
Una modalidad de atención preventivo o
comprende, tanto los recursos, curativo;
técnicas y procedimientos biomédicos  el uso de
utilizados, como las ideologías tecnologías -más
inherentes, que incluyen o menos
concepciones acerca del ser humano, complejas-;
la sociedad, la ciencia, la tecnología,  la consideración
la medicina y la salud, entre otras. de las
necesidades
Estas ideologías no siempre son psicosociales en
explicitadas claramente e, incluso, relación con la
pueden no ser conscientes para los
organizadores de las modalidades de
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 2
atención de la especial las
salud; psicosociales;
 las relaciones
interpersonales  es patologizante;
equipo de salud- o sea que
paciente; predomina la
 la participación idea de que "es
de la población; mejor considerar
 la accesibilidad a una persona
económica y como enferma
administrativa; antes que a una
 etc. enferma como
sana"; también,
Si bien es cierto que estas a considerar a
modalidades [público, obras sociales todo lo que se
y privado] tienen matices aleja del
diferenciales, también lo es el hecho promedio
de que responden al modelo médico estadístico, que
hegemónico que podría definirse sale de lo
como la síntesis institucionalizada del "normal", como
conjunto de valores que la sociedad enfermo;
prioriza en la defensa de sus
condiciones de salud y cabría aclarar  pone el énfasis
que esos valores, considerados en un enfoque
universales, no son otra cosa que la curativo-
expresión idealizada y encubierta de reparador antes
los intereses y necesidades de los que en uno
grupos dominantes. preventivo;

Algunos autores han delineado al  hace un uso

modelo médico vigente con distintos indiscriminado y
enfoques, cuyas principales excesivo de
características pueden sintetizarse tecnología
como sigue: médica com-
pleja, que
 está basado en redunda
un concepto de escasamente en
salud- el mejoramiento
enfermedad que del nivel de salud
no considera los de la población,
determinantes aunque sí
sociales; contribuye
 no considera las decisivamente a
necesidades las ganancias de
reales de la los grupos
población, en dedicados a la
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 3
"industria  ideológicas -el
médica" o de la concepto
"salud"; individual y
biológico de
 en salud-:
consecuencia, la
"medicalización"  políticas -la le-
de la vida es un gitimación del
hecho; es decir Estado-; y
que cada vez
más aspectos de  económicas -
la vida pasan a ganancias
ser objeto de la exorbitantes para
medicina y la la llamada
atención industria de la
médica; salud- .

 es iatrogénico El predominio de una tendencia

debido tanto a supone otra que se le opone; y, esta
las técnicas y oposición ocurre porque las
procedimientos ideologías y los grupos sociales no
biomédicos que existen independientemente sino en
utiliza -incluidos una relación de jerarquía de
los dominio/subordinación de diversos
medicamentos- grados y matices, en razón de su
sin un acabado lugar en la sociedad y de sus
conocimiento de actividades.
sus posibles
efectos nocivos, Algunos ejemplos de esos pares
como debido a opuestos podrían ser el de
las relaciones comerciantes/consumidores o
autoritarias que médicos/pacientes, si las tendencias
se dan en el en conflicto se dan dentro de la
seno de las sociedad civil; y gobierno/gobernados
instituciones o prestadores de servicios del
médicas, en Estado/usuarios, si se dan entre el
especial en Estado y la sociedad civil.
situaciones de
internación. Pero, el predominio de una tendencia
sobre la otra se desenvuelve en un
marco jurídico-político determinado
El predominio de este modelo en por otra dualidad tendencial:
todos los sectores de atención, refleja permanencia de prácticas y leyes que
ciertas tendencias: mantienen la desigualdad/surgimiento
de prácticas y leyes que disminuyen
la desigualdad.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
Por otra parte, las relaciones
conflictivas existentes en cada
circunstancia, conllevan intereses
contrapuestos que es lo que marca el
conflicto.
Este conflicto podrá disminuir en la
medida en que se atenúe el
predominio de la tendencia
dominante sobre la subordinada, pero
nunca va a desaparecer.
Las tendencias pueden equilibrarse,
pero ese equilibrio es inestable y, por
lo tanto, el conflicto va a estar
siempre presente y habrá que
convivir con él. La expresión del
conflicto variará de acuerdo a las
características que asuman las
relaciones de dominio/subordinación.
Si, por ejemplo, el dominio de una
tendencia es muy acentuado, lo que
significa que la subordinación de la
opuesta también lo es, el conflicto
puede no manifestarse o ser apenas
visible.
Esto es posible cuando se utilizan
discursos que ocultan los verdaderos
propósitos e intereses y proponen
alternativas de acción -o una sola-
que se presentan como la mejor
solución para la sociedad o grupo
subordinado. De esta manera, no
habrá movilización y no habrá
cambios tendientes a atenuar la
desigualdad. Esto implica un alto
grado de desinformación, permitiendo
que la ignorancia funcione para
mantener el statu quo.
En el sector salud, el predominio de
la tendencia estatal y de otras de la
sociedad civil como las de los grupos
dedicados a la "industria de la salud"
4
son las que dan origen al modelo
médico descripto.
Una alternativa la constituirían las
modalidades de atención que
incluyeran Tecnologías Apropiadas
de modo que den respuesta a las
necesidades básicas de la población.
Esto significa que, antes de estar al
servicio de un sistema de producción
y consumo que satisface las
necesidades superfluas de las
minorías, ha de ser acorde con un
estilo de desarrollo que priorice las
necesidades básicas, aquéllas que
hacen a la esencia del ser humano de
las mayorías.
El objetivo de este trabajo es
mostrar las distintas modalidades
de atención que se desprenden del
modelo médico hegemónico, a la
vez que se las contrasta con un
modelo alternativo que utiliza
tecnologías apropiadas,
focalizándose en una área de
atención: la obstétrica.
Muchas de las conclusiones son de
carácter provisorio, a confirmarse en
próximos estudios.
Se presenta, entonces, una síntesis
del marco teórico, de la metodología
y de algunos resultados de la
investigación.
Tecnologías apropiadas en salud.-
Se entiende por tecnología a las
diversas maneras de actuar sobre la
realidad para transformarla, logrando
satisfacer necesidades.
Al observarse las tecnologías
aplicadas por las organizaciones para
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 5
el desarrollo de sus actividades se  asegurar la
detectan las básicas, cuya presencia participación de
hace a la actividad fundamental de la la comunidad en
organización y las tecnologías de el proceso de su
apoyo, que condicionan la actividad elección,
fundamental de la organización. desarrollo,
aplicación y
En el sector salud, las tecnologías evaluación;
básicas son aquéllas que se utilizan
para atender a las necesidades de  poner énfasis en
salud de las personas y del medio, y los aspectos
pueden denominarse tecnologías de preventivo y
servicios de salud. promocional de
la salud;
Muchas de estas tecnologías están
incorporadas y se aplican por medio  favorecer su
de aparatos o equipos y otros empleo con
elementos materiales como los sentido humano,
medicamentos, mientras que otras no creador y
lo requieren. transformador;
 articular los
Incluyen tanto las técnicas y recursos del
procedimientos biomédicos como los sistema tra-
modos de relación del equipo de dicional
salud-paciente, que hacen referencia comunitario con
al grado de comunicación establecido los propios del
y a las bases psicosociales de esta sistema
comunicación. institucional;

Teniendo como objetivo la extensión  adecuarse a las

de cobertura de servicios de salud, condiciones
mediante la estrategia de atención socioculturales,
primaria y participación de la económicas y
comunidad las tecnologías de salud ecológicas de
apropiadas deberán reunir las cada realidad
siguientes características: concreta;
 satisfacer  lograr la
necesidades de satisfacción de
salud reales, las necesidades
presentes y de salud;
futuras de las
mayorías, dando  facilitar el acceso
solución efectiva a la salud de
a los problemas toda la
que se plantean; comunidad;
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
 ser eficaces,
eficientes,
viables, seguras
y evaluables;
 ser aceptables
para la
comunidad.
Esta última característica es
imprescindible para garantizar la
accesibilidad de la atención de la
salud -expresada en la utilización de
los servicios- y para garantizar la
coberturala cobertura de las
necesidades en salud.
Pueden detectarse dos tipos de
necesidades en relación con la salud:
1. resolver una contingencia o
problema de salud: curarse,
prevenir, controlar la salud, recibir
información u orientación; y
2. recibir una atención humanizada -
propia del ser humano, no animal,
no cosa- y una atención
personalizada, propia de cada
individuo.
Sólo cuando la población logra
satisfacer estas dos necesidades con
relación a la salud, podrá decirse que
están cubiertas o satisfechas.
Un modelo de tecnologías apropiadas
implica comprender que la salud y la
enfermedad se dan en un hombre
que pertenece a determinada cultura
e integrado a distintos grupos
sociales y medios, en un devenir
histórico.
6
Focalización, objetivo y
metodología de la
investigación.
Por razones operativas se abordó el
tema en el estudio de un área
temática específica: Obstetricia, pero
con la finalidad principal de
desarrollar una metodología que
pudiera ser aplicada a otras áreas.
En esta investigación se focaliza su
objeto de estudio en la atención del
embarazo y parto en un área
geográfica: la urbano-industrial, en la
que se concentra la mayor parte de la
población.
Por último, se focaliza en el sector
formal de atención de la salud: el
institucional, dado que casi la
totalidad de los partos son
institucionales.
El objeto general de esta
investigación fue:
Detectar cómo la población y el
personal de salud, desde sus
respectivas posiciones, definen cuál
es la Tecnología Apropiada en
Obstetricia y cómo evalúan la
tecnología utilizada.
Dentro de la primera perspectiva, se
consideró a las mujeres que hubieran
pasado por la experiencia del parto.
Dentro de la segunda se consideró
sólo a los obstetras y obstétricas.
Cada una de estas perspectivas
representa una tendencia
contrapuesta y es, en la dinámica de
sus interrelaciones, donde se expresa
el conflicto.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
Esta metodología revaloriza el rol de
la comunidad como central y
protagónico en el cuidado de la salud.
Se procedió a la selección de las
variables e indicadores, tomando
como base bibliografía,
investigaciones previas, revisión de
historias clínicas, análisis de revistas
de divulgación popular, consultas a
profesionales y entrevistas a la
población.
Sobre la base de esa metodología se
elaboró un Modelo Alternativo de
Atención Obstétrica basado en
Tecnologías Apropiadas.
Definición de
tecnologías apropiadas en
Obstetricia.
Con el avance de la ciencia y de la
tecnología, la Obstetricia fue
contando cada vez más con más
recursos, técnicas, aparatos,
medicamentos, para la atención del
embarazo y el parto.
La consecuencia positiva de ese
proceso fue un aumento en la
sobrevida de los hijos y de sus
madres y el mejor estado de salud
de ambos.
Pero, como todo progreso, tiene su
cuota de pérdidas en la medida en
que esos recursos no son siempre
usados críticamente, de acuerdo a las
necesidades ni considerando sus
posibles efectos nocivos.
Es frecuente que en la atención del
embarazo y parto normales se utilicen
técnicas, se suministren
medicamentos y se impongan
posiciones artificiales a la futura
7
madre, en forma generalizada y
rutinaria.
Además, que se la aísle de su grupo
familiar y de su hijo, considerándose
que debe seguir indicaciones
precisas de los profesionales como
único modo de lograr un parto
"exitoso".
Esa concepción considera que el
proceso de embarazo y parto es un
proceso patológico y, como tal, debe
ser atendido. Ubica a la madre en el
rol de "enferma" y "dependiente" o
"pasiva", y asigna al profesional el rol
del que "sabe" y del que es
"responsable" de la atención.
A este modelo puede oponérsele otro,
cuya premisa es que embarazo y
parto son procesos normales, en los
cuales la intervención médica se
realiza con criterio preventivo, para
evitar la aparición de problemas y, en
caso de que estos ocurrieran, para
evitar el agravamiento y las secuelas.
Cuando se atiende a la embarazada
con esta modalidad de atención, no
es considerada sino como una mujer
sana que va a tener un hijo. El
médico la ayuda a dar a luz sin
olvidar que ella es la protagonista de
su parto y que el nacimiento se
produce en el seno de una familia,
respetando la fisiología natural del
parto, brindando a la pareja la
posibilidad de compartir la llegada del
hijo desde la gestación.
Se enfatiza la educación de los
padres y la preparación
psicoprofiláctica con criterio
preventivo, acrecentando la
participación y la responsabilidad.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 8
Se considera que el saber se Destaca, además, "que lo más
construye entre los participantes del increíble es que las mujeres y sus
proceso de atención y que no es maridos se sometan y consientan tal
patrimonio de unos y carencia de situación sin la menor resistencia",
otros. mostrando el escaso o nulo
conocimiento de los derechos que les
Se toman en cuenta todas las caben como pacientes.
necesidades biológicas, psicológicas
y sociales de la mujer a cuya De esta manera, llama la atención
satisfacción debe tender. respecto a que no basta sólo con que
se reconozca o enuncie la necesidad
Pero, para traducir en hechos esta de utilizar tecnologías apropiadas,
concepción, es necesario despojarse sino que debe lograrse la coherencia
de prejuicios y revisar muchas entre la palabra y la acción, con la
prácticas tradicionales en obstetricia aplicación de los conocimientos
tales como las que atañen a: científicos con un criterio de
 la posición de la responsabilidad social, sin
madre durante el subordinación a los intereses de los
parto, diferentes grupos de poder.
 la episiotomía,
 la anestesia, Luego, la atención apropiada en la
 la presencia del atención del embarazo y parto se
padre. basa en la síntesis entre el respeto a
la naturaleza y la aplicación de los
Es clara la observación del doctor conocimientos científicos, permitiendo
Escardó al respecto: "A pesar de el control del proceso sin interferir en
todos los cursos psicoprofilácticos su fisiología ni en las relaciones del
convertidos en burocracia docente... grupo familiar.
(baso esta afirmación en el hecho
innegable de que todo lo que Sus principales características
pretenden como integración responden a las Tecnologías
psicofísica queda desmentido por la Apropiadas en Salud y son:
conducta que, posteriormente, se
aplica a la puérpera y el niño), la  consideración
mujer tiene a su hijo en un ambiente del proceso de
extraño y rodeado de personas embarazo, parto
también extrañas". y puerperio como
un proceso
Escardó enumera todas las prácticas fisiopsicológico
a las que la díada madre-hijo es normal;
sometida: posición antinatural, rotura  ubicación de la
de bolsa artificialmente, anestesia madre, hijo y
inconsulta, episiotomía de rutina, grupo familiar en
separación del hijo por supuestas el centro del
razones de asepsia. proceso de
atención;
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 9
 promoción del Recolección y procesamiento
vínculo temprano de los datos
padres-hijos; Perspectiva de la población:
 educación y Los datos se recolectaron a través de
participación una encuesta, en la que la mayoría
activa y de las preguntas consta de dos
responsable de partes: una, fáctica, que recaba
ambos padres; información sobre hechos acaecidos,
 promoción de un en este caso, las tecnologías
vínculo utilizadas; y, otra, normativa, que
satisfactorio recaba información sobre lo que se
equipo-paciente; considera adecuado, o sea, la
 libertad en la definición de la tecnología apropiada.
elección de
posiciones EL análisis de los datos tabulados,
cómodas y cruzando la información de ambas
naturales para la preguntas permite detectar la
madre durante el satisfacción con las tecnologías
pre-parto y el utilizadas.
parto;
 libertad en la La encuesta fue aplicada, entre
elección de noviembre de 1982 y mayo de 1983,
técnicas a una muestra por cuotas de 163
alternativas; madres residentes en Capital Federal
 no realización ni y Gran Buenos Aires con hijos
aplicación menores de 5 años.
rutinaria de
maniobras y La determinación de las cuotas se
medicamentos; realizó según lugar de internación
para el parto, definido según vía de
 utilización de
financiación:
criterios
preventivos.  sector público:
37 %,
La aplicación de una tecnología con  sector de obras
estas características permite que, sociales: 48 %, y
luego de un embarazo normal, se  sector privado:
produzca un parto también normal, 15 %. 1
en especial natural.

Implica, también, un parto 1

"humanizado" y "personalizado"; es
decir, adecuado a las características
del ser humano y a la individualidad
de cada persona.
A partir de aquí se usan las siguientes
abreviaturas: Pub: Público; OS: Obras
Sociales; Priv: Privado. Cuando no se
especifica a qué sector corresponden los
datos es porque no se observan diferencias
entre ellos.
Si los porcentajes suman más de 100 es
porque corresponden a preguntas que
admiten más de una respuesta,
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
El lugar de atención resultó tener
relación con la clase social.
Perspectiva del personal de salud:
Se aplicó una encuesta a una
muestra de 104 profesionales que se
desempeñaban en el área de
obstetricia (37 obstétricas y 67
médicos obstetras), en la que éstos
definen lo que consideran adecuado
en la atención del embarazo y del
parto.
Síntesis del análisis
e interpretación de los datos
La información está organizada en los
siguientes temas:
1. Utilización de técnicas y
procedimientos biomédicos
durante el trabajo de pre-parto y
de parto.
2. Consideración de las relaciones
interpersonales en el proceso de
atención.
3. Enfoque preventivo.
4. Aspectos administrativos.
5. Posibilidad de elegir la modalidad
de atención.
Dado los límites de este trabajo, no
se expondrán los fundamentos por
los cuales se considera determinada
técnica o modalidad como adecuada;
pero estos fundamentos están
definidos en forma general en el
capítulo anterior de este informe:
No artificializar lo natural;
no medicalizar lo normal,
no deshumanizar lo humano.
10
1. Utilización de técnicas
y procedimientos biomédicos
En la atención del embarazo y parto
suelen seguirse los principios de la
obstetricia moderna -control de la
evolución de la madre y el niño con
todos los recursos tecnológicos
necesarios, supervisión médica,
internación en una institución-.
Pero, estos principios se llevan a
cabo con distintos matices.
En muchos casos, se suele recurrir a
maniobras, a posiciones artificiales de
la madre, a medicaciones y a otras
intervenciones.
Algunas resultan necesarias para
evitar o corregir complicaciones que
se producen en partos patológicos
(que, en realidad no sobrepasan el 15
% del total de partos).
Pero, esas intervenciones se han
generalizado y se las emplea en los
partos normales, en los cuales son
innecesarias y hasta perjudiciales, a
la vez que aumentan el costo y
complejizan la atención.
Algunas de estas prácticas son: el
uso de oxitócicos y anestesias, la
episiotomía, el rasurado y el enema
previos al parto, acerca de las cuales
se presentarán algunos datos.
Efectuar enemas y rasurados son
medidas que, en nombre de la
asepsia, se aplican en forma rutinaria
y generalizada (enemas: 55%;
rasurados: 85%) en los servicios
aunque, según numerosos autores,
son innecesarias y aún perjudiciales
desde un punto de vista psicológico.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
A la vez, son más aceptadas como
necesarias por los profesionales
(enema: 77%; rasurado: 80%) que
por la población (enema: 51%;
rasurado: 51%).
En cuanto a los pujos y jadeos
exigidos, se advierte que son
técnicas utilizadas ampliamente
(Exigir pujar: 61%. Exigir jadear: 47%)
y, como en el caso anterior, son altos
los porcentajes de los profesionales
que consideran que es necesario
utilizar estas técnicas en forma
exigida (Pujo: 80%. Jadeo: 69%),
opinando así en mayor proporción
que las madres (Pujo: 47%. Jadeo:
41%). Ha de señalarse que un 22%
no sabe si estas técnicas son
necesarias o no.
La episiotomía es una técnica
también generalizada y rutinaria cuyo
uso indiscriminado no puede
aceptarse. Sin embargo, el 70% de
los profesionales la consideran
necesaria en casos de primíparas,
aduciendo que es una medida
preventiva, y el 22% "en todos los
casos". Sólo un 17 % opina que debe
efectuarse sólocuando es necesario.
Son menos las madres que
consideran que esta práctica es
necesaria (41%), habiendo un 23%
que no puede opinar al respecto.
Esta técnica fue usada en el 54% de
los casos, habiendo un 16% en los
que se practicó cesárea y sólo un
30% en los que no se empleó
ninguna de estas técnicas; en este
último caso, es mayor el porcentaje
entre las mujeres atendidas en el
sector público (40%; OS: 23%; Priv:
28 %). También puede observarse
que se la efectúa por igual, tanto en
11
casos de madres primíparas como de
multíparas, lo que no coincide con lo
que los profesionales ven como
oportuno.
Son generalizadas las polémicas en
torno al uso de las anestesias. La
importancia del tema surge del hecho
de que el dolor existe y se le teme,
constituyendo un obstáculo para la
evolución normal del parto. El modelo
propuesto acepta la anestesia que
permita la mayor participación de la
madre o la que se requiera según
circunstancias patológicas.
Según los datos, el uso de la
anestesia es generalizado (75%,) en
especial en el sector privado (96%),
siendo en el público en el que es
usada en menor proporción (63%). La
anestesia local es la más utilizada
(44%), siendo la peridural la utilizada
en segundo lugar (25%). Por otra
parte, la dos terceras partes de las
entrevistadas consideran que es
necesario algún tipo de anestesia;
como en casos anteriores, hay un
23% que no opina.
Por su parte, los profesionales -que
opinaron sólo respecto de la
anestesia peridural- sostienen que
ésta debe suministrarse "cuando la
madre lo solicita", en un 47% de los
casos; en "todos los casos" en un
30% y "en otras ocasiones" en un
45%, refiriéndose a casos con
problemas. Un 11% que opina que no
debe suministrarse nunca.
El 68% opina que se trabaja mejor
cuando la madre está consciente sin
anestesiar o con anestesia local,
mientras el 23% considera que se
trabaja mejor con pacientes
anestesiadas con peridural,
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
mencionándose, en la mayoría de los
casos, que así "la paciente colabora
mejor con el médico" y "no molesta".
Suministrar oxitócicos sin mediar
razones médicas es un procedimiento
que a menudo se utiliza para acelerar
el parto, por lo cual puede resultar
iatrogénico.
A un 60% de mujeres le administraron
oxitócicos, siendo algo mayor el
porcentaje entre las madres
atendidas en las obras sociales (65%)
(Pub: 55%; Priv: 52%), aunque sólo el
48% está de acuerdo en que es mejor
que se le suministre. Es menor el
porcentaje de madres que así opinan
entre las del sector privado (40%) que
entre los otros (OS: 47%; Pub: 52%).
Hay un 22% de mujeres que no sabe
si esta práctica es adecuada.
Esta práctica tan generalizada
contrasta con la opinión de los
profesionales, ya que sólo un 15%
opina que es necesario suministrar
oxitócicos.
En cuanto a la rotura de las
membranas -que suele hacerse
artificialmente para acelerar el parto-,
se obtiene que, en el 44% de los
casos se rompió espontáneamente
antes del momento del nacimiento,
siendo mayor el porcentaje en el
sector público (55%) (OS: 41%; Priv:
36%). Sólo en un 6% de los casos no
se rompió hasta el nacimiento; en un
48% fue rota artificialmente (Pub:
40%; OS: 52 %; Priv: 52 %).
Un 33 % de las mujeres encuestadas
considera que es mejor que se rompa
espontáneamente y un 3% que no se
rompa hasta el momento del
nacimiento (Priv: 16%; OS: 1%; Pub:
12
0%). Un 41% opina que debe
romperse durante el trabajo de parto,
opinión que se da más entre las
madres del sector público (52%) y de
obras sociales (43%) que entre las
madres del sector privado (16%).
El 54% de los profesionales opina
que lo más adecuado es que se
rompa espontáneamente y el 8% que
no se rompa hasta el nacimiento,
mientras que un 38% opina que debe
ser rota durante el trabajo de parto.
Parecería que los médicos
intervienen más de lo que ellos
mismos ven como adecuado y las
madres consideran como adecuada
esta intervención artificial.
La posibilidad de adoptar una
posición que sea cómoda y que
permita una participación activa de la
parturienta, como puede ser la de
sentada o en cuclillas, facilita el parto.
EL 88% de las mujeres encuestadas
estuvo acostada durante el trabajo de
parto y el 80% considera que es Io
adecuado, habiendo un 18% que
hubiera preferido estar en otra
posición.
El 90% estuvo acostada durante el
parto, mientras que el 7% estuvo
sentada, semisentada o en cuclillas.
Esta posición se permitió más a las
madresatendidas en el sector privado
(16%) que a las de los otros sectores
(OS: 7%; Pub: 3%).
EL 77% de los profesionales opina
que la posición más adecuada
durante el trabajo de parto es la de
acostada; el resto opina que es mejor
que las mujeres estén caminando,
sentadas o cambiando de posición.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 13
Durante el parto la posición técnicas que las que lo están porque
considerada como más adecuada, no se las hayan usado, aunque hay
por el 81%, es la de acostada; la de entre un 22 o 23 por ciento de los
sentada, por el 19 %. casos que no saben si su uso es
adecuado, excepto respecto al
Aparentemente, parecería que no enema y el rasurado, en que
hubiera mayores conflictos entre descienden a 10 por ciento.
ambas perspectivas; lo que el
personal de salud considera como No hay mayores diferencias en
adecuada se acerca más al modelo relación a la satisfacción de las
que lo que considera la población. madres según el sector de atención,
salvo en cuanto al uso de anestesias
Como síntesis de este capítulo se y oxitócicos -las madres del sector
advierte que, como pauta general con público están más insatisfechas por
relación al uso de todas estas su no-uso y porque hubieran
técnicas, la población acepta como preferido que la bolsa fuera rota
necesario y, por ende, como adecua- artificialmente-.
do, su empleo tal como se hizo en su
caso. O sea que aquellas mujeres en En cuanto a las posiciones durante el
las que efectuó episiotomía, trabajo de parto y el parto, el 79%
consideran que esto es lo adecuado; está satisfecha respecto a la primera
también opinan así las mujeres a y el 74% respecto a la segunda, en la
quienes no se efectuó este mayoría de los casos por estar
procedimiento acostada, aceptando una posición
artificial impuesta por los médicos a
Luego, resulta que: contramano de las pautas culturales
 el 67% de esta vigentes, más acordes con la
población está naturaleza.
satisfecha
respecto al Parece elevado que, en una muestra
enema, en la que el 81 % de los partos fueron
 el 74% la puesta normales, se hayan usado las
en práctica del siguientes técnicas en la siguiente
rasurado, proporción:
 el 60% en rela-  enemas: 55%;
ción al jadeo,  rasurado: 85%;
 el 62% en  exigir pujos:
relación al pujo, 61%;
 el 57% con la  exigir jadear:
episiotomía, 47%;
 el 58 % con la  episiotomía:
anestesia. 54%;
 anestesia: 75%;
En todos los casos es mayor el  oxitócicos: 60%;
porcentaje de las mujeres que están
satisfechas porque se usaron esas
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
 rotura artificial de
membranas:
48%.
Estos datos estarían hablando de la
tecnologización y medicalización del
proceso de embarazo y parto, que
deriva de su previa patologización.
2. Relaciones interpersonales
El proceso de embarazo y parto,
como hecho social, implica una serie
de relaciones interpersonales a través
de las cuales se establecen vínculos,
modos de relacionarse que resultan
más o menos adecuados para
satisfacer las necesidades de los
participantes.
Es entre la madre, el padre, el hijo,
los distintos profesionales del equipo
de salud y otras personas
significativas que se establecen esas
relaciones y vínculos, lográndose una
representación internación del otro:
se sabe cuáles son sus necesidades
y sus expectativas.
En este caso, estas necesidades se
refieren a aspectos tales como el
control del desarrollo del feto y de la
salud de la madre, el control del
trabajo del parto y del puerperio, la
atención del parto, el alivio de
malestares y dolores.
Pero, también hay necesidad de
saber qué es lo que pasa y lo que
pasará, de aclarar dudas y disminuir
temores, de confiar en que serán
respetados como personas con sus
actitudes, valores, costumbres y
creencias. Y esto puede darse si hay
continuidad en la interacción entre los
distintos participantes del proceso,
14
futuros padres, profesionales y,
cuando llega, el hijo.
Fundamental es que cada uno asuma
un rol activo, que se haga cargo del
compromiso y la responsabilidad que
les cabe a cada uno con las
diferencias inherentes a cada rol. A
los profesionales les corresponde
informar sobre lo que sucede, orientar
sobre las alternativas posibles,
aclarar sobre la evolución esperada.
A los padres les corresponde informar
sobre sus dolencias, sus dudas y sus
expectativas, seguir las indicaciones
que se habrán discutido previamente
con los profesionales, con la
convicción de que, cuando lo hacen
así, es porque es más adecuado y no
por una obediencia ciega a alguien
que se considera "que sabe”.
El "saber", en esta concepción, es
una construcción que surge de la
interacción y no la propiedad de unos
-los profesionales- y la carencia de
otros -los llamados pacientes-.
Cada uno aporta un "saber" distinto.
La futura madre es la que, por su
experiencia, sabe qué es lo que
siente y cómo lo vive. Los
profesionales aportan conocimientos
científicos teóricos y los derivados de
su práctica profesional. Cada cual es
un "experto" desde su propia
perspectiva.
Para que esta participación activa
se dé, es condición esencial la
preparación de los futuros padres y,
obviamente, la del equipo de salud,
preparación que permita la
aceptación crítica de determinada
modalidad de atención en cambio de
meros conocimientos y ejercicios.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
El acompañamiento del proceso es
otro de los pilares en los que se basa
la satisfacción de las necesidades
con relación al embarazo y parto.
Implica comprensión y apoyo.
En este trabajo se utilizaron como
indicadores del establecimiento de
relaciones interpersonales y vínculos
adecuados al hecho de que la futura
madre pudiera estar acompañada,
por su pareja, u otra persona
allegada, durante el trabajo de parto y
en el parto, al hecho de ser atendida
siempre
Respecto a la presencia de una
persona allegada durante el pre-parto
y el parto, en especial la del futuro
padre, puede decirse que su
importancia reside en el compartir
experiencia, dado que esto aumenta
la confianza en que se tendrá el
apoyo y la ayuda del otro.
Lo que más resalta de los datos es
que la mayoría (59%) no pudo estar
acompañada por el marido u otra
persona allegada durante el trabajo
de parto, siendo mayor la proporción
entre las mujeres atendidas en el
sector público (73%) (OS: 56%; Priv:
36%) aunque el 68% así lo hubiera
preferido.
Por su parte, los profesionales
definen como adecuado el hecho de
que la parturienta esté acompañada
(71%) aunque como, vimos esto, no
se hace realidad en la mayoría de los
casos. Hay, además una mayor
coincidencia con las madres
atendidas en el sector privado.
La presencia del padre durante el
parto es una pauta valorada por
importantes sectores de la población
15
(40%) y de los profesionales (62%)
pero que se da escasamente en la
práctica (13 %). Es considerada como
adecuada más por las madres del
sector privado (60%) (OS:44%;
Pub:25%) en el que se la pone en
práctica en mayor medida que en los
otros (44%). A la vez, ha de señalarse
que se da escasamente en el sector
público (5%), siendo pocas las
mujeres que lo consideran importante
(27%). El hiato entre lo fáctico y lo
deseado es grande.
El inicio del vínculo precoz con el
hijo es una pauta valorada desde la
psicología pero también desde la
medicina. El poner en contacto al
bebé con la madre aún antes de
cortar el cordón permite que se
prolongue el vínculo establecido
durante la gestación, la adaptación
gradual a la vida extrauterina y el
inicio de un nuevo vínculo.
Además de que el contacto bebé-
madre sea temprano, es importante
que pueda tener permanencia e
intensidad, lo cual facilita el
amamantamiento, entre otras cosas.
Según los datos, el 66% de las
entrevistas tuvo al bebé por primera
vez en sus brazos en un momento
cercano al nacimiento, estando aún
en la sala de partos. Se da en mayor
proporción en el sector privado y,
tanto en éste como en los otros
casos, se aclara que el momento fue
muy breve, apenas como para
besarlo y, en la mayoría de ellos,
después de cortar el cordón.
Esta pauta es valorada como
adecuada por la mayoría de las
madres (85%) y de los profesionales
(95%) aunque es puesta en práctica
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
en menor medida que lo deseado, lo
que lleva a la insatisfacción de altos
porcentajes de madres, en especial
del sector de obras sociales en el que
el porcentaje de insatisfechas por no
tener prontamente al hijo llega al 54%
(Pub: 38%; Priv. 28%).
Sólo el 50% de las madres tuvo al
hijo con elIa durante todo el día,
siendo mayor el porcentaje entre las
atendidas en el sector público (75%)
(OS: 36%; Priv: 36%). Esta pauta es
valorada como adecuada por el 64%
de las entrevistadas; también es
mayor entre las mujeres atendidas en
el sector público (77%) (OS: 60%;
Priv: 44%).
Cabría reflexionar acerca de la
nursery como una imposición médica,
más en los servicios privados que en
los públicos. En los servicios no se
mantuvo la pauta de la internación
conjunta por considerarla mejor, sino
por ser la modalidad posible por
factores físicos y organizacionales de
las instituciones. La pauta de la
nursery que, en su momento fue
considerada la más adecuada, se
introdujo en los servicios privados, lo
que lleva a reflexionar acerca de
hacia quiénes se destinan los
servicios considerados mejores y
sobre los intereses que subyacen en
tales decisiones.
Actualmente, los profesionales han
cambiado de opinión y en los
establecimientos privados se está
favoreciendo el rooming-in.
Concomitantemente, las opiniones de
las madres cambian en el mismo
sentido, siendo esta pauta cada vez
más valorada.
16
De importancia para el control del
embarazo es la continuidad de la
atención. El que la embarazada sea
atendida siempre por el mismo
médico –y, aún mejor, por un mismo
equipo- permite que entre ellos se
establezca un vínculo adecuado.
Además, la presencia de
profesionales conocidos en
momentos críticos como el pre-parto
y el parto, con los que exista una
buena relación, favorece a la mujer al
conferirle confianza y seguridad. Por
lo tanto, ser atendida en el parto por
el mismo médico que la atendió
durante el embarazo es una pauta
que ha de valorarse como adecuada.
La mayoría de los entrevistados,
tanto los de la perspectiva de la
población (90%) como los de la del
personal de salud (100%) consideran
adecuado que el mismo médico
atienda a la embarazada durante todo
el embarazo. Pero esta pauta se da
menos en el sector público (60%) que
en el de obras sociales (79%) o en el
privado, sector donde se encuentra el
mayor porcentaje de mujeres
insatisfechas por no ser atendidas
siempre por el mismo médico (35%).
Del mismo modo, la mayoría de las
madres (84%) y el total de los
profesionales (100%) consideran
adecuado que el mismo médico
atienda el embarazo y el parto. Pero
esto se da en medida mucho menor
de lo deseado -sólo en el 45% de los
casos-, variando entre un 26% para
las mujeres atendidas en el sector
público, hasta un 7 % de las que lo
fueron en el privado. Obviamente,
son las madres del sector público las
que se muestran más insatisfechas
con este aspecto de la atención.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
De los datos referidos a las
relaciones interpersonales surge que
los profesionales adhieren a lo
definido como adecuado por el
modelo, en mayor proporción que la
población; pero las distintas pautas
son escasamente puestas en
práctica. Excepto respecto a la
internación conjunta madre-hijo, se
ponen en práctica menos en el sector
público que en los otros y es en el
público en el que se dan mayores
porcentajes de insatisfechas. Son,
por lo tanto, escasas las posibilidades
de establecer buenos vínculos entre
los miembros de la pareja y los
profesionales, y entre todos ellos y el
niño.
3. Enfoque preventivo
Este capítulo es tema de otro trabajo
en preparación por lo que sólo se
hará una brevísima síntesis.
Se obtiene que en el sector privado
se utiliza un test específico para
detectar el embarazo en mayor
proporción que en los otros (Pub:
47%; OS: 61%; Priv: 80%).
También es diferencial el momento
del inicio del control del embarazo.
La totalidad de las entrevistadas del
sector privado lo inició en el primer
trimestre, al igual que el 91% de las
mujeres atendidas por obras sociales;
sólo el 73% de las del sector público
lo hizo de igual modo.
Es algo mayor la proporción de
análisis de orina y de sangre
realizados durante el embarazo en el
sector privado, pero marcadamente
superior la proporción de ecografías
realizadas en ese sector (44%) y en
17
el de OS (40%) que en el público
(15%).
La realización del curso
psicoprofiláctico es marcadamente
superior entre las madres del sector
privado (76%) (OS: 55%; Pub: 23%) y
también lo es la información
recibida antes del alta sobre el
cuidado propio y del niño.
El control médico después del
parto, estando internada, es más
frecuente en el sector privado que en
los otros, así como también la
higiene perineal.
En cuanto a lo que se considera
adecuado, se sigue la misma
tendencia que en los casos
anteriores, al evaluarse como
adecuado a lo que le hicieron. Es
entre las madres del sector público
donde se encuentra el mayor porcen-
taje de insatisfechas: un 26% hubiera
preferido confirmar el embarazo por
un método más seguro que el que
utilizaron; un 17% hubiera preferido
iniciar antes el control del embarazo;
un 33% hubiera querido realizar el
curso psicoprofiláctico y que el control
médico durante el puerperio y la
higiene perineal fueran más
frecuentes. En definitiva, es en el
grupo más vulnerable donde se
efectúan menos prácticas
preventivas, quedando necesidades
descubiertas.
Los profesionales consideran como
adecuadas las prestaciones
mencionadas en porcentajes
superiores al 95%, excepto la
información ante el alta y la
frecuencia de la higiene perineal (3 o
más veces por día) que son consi-
deradas como adecuadas por el 75%
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 18
y el 50%, respectivamente. Esto
muestra que algunas prestaciones se habiendo un 61% de mujeres
ponen en práctica en menor medida encuestadas que no tuvo ninguna de
que lo que los propios profesionales estas dificultades, aunque esto se dio
declaran como adecuada; y que mucho menos entre las madres del
otras, como la higiene perineal sector público (28%) que entre las de
frecuente, es poco valorada. Resalta los otros (OS: 76%; Priv: 76%).
también, el hecho de que el 64%
considere como necesarias a las En cuanto al costo de algunas
ecografías. prestaciones, se advierte que
resultaron caras en las siguientes
proporciones:
1. Aspectos administrativos de la
atención  Consultas: 12%
De esta variable sólo se indagó (Pub: 9%; OS:
acerca de los aspectos fácticos desde 7%; Priv: 28%).
la perspectiva de la población.
 Análisis: 14%
Según los datos las entrevistadas (Pub: 23%; OS:
tuvieron dificultades para conseguir: 2%; Priv: 32%).

 turno para  Medicamentos:

consulta: 19% 18% (Pub: 33%;
(Pub: 35%; OS: OS:10%; Priv:
13%; Priv: 12%). 16%).

 turno para  Curso

análisis u otros psicoprofiláctico:
estudios:16% 17% (Pub:21%,
(Pub: 45%; OS: OS: 14%; Priv:
9%; Priv: 0%). 21%).

 cama para Esto muestra que son las

internación: 18% entrevistadas atendidas en las obras
(Pub:46%; OS: sociales las que perciben la atención
3%; Priv: 12%). como menos costosa. Es llamativo
que una práctica preventiva y de
 medicamentos: tecnología relativamente sencilla,
4% (Pub: 14%; como el curso psicoprofiláctico, sea
OS: 3%; Priv: de las prácticas que les resultan más
0%). caras. De todos modos, se advierte
que esa modalidad de atención
 elementos de atenúa el problema de la
curación: 7% accesibilidad económica pero sin que
(Pub:19%; OS: esto signifique eficacia y eficiencia en
3%; Priv: 0%). el uso de los recursos.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 19
sólo parecen reflejar un alto grado de
5. Posiblidad de elegir resignación o conformismo.
una modalidad de atención
Poder tomar decisiones significa De acuerdo a los datos que surgen
libertad, o sea, posibilidad de elegir, desde la perspectiva de la población,
la que se ve limitada con variados los aspectos acerca de los cuales la
fundamentos: "Lo mejor para el entrevistada pudo elegir o fue
paciente...", "La asepsia...", "La salud consultada, son:
del bebé..", "Las normas de la
institución..." y otras "razones"  con quién estaría
adecuadas para ejercer un acompañada
autoritarismo que oculta diversos durante el
intereses económicos, profesionales, trabajo de parto:
relacionados con el prestigio... 28% (Priv: 64%;
OS: 31%; Pub:
Estos intereses subyacentes no son 10%);
percibidos por la mayoría de la
población y por buena parte de los  con quién estaría
profesionales, porque están acompañada
encarnados en los valores y actitudes durante el parto:
-que responden a una determinada 26% (Priv: 72%;
estructura social y al modelo médico OS: 26%; Pub:
vigente- y, como tales, se "aprenden" 85%);
en un proceso de socialización
permanente y primordialmente  el médico que la
inconsciente. atendería
durante el parto:
Así, la población aprende a aceptar 40% (Priv: 76%;
las decisiones que se le imponen OS: 50%; Pub:
como "necesarias" y a comportarse 13%);
como "pacientes" de acuerdo al grupo
que funciona como dominante, el de  la posición que
los profesionales; se "adapta" al adoptaría
sistema de atención de la salud y se durante el
adapta a la sociedad. Esto ocurre trabajo de parto:
porque no es informada claramente 18% (Priv: 44%;
sobre las distintas modalidades de OS: 18%; Pub:
atención, ya que no se contempla que 3%);
pueda elegir.
 la posición que
Cabe preguntarse cuán adoptaría
genuinamente satisfechas pueden durante el parto:
estar aquellas madres que aceptan 17 % (sin
como necesaria la única alternativa diferencias por
que se les presenta como posible. En sector de
realidad, los altos porcentajes de atención);
satisfacción que se han encontrado
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 20
 sobre el curso
 el suministro de psicoprofiláctico:
anestesia: 18% 83%. .
(Priv: 32%; OS:
18%; Pub: 12%); Se ve, entonces, que hay aspectos
sobre los que todas las entrevistadas
 el suministro de son poco consultadas o tienen
oxitócicos: 11% escasa posibilidad de elegir
(sin diferencias (oxitócicos, episiotomía, posición
por sector de durante el parto) y otros donde esto
atención); se da diferencialmente, siendo
considerablemente mayor entre las
 la asistencia al mujeres atendidas en el sector
curso privado, intermedio para las que lo
psicoprofiláctico: fueron en el de obras sociales y bajo
34% (Priv: 52%; para las que lo fueron en el sector
OS: 50%; Pub: público (compañía durante el trabajo
5%). de parto y parto, posibilidad de elegir
quién la atendería en el parto,
existiendo un 28% de señoras que no posición durante el trabajo de parto,
pudo elegir ni fue consultada en curso psicoprofiláctico y, en
relación a ninguno de los aspectos proporción menor, sobre el suministro
mencionados. de anestesia).

Por su parte, los profesionales En cuanto a los profesionales, se

consideran que la embarazada debe advierte que aceptan que la madre
elegir o ser consultada en las debe elegir o ser consultada respecto
siguientes proporciones: a los ítems referidos a las relaciones
interpersonales, pero no en cuanto a
 con quién estar la utilización de técnicas y
acompañada procedimientos biomédicos.
durante el
trabajo de parto: También se observa que, a pesar de
67%; que los profesionales consideran que
 con quién estar las madres deben elegir o ser
acompañada consultadas, esto se da escasamente
durante el parto: en la práctica, aún en cuanto a las
72%; relaciones interpersonales. Parecería
 quién la que hay un marcado hiato entre la
atendería en el palabra y la acción; y, cuando hay
parto: 72%; coherencia entre ellas, el sector más
 si le darán favorecido es el de más altos
anestesia: 36%; recursos que es el que se atiende en
el sector privado. Parecería que la
 si le harán
libertad de elegir es un privilegio más
episiotomía:
que un derecho.
13%;
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
Comentarios y conclusiones
De estos datos surge que existen
distintas modalidades de atención
obstétrica que brindan prestaciones
para satisfacer las necesidades del
embarazo, parto y puerperio.
El énfasis en determinadas
prestaciones antes que en otras, la
omisión de algunas, la realización
rutinaria de otras, varía según la
situación de amparo o de desamparo.
No debe sorprender que las mujeres
y sus familias sean fácil presa de la
manipulación de las organizaciones
de servicios de salud encaradas
como meras empresas que tienen
verdadero poder de decisión e
imposición.
Estas organizaciones, al crear e
imponer normas y procedimientos,
dificultan el proceso de atención.
Imponer a la embarazada
determinada posición durante el
trabajo de parto y parto, suministrarle
oxitócicos, analgésicos y anestésicos
sin su consentimiento y en forma
rutinaria, separar a la mujer de su
marido primero y de su hijo después
sin consideración de sus
necesidades, son algunas de esas
normas que pueden ser necesarias
para el funcionamiento de la
organización. Pero su aplicación en
forma rutinaria y rígida, sin
contemplar las diferencias
individuales, resulta no sólo
insatisfactoria sino también
ineficiente.
El enfoque preventivo no es el que
prevalece y se lo aplica más donde
21
resulta más rentable, por lo cual no
puede decirse que sea adecuado.
Ejemplo de ello lo constituye la
realización del curso psicoprofiláctico
y el control por medio de ecografías
en el sector privado y de obras
sociales, en medida mucho mayor
que en el público.
Además, las normas administrativas y
financieras (trámites, turnos, costos)
de algunas modalidades de atención
favorecen la accesibilidad más que
otras, siendo los grupos vulnerables
los que quedan más desprotegidos.
Habrá que ver cuáles son los
procedimientos y técnicas
tradicionales que deben revalorizarse
a la luz de la concepción humanizada
del embarazo y el parto descripta en
el modelo y cuáles de las modernas
tecnologías pueden incorporar las
pautas propuestas desde el modelo
alternativo: poner el énfasis en la
valorización de la comunicación
humana, en la satisfacción de las
necesidades de los pacientes sin
recurrir necesariamente a métodos y
técnicas complejas ni imponiendo
normas cuyos fundamentos no son
válidos, revalorizar lo "natural" y
basarse en el enfoque preventivo.
Una premisa básica en esta
concepción –Modelo que usa
Tecnologías Apropiadas- es el
respeto a la libertad de paciente para
elegir la modalidad de atención que
va a recibir.
Evidentemente, la elección, para ser
adecuada, ha de basarse en la
información precisa, inteligible,
carente de prejuicios o tendencias
que el paciente dispondrá acerca de
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
las alternativas posibles para el
diagnóstico, control y/o tratamiento.
Habrá, a la vez, que superar la
resistencia al cambio que proviene de
los dos grupos. Por un lado, el de los
profesionales que se aferran a las
concepciones y metodología
conocidas por comodidad, razones
económicas, por temor a enfrentar la
responsabilidad que impone una
modalidad de atención como la
propuesta, por mantener el lugar del
saber, por temor a comunicarse con
el paciente, etc.
Por otro lado, el otro grupo que se
resiste es el de los "pacientes", que
prefiere continuar en su situación
pasiva, sin adoptar decisiones ni
asumir la responsabilidad de la
atención de su salud. La falta de
información o la información
tendenciosa -la que asegura que
determinada técnica sea la empleada
para "el bien del paciente", o la que
postula que el paciente no debe
preocuparse en indagar más sino en
seguir las indicaciones-, tiene un
papel fundamental en la persistencia
de esa actitud, impidiendo que la
población exija una atención más
acorde. Para elegir se requiere una
formación e información adecuadas
respecto a las verdaderas razones de
la utilización de las diferentes
tecnologías. Es, además, un
prerrequisito para que este grupo
subordinado se movilice tratando de
revertir la tendencia a la desigualdad
que impone el grupo dominante.
Ha de mencionarse, finalmente, que
la persistencia de modalidad de
atención puede estar enraizada en
22
una determinada concepción que
puede consistir en la falta de una
clara y definida ideología que lleva a
un hacer sin saber para qué ni por
qué.
Por lo tanto, lo que se hace
habitualmente y la forma de hacerlo
llega a considerarse como la norma,
como lo mejor. Lo que se aparta de
estos parámetros es visto como lo
raro, feo y discutible en cuanto a su
bondad.
También pueden organizarse
modalidades de atención en las
cuales la preocupación esté puesta
en el perfeccionamiento de la misma
desde un punto de vista teórico más
que en los resultados concretos para
la población. En esta decisión, el
medio se ha convertido en un fin.
Resulta importante no quedarse en el
análisis de la ideología que se
enuncia sino adentrarse en el de las
acciones y los resultados. Es decir,
no aceptar las palabras por hechos y
analizar la coherencia entre el
pensamiento, la palabra y la acción.
En síntesis, es preciso analizar las
tecnologías utilizadas según las
modalidades de atención y adoptar
aquellas que se evalúan como
adecuadas en términos de su
capacidad de satisfacer las
verdaderas necesidades del ser
humano. Esto implica actuar con un
criterio de responsabilidad social
priorizando los intereses de las
mayorías e intentando atenuar las
tendencias dominantes que permiten
la desigualdad.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 23
 Finalizada esta lectura, le proponemos que realice un cuadro comparativo entre
los rasgos del Modelo Médico Hegemónico y el Modelo de la Tecnología
Apropiada.

 ¿Cómo podría relacionar el sucesos de su práctica cotidiana como trabajador

de la salud que recuperó en la primera actividad de este módulo con la
síntesis: No artificializar lo natural; no medicalizar lo normal; no deshumanizar
lo humano, que plantea la investigadora.

 ¿Podría esbozar una estrategia para avanzar en el principio de Información al

paciente?

ocupará todo el cursado esta cuestión

de la práctica comunitaria del
trabajador de la salud.
Ø Prácticas hospitalarias,
prácticas comunitarias Como material de análisis de las
prácticas comunitarias, hemos
seleccionado un Proyecto de
capacitación destinado a médicos
A partir de los planteos de Ramón residentes, que incluye, en su “Marco
Carrillo, Mario Testa y Graciela general” algunas conceptualizaciones
Climent hemos estado refiriéndonos, acerca de comunidad, sujetos,
fundamentalmente, a uno de los tipos implicación subjetiva en el acto
de prácticas de los trabajadores de la médico... que consideramos oportuno
salud: las prácticas hospitalarias. analizar juntos.

Para completarlas, debemos El proyecto es éste:

integrarlas con un segundo grupo: las
prácticas comunitarias, con la
convicción de que entre éstas y las
primeras debe existir una
interrelación continua y dinámica que
evite que las acciones hospitalarias
sean concebidas como las prácticas
de la ciencia, deslindadas de las
comunitarias, que tendrían que ver
sólo con el sentido común.
En el módulo 1: Fundamentos de los
procesos educativos, hemos
dedicado un núcleo a esta cuestión,
¿lo recuerda? Y, en nuestro último
módulo, Estrategias didácticas II, nos
MODALIDADES DE ATENCION Y
ACTO MEDICO
EQUIPO DOCENTE
Lic. Cristina Curuchelar
Lic Ana Gawenski
Lic Gustavo Nahmías
Dr. Jorge Arbizu
Lic. Maria L. Cirianni
SEGUNDO SEMESTRE DE 1998
DESTINATARIOS: Residentes de
Pediatría del Hospital Presidente
Perón y equipo de salud de la Unidad
Sanitaria “La Saladita”.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
DURACION DEL MODULO: 36 horas
presenciales, distribuidas en doce
encuentros de tres horas de duración
cada uno.
FECHA: 7/9/98 AL 7/12/98. Los días
lunes de 13 a 16 horas.
SEDE: Unidad Sanitaria Nº 20 y
Hospital Presidente Perón, Servicio
de Pediatría
1. MARCO GENERAL
1.1LA COMUNIDAD.
Sujeto histórico. Referente de
prácticas.
El elemento central de cualquier
sistema de salud está representado
por la propia población, que
constituye el sujeto de todo su
accionar. Es la comunidad la que lo
utilizará en el nivel de atención
apropiado, según sus necesidades
reales de salud.
Las necesidades sociales en materia
de salud se expresan bajo diversas
formas de demanda que suponen que
la atención se realice, en lo posible,
en el lugar donde se vive y se trabaja.
Un abordaje comunitario de la salud
que intente hacer frente a los
problemas que afectan a una
comunidad, no debe reducirse sólo a
adoptar ideas o términos como
medicina preventiva, regionalización,
atención integrada, medicina
comunitaria, y otros, mientras la real
capacidad instalada, en términos
económicos o sanitarios, sigue
estando en el segundo o tercer nivel
de atención.
24
Este enfoque de la salud tampoco se
agota en la construcción de una
“metodología administrativa” o una
nueva “normalización” de técnicas y
procedimientos que, por sí solas, sólo
producen una adaptación al modelo,
sin grandes cambios.
Nuestra apuesta prioriza la reflexión y
el estudio de los problemas de la
práctica en salud entendiendo a la
comunidad como sujeto histórico y
social común a dicha práctica.
El médico, por ejemplo, no habla ni
interviene, sino en tanto
representante de una determinada
práctica discursiva que lo liga al
paciente, a la institución y a la ciencia
médica. Esta práctica se inscribe en
un particular modo de vínculo social
que se ha dado en llamar “relación
médico-paciente”.
Es en relación con ese referente
común de las prácticas en salud, que
deberán inscribirse los dispositivos
institucionales, la propia experiencia y
la formación de cada uno de los
integrantes del equipo.
1.2. LA DEMANDA.
El ejercicio actual de la medicina se
encuentra condicionado  por  la
capacidad de pago y negociación de
los distintos  grupos sociales. La
mercantilización de la salud impone
organizar sus servicios según la
lógica del mercado. Esto, a su vez,
impuso una organización de sus
servicios, unificando el diagnóstico y
el tratamiento de la enfermedad.
Y para ello es necesario
homogeneizar la respuesta a la
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
demanda: “¿Está triste?... Tiene
depresión; tome.....”.
La “humanización” de la atención
médica institucionalizada es, en la
práctica, una posición abstracta
sustentadora de valores universales
que impiden la relación directa con la
realidad.
En las instituciones de salud, el
trabajo cotidiano debería dar cuenta
de una demanda particularizada que
nos lleve a la necesidad política y el
desafío conceptual de posibilitar la
reconsideración de los aspectos
“olvidados” de la relación equipo de
salud-paciente, así como de la
relación centro de salud-hospital.
Articular las prácticas en salud con la
demanda real y particularizada de los
pacientes, de ningún modo significa
sacar a los médicos o a los pacientes
de los hospitales, ni sostener falsas
antinomias como “atención periférica
vs. atención centralizada”.
Consideramos que la alternativa debe
plantearse en los siguientes términos:
objetivacion vs. subjetivacion de las
prácticas en salud.
Éste es el dilema actual para pensar
una ética de la praxis médica.
LA PRÁCTICA.
Preocuparnos por la formación y
capacitación del equipo de salud es
trabajar por la mejor atención médica
posible y el acceso de toda la
población a la misma.
Para ello, los trabajadores de la salud
no sólo deberán capacitarse en su
especialidad sino también ejercitar su
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iniciativa y capacidad para la
investigación acerca de nuevos
estilos, tanto en la relación equipo de
salud-paciente como en la relación
equipo de salud-comunidad.
El desafío será poder interrogar su
práctica como práctica social en el
contexto actual. Creemos que, a
partir de esta actitud, es posible
obtener un enfoque mas abarcativo
en relación a los problemas de la
práctica.
 ¿Cómo contrarrestar la apatía del
médico en el trabajo?
 ¿Qué obstaculiza la unificación de
la demanda del paciente?
 ¿Qué demandan médicos y
enfermeras cuando dicen:
“Queremos relaciones más
humanas”?
Como punto de partida, entendemos
que la “subjetividad” debe buscarse
en prácticas complejas vinculadas al
acto médico.
Pensamos que son las prácticas
entendidas como modos de
intervención y,a la vez, como lugares
de inscripción de la funciones, las que
darán las claves para reflexionar
acerca de la relación terapéutica que
se establece entre el trabajador de la
salud y un paciente, y su importancia
en la cura.
Consideramos importante reflexionar
acerca de la diferencia entre dos
términos con significados parecidos,
en apariencia: intervención y
atención.
Los diversos trabajos que tematizan
los modelos de atención en salud no
incluyen una lectura respecto a las
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
modalidades de intervención en la
cura. Por lo general, el concepto de
atención está íntimamente vinculado
a la idea de una prestación del
servicio hospitalario, soslayando la
implicación subjetiva como un
elemento significativo y relevante en
el proceso terapéutico.
Creemos que formular la idea de
Intervención en lugar de “modos de
atención” promovería la implicación
de la subjetividad de los integrantes
del equipo de salud que participa en
el proceso de la curación.
Es por ello que nos planteamos
reflexionar respecto a las
modalidades de intervención en la
atención pediátrica, en el contexto del
trabajo del equipo de salud.
LA CAPACITACIÓN
Herramienta de transformación de
las prácticas.
El sistema de formación de posgrado
(residencias) de la provincia de
Buenos Aires adolece de importantes
problemas.
En sus comienzos, las Residencias
Hospitalarias estuvieron destinadas
exclusivamente a los profesionales
médicos. Luego, se fueron
incorporando otros profesionales:
asistentes sociales, psicólogos,
odontólogos, por lo que se modificó la
denominación, llamándolas
Residencias para Profesionales de la
Salud.
Las Residencias reflejaron, desde sus
comienzos históricos, serias
contradicciones entre la demanda de
salud y la formación, adoptando,
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tanto en su organización como en su
funcionamiento, las modalidades
propias del Sistema de Salud en el
que están insertas.
Del análisis realizado por la Dirección
Provincial de Capacitación, los
principales problemas vinculados a
las residencias son:
 Ausencia de un programa integral.
 Centralización de las actividades
de docencia y asistencia en el
hospital.
 Orientación asistencialista.
 Ausencia de un perfil de salida.
 Inadecuada distribución de los
recursos humanos para el
desarrollo de nuevas modalidades
de formación.
 Ausencia de planes de apoyo y
capacitación para instructores.
Con respecto a los espacios de
capacitación en servicio,
consideramos que, frecuentemente,
adolecen de programas y
metodologías que permitan integrar a
los aprendizajes deseados con
respecto a la especialidad, la
capacidad para la conformación de
equipos cuyo trabajo interdisciplinar
responda a las demandas de la
comunidad.
Esto último supone, a su vez, la
necesaria articulación de niveles de
atención que asegure el seguimiento
del paciente en su tránsito por el
sistema de salud.
Por otra parte, tanto en el hospital
como el centro de salud no está
institucionalizada la reflexión sobre la
práctica ni el intercambio de
experiencias.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
A partir del análisis realizado y como
efecto del Trabajo de campo que
venimos desarrollando en el Partido
de Avellaneda, consideramos que los
principales problemas son:
 En relación con la formación:
Se caracteriza por ser internista y
fragmentaria y, en cuanto, al enfoque
de la salud-enfermedad es todavía
biologista.
Es necesario, entonces, contribuir
generando procesos de capacitación
que tomen en cuenta las
transformaciones sociales y culturales
y disminuyan la distancia entre la
instrucción ofrecida en las carreras de
grado y los reales problemas de la
práctica.
 En relación a las condiciones de
trabajo:
Con respecto a las condiciones
laborales, es preciso señalar el
exceso de carga de trabajo -ya sea
en el hospital o en el centro de salud-,
sin participar en programas de
actualización y capacitación en
servicio.
La situación salarial y la inestabilidad
en el cargo, la desjerarquización de
las funciones y los problemas de su
práctica lo llevan a la desorientación
en su trabajo y a la pérdida del
entusiasmo.
Destacamos como necesaria la
función preventiva y asistencial, tanto
del hospital como del centro de salud;
pero también su importancia en la
formación de profesionales que
respondan a la demanda real de
salud por parte de la comunidad.
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Para ello es prioritario brindar a todas
aquellas personas que realizan su
formación de posgrado o se
capacitan en su lugar de trabajo, las
herramientas conceptuales que les
permitan potenciar al máximo los
alcances de su función, en tanto
puedan, desde ella, incidir
favorablemente en la mejora de la
vida de la población.
Con respecto a esto, consideramos
que es imprescindible la
reconstrucción de ciertos recorridos
culturales, históricos, como formas de
captar los lugares de inscripción y
modalidades de pasaje de cada
función en el equipo de salud.
Nos proponemos trabajar dentro del
equipo con la función del médico
pediatra y del obstetra, del enfermero,
del trabajador social y del psicólogo.
El propósito es que cada uno pueda,
desde su función, reflexionar, en
términos históricos y generacionales,
sobre su propio discurso, sobre su
experiencia, y sobre sus filiaciones,
con la finalidad de contribuir a hacer
lugar a las estrategias de creatividad
que pudieran surgir de su trabajo
cotidiano, tanto en el hospital como
en el centro de salud.
2. ESTRUCTURA TEMATICA DEL
MODULO.
Eje temático: el Acto Médico
Consideramos que el núcleo central
del programa sobre el cual se
reflexionará y se trabajará de modo
escrito, lúdico y práctico será el “Acto
Medico”.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud
Se intentará reconceptualizar dicho
acto considerándolo no sólo una
facultad exclusiva del médico como
profesional en relación a la cura de
un paciente, sino de un equipo del
que participa.
El curso de Capacitación tendrá por
objeto lograr que se incorpore a su
práctica la capacidad de reconocer lo
que se oculta detrás de un síntoma o
de una patología. No es sólo detectar
en un niño una bronquitis obstructiva
a repetición y evaluar la medicación
correspondiente. Se tratará de
ejercitar el pensamiento que
trascienda lo observable y le permita
investigar el contexto que se
circunscribe en relación con la
enfermedad y a cuáles otros saberes
o especialidades (psicología, trabajo
social, nutrición, enfermería...)
pueden acudir en su ayuda
otorgándole una mirada que amplíe el
marco de su diagnóstico.
No se tratará de transmitir un
conocimiento técnico. Se intentará
que el médico, como integrante del
equipo de salud, interactúe con otras
disciplinas, cediendo parte de su
solitaria decisión pero fortaleciendo
su acto, para lograr la cura del
paciente.
Esto le permitirá reflexionar, con
otros, el tratamiento más adecuado y
ya no existirá sólo la lógica dada por
el cruce de medicación y días de
reposo. El diagnóstico y su respectivo
tratamiento serán más efectivos,
cuanto más pueda ahondarse en la
causa oculta de la patología por la
cual es consultado. El alta de un
paciente será, entonces, otorgada por
decisión conjunta entre pares
pertenecientes a otras disciplinas.
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Contenidos de los encuentros
Así, la decisión del equipo de salud
quedará sellada en el acto médico.
Para que dicha expectativa pueda ser
aplicable, se trabajará sobre los
diferentes escenarios por los que
transita el acto médico:
Escenarios en que se establece el
Acto Médico
Con el Paciente-Familia-Comunidad:
La Consulta/Entrevista: Consultorio
del Hospital, Consultorio de la Unidad
Sanitaria, La Guardia del Hospital, La
Sala de Internación.
Con sus pares: La Interconsulta, La
Derivación, El Intercambio. El Equipo.
Con las Instituciones de Salud: El
Hospital y el Centro de Salud. Los
Registros-escritura. La Comunicación
Informal. Las Normas y los Pactos. Lo
Urgente en la Institución. La Violencia
Institucional.
Aspectos Conceptuales del Acto
Médico
Etica, Moral y Praxis Médica.
¿Modalidad de Atención o Modalidad
de Intervención?. Lugar de la
Prevención.
Saber Médico, Práctica Médica. Acto
Terapéutico.
3. EVALUACION DEL MODULO:
80% de Asistencia a los encuentros
y/o actividades que se desprendan
del mismo.
Presentación de un Caso Obligatorio
que se acuerde con los docentes.
 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 29
Presentación de Monografía
Individual
.

ð Actividad 5:

 ¿Cuáles son los escenarios por los que transita su acto de trabajador de la
salud?

 ¿Qué problemas le plantea el escenario comunitario?

ð Actividad de cierre del Núcleo 1:

Como cierre del núcleo, le proponemos que se divierta y analice con su grupo, el testimonio
que incluimos en la página que sigue, una viñeta de Caloi, en función de alguna o algunas
de las preguntas, que nos formulábamos en la introducción del curso:

Núcleo 1/
Nuestra práctica
como trabajadores de la salud y los procesos de atención

¿Cómo se relacionan nuestro decir y nuestro hacer? ¿Cómo actuamos los unos y los otros
-equipo,
- comunidad?

¿Cuáles son las modalidades de ¿Cuál es el modelo y a qué intereses ¿Cómo son las instituciones a las
atención que adoptamos? responden las diferentes prácticas? que pertenecemos?

Ideologías que subyacen a los procesos de atención:

qué idea de hombre, familia, comunidad, participación, ciencia, trabajador de la salud,
profesiones, salud, enfermedad, curación
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 Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 31

Sería de suma importancia que usted pudiera manifestar cómo va su

proceso de aprendizaje. Y, además, registrar sumariamente todas las
impresiones, opiniones, críticas, sugerencias... sobre este núcleo, los
contenidos, las actividades propuestas, las lecturas, lo que le sirvió, los
logros y las dificultades que usted tuvo, y aquellas opciones de materiales
bibliográficos que usted proponga para agregar o sustituir en nuestro curso.