GERENCIA ADMINISTRATIVA Y

ENCUESTA PERFIL FINANCIERA

SOCIODEMOGRAFICO CÓDIGO:
Versión 1
FT-PA-GTH-10

PROCESO: TALENTO HUMANO Página 1 de 4

Los datos contenidos en este cuestionario son fuente fundamental para el Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el trabajo de nuestra organización, en el cuál queremos dirigir nuestros esfuerzos y recursos de manera
eficiente en la prevención de accidentes y enfermedades laborales, a través de la implementación de controles
para los riesgos de nuestra operación. Agradecemos su participación en el proceso de caracterización de la
población e identificación condiciones del trabajo, permitiéndonos mejorar continuamente en pro de alcanzar
ambientes de trabajo sanos y seguros.

Consentimiento Informado: Acepto participar voluntariamente de este proceso, he comprendido el manejo

que se realizará por parte de la empresa de la información aquí consignada:

_______________________________
FIRMA

Marque con una (X) o complete según corresponda:

Fecha
INFORMACION BASICA DEL TRABAJADOR
1. AREA
a. Directo
3. Fecha
2. Horario 4. Tipo de b. Temporal
de
laboral Vinculación c. Contratista
Ingreso
d. Misión
a. Cédula ciudadanía
5. Tipo de
b. Cédula extranjería 6. Número
Documento
c. Pasaporte
7. Nombres 8. Apellidos
9. Fecha de 10. a. F
11. Cargo
Nacimiento Sexo b. M
12. Tipo de a. Dependiente 13. 14. 15.
Afiliado b. Independiente ARL AFP EPS
16. Etnia a. Blanca b. Negra c. Mestiza d. Oriental e. Indígena f. Otra
INFORMACION PERSONAL
17. Municipio 18. Departamento
de Nacimiento de Nacimiento
19. Municipio 20. Departamento
de Residencia de Residencia

21. Dirección
a. Ninguna f. Técnico a. Soltero
b. Primaria Incompleta g. Tecnólogo b. Casado
22. c. Primaria Completa h. Profesional 23. Estado c. Unión Libre
Escolaridad d. Secundaria Incompleta i. Postgrado Civil d. Separado
e. Secundaria Completa e. Viudo
f. Otro
COMPOSICION FAMILIAR E INGRESOS
24. Es Ud. cabeza de 25. Número 26. Otras personas a cargo 27. Número de personas en el
Familia: de Hijos: (Cuántas): hogar
a. SI b. NO
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29. Los ingresos a. SI

28. En el hogar, Número de personas
alcanzan para cubrir b. NO
en situación de discapacidad:
los gastos mínimos:
30. Ingresos a. Menor a 1 SMLV c. Entre 2 y 3 SMLV e. Entre 4 y 5 SMLV
Familiares Mensuales b. Entre 1 y 2 SMLV d. Entre 3 y 4 SMLV f. Más de 5 SMLV

VIVIENDA
a. Propia
a. Casa 32.
31. Tipo de b. Arrendada a. Rural
b. Apartamento Característica 33. Zona
vivienda
c. Otro de la vivienda
c. Familiar b. Urbana
d. Otro
34. Tipo de d. Vehículo particular
a. Caminando 35. Estrato de
transporte que a. 1 b. 2 c. 3 d. 4
b. Bicicleta e. Transporte público servicios
utiliza para ir e. 5 f. 6
c. Moto f. Otro públicos
al trabajo
36. Energía eléctrica: a. SI b. NO 39. Gas natural: a. SI b. NO
Cuenta con
todos los 40. Recolección
37. Alcantarillado: a. SI b. NO a. SI b. NO
servicios de basura:
públicos:
38. Acueducto: a. SI b. NO 41. Telefonía fija: a. SI b. NO
HABITOS
a. Uno al día
43. No. Cigarrillos b. De 2 a 5 al día
42. ¿Fuma? a. SI b. NO
/Día c. De 6 a 10 al día
d. Más de 10 al día
a. Una vez al mes
44. ¿Consume 45. Frecuencia / b. De 2 a 4 veces al mes
a. SI b. NO
Alcohol? Mes c. Más de 5 veces al mes
d. Diariamente
a. Una vez al mes
46. ¿Practica
b. Una vez por semana
algún deporte a. SI b. NO 47. Frecuencia
/ ejercicio?
c. De 2 a 3 veces por semana
d. Diariamente
SALUD
¿El MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SI NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
48. Enfermedades del corazón?
49. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
50. Diabetes (Azúcar alta en la sangre)?
51.Enfermedades cerebrales como derrames,trombosis,epilepsia?
52.Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo,
osteoporosis?
53. Enfermedad de la columna vertebral como hernia de disco, comprensión de raíces
nerviosas, ciática, escoliosis, fractura?
54.Enfermedades digestivas?
55. Enfermedades de la piel?
56. Alergias en la piel o vías respiratorias?
57. Trastornos de audición?
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58. Alteraciones visuales?

59. Hipertensión arterial o tensión alta?
60. Colesterol o triglicéridos elevados?
61. Amputaciones en los brazos o piernas?
62. Acortamiento de una pierna?
63. Hernias( inguinal , abdominal)
64. Varices en las piernas?
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SI NO
65. Dolor en el pecho o palpitaciones?
66. Ahogo o asfixia al caminar?
67. Tos persistente por más de 1 mes?
68. Perdida de la conciencia, desmayos o alteraciones del equilibrio?
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS
SSIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES ( BRAZOS) O SI NO
INFERIORES ( PIERNAS)?
69. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis,
bursitis, esguinces, torceduras?
70. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)?
71. Fracturas?
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES, PIERNAS? SI NO
72. Adormecimiento u hormigueo?
73. Disminución de la fuerza?
74. Dolor o inflamación?
¿DURANTE SU TRABAJO SIENTE? SI NO
75. Dolor en el cuello?
76. Dolor en los hombros?
77. Dolor en los codos, muñecas o manos?
78. Dolor en la espalda?
79. Dolor en la cintura?
80. Dolor en las rodillas , tobillos o pies?
81. El dolor aumenta con la actividad?
82. El dolor aumenta con el reposo?
83. El dolor es permanente?
¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O
COMPORTAMIENTOS?
84. Dificultades para dormirse (insomnio)?
85. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
86. Cansancio, aburrimiento o desgano?
87. Irritabilidad, (mal genio), actitudes, y pensamientos negativos?
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88. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?

89. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
90.Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja de moral,
descontento con el trabajo?
91. Tiene dificultad con la comunicación con sus compañeros y jefes?
92. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
93. Tiene problemas con sus familiares?

HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO SI ================ NO ============= CUAL?

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OBSERVACIONES:

FIRMA DEL EVALUADOR: ===========================================================================================================