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Síndrome de ovarios poliquísticos

G. Robin, M. Peigne, A. Dumont, P. Plouvier, A.-L. Rolland,
S. Catteau-Jonard, D. Dewailly

Resumen: Desde su descripción inicial por Stein y Leventhal en 1935, el síndrome de

ovarios poliquísticos (SOP) ha visto evolucionar su definición. Desde 2003, tras la confe-
rencia de consenso de Rotterdam, la definición se ha basado en la presencia de criterios
clínicos, de laboratorio y ecográficos, tras descartar otras etiologías que pudieran pro-
ducir cuadros clínicos similares. La fisiopatología de este síndrome sigue siendo objeto
de mucha controversia en la comunidad científica, pero la mayoría de los especialistas
parecen estar de acuerdo en que el hiperandrogenismo de origen ovárico es el elemento
«fundador». El tratamiento, tanto en lo que respecta al hiperandrogenismo como a la
infertilidad y los trastornos del ciclo, está cada vez mejor codificado. La frecuente asocia-
ción de la resistencia a la insulina con este síndrome debería llevar a su detección ante
el diagnóstico de SOP. En efecto, en este caso, las medidas higiénico-dietéticas y el uso
de agentes sensibilizantes a la insulina, cuyo lugar queda por definir, parecen potenciar
la acción de los diversos tratamientos.
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Palabras clave: Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP); Hiperandrogenismo;

Resistencia a la insulina; Anovulación; Antiandrógenos; Inductores de la ovulación

Plan de Rotterdam de 2003, en su definición se han tenido

en cuenta criterios clínicos (trastornos del ciclo, hiperan-
■ Introducción 1 drogenismo clínico), hormonales (hiperandrogenismo de
laboratorio) y/o ecográficos (aspecto de ovarios poliquísti-
■ Fisiopatología 1 cos) [3] . El SOP, aunque es muy común, debe seguir siendo
Hiperandrogenismo ovárico: un elemento fundador un diagnóstico de exclusión, lo que significa que todas
del SOP 1 las demás causas de trastornos del ciclo y/o hiperandroge-
Trastorno de la foliculogénesis: una consecuencia del nismo deben descartarse [3] . Desde la primera descripción
hiperandrogenismo intraovárico 2 clínica del síndrome de Stein y Leventhal en 1935 [4] ,
El ovocito, ¿un actor de la fisiopatología del SOP? 3 se ha escrito mucho sobre el SOP, y hasta el día de hoy
■ Diagnóstico del SOP 3 su fisiopatología, criterios de diagnóstico y modalidades
Oligoanovulación 3 de tratamiento siguen siendo controvertidos [5] . Varias
Hiperandrogenismo 3 sociedades científicas han emitido recomendaciones para
Criterios ecográficos del SOP 5 el diagnóstico y el tratamiento del SOP [5–14] . El trata-
Causas iatrogénicas del SOP 6 miento de la anovulación relacionada con el SOP está
■ Obesidad, síndrome metabólico y SOP 6 relativamente bien codificado [15, 16] . El tratamiento del
■
hiperandrogenismo implica el uso de antiandrógenos.
Tratamiento del SOP 7
Tratamiento del hiperandrogenismo relacionado con el
SOP 7
Tratamiento de la anovulación relacionada con el SOP
Tratamiento del riesgo metabólico asociado al SOP
9
11
 Fisiopatología
■ Conclusión 14 Hiperandrogenismo ovárico:
un elemento fundador del SOP
El aumento de la síntesis y la secreción de andrógenos
 Introducción por los ovarios es una característica esencial del SOP [17] .
Refleja el excesivo funcionamiento de las células tecales
El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es la causa del ovario. Esto puede explicarse por la acción combinada
más común de trastornos del ciclo menstrual, inferti- de dos factores extraováricos:
lidad femenina e hiperandrogenismo [1] . Se estima que • la LH (hormona luteinizante) es el primero de estos
afecta aproximadamente al 4-21% de las mujeres en edad factores. Esta hormona estimula directamente la secre-
reproductiva en todo el mundo [2] . Desde el consenso ción de los andrógenos ováricos por las células tecales.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 56 > n◦ 3 > septiembre 2020
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 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos
Así, durante mucho tiempo, su aumento fue consi-
derado un fenómeno primitivo del SOP. En realidad,
es más probable que la secreción hipertónica de LH
sea el resultado de una alteración en el control de la
retroalimentación negativa, probablemente secundaria
a la acción de los andrógenos en exceso sobre el eje
hipotalámico-hipofisario [18] . Otros datos experimenta-
les más recientes en modelos animales sugieren que
el exceso de AMH (hormona antimülleriana) secretada
por las células de la granulosa de los folículos preantra-
les y los pequeños folículos antrales (cf infra) también
podría ser uno de los factores que intervienen en la esti-
mulación de la secreción de LH en el SOP. En efecto, la
AMH es capaz de actuar directamente sobre las neu-
ronas GnRH (hormona liberadora de gonadotropina)
y acelerar la pulsatilidad de la GnRH y, por tanto, la
síntesis y secreción de LH hipofisaria [19] . Todavía se
necesitan más estudios para validar la pertinencia de
esta hipótesis fisiopatológica particularmente atractiva;
• la insulina es el segundo factor extraovárico invo-
lucrado. Estimula directamente la producción de
andrógenos por parte de las células tecales, estimulando
la síntesis y/o la actividad catalítica de las enzimas
implicadas en la esteroidogénesis ovárica [20] . Además,
la insulina inhibe la síntesis hepática de la SHBG (globu-
lina de unión a la hormona sexual), lo que resulta en un
aumento de la fracción bioactiva de los andrógenos en
el cuerpo [21] . La insulina también actuará directamente
sobre las células gonadótropas adenohipofisarias esti-
mulando la secreción de LH [22] . Por último, la insulina
inhibe la biosíntesis hepática de IGFBP-1 (proteína de
unión al factor de crecimiento de tipo insulina 1), lo que
conduce a un aumento de las formas libres y, por tanto,
activas de IGF capaces de estimular de forma directa
la esteroidogénesis ovárica [23] . Estos efectos agravan-
tes del hiperinsulinismo sobre el hiperandrogenismo
de origen ovárico se confirman en numerosos estudios
que muestran una disminución de las concentracio-
nes plasmáticas de andrógenos en las pacientes cuyas
concentraciones de insulina disminuyen por medidas
higiénico-dietéticas y/o medicamentosas para reducir
la resistencia a la insulina [24, 25] .
En realidad, ninguno de los dos factores menciona-
dos anteriormente parece estar implicado en el fenómeno
primario responsable de la producción excesiva de andró-
genos ováricos en el SOP. Este último proceso es, en
realidad, el resultado de una desregulación intrínseca de
las células esteroidógenas de la teca interna. En efecto, se
ha demostrado que esta producción excesiva de andró-
genos ováricos persiste in vitro, incluso en ausencia de
estimulación por insulina o LH [26] . Esta hipersecreción
basal de andrógenos por las células tecales de los ova-
rios poliquísticos se debe en parte a una mayor actividad
de los promotores de los genes de algunas enzimas que
participan en la biosíntesis de los andrógenos y/o a una
estabilidad exagerada de los ácidos ribonucleicos mensa-
jeros codificados por estos genes [27, 28] . Así pues, parece
probable que este hiperandrogenismo intraovárico, un
elemento fundador del SOP, sea principalmente el resul-
tado de la desregulación de las células tecales y que, de
forma secundaria, pueda verse incrementado por factores
extraováricos como la insulina o la LH.
Trastorno de la foliculogénesis:
una consecuencia del
hiperandrogenismo intraovárico
Este trastorno de la foliculogénesis consiste en dos fenó-
menos fisiopatológicos distintos que son, por una parte,
el exceso de crecimiento folicular precoz y, por otra, la
no selección de un folículo dominante o la detención del
desarrollo folicular [29] .
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
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Exceso de folículos en crecimiento
En el SOP, los ovarios tienen una reserva anormalmente
rica en folículos de las clases 1 a 5 [30] . Los andrógenos
ováricos secretados por las células tecales se identifican
actualmente como los principales culpables de este fenó-
meno de exceso folicular, probablemente debido a un
efecto trófico in situ. Varios argumentos apoyan esta hipó-
tesis. En primer lugar, hay una correlación positiva entre
el número de folículos de 2-5 mm en ecografía y las
concentraciones plasmáticas de andrógenos ováricos en
mujeres con SOP [31] . Además, la administración de altas
dosis de andrógenos en animales hembra (ovejas, monos)
induce un aspecto multifolicular de los ovarios [32] . Del
mismo modo, en la especie humana se ha observado
un aumento significativo del número de folículos antra-
les tras la administración regular de andrógenos en las
mujeres transexuales [33] . Por último, un fenómeno simi-
lar de exceso folicular puede encontrarse también en otras
patologías endocrinas responsables de un aumento de los
andrógenos circulantes (bloqueo enzimático suprarrenal
de la 21␣-hidroxilasa, tumores ováricos o suprarrenales
secretores de andrógenos e hiperadrenocorticismo) [34] .
Por esta razón, estas patologías se consideran diagnósticos
diferenciales del SOP y, por lo tanto, deberían descar-
tarse [3] .
El exceso de folículos en crecimiento en el SOP parece
ser el resultado de anomalías cinéticas en el crecimiento
folicular. Éste se ralentiza en el SOP, lo que resulta en
una acumulación de folículos en crecimiento en diversas
etapas dentro del parénquima ovárico [35–37] . Los andró-
genos pueden estar involucrados en los mecanismos que
originan esta desaceleración del crecimiento folicular. El
número de folículos primordiales no sería distinto del que
se encuentra en los ovarios «control» [36] .
Defecto de selección del folículo dominante
o detención del desarrollo folicular
Uno de los primeros mecanismos sugeridos para expli-
car la detención del desarrollo folicular es una probable
acción prematura de la LH. En efecto, algunos estudios
sugieren que las células de la granulosa adquieren el recep-
tor LH de forma prematura en pacientes con SOP [38, 39] .
Se cree que esto da lugar a una diferenciación prema-
tura de las células de la granulosa (luteinización), lo que
hace que dejen de multiplicarse, se estanque el creci-
miento folicular y se altere el proceso de selección del
folículo dominante que provoca la anovulación caracte-
rística del SOP [40] . Esta diferenciación demasiado rápida
por la adquisición demasiado precoz de los receptores de
la LH podría estar inducida por los andrógenos y/o la
insulina [41] .
El segundo mecanismo evocado para explicar este fenó-
meno de detención del desarrollo folicular es un posible
defecto en la acción de la FSH (hormona foliculoesti-
mulante), cuya elevación transitoria al comienzo de la
fase folicular (ventana de FSH) es esencial para el reclu-
tamiento folicular y luego para la selección del folículo
dominante. Se ha formulado la hipótesis de que en el SOP
puede haber un exceso local de inhibidores de la acción
de la FSH [42, 43] . En la actualidad son potencialmente res-
ponsables dos moléculas: AMH e IGFBP-4. Respecto a la
AMH, hay un aumento significativo de su concentración
plasmática en las pacientes con SOP. Se ha demostrado
una estrecha correlación entre las concentraciones plas-
máticas de AMH y el exceso de folículos antrales de 2-5
mm en ecografía, lo que sugiere una posible implicación
de esta molécula en el proceso de detención del desarro-
llo folicular [31, 44] . Así, dado que las altas concentraciones
de AMH en el plasma están inversamente correlacionadas
con las de la FSH, podrían estar directamente relacionadas
con el exceso folicular. La AMH sería entonces un can-
didato válido para explicar el efecto «autoinhibidor» de

la cohorte folicular que conduce a la ausencia de selec-
ción de un folículo dominante, probablemente mediante
la inhibición de la actividad catalítica de la aromatasa [45] .
Según esta hipótesis, la FSH, aun en concentraciones plas-
máticas normales durante la fase folicular en el SOP [46, 47] ,
no sería capaz de inducir una disminución suficiente de
la AMH para permitir la expresión de la aromatasa y,
por lo tanto, de sintetizar las cantidades de estrógenos
necesarias para inducir el cierre de la ventana de FSH y per-
mitir así el reclutamiento del folículo dominante (Fig. 1).
Esta hiperexpresión de la AMH parece formar parte de
una auténtica desregulación intrínseca de las células de
la granulosa, que es uno de los principales factores que
contribuyen a un proceso de maduración folicular global
defectuoso [48, 49] .
En resumen, la ausencia de elevación intercíclica de
la FSH, llevada a cabo por la anovulación, y, por consi-
guiente, la ausencia de luteólisis y, sobre todo, la presencia
de inhibidores de la acción de la FSH, como la AMH,
serían, pues, los determinantes de la detención del des-
arrollo folicular. Este proceso fisiopatológico conduciría
con el tiempo a una acumulación de folículos seleccio-
nables dentro del parénquima ovárico, lo que daría a los
ovarios poliquísticos su aspecto característico en la eco-
grafía [50] .
El ovocito, ¿un actor de la fisiopatología
del SOP?
El ovocito también podría ser un posible actor en el tras-
torno global de foliculogénesis del SOP. Por ejemplo, se ha
demostrado una disminución de la expresión del gen que
codifica el GDF-9 (factor de diferenciación del crecimiento
9) en los ovocitos derivados del SOP [51] . Se cree que este
factor de crecimiento, que actúa a nivel de las células
de la granulosa, desempeña un papel importante en la
transición del folículo primario al folículo preantral. Sin
No SOP FSH FSH
E2 E2
ERβ ERβ
AMH
FSH
E2
SOP Detención del
ERβ
desarrollo folicular
AMH
Folículo antral pequeño Folículo antral grande
Figura 1. Participación de la hormona antimülleriana (AMH)
en la detención del desarrollo folicular (según [48] ). SOP:
síndrome de ovarios poliquísticos; FSH: hormona foliculoestimu-
lante; E2: estradiol.
Cuadro 2.
Los cuatro fenotipos del síndrome de ovarios poliquísticos.
¿Anovulación/disovulación?
Fenotipo A Sí
Fenotipo B Sí
Fenotipo C No
Fenotipo D Sí
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Síndrome de ovarios poliquísticos  E – 145-A-10
embargo, actualmente no hay estudios para determinar
si este defecto en la expresión de los ovocitos del GDF-9
está realmente involucrado en los trastornos de la folicu-
logénesis observados en el SOP o si en realidad es sólo un
epifenómeno dentro de las otras anomalías foliculares.
 Diagnóstico del SOP
La definición de los criterios de diagnóstico del SOP que
se utiliza comúnmente es la del consenso de Rotterdam
establecida en 2003 por un grupo de expertos de la Euro-
pean Society of Human Reproduction and Embryology
(ESHRE) y la American Society of Reproductive Medicine
(ASRM) (Cuadro 1) [3] . Varios fenotipos de SOP pueden
describirse de esta manera (Cuadro 2) [52] . Este diagnóstico
sigue siendo de exclusión y sólo se formula tras descar-
tar otras etiologías de hiperandrogenismo y trastornos del
ciclo (Cuadro 3).
Oligoanovulación
Se manifiesta por trastornos en el ciclo menstrual. En la
mayoría de los casos se trata de ciclos largos (35-45 días)
o de espanomenorrea (ciclos de 45-90 días), incluso de
amenorrea secundaria (al menos 3 meses sin un episodio
menstrual). Este trastorno puede aparecer precozmente,
en los primeros ciclos, incluso como una amenorrea pri-
maria. La antigüedad del trastorno menstrual es una de
las características del diagnóstico de SOP.
Los trastornos del ciclo se corrigen en la gran mayo-
ría de los casos de forma artificial mediante una ingesta
cíclica durante 10 días de didrogesterona (prueba de pro-
gestágeno positiva).
Hiperandrogenismo
Hiperandrogenismo clínico
Desde el punto de vista clínico, el exceso de andrógenos
se manifiesta principalmente por hirsutismo. Corres-
ponde a una vellosidad excesiva, constituida por pelos
duros y pigmentados, desarrollada en zonas de distribu-
ción masculina o «dependientes de los andrógenos» como
la cara, el tórax, la espalda, la línea blanca y las fosas
Cuadro 1.
AMH
Criterios de diagnóstico para el síndrome de ovario poliquístico
según el consenso de Rotterdam (2003) a .
Dos de los tres criterios siguientes:
Trastornos del ciclo: ciclos largos, oligoespanomenorrea,
amenorrea
Hiperandrogenismo
Clínica (hirsutismo, acné, alopecia) y/o laboratorio (aumento
moderado de la testosteronemia)
Aspecto de ovario poliquístico en ecografía pélvica: aumento
de volumen (más de 10 ml) y/o exceso de folículos de 2-9 mm
a
Tras la exclusión de los diagnósticos diferenciales: bloqueo de
la 21-hidroxilasa con revelación tardía, hiperprolactinemia, otras
anovulaciones hipotalamohipofisarias (incluidas las anovulaciones
hipotalámicas funcionales), tumores ováricos o suprarrenales con
secreción de andrógenos, síndromes de Cushing, etc.
Hiperandrogenismo Clínico y/o de ¿Ovario poliquístico ecográfico?
laboratorio?
Sí Sí
Sí No
Sí Sí
No Sí
3
 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos

Cuadro 3.
Diagnóstico diferencial del síndrome de ovarios poliquísticos.
Patologías ¿Trastorno del ¿Hiperandrogenismo Otros elementos clínicos Diagnóstico de
ciclo? clínico? reveladores laboratorio
Hiperprolactinemia Sí Sí, a veces Galactorrea asociada Prolactina elevada
(hiperandrogenismo (por lo menos en
muy moderado dos
inconstante) determinaciones)
Estradiol y LH a
menudo bajos
Amenorrea Sí No Contexto de déficit Estradiol bajo y LH
hipotalámica energético (restricción de la baja pero FSH
funcional dieta y/o ejercicio físico normal
intenso) Prolactina normal
Signos de
hipometabolismo
(eritrocianosis de las
extremidades, lanugo, etc.)
Otros déficits Sí No Antecedente de Estradiol, LH ± FSH
gonadótropos impuberismo total o bajas
(congénitos o parcial o de amenorrea Prolactina normal
adquiridos) primaria en caso de déficit
gonadótropo congénito
Síndrome tumoral
hipofisario (cefalea,
diplopía, hemianopsias o
cuadrantopsias, etc.) en
caso de déficit gonadótropo
adquirido tumoral
Insuficiencia ovárica Sí (oligoamenorrea No Presencia de signos de FSH > 25 IU/l en al
prematura de al menos 4 meses hipoestrogenismo: oleadas menos dos muestras
de evolución) vasomotoras, sequedad con un intervalo de
vaginal, artralgia, al menos 4 semanas
trastornos del estado de E2 casi siempre bajo,
ánimo y de la libido, etc. incluso indetectable
AMH baja, incluso
indetectable
Déficit de Sí, a veces Sí (acné, hirsutismo) Seudopubertad precoz 17-OH-P > 10 ng/ml
21-hidroxilasa de (inconstante) posible pero inconstante entre los días 2 y 5 o
aparición tardía (o 17-OH-P > 10 ng/ml
hiperplasia después de la prueba
congénita de las de ACTH si la
suprarrenales de concentración de
forma no clásica) 17-OH-P es de 2-10
ng/ml entre los días
2y5
Hiperadrenocorti- Sí, a veces Sí, con frecuencia Obesidad con distribución Cortisol libre
cismo (inconstante) (acné, hirsutismo) faciotroncular de la grasa, urinario de 24 horas
cuello «de búfalo», estrías aumentado
abdominales y torácicas
anchas y de color púrpura,
fragilidad cutánea y capilar,
eritrosis facial o HTA, etc.
Tumores ováricos Sí, a veces Sí y posiblemente Presencia de signos de Testosterona muy
secretores de (inconstante) asociado con signos virilización: clitoromegalia, aumentada
andrógenos de virilización voz ronca, morfotipo
androide, micromastia,
hipertrofia muscular,
tendencia a la calvicie, etc.
Tumores Sí, a veces Sí y posiblemente Presencia de signos de DHEAS muy
suprarrenales (inconstante) asociado con signos virilización: clitoromegalia, aumentado
secretores de de virilización voz ronca, morfotipo
andrógenos androide, micromastia,
hipertrofia muscular,
tendencia a la calvicie, etc.

LH: hormona luteinizante; FSH: hormona foliculoestimulante; E2: estradiol; AMH: hormona antimülleriana; 17-OH-P: 17 hidroxiprogesterona; HTA:
hipertensión arterial; DHEAS: sulfato de deshidroepiandrosterona.

inguinales, así como las caras internas y posteriores de los
muslos. Se evalúa mediante la puntuación de Ferriman y
Gallwey [53] y se considera patológica cuando es superior
a 6 (en su forma modificada de nueve puntos) (Fig. 2). No
obstante, su evaluación sigue siendo subjetiva.
Otros signos clínicos de hiperandrogenismo son el
acné, la seborrea y la alopecia andrógena.
El acné sigue siendo un síntoma relativamente común,
sobre todo en adolescentes y mujeres jóvenes. El hecho
de que sea un marcador potencial de hiperandrogenismo

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1 2 3 4

1 2 3 4 1 2 3 4

Figura 2. Escala de Ferriman y Gallwey (según [54] ).

sigue siendo conflictivo en las publicaciones. Para ajus-

tarse a esta definición, debe ser inflamatorio, grave, de
topografía masculina y afectar al menos a dos sitios dis-
tintos.
La alopecia andrógena puede variar desde el aspecto
ralo del vértice craneal hasta la calvicie completa.

Hiperandrogenismo de laboratorio
El marcador de hiperandrogenismo más utilizado es
la testosterona total. Sin embargo, su sensibilidad es
baja, con un 20-60% de falsos negativos [55] . La tes-
tosterona libre parece ser el indicador más sensible de
hiperandrogenismo, pero su determinación directa sólo
es posible con métodos de alto rendimiento como la
LC-MS (cromatografía líquida-espectrometría de masas)
o las determinaciones por métodos inmunológicos aco-
plados a la extracción/cromatografía [14, 56] . El índice
de testosterona libre también se puede calcular con la
siguiente fórmula: testosterona total/SHBG × 100. La 4-
androstenodiona (un andrógeno mixto secretado tanto
por la zona reticular de la corteza suprarrenal como por las Figura 3. Aspecto ecográfico de ovarios poliquísticos.
células de la teca interna de los folículos ováricos) también
podría ser un buen marcador de laboratorio del hiperan-
(transductores transvaginales de alta frecuencia [es decir,
drogenismo ovárico y del riesgo metabólico en pacientes
≥ 8 MHz] y alta resolución) (Fig. 3), el umbral se ha fijado
con SOP [57] .
ahora en 19 [61] o incluso en 25 microfolículos por ova-
rio [62] para hablar de ovarios poliquísticos ecográficos. La
Criterios ecográficos del SOP conferencia internacional de consenso de 2018 estable-
ció finalmente el umbral en 20 microfolículos por ovario
Los criterios ecográficos del SOP definidos por el con- cuando se utilizan transductores endocavitarios con una
senso de Rotterdam en 2003 son un aumento del volumen frecuencia de 8 MHz o más [14] .
ovárico (es decir, volumen ≥ 10 cm3 /ovario, que corres- Dado que no siempre es posible realizar una eco-
ponde a un área ≥ 5,5 cm2 /ovario) y/o una ecoestructura grafía pélvica de calidad, la determinación de AMH,
que contiene más de 12 imágenes anecogénicas (folículos) que es un marcador del número de pequeños folículos
de 2-9 mm por ovario (Fig. 1) [6, 58, 59] . La calidad de los apa- ováricos antrales, puede ser una prueba de laboratorio
ratos de ecografía no deja de mejorar, con una distinción pertinente [49, 63, 64] . Una vez más, el límite superior de la
cada vez más clara de los folículos muy pequeños. Esto concentración de AMH por encima del cual se puede sos-
plantea el problema de actualizar el umbral patológico pechar la presencia de ovarios poliquísticos depende de la
del número de folículos antrales para definir un ovario sensibilidad de la técnica de determinación utilizada. Por
poliquístico ecográfico [60] . Con los aparatos más recientes ejemplo, en la experiencia de los autores de este artículo,

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el valor umbral de 35 pmol/l (5 ng/ml) constituye un
buen compromiso entre la sensibilidad y la especifici-
dad para distinguir a las mujeres adultas con SOP de las
mujeres adultas sin SOP mediante un método de determi-
nación semiautomatizado [65] . En cambio, con un método
de determinación automatizado (más sensible, con un
menor coeficiente de variación), el valor umbral de AMH
se ha establecido en 30 pmol/l (4,3 ng/ml) [19] . Los exper-
tos de la conferencia internacional de consenso de 2018
sobre el tratamiento del SOP consideran, por una parte,
que el rendimiento diagnóstico de los diversos métodos
de determinación es todavía demasiado heterogéneo y,
por otra, que todavía no se ha validado ningún umbral
de consenso [14] . Por esta razón, la determinación de AMH
no se recomienda oficialmente como una prueba de pri-
mera línea en una evaluación inicial de trastornos del ciclo
y/o hiperandrogenismo. No obstante, sigue siendo muy
útil en situaciones en las que la ecografía pélvica resulta
poco o nada contributiva. Para los equipos que utilizan
una determinación de AMH en el diagnóstico del SOP,
se recomienda usar la misma técnica de determinación y
definir un «umbral» con una metodología. El uso gene-
ralizado de determinaciones automatizadas, que son más
reproducibles, podría hacer posible algún día el uso de este
marcador de laboratorio en el diagnóstico del SOP.
Causas iatrogénicas del SOP
El diagnóstico se sospecha a partir de la anamnesis. En
efecto, es probable que el uso de esteroides anabólicos,
algunos progestágenos de síntesis con efectos androgéni-
cos o algunos neurotróficos induzcan cuadros clínicos que
sugieran la presencia de SOP. Entre estos últimos, el más
conocido es el ácido valproico [66] , que en la actualidad
se usa ampliamente en el tratamiento de la epilepsia y,
más recientemente, en el del dolor neuropático y como
tratamiento de fondo de la migraña.
 Obesidad, síndrome
metabólico y SOP
La resistencia a la insulina se describe frecuentemente
en pacientes con SOP. Actualmente se acepta que la resis-
tencia a la insulina no es necesaria ni suficiente para el
desarrollo del SOP, sino que es un factor agravante. El
hiperinsulinismo, secundario a la resistencia a la insulina,
promueve el hiperandrogenismo por varios mecanismos
distintos (Fig. 4) [20, 21, 23] .
Por un lado, la insulina actúa directamente sobre las
células de la teca y promueve la síntesis de andrógenos.
Por otro lado, al disminuir la síntesis de SHBG por el
hígado, limita la proporción de andrógenos ligados y por
lo tanto aumenta la proporción de andrógenos activos.
Por último, al nivel central, la hiperinsulinemia podría
estar implicada en la desregulación de la LH que también
actúa sobre las células de la teca.
El hiperinsulinismo está, por supuesto, correlacionado
con la obesidad, pero sobre todo con la obesidad abdomi-
nal. La prevalencia del sobrepeso (índice de masa corporal
[IMC] de 25-30 kg/m2 ) y la obesidad (IMC > 30 kg/m2 )
en las mujeres con SOP varía mucho de un país a otro.
Por ejemplo, en el Reino Unido, el 90% de las mujeres
con SOP tienen un IMC superior a 25 kg/m2 , mientras
que en China sólo lo tienen el 20%. La mayor prevalen-
cia de obesidad entre las mujeres con SOP se registra en
Estados Unidos (61%) y en Australia (76%) [67] . En compa-
ración con los controles de peso similar, las mujeres con
SOP son más propensas a tener obesidad abdominal, lo
que está directamente correlacionado con la resistencia a
la insulina [68] . Así pues, la medición de la circunferen-
cia de la cintura, que está directamente relacionada con
la obesidad visceral, es un elemento valioso y fácilmente
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
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Modulación del hiperandrogenismo
ovárico: el papel de la insulina
«Amplificador» ↑ fracción
Inhibición de
de un SOP
la síntesis de SHBG
bioactiva de los
preexistente andrógenos
↑ insulina
Inhibición de la Estimula la
síntesis de IGFBP-1 secreción de LH
Estimula las
células tecales
Exceso de andrógenos ováricos
Figura 4. Mecanismos implicados en la amplificación del hipe-
randrogenismo de origen ovárico secundario al hiperinsulinismo
(relacionado con la resistencia a la insulina). SHBG: globulina de
unión a la hormona sexual; SOP: síndrome de ovarios poliquísti-
cos; IGFBP-1: proteína de unión al factor de crecimiento de tipo
insulina 1; LH: hormona luteinizante.
mensurable para evaluar el riesgo de enfermedad metabó-
lica. En las mujeres europeas, el exceso de grasa visceral
se define por una circunferencia de cintura superior a 80
cm. Por último, como se detalla en el apartado sobre las
consecuencias a largo plazo del SOP, las mujeres de peso
normal con SOP son más resistentes a la insulina que las
mujeres de peso normal sin SOP, y la obesidad amplifica
aún más este trastorno de tolerabilidad a los carbohidratos
en las mujeres con SOP [69, 70] .
La fisiopatología del hiperinsulinismo asociado con el
SOP puede deberse a un defecto en la transducción de
la señal después de la unión de la insulina a su receptor.
La hiperfosforilación basal de los residuos de serina de la
subunidad ␤ del receptor de insulina y del IRS, el sustrato
del receptor de insulina (Fig. 5), es responsable de la dismi-
nución de la actividad metabólica normalmente inducida
por la unión de la insulina a su receptor [72, 73] en las células
musculares esqueléticas. En efecto, esta hiperfosforilación
provocaría una disminución de la activación de la cinasa
PI3 mediada por la insulina, la cual está en el origen de
toda la cascada de acciones metabólicas (captación de glu-
cosa por la célula, síntesis de ácidos grasos, etc.) dentro de
la célula.
Otras anomalías de la transducción de la señal desde el
receptor de insulina en las células musculares esqueléticas
se han propuesto como mecanismos fisiopatológicos espe-
cíficos del SOP: la hiperactivación constitutiva de la vía
mitogénica ERK/MAPK que contribuye a la excesiva fosfo-
rilación del IRS-1 o la activación de la fosforilación serina
de la enzima P450c17 [71] . En el tejido adiposo se han
descrito alteraciones del receptor nuclear PPAR-␥ (recep-
tor activado por el proliferador del peroxisoma ␥) [74] . No
obstante, estas anomalías moleculares distan mucho de
encontrarse en todas las mujeres con SOP con hiperinsu-
linismo y cada vez se acepta más que la resistencia a la
insulina en el SOP es, en última instancia, inespecífica y
que su fisiopatología se aproxima a la de la resistencia a la
insulina «común».
La búsqueda de resistencia a la insulina, aparte de los
signos clínicos evocadores como la acantosis nigricans,
secundaria al hiperinsulinismo, o el exceso de grasa vis-
ceral, no es fácil. Se han descrito métodos basados en el
cálculo de índices (evaluación del modelo de homeosta-
sis [HOMA], comprobación cuantitativa de la sensibilidad
a la insulina [Quicky]) pero, en la práctica, la relación
glucemia (mg/dl)/insulinemia (␮U/ml) en ayunas es el
criterio más sencillo y ofrece una buena sensibilidad y
 Síndrome de ovarios poliquísticos  E – 145-A-10

Insulina

Glucosa

Receptor de insulina
S S
S–S S–S

Membrana
SOP citoplásmica
Serina cinasa de las células
musculares
Y estriadas
S P –
Y

Y
PI3K P450c17
IRS-2 IRS-1 S P –

S P –
Síntesis de glucógeno

Síntesis de ácidos grasos ERK/MAPK

Expresión de genes, acción

antiapoptótica, otras acciones
metabólicas, etc.

↓ Vía metabólica ↑ Vía metabólica

Figura 5. Fisiopatología de la resistencia a la insulina asociada al síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) (según [71] ). Y: tirosina; S:
serina; S-S: puente de disulfuro; P: fosfato.

especificidad para evaluar la resistencia a la insulina en
las mujeres con SOP. El análisis de distintos modelos mate-
máticos ha demostrado que otras pruebas de resistencia a
la insulina de uso común son más difíciles de interpretar
en las pacientes obesas y probablemente sean menos fia-
bles que esta simple relación [75] . Un valor de la relación
glucemia (mg/dl)/insulinemia (␮U/ml) en ayunas inferior
a 4,5 indicaría la presencia de resistencia a la insulina.
No obstante, esta cifra debe tomarse con precaución, ya
que depende del método de determinación de la insulina
y de la población en que se haya validado. La determi-
nación de la SHBG, cuya concentración está descendida
en caso de hiperinsulinismo (inhibición de la biosíntesis
hepática), es también un buen marcador de la resistencia a
la insulina y es más fácil de usar en la práctica clínica [76, 77] .
Sin embargo, deben descartarse otras situaciones clínicas
asociadas (distiroidismo, ingesta de estrógenos exógenos,
etc.) que también pueden modular la biosíntesis y la secre-
ción de la SHBG.
La búsqueda de resistencia a la insulina o incluso de
un verdadero síndrome metabólico debería entonces diri-
girse a cualquier paciente con SOP, con mayor razón en el
caso de un IMC superior a 25 kg/m2 . Lo ideal sería que la
evaluación metabólica propuesta incluyera [14, 67] :
• medida de la circunferencia de la cintura;
• medición de la presión arterial;
• una evaluación completa de lípidos con determinacio-
nes de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad) y
triglicéridos;
• glucemia en ayunas;
• prueba de tolerabilidad a la glucosa oral (PTGO) con 75
g de glucosa si el IMC es superior a 25 kg/m2 ;
• en ocasiones, una determinación de insulinemia en
ayunas y/o de SHBG (+TSH).
Los criterios diagnósticos para el síndrome metabólico
se enumeran en el Cuadro 4[78] .
 Tratamiento del SOP
Tratamiento del hiperandrogenismo
relacionado con el SOP
Tratamientos antiandrogénicos
La elección de la terapia hormonal depende de los sín-
tomas de hiperandrogenismo.
El tratamiento de primera línea para el acné o el hir-
sutismo mínimo es la administración de anticonceptivos
estroprogestágenos que inhiben la función ovárica [8] . Así,
reducirán las concentraciones circulantes de testosterona
libre [79] por dos mecanismos: la acción antigonadótropa
que contribuye a la disminución de la secreción de andró-
genos ováricos y la acción hepática de los estrógenos que
contribuye al aumento de la concentración de SHBG.
En teoría, es probable que todos los estroprogestágenos
tengan un efecto favorable sobre el acné. En la prác-
tica, las combinaciones de estrógenos y progestágenos de
última generación que contienen progestágenos menos
androgénicos o no androgénicos (como desogestrel o ges-
todeno) o incluso progestágenos antiandrogénicos (como
norgestimato, acetato de ciproterona, dienogest, drospi-
renona o acetato de clormadinona), serían teóricamente
más adecuadas. En Francia, por ejemplo, sólo dos com-
binaciones de anticonceptivos estroprogestágenos tienen
autorización de comercialización (AC) también para el
tratamiento del acné: una combinación trifásica que con-
tiene 35 ␮g de etinilestradiol (EE) y norgestimato y una

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 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos
Cuadro 4.
Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico a .
Distribución androide de la grasa
Presión arterial
Triglicéridos
Colesterol HDL
Intolerancia a los carbohidratos, incluso diabetes de tipo 2
HDL: lipoproteína de alta densidad; PTGO: prueba de tolerabilidad a la glucosa oral.
a
Distribución androide de la grasa (circunferencia de la cintura > 80 cm) obligatoria y al menos dos criterios de los cuatro restantes para definir el
síndrome metabólico.
combinación monofásica que contiene 30 ␮g de EE y 2
mg de dienogest. La combinación monofásica de 35 ␮g EE
+ 2 mg de acetato de ciproterona sólo tiene AC en el trata-
miento del acné en Francia (pero no en anticoncepción).
Además, se dice que las anticoncepciones estroprogestáge-
nas son eficaces en el tratamiento del hirsutismo mínimo
o moderado [80] . Debido al riesgo cardiovascular (riesgo
trombótico arterial y riesgo de accidente tromboembólico
venoso) inherente al uso de anticonceptivos estropro-
gestágenos (aunque sea muy bajo en valor absoluto), es
imperativo respetar las contraindicaciones habituales, en
particular en una paciente con SOP y síndrome metabó-
lico asociado [81] .
En casos de hirsutismo moderado o grave, o de
acné resistente a los estroprogestágenos, deben utilizarse
tratamientos antiandrógenos específicos. El acetato de
ciproterona es el principal tratamiento antiandrogénico
utilizado en Francia en caso de hirsutismo compro-
bado [82] . Se trata de un progestágeno con un potente
efecto antigonadótropo y un efecto antiandrogénico por
inhibición de la unión de la dihidroxitestosterona (DHT)
a su receptor, pero también por inhibición parcial de las
enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal que participan
en la síntesis de los andrógenos suprarrenales por la zona
reticular [79] . Los primeros efectos se manifiestan en el acné
y la seborrea en 3 meses, seguidos de efectos más lentos en
el hirsutismo en 6 meses. A la dosis de 50 mg al día durante
20 días al mes, este progestágeno es antigonadótropo y,
por lo tanto, anticonceptivo desde el primer ciclo. Debe
combinarse al mismo tiempo con 17␤-estradiol en forma
de tableta, gel o parche (dosis diaria equivalente a unos
2 mg/día) para evitar la metrorragia debida a la atrofia
del endometrio y limitar los signos funcionales de hipoes-
trogenismo inducidos por el potente efecto inhibidor de
este progestágeno en el eje gonadótropo. La tolerabilidad
metabólica de este régimen es satisfactoria [83] . La ventaja
de administrar 17␤-estradiol de forma extraoral es limi-
tar el riesgo tromboembólico venoso evitando el efecto
de primer paso hepático de los estrógenos. Por lo tanto,
esta vía de administración se recomienda en las pacientes
con factores de riesgo tromboembólico como la obesidad.
Se necesita un mínimo de 9-12 meses para una buena
eficacia. Después de unos años, puede sustituirse por un
estroprogestágeno que contenga un progestágeno antian-
drogénico. El uso más allá de 5 años puede justificar el
asesoramiento de expertos debido al hipotético riesgo de
meningioma con el uso prolongado (5-10 años) de ace-
tato de ciproterona en una dosis diaria de al menos 25
mg [84] . Sin embargo, hasta 2018, estos datos siguieron
siendo controvertidos [85] . En Francia, desde el verano de
2018, el acetato de ciproterona es objeto de una vigilan-
cia especial por parte de las autoridades sanitarias, con
recomendaciones muy estrictas que rigen la prescripción
y la vigilancia de este tratamiento. En efecto, según datos
preliminares de un estudio francés basado en datos del
Conservatoire National des Arts et Métiers (estudio aún
no publicado), el uso prolongado de acetato de ciprote-
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Circunferencia de la cintura > 80 cm
> 13/8,5 mmHg
> 1,5 g/l
< 0,5 g/l
Glucosa en ayunas > 1 g/l; diabetes de tipo 2
PTGO con 75 g de glucosa:
- glucemia a las 2 h entre 1,4 y 1,9 g/l: intolerancia a
los carbohidratos
- glucemia a las 2 h > 2 g/l: diabetes de tipo 2
rona en dosis de por lo menos 25 mg por día se asocia con
un mayor riesgo de desarrollar meningiomas (se observa
una fuerte relación dosis-efecto: el riesgo de desarrollar un
meningioma aumentaría en un factor de 20 por encima
de una dosis acumulada de 60.000 mg, lo que corresponde
a una dosis de 50 mg/día durante 5 años o una dosis de
25 mg/día durante 10 años). Así, en el caso de Francia,
la Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des
Produits de Santé (ANSM) exige una información clara
seguida de un consentimiento firmado por la paciente y
el prescriptor. Se debe realizar una resonancia magnética
(RM) cerebral antes de la iniciación y después de 5 años de
uso. Si el tratamiento se continúa más allá de cinco años,
se deben realizar RM cerebrales cada 2 años. Sin embargo,
hay que recordar que:
• la incidencia de los meningiomas en la población gene-
ral es de 8/100.000 mujeres-año;
• los meningiomas son benignos en la inmensa mayoría
de los casos;
• los meningiomas diagnosticados en mujeres que reci-
ben tratamiento con acetato de ciproterona regresan
de forma significativa al suspender el tratamiento y en
la gran mayoría de los casos sólo requieren vigilancia
mediante pruebas de imagen.
La espironolactona se utiliza sobre todo en Estados Uni-
dos por su acción antiandrogénica debido a la inhibición
de la biosíntesis de la testosterona y la inhibición de la
unión de la DHT a los receptores de andrógenos [82, 86] . Es
eficaz en dosis de 100-200 mg por día. Tiene poco efecto
antigonadótropo y por lo tanto no es anticonceptiva.
Por esta razón, y debido a los trastornos del ciclo fre-
cuentemente inducidos por este tratamiento, es necesario
combinarla con un estroprogestágeno o un progestá-
geno. En Francia, la espironolactona no tiene AC para
el tratamiento del hiperandrogenismo. Se recomienda la
vigilancia del ionograma para detectar una posible hiper-
potasemia [82] .
Los demás antiandrógenos están representados por la
flutamida (inhibidor de la unión de los andrógenos a sus
receptores) y la finasterida (inhibidor de la 5-reductasa
de tipo 2 responsable de la transformación periférica de
la testosterona en dihidrotestosterona). Tampoco tienen
AC en Francia como tratamiento antiandrogénico para
las mujeres. En algunos países se usan de manera eficaz
en asociación con un estroprogestágeno o un progestá-
geno [86] .
Tratamientos cosméticos y dermatológicos
Se utiliza una técnica de decoloración o una técnica de
depilación física o química. Se recomiendan los métodos
de depilación eléctrica o con láser porque permiten eli-
minar el folículo pilosebáceo de forma permanente. La
eficacia del tratamiento con láser es notable, pero su uso
en el arsenal terapéutico está limitado por su coste.
La eflornitina es el primer tópico que desacelera el creci-
miento del cabello. Su uso se limita a la cara y se considera

sobre todo en asociación con un método depilatorio [87] .
La eficacia de este tratamiento sigue siendo muy mode-
rada [86] .
Los tratamientos convencionales contra el acné tam-
bién son un arma terapéutica útil, ya sea mediante un
tratamiento tópico (con peróxido de benzoílo o antibióti-
cos en gel), una antibioticoterapia sistémica con ciclinas
o incluso el uso de isotretinoína en las formas más gra-
ves [86] . El uso de esta última requiere la coprescripción
de un anticonceptivo eficaz debido al importante riesgo
teratógeno de esta molécula.
Tratamiento de la anovulación
relacionada con el SOP
Ya no es posible considerar la inducción de la ovulación
sin asociar una reducción de la resistencia a la insulina, en
particular por las patologías obstétricas que puede provo-
car (aborto espontáneo, diabetes gestacional, patologías
vasculoplacentarias, etc.). Por lo tanto, la única preven-
ción eficaz se basa en la pérdida de peso previa cuando la
paciente tiene sobrepeso.
Cuando se intenta inducir la ovulación en una paciente
con SOP, se debe usar una dosis de FSH que sea sufi-
ciente para estar por encima del umbral de respuesta y
superar los efectos anti-FSH locales, pero que no sea dema-
siado alta para evitar la hiperestimulación ovárica o los
embarazos múltiples. La evaluación de fertilidad de la
pareja es un requisito previo esencial para descartar otra
etiología de infertilidad asociada (masculina o tubárica)
que modificaría el tratamiento de la pareja imponiendo
desde el principio el uso de técnicas de reproducción
asistida (TRA): inseminación intrauterina o fecundación
in vitro (FIV), con o sin microinyección intracitoplásmica
de espermatozoides (ICSI). Como recordatorio, casi un ter-
cio de los casos de infertilidad son de causa mixta (tanto
femenina como masculina).
El tratamiento de la anovulación en las pacientes con
SOP sigue ahora una estrategia bien codificada desde
la conferencia de consenso de Tesalónica publicada en
2008 [15] y actualizada en 2016 por Balen et al [16] .
Antiestrógenos
El citrato de clomifeno es el inductor de la ovula-
ción que se utiliza como tratamiento de primera línea
en Francia. Su efecto antiestrogénico bloquea la retroac-
ción negativa sobre el eje gonadótropo, restableciendo
de forma artificial la ventana intercíclica de FSH. Sin
embargo, también puede tener un efecto antiestrógeno
perjudicial sobre el endometrio y el moco cervical. Se
administra en una corta secuencia de 5 días, comenzando
en el primer o tercer día del ciclo. La dosis se incrementa
de forma gradual en valores 50 mg diarios, comenzando
cautelosamente el primer ciclo con un comprimido de 50
mg diarios para determinar el umbral de sensibilidad de
cada paciente. Se recomienda expresamente la monitori-
zación ecográfica del crecimiento folicular que indique el
número y el tamaño de los folículos dominantes y el gro-
sor del endometrio, como mínimo durante el primer ciclo
de tratamiento, pero como mucho durante cada ciclo de
inducción de la ovulación (existe cierto grado de varia-
bilidad en la respuesta de un ciclo a otro, en particular
debido a un probable efecto residual de esta molécula). La
tasa acumulada de embarazos después de seis ciclos ovu-
latorios de citrato de clomifeno sería comparable al de la
población general de mujeres normoovuladoras (aproxi-
madamente el 60% a los 6 meses) [88, 89] .
En caso de desarrollo insuficiente del endometrio
(menos de 6 mm en la fase periovulatoria) a pesar de una
respuesta folicular satisfactoria, se recomienda no con-
tinuar con el citrato de clomifeno en el ciclo siguiente.
En efecto, este crecimiento insuficiente del endometrio
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Síndrome de ovarios poliquísticos  E – 145-A-10
puede ser consecuencia de una situación antiestrogénica
excesiva que puede limitar las posibilidades de embarazo.
Por lo tanto, se instituye un tratamiento de segunda línea
como tratamiento de relevo, clásicamente una inducción
de la ovulación por gonadotropinas.
La resistencia al citrato de clomifeno sigue siendo un
concepto vago y mal explicado. Puede definirse como
la ausencia de respuesta a una dosis de 150 mg dia-
rios durante 5 días [90] . La resistencia al tratamiento no
está relacionada con la falta de respuesta hipotalámica-
hipofisaria, sino que puede reflejar la resistencia ovárica
a la FSH endógena y posiblemente a un trastorno más
profundo de la foliculogénesis.
El letrozol es un inhibidor de la aromatasa que no tiene
autorización de comercialización en Francia como induc-
tor de la ovulación. Se administra de la misma manera que
el citrato de clomifeno (2,5-5 mg por dosis durante 5 días)
y requiere la misma monitorización ecográfica. La inhibi-
ción de la aromatasa en los tejidos periféricos provoca una
disminución de la estradiolemia que, a su vez, induce una
supresión del retrocontrol negativo sobre el eje gonadó-
tropo y, por consiguiente, un aumento de la secreción de
gonadotropinas hipofisarias [91] . El metaanálisis de la base
de datos Cochrane concluye que el letrozol es moderada
pero significativamente superior al citrato de clomifeno
en cuanto a los índices de embarazo (cociente de proba-
bilidades [OR]: 1,56; IC [intervalo de confianza] del 95%:
1,37-1,78) y de nacimiento (OR: 1,68; IC del 95%: 1,42-
1,99) [92] . Según Gadalla et al [93] , esta eficacia superior no
se explica por mejores tasas de ovulación en las pacientes
que toman letrozol, sino más bien por un efecto antiestró-
geno menos perjudicial para el endometrio que el citrato
de clomifeno.
Así pues, según las últimas recomendaciones interna-
cionales de 2018 [14] , el letrozol debería ser el tratamiento
de primera línea para la inducción de la ovulación simple
en las mujeres con SOP en los países en los que está dispo-
nible. El citrato de clomifeno debe proponerse en cambio
en situaciones en que el uso del letrozol no es posible (no
está disponible o no hay AC para esta indicación, como
en Francia) o se considera demasiado caro.
Los datos disponibles sobre un posible riesgo teratógeno
del letrozol o del citrato de clomifeno son hasta ahora muy
tranquilizadores [94] .
En caso de fracaso de los antiestrógenos (citrato de clo-
mifeno o letrozol), son posibles dos situaciones [14–16] :
• bien el uso de gonadotropinas inyectables;
• bien la perforación ovárica.
Gonadotropinas inyectables
Se utilizan para la estimulación simple, con relaciones
sexuales programadas o junto con la inseminación intra-
uterina. Su uso está ahora altamente codificado por el alto
riesgo de hiperestimulación ovárica (10%) y de embarazo
múltiple (33%) en pacientes con SOP. El problema en las
pacientes con SOP se basa en la proximidad del umbral de
reclutamiento monofolicular al de la hiperrespuesta ová-
rica. Por lo tanto, es imperativo aplicar a las pacientes con
SOP protocolos específicos destinados a fijar con precisión
el umbral de reclutamiento.
Dado que las HMG (gonadotropinas menopáusicas
humanas) no han demostrado ser superiores en la induc-
ción de la ovulación [95, 96] , se recomienda el uso de la
FSH sola (recombinante o urinaria) en el SOP. Algunos
estudios incluso sugieren que el uso de HMG puede tri-
plicar el riesgo de hiperrespuesta ovárica (OR: 0,33; IC del
95% [0,16-0,65]) [96] . Más que el tipo de gonadotropina,
es el esquema terapéutico lo que determina la eficacia y la
seguridad.
El protocolo de pauta ascendente con dosis inicial baja
es el más comúnmente prescrito en la actualidad en
los casos de SOP (Fig. 6): la estimulación comienza con
una dosis estándar de 50-75 UI de FSH. En realidad, la
9
 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos
Desencadenamiento
en caso de
1o2 1 o 2 folículos
folículos dominantes
> 10 mm ≥ 17 mm
100 o 150
unidades/día
75 o 112,5
50 o 75 unidades/día
unidades/día
14 días 7 días
1o2
folículos
> 10 mm
Desencadenamiento
en caso de 1 o 2
folículos dominantes
≥ 17 mm
100-150
unidades/día
75 o 112,5
unidades/día 50 o 75
unidades/día
3-5 días 3 días
Figura 7. Protocolo de inducción de la ovulación de pauta des-
cendente con dosis inicial alta de hormona foliculoestimulante.
elección de la dosis inicial según el peso es fundamental
en el SOP. Debido a la alta prevalencia de la obesidad en
este síndrome, el volumen de distribución suele aumentar,
disminuyendo así la concentración efectiva de FSH (y a la
inversa en el caso de una paciente delgada). Es fundamen-
tal mantener esta dosis durante 14 días. Al final de este
plazo, si no hay respuesta (ningún folículo mayor de 10
mm y/o estradiolemia < 100 pg/ml), la dosis se aumenta
a la mitad en rangos de 7 días. En cambio, en caso de
aparición de un folículo de más de 10 mm y/o de una
estradiolemia superior o igual a 100 pg/ml, la dosis no se
modifica hasta que se desencadena la ovulación, cuando
el folículo dominante alcanza los 17 mm. Para limitar el
riesgo de embarazos múltiples, la cancelación del ciclo
es imperativa si hay más de un folículo dominante. Los
resultados de este protocolo son excelentes, con un 70%
de ovulación (en la mayoría de los casos monofolicular)
y un 50% de embarazo a los 6 meses. El primer ciclo de
inducción puede ser a veces muy largo porque tiene como
objetivo principal determinar la dosis umbral de FSH que
permite una respuesta monofolicular. En ciclos posterio-
res, una vez determinada esta dosis umbral, la duración
de la estimulación es teóricamente más corta.
En el protocolo de pauta descendente (Fig. 7), la esti-
mulación se inicia con dosis altas de FSH (100-150 UI). El
reclutamiento folicular es rápido (ya que la dosis está muy
por encima del umbral) y por lo general multifolicular. La
dosis inicial se mantiene durante un corto período (3-5
días) y luego se reduce de forma brusca (idealmente a la
mitad) cada 3 días para permitir la maduración de un solo
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Figura 6. Protocolo de inducción de la ovulación de pauta ascen-
dente con dosis inicial baja de hormona foliculoestimulante.
folículo dominante (en teoría provocando la atresia de los
otros).
Los protocolos de pauta ascendente y descendente son
comparables en términos de índices de embarazo, pero es
más probable que la ovulación sea multifolicular (68%
frente al 32%) y la hiperrespuesta más frecuente (36%
frente al 4,7%) con el protocolo de pauta descendente [97] .
Por lo tanto, ya no se recomienda en la actualidad [16] .
La duración de un tratamiento inductor con gonadotro-
pinas no debe exceder los seis ciclos. Dentro de este plazo,
el embarazo se logra en aproximadamente el 50% de las
pacientes resistentes al citrato de clomifeno. El soporte de
la fase lútea no es necesario porque la secreción de LH es
normal en la fase lútea en el SOP, por lo que el cuerpo
lúteo es teóricamente de suficiente calidad.
Perforación ovárica
Desde 1999 se han descrito numerosas técnicas qui-
rúrgicas por laparoscopia (electrocirugía, láser, biopsias) y
luego durante la fertiloscopia, pero ninguna de estas dos
vías de acceso ha demostrado ser superior. La técnica qui-
rúrgica se basa en la multiperforación ovárica (entre 5-10
perforaciones por ovario con un asa bipolar de 40 W).
Permitiría obtener la ovulación en el 78% de los casos y
el embarazo en el 58% de los casos en algunas series [98] .
El mecanismo de acción de la perforación ovárica sigue
siendo poco conocido hasta la fecha.
Los principales riesgos son la perforación digestiva
(cuando se utiliza la corriente eléctrica) y las heridas
vasculares, pero estas complicaciones, vinculadas a la
laparoscopia, son muy poco frecuentes. El uso de la fer-
tiloscopia desde 1999 permite reducir la morbilidad en
pacientes que suelen ser obesas. Además, en el caso de un
acceso ovárico difícil, una perforación ovárica unilateral
es suficiente, ya que el último metaanálisis sobre este tema
concluye que es tan eficaz como un procedimiento bila-
teral [99] . En el período postoperatorio existe el riesgo de
adherencias, pero a priori sin consecuencias para la ferti-
lidad posterior. Sin embargo, es posible limitar este riesgo
utilizando la energía bipolar durante la multiperforación.
Además, la mayoría de los datos publicados indican que
la perforación ovárica no induce una disminución sig-
nificativa de la reserva ovárica y no expone al riesgo de
insuficiencia ovárica prematura.
Algunos autores han propuesto factores predictivos de
la respuesta ovárica: duración corta de la infertilidad, edad
inferior a 35 años, LH alta (más de 10 UI/l) o AMH «baja»
(alrededor de 40 pmol/l). Por el contrario, un IMC alto
(por encima de 35) o el fumar mucho (más de 10 cigarrillos
al día) a menudo conducen al fracaso del tratamiento.
La perforación ovárica permite el restablecimiento de la
ovulación espontánea en el 50-80% de los casos, sin nece-
sidad de recurrir de inmediato a la reproducción asistida.
EMC - Ginecología-Obstetricia

Cuadro 5.
Ventajas y desventajas comparadas de la inducción de la ovulación con gonadotropina y la perforación ovárica después del fracaso de los
antiestrógenos en el síndrome de ovarios poliquísticos.
Gonadotropinas
Protocolo de pauta ascendente con dosis inicial baja
Ventajas Eficacia
Sin cirugía
Desventajas Riesgo de SHO
Riesgo de embarazo múltiple
Seguimiento cercano y riguroso
SHO: síndrome de hiperestimulación ovárica.
El tiempo medio de concepción después de la perforación
ovárica es de 6 meses [100] . En ausencia de un embarazo
espontáneo a los 6 meses o al año, se recurre a la estimu-
lación con citrato de clomifeno o gonadotropina. Esto se
facilita porque se ha demostrado que la perforación ová-
rica aumenta la sensibilidad al citrato de clomifeno y a las
gonadotropinas [101] .
Las ventajas y desventajas de las gonadotropinas de
segunda línea y la perforación ovárica en el tratamiento
de la anovulación relacionada con el SOP se muestran en
el Cuadro 5.
Fecundación in vitro
La FIV puede considerarse como una tercera línea de
tratamiento tras el fracaso de cualquiera de los métodos
anteriores (ausencia de embarazo o dificultades importan-
tes con los protocolos de inducción de la ovulación). Los
resultados en cuanto a embarazos clínicos y nacidos vivos
de la FIV en esta indicación son muy satisfactorios [7, 16] .
En cambio, el SOP sigue siendo uno de los factores de
riesgo más importantes para el síndrome de hiperestimu-
lación ovárica (SHO) [102] . Este dato crucial requiere una
precaución especial a la hora de escoger y monitorizar los
protocolos de estimulación ovárica para la FIV en estas
pacientes [103] .
De acuerdo con las últimas recomendaciones interna-
cionales sobre el manejo del SOP, se debe considerar lo
siguiente para las pacientes con SOP que necesitan trata-
miento mediante FIV ± ICSI [14, 16] :
• dar prioridad a los protocolos con antagonistas de la
GnRH como tratamiento de primera línea: limitan el
riesgo de SHO y sobre todo, si es necesario, permi-
ten iniciar la maduración folicular y ovocítica terminal
mediante un bolo de análogos de la GnRH. Esta última
estrategia permite, en situaciones de muy alto riesgo,
reducir de manera considerable el riesgo de desarrollar
un SHO, sobre todo si se retrasa la transferencia de
embriones (congelación de la cohorte de embriones y
luego organización de los ciclos de transferencia de los
embriones descongelados);
• la adición de metformina durante el protocolo de hipe-
restimulación ovárica controlada para la FIV ± ICSI
puede discutirse para limitar el riesgo de SHO, en
particular si se va a usar un protocolo largo con desensi-
bilización hipofisaria con agonistas de la GnRH. En esta
última indicación, la metformina se inicia al mismo
tiempo que el análogo de la GnRH en una dosis de
1.000-2.550 mg/día y el tratamiento se continúa hasta
la fecha de la prueba de embarazo (es decir, 14 días
después de la extracción de los óvulos);
• la maduración de ovocitos in vitro para mujeres con
SOP sólo debe efectuarse en centros de reproducción
asistida con gran experiencia en esta técnica tan parti-
cular.
Las medidas preventivas más antiguas, como la
interrupción de las gonadotropinas, exponen a la atresia
folicular completa o a la recuperación de un número muy
EMC - Ginecología-Obstetricia
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Síndrome de ovarios poliquísticos  E – 145-A-10
Perforación ovárica laparoscópica
No hay riesgo de hiperestimulación
Bajo riesgo de embarazo múltiple
Evaluación anatómica pélvica peroperatoria
Eficacia moderada (< 50%)
Necesidad de añadir un tratamiento inductor en
caso de fracaso
Cirujano entrenado
Riesgos «quirúrgicos» y anestésicos
insuficiente de ovocitos maduros en la FIV, reduciendo
así las posibilidades de embarazo. El último metaanálisis
de la base de datos Cochrane no es concluyente sobre el
efecto preventivo de la interrupción de las gonadotropi-
nas contra el SHO, probablemente debido a la falta de
estudios prospectivos controlados disponibles [104] . Parece
que se acompaña de una disminución de las tasas de
embarazo cuando supera los 4 días [105] .
Esta estrategia por etapas de la infertilidad por anovula-
ción en pacientes con SOP fue validada por Balen et al [16]
en una revisión muy exhaustiva de las publicaciones sobre
este tema.
Tratamiento del riesgo metabólico
asociado al SOP
El tratamiento de la resistencia a la insulina asociada
con el SOP limita el efecto amplificador del hiperinsuli-
nismo en la secreción de andrógenos ováricos y, por lo
tanto, mejora en teoría los signos de hiperandrogenismo
y anovulación/disovulación.
Reglas higiénico-dietéticas
La educación de las pacientes es esencial para evitar
el desarrollo de un síndrome metabólico y sus riesgos
a medio y largo plazo. Se debe informar a las pacien-
tes lo antes posible sobre las complicaciones metabólicas
del SOP, animándolas a seguir las reglas higiénico-
dietéticas [106] . Esto supone un tratamiento integral con
una dieta equilibrada, junto con una actividad física regu-
lar y la supresión de otros factores de riesgo como el
tabaco. En las pacientes con sobrepeso u obesidad, se reco-
mienda encarecidamente una pérdida del 5-10% del peso
inicial para optimizar los parámetros metabólicos y así
poder reducir la gravedad de los trastornos del ciclo y/o el
hiperandrogenismo [14] .
Mioinositol
Podrían prescribirse tratamientos «naturales» de sensi-
bilización a la insulina, como el mioinositol (disponible
en suplementos alimenticios en combinación con ácido
fólico en las dosis recomendadas en el período previo
a la concepción para la prevención de los defectos del
tubo neural), además de medidas higiénico-dietéticas para
limitar los efectos perjudiciales del hiperinsulinismo en el
hiperandrogenismo y la función ovulatoria. El mioinosi-
tol, como el D-chiro-inositol, es un segundo mensajero
de la insulina. Las autoridades sanitarias lo consideran
un suplemento dietético. Su tolerabilidad clínica es exce-
lente. Varios estudios informan de una mejora en los
signos de hiperandrogenismo y en las tasas de embarazo
(espontáneo, después del uso de inductores de la ovula-
ción o después de técnicas de reproducción asistida) en
pacientes con SOP que reciben tratamiento con mioino-
sitol en una dosis de al menos 2 g/día [107, 108] . Estos datos
11
 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos
prometedores permanecen de momento en un bajo nivel
de prueba. Se necesitan ensayos aleatorizados multicén-
tricos bien realizados para validar el uso del mioinositol
en pacientes con SOP, en particular en el tratamiento de
la infertilidad por anovulación.
Agentes sensibilizadores de la insulina
Se trata esencialmente de metformina, aunque este pro-
ducto no tiene AC para personas no diabéticas en algunos
países de nuestro entorno. Este medicamento antidiabé-
tico de la familia de las biguanidas tiene la ventaja, debido
a su acción sensibilizadora de la insulina, de no provocar
nunca una verdadera hipoglucemia.
Después de que a principios de la década de 2000 se
hiciera demasiado hincapié en ello, parece que el bene-
ficio de la metformina sigue siendo controvertido en
cuanto a una mayor respuesta a los tratamientos para
inducir la ovulación, el aumento de las tasas de embarazo
clínico y la disminución del riesgo de aborto espontáneo
precoz [109–111] .
Así pues, la revisión de las publicaciones señala que
la prescripción de metformina está justificada en las
pacientes con SOP, en particular en las siguientes situa-
ciones [15, 112] :
• en casos de diabetes de tipo 2 comprobada, indepen-
dientemente del IMC;
• en caso de intolerancia a los carbohidratos si el IMC es
superior a 25 kg/m2 .
En las últimas recomendaciones internacionales de
2018 [14] se propone ampliar aún más las indicaciones
de la metformina: para los expertos de esta conferencia
de consenso, el uso de la metformina debe proponerse
como complemento de las medidas higienico-dietéticas
en cualquier mujer con SOP cuyo IMC sea superior a 25
kg/m2 . En este grupo en particular, la metformina habría
demostrado su eficacia en la prevención y sobre todo
en el tratamiento de los trastornos metabólicos asocia-
dos. Esta recomendación es aún más fuerte cuando se
ha diagnosticado intolerancia a los carbohidratos o dia-
betes de tipo 2 en estas pacientes en la evaluación inicial
o durante el seguimiento médico de las pacientes con SOP.
La tolerabilidad clínica de este tratamiento puede mejo-
rarse aumentando gradualmente las dosis en rangos de
500 mg cada 7-14 días. En este consenso no se menciona
ninguna dosis mínima eficaz de metformina para esta
indicación. Los expertos señalan que en la mayoría de los
países la metformina no tiene ninguna indicación oficial
para el tratamiento de las pacientes con SOP que reúnen
las condiciones para recibir este tratamiento (aparte de las
personas con diabetes de tipo 2). Es imperativo que este
hecho se mencione a las pacientes que deseen que se les
prescriba este tratamiento.
Riesgos asociados con el SOP a medio
y largo plazo
En realidad, el tratamiento del SOP no se detiene con
el tratamiento del hiperandrogenismo y la anovulación.
Con el tiempo pueden surgir otros riesgos y complicacio-
nes que requieren una vigilancia particular [113] .
Riesgos a medio plazo: riesgos obstétricos
Independientemente de la infertilidad relacionada con
la oligoanovulación de la que es responsable, algunos
autores creen que el SOP es responsable de un mayor
riesgo de abortos espontáneos repetidos (que afecta apro-
ximadamente al 30% de los embarazos en mujeres con
SOP comprobado, en comparación con aproximadamente
el 15% en la población general) [114, 115] . Además, según
algunos autores, un aspecto ecográfico sugerente del SOP
se encuentra en el 40% de las mujeres con abortos
espontáneos repetidos [116] . Sin embargo, otros autores
no encuentran este aumento del riesgo [117] . En cualquier
caso, aunque el SOP aumenta el riesgo de aborto espon-
12
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táneo precoz, se trata de un incremento moderado y, por
lo tanto, no lo convierte en una causa de abortos espon-
táneos repetidos (al menos tres) en sentido estricto.
Se han sugerido varios mecanismos fisiopatológicos
probablemente interrelacionados para explicar estos abor-
tos espontáneos repetidos [115] :
• insuficiencia lútea inducida por la disovulación;
• alteración de la calidad del endometrio, que se vuelve
no apto para la implantación, posiblemente en relación
con la marcada impregnación androgénica caracterís-
tica de este síndrome;
• elevación prematura de la LH que induciría una lutei-
nización demasiado precoz, y por lo tanto deficiente,
del folículo dominante;
• resistencia a la insulina que induciría un fenómeno de
trombofilia adquirida, cuyo mecanismo aún no se ha
dilucidado completamente.
Esta última hipótesis se está examinando actualmente,
ya que el uso de agentes sensibilizantes a la insulina, como
la metformina, puede reducir el riesgo de aborto espontá-
neo. No obstante, se necesitan más estudios de alto nivel
de evidencia para validar esta estrategia terapéutica.
Además, varios estudios de cohorte y metaanálisis con-
firman claramente que el SOP es un factor de riesgo
moderado pero significativo para la diabetes gestacional,
la hipertensión arterial gravídica, la preeclampsia, la pre-
maturidad y el bajo peso al nacer para las semanas de
amenorrea [118–123] . Una vez más, la resistencia a la insulina
puede estar implicada como uno de los mecanismos fisio-
patológicos que subyacen a estos riesgos obstétricos, pero
por sí sola no los explicaría plenamente [115] . La compli-
cación obstétrica más reconocida por todos los expertos
internacionales sigue siendo, con diferencia, la diabe-
tes gestacional: se recomienda firmemente una detección
selectiva y rigurosa de acuerdo con las últimas recomen-
daciones internacionales [14] : además de la detección de
una posible intolerancia a los carbohidratos, incluso una
verdadera diabetes de tipo 2 en el período previo a la
concepción, especialmente en mujeres con sobrepeso u
obesas, lo ideal sería proponer a las mujeres embarazadas
con antecedentes de SOP:
• una PTGO con 75 g de glucosa antes de las 20 sema-
nas de embarazo (en Francia, se pueden determinar al
menos glucemias en ayunas en lugar de la PTGO para
seguir las recomendaciones actuales para la detección
de la diabetes gestacional);
• una PTGO con 75 g de glucosa (entre las 24-28 semanas
de embarazo).
Riesgos a largo plazo
Patología oncológica. Se trata de cánceres de endo-
metrio, mama y ovarios.
Cáncer de endometrio. La asociación entre adenocarci-
noma endometrial y antecedente de SOP está descrita
desde 1983 [124] . Se ha sugerido que el SOP por sí solo
podría ser un factor de riesgo para desarrollar adenocar-
cinoma del endometrio en mujeres menores de 50 años
con peso normal (IMC < 25), mientras que en general es
un cáncer de mujeres mayores, que aparece con mayor
frecuencia durante la menopausia confirmada [125, 126] . Así
pues, la presencia de un SOP multiplica el riesgo de desa-
rrollar adenocarcinoma del endometrio por un factor de
2-6 [14, 127, 128] . La hipótesis fisiopatológica que se planteó
inicialmente para explicar el aumento del riesgo fue la del
hiperestrogenismo relativo secundario a la anovulación,
que favorecería un estado de hiperplasia endometrial
«crónica». Sin embargo, se cree que otros factores como el
hiperinsulinismo están implicados en la transformación
maligna de las células del endometrio (acción de la insu-
lina sobre las células del endometrio). Así pues, la obesidad
androide, frecuentemente asociada con el SOP, es un fac-
tor de riesgo independiente y adicional para el cáncer de
endometrio en pacientes con SOP por dos mecanismos:
EMC - Ginecología-Obstetricia

Cuadro 6.
Detección de complicaciones metabólicas y cardiovasculares asociadas al síndrome de ovarios poliquísticos.
Complicaciones metabólicas y
cardiovasculares
Intolerancia a la glucosa o diabetes de tipo 2
Riesgo cardiovascular
IMC: índice de masa corporal.
• agravamiento del hiperestrogenismo relativo por aro-
matización de los andrógenos circulantes;
• hiperinsulinismo asociado.
La «protección del endometrio» se destaca particu-
larmente en la conferencia de consenso de Ámsterdam
sobre el control médico de las mujeres con SOP [8] .
Así pues, en caso de amenorrea prolongada y/o epi-
sodios de hipermenorrea/menorragia de agravamiento
reciente, se recomienda firmemente realizar una explora-
ción exhaustiva (ecografía pélvica, biopsia del endometrio
± histeroscopia según los datos de la ecografía) [8, 14] .
Extrapolando el demostrado efecto protector de la anti-
concepción hormonal (estroprogestágena, progestágena,
incluidos los sistemas intrauterinos de levonorgestrel)
contra el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de
endometrio en la población general (no hay estudios
específicos sobre mujeres con SOP en este tema), estos tra-
tamientos pueden recomendarse en pacientes con SOP y
graves trastornos del ciclo. Para las mujeres que no desean
un tratamiento anticonceptivo, se puede prescribir una
secuencia de progestágeno (por ejemplo, 10 mg de didro-
gesterona dos veces al día durante 10-14 días/mes).
Cáncer de mama. Se ha temido un mayor riesgo de
cáncer de mama en las mujeres con SOP debido al
relativo hiperestrogenismo secundario a la anovulación
presente en este síndrome. Sin embargo, ningún estu-
dio ha encontrado un aumento significativo del riesgo en
esta población [8, 67] . El metaanálisis de Barry et al [128] no
encontró un incremento significativo del riesgo de cáncer
de mama en las mujeres con SOP o con antecedentes de
SOP en ningún grupo de edad.
Cáncer de ovario. Schildkraut et al [129] fueron los prime-
ros en demostrar, en un estudio de casos y controles, un
aumento del riesgo de cáncer de ovario en mujeres con
antecedentes comprobados de SOP (OR: 2,5; IC: 1,1-5,9).
Este incremento del riesgo persistió en este estudio incluso
después de ajustar la edad, la paridad y el uso de anticon-
cepción hormonal (cuyos efectos protectores en este tipo
de cáncer están bien documentados). Los datos publica-
dos en 2014 en el metaanálisis de Barry et al [128] son algo
menos claros: no hubo un aumento significativo del riesgo
de cáncer de ovario (OR: 1,41; IC 95%: 0,93-2,15) en todos
los estudios incluidos inicialmente en este metaanálisis;
sin embargo, cuando se excluyeron del metaanálisis los
estudios que incluían mujeres mayores de 54 años, hubo
un aumento moderado pero significativo del riesgo (OR:
2,52; IC 95%: 1,08-5,89). Estos datos siguen siendo muy
limitados y controvertidos, y no permiten concluir que
las mujeres con SOP tengan un mayor riesgo de cáncer de
ovario [8] . Por lo tanto, no hay recomendaciones especí-
ficas de detección al respecto [8, 14] . Además, debe tenerse
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Síndrome de ovarios poliquísticos  E – 145-A-10
Detección propuesta
Prueba de tolerabilidad a la glucosa oral (75 g de glucosa en ayunas y
mediciones de la glucemia a 0 y 60 min) en mujeres con SOP con las siguientes
características:
– IMC > 25 kg/m2
– y/o circunferencia de la cintura de más de 80 cm
– y/o acantosis nigricans
– y/o antecedente familiar de diabetes de tipo 2
– y/o antecedente personal de diabetes gestacional
– y/o hiperandrogenismo y trastornos del ciclo presentes (fenotipos A y B)
A cualquier edad, evaluación en mujeres con SOP de:
– circunferencia de la cintura
–presión arterial
– perfil de lípidos
– actividad física
– equilibrio nutricional
– tabaquismo
en cuenta que las pacientes con SOP pueden tener tam-
bién otros factores de riesgo reconocidos para el cáncer
de ovario, como la nuliparidad, el uso de inductores de la
ovulación y la obesidad.
Patología metabólica y cardiovascular. Numerosos
estudios de observación han examinado el riesgo de
enfermedad cardiovascular en mujeres con SOP. Sus con-
clusiones siguen siendo bastante contradictorias. Por
ejemplo, en la revisión de Rizzo et al [130] , cinco estudios
concluyeron que las mujeres con SOP tienen un mayor
riesgo de patología cardiovascular, lo que no se demostró
en otros tres estudios. Muchas dificultades hacen que sea
difícil interpretar y comparar los estudios existentes. Las
series son a veces muy pequeñas y la definición de SOP
es a menudo incierta, en primer lugar por la dificultad
de establecer este diagnóstico de forma retrospectiva des-
pués de la menopausia y, en segundo lugar, por la media
de edad de las pacientes demasiado jóvenes para haber
tenido tiempo de desarrollar una patología cardiovascu-
lar. El metaanálisis de Groot et al [131] , basado en cinco
estudios de cohorte, de nuevo con diferentes definiciones
de SOP, concluye que hay un mayor riesgo de enfermedad
coronaria o cerebrovascular isquémica en las mujeres con
SOP en comparación con los controles (tamaño del efecto:
2; IC del 95%: 1,47-2,76). Un gran estudio retrospectivo de
Mani et al [132] , realizado en más de 2.000 mujeres con SOP
durante más de 11 años, informó de un aumento especí-
fico de la angina de pecho y el infarto de miocardio en
mujeres con SOP. Sin embargo, la tasa global de angina y
de infarto de miocardio no difiere de la población de refe-
rencia, lo que era de esperar en una población en la que
más del 80% de las personas son menores de 45 años. Por
último, un estudio muy amplio realizado en Gran Bretaña
(21.000 mujeres con SOP) no describió un aumento de las
enfermedades cardiovasculares, pero sí en una población
joven con un diagnóstico incierto de SOP [133] .
A diferencia de la patología coronaria, la patología cere-
brovascular isquémica es sin duda significativamente más
común en las pacientes con SOP (OR: 2,8), incluso cuando
se compara con los controles pareados por el IMC (OR:
3,4) [134] .
En resumen, el aumento de la morbilidad y la mor-
talidad cardiovascular en las mujeres con SOP no está
claramente demostrado. No obstante, en las mujeres
posmenopáusicas, los antecedentes personales de hipe-
randrogenismo clínico y trastornos del ciclo pueden
aumentar el riesgo cardiovascular [135, 136] . Se necesitan
grandes estudios prospectivos para demostrar claramente
un aumento en la prevalencia de accidentes cardiovas-
culares en las mujeres con SOP en comparación con los
controles pareados por edad y e IMC.
13
 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos
Aunque el aumento de la patología cardiovascular sigue
siendo controvertido, se ha demostrado que la patología
vascular subclínica es más común en las mujeres con SOP
en comparación con los controles pareados por edad y e
IMC. Los tres marcadores convencionalmente utilizados
en la investigación clínica para evaluar la aterosclerosis
subclínica (grosor íntima-media de la carótida, rigidez
arterial y calcificaciones de las arterias coronarias) están
aumentados en las mujeres con SOP en comparación
con los controles, independientemente de la edad y el
IMC [137–141] .
Como era de esperar a partir del conocimiento de la
patología cardiovascular subclínica, los factores de riesgo
cardiovascular clásicos se describen con mayor frecuen-
cia en las mujeres con SOP. La hipertensión arterial, la
dislipidemia y, en particular, el colesterol HDL bajo, la
diabetes de tipo 2 y la obesidad, especialmente la obe-
sidad abdominal, son más comunes en las mujeres con
SOP [68, 114, 142, 143] . La obesidad abdominal, que se detecta
por una circunferencia de la cintura de más de 80 cm,
y las concentraciones bajas HDL, de menos de 0,5 g/l,
son los primeros signos que aparecen y deben detectarse
de manera precoz. Además, el riesgo de apnea del sueño
es cinco veces mayor en las mujeres con SOP, indepen-
dientemente del IMC [144] . Algunos de estos marcadores
pueden ser parte de un síndrome más general que debe-
ría detectarse: el síndrome metabólico. Se define por una
combinación de tres de los elementos siguientes (Cuadro
4): obesidad abdominal, colesterol HDL bajo, triglicéridos
altos, hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa. En
la práctica, el síndrome metabólico se evalúa midiendo la
presión arterial en reposo, el IMC y la circunferencia de la
cintura y realizando pruebas de laboratorio que incluyen
la glucemia en ayunas, la evaluación de los lípidos (trigli-
céridos, colesterol total y colesterol HDL) y en ocasiones
una PTGO. Es importante detectar la entidad que es el
síndrome metabólico, pero no es necesario tener tres de
estos síntomas para estar en riesgo vascular [145] . El riesgo
aumenta cuando aparece sólo uno de estos síntomas, y el
tratamiento debe comenzar cuando sólo un marcador es
anormal.
Las recomendaciones internacionales para la evalua-
ción del riesgo cardiovascular de las mujeres con SOP
(consenso ESHRE/ASRM de Ámsterdam de 2012 [8] , reco-
mendaciones internacionales de 2018 [14] ) incluyen la
medición de la presión arterial, la evaluación de los
perfiles de carbohidratos y lípidos, la medición de la cir-
cunferencia de la cintura y la evaluación de la actividad
física, la dieta y el tabaquismo en todas las edades [14, 67]
(Cuadro 6). Si los lípidos y la PTGO son normales, deben
repetirse cada 2 años como recomienda la ESHRE [146] .
En conclusión, los factores de riesgo cardiovascular clá-
sicos son más comunes en las mujeres con SOP, incluso
cuando no son obesas, y estos riesgos se acentúan por la
obesidad. Los trastornos metabólicos a largo plazo provo-
can anomalías en los marcadores de la patología vascular
subclínica y, aunque no hay pruebas claras de un aumento
de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, es necesa-
rio actuar con la máxima cautela. En efecto, la disfunción
metabólica a lo largo de la vida puede exagerar el riesgo
de enfermedad cardiovascular, en particular después de la
menopausia.
 Conclusión
El SOP es el trastorno endocrino ginecológico más
común. Actualmente, la fisiopatología del SOP se entiende
mejor y la investigación se centra ahora en la com-
prensión de su genética y/o epigenética. Por lo tanto, el
hiperandrogenismo de origen ovárico parece ser el ele-
mento «fundador» del SOP. Está en el origen de los signos
clínicos del hiperandrogenismo y también se cree que
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está implicado en los trastornos de la foliculogénesis.
En cuanto al hiperinsulinismo del síndrome metabólico
asociado en casi el 50% de las mujeres con SOP, no es,
por lo tanto, el factor causal, sino más bien un factor
agravante. Los criterios de la conferencia de consenso de
Rotterdam de 2003 eliminaron la vaguedad diagnóstica
preexistente, aunque probablemente sea necesario reeva-
luar los criterios ecográficos (valor umbral del número de
folículos antrales) debido a los cambios en el rendimiento
tecnológico de los ecógrafos. Por último, las estrategias
terapéuticas para un tratamiento adecuado están bien
codificadas, tanto para el hiperandrogenismo [8] como
para la infertilidad [7] . En cualquier caso, el SOP está toda-
vía lejos de haber revelado todos sus misterios. Una mejor
comprensión de los complejos mecanismos fisiopatológi-
cos de un síndrome tan clínicamente heterogéneo debería
permitir en el futuro la optimización del tratamiento de
un número tan elevado de pacientes con SOP. Optimizar
el tratamiento de estas mujeres con SOP también significa
optimizar su calidad de vida.
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Síndrome de ovarios poliquísticos  E – 145-A-10
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 E – 145-A-10  Síndrome de ovarios poliquísticos

EA 4308 Gamétogenèse et qualité du gamète, Institut de biologie de la reproduction-spermiologie, CECOS, Hôpital Albert-Calmette,
CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France.
M. Peigne.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
A. Dumont.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.
P. Plouvier.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
A.-L. Rolland.
S. Catteau-Jonard.
D. Dewailly.
Service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille
cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Robin G, Peigne M, Dumont A, Plouvier P, Rolland AL, Catteau-Jonard
S, et al. Síndrome de ovarios poliquísticos. EMC - Ginecología-Obstetricia 2020;56(3):1-18 [Artículo E – 145-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

18 EMC - Ginecología-Obstetricia

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