Fiebre durante y después del parto

Avances en salud materno neonatal

Objetivos de la sesión
 Discutir las mejores prácticas para el manejo de las
infecciones durante y después del parto, especialmente:
 Amnionitis
 Metritis
 Describir las estrategias de prevención de las
infecciones
 Distinguir entre el uso profiláctico y terapéutico de los
antibióticos

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Fiebre durante y
después del parto
Administración de antibióticos
profilácticos

 Ayudan a prevenir las infecciones que pueden resultar de

ciertos procedimientos, incluyendo:
 Cesárea
 Remoción manual de la placenta
 Corrección de la inversión uterina
 Reparación de la rotura uterina
 Histerectomía postparto
 Rotura prolongada de las membranas (estreptococo del
Grupo B)
 Si se sospecha o se diagnostica una infección, los
antibióticos terapéuticos son más apropiados

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Fiebre durante y
después del parto
Administración de antibióticos
profilácticos (continuación)

 Deben administrarse 30 minutos antes del procedimiento, con el

fin de asegurar los niveles sanguíneos adecuados al momento
de realizarse el procedimiento
 Con excepción de la cesárea, en la que se puede administrar
antibióticos al pinzarse el cordón umbilical después del
nacimiento del neonato
 Una sola dosis es suficiente (tan eficaz como 3 dosis ó 24 horas
de administración de antibióticos)
 Si el procedimiento dura más de 6 horas o si la pérdida de
sangre es de 1.500 ml o más, administre una segunda dosis

Gyssens 1999; Polk and Christmas 2000.

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Fiebre durante y
después del parto
Administración de antibióticos profilácticos
para la cesárea: objetivo y diseño

 Objetivo: determinar cuál régimen de antibióticos

es más eficaz para reducir la morbilidad infecciosa
en las mujeres que dan a luz por cesárea
 Métodos: 51 investigaciones controladas
aleatorizadas
 Resultados: fiebre, infecciones de las heridas,
infecciones urinarias, otras infecciones graves,
reacciones adversas, costo, resultados neonatales
Hopkins and Smaill 2000.

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Fiebre durante y
después del parto
Administración de antibióticos
profilácticos para la cesárea: resultados

 La ampicilina y la cefalosporina de primera

generación tienen eficacia similar en la reducción
de la endometritis postquirúrgica
 No hay necesidad de más agentes de amplio
espectro ni dosis múltiples
 Es necesario realizar una investigación
controlada aleatorizada para probar cuál es el
óptimo momento (antes de la cirugía frente a al
pinzar el cordón)
Hopkins and Smaill 2000.

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Fiebre durante y
después del parto
Administración de antibióticos
terapéuticos
 Para el manejo general de las infecciones obstétricas o hasta que se
haya realizado un diagnóstico, administrar antibióticos de amplio
espectro
 Tratar infecciones específicas con antibióticos específicos
 Si la respuesta es mala después de 48 horas:
 Asegurar que se estén administrando las dosis adecuadas de
antibióticos
 Reevaluar a la mujer para detectar otras infecciones o abscesos
 Administrar tratamiento con base en la sensibilidad microbiana
reportada
 Se llega al punto final cuando:
 La mujer esté sin fiebre por 48 horas
 Los exámenes demuestran que la mujer está mejorando
 La mujer termine el curso de antibióticos (en todos los casos con
excepción de la metritis)

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Fiebre durante y
después del parto
Principios para el tratamiento con
antibióticos

 Dosis adecuada

 Duración adecuada

 Reevaluación continua de la paciente

Fiebre durante y
después del parto
Fiebre durante el embarazo y el trabajo
de parto: diagnóstico diferencial

 Cistitis  Neumonía
 Pielonefritis aguda  Malaria
 Aborto séptico  Tifoidea
 Amnionitis  Hepatitis

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Fiebre durante y
después del parto
Pielonefritis aguda

 Debe administrarse tratamiento debido a

los riesgos de:
 Trabajo de parto pretérmino
 Sepsis
 El tratamiento es fácil
 No es costoso

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Fiebre durante y
después del parto
Manejo de la pielonefritis aguda

 Si la mujer se encuentra en shock o en trabajo de parto

pretérmino, manejar de la forma indicada
 Controlar el urocultivo y la sensibilidad, y administrar el
antibiótico apropiado
 Si no se dispone de un cultivo, administrar antibióticos IV hasta
que la mujer esté sin fiebre por 48 horas:
 Ampicilina cada 6 horas
 MÁS gentamicina cada 24 horas
 Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV
 Administrar paracetamol vía oral para el dolor y para bajar la
temperatura

11 y
Fiebre durante
después del parto
 Pielonefritis aguda: profilaxis
posterior

 Se reporta que la repetición de la pielonefritis aguda en la misma

gestación es de 10–18%
 Con terapia supresiva: 2,7% contraerán otra infección urinaria
 Sin terapia supresiva: 20 – 30% contraerán otra infección urinaria
 Para prevenir infecciones posteriores, administre antibióticos una vez
al día a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y hasta
las 2 semanas después del parto:
 Trimetoprima/sulfametoxazol
 Amoxicilina

Sweet and Gibbs 1996; Duff 1996.

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Fiebre durante y
después del parto
Tratamiento antibiótico para la bacteriuria
asintomática en el embarazo
Smaill F.(Translated Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Oxford: Update Software

Resultados principales
14 estudios
Calidad global de los estudios no fue alta
•Tratamiento ATB para la bacteriuria asintomática fue eficaz
(OR 0,07; IC 95% 0,05 a 0,10)
•Reducción en la incidencia de pielonefritis
(OR 0,24; IC 95% 0,19 a 0,32)
•Reducción en la incidencia de partos prematuros o bajo peso al nacer
(OR 0,60; IC 95% 0,45 a 0,80).
Aborto séptico

 Ocasiona 12,9% de las muertes maternas

 La atención postaborto ha tenido gran impacto
en la reducción de la mortalidad,
particularmente con el uso de la aspiración
manual endouterina

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Fiebre durante y
después del parto
Manejo del aborto séptico

 Iniciar la administración de antibióticos tan pronto como

sea posible antes de la evacuación:
 Ampicilina cada 6 horas
 MÁS gentamicina cada 24 horas
 MÁS metronidazol cada 8 horas
 Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas
 Aspiración manual endouterina

15
Fiebre durante y
después del parto
Amnionitis: antibióticos
 El inicio rápido durante el parto (en vez de posponerlo
hasta después del parto) de antibióticos de amplio
espectro tiene como resultado:
 Menor incidencia de bacteriemia neonatal
 Menor incidencia de neumonía neonatal
 Disminución de la morbilidad febril materna
 Reducción del tiempo de hospitalización
 El tratamiento iniciado durante el parto no ocultará la
infección neonatal
Gibbs RS et al. 1988.

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Fiebre durante y
después del parto
Amnionitis: antibióticos
(continuación)
 Ampicilina y gentamicina
 Cobertura amplia para una gran variedad de
organismos
 Traspasa la placenta y logra concentraciones
adecuadas en el feto
 Excelente actividad contra los estreptococos del
grupo B y contra E. coli – causas principales de la
sepsis neonatal
 La cobertura anaeróbica no es necesaria (excepto en el
caso de la cesárea)
Hauth JC et al. 1985. Obstet Gynec.

17
Fiebre durante y
después del parto
 Manejo de la amnionitis

 Administrar una combinación de antibióticos hasta el momento del

parto:
 Ampicilina cada 6 horas
 MÁS gentamicina diariamente
 Si la mujer da a luz vaginalmente, deben suspenderse los antibióticos
en el postparto
 Si la mujer da a luz por cesárea:
 Continuar la administración de los antibióticos anteriores
 Agregar metronidazol cada 8 horas
 Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

18
Fiebre durante y
después del parto
Manejo de la amnionitis (continuación)

 Si el cuello uterino es favorable, inducir el trabajo de

parto administrando oxitocina

 Si el cuello uterino es desfavorable, madurarlo con

prostaglandinas e infundir oxitocina o realizar una
cesárea

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Fiebre durante y
después del parto
Administración de aminoglucósidos
durante el embarazo: objetivo y diseño
 Objetivo: evaluar el potencial teratogénico de los
amiglucósidos
 Métodos:
 Casos de anomalías congénitas seleccionados
de un registro de anomalías congénitas en
Hungría, de 1980 a 1996
 Datos de exposición espigados de registros de
control prenatal, documentos médicos,
cuestionarios administrados a las madres
Czeizel et al 2000.

20
Fiebre durante y
después del parto
Administración de aminoglucósidos
durante el embarazo: resultados

No se detecta teratogénesis debido a la

administración parenteral de gentamicina,
estreptomicina, tobramicina o neomicina por
vía oral

Czeizel et al 2000.

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Fiebre durante y
después del parto
Fiebre después del parto: diagnóstico
diferencial
 Metritis  Cistitis
 Absceso pélvico  Pielonefritis aguda
 Peritonitis  Trombosis de venas
 Ingurgitación mamaria profundas
 Mastitis  Neumonía
 Absceso mamario  Atelectasis
 Absceso de la herida, seroma  Malaria no complicada
de la herida o hematoma de la  Malaria grave/complicada
herida  Tifoidea
 Celulitis de la herida  Hepatitis

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Fiebre durante y
después del parto
Factores obstétricos y médicos que
influyen en la sepsis postparto
 Intervención durante el trabajo de parto y el parto
 Infecciones peligrosas después del trabajo de parto
prolongado y obstruido
 La tromboflebitis, el embolismo pulmonar, la
coagulopatía y el shock séptico pueden complicar la
infección
 Recordar que las infecciones por clostridium pueden ser
difíciles de detectar y ocurren en lugares donde es
posible la la contaminación con tierra o estiércol de vaca
Kwast 1991.

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Fiebre durante y
después del parto
Factores relacionados con los servicios de
salud que influyen en la sepsis postparto

 La mayoría de las muertes ocurren entre la primera y segunda

semana del postparto y están asociadas con factores relacionados
con el personal médico y de obstetricia/ enfermería:
 Deficiencia en:
• Monitoreo de la temperatura
• Investigaciones bacteriológicas
• Tratamiento con antibióticos o intervención quirúrgica
 Carencia de:
• Sepsis y antisepsis
• Sangre para transfusión
• Medicamentos apropiados
Kwast 1991.

24
Fiebre durante y
después del parto
Fiebre después del parto: manejo
general

 Fomentar el reposo en cama

 Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV
 Bajar la temperatura usando un ventilador o
aplicando una esponja remojada en agua tibia
 Si se sospecha shock, debe comenzarse el
tratamiento inmediatamente

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Fiebre durante y
después del parto
Manejo de la metritis

 Iniciar antibióticos Simultáneamente:

 Ampicilina cada 6 horas
 Gentamicina cada 24 horas
 Metronidazol cada 8 horas
 Evaluar la presencia de
fragmentos placentarios
retenidos
 Administrar líquidos
 Transfundir sangre según
la necesidad
 Administrar medicamentos
para el dolor
 Continuar vigilando de
cerca
 Estar pendiente del shock
 Estar pendiente del
desarrollo de un absceso

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Fiebre durante y
después del parto
Antibióticos para la metritis

 Antibióticos IV:
 Ampicilina cada 6 horas
 Gentamicina cada 24 horas
 Metronidazol cada 8 horas

 Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

 No administrar antibióticos orales después del tratamiento

 No se ha comprobado ningún beneficio adicional
 Solamente aumentan los gastos

27
Fiebre durante y
después del parto
Manejo de la metritis: objetivo y
diseño

 Objetivo: evaluar los efectos de diferentes regímenes y

sus complicaciones en el tratamiento de la endometritis

 Método: 41 investigaciones controladas aleatorizadas

 Resultados: duración de la fiebre, fracaso del

tratamiento, otras complicaciones (infecciosas),
reacciones adversas a los medicamentos, costos
French and Smaill 2000.

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Fiebre durante y
después del parto
Manejo de la metritis: resultados

 Mayor fracaso del tratamiento con regímenes diferentes de la

clindamicina y un aminoglucósido RR 1,37 (1,10 – 1,70)

 En tres estudios se comparó la administración de gentamicina una

vez al día frente a tres veces al día: no hubo diferencia en cuanto a
las tasas de falla, pero se observó una tendencia a obtener menor
falla administrando la dosis una vez al día RR 0,60 (0,30 – 1,20)

 No hubo diferencia en cuanto a nefrotoxicidad; el costo es menor

French and Smaill 2000.

29
Fiebre durante y
después del parto
Shock séptico

 Antibióticos IV para pacientes enfermas

 Antibióticos para:
 Gram + (penicilina, ampicilina)
 Gram - (gentamicina), y
 Anaerobios (metronidazol)
 Dosis adecuadas de antibióticos son necesarias
 Reanimación agresiva con fluidos (2–3 litros para comenzar)
 Buscar absceso, peritonitis u otra condición que requiera
cirugía
 Antibióticos IV pueden ser necesarios por más tiempo si hay
bacteriemia

30
Fiebre durante y
después del parto
Estrategias de prevención
 Prácticas de prevención de Tres limpiezas:
infecciones para cada parto:  Manos limpias
 Mínimo de manipulación  Superficie limpia
 Guantes para examen  Cuchilla limpia
estériles o sometidos a Además de:
desinfección de alto nivel
 Hilo limpio
(DAN)
 Perineo limpio
 Evitar procedimientos
 Uñas limpias
innecesarios (por ejemplo,
episiotomía)

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Fiebre durante y
después del parto
Resumen

 Son muchas las causas de la fiebre durante y

después del parto
 Administrar antibióticos terapéuticos SÓLO si la
enfermedad ha sido diagnosticada
 La duración o el tratamiento dependen de cuál
sea la enfermedad, de si el parto fue por
cesárea o de la presencia de bacteriemia

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Fiebre durante y
después del parto
Referencias

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational

Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients, March 1998. p. 292– 300.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Czeizel AE et al. 2000. A teratological study of aminoglycoside antibiotic
therapy during pregnancy. Scand J Infect Dis 32 :309– 313.
Duff P. 1996. Maternal and Perinatal Infections, in Obstetrics: Normal and
Problem Pregnancy, 3rd ed. Gabbe SG, JR Niebyl and OL Simpson (eds).
Churchill Livingstone: Edinburgh, Scotland.
French LM and FM Smaill. 2000. Antibiotic regimens for endometritis after
delivery (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update
Software: Oxford.
Gibbs RS et al. 1988. A randomized trial of intrapartum versus immediate
postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 72
(6):823–8.

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Fiebre durante y
después del parto
Referencias (continuación)

Gyssens IC. 1999. Preventing postoperative infections: Current treatment

recommendations. Drugs 57 (2): 175–185.
Hauth JC et al. 1985. Term maternal and neonatal complications of acute
chorioamnionitis. Obstet Gynecol 66 (1): 59–62.
Hopkins L and F Smaill. 2000. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for
cesarean section (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Update
Software: Oxford.
Kwast B. 1991. Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality.
Midwifery 7 (3): 102–106.
Polk Jr. HC and AB Christmas. 2000. Prophylactic antibiotics in surgery and
surgical wound infections. The American Surgeon 66:105–11.
Sweet RL and RS Gibbs. 1998. Infectious Diseases of the Female Genital
Tract. 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.

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Fiebre durante y
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