Protocolo

DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIÓN
Disminució n de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y
duració n de 14 días o má s.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS Segú n estrategia AIEPI de dos meses a menor de cinco añ os
SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
Sin signos De deshidratació n
DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN.
■Dar vitamina A.
■Dar zinc por 14 días.
■Explicar a la madre có mo debe alimentar al niñ o con diarrea persistente.
■Recomendar a la madre que continú e dá ndole el pecho.
■Hacer seguimiento cinco días después.
■Indicar a la madre cuá ndo debe volver de inmediato.
Con signos
De deshidratació n
DIARREA PERSISTENTE CON DESHIDRATACIÓN.
■Tratar la deshidratació n segú n plan B o C, antes de referir al niñ o/niñ a,
Salvo que encuadre en otra clasificació n grave.
■Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las recomendaciones para
El transporte.
■Recomendar a la madre que continú e dá ndole el pecho.
■Si no es posible referir al niñ o/niñ a, luego de tratar la deshidratació n siga
Recomendaciones de diarrea persistente sin deshidratació n.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■Coproparasitoló gico.
■Coprocultivo.
■Identificació n de virus en heces (segú n disponibilidad).
■PH y sustancias reductoras.
■Hemograma, VES, frotis periférico.
■Reticulocitos.
■Transferrina.
■Proteínas totales, electroforesis de proteínas, prealbú mina.
TRATAMIENTO MÉDICO MEDIDAS GENERALES
■Tratar la deshidratació n.
■Evitar dar antibió ticos sin resultados de cultivos
Positivos.
■Estimular la lactancia materna
■Retirar alimentos con exceso de lactosa o dar los que
Tienen bajo contenido (yogurt).
■Alimentar cada cuatro horas.
■Dar vitaminas y minerales.
Niños con peso menor a 40 Kg., vitamina A: menores de un añ o 100.000 UI, dos
veces/añ o. Mayores de un añ o
200.000 UI, dos veces/añ o, zinc por 14 días. Menores de seis meses 10 mg c/día; y de
seis meses a < 5 añ os 20 mg/día.
Niños con peso mayor a 40 Kg. y adultos, vitamina A 200.000 UI dos veces al añ o;
mujeres posparto dosis ú nica
De 200.000 UI, zinc VO por 14 días 20 mg/día.
Ancianos: vitamina A VO 200.000 UI dos veces al añ o, zinc VO por 14 días 20 mg/día.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse venotomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■Signos de alarma: deshidratació n, desnutrició n, etc. ■■Ausencia de signos y
síntomas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO,
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Hervido o cloració n del agua potable.
■Uso de agua potable para la preparació n de alimentos y para beber.
■Uso de agua y jabó n para lavado de manos antes de preparar, servir o comer
alimentos.
■Conservació n del agua en envases limpios de abertura pequeñ a y cubierta. El agua
limpia puede contaminarse de nuevo si no se almacena adecuadamente.
■No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si provienen de aguas
contaminadas.
■Lavado de manos con agua y jabó n después de ir al bañ o.
■No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o
contaminado con agua residuales.
DENGUE
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral, de cará cter endemo epidémico,
transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, que se
manifiesta clínicamente como: asintomá tico, de fiebre indiferenciada, fiebre clá sica de
dengue (DC A90), dengue hemorrá gico (DH A91) o síndrome de choque por dengue
(SCHD A91).
ETIOLOGÍA
El complejo dengue tiene cuatro serotipo seroló gicamente diferenciables: DENV-1, 2,
3, 4, que al compartir analogías estructurales y patogénicas, cualquiera de ellos puede
producir las formas graves de la enfermedad. Los virus del dengue pertenecen al
género Flavivirus de la familia Flaviviridae.
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
Segú n la OMS (1997):
1. Fiebre del dengue (FD), el enfermo debe presentar:
a. Fiebre.
b. Dos de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retro-ocular, dolores
osteomioarticulares, exantema, leucopenia y algú n sangrado.
2. Fiebre hemorrá gica dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD)
que requiere los siguientes criterios:
a. Fiebre (o haber presentado fiebre en la semana).
b. Algú n sangrado espontá neo, casi siempre petequias u otro, o por lo menos tener
positiva la prueba del lazo.
c. Trombocitopenia menor de 100.000 por mm3.
d. Extravasació n de plasma, evidenciada por elevació n del 20% del hematocrito o por
la disminució n del 20% del hematocrito después de la etapa crítica; o por la
demostració n de derrame pleural, ascitis o derrame pericá rdico mediante estudios de
imá genes, casi siempre ecográ ficos (Organizació n Panamericana de la
Salud, 1995).
Clasificación binaria (TDR/OMS-DENCO, Balmaceda et al., 2005; Setiati et al., 2007):
1. Dengue: con o sin síntomas de alarma.
2. Dengue severo, siendo los criterios para este tipo los siguientes:
a. Extravasación severa de plasma, expresada en choque hipovolémico y/o
dificultad respiratoria por el edema pulmonar.
b. Hemorragias severas, segú n criterio del médico tratante.
c. Afectación de órganos, hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a
1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectació n grave de otros ó rganos, como la
miocarditis por dengue.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad y
son los criterios que se utiliza en las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento del
Dengue” del Ministerio de Salud y Deportes, Ed. 2010.
Signos de alarma (estudio DENCO):
Estos signos de alarma permiten identificar tempranamente al enfermo de dengue
que va a evolucionar a dengue severo y sobre todo faculta al médico iniciar, de manera
precoz, el tratamiento con reposició n parenteral de líquidos, mejorando el pronó stico
del enfermo:
■Dolor abdominal intenso y continú o o dolor referido a la palpació n de abdomen fue
factor de riesgo significativo para adultos y niñ os.
■Sangrado de mucosas.
■En el adulto letargia entendida como somnolencia, a veces alternando con
irritabilidad.
■Hipoalbuminemia.
■Hematocrito elevado.
■Comorbilidad precedente, signo significativo en el adulto (Jaenisch & Wills, 2008).
DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS
■Procedencia de lugares endémicos.
■Fiebre, cefalea frontal o retro-orbitaria, mialgia, artralgia, rash maculoso
correspondiente al dengue clá sico.
■Fiebre alta, seguida de fenó menos hemorrá gicos, extravasació n vascular por
aumento de la permeabilidad vascular, prueba de torniquete positiva en el dengue
hemorrá gico.
■■Evidencia de fallo circulatorio manifestado por pulso rá pido y débil,
estrechamiento de la presió n del pulso (tensió n arterial diferencial de 20 mmHg o
menos), extremidades frías, oliguria y confusió n mental. Ademá s de los signos
mencionados en los pá rrafos anteriores, correspondiendo al síndrome de choque por
dengue.
■Signos de alarma que generalmente se presentan en el tercer a cuarto día de
evolució n: dolor abdominal intenso y/o sostenido, vó mitos muy frecuentes y
abundantes, irritabilidad y/o somnolencia y descenso brusco de la temperatura.
Laboratorio:
■Leucopenia, puede hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm3, neutropenia
propia de la fase inicial de la enfermedad, algunas células en banda y linfocitos
atípicos.
■El recuento leucocitario > 6000 células/mm3 ha sido factor asociado a la progresió n
del enfermo al síndrome de choque por dengue (SCD), al menos en adultos (Harris et
al., 2003).
■Hematocrito y recuento plaquetario son indispensables para evaluar la evolució n del
paciente, aunque su realizació n no es estrictamente necesaria durante el seguimiento
del caso febril sospechoso de dengue, si no hay sangrados espontá neos o al menos
debe tener una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren determinació n
de hematocrito y recuento plaquetario, generalmente los necesitan seriados durante
varios días, de acuerdo a la gravedad del cuadro.
■En Rio de Janeiro, en el añ o 2002, los resultados de laboratorio demostraron la
importancia de la leucocitosis y la hemoconcentració n como indicadores pronó sticos
por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos que luego fallecieron, así como
las elevaciones en las transaminasas (TGO/TGP), principalmente de TGO
(Azevedo et al., 2002).
FORMAS CLÍNICAS DEL DENGUE
1. Choque por escape severo de líquidos.
2. Hemorragia severa.
3. Dañ o severo de ó rganos.
Sin signos de alarma.
Con signos de alarma.
De acuerdo a las posibilidades del lugar y el tipo de atenció n:
■Coagulograma completo.
■Eritrosedimentació n.
■Proteínas totales.
■Iono grama.
■Gasometría.
■Urea y creatinina.
■Pruebas de funció n hepá tica: transaminasas y otras.
■Medulograma, si fuera necesario.
Para diagnó stico diferencial:
■Hemocultivo.
■Gota gruesa.
■Estudio del líquido cefalorraquídeo (citoquímico y bacterioló gico).
■Otras pruebas má s específicas.
En el siguiente cuadro se indican las pruebas laboratoriales específicas del dengue y
los componentes a ser detectados:
CUADRO Nº 1: TIPOS DE PRUEBAS Y COMPONENTES A DETECTAR
Pruebas Detecció n de
■ELISA.
■Inhibició n hemaglutinació n.
■Pruebas neutralizació n por reducció n de placas.
■Pruebas inmunocromatográ ficas o test rá pidos.
Anticuerpos (IgG y/o IgM).
■Aislamiento viral (en cultivo celular, inoculació n en mosquitos, inoculació n en
ratones lactantes).
Virus del dengue.
■Inmunohistoquímica. Virus del dengue.
■Reacció n en cadena de la polimerasa (PCR). Á cidos nucleicos del virus.
Las pruebas de diagnó stico de laboratorio disponibles en el Laboratorio de Referencia
Nacional – Centro Nacional de Enfermedades Tropicales (CENETROP) para apoyar al
sistema de vigilancia del dengue son:
■Pruebas seroló gicas (ELISA, inhibició n de la hemaglutinació n).
■Aislamiento viral.
■Reacció n en cadena de la polimerasa (PCR convencional y en tiempo real).
■Pruebas de neutralizació n por reducció n de placas (solamente utilizadas para
investigar casos especiales).
CUADRO Nº 2: CLASIFICACIÓ N DE RESULTADOS
Clasificació n de casos segú n resultados de laboratorio
Probable Título de anticuerpos ≥ 1:1280.
Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS.
Confirmado Seroconversió n* o cuadruplicació n** de título de anticuerpos.
Aislamiento viral (+).
PCR (+).
Notificable Todo caso probable y confirmado.
* Cuando es negativo en la muestra aguda y positivo en la muestra convaleciente para
anticuerpos anti-dengue (IgM o IgG).
** Cuando es “positivo” en las muestras aguda y convaleciente, pero se observa una
cuadruplicació n de título de anticuerpos entre la aguda y la convaleciente.
Nota: una sola prueba reactiva de IgM tomada después del sexto día no
necesariamente confirma infecció n activa por dengue, ya que puede tratarse de una
infecció n adquirida tres meses atrá s o má s. Una seroconversió n a IgM confirma la
infecció n activa por dengue.
Gabinete:
■Estudio radioló gico de tó rax (anteroposterior y lateral) para detectar derrame
pleural, cardiomegalia u otra alteració n torá cica.
■Estudios ecográ ficos para identificació n temprana de signos de extravasació n de
líquidos tales como ascitis, derrame pleural y pericá rdico engrosamiento de la pared
de la vesícula biliar por edema, acú mulos de líquido en las á reas perirrenales, y
espacio retroperitoneal que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen
otra explicació n que la propia fuga capilar (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).
Nota: es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La
carencia de una droga antiviral uotro medicamento específico puede ser sustituida
exitosamente por la aplicació n de un conjunto de conocimientosque permite la
clasificación de los pacientes segú n sus síntomas y etapa de la enfermedad, así como el
reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque
y permite al médico ir por delante de las complicaciones y decidir las conductas
terapéuticas más adecuadas (Martínez, 2006).
CUADRO CLÍNICO
Secuencia de la signología clínica del dengue
Propósito: diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones
semejantes pero en distinto orden de presentació n (leptospirosis, meningococemia,
influenza, sepsis, abdomen agudo y otros), ademá s sirve para detectar precozmente al
paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma
clínica severa de dengue (hemorrá gico y choque por dengue).
1. ETAPA FEBRIL. En esta etapa no se conoce si el paciente evolucionará a la curación
espontánea o si es el comienzo de un dengue severo, con choque y hemorragias severas.
Presenta fiebre, ademá s se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones
clínicas:
■Generalmente la primera manifestació n clínica, de intensidad variable, puede ser
antecedida por diversos pró dromos.
■Se asocia a cefalea, vó mitos, dolores en el cuerpo característicos del “dengue clá sico”,
mejor llamada fiebre del dengue (FD).
■En niñ os puede ser la ú nica manifestació n clínica o estar asociada a síntomas
digestivos bastante inespecíficos.
■Puede durar de dos a siete días y asociarse a trastornos del gusto bastante
característicos.
■Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros síntomas y signos del
aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes.
■Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ú ltimo má s frecuente en
pacientes menores de dos añ os y adultos.
Exantema, aparece en los primeros días, en un porcentaje variable de pacientes, no se
ha demostrado que sea un factor de pronó stico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas y
pueden extenderse algunos días má s.
2. ETAPA CRÍTICA. Comienza entre el tercer y sexto día para los niñ os y entre el
cuarto y sexto día para los adultos, etapa má s frecuente pero no exclusiva de enfermos
que evolucionan al dengue severo:
■La fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y sostenido, se constata
derrame pleural o ascitis, los vó mitos aumentan en frecuencia, la hepatomegalia se
hace evidente (mayor a 2 cm).
■Es el momento de instalació n del choque, que se presenta con una frecuencia cuatro
o cinco veces mayor en el momento de la caída de la fiebre, o en las primeras 24 horas
de la desaparició n de ésta antes que en la etapa febril.
■La presencia de signos de alarma es la característica al comenzar esta etapa (Rigau &
Laufer, 2006), anunciando la inminencia del choque, con dolor abdominal intenso y
continuo, vó mitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad, caída brusca de la
temperatura que conduce a hipotermia, a veces asociada a lipotimia. Estos signos
identifican precozmente la salida de líquidos hacia el espacio extravascular, que al ser
de volumen exagerado y producirse sú bitamente, hacen que el paciente no pueda
compensar por sí solo, por tanto, indican el momento en el cual el paciente puede ser
salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas en cantidades
suficientes para reponer las pérdidas por la extravasació n de plasma, a veces
agravada por pérdidas externas (sudoració n, vó mitos, diarreas).
■El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo, su má xima elevació n
coincide con el choque.
■El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras má s
bajas durante el día del choque, para después ascender rá pidamente y normalizarse
en pocos días.
■Los estudios radioló gicos de tó rax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o
derrame pleural derecho o bilateral.
Nota: no tienen que estar presentes de inicio todos los signos clínicos de choque,
basta constatar el estrechamiento de la presió n arterial diferencial o presió n del pulso
(diferencia de 20 mmHg o menos, entre la PA má xima o sistó lica y la mínima o
diastó lica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad
hemodiná mica (taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por
tanto, no es necesario esperar la hipotensió n para diagnosticar choque (Martínez &
Velá squez, 2002).
Los signos de choque, la mayoría de las veces, tienen duració n de algunas horas.
Cuando el choque se hace prolongado o recurrente, es decir má s de 12 ó 24 horas y
excepcionalmente má s de 48 horas, se aprecian en el pulmó n imá genes radioló gicas
de edema intersticial, a veces semejando lesiones neumó nicas. Má s adelante puede
instalarse un síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no
cardiogénico, empeorando el pronó stico.
3. ETAPA DE RECUPERACIÓN. Requiere atenció n médica porque el paciente elimina
fisioló gicamente el exceso de líquidos extravasados hasta la normalizació n de sus
funciones vitales; en niñ os y adultos sanos el aumento de la diuresis es bien tolerada;
debe vigilarse a cardió patas, nefró patas y/o ancianos; también detectar presencia de
sobre-infecció n, generalmente pulmonar y la aparició n del exantema tardío. Algunos
pacientes adultos se mantienen por varios días asténicos y/o bradipsíquicos.
COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E INUSUALES DE DENGUE
■En la mayoría de enfermos que se agravan y fallecen, el choque por dengue es causa
directa de muerte o de la producció n de complicaciones tales como hemorragias
masivas, coagulació n intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogénico,
falla orgá nica mú ltiple, síndrome de hipoperfusió n-reperfusió n. Por ello es muy
importante la detecció n oportuna de los primeros signos de choque para evitar su
progreso. Otras complicaciones presentes en este tipo de pacientes pueden ser:
●Compromiso hepá tico, generalmente recuperable.
●Afectació n miocá rdica particularmente en adultos, con poca expresió n
electrocardiográ fica.
●Afectació n renal y neuroló gica, con menor frecuencia.
●Existen también en algunos enfermos “forma clínica de dengue a predominio
visceral”, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca
frecuencia también se les ha llamado “formas atípicas de dengue”, a veces asociadas a
una determinada predisposició n individual u otra enfermedad previa o coexistente
(Infecciosa o no infecciosa). Por lo tanto, durante una epidemia, pueden presentarse
estas formas (hepatitis o hepatopatía, que conduce a fallo hepá tico agudo (Shah,
2008); encefalitis o encefalopatía, expresada con compromiso del estado de
conciencia, coma y a veces convulsiones; miocarditis o miocardiopatía, manifestada
con hipocontractilidad miocá rdica con disminució n de la fracció n de eyecció n del
ventrículo izquierdo y posible fallo cardíaco; nefritis o nefropatía que puede ser causa
de falla renal aguda o afectar selectivamente la funció n de reabsorció n propia del
tú bulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido en el espacio
extravascular.
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemioló gico
para precisar la duració n de los síntomas, a partir del primer día con fiebre, ademá s,
debe hacérsele un examen físico, para diagnosticar otras causas de fiebre que también
ocurren durante las epidemias de dengue. Son tres las preguntas que un médico debe
hacerse frente a un paciente sospechoso de dengue:
a. ¿Tiene dengue?
b. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma?
c. ¿Está en choque?
Las medidas generales difieren segú n el tipo de paciente, al que se ha clasificado en A,
B o C, segú n sus signos y síntomas de acuerdo a las respuestas a esas preguntas:
■Grupo A: enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio.
■Grupo B: hospitalizació n para una estrecha observació n y tratamiento médico.
■Grupo C: tratamiento intensivo urgente.
Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su hogar con signología
correspondiente a fiebre del dengue
Tienen buena tolerancia a volú menes adecuados de líquidos por vía oral, con buena
diuresis, sin signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transició n
de la etapa febril a la etapa afebril). Se los debe evaluar todos los días en busca de
signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días
después de la caída de la fiebre).
Indique:
■Reposo en cama, ingesta de líquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (dos
litros o má s para adultos o lo correspondiente a niñ os) como ser leche, sopas o jugos
de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es suficiente para reponer las pérdidas de
electró litos asociadas a la sudoració n, vó mitos u otras pérdidas.
■Para la fiebre medios físicos o paracetamol (máximo 4 g/día para los adultos y a
dosis de 10-15 mg/Kg./dosis en niñ os cada 6-8 horas). NO dar aspirina, ni otros
antiinflamatorios no esteroideos.
■Explique y asegú rese de la comprensió n por parte del paciente y/o su familia de los
signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vó mitos frecuentes,
somnolencia o irritabilidad, así como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado
excesivo durante la menstruació n. Enfatice el momento de la baja de la temperatura a
niveles normales (Azevedo et al., 2002) y que en caso de presentar cualquiera de los
signos de alarma deben acudir inmediatamente al establecimiento de salud má s
cercano.
Grupo B: pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor
observación, tratamiento y presentan:
■Signos de alarma.
■Condiciones médicas coexistentes, cuyo manejo puede ser má s difícil que el proceso
del dengue mismo: embarazo, edades extremas de la vida (menores de un añ o y
ancianos), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolíticas cró nicas,
tratamiento sostenido con anticoagulantes o corticoides, cualquier enfermedad
cró nica.
■Riesgo social: vivir solo, difícil acceso a un establecimiento de salud, pobreza
extrema y otros.
Plan de acción con los pacientes que tienen signos de alarma:
■Inicie reposició n de líquidos IV con soluciones cristaloides, como solució n salina
isotó nica al 0,9% u otra (Dunget al., 1999; Wills et al., 2005) a 10 ml/Kg. / h durante
4-6 horas, luego mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del
paciente. Administre la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada
perfusió n y una diuresis adecuada (0,5 ml/Kg. / h). Habitualmente se continú a esta
administració n de líquidos durante 48 horas. Si hay empeoramiento clínico o
elevació n del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides a
10 ml/Kg. / h hasta la estabilizació n del paciente o hasta su remisió n a una UTI.
■Si fuera posible tome una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la
reposició n de líquidos IV y después repetir el hematocrito perió dicamente.
Plan de acción para los pacientes sin signos de alarma:
■Estimularlos a ingerir abundante cantidad de líquidos por vía oral.
■Reposo en cama.
■Vigilancia de la evolució n de los síntomas de dengue y de los signos propios de
cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad).
■Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposició n de líquidos IV
utilizando solució n salina al 0,9%, con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento.
■Monitorizació n de la temperatura, balance hídrico, diuresis y aparició n de cualquier
signo de alarma, así como la elevació n progresiva del hematocrito asociada a la
disminució n progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados
intensivos por dengue severo, con estado de choque:
■Reanimació n cardiorrespiratoria, má s aporte IV de soluciones cristaloides a 20
ml/Kg. en 15-30 minutos.
■Reevaluació n de la condició n clínica del paciente (signos vitales, tiempo de llenado
capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) para decidir la reducció n progresiva de la
cantidad de líquidos, si existe mejoría, manteniendo soluciones cristaloides a 10
ml/Kg. en una hora.
■Si el estado de choque persiste (signos vitales aú n inestables y hematocrito elevado),
repetir un segundo bolo de cristaloides de 20 ml/Kg. en 30-60 min. Si no existe
mejoría, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide 10-20 ml/Kg. en 30-
60 minutos. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque,
pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar
transfusió n de gló bulos rojos.
■Uso de hemocomponentes en hemorragias severas; su uso debe estar estrictamente
justificado y tener en cuenta que existen pocas evidencias sobre la utilidad de la
transfusió n de concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado; considerar que
pueden exacerbar la sobrecarga de fluidos. Se deben tener las siguientes
precauciones:
●Primero corregir las alteraciones de los siguientes factores de coagulació n:
▲Tiempo de protrombina y/o tiempo parcial de tromboplastina activada con
transfusió n de plasma fresco congelado a razó n de 10 ml/Kg. / h, luego continuar con
20 ml/Kg./24 horas hasta la correcció n de los valores laboratoriales.
▲Hipofibrinogenemia (menor a 100), transfusió n de crioprecipitados 1 U/10 Kg. de
peso.
■Si continú a el sangrado severo a pesar de haber corregido los factores de
coagulació n y se presenta trombocitopeniamá s tiempo de sangría alterado, administre
transfusió n de concentrado de plaquetas 1 U/10 Kg. de peso.
■Si el sangrado es severo asociado a descenso del hematocrito, está indicada la
transfusió n de paquete globular cuya dosis se decide segú n cada caso.
■Paciente con choque por dengue debe:
●Ser manejado en una unidad de terapia intensiva (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
●Ser monitoreado bajo horario hasta que el período de peligro haya pasado.
●Mantenerse un cuidadoso balance hídrico. Los pacientes con dengue severo deben
ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos
MEDIDAS INMEDIATAS POR NIVELES DE ATENCIÓN
Nivel I
Los establecimientos de salud de nivel I de la Red Municipal SAFCI y la Red de
Servicios son responsables de la atenció n de la persona, familia y comunidad,
desarrollando las siguientes actividades:
■Promoció n de los servicios de diagnó stico y tratamiento del dengue.
■Llenado de la carpeta familiar y expediente clínico.
■Llenado de la ficha epidemioló gica.
■Evaluació n de los factores de riesgo para su transmisió n.
■Toma de muestra de sangre, centrifugació n y refrigeració n del suero.
■La muestra tomada debe enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia
nacional (CENETROP- INLASA):
●En etapa interepidémica se toma muestra a todo caso sospechoso.
●En etapa epidémica se toma muestra a uno de cada veinte casos sospechosos.
■Realizació n de la prueba del lazo (torniquete) y detecció n de manifestaciones
hemorrá gicas. Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestació n
hemorrá gica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas
y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al
nivel II.
■Referencia de casos graves y complicados al nivel II ó III de atenció n.
■Recomendació n a los pacientes ambulatorios sobre uso de mosquiteros, repelentes
para evitar la transmisió n a otras personas.
■Educació n con comprobació n sobre los signos de alarma y su importancia, la
presencia de ellos indica la necesidad urgente de hospitalizació n; ya que indican la
presencia de choque inminente. No se debe esperar tener presentes todos los signos
de alarma para considerar la hospitalizació n del paciente.
Nivel II y III
Realizan el manejo de casos sospechosos o probables de dengue severo, de acuerdo a
lo detallado en el acá pite de tratamiento.
No puede haber mosquitos adultos ni criaderos en el HOSPITAL, tampoco en un
área de 100 metros alrededor
Uso de toldillos o mosquiteros
■Protecció n de los hospitales con mallas milimétricas en puertas y ventanas, para
evitar el acceso del vector y dar prioridad en esos lugares a las medidas de control del
Aedes.
■Aislamiento del enfermo cuando el nú mero de casos lo permita y existan las
condiciones, crear hospitales de campañ a o centros de aislamiento con medidas de
prevenció n.
■Implantació n del flujograma de atenció n al paciente y organizació n de los servicios
de salud en todos los establecimientos de salud de acuerdo al Manual del Manejo del
Dengue, siendo de estricto cumplimiento.
Si existe alguna complicació n que lo amerite.
■Todo caso de dengue con inicio de signos de alarma debe ser transferido de
preferencia al nivel III.
■Alta institucional para la fiebre del dengue o dengue clá sico (resueltos los síntomas
clínicos).
■Alta hospitalaria para dengue severo o hemorrá gico, desaparició n de los signos y
síntomas clínicos. Para dengue con choque: ausencia de fiebre durante 48 horas,
mejoría evidente del cuadro clínico, hematocrito estable, al menos tres días después
de la recuperació n del choque, recuento plaquetario en ascenso, siempre superior a
50.000/mm³, ausencia de distrés respiratorio Y ausencia de derrame pleural o ascitis.
■Seguimiento después del séptimo día de evolució n.
OBSERVACIONES
Notificación de casos de dengue
Notificació n diaria, al establecimiento inmediato superior de la Red Municipal SAFCI,
instancia que envía la informació n a la Coordinació n de la Red de Servicios
correspondiente y ésta —bajo el mismo mecanismo— al SEDES, responsable de la
Unidad de Epidemiologia o al director técnico, estos a su vez a la Unidad de
Epidemiología del
Ministerio de Salud y Deportes. La consistencia de dicha informació n deberá ser
corroborada a través del informe de notificació n para vigilancia epidemioló gica
semanal.
Notificació n inmediata del brote epidémico a la autoridad local de salud, utilizando
para ello el formato establecido por el SNIS, en el formulario: Notificació n obligatoria
de epidemias, que incluye: nú mero de casos, fecha de inicio, població n en riesgo y
medio de diseminació n aparente.
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Promoció n de há bitos saludables, limpieza de domicilios, con destrucció n de
criaderos, mediante el uso de hipoclorito de sodio para destruir huevos del vector.
Cierre de los tanques de agua o utilizació n de larvicidas para aquellos que no se
pueden destruir (1 g de temephos por cada 10 litros de agua cada tres meses).
■Participació n activa de la comunidad en las campañ as masivas de control vectorial
en época epidémica.
■Comunicació n para el cambio de conducta mediante comunicació n interpersonal y
por grupos y segmentos de la població n con la participació n de todos los actores clave
de la comunidad (profesores, estudiantes). Esa educació n en cascada puede llegar a
cada familia en su propio hogar.
■Promoció n de los establecimientos de salud, en caso de epidemia, mencionando su
ubicació n y la gratuidad de las prestaciones. Informació n y educació n a la població n
sobre:
●Medidas de higiene personal y ambiental, destrucció n de criaderos del mosquito, uso
de repelentes, ropa protectora, mosquiteros y mallas milimétricas.
●Aplicació n de insecticida de acció n residual en el interior y exterior de las viviendas.
●Realizació n de estudios para precisar la població n y características de los vectores e
identificar el há bitat de las larvas.
●Tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos.
●Explicació n sobre los procedimientos relacionados a los exá menes diagnó sticos a
todo sospechoso de dengue y a los pacientes con síndromes febriles agudos de causa
no precisada.
■Control de la migració n de personas que viajan en la zona endémica.
■Aplicació n de insecticidas en aviones, embarcaciones, transporte pú blico
interdepartamental, interprovincial, internacional, segú n normas internacionales.
ENFERMEDAD CONGÉNITA DE CHAGAS
DEFINICIÓN
Enfermedad que se presenta en un niñ o/niñ a nacido de una madre con serología
positiva para enfermedad de
Chagas, se caracteriza por la presencia de pará sitos, específicamente Trypanosoma
cruzi circulantes en sangre al nacimiento, evidenciables por métodos parasitoló gicos
hasta los seis meses de vida; a partir de los seis u ocho meses de vida se realiza la
detecció n de anticuerpos específicos en el mismo niñ o, sin posibilidad de transmisió n
por vía vectorial, transfusional u otra.
DIAGNÓSTICO
■En el nivel I y II de atenció n, diagnó stico laboratorial de enfermedad de Chagas
congénito.
■En el nivel III de atenció n, diagnó stico laboratorial de enfermedad de Chagas
congénito y confirmació n de casos indeterminados.
ANTECEDENTES
■Antecedente epidemioló gico de la madre.
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Antecedente epidemiológico de la madre:
Residencia y/o procedencia de zonas endémicas de Chagas, transfusió n de sangre no
controlada y madrepositiva para enfermedad de Chagas.
Formas clínicas:
1. Asintomático (má s del 50% de los casos). Con antecedentes de bajo peso y
prematuridad.
2. Sintomático:
a. Con lesiones leves, moderadas (dificultad respiratoria, hepato-esplenomegalia,
taquicardia, fiebre, lesiones hemorrá gicas, petequias, ausencia de reflejo de succió n,
ictericia).
b. Con lesiones graves (carditis, meningitis, anasarca, alteraciones neuroló gicas).
Laboratorio:
En nivel I, laboratorio específico:
■Método directo: examen parasitoló gico, técnica del tubo capilar o micro método para
fase aguda de la enfermedad hasta los seis meses de edad.
En nivel II y III, laboratorio específico:
■Método directo: examen parasitoló gico, técnica del tubo capilar o micro método para
fase aguda de la enfermedad hasta los seis meses de edad.
■Serología para enfermedad de Chagas: se realiza a partir de los 6-8 meses de edad
y el resultado debe dar positivo en por lo menos dos métodos seroló gicos de los
siguientes: STAT PAK (inmunocromatografía),
ELISA, HAI o IFI. En caso de usar el método HAI, en niñ os de seis a 12 meses de edad,
se considera positivo a partir de una dilució n igual o mayor a 1/128.
Laboratorio general:
■Hemograma, plaquetas, grupo sanguíneo, factor Rh, calcemia, electrolitos,
transaminasas, bilirrubinas, examen general de orina y creatinina, examen
citoquímico y parasitoló gico de líquido cefalorraquídeo.
Gabinete según criterio clínico:
■Electrocardiograma.
■Radiografía PA de tó rax.
TRATAMIENTO
Consideraciones para el tratamiento etiológico:
■Todo recién nacido menor de seis meses con micro-método positivo y niñ os de seis a
12 meses de edad con diagnó stico seroló gico positivo, deben recibir tratamiento
inmediato.
■Cuanto má s temprano se administre el tratamiento, la efectividad será mayor y
existe menor riesgo de reacció n adversa.
■El tratamiento etioló gico para enfermedad congénita de Chagas se administra en los
tres niveles (I, II y III).
■Requisitos para el tratamiento:
●Personal de salud capacitado.
●Obtenció n del consentimiento informado, formulario específico.
●Tratamiento estrictamente supervisado.
●Educació n y sensibilizació n a la familia.
MEDIDAS GENERALES
■Lactancia materna precoz en recién nacidos.
■Apoyo nutricional en el niñ o.
■Seguimiento clínico-médico semanal.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Tratamiento de niños/niñas desde el nacimiento a menores de un año:
■Benznidazol VO en comprimidos de 100 mg.
●Primera semana: 7 mg/Kg./día fraccionado cada 12 horas (post prandial y/o
abundante líquido) por siete días. Preparació n del medicamento: diluir una tableta de
100 mg en 10 ml de agua destilada o hervida fría, se obtendrá concentració n de 1
mg/0,1 ml; administrar la primera dosis con la madre (indicar la correcta dosificació n
y administració n) y entregar el medicamento diluido en frasco opaco estéril con tapa
para la primera semana con jeringa graduada para dosificació n (indicar agitar antes
de cada administració n); citar a la madre para entrega de medicamento y seguimiento
clínico del niñ o/niñ a para la segunda semana.
●Segunda semana hasta cumplir treinta días de tratamiento: previo control
médico y control de peso, ajuste la dosis a 10 mg/Kg./día e indique su administració n
dividida en dos tomas, cada 12 horas (post prandial
y/o abundante líquido), hasta concluir los 30 días de tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
■Hipersensibilidad al medicamento.
■Insuficiencias hepá tica y/o renal.
■Otras patologías agudas o cró nicas que requieran tratamiento má s urgente.
Relativas:
■Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento por personal de salud
capacitado.
■Desnutrició n severa, anemia.
■Otras enfermedades cró nicas.
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN TODAS LAS FORMAS CLÍNICAS
Sintomá tica, con lesiones moderadas a graves:
■NPO.
■Evitar hipoglucemia (normas AIEPI).
■Oxigenoterapia 1-2 litros/min a requerimiento.
■Valore al recién nacido, estabilizarlo y referirlo a nivel II ó III de acuerdo a normas
AIEPI.
■Utilice incubadora de transporte o caja térmica.
■Registre en la historia clínica y el formulario de referencia los datos clínicos y
diagnó stico de laboratorio (micrométodo hasta los seis meses y serología en niñ os de
seis a 12 meses de edad).
Cardíaca:
En nivel II ó III
■Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cá nula nasal
(bigotera) a requerimiento.
■Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que
presente.
■Onfaloclisis en caso necesario.
■Sonda nasogá strica en caso necesario.
■Control de electrolitos y reposició n en caso necesario.
■Incubadora.
■Luminoterapia.
■Medicació n:
●Digoxina: dosis de impregnació n: VO 25-30 pg/
Kg., IV 20-30 pg/Kg., dosis de mantenimiento VO
6-10 pg/Kg., IV 5-8 pg/Kg.
●Furosemida: VO 1-6 mg/Kg./dosis cada 12-24 horas, IV 0,5-2 mg/Kg./dosis cada
12-24 horas.
●Amiodarona: en infusió n IV 5 mg/Kg./min.
■En insuficiencia cardíaca descompensada referir a
UTIN/UTIP.
■Para la fiebre, acetaminofeno VO 10-15 mg/Kg. cada
6-8 horas, VR 20-25 mg/Kg. cada 6-8 horas.
Neurológica:
En nivel II ó III
■Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cá nula nasal
(Bigotera) a requerimiento.
■Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que presente.
■Onfaloclisis en caso necesario.
■Sonda nasogá strica en caso necesario.
■Control de electrolitos y reposició n en caso necesario.
■Incubadora.
■Luminoterapia.
■Anticonvulsivantes: use una de las siguientes alternativas:
●Diazepam: dosis pediá trica, menores de cinco añ os iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se
puede repetir a los cinco minutos hasta un má ximo de 5 mg; o fenobarbital: dosis
pediá trica, 10-15 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solució n fisioló gica,
administrar en 10-15 minutos; o fenitoína: dosis pediá trica,
10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min sin exceder los 50 mg/min.
■Para el edema cerebral, furosemida, dosis pediá trica
VO 1-2 mg/Kg./día, IV 1-2 mg/Kg./día, no pasar de 6
mg/Kg./día.
TRATAMIENTO ANTE POSIBLE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO
En nivel I, II y III
No se tienen reportes de reacció n adversa al medicamento benznidazol en este grupo
etario, pero si se presenta, administrar:
■Clorfeniramina VO jarabe 2 mg/5 ml, dosis 0,2 mg/Kg./día, segú n cuadro clínico.
■Paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 3-4 días.
La atenció n ante posibles reacciones adversas debe realizarse en los tres niveles de
atenció n segú n la gravedad del cuadro.
Forma sintomá tica moderada a grave:
■Dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, prematuridad extrema.
■Cardiopatía.
■Meningoencefalitis.
■Reacciones adversas severas a la medicació n específica.
■Requerimiento de exá menes complementarios.
■Cumplido el esquema de tratamiento y con control seroló gico negativo después de
seis meses.
■Resuelto los síntomas y signos de reacciones adversas al medicamento.
■Resueltas las complicaciones cardíacas y otras.
■Alimentació n completa por succió n.
■Niñ o/niñ a con pará metros de crecimiento adecuado para la edad.
CRITERIOS DE CONSULTA Y SEGUIMIENTO RECOMENDACIONES IMPORTANTES
■Niñ o/niñ a de madre con serología positiva para enfermedad de Chagas, antes y
después de los seis meses de edad.
■Seguimiento semanal durante el tratamiento específico hasta cumplir con el
esquema.
■Reacciones adversas al medicamento.
■Control clínico y seroló gico post tratamiento a seis meses después de cumplido el
esquema.
●Si el resultado del examen seroló gico es negativo en el control a seis meses se
considera niñ o/niñ a curado.
●Si el resultado es positivo, repetir el examen tres meses después del control:
▲Si el resultado es negativo se considera niñ o/niñ a curado.
▲Si el resultado es positivo se tienen dos situaciones:
♦ Fracaso terapéutico por tratamiento incompleto o fallas durante su administració n,
por lo que se debe repetir el tratamiento.
♦ Son anticuerpos propios del lactante debido a una reinfecció n por lo que debe
repetirse el tratamiento.
■Coordine los controles de niñ o/niñ a nacido de madre positiva con el programa PAI,
control de crecimiento y desarrollo (AIEPI).
■Registre el resultado de la madre en el carnet perinatal y en el carnet de salud
infantil.
■Registre los controles semanales del niñ o, en su carnet de salud infantil.
■Visita domiciliaria a todo niñ o/niñ a que inicia tratamiento, con la presencia de un
técnico de Programa
Chagas para no descuidar el control vectorial.
■Sensibilizació n específica a la familia del niñ o/niñ a en tratamiento.
■Orientació n específica a las madres positivas por el personal de salud capacitado,
apoyo psicoló gico.
■Vigilancia y control vectorial continuo y contiguo para evitar la reinfecció n.
■Transfusió n de sangre segura (control seroló gico a donadores).
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Informació n, educació n, comunicació n sobre la enfermedad de Chagas a la familia,
comunidad, líderes, autoridades locales, municipales y departamentales.
■Control y vigilancia entomoló gica, continua y contigua por personal técnico
institucional y líderes de los puestos de informació n vectorial (PIV), en comunidades
y/o barrios.
■ Mejoramiento e higiene de la vivienda y condiciones de vida.
■ Alejamiento de corrales y animales domésticos de la vivienda.
Información y educación general a la mujer en edad fértil y/o embarazada
sobre.
■Vías de transmisió n.
■Importancia de diagnó stico y tratamiento precoz.
■Importancia de que la madre con serología positiva para enfermedad de Chagas lleve
a todos sus hijos al hospital para su control.
■Preparació n para tratamiento etioló gico a las madres positivas después del período
de embarazo y lactancia, que incluya a la pareja y a la autoridad local de salud.
Durante el embarazo considerar los siguientes aspectos
Prenatal: primer CPN: Realizar control seroló gico para enfermedad de Chagas.
Segundo CPN: si el resultado es negativo indique nuevo control en los siguientes
embarazos. Si es positivo explique que se trata de una prueba de tamizaje y enfatice
en que el parto debe ser institucional para controlar la enfermedad de Chagas en el
recién nacido. Es importante lograr que ella demande la atenció n.
Parto:
■Verifique siempre si la madre realizó el tamizaje para enfermedad de Chagas durante
el embarazo.
■Si la madre es positiva realice examen parasitoló gico en el recién nacido (micro-
método en sangre de cordó n o periférica), registre resultado en el carnet de salud del
niñ o.
■Si la madre es negativa recalque la importancia de volver a realizar el control
seroló gico para enfermedad de
Chagas en el siguiente embarazo.
■Si la madre no se sometió a examen seroló gico para enfermedad de Chagas, solicite
el tamizaje en esta ocasió n.
Puerperio:
■Si el micro-método del recién nacido es negativo, explique a la madre que debe
volver para segundo control de
micro-método en el niñ o/niñ a antes de los seis meses de edad y realizar el posterior
control seroló gico a partir de seis u ocho meses de edad del niñ o/niñ a.
■Si el resultado es positivo en cualquier de estos controles, inicie el tratamiento al
niñ o/niñ a lo antes posible, para lo que debe:
●Capacitar a la madre sobre la preparació n y administració n correcta del
medicamento, recalcando la importancia de acudir al establecimiento de salud para
sus controles semanales hasta concluir el tratamiento o ante la presencia de algú n
signo de reacció n adversa.
●Explicarle las reacciones adversas al medicamento.
●Concluido el tratamiento, cite a la madre a seis meses después, para controlar la
negativizació n seroló gica del niñ o.
ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FÉRTIL Y/O
EMBARAZADA
DEFINICIÓN
Enfermedad hematotisular en la mujer en edad fértil o embarazada, que cursa la fase
indeterminada o la fase cró nica de la infecció n causada por el protozoario
Trypanosoma cruzi, con presencia de anticuerpos específicos en suero; es una
infecció n adquirida generalmente durante la infancia o el embarazo, por cualquier vía
de transmisió n
(Vectorial, congénita, transfusió n sanguínea u otra).
DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Antecedente epidemiológico:
■Residencia habitual, pasada o transitoria en zonaendémica.
■Transfusió n de sangre no segura.
■Trasplante de ó rganos.
■Madre con serología positiva para enfermedad de
Chagas.
Formas clínicas
La mayoría cursan la etapa indeterminada o cró nica de la enfermedad, el resto puede
encontrarse en la fase aguda.
Fase indeterminada:
■Asintomá tica, no se detectan alteraciones al examen clínico.
Fase crónica:
■Cardíacas: disnea, mareos, síncope, edema, precordialgia, bradicardia, arritmia,
extrasístoles, desdoblamiento de 2º ruido cada 12 horas o al bloqueo de rama
derecha, tromboembolia pulmonar o periférica.
■Digestivas: distensió n abdominal, estreñ imiento persistente y prolongado, disfagia,
odinofagia, regurgitació n, megacolon y/o mega esó fago.
■Neurológicos: neuropatías y alteraciones neurovegetativas tales como obnubilació n,
sudoració n y piel fría.
■Mixtas: cardíaca y digestiva.
Laboratorio específico:
■En nivel I: prueba rá pida inmuno cromatografía IC positiva.
■En nivel II: confirmació n diagnó stica mediante serología para enfermedad de
Chagas (positivo), método ELISA convencional.
■En nivel III: para casos discordantes se debe realizar: prueba ELISA recombinante
en laboratorios de
III nivel, de referencia departamental y/o nacional y/o inmunofluorescencia indirecta
(IFI) en laboratorio de nivel III, de referencia departamental y/o nacional.
En nivel II y III
Laboratorio general:
■Hemograma completo, recuento de plaquetas, transaminasa glutá mica oxalacética
(TGO) y transaminasa glutá mica pirú vica (TGP), bilirrubina, calcemia, electró litos,
nitró geno ureico y creatinina.
■Examen general de orina.
Gabinete, de acuerdo cuadro clínico:
■Electrocardiograma (ECG), convencional de 12 derivaciones, con registro de 30
segundos en D II. En fase cró nica las alteraciones ECG preceden en añ os a la aparició n
de síntomas y de cardiomegalia.
■Radiografía PA de tórax, (con índice cardio-torá cico), la cardiomegalia puede ser
predictiva de riesgo de muerte sú bita en enfermedad cró nica de Chagas.
■Examen radiológico contrastado de esófago, (papila baritada de esó fago), y de
colon (enema baritado de colon).
(Fase indeterminada y/o cró nica)
■Ecocardiograma basal, se recomienda estudio transtorá cico convencional ú til para
valorar la funció n ventricular.
■Estudio Holter de 24 horas (EH) convencional, recomendado en casos con arritmia
cardíaca, permite evaluar la presencia de disfunció n autonó mica e identificar riesgo
de muerte sú bita.
■Estudio electro fisiológico (EEF), permite estudio de alteraciones de la conducció n
aurículo-ventricular e intraventricular e identifica paciente en riesgo de muerte
sú bita.
■Prueba de esfuerzo, indicada bá sicamente para valoració n de la capacidad
funcional y respuesta cronotró pica.
■Coronariografía, de acuerdo a valoració n de especialista.
TRATAMIENTO
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO
■Diagnó stico en base a dos pruebas seroló gicas de diferente técnica, con resultado de
positividad concordante.
■Bajo riesgo de transmisió n vectorial en su residencia actual.
■Vigilancia y control entomoló gico del vector, continuo y contiguo, institucional y
comunitario.
■Població n informada y sensibilizada sobre prevenció n y control de enfermedad de
Chagas.
■Personal de la red de salud capacitado.
■Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
■Consentimiento informado debidamente documentado.
■Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS CONTRAINDICACIONES
El tratamiento con benznidazol se realiza después de los seis meses del parto y
concluida la lactancia materna oen caso que la mujer se encuentre en peligro de
muerte.
Primera elección, benznidazol VO comprimido de 100
mg, dosis 5 mg/Kg./día, fraccionado en dos tomas, post prandial con abundante
líquido por 60 días. No sobrepasar los 300 mg/día. Seguimiento por médico,
personalizado con control clínico y criterio médico de laboratorio, semanal con
entrega de medicamento.
Segunda elección nifurtimox VO comprimido de 120
mg ranurado, dosis 10 mg/Kg./día fraccionado en dos tomas, post prandial con
abundante líquido por 60 días.
Orientación para tratamiento:
■En caso de olvido de una toma, preferible no tomar dosis doble.
■Abstinencia estricta del consumo de bebidas alcohó licas.
■Acudir al médico inmediatamente en caso de reacció n adversa.
Absolutas:
■Embarazo, lactancia exclusiva.
■Insuficiencia hepá tica y renal.
■Patologías neuroló gicas.
■Alcoholismo.
Relativas:
■Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento por personal de salud
capacitado.
■Hipersensibilidad al medicamento.
■Antecedentes de convulsiones.
■Desnutrició n, anemia severa, tuberculosis, diarrea cró nica.
■Enfermedad infecciosa sistémica aguda.
Interacción con otros medicamentos:
■Anticonvulsivantes, antibió ticos, AINES, metronidazol.
■Inhibe metabolismo de anticoagulantes por VO.
■Reacció n tipo disulfiram-alcohol.
■Su metabolismo aumenta con drogas inductoras enzimá ticas y es inhibido por la
cimetidina.
■NPO.
■Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cá nula nasal PRN.
■Soluciones parenterales de acuerdoal cuadro clínico que presente.
■Registro completo del diagnó stico laboratorial en el expediente clínico y formulario
de referencia, incluyendo las dos pruebas seroló gicas de diferente técnica con
resultado positivo concordante para enfermedad de Chagas.
■Referir a nivel III con tratamiento de pre-referencia segú n edad gestacional.
En nivel III
Según evolución del cuadro clínico y edad gestacional:
■Oxigenoterapia, segú n requerimiento.
■Reposo, segú n requerimiento.
■Restricció n hidrosalina.
Digoxina, solució n 0,75 mg/ml, comprimidos 0,25 mg; ampollas 0,25 mg/ml VO
0,125-0,5 mg cada 24 horas,
IV digitalizació n inicial 0,4-0,6
mg, luego 0,1-0,3 mg cada 4-8 horas segú n PRN y tolerancia. Mantenimiento
0,125-0,5 mg/día, en dosis dividida o ú nica.
Furosemida, comprimidos 40 mg, ampollas 10 mg/ml VO 40-80 mg/ día, IV 20-40
mg/día. Dosis má xima
4-6 g/día.
Amiodarona comprimidos 200 mg, ampolla 50 mg/ml VO iniciar 600-800 mg/día por
una semana, luego 400 mg/día por tres semanas, mantenimiento
200-400 mg/ día; IV 5 mg/Kg., administrar lentamente en 5 minutos.
En nivel I
Medidas generales:
Higiénico-dietéticas, dieta con fibra, correcta masticació n, evitar alimentos fríos o muy
calientes y comidas en la noche.
En casos complicados:
■NPO.
■Oxigenoterapia 1-2 litros/min por cá nula nasal PRN.
■Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clínico que presente.
■Registro completo del diagnó stico laboratorial en el expediente clínico y formulario
resultado positivo concordante para enfermedad de Chagas.
■Referir a nivel II ó III con tratamiento de pre-referencia segú n edad gestacional.
En nivel II y III
Segú n evolució n del cuadro clínico y edad gestacional.
Tratamiento sintomático del mega esófago: use relajantes del esfínter esofá gico
inferior (EEI), como nifedipino
(10 mg sublingual, 45 minutos antes de las comidas); o dinitrato de isosorbide (5 mg
sublingual,
15 minutos antes de los alimentos), ambas pueden provocar cefaleas.
Tratamiento sintomático del megacolon: use laxantes, lactulosa
65%, solució n oral, frasco de 200
ml. Dosis: VO 2-3 cucharas/día. De acuerdo al cuadro clínico: enema evacuante
(solució n Murphy).
En caso de vólvulo: tratamiento quirú rgico - devolvulació n.
En nivel I y II
Según criterio clínico
Complejo B (B1, B6, B12) VO 1 comprimido cada 8-12 horas.
Complejo B (B1, B6, B12) IM 1 ampolla/ día.
En casos complicados con AVC:
■NPO por 24 horas, reiniciar alimentació n por VO o sonda, previa prueba de vaso de
agua (deglució n).
■Oxigenoterapia 4-6 litros/min. Por má scara oronasal PRN.
■Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clínico que presente.
■Cabecera de la cama en inclinació n de 30º.
■Registro completo de diagnó stico laboratorial en el expediente clínico y formulario
resultado positivo concordante para enfermedad de Chagas, adjuntar copia de todos
los exá menes de laboratorio realizados.
■Referir a nivel III con tratamiento de pre-referencia.
En nivel III Tratamiento de ACV en protocolo específico de neurología.
En ictus isquémico agudo:
■Reposo absoluto.
■Vía venosa periférica.
■Monitorizació n de PA, FC, FR, temperatura y saturació n O2.
■Manejo de PA: Si PAS es mayor a
220 mmHg o PAD es mayor a 120 mmHg, en dos mediciones cada
15 min, bajar PA en 10% a 20%.
■Evitar o tratar hipotensió n.
■Mantener temperatura normal.
■Glicemia capilar cada seis horas, corregir si excede 140 mg.
■De ser necesario, heparina de bajo peso molecular.
Isosorbida dinitrato, comprimidos
5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. VO,
5-20 mg cada seis horas. Sublingual
2,5-5 mg cada 2-3 horas.
Quinidina, VO comprimidos 200
mg. extrasístoles auriculares y ventriculares, inicial 200-300 mg cada
6-8 horas; taquicardia paroxística supraventricular 400-600 mg cada
2-3 horas hasta la supresió n del paroxismo; fibrilació n auricular 200-
300 mg cada 6-8 horas, mantenimiento
200-300 mg cada 6-8 horas.
Desfibrilador automático implantable
(DAI).
Marcapasos temporales o definitivos.
■Movilizar paciente cada dos horas.
■Iniciar tratamiento de prevenció n secundaria de acuerdo al cuadro.
Tratamiento de ACV en protocolo específico de neurología, en ictus isquémico
antiguo:
■Reposo absoluto.
■Vía venosa periférica.
■Monitorizació n: PA, FC, FR, temperatura y saturació n O2.
■Manejo de PA, en indicadores de normalidad.
■Evitar y tratar hipotensió n.
■Mantener temperatura normal.
■Mantener glicemia normal.
■De ser necesario heparina de bajo peso molecular.
■Movilizació n paciente cada dos horas.
■Iniciar tratamiento de prevenció n secundaria de acuerdo al cuadro.
Heparina sódica: Vial 5000 UI/ml, dosis adulto IV, iniciar 10000 UI luego
5000-10000 UI cada 4-6 horas; o
1000 UI/Kg. cada 4-6 horas. Subcutá neo
5000 UI cada 8-12 horas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES
ADVERSAS A LA MEDICACIÓN (RAM) (ver norma específica)
RAM dermatológico RAM digestivo RAM neurológico RAM hematológico
De intensidad variable, es el má s frecuente, se observa alrededor del 10º a
15º día de iniciado el tratamiento, se caracteriza por lesiones cutá neas maculo
papulares, rojizas con descamació n y prurito.
Conducta, en base a protocolo de manejo y tratamiento de RAM.
Trastornos digestivos caracterizados por ná useas, vó mitos, diarrea, epigastralgia,
distensió n abdominal, disminució n del apetito, anorexia.
Polineuropatía caracterizada por parestesias, dificultad a la marcha, dolor en
extremidades, sensació n de hormigueo, dolor muscular (má s frecuente en personas
adultas y al final del tratamiento).
Neurotó xicos caracterizados por anorexia, irritabilidad, llanto persistente, insomnio,
temblores, pérdida de equilibrio y memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la
sensibilidad. Fiebre.
Se puede manifestar con fiebre sin foco aparente, petequias, palidez, mal estado
general y a veces pú rpura.
Laboratorio puede reportar leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis y anemia, muy
raro.
Conducta, suspensió n inmediata del tratamiento y actuar en base a protocolo de
manejo y tratamiento de RAM.
■Persistencia de signos y síntomas de reacció n adversa al medicamento.
■Forma grave cardíaca: cardiopatía, tromboembolismo pulmonar.
■Forma grave digestiva: vó lvulo de sigmoides y fecaloma.
■Forma grave neuroló gica: accidente cerebro vascular
(AVC).
■Reacció n adversa severa a la medicació n específica.
■Requerimiento de exá menes complementarios.
■Completado esquema de tratamiento.
■Resueltos signos y síntomas de RAM.
■Resueltas las complicaciones cardíacas, digestivas y neuroló gicas.
En nivel II y III
Criterios de seguimiento y curación
Laboratorio:
■Serología negativa, só lo evidenciable a partir de
5-10 añ os después de concluido el tratamiento (varía en cada caso segú n el tiempo de
evolució n de la infecció n).
■Se puede observar efectividad del tratamiento a partir del primer añ o post-
tratamiento, a través de la disminució n de los títulos de anticuerpos específicos.
■Disminució n de títulos de anticuerpos IgG (dos diluciones) medidos por serología
convencional anual.
■Seguimiento del caso con tratamiento etioló gico.
■Superados signos y síntomas de la RAM.
■Superados signos y síntomas de las complicaciones y otras patologías.
■Control y seguimiento semanal hasta la conclusió n de tratamiento.
■Serología de control post-tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de su finalizació n,
hasta la negativizació n seroló gica persistente (dos o má s pruebas negativas continuas
en un intervalo de seis a 12 meses entre cada una de ellas).
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■Control seroló gico anual cuantitativo post-tratamiento para enfermedad de Chagas,
durante dos añ os y de preferencia extender hasta la negativizació n seroló gica.
■Control clínico-médico en dos semanas de concluido el tratamiento.
■Electrocardiograma, EKG, basal anual.
■La curació n de la enfermedad de Chagas suele evidenciarse a partir de 5-10 añ os
después de concluido el tratamiento, a través de la negativizació n seroló gica.
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Informació n, educació n, comunicació n sobre enfermedad de Chagas a la familia,
comunidad, líderes, autoridades locales, municipales y departamentales.
■Control y vigilancia entomoló gica del vector, continua y contigua por personal
técnico institucional y líderes de los puestos de informació n vectorial (PIV), en
comunidades y/o barrios.
■Mejoramiento de vivienda y su entorno, medidas permanentes de higiene.
■Crianza y alejamiento de animales domésticos en corrales fuera de la vivienda.
■Transfusiones de sangre Segura.
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A
DEFINICIÓN
Enfermedad infecto-contagiosa, de etiología viral, de transmisió n fecal oral,
caracterizada por proceso inflamatorio agudo del hígado.
DIAGNÓSTICO
■Forma ictérica de curso corriente*.
■Anorexia.
■Pró dromos o fase pre-ictérica, de 10 a 15 días previos a la presencia de ictericia, se
caracteriza por presencia de astenia, adinamia, hiporexia, fiebre menor a 39.5ºC,
escalofríos, mioartralgias generalizadas, ná useas y vó mitos, diarrea o constipació n,
molestias en el hemiabdomen superior, intolerancia a ingestió n de grasas.
Ocasionalmente: pérdida de la capacidad olfatoria, erupciones cutá neas o síntoma
respiratorios (congestió n nasal, odinofagia, tos).
■Período de estado o fase ictérica, de tres a seis semanas de evolució n, comienza a
remitir paulatinamente hacia la cuarta semana. Mejoría de la sintomatología genera
presencia de coluria e ictericia de piel y mucosas acompañ ada de hipocolia o acolia
transitoria y a veces prurito. Al examen físico hepatomegalia discreta, ligeramente
dolorosa y esplenomegalia.
■El período de convalecencia se caracteriza por la recuperació n clínica del paciente
con normalizació n paulatina de las transaminasas.
* La hepatitis anictérica es relativamente frecuente, especialmente en niñ os/niñ as, se
presenta con anorexia, mialgias, malestar abdominal, ná useas y vó mitos.
Laboratorio:
■Hemograma (método Coulter).
■Tiempo de protrombina, tiempo de coagulació n, tiempo de sangría, recuento de
plaquetas.
■AST–ALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva.
■■Albú mina sérica, glicemia, electrolitos, urea, creatinina.
■Marcadores seroló gicos (ELISA).
■Anticuerpos IgM e IgG para virus de la hepatitis A.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■Reposo durante el período de mayor astenia.
■Dieta: suprimir las grasas, aumentar hidratos de carbono. Abstinencia temporal de
bebidas alcohó licas.
■La hepatitis aguda no tiene tratamiento farmacoló gico.
■Ante síntoma o signo o sospecha de complicació n referir al siguiente nivel de
complejidad.
■Cuando el paciente que cursa con hepatitis viral presenta signos de alarma.
■Resuelta la sintomatología y la signología.
■Transaminasas y bilirrubinas en descenso, normalizació n de la actividad de
protrombina.
■Para continuar control clínico y laboratorial en forma ambulatoria.
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Aislamiento de contacto en caso de hepatitis A confirmada.
■Toma de precauciones respecto a la eliminació n y desinfecció n adecuada de las
heces durante dos semanas, pero no má s de una semana después de la aparició n de la
ictericia.
■Eliminació n sanitaria de las heces, orina y sangre.
■Educació n a la població n sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con
atenció n especial en el lavado meticuloso de las manos.
■Se debe informar a la població n sobre las ventajas de la inmunizació n contra la
hepatitis B propuesta por el PAI.
INFLUENZA
DEFINICIÓN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda y contagiosa causada por alguno
de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B o C. El tipo A se sub-
clasifica segú n sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de
la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Enfermedad tipo influenza (ETI)
Signo-sintomatología inicial o primaria:
■Fiebre superior a 38°C o má s.
■Tos.
■Dolor de garganta.
Signo-sintomatología secundaria:
■Dolor de cabeza.
■Dolor muscular y de articulaciones.
■Mal estado general y decaimiento.
■Excesiva secreció n de mucosa nasal.
■Ojos irritados.
■Posible diarrea.
Infección respiratoria aguda grave (IRAG).
Signo-sintomatología inicial o primaria:
■Fiebre superior a 38°C o má s.
■Tos.
■Dolor de garganta.
■Dificultad respiratoria (signo de alarma).
Signos de alarma:
■Dificultad para respirar.
■Dolor de pecho.
■Flemas con sangre.
■Confusió n o somnolencia.
Laboratorio:
■Hemograma.
■PCR /IFI.
■Glicemia.
■Urea y creatinina.
■Electrolitos.
■GOT, GPT.
■Proteína C reactiva.
■Creatinfosfokinasa.
■Cultivo de faringe.
Gabinete:
■Radiografía de tó rax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■Neumonía bacteriana.
■Neumonía viral.
■Bronquiolitis.
■Resfrío comú n.
■Asma agudo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■Manejo ambulatorio en el hogar, excepto menores de tres meses de edad y pacientes
con signos de alarma.
■Aislamiento estricto en domicilio durante siete días después de la resolució n de la
fiebre en caso de los adultos y 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso
de los niñ os.
■Limpieza y desinfecció n adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u
hospitalario del paciente.
■Uso de barbijo si va a salir de la habitació n.
■Educació n acerca de los síntomas de alarma.
■Continuació n de la lactancia materna en menores de dos añ os o que la está n
recibiendo.
■Mantenimiento de hidratació n adecuada.
■Apoyo nutricional.
■Analgésicos antitérmicos: paracetamol niñ os VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas;
adultos VO 1 g cada 6-8 horas; o ibuprofeno niñ os VO 10-15 mg/Kg./dosis; adultos VO
400 mg cada 6-8 horas.
■Nota: NO usar en lactantes menores de seis meses y NO usar aspirina en menores de
18 añ os (síndrome de Reye).
CUADRO Nº 1: ADMINISTRACIÓN DEL OSELTAMIVIR (no está en la LINAME)
DOSIS RECOMENDADA
Mayores de 1 añ o
Peso Dosis Cantidad Duració n
Menos de 15 Kg. 30 mg dos veces al día. 2,5 ml dos veces al día. 5 días.
15-23 Kg. 45 mg dos veces al día. 3,8 ml dos veces al día. 5 días.
23-40 Kg. 60 mg dos veces al día. 5 ml dos veces al día. 5 días.
Adultos (> 40 Kg.) 75 mg dos veces al día. 1 cá psula dos veces al día. 5 días.
Menores de 1 añ o1
Edad Dosis Cantidad Duració n
Menores de tres meses. 12 mg dos veces al día. 1 ml dos veces al día. 5 días.
3-5 meses. 20 mg dos veces al día. 1,6 ml dos veces al día. 5 días.
6-11 meses. 25 mg dos veces al día. 2,1 ml dos veces al día. 5 días.
En caso de no contarse con suspensió n pediá trica observar las siguientes
RECOMENDACIONES.
Preparación del oseltamivir para niños con peso menor a 40 Kg.
El oseltamivir disponible en Bolivia se presenta en cá psulas de 75 mg, para ser
administrado en niñ os/niñ as con peso menor a 40 mg, se debe realizar la preparació n
de la siguiente forma:
1. Diluir el contenido de una cá psula de oseltamivir de 75 mg en 5 ml de agua (hervida
fría o agua mineral).
Mezclar durante dos minutos. Nota: evitar el contacto con el polvo de oseltamivir
porque es irritante para la piel y los ojos. La forma recomendada para medir la
cantidad de agua es usando una jeringa descartable. Una vez preparada la suspensió n,
cargar la cantidad necesaria para el tratamiento.
CUADRO Nº 2: CONCENTRACIÓN FINAL DEL OSELTAMIVIR
1 ml 2 ml 3 ml 4 ml 5 ml
15 mg 30 mg 45 mg 60 mg 75 mg
2. Administrar por vía oral.
3. Desechar la cantidad de preparació n que sobre.
4. Estos pasos se deberá n realizar para cada dosis.
5. El embarazo no es contraindicació n para el uso del oseltamivir, sin embargo, es un
“medicamentos de categoría C”, que significa que no se han realizado estudios clínicos
para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Considerando, que las mujeres
embarazadas pueden tener má s riesgo de sufrir complicaciones graves, se debe
realizar el tratamiento de mujeres embarazadas con el diagnó stico confirmado.
1 Considerando que la suspensió n contiene 12 mg en 1 ml.
TRATAMIENTO ADICIONAL EN UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA-INTERMEDIA
■Ventilació n mecá nica.
■Gasometría arterial.
■Rx de tó rax.
■Otros.
MATERIAL DE BIOSEGURIDAD LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
■Gorro.
■Má scara Nº 95.
■Guantes.
■Gafas de protecció n ocular.
■Bata.
■■Botas.
Desinfecció n con cloro-lavandina:
■Un litro de agua limpia + ocho cucharaditas de cloro líquido, mezclar y etiquetar.
■Guardar el recipiente en un lugar oscuro y fuera del alcance de los niñ os.
■Esta agua de cloro preparada, tiene una caducidad de un mes.
Alcohol isopropílico al 70%:
■Para superficies de metal, madera y otras en las que no se puede usar cloro-
lavandina.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Características del paciente
■Sano, sin sintomatología respiratoria.
■Sintomatología respiratoria no compatible con influenza.
■Sintomatología sugestiva de influenza, sin complicaciones pulmonares y/o
enfermedad cró nica controlada.
■Cuadro clínico de influenza sin complicaciones pulmonares
y/o enfermedad cró nica controlada.
■Cuadro clínico de influenza con complicaciones pulmonares
y/o enfermedad cró nica descompensada.
■Fallecido a consecuencia de un cuadro clínico sospechoso o confirmado de influenza.
Referencia
■Domicilio.
■Domicilio.
■Aislamiento domiciliario estricto.
■Centro de atenció n y aislamiento.
■Hospital centinela y valoració n de ingreso a Unidades de Terapia Intensiva.
■Servicio médico forense.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■Resueltos los síntomas y completado el esquema de tratamiento.
■Volver a control en una semana.
■Recomendar sobre prá cticas de higiene y alimentació n saludable.
■ Para seguimiento y control de contactos.
RECOMENDACIONES
■Control y seguimiento de contactos del caso confirmado.
■Aislamiento estricto en domicilio durante siete días después de la resolució n de la
fiebre en caso de los adultosy 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso
de los niñ os/niñ as.
■Limpieza y desinfecció n adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u
hospitalario del paciente con el material de limpieza y desinfecció n.
FAMILIA Y COMUNIDAD
Las medidas preventivas a practicarse antes y durante el brote son:
■Aislamiento voluntario de personas que presenten signo-sintomatología de fiebre,
tos y/o dolor de garganta, dificultad respiratoria (enfermedad respiratoria aguda).
■No compartir alimentos, vasos o cubiertos con personas con signo sintomatología
compatible con enfermedadrespiratoria aguda.
■Ventilació n y permitir la entrada de luz en ambientes cerrados.
■Lavado manos y muñ ecas frecuentemente con agua y jabó n, o uso de gel
antibacteriano con base de alcohol, principalmente después de estornudar, toser y
sonarse la nariz.
■Al toser o estornudar usar la técnica correcta, cubrir completamente nariz y boca con
un pañ uelo desechable o con el á ngulo interno del codo y tirar el pañ uelo desechable y
depositarlo en el bote de basura.
■Mantenerse alejados de personas que pudieran tener infecciones respiratorias
agudas.
■Procurar no compartir espacios cerrados con personas que presentan la signo-
sintomatología mencionada.
(Principalmente: fiebre, tos, estornudos y flujo nasal abundante).
■Evitar el saludo con besos, contacto de manos y abrazos.
■No acudir a lugares cerrados y concurridos.
MALARIA – PALUDISMO
DEFINICIÓN
La malaria o paludismo es una enfermedad de origen tropical con manifestaciones
agudas y cró nicas, endémica y de alto poder epidémico, provocada por protozoarios
del género Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género
Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum (fiebre
terciana maligna B 50.0), Plasmodium vivax (fiebre terciana benigna B51),
Plasmodium malariae (B 52) y Plasmodium ovale
(B53.0). En Bolivia só lo se transmite malaria por Plasmodium vivax en 93% de los
casos y malaria por Plasmodium falciparum en 7% (datos 2009).
DIAGNÓ STICO
Acceso palúdico:
■Escalofríos durante 15 a 60 minutos.
■Fiebre hasta 40ºC durante dos a cuatro horas.
■Sudoració n profusa durante dos a cuatro horas.
■Periodicidad de cada 48 a 72 horas.
■Malestar general.
■Cefaleas.
■Ná useas y vó mitos.
■Ictericia.
Malaria grave:
■Fiebre persistente, mayor a 40ºC.
■Coma profundo.
■Insuficiencia renal.
■Edema pulmonar, distrés respiratorio.
■Hemorragias, CID.
■Colapso circulatorio y choque.
■Parasitemia superior al 5%.
■Hipoglucemia menor a 40 mg/dl.
■Convulsiones.
■pH menor a 7,2.
Laboratorio:
■Gota gruesa positiva (presencia de enfermedad).
■Frotis o extendido (especificidad parasitaria).
■Pruebas rá pidas (inmunocromatográ fica positiva), investigació n de plasmodium por
microhematocrito
(Colocar ½ ampolla de adrenalina
15 antes de la extracció n hemá tica por laboratorio).
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
■Medidas sintomá ticas y de sostén (antitérmicos e hidratació n oral), aspirina,
paracetamol, ingesta abundante de líquidos.
Malaria por Plasmodium vivax:
Niñ os con peso menor a 40 Kg.: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres días (1º y 2º día 10
mg/Kg./día y 3º día 5 mg/Kg.)
+ Primaquina VO 0,5 mg/Kg./día por siete días a partir de los seis meses de edad; o
clindamicina VO 10 mg/Kg./ día, cada ocho horas por siete días.
Niñ os con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres
días (1º y 2º día 10 mg/Kg./día y 3º día
5 mg/Kg.) + Primaquina VO 0,5 mg/Kg./día durante siete días. No administrar a
embarazadas. En mujeres embarazadas clindamicina IV 600 mg en 100 ml de dextrosa
5% IV pasar a goteo lento en una hora, cada ocho horas durante siete días.
Malaria por Plasmodium falciparum:
Niñ os con peso menor a 40 Kg.: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./día por dos días;
artesunato VO 4 mg/Kg./día por tres días y primaquina VO 0,75 mg/Kg./día, el ú ltimo
día de tratamiento, a partir de los ocho meses de edad.
Niñ os con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./día
por dos días; artesunato VO 4
mg/Kg./día por tres días + primaquina VO 0,75 mg/Kg./día, el ú ltimo día de
tratamiento.
Si existe alguna complicació n que lo amerite.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
■Malaria por Plasmodium falciparum complicada grave o multiresistente.
■Resolució n de sintomatología.
■Conclusió n de tratamiento.
■Negatividad en gota gruesa.
■Control de negatividad en pruebas de laboratorio, a los 7, 14 y
28 días.
RECOMENDACIONES
■Examen de gota gruesa en zonas endémicas a:
●Embarazadas en control prenatal de forma rutinaria.
●A menores de cinco añ os con síndrome diarreico agudo o anemia grave.
●A recién nacidos, producto de madre con malaria durante el embarazo.
●Denuncia obligatoria a la autoridad sanitaria.
FAMILIA Y COMUNIDAD
En zonas endémicas: Amazonía (ej. Pando, Riberalta, Guayaramerín), Yacuiba,
Bermejo, Villamontes, Monteagudo,
Chapare, San Ignacio de Velasco, El Torno, Ixiamas, San Buenaventura, etc.
■Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas.
■Empleo de ropa que proteja la mayor parte del cuerpo a partir de las 18 horas.
■Desmalezamiento alrededor de la vivienda.
■Eliminació n de aguas estancadas (por drenaje o relleno) que sirven de criaderos al
mosquito vector.
■Uso de repelentes de insectos.
■Acudir lo má s rá pidamente posible al establecimiento de salud para diagnó stico y
tratamiento oportuno.0
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
DEFINICIÓN
Es una neoplasia maligna que se origina en los tejidos del cuello uterino, generalmente
de crecimiento lento y progresivo, que puede o no presentar síntomas; sin embargo,
es posible la detecció n de lesiones precursoras mediante la inspecció n visual del
cuello uterino con á cido acético, ya que la observació n de zonas acetoblancas es má s
sensible que el examen de Papanicolaou para señ alar la presencia de lesiones
preneoplá sicas que pueden identificarse y tratarse inmediatamente.
ETIOLOGÍA Y DETECCIÓN
Alrededor del 99% de los casos del cá ncer de cuello uterino tienen como agente
etioló gico al Virus del Papiloma
Humano (VPH). La infecció n es persistente y asociada a otros factores de riesgo que
predisponen el desarrollo de lesiones pre malignas. Existen 15 tipos de VPH
considerados de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, 73 y 82), siendo el 16 y 18 los má s frecuentes; 13 tipos son clasiﬁcados
como de bajo riesgo (6, 8, 11,
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108).
La primera fase de la historia natural del cá ncer del cuello uterino comienza con un
lento proceso de alteració n de la maduració n normal del epitelio de la zona de
transformació n del cuello uterino. Esta fase es siempre asintomá tica y puede ser
detectada mediante la Inspecció n Visual con Á cido Acético (IVAA) y así realizar el
tratamiento inmediato
(Crioterapia), hecho que coloca a este procedimiento como primera opció n para la
detecció n y tratamiento del cá ncer de cuello uterino, a diferencia de la prueba de
Papanicolaou (PAP) que requiere confirmació n colposcó pica y biopsia de la lesió n
sospechosa, para recién planificar el tratamiento, exigiendo una buena organizació n
del sistema de salud.
FACTORES DE RIESGO
■Edad temprana de inicio de relaciones sexuales
(Inicio precoz de relaciones sexuales).
■Infecció n por virus del papiloma humano (alto riesgo).
■Mú ltiples parejas sexuales, femenina o masculina.
■Antecedentes de ITS (especialmente VPH).
■Nivel socioeconó mico bajo.
■Tabaquismo.
■Malnutrició n.
■Estado de inmunodepresió n.
■Mujeres que nunca se hicieron controles PAP.
■Uso de anticonceptivos hormonales por má s de cinco añ os asociado a multiparidad.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS CITOPATOLÓGICOS
■Las lesiones generalmente son asintomá ticas (lesió n intraepitelial).
■Presencia de hemorragia postcoital o sinusorragia (cá ncer microinvasor).
■Presencia de patrones variables de hemorragia genital anormal.
■Examen citología - prueba de Papanicolaou.
■Examen histopatoló gico - biopsia.
PILARES DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1. Tamizaje y tratamiento (técnica de “ver y tratar”):
a. Inspecció n Visual con Á cido Acético (IVAA).
b. Crioterapia de las lesiones acetoblancas.
2. Tamizaje:
a. Test de Papanicolaou (espá tula de Ayre o cepillo endocervical).
3. Confirmació n diagnó stica:
a. Colposcopia.
b. Biopsia dirigida.
c. Cepillado endocervical.
d. Biopsia en cono.
4. Tratamiento:
a. Considerar elementos para la elecció n.
b. Evaluació n del tipo de lesió n y su evolució n.
c. El informe histopatoló gico define la conducta a seguir.
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO
A. Inspección visual con ácido acético (IVAA)
La inspecció n visual con á cido acético es un procedimiento sencillo que nos permite,
al igual que el Papanicolaou, detectar cambios o alteraciones en el cuello de la matriz
de la mujer, lo que nos hace sospechar la presencia de cá ncer de cuello uterino.
Consiste en un examen genital que se realiza en los establecimientos de salud en
bú squeda de cambios en la coloració n del cuello de la matriz (luego de insertar un
espéculo en la vagina, se limpia el moco cervical, se identifica la unió n
escamocolumnar y se procede a aplicar, con una torunda, solució n de á cido acético al
4% o 5%. Luego esperar 30 a 60 segundos y observar si se presentan cambios en la
coloració n):
■Si se presenta una zona blanquecina de bordes netos, quiere decir que la prueba es
positiva.
■El tratamiento consiste en la criocauterizació n de la zona, reduciendo así el riesgo de
desarrollo de cá ncer de cuello uterino.
■La població n objetivo es toda mujer entre 30 y 45 añ os.
El resultado de la aplicació n de la inspecció n visual con á cido acético tiene las
siguientes acciones consecuentes:
■NEGATIVO: citar a nuevo control luego de un añ o; si la segunda prueba es negativa,
citar a la mujer cada tres añ os para su control.
■POSITIVO: debe realizarse crioterapia.
■SOSPECHA DE CÁ NCER AVANZADO: debe remitirse a nivel II para diagnó stico y
tratamiento pertinente.
■La política de salud actual impone la técnica de “VER Y TRATAR”. Esto implica la
formació n de recursos humanos y capacidad instalada en cabeceras de municipio y
cabeceras de red, de forma que las lesiones acetoblancaspuedan tratarse en las
cabeceras de municipio o red “in situ”.
■El PAP es una estrategia de tamizaje vigente, sin embargo, só lo para la població n de
riesgo que no está en el grupo etario beneficiario de IVAA y crioterapia y para
embarazadas.
B. Crioterapia
La crioterapia es la “eliminació n por congelació n” de las zonas con lesiones
preneoplá sicas del cuello uterino. Esteprocedimiento relativamente sencillo lleva
unos 15 minutos y puede realizarse en forma ambulatoria. Consiste en aplicar un
disco metá lico extremadamente frío (la criosonda) sobre el cuello uterino y congelar
su superficie con dió xido de carbono (CO2) u ó xido nitroso (N2O). La criosonda se
aplica dos veces sobre el cuello del ú tero, tres minutos cada vez, con cinco minutos de
descongelació n entre cada aplicació n (técnica de doble congelació n). Es necesario
disponer de un suministro continuo de dió xido de carbono u ó xido nitroso. Como la
regió n del cuello uterino que se congela tiene muy pocas terminaciones nerviosas, la
criocirugía normalmente apenas se asocia con un malestar o dolor de tipo có lico
ligero; por consiguiente, se puede practicar sin anestesia.
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente después de la inspecció n visual con á cido acético en
establecimientos de salud con unidad de crioterapia y personal capacitado en esta
técnica:
■La prueba de detecció n (IVAA) dio un resultado positivo.
■La lesió n es suficientemente pequeñ a para ser cubierta por la criosonda, sin
sobrepasar en má s de 2 mm el borde de la criosonda.
■La lesió n y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior
del endocérvix ni a la pared vaginal.
Contraindicaciones:
■Indicios o sospecha de displasia glandular o de enfermedad invasora.
■La lesió n sobrepasa en má s de 2 mm el borde de la criosonda.
■Embarazo.
■Infecció n genital femenina (hasta su tratamiento).
■Menstruació n abundante.
Procedimiento:
Se realiza con nitró geno líquido, ó xido nitroso o dió xido de carbono administrado con
criosonda. Habitualmente no requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo
de uno a tres días del tratamiento, con una subsiguiente ulceració n que se resuelve en
una o dos semanas. Advertir la presencia de flujo hasta cuatro semanas post
crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal
capacitado en nivel I, pero está recomendado en los niveles II y III.
La crioterapia es un método de tratamiento extremadamente eficaz de lesiones
pequeñ as, pero cuando las lesiones son mayores, la tasa de curació n es inferior al
80%.
TAMIZAJE
A. Prueba citológica (Papanicolaou)
Técnica de tamizaje citoló gico que permite detectar a mujeres con sospecha de lesió n
pre-neoplá sica de cuello uterino, mediante la recolecció n de células descamadas de la
zona de transformació n (escamo-columnar). Este procedimiento consiste en el
raspado con espá tula de Ayre y/o cepillo endocervical, fijació n, tinció n y observació n
con microscopio, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
■Debe aplicarse la técnica correctamente: recolecció n, fijació n, identificació n de la
lá mina, llenado de formulario y remisió n, de manera que permita tomar la conducta
adecuada que se detalla en el cuadro Nº 1:
CUADRO Nº 1 REPORTE CITOPATOLÓGICO CONDUCTA
INAD = Frotis inadecuado o insuficiente para lectura. Repetir la muestra.
NILM = Frotis negativo para células neoplá sicas:
■Normal y variantes (embarazadas).
■Cambios reactivos (embarazadas).
Si el informe indica presencia de inflamació n, tratar la causa. Repetir PAP al añ o
siguiente. Si el resultado es nuevamente negativo, repetir cada tres añ os.
ASCUS = Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas
de significado incierto).
Si el informe indica presencia de inflamació n, tratar la causa y repetir PAP en seis
meses. Si la prueba de Papanicolaou indica ASCUS o L-SIL, só lo las lesiones
persistentes (notificadas en dos pruebas de Papanicolaou realizadas en un plazo de
seis meses a un añ o) necesitan investigació n adicional.
ASCH = Atypical squamous cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (células
escamosas atípicas sugestivas de alto grado).
Remitir a patología cervical para colposcopia y biopsia.
Aplicació n de tratamiento convencional.
LIE-BG = Lesió n intraepithelial de bajo grado. Remitir a patología cervical para
colposcopia y biopsia.
LIE-AG = Lesió n intraepithelial de alto grado NIC 2,
NIC 3 / Carcinoma In Situ (CIS).
Remitir a patología cervical para colposcopia y biopsia.
Sugerente de carcinoma microinvasor o de invasió n franca Remitir a patología
cervical para colposcopia y biopsia.
CA = Cá ncer invasor: citología concluyente de malignidad (adenocarcinoma,
carcinoma escamoso y para otras variedades).
Referir a oncología.
■El laboratorio de citopatología, una vez procesada la muestra, debe estructurar el
informe citoló gico de acuerdo a los siguientes pará metros principales, basados en el
Sistema Bethesda:
CUADRO Nº 2
Muestra inadecuada para la interpretació n.
Dentro de pará metros normales (NILM).
Cambios reactivos y reparativos.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado.
L-SIL o LIE-BG Incluye condiloma y VPH.
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
Carcinoma invasor.
■El informe citoló gico debe ser entregado en el plazo de una semana en el á rea urbana
y tres semanas, como má ximo, en el á rea rural.
■Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolaou positivo deben ser sometidas
a confirmació n diagnó stica previa al tratamiento en establecimientos de salud de
mayor complejidad, que cuenten o no con unidades de patología de tracto genital
inferior (colposcopia).
■Las mujeres con informe negativo de la prueba de Papanicolaou e IVAA negativo,
repetir la prueba al añ o siguiente; si el resultado es negativo, repetir cada tres añ os.
■No realizar ningú n tratamiento basado ú nicamente en el reporte citoló gico (salvo
casos excepcionales o pacientes de difícil seguimiento).
A continuació n se presenta la clasificació n citoló gica oficial adoptada del Sistema
Bethesda (2001), nomenclatura que permite realizar el aná lisis estadístico, vá lido
para los informes al Sistema Nacional de Informació n en Salud (SNIS-VE).
CUADRO Nº 3: CATEGORÍAS DEL BETHESDA
LESIÓN DE BAJO GRADO (LIE-B)
INAD Citología inadecuada para interpretació n.
NILM Negative for Intraepithelial Neoplasm or Malignancy (negativo para neoplasia
intraepithelial o malignidad).
ASCUS Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas
de significado incierto).
ASCH Atypical squamous cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (células
escamosas atípicas sugerente de alto grado).
L-SIL
(LIE-BG)
Low squamous intraepitelial lesió n (lesió n intraepithelial escamosa de bajo grado).
LESIÓN DE ALTO GRADO (LIE-A)
2H-SIL
(LIE-AG)
Lesió n intraepithelial escamosa de alto grado.
AGC Atypical glandular cells – AGC (células glandulares atípicas –
CGA).
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical).
CA Citología concluyente de malignidad (adenocarcinoma, carcinoma escamoso y para
otras variedades).
■Hacer énfasis con la prueba de PAP en mujeres que nunca antes se realizaron una
citología.
1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
La confirmació n diagnó stica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida,
cepillado del canal endocervical y cuando existe discordancia cito-colpo-histoló gica se
realiza conizació n cervical, en los siguientes casos:
■Prueba citoló gica de Papanicolaou positiva.
■Inspecció n visual con á cido acético (IVAA) positiva con sospecha de lesió n avanzada.
A. Colposcopia
Indicaciones:
■Paciente con citología anormal (PAP+) o IVAA (+). No adecuada para crioterapia:
lesió n >75% de la superficie cérvico-uterina, que se extiende a la pared vaginal o má s
de 2 mm fuera de la criosonda, o al interior del conducto cervical fuera de la punta de
la sonda. Se ha de derivar incluso a las mujeres embarazadas.
■Paciente con sospecha clínica de cá ncer de cuello uterino.
■Control de las LIE durante el embarazo.
■Estudio de vagina y regió n vulvoperineal y anal.
■Complemento para la toma de biopsia dirigida.
■Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnó stico de LIE-BG o LIE-AG
o cá ncer in situ y microinvasor que recibió tratamiento.
Objetivos:
■Contribuir a la localizació n de lesiones.
■Determinar las características de la lesió n y su extensió n en cuello uterino.
■Realizar biopsia dirigida de las lesiones de cuello uterino.
■Seleccionar la conducta terapéutica y el tipo de tratamiento de acuerdo a diagnó stico
histopatoló gico.
■Realizar seguimiento pos tratamiento.
Informe
El informe colposcó pico debe realizarse en base al Sistema Bethesda utilizando la
terminología Colposcó pica
Barcelona 2002, del Comité de Nomenclatura de la Federació n Internacional de
Patología Cervical y Colposcopia.
B. Biopsia dirigida
Indicaciones:
■Se realizará si se encuentran imá genes sospechosas.
■Grupos II-III-IV-V de la Clasificació n Colposcó pica Barcelona 2002.
■Su resultado debe ser entregado má ximo en 15 días.
C. Cepillado del canal endocervical
Indicaciones:
■Colposcopia con zona de transformació n anormal (ZTA) que penetra en endocérvix
(colposcopia no satisfactoria).
■Citología de LIE-BG y colposcopia no satisfactoria.
■Citología de LIE-AG y colposcopia normal o no satisfactoria.
■Citología con células glandulares atípicas o adenocarcinoma (en este caso con una
biopsia endometrial).
■Antes de indicar un tratamiento.
■Después de practicar una conizació n con asa electro quirú rgico (LEEP).
■Después de practicar cono quirú rgico (cono frío).
D. Conización cervical
Indicaciones:
■Considerada como la técnica má s segura para el diagnostico de LIE y
fundamentalmente para el carcinoma in situ, debido a que estas lesiones son a
menudo multicéntricas.
■Permite valorar la invasió n incipiente o la existencia de un verdadero cá ncer invasor.
■Tiene utilidad terapéutica definitiva cuando los má rgenes del cono son negativos en
el examen histopatoló gico.
Nota: Todo procedimiento de confirmació n diagnó stica debe incorporar la biopsia de
endometrio por aspiració n o
LUI para estudio histopatoló gico y descartar cá ncer uterino.
TRATAMIENTO
La elecció n del tratamiento dependerá de:
■Características de la lesió n (tipo, localizació n y extensió n).
■Edad.
■Deseos de paridad.
■Detecció n de factores de riesgo para cá ncer de cuello uterino.
■Accesibilidad al servicio de salud.
■Gestació n.
■Patología ginecoló gica coexistente.
Las pacientes con LIE-BG persistente por má s de dos añ os deben acceder a un
establecimiento de salud con la capacidad de resolver su patología, en un tiempo
má ximo de tres semanas. En los casos de LIE-AG, el tiempom má ximo para acceder al
establecimiento de salud de salud de mayor complejidad es de dos semanas. El
diagnó stico del estadio en las pacientes con carcinoma invasor debe ser efectivizado
en un tiempo má ximo de una semana.
CUADRO Nº 4 DIAGNÓSTICO CONFIRMADO OPCIONES TERAPÉUTICAS
NIC 1 (NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL CERVICAL GRADO 1)

■Seguimiento citoló gico semestral.
■Crioterapia o electrocauterizació n (con má s de dos añ os de persistencia de lesió n).
NIC 2 (NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL CERVICAL GRADO 2)

■Cono con ASA ELECTROQUIRÚ RGICA (LEEP).
■Crioterapia.
■Cono con bisturí (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
NIC 3 (NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL CERVICAL GRADO 3) CIS (CARCINOMA IN

SITU)
■Cono con ASA ELECTROQUIRÚ RGICA (LEEP).
■Crioterapia si la colposcopia muestra lesió n mínima no invasiva.
■Cono con bisturí (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
■En casos excepcionales histerectomía total abdominal simple dependiendo de
paridad, edad y/o coexistencia de otra patología (miomas, prolapso, etc.).
CÁ NCER MICROINVASOR I a 1 ■■Histerectomía extrafascial total abdominal ampliada
o vaginal con colpectomía parcial (manguito vaginal).
■Histerectomía radical abdominal técnica de Wertheim-Meigs (Piver 2 ó 3) si es
estadio 1 y 2.
TRATAMIENTO PARA LESIÓN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU
A. Crioterapia
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente después de la inspecció n visual con á cido acético en
establecimientos de salud con unidad de crioterapia y personal médico capacitado en
esta técnica:
■La prueba de detecció n (IVAA) dio un resultado positivo.
■La lesió n es suficientemente pequeñ a para ser cubierta por la criosonda sin
sobrepasar en má s de 2 mm el borde de la criosonda.
■La lesió n y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior
del endocérvix ni a la pared vaginal.
Procedimiento
Se realiza con nitró geno líquido, ó xido nitroso o dió xido de carbono administrado con
criosonda. Habitualmente no requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo
de uno a tres días del tratamiento, con una subsiguiente ulceració n que se resuelve en
una o dos semanas. Advertir presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal
capacitado en el nivel I, pero está recomendado en los niveles II y III.
B. Conización
■Conizació n alta: generalmente para nulíparas, unió n escamo-columnar no visible y
pacientes climatéricas.
■Conizació n baja: generalmente para multíparas con cuello hipertró fico).
■La conizació n con bisturí será realizada excepcionalmente en los centros
hospitalarios que no cuenten con ASA
ELECTROQUIRÚ RGICA (LEEP), en casos específicos y luego de la respectiva discusió n
clínica a cargo del jefe de Servicios de Ginecología.
B1. Conización con ASA de LEEP (seguir técnica de acuerdo a ficha técnica Nº 4)
La conizació n diagnó stica terapéutica, practicada ambulatoriamente mediante doble
exéresis con asa, exocervical y endocervical, o en quiró fano con bisturí, está indicada
en:
■Paciente con correlació n cito-colpo-histoló gica de LIE-AG.
■Pacientes portadoras de CIS o carcinoma micro invasor para verificar la profundidad
de la invasió n.
■Pacientes con discordancia de correlació n cito-colpo-histoló gica (como método
diagnó stico y terapéutico).
■Prueba citoló gica persistente (LIE-AG) posterior a tratamiento.
■Prueba citoló gica persistente por má s de dos añ os (LIE-BG) con colposcopia y
cepillado de canal endocervical normales.
■Paridad satisfecha con LIE-BG persistente por má s 2 añ os (casos excepcionales y
previa discusió n clínica).
■Lesiones endocervicales con margen profundo no visible.
■Legrado endocervical diagnó stico de CIS o AIS.
■Citología con atipias de células glandulares o adenocarcinoma (seguida de legrado).
Cuando el resultado del estudio del cono indica “bordes positivos a lesión de alto
grado”, se evalú a la realizació n de reconizació n (con asa de LEEP o con bisturí) con
seguimiento estricto en pacientes con deseo de conservar fertilidad, caso contrario se
valora la prá ctica de histerectomía total abdominal simple.
B2. Cono frío o cono quirúrgico y hemostasia con puntos de Sturmdorf
Indicaciones:
■Cuando el establecimiento no cuenta con equipo de LEEP.
■Carcinoma in situ o micro invasor.
■Pacientes multípara en edad reproductiva (cono bajo).
Procedimiento:
1. Visualizació n de cuello uterino con espéculo o valvas vaginales.
2. Antisepsia.
3. Demarcació n de lesió n con acido acético o lugol.
4. Anestesia conductiva (peridural o en silla de montar).
5. Tracció n de cuello uterino con pinza Pozzi.
6. Dilatació n de endocérvix y orificio cervical interno (OCI).
7. Incisió n con bisturí por fuera de la demarcació n de la lesió n.
8. Exéresis del cono y localizació n del conducto cervical.
9. Curetaje de endocérvix.
10. Hemostasia por electrocauterizació n, y excepcionalmente con puntos de
Sturmdorf (ver técnica quirú rgica).
SEGUIMIENTO PARA LESI ﾓ N INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU
■Toda paciente con LIEBG debe recibir seguimiento por tres añ os, cada seis meses y
luego anual. Debe regresar a su establecimiento de salud de base para tamizaje
regular.
■Toda paciente con resultado y tratamiento por LIE-AG debe recibir seguimiento,
cito-colpo-histoló gico por cinco añ os, a los tres meses y luego cada seis meses por dos
añ os, luego anual si los controles son negativos y regresar a su establecimiento de
salud de base para tamizaje regular.
■Este seguimiento lo realiza la consulta de colposcopia, primeramente cada tres
meses (por seis meses) luego cada seis meses por un añ o y luego anual hasta
completar el tiempo establecido (LIE-BG tres añ os y LIE-AG cinco añ os).
TRATAMIENTO ONCOLOGICO PARA CARCINOMA MICROINVASOR Y MAS
AVANZADOS
En los casos en que el diagnó stico sobrepasa el carcinoma in situ, la discusió n de las
opciones terapéuticas así como la elecció n de la técnica quirú rgica deben realizarse en
discusió n del servicio de ginecología y del servicio de oncología para referencia a este
ú ltimo (ver cuadro Nº 1).
En todos los casos en los que se decida tratamiento quirú rgico el procedimiento debe
realizarlo un especialista con experiencia en la técnica respectiva en nivel II y III.
La elecció n del tratamiento o la combinació n de tratamientos dependerá del estadiaje
clínico y la valoració n clínica de la paciente (carcinoma invasor) mencionados a
continuació n:
■Histerectomía simple.
■Histerectomía radical (extra fascial con apendectomía pélvica selectiva).
■Exenteració n pélvica.
■Radioterapia intracavitaria (braquiterapia).
■Radioterapia externa.
■Radioterapia paliativa.
■Quimioterapia.
■Tratamiento mixto.
■Paliativos.
SEGUIMIENTO
■Posterior a tratamiento de criocauterizació n, electrocauterizació n, cono LEEP, cono
frío e histerectomía, se debe recomendar abstinencia sexual por 45 días de tener
relaciones coitales. Recomendar el uso de preservativo.
■Las pacientes con lesiones y tratamiento mayor al CIS reciben seguimiento DE POR
VIDA, por el Servicio de Oncología respectiva.
■La detecció n control y seguimiento es posible mediante un sistema eficaz de
referencia y contrarreferencia.
■Se realiza a toda mujer desde el inicio de su vida sexual activa, con mayor énfasis
entre 25 a 64 añ os de edad.
■Se explica a la usuaria el procedimiento una vez obtenido el consentimiento
informado.
■La periodicidad del PAP y/o IVAA es de cada tres añ os, a partir de dos pruebas
anuales negativas.
■Estimular en la paciente el retorno al centro de salud para recoger los resultados
tanto de PAP, biopsia e histopatología de la pieza operatoria.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA NO HAY ALTA
DEFINITIVA.
■Segú n el caso, la evaluació n clínica se puede programar con espaciamiento en los
controles.
■Puede darse de alta a histerectomizadas mayores de
65 añ os, en ausencia de complicaciones posteriores al tratamiento.
■Ausencia de complicaciones.
■Control y seguimiento a la semana en nivel II ó III en casos quirú rgicos.
■A establecimiento de origen para seguimiento ambulatorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGI ﾉ NICO DIET ﾉ TICAS
Y ORIENTACI ﾓ N EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■Todos los niveles de atenció n deben promover los sistemas de detecció n a través del
examen de Papanicolau y de la inspecció n visual con á cido acético (IVAA).
■También tienen que desarrollar el seguimiento de las mujeres con examen citoló gico
positivo o que concluyeron tratamiento.
■Orientar a las usuarias y sus familias sobre:
●La importancia de la prueba de PAP y su periodicidad.
●La importancia de los factores de riesgo:
▲Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (inicio precoz de relaciones
sexuales).
▲Infecció n por virus del papiloma humano (alto riesgo).
▲Mú ltiples parejas sexuales, femenina o masculina.
▲Infecció n ginecoló gica a repetició n, especialmente de tipo viral.
▲Antecedentes de condilomas genitales o ITS.
▲Nivel socioeconó mico bajo.
▲Tabaquismo.
▲Malnutrició n.
▲Estado se inmunodepresió n. Mujeres que nunca se hicieron controles PAP.
▲Uso de anticonceptivos hormonales por má s de cinco añ os asociado a multiparidad.
●La forma de facilitar pruebas de despistaje, especialmente a las adolescentes.
●El modo de coordinació n con los establecimientos de salud o de referencia para el
manejo de mujeres con confirmació n diagnó stica.
●La importancia del estadiaje clínico quirú rgico y có mo hacer el seguimiento.
●El tipo de tratamiento, de las posibles complicaciones y de có mo hacer el
seguimiento a la evolució n de la enfermedad.
CÁNCER DE MAMA
DEFINICION
Es el crecimiento anormal y desordenado de las células en los tejidos de las glá ndulas
mamarias. Es un tumor maligno que se origina en diversas células: ductal, lobulillar,
etc.
■Carcinoma ductal in situ.
■Carcinoma lobulillar in situ.
■Carcinoma ductal invasivo (o infiltrante).
■Carcinoma lobulillar invasivo (infiltrante).
■Cá ncer inflamatorio del seno.
FACTORES DE RIESGO
■Tabaquismo.
■Consumir alcohol.
■Malnutrició n.
■Edad mayor de 55 añ os o má s.
■Raza.
■Tejido glandular denso del seno.
■Antecedentes familiares, directos (consanguíneos) que tienen esta enfermedad.
■Antecedentes personales de cá ncer de seno en uno de los senos tiene mayores
probabilidades de tener un nuevo cá ncer en el otro seno.
DIAGNOSTICO CRITERIOS CLINICOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Definición y detección de sospecha de cáncer mamario
Nivel I
■Factores de riesgo de cá ncer de mama (herencia: línea materna).
■Antecedente de cá ncer mamario (histología premalignade la mama) con o sin
examen físico de mama compatible con probable patología maligna.
■Examen físico de mama con signos clínicos compatibles con cá ncer de mama y
presencia de ganglios axilares palpables.
■Inflamació n de todo o parte del seno.
■Irritació n o hendiduras en la piel.
■Dolor en el seno.
■Dolor en el pezó n o que el pezó n se hunda (retracció n).
■Enrojecimiento, descamació n o engrosamiento de la piel del seno o del pezó n.
■Secreció n del pezó n que no sea leche materna.
■Referencia.
Nivel II y III
Todos los procedimientos realizados en nivel I má s:
■Mamografía y examen físico de mama, a mujeres asintomá ticas de 40 añ os y má s,
con uno o má s de los siguientes factores de riesgo:
●Antecedentes de histología premaligna de la mama (hiperplasia atípica, cá ncer
lobulillar “in situ”).
●Confirmació n de caso sospechoso a través de punció n y biopsia.
Laboratorio:
■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
■Examen general de orina.
■Glicemia.
Gabinete:
■Mamografía.
■Ecografía mamaria.
Criterios citopatológicos:
Confirmació n de casos sospechosos, examen citoló gico mediante:
■Biopsia por aspiració n con aguja fina (FNA).
■Biopsia por punció n con aguja gruesa.
■Biopsia quirú rgica (abierta)/examen histopatoló gico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
■Debe realizarse diferenciació n clínica con ciertos problemas benignos que no son
cá ncer, como la mastopatía fibroquística.
TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■Sospecha clínica referencia al nivel II ó III.
Nivel II y III
Ademá s del manejo en nivel I:
■Tumor menor de 5 mm, unicéntrico de bajo grado, má rgenes > 1 cm., só lo en
pacientes añ osas– escisió n.
●Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):
▲Mamografía anual.
▲Examen físico cada 6-12 meses.
▲Autoexamen.
▲Se considera tamoxifeno VO 20 mg cada 24 horas por cinco añ os, para reducció n de
riesgo.
●Carcinoma ductal in situ (CDIS):
▲Mamografía bilateral má s proyecciones adicionales.
▲Eventual eco y RM.
▲Biopsia percutá nea.
▲Revisió n patoló gica.
●Enfermedad extensa o difusa (dos o má s cuadrantes):
▲Mastectomía total con o sin reconstrucció n, en caso de sospecha de micro invasió n,
considerar linfonodo centinela, má rgenes positivos de tumor post operatorios,
considerar resecció n.
▲Mastectomía total con o sin reconstrucció n má rgenes negativos, escisió n má s
radioterapia.
■Tumor mayor de 5 mm tratamiento locorregional:
●Mastectomía parcial (segmentaria) o cuadrantectomía con disecció n nivel axilar I y
II.
●Mastectomía total radical, con disecció n nivel axilar I y II, con o sin reconstrucció n
mamaria inmediata.
●Quimioterapia neoadyuvante si es T2 o T3 y cumple todos los criterios de terapia
conservadora, excepto por tamañ o, considerar tratamiento multidisciplinario con
oncología.
●Radioterapia externa en el seno, la pared torá cica o el á rea de la axila después de la
cirugía.
●Braquiterapia, con colocació n de semillas radiactivas en el tejido del seno pró ximo al
cá ncer.
MANEJO CONSERVADOR
En mujeres con imposibilidad de realizarse tratamiento quirú rgico o
contraindicaciones de radioterapia, embarazo, radioterapia previa multicentricidad,
microcalcificaciones difusas no claramente benignas, imposibilidad de obtener
má rgenes negativos, de aproximadamente de 10 mm, con un resultado cosmético
aceptable.
■Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III. ■■Resolució n de la lesió n tumoral.
■Control y seguimiento por especialista.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO,
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Apoyo psicoló gico en lo posible.
■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●Su condició n general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado
necesario para el tratamiento.
●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de
referencia si el caso lo requiere.
■Importancia del autoexamen de mama partir de los 20 añ os de edad, ver ficha
técnica Nº 5.
■Orientar en el autoexamen rutinario sobre los controles clínicos correspondientes,
debiendo retornar al establecimiento en cualquier momento ante la presencia de
cualquier tipo de masa, tumoral en uno u ambos senos.
■Informe a la mujer sobre:
●Los beneficios de someterse a un examen clínico de los senos como parte de un
examen perió dico de salud, entre los 20 a 39 añ os de edad, de realizarse un estudio de
mamografía de detecció n anual en mujeres mayores de 40 añ os y de los antecedentes
de terapia hormonal combinada después de la menopausia y el riesgo de aumentar la
posibilidad de desarrollar cá ncer de seno.__
Técnica de autoe xamen de mamas
PASO 1
■Acuéstese y coloque el brazo derecho detrá s de la cabeza. El examen se realiza
mientras está acostada y no de pie.
■Esto se debe a que cuando se está acostada el tejido del seno se extiende
uniformemente sobre la pared torá cica, haciendo que el tejido esté lo má s delgado
posible. Esto permite que se pueda palpar todo el tejido del seno con mayor facilidad.
PASÓ 2
■Utilice las yemas de los tres dedos del medio de la mano izquierda, para palpar
cualquier masa, bulto o protuberancia del seno derecho.
■Emplee movimientos circulares contiguos, del tamañ o de una moneda de diez
centavos, para palpar el tejido del seno.
■Aplique tres niveles de presiones diferentes para palpar todo el tejido del seno. La
presió n leve es necesaria para palpar el tejido que está má s cercano a la piel; la
presió n moderada servirá para palpar un poco má s profundo, y la presió n firme para
palpar el tejido má s cercano al tó rax y a las costillas.
■Emplee cada nivel de presió n para palpar todo el seno antes de pasar a la pró xima
á rea.
PASO 3
■Mueva las yemas de sus dedos de arriba hacia abajo, comenzando con una línea
vertical imaginaria dibujada en su costado, palpe desde la axila y hasta el medio del
esternó n. Asegú rese de examinar toda el á rea del seno yendo hacia abajo hasta donde
usted siente só lo las costillas y hacia arriba hasta llegar al cuello o a la clavícula.
■Repita el examen conel seno izquierdo, empleando las yemas de los dedos de la
mano derecha.
PASÓ 4
■Mientras esté de pie frente a un espejo, con sus manos presionando hacia abajo
firmemente sus caderas, observe sus senos para detectar cualquier cambio en tamañ o,
forma, contorno, hundimientos o enrojecimiento de los pezones o de la piel de los
senos.
■Cuando se hace presió n hacia abajo a las caderas, los mú sculos de la pared torá cica
se contraen y esto hace que sobresalga cualquier cambio en los senos.
Debe realizarse cada mes, unos 7-10 días luego de iniciada la regla. Enseñe la
siguiente técnica:
ANTE CUALQUIER HALLAZGO ANORMAL DEBE ACUDIR AL HOSPITAL
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA
DEFINICIÓN
La anemia es la disminució n de la concentració n de la hemoglobina por debajo de los
pará metros normales. La concentració n normal de la hemoglobina varía con la edad,
el sexo y el lugar de residencia.
La anemia sideropénica es el descenso de la hemoglobina causada por la deficiencia
de hierro que repercute el déficit de síntesis del hemo, necesario para la síntesis de la
hemoglobina. Se manifiesta con la producció n de eritrocitos hipocró micos y
microcíticos. Es una de las anemias má s frecuentes, sobre todo en niñ os/niñ as en
crecimiento, mujeres en edad fértil y lactantes de seis a 12 meses. El 30% de la
població n mundial padece de anemia y en la mitad de estos es anemia ferropénica. La
anemia ferropénica está asociada a factores socioeconó micos poco favorecidos.
ETIOLOGÍA
Las principales causas de anemia ferropénica son:
■Falta de aporte en la alimentació n.
■Hemorragia cró nica.
■Alteraciones de la absorció n del hierro.
De acuerdo a la edad la etiología tiene características propias:
Lactante
■Alimentació n con leche artificial y falta de aporte de hierro (la leche no tiene
hierrosuficiente para el requerimiento diario).
■Los siguientes lactantes requieren un seguimiento especial por la mayor posibilidad
de presentar anemia ferropénica: prematuros, nacidos con peso bajo, con hipoxia al
nacer y hemoglobina baja al nacer.
Preescolares y escolares
■Falta de aporte de hierro en la alimentació n.
■Niñ os de esta edad requieren mayor aporte de hierro por el rá pido desarrollo y
crecimiento físico.
■Parasitosis en regiones endémicas.
Adolescentes
■Hipermenorrea en las mujeres.
■Absorció n intestinal inadecuada de hierro.
Mujeres adultas
■Hipermenorrea.
■Absorció n intestinal inadecuada de hierro.
Varones adultos
■Pérdida sanguínea por el tracto gastrointestinal.
■Ú lceras gastroduodenales.
■Cá ncer gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS
Los signos y síntomas má s frecuentes, segú n la magnitud, la evolució n y los factores
agravantes, son los siguientes:
■Palidez de piel y mucosas (en las palmas de las manos, la lengua y la parte interna de
la conjuntiva ocular inferior).
■Disnea a menores esfuerzos.
■Astenia, adinamia, decaimiento.
■Cefalea, mareos, lipotimias.
■Sudoració n y/o anorexia.
■Taquicardia, palpitaciones, soplo cardíaco funcional.
■Pica (ingestió n de hielo, tierra, cal, etc.).
■Alteració n en la regulació n de la temperatura.
■Menor capacidad en el rendimiento físico y laboral en todas las edades.
■Vulnerabilidad a las infecciones.
■Disminució n en el rendimiento escolar.
■Dificultad para la concentració n.
■Parasitosis concomitante (en zonas endémicas).
En el cuadro Nº 1 se proporciona orientació n sobre el enfoque que se debe dar al
diagnó stico de anemia en diferentes grupos de població n, a partir del examen físico, la
valoració n alimentaria y las pruebas de laboratorio, en combinació n con los valores de
hemoglobina del cuadro Nº 2.
CUADRO Nº 1: PARÁMETROS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN VARIOS
GRUPOS DE POBLACIÓN
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA

LABORATORIO
■Hemograma:
●Hemoglobina (Hb.).
●Hematocrito (Hto.).
●Volumen corpuscular medio (VCM).
●Hemoglobina corpuscular media (HCM).
●Concentració n de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
■Recuento de reticulocitos
■Hierro sérico.
■Ferritina sérica.
■Transferrina (capacidad de fijació n de hierro).
Fuente: Elaboració n propia.
La anemia ferropénica presenta las siguientes alteraciones laboratoriales:
■Hemoglobina inferior a valores normales.
■Reticulocitos: bajos o normales.
■Ferritina sérica disminuida, menor a 30 ng/ml (la ferritina está elevada en procesos
inflamatorios).
■Transferrina – Capacidad de fijació n de hierro aumentada.
■Índice de saturació n baja.
El valor obtenido de hemoglobina debe ser contrastado con los valores que aparecen
en el cuadro Nº 2.
CUADRO Nº 2: AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
■Apoyo nutricional, consumo de alimentos ricos en hierro asociado a sustancias

favorecedores de su absorció n por el intestino, considerar aplicació n en base a ficha
técnica Nº 3.
■Exigir la lactancia materna, especialmente en menores de dos añ os.
■Utilizar leche con adició n de hierro.
■Desparasitació n en zonas endémicas.
■Consulta ginecoló gica en casos de hipermenorrea, referencia a nivel II ó III.
■Consulta con hematología en todo paciente varó n adulto, puede tratarse de

enfermedades graves, referencia a nivel II ó III.
Profilaxis en casos especiales como recién nacido pre término, gemelar, de bajo peso
(menor a 2.5 Kg.) y alimentadoscon leche de vaca antes de los 12 meses de edad,
administrar:
■Hierro elemental 2 mg/Kg./día desde los dos meses hasta los seis meses. Luego
continuar en base a lo estipulado en el cuadro Nº 3. Debe tomarse en cuenta la
cantidad de hierro elemental que contienen los preparados de hierro (tabletas,
cá psulas, jarabes, ampollas, etc.) para la dosificació n, tomado en cuenta que la
cantidad adecuada es de 120 a 160 mg de hierro elemental cuando se instala la
anemia.
Tratamiento con hierro elemental:
■Niñ os/niñ as VO 2 mg/Kg./día, aproximadamente por tres meses o hasta alcanzar

valores normales.
■Adultos VO 100 mg/día por tres meses o hasta alcanzar valores normales de
hemoglobina.
Recomendaciones para el tratamiento:
■El tratamiento se debe mantener hasta la recuperació n de la cifra normal de la

hemoglobina para completar los depó sitos de hierro.
■No administrar el hierro durante el tratamiento de la malaria.
■Tampoco si hay desnutrició n aguda severa.
■No administrar el tratamiento durante un episodio de diarrea.
■El hierro IM e IV debe ser administrado solamente por especialista.
Fracaso terapéutico:
■Cuando la hemoglobina debe aumentar má s de 1 g a las dos semanas. Los fracasos

terapéuticos pueden darse por las siguientes causas:
●Falta de cumplimiento del tratamiento.
●Diagnó stico equivocado.
●Persistente pérdida de sangre (hemorragia digestiva alta, hipermenorrea).
●Mala absorció n de hierro.
■Los pacientes con anemia ferropénica generalmente no requieren transfusió n.
■Pacientes que presentan anemia grave deben ser referidos al nivel II ó III.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA
CUADRO Nº 3: MANEJO PREVENTIVO Y TRATAMIENTO

La anemia ferropénica de etiología ginecoló gica o gastrointestinal requiere conducta
quirú rgica de acuerdo a valoració n por especialidad.
■Anemia con compromiso hemodiná mico (taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia
cardíaca, palpitaciones, taquipnea o disnea de esfuerzo, lipotimia, estupor, hipoxia,
insuficiencia respiratoria, estado de inconsciencia, choque).
■Tratamiento con presencia de evento adverso severo; ejemplo: estreñ imiento difícil
de controlar, ná useas y vó mitos (para programar tratamiento con hierro parenteral).
■Anemia asociada a hipermenorrea.
■Anemia en adultos varones.
■Anemia con fracaso terapéutico. La hemoglobina no aumenta má s de 2 g en un mes
de tratamiento.
■Hemoglobina normal.
■Ausencia de datos de sangrado activo.
■Diagnó stico definitivo.
■Tratamiento por vía oral con buena respuesta.
■Paciente hemodiná micamente estable.
FAMILIA Y COMUNIDAD
Se debe explicar al paciente o acompañ ante en el caso de los menores de cinco añ os,
sobre los riesgos de la anemia y sus repercusiones desfavorables en el cuerpo
humano, principalmente en los niñ os/niñ as, adolescentes y mujeres embarazadas,
que son los grupos de població n má s susceptibles.
Las embarazadas deben recibir hierro durante el embarazo1 (tres meses) y la
lactancia (tres meses):
■Una tableta de sulfato ferroso cada día, dos horas después de las comidas. Cada
tableta contiene 200 mg de sulfato ferroso (60 mg de hierro elemental). Los
preparados para niñ os/niñ as contienen menos hierro (ver el cuadro Nº 3 para
dosificació n, duració n del tratamiento y forma de presentació n del hierro, para grupos
má s susceptibles).
■Consumir cotidianamente alimentos ricos en hierro como carne roja, hígado y
verduras verdes, especialmente cuando se produce aumento de las necesidades, como
en la adolescencia (coincide con el inicio de la menstruació n) y en el embarazo.
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia por primera vez durante el
embarazo.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES DE LABORATORIO
■Antecedentes de diabetes gestacional en embarazos previos.
■Edad mayor de 25 añ os al momento del embarazo.
■Productos macrosó micos en embarazos previos.
■Antecedentes familiares de diabetes.
■Pacientes con IMC mayor a 25 Kg./m² previo al embarazo.
■Historia personal de intolerancia a la glucosa.
■Síndrome de ovarios poliquísticos.
Laboratorio:
■Glucemia en ayunas desde el primer control prenatal.
Se diagnostica diabetes con valores de glucemia mayores a 105 mg/dl en ayunas en
cualquier momento del embarazo en dos o má s ocasiones.
■Prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa entre las 24 a 28 semanas de
gestació n a las pacientes con factores de riesgo. Si es mayor de 140 mg/dl se
considera diabetes gestacional.
Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con 75 ó 100 gramos de glucosa
Nivel I
■Sospecha diagnó stica, referencia a nivel II ó III de atenció n.
Nivel II y III
■Manejo obstétrico y control con medicina interna o endocrinología.
■Administració n de insulina para un adecuado control metabó lico en caso necesario.
■De acuerdo al equipo tratante se programará cesá rea en caso necesario y en el
momento que se vea conveniente.
■Diagnosticada la diabetes gestacional, la paciente debe ser referida a nivel II ó III.
■Estado de cetoacidosis.
■Desequilibrio hidroelectrolítico severo.
■Amenaza de aborto.
■Compensada metabó licamente.
■Seis semanas después del parto, debe reevaluarse a la paciente con una prueba de
tolerancia a la glucosa oral con 75 gr de glucosa, por el riesgo de diabetes tipo 2.
■A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12
semanas posparto, por riesgo para el desarrollo de diabetes, mediante la aplicació n
del test de TOG con 75 gramos, la Asociació n Americana de Diabetes establece que
puede realizarse tanto con glucemia basal como con HbA1c, con frecuencia anual.
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Régimen alimenticio adecuado.
■Actividad física.
■Control de peso.
■Tomar las medidas preventivas necesarias en relació n a los controles de glucosa,
para embarazos subsecuentes.
OBESIDAD
DEFINICIÓN
La obesidad es una enfermedad cró nica y multifactorial, que se caracteriza por
incremento en el porcentaje de grasa corporal.
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Segú n el IMC, circunferencia de la cintura y riesgo de enfermedad metabó lica y/o
cardiovascular.
CUADRO Nº 1

■Basado en el cá lculo del índice de masa corporal (IMC).
■No es ú til en niñ os/niñ as y otros casos seleccionados (embarazadas, fisiculturistas).
■Hemograma.
■Perfil lipídico.
■Glucemia.
■Á cido ú rico.
■Perfil hepá tico.
■Proteínas totales/albú mina.
■Insulinemia basal y tolerancia a la glucosa (TOG) y HbA1c.
■Perfil tiroideo: TSH, T4 libre.
■Estudio suprarrenal o hipofisario: cortisol, gonadotropinas.
■Testosterona (só lo bajo sospecha clínica fundamentada).
Nivel I y II
■Promover cambios del estilo de vida: actividad física regular, dieta balanceada,
control de peso, evitar factores de riesgo.
■Tratar las enfermedades condicionantes y concomitantes de acuerdo a normas.
■Sospecha diagnó stica, referencia a nivel III de atenció n.
Nivel III
■Manejo nutricional: régimen hipocaló rico adecuado segú n las normas.
■Tratamiento de acuerdo a la etiología.
■Manejo multidisciplinario de las complicaciones de acuerdo a normas:
●Cardiovasculares: hipertensió n arterial y cardiomiopatía, cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular.
●Metabó licas: diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia.
●Respiratorias: síndrome de apneas obstructivas del sueñ o y síndrome de
hipoventilació n.
●Articulares: artrosis de rodilla, cadera y tobillos.
●Digestivas: litiasis biliar, hernia de hiato.
●Psiquiá tricas: síndrome depresivo y alteraciones de adaptació n al medio.
●Neoplasias: ú tero, mama, ovarios, colon y pró stata.
●Hormonales: ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo e
infertilidad.
■En caso de IMC mayor de 30 Kg./m² o mayor de 27 Kg./m² con complicaciones
asociadas, se pueden utilizar medicamentos que estén aprobados:
●Orlistat: VO, 120 mg, después del desayuno y almuerzo y/o cena, hasta lograr la meta
establecida de reducció n de peso.
Cirugía bariá trica en caso de IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 con complicaciones
asociadas.
■Obesidad grado II y III.
■Complicaciones de la obesidad.
■Cuando se ha cumplido el objetivo del tratamiento.
■Para seguimiento y control posterior.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■Adecuados há bitos alimentarios.
■Estimular actividad física.
■Insistir al paciente en no incrementar de peso.
■Una vez iniciado el tratamiento de la obesidad, la conducta relacionado al control de
ingesta caló rica debe ser de por vida.
FAMILIA Y COMUNIDAD
■Controlar la tendencia al sobrepeso desde la etapa preescolar.
■Evitar factores de riesgo de sobrepeso y obesidad en personas con IMC normal.
■Promover estilos de vida y há bitos saludables.
■Promover la participació n comunitaria y la creació n de entornos saludables para
evitar el sobrepeso y la obesidad.
■Educar a la familia sobre há bitos alimentarios saludables.
■Promover há bitos saludables en los establecimientos de educació n.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DE LA MUJER PUÉRPERA Y EN PERÍODO DE
LACTANCIA
INTRODUCCIÓN
La alimentació n durante el puerperio y la lactancia es fundamental para mantener un
adecuado estado nutricional de la madre. Durante el período de lactancia las
necesidades nutricionales de la mujer aumentan aú n má s que en el embarazo, porque
la producció n de leche materna demanda una cantidad adicional de energía y
nutrientes, cuyo consumo también protege la nutrició n y salud de la madre.
ATENCIÓN DE LAS MUJERES PUÉRPERAS Y EN PERÍODO DE LACTANCIA EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Inmediatamente después del parto, la mujer puérpera debe recibir:
LA DOSIS ÚNICA DE VITAMINA A DE 200.000 UI (CAPSULA COLOR ROJO)
PARA PROTEGER SU SALUD Y LA DEL RECIÉN NACIDO.
SULFATO FERROSO 90 TABLETAS PARA PREVENIR LA ANEMIA DESPUÉS DEL
PARTO.
El personal de salud tiene la obligació n de hacer cumplir este derecho,
inmediatamente después del parto o como má ximo en los 40 días posteriores al
mismo (puerperio tardío) ya que posteriormente, puede haber un embarazo no
confirmado. En este caso, no se debe dar esta mega dosis de vitamina A porque puede
provocar malformaciones congénitas en el feto en formació n.
Si el parto fue domiciliario, atendido por personal de salud, partera o familiar, la mujer
puérpera debe acudir al establecimiento de salud a su control postnatal y recibir:
CUADRO Nº 1: DOSIFICACIÓN DE MICRONUTRIENTES
En caso de imposibilidad de la mujer puérpera de asistir al establecimiento, el

personal de salud debe acudir al domicilio para realizar el control postnatal y entregar
los micronutrientes.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIÓN
Las mujeres puérperas y en período de lactancia deben consumir alimentos variados,
de alto valor nutritivo y disponible en el mercado o su comunidad, considerando las
siguientes recomendaciones para su alimentació n:
■Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, maíz, amaranto y otros), leguminosas
(frejoles, lentejas, habas y arvejas secas), mezclas vegetales (combinació n de cereales
y leguminosas), carnes de todo tipo, vísceras, huevo, leche y derivados; tubérculos
(papa, yuca, oca, racacha, walusa), verduras y frutas.
■Aumentar la cantidad de alimentos que consumía durante el embarazo y tomar
bastantes líquidos (mínimo dos litros u ocho vasos), sobre todo nutritivos: leche, jugos
de frutas, refrescos de cereales propios de la regió n (amaranto, chive, cebada, quinua,
copoazú , zomó , tamarindo) y también agua y mates de hierbas.
■Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada día durante tres meses,
preferentemente después de las comidas y con jugos de frutas cítricas para su mejor
absorció n.
■Evitar el consumo de té, café o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque estas
bebidas disminuyen la absorció n del hierro.
■Consumir siempre alimentos fortificados: harina de trigo o derivados (fideos y pan)
fortificados con hierro; á cido fó lico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A.
La sal debe ser yodada y fluorada.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Recomiende a las mujeres puérperas y en período de lactancia:
■LA MEJOR MANERA DE TENER MÁS LECHE ES DANDO EL PECHO A SU NIÑA O
NIÑO CADA VEZ QUE PIDA: CUANTO MÁS LACTE LA NIÑA O NIÑO MAYOR SERÁ
LA PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA.
■La mujer en período de lactancia NO debe consumir alimentos guardados,
condimentados o picantes, para evitar problemas digestivos y molestias gá stricas,
tanto a ella como al niñ o o niñ a.
■Tampoco debe consumir alcohol, ni medicamentos que no hayan sido recetados por
el personal de salud.
■Fumar también está totalmente prohibido.
■Aplicar una adecuada higiene dental después de cada comida y visitar al odontó logo
perió dicamente para la revisió n o tratamiento de las piezas dentarias con caries.
LACTANCIA MATERNA
INTRODUCCIÓN
La lactancia materna es la manera natural de alimentar a la niñ a o niñ o desde el
momento que nace hasta los dos añ os de edad, porque la leche materna es el mejor y
má s completo alimento, ya que cubre todos sus requerimientos nutricionales,
mantiene su temperatura adecuada, es higiénica, no representa gasto econó mico para
la familia, y no contamina el medio ambiente, por lo que debe ser consumida a libre
demanda.
Con el objetivo de coadyuvar el bienestar físico y mental del binomio madre niñ o
mediante la promoció n, el apoyo, el fomento y la protecció n de la lactancia natural, se
ha regulado la comercializació n de los sucedá neos de la leche materna,
específicamente para normar y controlar la informació n, promoció n distribució n,
publicidad, venta y otros aspectos inherentes a los sucedá neos de la leche materna, los
alimentos complementarios, biberones, chupones y chupones de distracció n. En este
sentido el 15 de agosto de 2006 se aprobó la Ley 3460 de Fomento a la Lactancia
Materna y Comercializació n de sus Sucedá neos y el 12 de mayo 2010 el Decreto
Supremo 0115 Reglamentario a la ley.
FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El personal de los establecimientos de salud tiene la obligació n de fomentar,
promocionar, apoyar y proteger la lactancia materna: inmediata dentro la primera
hora de vida, exclusiva hasta los seis meses y prolongada hasta los dos añ os,
orientando a toda mujer puérpera y en período de lactancia, sobre las técnicas
adecuadas de posició n y agarre para evitar problemas en las mamas que ocasionen la
suspensió n innecesaria de la lactancia; ademá s se debe informar a la madre y su
familia, de manera sencilla y clara, los beneficios de la lactancia materna para ella y su
niñ a o niñ o y los problemas que se producen si se evita la lactancia materna.
LACTANCIA MATERNA INMEDIATA – APEGO PRECOZ
El personal de los establecimientos de salud (nivel I, II y III), donde se realiza la
atenció n de partos, médicos tradicionales o parteras, deben cumplir el apego precoz
inmediatamente después del parto, es decir, colocar en contacto piel a piel con el
abdomen de la madre, a la niñ a o niñ o luego de recibir la atenció n neonatal (secado y
abrigado con una toalla limpia y caliente) y apoyar el inicio de la lactancia materna
dentro la primera hora de vida. En caso de cesá rea, esperar que la madre se recupere
de la anestesia y cumplir este procedimiento en la sala de recuperació n.
La primera leche llamada calostro, p’ocke o corta, es de color amarillo (por la cantidad
de anticuerpos, sustancias nutritivas y grasa que contiene), só lo se produce en
pequeñ a cantidad durante los primeros tres días en que la niñ a o niñ o empieza a
lactar. Cuando la niñ a o niñ o toma esta leche, limpia su estó mago y recibe su primera
vacuna, que le protege contra las infecciones y favorece la producció n de mayor
cantidad de leche por la madre.
La lactancia materna inmediata también ayuda a la madre a:
■La reducció n del tiempo del alumbramiento.
■El sangrado posparto sea menor.
■El ú tero recupere su tamañ o normal má s pronto.
■Se produzca mayor cantidad de leche.
■No tenga fiebre.
■Se inicie el lazo de amor madre-hijo.
■Disminuya el estrés.
■Es un método de planificació n familiar.
LACTANCIA MATERNA PROLONGADA
La lactancia materna debe ser prolongada hasta los dos añ os de vida del niñ o o niñ a,
apoyada con la alimentació n complementaria a partir de los seis meses de edad, que
debe ser adecuada en calidad y suficiente en cantidad, para cubrir las necesidades
nutricionales, ya que éstas aumentan por el crecimiento acelerado de la niñ a o niñ o.
Entre los 6 a 8 meses de edad, la lactancia materna debe ser proporcionada antes de la
alimentació n complementaria.
A partir de los nueve meses se debe dar al niñ o o niñ a primero la alimentació n
complementaria y después la lactancia materna.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Para el niño/niña: La lactancia materna es el mejor alimento porque:
■El aporte nutricional de la leche materna cubre los requerimientos de la niñ a o niñ o
hasta los seis meses.
■Es fá cilmente digerida por el estó mago del niñ o o niñ a.
■Protege a la niñ a o niñ o de las enfermedades infecciosas, como la diarrea, infecciones
de oído, resfrío y neumonías.
■Protege del estreñ imiento, có licos y escaldaduras.
■Previene la desnutrició n y las deficiencias de micronutrientes.
■Protege de algunas enfermedades cró nicas, obesidad, alergias, diabetes juvenil,
algunas formas de cá ncer.
■Favorece la estimulació n temprana del sistema nervioso.
■Favorece un desarrollo físico, intelectual y emocional del niñ o o niñ a.
Para la madre: La lactancia materna ayuda a:
■Recuperar el tamañ o de la matriz de la madre.
■Disminuir el sangrado después del parto.
■Evitar la inflamació n de las mamas (mastitis).
■Proteger del cá ncer de ú tero y mamas.
■Evitar un nuevo embarazo durante los primeros seis meses, si la madre da sólo su
pecho de día y de noche, por lo menos diez veces al día, a libre demanda (cada vez
que la niñ a o niñ o pide) y de manera exclusiva, al impedir el reinicio del período
menstrual.
■Evitar el levantarse de noche para preparar biberones.
■No desarrollar infecciones gastrointestinales en la niñ a o niñ o producidas por
biberones mal lavados o leche artificial contaminada.
■Establecer una estrecha relació n afectiva entre la madre y la niñ a o niñ o.
Para la familia: La leche materna favorece a la economía de la familia porque:
■Evita gasto de dinero en la compra de leche, biberones y/o combustible.
■Prescinde de gasto de tiempo y/o dinero en consultas por enfermedad, compra de
medicamentos o ausencia en el trabajo, para cuidar al niñ o o niñ a enferma.
DIFICULTADES Y SOLUCIONES DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
Dificultad Solución
POCA LECHE ■■Dar de mamar a libre demanda, las veces que el niñ o o niñ a pida.
Cuánto más lacta la niña o niño, más leche produce la madre.
■Debe alternar los dos pechos, vaciando un pecho antes de ofrecer el otro, para que el
niñ o o niñ a reciba todos los nutrientes, ya que la calidad de la leche es diferente entre
el inicio y la finalizació n de la toma de cada pecho.
■Si es recién nacido y deja de mamar, puede tocar su mentó n para despertarlo y
seguirá lactando.
■La madre debe aumentar el consumo de líquidos nutritivos como: jugos de frutas,
refrescos de cereales de preferencia quinua, amaranto, maíz (wilcaparu) o frutas,
leche, sopas u otros.
PEZONES AGRIETADOS O CON HERIDAS
■Mejorar la posició n y el agarre, para que la niñ a o niñ o lacte bien y los pezones no
tengan heridas.
■La mamá debe sostener el pecho con los dedos formando una “C” (cuatro dedos
abajo y el pulgar arriba) y colocar la cara del niñ o o niñ a en direcció n a su pecho.
■El bebé debe abrir bien la boca, para que la madre introduzca el pezó n hasta la
areola.
NIÑA O NIÑO NO QUIERE LACTAR Y LLORA
La lactancia debe realizarse en un ambiente tranquilo y con paciencia, por el tiempo
necesario y hasta que se vacíen los senos. La ú ltima parte de la leche contiene grasa
que le ayuda al niñ o o niñ a a crecer y le sacia su hambre.
LA MADRE TIENE DOLORES DE ESPALDA O CANSANCIO AL DARLE EL PECHO
Para dar de lactar, la madre debe estar sentada có modamente, con la espalda apoyada
en posició n recta y debe atraer a la niñ a o niñ o hacia su pecho, nunca agacharse hacia
él.
NIÑA O NIÑO APARENTA TENER SED O SE ANTOJA OTROS ALIMENTOS
La leche materna tiene la cantidad de agua necesaria para calmar la sed, inclusive en
climas tropicales no necesita agua adicional, tampoco otros alimentos.
El personal de salud debe informar a la madre:
■Que toda mujer puede producir suficiente cantidad de leche como para alimentar a
dos niñ as o niñ os, inclusive una madre desnutrida puede producir la cantidad de leche
necesaria para amamantar a su niñ a o niñ o en los primeros seis meses.
■Que la lactancia materna exclusiva es un método anticonceptivo moderno y
temporal1, cuya eficacia depende de la exclusividad de la lactancia durante seis meses.
■La lactancia materna debe ser apoyada por los miembros de la familia,
especialmente por el esposo o pareja. El apoyo de la familia y/o su entorno, ayuda a la
madre a mantener un estado emocional estable.
■Antes de dar el pecho, la madre debe lavarse las manos y ponerse có moda para
alimentar a su niñ a o niñ o.
■No se debe ofrecer biberones ni chupones porque pueden producir mala oclusió n
(mala mordida), aumentan el riesgo de infecciones por falta de higiene en el lavado y
su manipulació n y confunde a la niñ a o niñ o, pues la succió n que realiza al chupó n es
diferente a la succió n del pecho de la madre.
■Cuando el niñ o o niñ a está enfermo con diarrea o tos, NO debe suspenderse la
lactancia materna porque es el ú nico alimento que le protegerá de la muerte, pues
ademá s de alimentarlo, lo mantiene hidratado.
■Existen algunas casos en los que se puede orientar a la madre y/o familia sobre el
uso y la forma de preparar los sucedá neos, tales como ausencia o muerte materna,
galactosemia, VIH/SIDA materno y otras prescritas por el médico; en tal caso
promover la lactancia materna por una nodriza o buscar una madre sustituta,
realizando previamente todas las pruebas necesarias para confirmar su buen estado
de salud (test para comprobar VIH/
SIDA, TB u otras enfermedades contagiosas a través de la leche materna).
1 Método de Lactancia y Amenorrea (MELA). Mó dulo de capacitació n para
proveedores de servicios de salud en planificació n familiar. LINKAGES, 1999.
■En caso de que la madre sea VIH positivo, la leche artificial está cubierta por el SUMI.
Sin embargo es necesario que la familia disponga de recursos econó micos para no
dejar de alimentar al bebé. Actualmente se promueve a toda madre que tenga
sospecha de estar infectada, someterse a las pruebas para detecció n de contagio con el
VIH y si es seropositiva, brindarle toda la informació n sobre los respectivos riesgos
del amamantamiento que le permita decidir por sí misma, si debe practicar o no la
lactancia materna.
■En caso de que la madre tenga tuberculosis y está recibiendo tratamiento, NO es
necesario suspender la lactancia materna, inclusive si está recibiendo isoniacida, pues
aunque es hepatotó xica para el niñ o, su efecto puede ser contrarrestado con la
administració n de piridoxina (vitamina B 6). Teniendo en cuenta que la tuberculosis
es transmitida por la saliva, es necesario que la madre use barbijo al momento de
alimentar y atender a su niñ o o niñ a y evite toser cerca de el o ella.
■Es recomendable suspender la lactancia materna en casos de madre con hepatitis B,
delta y E, infecciones por citomegalovirus, tuberculosis activa sin tratamiento,
VIH/SIDA activa.
■En caso de niñ o o niñ a con labio leporino y/o fisura palatina, la madre puede extraer
su leche y administrarle con cucharilla o gotero.
■Se puede considerar la suspensió n temporal o definitiva de la lactancia materna,
cuando la madre recibe tratamiento de alguna enfermedad con los siguientes
medicamentos:
CUADRO N ｺ 1: MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE LA LACTANCIA
MATERNA
Para disminuir la probabilidad de transferencia de antibió ticos a la leche materna, es

importante que el personal de salud considere:
●Usar el medicamento cuando es estrictamente necesario.
●Elegir los medicamentos que pasan en poca cantidad a la leche materna.
●Usar medicamentos de vida media corta.
●Usar antibió ticos de uso tó pico preferentemente.
●Recomendar a la madre dar de lactar al niñ o o la niñ a cuando el pico de la
concentració n del medicamento baja.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIÓN
CON MICRONUTRIENTES EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
INTRODUCCION
Alimentació n complementaria significa la incorporació n progresiva y variada de
nuevos alimentos que se les da a las niñ as y niñ os, ademá s de la leche materna, a
partir de los seis meses de edad.
Es muy importante que la alimentació n de la niñ a o niñ o en los primeros dos añ os de
vida sea proporcionada en cantidad, calidad y frecuencia suficientes para cubrir las
necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y desarrollo.
La introducció n de alimentos no significa la interrupció n de la lactancia, sino su
complementació n; es decir, que la leche materna sigue siendo un alimento muy
importante hasta por lo menos los dos añ os de edad.
ATENCION DE LA NIÑA O NIÑO DE 6 A 23 MESES DE EDAD EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El personal de salud cuando esté en contacto con la madre de una niñ a o un niñ o a
partir de los seis meses, tiene la obligació n de:
■Administrar los micronutrientes correspondientes de acuerdo a la edad y normas
vigentes de suplementació n:
VITAMINA A:
■Verificar en el Carnet de Salud Infantil (CSI) si la niñ a o niñ o recibió la cá psula de
vitamina A de acuerdo al siguiente esquema de distribució n:
CUADRO NO 1: SUPLEMENTACION CON CAPSULAS DE VITAMINA A
Edad (en meses) Dosis Frecuencia de administracion
6 a 11 1 cá psula de 100.000 UI (color azul). Dosis ú nica.
12 a 23 1 cá psula de 200.000 UI (color rojo). 1 cá psula cada seis meses.
* Para la administració n de la vitamina A se debe considerar obligatoriamente la edad
del niñ o (añ o vida).
■Indicar a la madre que esta vitamina favorecerá el crecimiento de su niñ a o niñ o, su
funció n visual, la regeneració n de su piel y mucosas, y ademá s lo protegerá de las
infecciones.
■Registrar la entrega de la cá psula de vitamina A en el carnet de salud infantil, en el
cuaderno Nº 4 y en el “Informe
Mensual de Producció n de Servicios” del SNIS.
HIERRO:
■Administrar la suplementació n de hierro, zinc, á cido fó lico y vitamina C mediante las
chispitas nutricionales. La entrega de las chispitas nutricionales se realiza de acuerdo
al siguiente esquema:
CUADRO No 2: ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES POR 60 DIAS SEGUIDOS
■Explicar a la madre que las chispitas nutricionales previenen la anemia nutricional y

favorecen el crecimiento y el desarrollo del sistema nervioso de su niñ a o niñ o.
■Indicar a la madre que todo el contenido de un sobre deberá ser mezclado en una
porció n de una comida principal de la niñ a o niñ o.
■No deben mezclarse con líquidos, comidas calientes o leche.
■Recomendar a la madre que la niñ a o niñ o no debe recibir té, café o sultana y mucho
menos con las chispitas.
■Registrar cada entrega de las chispitas nutricionales en el carnet de salud infantil, en
el cuaderno Nº 4 y en el
“Informe Mensual de Producció n de Servicios” del SNIS como dosis completa de
hierro.
CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
Orientar a la madre sobre có mo debe preparar una alimentació n adecuada en
cantidad y calidad para su niñ a o niñ o, basada en los alimentos disponibles en su
hogar y en la comunidad. Dicha orientació n le permitirá a la madre eliminar todas las
dudas que tenga y asegurar una buena nutrició n a su niñ a o niñ o.
La introducció n de nuevos alimentos a la dieta de la niñ a o niñ o a partir del sexto mes
de vida, debe ser realizada en forma gradual, alimento por alimento, para que la niñ a o
niñ o se acostumbren y conozcan poco a poco los distintos sabores de los alimentos.
Los alimentos proporcionados a la niñ a o niñ o deben ser de consistencia semisó lida
(papillas o purés) y posteriormente só lida (comidas de la olla familiar).
La preparació n de alimentos en forma de papillas semisó lidas puede ser realizada con
cereales, verduras, tubérculos o frutas, considerando la higiene en la preparació n de
los mismos y de los utensilios donde se preparan y sirven las comidas.
Es importante que cuando se proporcione la alimentació n a la niñ a o niñ o, se coloque
la cucharilla con la papilla en la parte media de la lengua, porque si se coloca en la
punta, la niñ a o niñ o tiende a devolver el alimento, lo cual muchas veces es
interpretado por la madre y familia como que no le gusta el alimento. También se debe
recomendar a la madre que tenga paciencia para alimentar a su niñ a o niñ o.
ALIMENTO COMPLEMENTARIO PARA LA NI ﾑ A O NI ﾑ O DE 6 A 23 MESES
(NUTRIBEBE)
El “Alimento Complementario Nutribebé®” es un producto en polvo, fabricado a base
de cereales (arroz o maíz blanco), leche entera en polvo, materia grasa, azú car y
fortificado con una pre-mezcla de vitaminas y minerales, destinado a ser empleado
como un alimento complementario a partir de los 6 hasta los 23 meses. Este producto
deberá ser adquirido por los municipios, siguiendo las normas del Ministerio de Salud
y Deportes.
Para que la niñ a o el niñ o se beneficien con la entrega del “Alimento Complementario
Nutribebé®” deberá :
■Acudir al establecimiento de salud má s cercano a su casa o comunidad.
■Realizar los controles mensuales de crecimiento y desarrollo.
■Recibir los micronutrientes correspondientes a su edad.
La ració n diaria de Nutribebé® para niñ as y niñ os de 6 a 23 meses, es de 50 gramos,
dividida en dos porciones de 25 gramos cada una, cantidad que debe ser medida con
la cuchara medidora incluida dentro del envase. Cada porció n debe ser preparada con
100 mililitros de agua segura, agua hervida fría o tibia o jugos de frutas naturales
(equivalente a dos cucharas medidoras).
El Nutribebé® preparado con la cantidad de agua indicada tiene una consistencia
semisó lida (papilla) y debe ser proporcionado a media mañ ana y a media tarde (entre
comidas). La porció n preparada debe ser consumida inmediatamente y no ser
guardada ni recalentada para un consumo posterior.
La cantidad total de Nutribebé® a ser entregada por mes a cada niñ o será de 1.500
gramos (dos bolsas cada mes a partir de los seis meses hasta antes que cumpla dos
añ os).
IMPORTANCIA DE LA SUFICIENCIA DIET ﾉ TICA: CANTIDAD, FRECUENCIA,
DENSIDAD Y UTILIZACION BIOLOGICA (FADU) EN LA ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA
La alimentació n complementaria del niñ o o la niñ a de seis meses a dos añ os debe
tener en cuenta las siguientes características:
Frecuencia de consumo: es el nú mero de veces que la niñ a o niñ o debe comer al día,
el mismo que varía de acuerdo al grupo etario. Se recomienda de 3 a 5 veces al día
(desayuno, merienda, almuerzo, merienda, cena).
Cantidad de alimentos: se refiere a la cantidad de alimentos que se debe dar a la niñ a
o niñ o, la que se debe ir incrementando paulatinamente a medida que la niñ a o niñ o
crece. A los seis meses la niñ a o niñ o deben llegar a comer aproximadamente seis
cucharas en cada comida y a los dos añ os 15 cucharas o la mitad de la ració n que come
el padre de familia, de este modo se cubrirá n los requerimientos nutricionales de la
niñ a o el niñ o, recomendando a la madre que la niñ a o el niñ o debe contar con su
propio plato.
Densidad energética: una mayor densidad de energía y nutrientes se logra con la
preparació n y combinació n de varios alimentos, formando un puré o papilla, pues es
difícil que un solo alimento tenga todos los nutrientes necesarios.
La comida de la niñ a o niñ o tiene que ser semisó lida, consistente o espesa y variada,
utilizando los alimentos disponibles en el hogar. Orientar a la madre que siempre
debe elegir la parte “espesa” de la sopa para preparar la comida de la niñ a o niñ o y
debe adicionar un poco de aceite vegetal, para aumentar la densidad de su comida y
emplear sal yodada en su preparació n, para prevenir los desó rdenes por deficiencia
de yodo (DDI). En el cuadro Nº
5 se presenta la frecuencia, cantidad y consistencia de las comidas de acuerdo a la
edad del niñ o o la niñ a.
Utilización biológica: la absorció n o aprovechamiento por el organismo de la niñ a o
el niñ o de los nutrientes de todas las sustancias nutritivas consumidas en los
alimentos, se traduce en un buen estado de salud. Por ello se debe vigilar la buena
salud de la niñ a o niñ o previniendo las enfermedades como diarreas, infecciones
respiratorias y parasitosis, que perjudican la absorció n de los nutrientes y por tanto
afectan su estado nutricional.
Para favorecer la absorció n de los alimentos que consumen las niñ as o niñ os mayores
de seis meses son necesarias las siguientes prá cticas de higiene:
■Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y antes de alimentar a la niñ a o el
niñ o.
■Lavar con agua limpia los alimentos no cocidos (frutas y verduras) antes de que
coma la niñ a o niñ o.
■Lavar los utensilios a emplearse para la preparació n y consumo de los alimentos con
agua limpia.
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA DE LA NIÑA O NIÑO CON DESNUTRICION
Si el personal de salud encuentra que la niñ a o niñ o menor de dos añ os tiene
desnutrició n aguda grave o moderada con complicaciones, debe ser referido a una
unidad de tratamiento de desnutrició n aguda grave. Si la referencia no puede ser
efectivizada de inmediato o no puede ser realizada por rechazo de la familia o la
imposibilidad de transporte, se debe aplicar de manera inmediata y oportuna los
pasos señ alados en el Manual de procedimientos de la Atención Integral de
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI-NUT).
Recomendaciones a la madre cuyo niño o niña presenta desnutrición aguda
leve:
■Verificar los há bitos y prá cticas nutricionales clave y corregirlas en caso necesario.
■Dar orientació n nutricional de acuerdo al cuadro Nº 5: Características de la
alimentació n de los niñ os o niñ as de
6 a 23 meses de edad.
■Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funció n del apetito y tolerancia
del niñ o o niñ a, pero aumentar la densidad energética de cada comida, agregá ndole
una cucharilla de aceite vegetal a la papilla o puré.
4. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIÓN CON
MICRONUTRIENTES EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
■Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fá cil digestió n y absorció n a nivel
intestinal (arroz, sémola, avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras
cocidas y molidas, y otros disponibles en la zona), porque niñ os o niñ as desnutridos
tienen con frecuencia problemas de mala absorció n, causados por enfermedades
diarreicas agudas.
■Administrar suplementos vitamínicos y minerales:
●Vitamina A si no la recibió en los ú ltimos seis meses.
●Dar suplementos de hierro de acuerdo a la edad.
●Administrar zinc de acuerdo a la edad.
CUADRO NO 3: ADMINISTRACION DE ZINC EN DESNUTRICION AGUDA, DIARREA
Y TALLA BAJA
A. Para tratamiento de la desnutrició n aguda-moderada y diarrea (aguda, persiste

y disentería en niñ os/niñ as de dos meses a menores de cinco añ os).
B. Zinc para suplementació n terapéutica en talla baja en niñ os de seis meses a
menores de dos añ os.
Nota: Si el niñ o/niñ a tiene diarrea, ademá s de talla baja, primero completar el
tratamiento con zinc para la diarrea, a las dosis indicadas en el cuadro (secció n A) y
luego continuar con el zinc a las dosis indicadas en la secció n B.
El zinc debe administrarse alejado de las comidas, por ejemplo durante la noche, antes
de dormir.
■Recomendar el consumo de estos suplementos.
■Asegurar que el niñ o/niñ a reciba el “Alimento Complementario Nutribebé®” dos
veces al día, entre comidas.
■Realizar el tratamiento de la desnutrició n aguda-moderada con el “Alimento
Terapéutico Listo para su Uso”
(ATLU) de acuerdo al siguiente esquema:
CUADRO N0 4: ADMINISTRACION DEL ATLU DURANTE DESNUTRICION AGUDA-
MODERADA
ALIMENTACION DEL NIÑO O NIÑA ENFERMO

Cuando el niñ o o la niñ a se enfermen con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Niño o niña menor de seis meses:
■Dar de lactar por lo menos 10 veces al día para mantenerlo hidratado y evitar que
baje de peso.
■Si el niñ o/niñ a tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia en las fosas nasales
para destapar la nariz y limpiarla utilizando una torunda de algodó n o franela.
Niño o niña de 6 a 23 meses:
■Aumentar el consumo de líquidos (leche materna, refrescos de frutas hervidas,
mates de hierbas, agua hervida) para evitar la deshidratació n del niñ o o niñ a.
■El niñ o o niñ a debe seguir su alimentació n en pequeñ as cantidades pero con mayor
frecuencia, para facilitar su consumo y evitar el deterioro del estado nutricional.
■Si la niñ a o el niñ o está desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha
paciencia.
■Seguir estas pautas de alimentació n hasta que el niñ o esté completamente
recuperado.
■En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fá cil digestió n y
absorció n a nivel intestinal.
■Fomentar la lactancia materna.
■Desalentar el uso del biberó n, mamadera o chupó n.
■Si el niñ o o niñ a dejó de lactar, suspender “mientras dure la enfermedad” el consumo
de leche de vaca, leches artificiales y/o sucedá neos.
■Entre el sexto y octavo mes de vida, el niñ o o la niñ a primero debe lactar y después
comer la papilla o puré.
■A partir del noveno mes, el niñ o o la niñ a, primero debe comer las preparaciones en
su propio plato y después debe lactar.
■Lavar las manos del niñ o o la niñ a antes de que coma, para evitar las diarreas.
■Es importante que el niñ o o la niñ a coma en su propio plato, de esta manera la madre
sabe la cantidad que come su niñ o o niñ a.
■Hasta el primer añ o de edad alimentar al niñ o o niñ a con mucha paciencia y amor. A
partir del primer añ o, estimular al niñ o o niñ a con mucha ternura para que coma hasta
que termine su comida, siempre con el apoyo de los padres.
■El momento de comer, el niñ o o la niñ a, debe estar sentado y tranquilo para evitar
que se atore.
■No se debe dar al niñ o o niñ a alimentos en trozos grandes, duros o resbalosos para
evitar que se atore.
■Las comidas del niñ o o niñ a y las de la familia, deben ser siempre preparadas con sal
yodada.
■Al niñ o o la niñ a menor de dos añ os no se le debe dar gaseosas, té, café, sultana,
comidas enlatadas o guardadas, ni dulces o golosinas. Los niñ os o niñ as deben comer
siempre comidas frescas y naturales, frutas y verduras segú n disponibilidad.
■Incluir en la alimentació n del niñ o o niñ a principalmente alimentos que tengan
hierro y vitamina A: vísceras (hígado, riñ ó n, corazó n), verduras y frutas de color verde
y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo, papaya), a partir del primer
añ o incluir frutas cítricas (naranja, mandarina, mango).
■Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, principalmente los de alto valor
nutritivo, así como también los alimentos fortificados: harina de trigo con hierro,
á cido fó lico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con vitamina A y sal con yodo y
flú or.
■Si la madre alimenta a su niñ o o niñ a con biberó n, advertir sobre el uso por tiempo
prolongado, para prevenir caries dental y mala oclusió n dental, que perjudicará n la
masticació n y la digestió n de los alimentos de su niñ o o niñ a y por ende, la absorció n
de los nutrientes.
■No es aconsejable dejar al niñ o o niñ a con el biberó n mientras duerme y nunca se
debe endulzar el chupó n con miel o azú car.
■Lavar los dientes del niñ o o niñ a después de cada comida, utilizando una tela limpia
o gasa estéril para frotarlos suavemente. Entre el primer y segundo añ o, lavar los
dientes del niñ o o niñ a con un cepillo suave y darle para que intente usarlo y así crear
há bito de limpieza oral después de las comidas.
CUADRO NO 5: CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACION DE LOS NIÑOS O NIÑAS
DE 6 A 23 MESES DE EDAD
MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA EN MENORES DE CINCO AÑOS
INTRODUCCIÓN
El principal problema de la niñ ez boliviana es la desnutrició n, que es una
manifestació n de una serie de causas, muchas de ellas estructurales que interactú an
entre sí; considerando las causas inmediatas es posible decir que la desnutrició n se da
como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos,
que contienen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, proteínas, grasas,
vitaminas y minerales) necesarias o requeridos por el organismo. Existen ademá s
otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades infecciosas
(neumonías, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente
bá sico, entorno social y econó mico).
La desnutrició n afecta a uno de cada cuatro niñ as o niñ os en el país. Los menores de
tres añ os que viven en á reas rurales y urbanas marginales y que no asisten a centros
de salud, son má s vulnerables a sufrir desnutrició n y sus consecuencias.
La desnutrició n afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la
resistencia a las infecciones y la capacidad de aprendizaje.
La desnutrició n está asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan
muertes en menores de cinco añ os, principalmente enfermedades diarreicas agudas
(EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA).
Los dañ os nutricionales que se producen en los dos primeros añ os de vida son
irreversibles, por eso es importante que la niñ a o niñ o reciba una buena lactancia
materna y una buena alimentació n complementaria.
CÓMO RECONOCER SI UNA NIÑA O NIÑO TIENE DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE
Cuando presenta:
a. Emaciació n visible.
b. Edema en ambos pies.
c. Peso para la talla menor a menos tres desviaciones está ndar (< 3DE).
La niñ a o niñ o con desnutrició n aguda grave debe ser referido a un hospital de
referencia donde se aplicará n los diez pasos del manejo protocolizado. En caso de no
ser posible la referencia se debe enviar a la UNI (en municipios donde hay UNI) para
estabilizar al paciente mientras se espera el traslado.
MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA NIÑA O NIÑO CON DESNUTRICIÓN AGUDA
GRAVE
Paso 1: prevención y tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia se define como un valor de glucosa en sangre menor a 54 mg/dl.
Debe ser determinada en todos los niñ os al momento de su admisió n al hospital.
■Si el niñ o puede beber, administre un bolo de 50 ml de dextrosa al 10% por VO. Si el
niñ o está alerta, pero no puede beber, administre los 50 ml por SNG.
■Si el niñ o está inconsciente o convulsionando, administre 5 ml/kg de dextrosa al
10% por vía IV, seguidos de 50
ml dextrosa al 10% por SNG.
Si la glucemia no es baja, iniciar la alimentació n inmediatamente con la primera toma
de fó rmula 75 (F-75) y continuar cada dos horas, inclusive durante la noche, de
acuerdo a tabla de alimentació n
Pasó 2 de atención intrahospitalaria: prevención y tratamiento de la hipotermia
Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de 35,5°C o la
temperatura axilar es menor a 35°C.
También se considera hipotermia cuando el termó metro correctamente acomodado
en la regió n axilar o rectal, no puede registrar temperatura.
Tratamiento:
■Arropar al niñ o con una cobija calentada (incluir la cabeza).
■Poner al niñ o cerca de una estufa.
■Cuando el niñ o es pequeñ o pedir a la madre que mantenga al niñ o en contacto piel a
piel sobre el pecho del tó rax de la madre, y abrigarlo con la misma ropa de la madre
(técnica canguro).
■Alimentar al niñ o de inmediato.
■Administrar los antibió ticos apropiados.
La técnica canguro se constituye en una buena alternativa de tratamiento de
hipotermia. Tomando en cuenta la diversidad de las regiones y el clima.
Paso 3: Tratamiento de la deshidratación y choque séptico
Signos fiables de deshidratació n o choque séptico en niñ os con desnutrició n aguda
grave son:
■Antecedentes de diarrea, un niñ o con deshidratació n debe tener una historia de
diarrea acuosa.
■Sed, el tomar agua con avidez es un signo confiable de algú n grado de
deshidratació n.
■Hipotermia.
■Ojos hundidos, este es un signo de mucha ayuda para determinar la deshidratació n,
pero solamente la madre puede establecer que el hundimiento de los ojos es de
aparició n reciente.
■Debilidad o pulso radial ausente, por deshidratació n severa o sepsis.
■Manos o pies fríos, este es un signo de deshidratació n severa y choque séptico.
■Bajo Flujo urinario, cuando el flujo urinario es menor a 1 ml/Kg./h.
Tratamiento de la deshidratación: en lo posible, los niñ os y niñ as con desnutrició n
aguda grave deben ser rehidratados por VO, pues la hidratació n por vía IV es riesgosa
y puede causar fá cilmente insuficiencia cardiaca, por lo que está reservada para casos
con signos claros de choque.
Los sueros está ndar de rehidratació n oral tienen un contenido excesivo de sodio y
bajo de potasio, por lo cual no se recomiendan para niñ os y niñ as con desnutrició n
aguda grave. El ReSoMal (del inglés Rehydration Solution for
Malnutrition) es la solució n de hidratació n formulada especialmente para niñ os con
desnutrició n (baja en sodio y alta en potasio). Puede ser administrada por boca o a
través de SNG. Existe en forma comercial o puede ser preparada de la siguiente
manera:
CUADRO Nº 1: FÓRMULA PARA PREPARAR RESOMAL A PARTIR DE SRO
ESTÁNDAR
Alternativamente y de acuerdo a disponibilidad para su compra, puede emplearse el

ReSoMal listo para su uso siguiendo las mismas indicaciones de empleo.
La rehidratació n de un niñ o desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucharilla o
jeringa, de la siguiente manera:
■Administrar 5 ml/Kg. cada 30 minutos en las primeras dos horas.
■Luego a 5-10 ml/Kg. durante las siguientes 10 horas, alternando con F-75. Si el niñ o
ha recibido tratamiento de choque con soluciones endovenosas, se omiten las cargas
de las dos primeras horas.
Se debe realizar control de la evolució n clínica durante las siguientes 10 horas.
Concluida la rehidratació n (cuando el niñ o muestra tres o má s signos de mejoría de
los señ alados arriba), debe ofrecerse el ReSoMal.
Tratamiento de choque: esta es una condició n que puede llevar rá pidamente a la
muerte. Se manifiesta por debilidad, letargo o inconsciencia, extremidades frías, pulso
rá pido y débil. Puede ser ocasionado por la diarrea con deshidratació n, hemorragia,
septicemia y otras condiciones.
Si confirma los signos de choque realice lo siguiente:
■Administre oxígeno.
■Administre dextrosa al 10% 5 ml/kg IV.
■Administre soluciones IV (como se describe a continuació n).
■Inicie administració n de antibió ticos apropiados.
■Mantenga caliente al niñ o.
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo de
sobrecarga.
■ Las soluciones de elecció n son:
●Solució n Ringer lactato con dextrosa al 5% (al medio).
●Solució n fisioló gica con dextrosa al 5% (al medio).
●Solució n polielectrolítica sin bicarbonato.
■El volumen es de 15 ml/Kg. en una hora.
■Controle FC y FR cada 10 minutos durante la administració n de las soluciones.
■Si incrementa la FC y FR, detenga la solució n.
■Si la FC y FR disminuyen al cabo de una hora, significa que el niñ o está mejorando,
por lo que debe continuar la solució n para otra hora.
■Al cabo de dos horas de rehidratació n IV, pase a la rehidratació n oral o por SNG con
ReSoMal.
Si el niñ o no hubiera mejorado después de la rehidratació n endovenosa de la primera
hora, es posible que esté sufriendo choque séptico. Para mejorar el estado de
hipoperfusió n provocado por el choque séptico, se debe administrar transfusió n
sanguínea (paquete globular) a 10 ml/Kg. lentamente en las siguientes tres horas. En
caso de no contar con sangre, también es posible administrar plasma o expansores.
Paso 4: corregir el desequilibrio electrolítico

Todos los niñ os con desnutrició n aguda grave tienen carencias de potasio y magnesio
que requieren ser corregidas en las primeras semanas. La reposició n se realiza con la
administració n de ReSoMal.
En lo posible y de acuerdo a evolució n clínica se debe realizar dosificació n de
electró litos y gasometría arterial, para ajustar las correcciones durante el tratamiento.
Paso 5: tratar las infecciones
En los niñ os y niñ as con desnutrició n aguda grave se debe iniciar antibió ticos aun en
ausencia de signos clínicos.
El tratamiento antimicrobiano de primera línea es: ampicilina 200 mg/Kg./día IV o IM
cada seis horas, por siete días má s gentamicina 7.5 mg/Kg./dosis IV o IM cada 24
horas, por siete días.
Si el niñ o no mejora en las siguientes 48 horas, considerar el rote de antibió ticos al
siguiente esquema: cloxacilina
100 mg/Kg./día IV, cada seis horas; o cefotaxima 100 mg/Kg./día IV, cada seis horas.
Pasó 6 de atención intrahospitalaria: corregir las carencias de micronutrientes
La vitamina A, cuya deficiencia puede producir lesiones oculares severas en niñ os con
desnutrició n aguda grave, debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO Nº 2: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A EN
DESNUTRIDOS AGUDOS SEVEROS
Só lo los niñ os con lesiones oculares (manchas de

Bitot, pus o ú lceras corneales).
El á cido fó lico debe ser administrado como sigue: 5 mg VO el primer día y luego 1 mg
por día. Cuando se administra
CMV, só lo recibe la dosis inicial.
Paso 7: iniciar la alimentación
La alimentació n debe ser iniciada con tomas de bajo volumen y frecuentes. Lo antes
posible, debe suministrarse
F-75 (fó rmula de inicio), hasta lograr la estabilizació n del niñ o.
Frecuencia y cantidad:
■El primer día la F-75 es administrada cada dos horas (12 tomas en 24 horas, incluida
la noche). En caso de que el niñ o hubiera presentado hipoglucemia al ingreso, se
administra ¼ de la cantidad cada media hora por las dos primeras horas, hasta que la
glucosa se normalice.
■Después del primer día se debe incrementar la cantidad y el niñ o podrá tolerar
tomas cada 3 y 4 horas.
■Para calcular la cantidad se toma en cuenta el peso de ingreso y la frecuencia con la
que se quiere alimentar.
Esto es trasladado al cuadro de Tarjeta de Referencia de F-75 (ver: documentos del
Curso de capacitación sobre el tratamiento de la malnutrición grave. Tomo 4. OMS,
2002) que contiene recomendaciones de cantidades para cada peso, en niñ os sin
edema o edema leve, y con edema grave.
■Los niñ os sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 ml/Kg. de F-75, lo
cual proporciona 100 kcal/
Kg./día y 1 a 1,5 g de proteína/Kg./día.
■Los niñ os con edema grave no tienen un peso real debido a la retenció n de líquidos,
por esto reciben ú nicamente
100 ml/Kg./día de F-75.
■Por lo anterior, cuando calcule el volumen a administrarse, verifique el lado correcto
de la tarjeta de referencia
de F-75 (sin edema/edema leve y con edema grave).
■Es preferible alimentar con tasa y cucharilla. Si el niñ o o niñ a demuestra mucha
debilidad se puede usar un gotero. No use biberó n.
■Si el niñ o lacta, estimule la lactancia materna entre las tomas de F-75, pero asegú rese
que el niñ o reciba toda la
F-75 requerida.
■Cuando el niñ o está muy débil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG
para administrar la F-75 lentamente a goteo. Retire la SNG cuando el niñ o pueda
alimentarse y terminar el 80% de lo ofrecido.
■Si existe distensió n abdominal después de administrar F-75, aplique 2 ml de sulfato
de magnesio al 50% por vía IM.
■Registrar la alimentació n en “Formulario de Ingesta Alimentaria de 24 horas” (ver:
documentos del Curso de capacitación sobre el tratamiento de la malnutrición grave.
Tomo 4. OMS, 2002).
Transición de la alimentación: este es un período crítico en el que el niñ o se
encuentra listo para pasar a la fase de recuperació n con F-100. Llegar a este período
puede tomar aproximadamente siete días, se puede ofrecer F-100 de forma gradual.
Paso 8: lograr la recuperación
Después de la fase de transició n, el niñ o debe alimentarse libremente con F-100 (hasta
un límite de 220 kcal/Kg./día o 220 ml/Kg./día). Este volumen tiene 100 kcal y 2.9 g
de proteína por cada 100 ml. Esta fó rmula tiene má s calorías y proteínas para lograr la
reconstrucció n de los tejidos atrofiados.
Pasó 9 de atención intrahospitalaria: estimular el desarrollo emocional y
sensorial
Este paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las unidades de
tratamiento de desnutrició n grave, en las que el manejo rutinario es
predominantemente médico. No debe olvidarse que los dos primeros añ os de vida son
una etapa crítica para el desarrollo neuroló gico; los niñ os y niñ as con desnutrició n
aguda grave pueden estar seriamente comprometidos en varios aspectos de su
desarrollo. Para promover el desarrollo de estos niñ os, se recomienda:
■Iniciar el tratamiento desde que el niñ o es internado, brindando afecto y cuidados.
■Valorar a todos los niñ os con los hitos de las cuatro á reas para ver el grado de
afectació n.
■Proporcionar un ambiente alegre y estimulante. La unidad debe contar con juguetes
apropiados.
■De acuerdo al progreso de recuperació n del niñ o con desnutrició n aguda grave, se
pueden programar juegos terapéuticos de 30 minutos cada día (idealmente
supervisado por fisioterapeuta).
■Enseñ ar a los padres a realizar actividades que desarrollen aspectos motores y
sensoriales (los padres deben participar de los juegos y la alimentació n).
Pasó 10 de atención intrahospitalaria: preparar para el alta
Antes del alta realizar las siguientes actividades y orientar a los padres sobre:
■La alimentació n del niñ o o niñ a, siguiendo las indicaciones del documento de
“Recomendaciones Nutricionales para niños y niñas según su edad”.
■Realizar juegos que estimulen el desarrollo del niñ o, de acuerdo a la edad.
■Completar las dosis de vacunas segú n edad y cronograma que correspondan.
■Realizar un calendario de controles para el seguimiento (1, 2 y 6 semanas después
del alta).
■Reconocer los signos de peligro, por los cuales se debe retornar inmediatamente con
el niñ o.
En general, el niñ o debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el 90 percentil
de peso para la talla
(-1DS). En Bolivia, algunas ciudades capital y diferentes municipios cuentan con
Unidades de Nutrició n Integral (en ocasiones centros de recuperació n nutricional) a
los cuales los hospitales pueden referir a estos niñ os antes de que alcancen el 90
percentil de P/T, segú n la norma de referencia y contrarreferencia del MSD.
DIAGNÓ STICO Y MANEJO DE DESNUTRICIÓ N AGUDA
MODERADA EN LA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Cuando presenta:
■Peso para la talla por debajo de -2 DS hasta -3 DS (incluye cuando el valor del
indicador peso/talla está sobre el mismo valor de -3 DS).
■La niñ a o niñ o con desnutrició n aguda moderada que ademá s tiene alguna
enfermedad infecciosa concomitante, debe ser referido a una “Unidad de Tratamiento
de Desnutrició n Aguda Grave”. La clasificació n que corresponde es desnutrició n aguda
moderada complicada.
■En el hospital de referencia se realizará el manejo protocolizado de desnutrició n
aguda grave.
■Cuando se ha determinado que el niñ o o niñ a tiene desnutrició n aguda moderada no
complicada y desnutrició n aguda grave no complicada, se puede iniciar tratamiento en
el mismo establecimiento de salud siguiendo los lineamientos del manejo ambulatorio
de desnutrició n aguda, con seguimiento en su domicilio.
Paso 1: verificar la tolerancia oral
La verificació n de la tolerancia oral se puede realizar mediante la administració n de
sales de rehidratació n oral, o si el niñ o es lactante, solicitando a la madre que lo haga
lactar. El volumen que se brinda al niñ o debe ser pequeñ o, alrededor de 50 ml.
Después de media hora se debe observar si el niñ o o niñ a presenta vó mitos.
Si el niñ o presenta vó mitos o no tolera la administració n de SRO o de leche materna,
debe ser referido a una “Unidad de Tratamiento de Desnutrició n Grave”, no es
candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 2: administrar vitamina A
La vitamina A debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO Nº 3: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA CON
VITAMINA A
Paso 3: verificar el apetito y aceptación del ATLU

La verificació n del apetito se realiza mediante la administració n de medio sobre de
Alimento Terapéutico Listo para el Uso (ATLU). Durante su administració n debe
verificarse la aceptació n del niñ o a este producto y la tolerancia oral.
Si el niñ o presenta vó mitos o no acepta la administració n de ATLU, debe ser referido a
una “Unidad de Tratamiento de Desnutrició n Grave”, no es candidato para iniciar el
manejo ambulatorio.
Paso 4: determinar la dosis del ATLU
El ATLU se debe administrar inicialmente durante dos semanas. La dosis del alimento
terapéutico varía en funció n del peso del niñ o o niñ a al momento del diagnó stico. Para
calcular el nú mero de sobres requeridos por día y el nú mero de sobres en total, se usa
el siguiente esquema:
CUADRO Nº 4: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE CON ATLU
Paso 5: demostrar a la madre o tutor cómo administrar el ATLU

Se debe orientar a la madre y la familia en los siguientes puntos:
■Lavarse las manos antes de manipular el sobre de ATLU.
■Abrir el sobre por una esquina. Por este orificio se puede consumir directamente el
alimento terapéutico o extraerlo con cucharilla.
■La dosis especifica que corresponde al niñ o o niñ a por cada día.
■El ATLU se administra en pequeñ as cantidades, varias veces al día (5 a 8 veces).
■El niñ o o niñ a que consume ATLU, debe tomar agua limpia a libre demanda, para
mantenerse hidratado. La cantidad mínima de líquido recomendada es de 100 ml de
agua (una taza) por cada medio sobre.
De acuerdo al há bito de alimentació n del niñ o o niñ a se recomienda:
■En lactantes, no suspender la lactancia materna.
■En estos casos el ATLU se debe administrar después de cada lactada.
■En niñ os que ya reciben alimentació n complementaria u otros alimentos, se continú a
con la alimentació n habitual.
■En estos casos el ATLU se debe administrar antes de cualquier comida, para asegurar
el aporte caló rico.
■Si el niñ o/niñ a aú n tiene hambre después de recibir ATLU, se le puede brindar una
pequeñ a cantidad de comida nutritiva.
Al ser el ATLU un alimento terapéutico, es considerado como un medicamento, por lo
que só lo debe ser destinado para el niñ o con desnutrició n aguda, es decir no debe ser
compartido por ningú n miembro de la familia.
Paso 6: entregar ATLU para 2 semanas
Una vez que se ha asegurado que la madre tiene todas las indicaciones de uso del
ATLU, se debe entregar a la madre el nú mero completo de sobres necesarios para su
uso durante un período de dos semanas, siguiendo la tabla de cá lculo anteriormente
citada.
Paso 7: recomendar cuándo volver de inmediato
Este paso consiste en la orientació n a la madre y la familia sobre los signos de peligro.
Si el niñ o o niñ a en tratamiento ambulatorio de desnutrició n aguda presentara alguno
de estos signos, debe volver inmediatamente al establecimiento de salud con el que se
realiza el manejo ambulatorio.
Signos de peligro para volver de inmediato al establecimiento de salud
■Llevar al niñ o o niñ a al centro de salud de inmediato si presenta diarrea intensa,
vó mitos, fiebre o reaparecen edemas.
■Si el ATLU es suspendido temporalmente, hasta que el personal de salud le autorice
otra vez.
■Explicar a los padres que la diarrea leve no es motivo para suspender el ATLU, por el
contrario debe incrementarse su consumo, ademá s de SRO y líquidos.
Paso 8: definir seguimiento domiciliario y en establecimiento de salud
Durante la visita de seguimiento se debe descartar la presencia de signos de mala
evolució n como ser:
■Edema (nuevo o incrementado en relació n a la visita anterior).
■Anorexia.
■Frecuencia respiratoria elevada.
■Fiebre.
■Signos de deshidratació n grave.
■Diarrea intensa.
■Signos de anemia grave.
■Hipotermia.
■Disminució n o pérdida del estado de conciencia.
Cuando en alguna visita de seguimiento se verifica que el niñ o presenta por lo menos
uno de estos signos, el tratamiento ambulatorio no debe ser continuado, y se procede
a referir urgentemente a la “Unidad de Tratamiento de
Desnutrició n Grave”.
CRITERIOS DE ALTA DEL MANEJO AMBULATORIO
Para considerar el alta de un niñ o o niñ a en manejo o tratamiento ambulatorio de
desnutrició n aguda, se debe verificar la presencia de los siguientes hechos en dos
controles sucesivos:
■P/T mayor a -1DS en dos controles.
■Ausencia de edemas en dos controles.
■Ganancia de peso sostenido en dos controles.
■Clínicamente estable, sin complicaciones.
DESNUTRICION CRONICA
1. INTRODUCCIÓN
La desnutrició n cró nica afecta a tres de cada diez niñ as o niñ os en el país. Los menores
de dos añ os que vivenen á reas rurales y urbano marginales, y que no asisten a centros
de salud, son má s vulnerables a padecer de desnutrició n cró nica. Es importante
recordar que el crecimiento en ú ltima instancia es promovido por un complejo
mecanismo neuroendocrino, donde participan hormonas, factores de crecimiento,
enzimas y otros; la síntesis de hormonas, factores de crecimiento y enzimas requieren
de macro y micronutrientes, por lo tanto para crecer se requiere de una alimentació n
adecuada, especialmente durante los dos primeros añ os de vida.
2. CÓMO RECONOCER SI UNA NIÑA O NIÑO TIENE DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Cuando presente talla para la edad por debajo de menos dos desviaciones está ndar (-2
DS). Asimismo, a nivel de la comunidad se emplea el tallímetro comunitario para niñ as
y niñ os menores de dos añ os, para realizar despistaje de desnutrició n cró nica. Cuando
se observa que la talla de un niñ o o niñ a está en el á rea roja del tallímetro
comunitario, debe ser referido al establecimiento de salud por sospecha de talla baja,
para su confirmació n en el establecimiento de salud.
3. MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Si la niñ a o niñ o es menor de seis meses, se debe:
■Conocer los antecedentes del estado de salud y nutrició n de la madre.
■Evaluar la lactancia materna
■Orientar sobre lactancia materna exclusiva.
Si la niñ a o niñ o es huérfano o no tiene lactancia materna, se le debe orientar sobre la
re-lactació n en primera instancia o fó rmula de leche maternizada adecuada a sus
necesidades.
Si la niñ a o niñ o es de 6 a 23 meses, se debe:
■Continuar con lactancia materna hasta los dos añ os.
■Brindar orientació n a la madre sobre la alimentació n de la niñ a o el niñ o de acuerdo
a su edad, la higiene durante la preparació n de los alimentos y la estimulació n
temprana.
■Iniciar el tratamiento con jarabe de zinc o tabletas efervescentes de zinc de acuerdo
al siguiente detalle:
CUADRO Nº 1: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA CON ZINC
FORMA DEL COMPUESTO PRESENTACIÓN DOSIS
Nota: la tableta efervescente de zinc debe de diluirse en 5 ml de agua para su

administració n.
CONVULSIONES FEBRILES
DEFINICIÓN
Es el trastorno convulsivo má s comú n de la infancia, que ocurre entre los tres meses y
los cinco añ os, desencadenado por fiebre pero sin evidencia de infecció n
intracraneana o causa neuroló gica diferente.
CLASIFICACIÓN
Convulsión febril simple:
■Edad de presentació n de tres meses a cinco añ os.
■Duració n menor a 10 minutos.
■Convulsió n que no se repite dentro de las 24 horas siguientes.
■Examen neuroló gico normal posterior a la crisis.
■Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
■Sin antecedentes familiares de epilepsia.
■Crisis generalizadas cló nicas, tó nicas y tó nico cló nicas.
Convulsión febril compleja:
■Historia familiar de epilepsia.
■Antecedentes de alteració n neuroló gica o retardo del desarrollo psicomotor.
■Examen neuroló gico anormal posterior a la crisis.
■Convulsió n de inicio focal.
■Duració n mayor a 10 minutos.
■Convulsió n repetida en el episodio febril.
■Estudio electroencefalográ fico posterior anormal.
DIAGNÓSTICO
Presencia de crisis convulsiva asociada a fiebre, pero sin evidencia de infecció n
intracraneana.
■La convulsió n coincide con ascenso brusco de temperatura.
■Aparece en general cuando la temperatura alcanza los 39°C o má s.
■La convulsió n es típicamente generalizada, tó nico cló nica menor a 10 minutos de
duració n (generalmente dura segundos), seguida de un breve período post crítico con
somnolencia.
■Si dura má s de 10 minutos sugiere una causa orgá nica, como procesos infecciosos o
tó xicos y exige investigació n.
■La mínima sospecha de meningitis, autoriza realizar punció n lumbar y analizar el
líquido cefalorraquídeo.
■Es importante reconocer los factores de riesgo mayores que son: convulsiones
focales, crisis con duració n mayor a 10 minutos y dañ o neuroló gico previo.
■Existe predisposició n genética.
Gabinete:
■Electroencefalograma que debe realizarse preferentemente después de una semana
de ocurrida la crisis convulsiva.
■Solicitar otros exá menes segú n se encuentre patología agregada y a criterio del
médico tratante.
■Infecciones del sistema nervioso central.
■Causas metabó licas.
■Epilepsia.
■Shigellosis.
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS Nivel I, II y III
■Aligerar la ropa y aplicar medios físicos para bajar la fiebre, nunca usar agua fría ni
alcohol.
■Permeabilizar la vía aérea superior.
■Administrar oxígeno.
■Aspirar secreciones.
■Control y mantenimiento de signos vitales.
■Permeabilidad de vía venosa con dextrosa al 5% o solució n fisioló gica, en crisis
febriles complejas.
Nivel I, II y III
■Para la fiebre: paracetamol VO o rectal, 30-40 mg/Kg./ día, fraccionado cada 4-6
horas; o ibuprofeno VO en menores de seis meses a 12 añ os, 5-10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas; o dipirona IV 10 mg/Kg./dosis ú nica.
■Para las convulsiones: diazepam en mayores de seis meses, IV o rectal 0,2-0,3
mg/Kg./día.
Nivel III
■Control de crisis segú n normas de manejo de estado epiléptico.
COMPLICACIONES
■Traumatismo orolingual u otros.
■Broncoaspiració n.
■Estado epiléptico.
■A nivel superior al no responder al tratamiento y ante sospecha de patología
asociada.
■Solucionada la convulsió n, controlada la fiebre e iniciado el tratamiento de la
patología desencadenante.
■Para control ambulatorio y control electroencefalográ fico.
FAMILIA Y COMUNIDAD
Indicar y orientar a la madre las técnicas para controlar la fiebre precozmente
mediante medios físicos y/o antipiréticos, así como asistir a consulta médica para
diagnó stico y tratamiento del cuadro febril.
EPILEPSIA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad cró nica de la substancia gris del cerebro, caracterizada por la
presencia de crisis convulsivas o no convulsivas recurrentes, provocadas por descarga
neuronal excesiva.
TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL ILAE
Parciales simples:
■Motoras.
■Sensitivas.
Parciales complejas Parciales secundariamente generalizadas Generalizadas:
■Tó nico cló nica.
■Tó nica.
■Ató nica.
■Miocló nica.
■Ausencia.
No clasificables
Presencia de crisis epiléptica:
■Edad del paciente.
■Antecedentes familiares y personales.
■Factores de riesgo.
■Examen neuroló gico completo.
■Tipo de crisis.
Laboratorio (de acuerdo a criterio clínico):
■Cuadro hemá tico.
■Uroaná lisis.
■Electró litos séricos y calcemia.
■Glicemia.
■Creatinina.
■Transaminasas.
■Gases arteriales.
■Examen citoquímico de LCR (si el caso sugiere).
■Screening metabó lico para los niñ os
Gabinete:
■Electroencefalograma.
■Resonancia magnética nuclear si es necesaria y segú n disponibilidad.
TRATAMIENTO
Es recomendable que el tratamiento antiepiléptico se realice con un solo fá rmaco o
monoterapia.
Tratamiento farmacológico:
■Crisis parciales simples, complejas y con generalización secundaria, opciones:
●Primera opció n: carbamazepina dosis pediá trica 20-30 mg/Kg./día; dosis adultos
400-1200 mg/día cada 8-12 horas.
●Segunda opció n: fenitoína dosis pediá trica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200-300
mg/día cada 12 horas.
■Crisis generalizadas (no convulsivas) tipo ausencia, opciones:
●Primera opció n: á cido valproico, dosis pediá trica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 1
a 3 g/día cada 8-12 horas.
●Segunda opció n: fenitoína dosis pediá trica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200 a 300
■Crisis generalizada convulsiva, opciones:
●Primera opció n: valproato de sodio, dosis pediá trica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis
adultos 1 a 3 g/día cada 8-12 horas.
●Segunda opció n: fenitoína dosis pediá trica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200 a 300
●Tercera opció n: fenobarbital dosis pediá trica 5 a 7 mg/Kg./día; dosis adultos 100 a
300 mg/día.
●Cuarta opció n: carbamazepina dosis pediá trica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos
400 a 1200 mg/día cada 8-12 horas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■Persistencia de crisis, efectos colaterales o alergias. ■■Control de crisis estable.
OBSERVACIONES
■El seguimiento y control debe ser estructurado y regular para toda persona con
epilepsia.
■En niñ os/niñ as y jó venes se debe realizar un control por lo menos una vez al añ o por
un especialista (aunque puede ser trimestral), en adultos al menos una vez al añ o por
un generalista o un especialista, dependiendo de lo bien controlada que esté la
epilepsia y/o la presencia de problemas específicos en la forma de vida (por ej. patró n
de sueñ o, consumo de alcohol).
■Realizar control de niveles plasmá ticos de acuerdo a la evolució n clínica a las cuatro
semanas.
■Control EEG segú n evolució n clínica.
■Control hematoló gico y bioquímico por toxicidad farmacoló gica.
RECOMENDACIONES
Sobre los exámenes complementarios:
■Los niñ os/niñ as, jó venes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben
realizarlo cuanto antes (plazo: cuatro semanas) después de haber sido solicitado.
■ Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de
epilepsia. En niñ os/niñ as y jó venes, considerar la electrocardiografía de 12
derivaciones en los casos de diagnó stico incierto. La resonancia magnética es el
estudio por imagen de elecció n para cualquiera con epilepsia.
■Las imá genes por resonancia magnética son particularmente importantes en
aquellos pacientes que:
●Desarrollan epilepsia antes de los dos añ os de edad o en la edad adulta.
●Tienen algú n indicio de un comienzo focal en la historia, el examen o la
electroencefalografía (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal
benigna).
■En niñ os, jó venes y adultos que la necesitan, la resonancia debe ser hecha cuanto
antes.
Sobre el abordaje del tratamiento:
■El estilo de consulta debe permitir a los niñ os/niñ as, jó venes o adultos con epilepsia
y sus familiares y/o cuidadores participar en todas las decisiones sobre su salud y
tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesidades específicas.
■Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atenció n integral acordado
con el paciente, su familia
y/o cuidadores, y los prestadores de atenció n primaria y secundaria.
■La estrategia para el tratamiento con medicamentos antiepilépticos debe
individualizarse de acuerdo al tipo de convulsió n, el síndrome epiléptico y los
medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del niñ o/niñ a,
joven o adulto y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, segú n
corresponda.
■Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberació n controlada.
Sobre el inicio del tratamiento:
■Si es posible el medicamento antiepiléptico se elegirá segú n el tipo de síndrome
epiléptico. Si la presentació n del síndrome epiléptico no es clara, se elegirá segú n el
tipo de convulsiones.
Sobre el tratamiento de primera línea para las convulsiones focales de reciente
aparición:
■Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera línea.
■Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer
levetiracetam, oxcarbazepina, o valproato de sodio.
■Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo fá rmaco bien
tolerado no es eficaz (nueva recomendació n).
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias:
■Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam,
carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato de
sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante.
■Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un
especialista en epilepsia, quien puede considerar otros FAE: acetato de
eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina,
vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso
equilibrio entre los riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles
en el campo visual (nueva recomendació n).
Sobre el tratamiento de primera línea de las convulsiones tónico clónicas
generalizadas de reciente diagnóstico:
■Ofrecer valproato de sodio como tratamiento de primera línea, si no es adecuado,
ofrecer la lamotrigina pero si la persona tiene convulsiones miocló nicas o se sospecha
que ha tenido epilepsia miocló nica juvenil, tener en cuenta que la lamotrigina puede
exacerbar las crisis miocló nicas.
■Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el
riesgo de exacerbar las convulsiones miocló nicas o de ausencias.
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones tónico clónicas
generalizadas:
■Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, pasar a los de
segunda línea: clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio o topiramato
como tratamiento adyuvante.
■Si las convulsiones miocló nicas está n ausentes o si se sospecha epilepsia miocló nica
juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina,
tiagabina, o vigabatrina.
Sobre el mantenimiento del tratamiento farmacológico:
■Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos
asociados con el tratamiento farmacoló gico (por ej. disminució n de la densidad
mineral ó sea) y problemas neuropsiquiá tricos (ya que hay un pequeñ o riesgo de
pensamientos y comportamientos suicidas, los datos disponibles sugieren que este
riesgo se aplica a todo medicamento antiepiléptico y puede ocurrir tan pronto como
en las primeras semanas después de comenzar el tratamiento).
Sobre la dieta cetogénica:
■Niñ os/niñ as y jó venes con ataques de epilepsia que no han respondido a los
antiepilépticos apropiados deben referirse a un especialista en epilepsia pediá trica de
nivel III, para considerar la introducció n de una dieta cetogénica.
Sobre mujeres y jóvenes en edad fértil:
■Discutir el riesgo de malformaciones del desarrollo y las posibles alteraciones fetales
que pueden producir los medicamentos antiepilépticos con las mujeres y jó venes en
edad fértil, incluidas mujeres jó venes en edad de procrear que requieren la
continuació n del tratamiento, ademá s informar a sus padres y/o cuidadores. Es
importante evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fá rmaco,
teniendo en cuenta que los datos de los riesgos para el feto que se asocian a los nuevos
fá rmacos todavía son limitados; especial consideració n se debe tener acerca del riesgo
para el recién nacido en cuanto a la continuació n del uso del valproato de sodio,
tomando consciencia del efecto de las altas dosis (> 800 mg/día) y los tratamientos
mú ltiples.
(*) Basado en la experiencia y la opinió n del GDG y resultados de estudios descriptivos
en: Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en adultos y niños. Resumen de las nuevas
guías basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes
para la prá ctica clínica, especialmente en casos controvertidos. Delgado V., Sawyer L.,
Neilson J., Sarri G., Cross JH. BMJ 2012; 344:e281
FAMILIA Y COMUNIDAD
■NO interrumpir medicació n sin indicació n de médico tratante.
■NO consumir bebidas alcohó licas.
■Mantener un horario de sueñ o adecuado de siete horas aproximadamente.
■Evitar consumo de fá rmacos sin el conocimiento de su médico.
■Ante un cuadro infeccioso comunicar a su médico del mismo.
■Evitar reflejos luminosos intensos, si se ha observado que desencadenan crisis
convulsivas.
■Todos los niñ os/niñ as, jó venes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente
aparició n, deben ser vistos con urgencia (dentro de las dos semanas) por un
especialista, con el fin de asegurar la precisió n y el diagnó stico precoz e iniciar el
tratamiento adecuado.
PACIENTE CON EPILEPSIA CONTROLADA es una persona normal, PUEDE Y DEBE
LLEVAR UNA VIDA NORMAL,
NO DEBE SER DISCRIMINADO EN EL COLEGIO, TRABAJO O EN CUALQUIER
ACTIVIDAD QUE REALICE.
NEUMONÍA GRAVE Y NEUMONÍA MUY GRAVE EN MENORES DE CINCO AÑOS –
OTRAS NEUMONÍAS
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar, producida por bacterias, con
complicaciones en parénquima pulmonar, como formació n de focos mú ltiples,
derrame pleural u otras.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En niñ os/niñ as menores de cinco añ os se recomienda la clasificació n de neumonía
propuesta por la OMS (2005).
Neumonía
Neumonía grave
Neumonía muy grave
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERA
Nivel I
En neumonía:
Manejo ambulatorio con antimicrobianos: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40 mg/Kg./día,
trimetoprim 8 mg/Kg./día)
fraccionado cada 12 horas por cinco días; o amoxicilina VO 90 mg/Kg./día fraccionado cada doce
horas por siete días.
Control en 48 horas, mejoría continua con medicación hasta completar 7 a 10 días.
Cuadro clínico empeora, referencia a nivel II ó III de atención.
Nivel II y III
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Internació n en caso de neumonía grave.
Alentar alimentació n, en niñ os/niñ as mantener seno materno, si el paciente no puede
beber indicar líquidos restringidos al 80% de los requerimientos. Mantener vía aérea
permeable.
Posició n semifowler.
Correcció n de alteraciones hidroelectrolíticas y á cido base (en niñ os/niñ as puede
observarse hiponatremia por SIADH).
Oxígeno hú medo complementario por cá nula nasal de acuerdo a lo siguiente:
Ciudades a 2.500 msnm y má s de altura, cuando la saturació n sea de 85% o menos.

Ciudades situadas a menos de 2.500 msnm, indicar cuando la saturació n sea menor al
90%.
Aspiració n de secreciones.
Control de fiebre por medios físicos o manejo sintomá tico de la fiebre con:
Paracetamol: para niñ os/niñ as con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada
seis horas.
Para niñ os/niñ as con peso mayor a 40 Kg. 500 mg, VO cada seis horas.
Antibioticoterapia, de acuerdo a germen causal y edad:
Recién nacido a dos meses:
1ª opció n por 10-14 días: ampicilina má s gentamicina (ver cuadro Nº 1).
2ª opció n por 14 a 21 días: cefotaxima má s amikacina (ver cuadro Nº 1).
3ª opció n por 21 días: imipenem má s vancomicina (ver cuadro Nº 1).
De dos meses a cinco años con neumonía grave:
Si el niñ o/niñ a puede beber inicie amoxicilina VO 90 mg/Kg./día fraccionada cada 12
horas, complete 10 días de tratamiento, indique tratamiento ambulatorio de acuerdo a
mejoría.
Si el niñ o/niñ a no puede beber inicie penicilina só dica IV 200.000 UI/Kg./día
fraccionada cada seis horas. Si a las 48 horas existe mejoría rote a amoxicilina VO
como en el anterior caso, completando siete días.
Si no existe mejoría de la saturació n de oxígeno y/o signos de dificultad respiratoria
en 48 horas, rote a cloxacilina IV 200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas +
cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas.
De dos meses a cinco años neumonía muy grave:
Inicie esquema con cloxacilina IV 200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas +
cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por 10 días. Si se considera
una estafilococemia extienda tratamiento con cloxacilina por 21 días.
Esquema alternativo ante cepas meticilino-resistentes de S. aureus: vancomicina, a
dosis pediá tricas en hospitales de nivel III.
En niños/niñas mayores de cinco años/escolares:
Considerar infecció n por gérmenes atípicos e iniciar azitromicina 10 mg/Kg./dosis VO
por siete días, dosis ú nica; claritromicina
15 mg/Kg. día en dos dosis. Este esquema también puede ser considerado después de
un esquema fallido.
CUADRO Nº 1: DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS
CUADRO Nº 2
En caso de derrame pleural, instalació n de tubos de toracostomía de acuerdo al
resultado del estudio citoquímico.
A nivel superior:
 Falla de tratamiento evaluada a las 48 horas.
 Aparició n de complicaciones como derrame pleural que no puedan ser
manejadas en el nivel I ó II.
 Insuficiencia respiratoria severa que amerite manejo ventilatorio.
 Falla multiorgá nica o shock séptico.
 Ausencia de síntomas de dificultad respiratoria y/o
necesidad de oxigenoterapia.
 Esquema de tratamiento terminado.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES
Mejoría de síntomas.
 Control y evaluació n de tratamiento.
EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR
DONDE SE ENCUENTRE.
FAMILIA Y COMUNIDAD
 Cubrirse la boca al toser y estornudar.
 Aseo nasal y lavado de las manos continuamente.
 Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios,
especialmente en centros asistenciales.
 Prevenir la desnutrició n.
 Alentar la actividad física.
 Disminuir contaminació n intradomiciliaria, especialmente el tabaquismo.
 Cumplir esquema de vacunació n del PAI en menores de un añ o.
 Administració n de zinc en menores de cinco añ os.
Alteració n del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que
puede deberse a alteraciones del intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada
y salida de aire al pulmó n, produciendo hipoxemia con o sin hipercapnia, producida
por diversas causas (infecciones, traumas, inhalació n de gases tó xicos, etc.).
DIAGNÓSTICO
 Taquipnea.
 Taquicardia.
 Disnea.
 Sudoració n.
 Desorientació n temporo espacial.
 Incoordinació n motora.
 Somnolencia.
 Retracció n costal y sub costal, tiraje.
 Quejido espiratorio.
 Cianosis (tardía).
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Laboratorio:
 Hemograma.
 Electrolitos.
 Urea.
 Creatinina.
 Glicemia.
 Insuficiencia respiratoria hipercá pnica.
Gabinete:
 Radiografía PA de tó rax.
 Gasometría arterial.
 Saturació n arterial con oxímetro de pulso.
De ser posible con capnó grafo, segú n disponibilidad.
Insuficiencia respiratoria mixta.
Manejo en nivel III:
 Instalar y mantener vía venosa central para manejo hidroelectrolítico de
acuerdo a requerimiento.
 Mantener un aporte adecuado de oxígeno (má scaras, bigotera, tiendas
cefá licas, etc.).
 Ante incremento de la insuficiencia respiratoria y fracaso de oxigenoterapia se
procederá a la intubació n endotraqueal y ventilació n mecá nica, con adecuada
sedació n y relajació n (en unidad de terapia intensiva).
 Tratar la causa desencadenante.
Manejo específico de acuerdo a la causa desencadenante y estará definido por la
especialidad.
Si la causa es: derrame pleural, hemotó rax, neumotó rax, tratar con pleurotomía.
Todo paciente con cuadro de insuficiencia respiratoria aguda debe
ser referido inmediatamente a nivel III.
Remisió n de los síntomas y signos con compensació n de las alteraciones á cido base.
Resolució n de cuadro de base.
 Mejoría de síntomas.
 Control y evaluació n de tratamiento.
 Cubrirse la boca al toser y estornudar.
 Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higiénica y
lavarse las manos continuamente.
 Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios,
especialmente en centros asistenciales, cuarteles.
 Prevenir la desnutrició n.
 Alentar la actividad física.
Los pacientes en cama deben ser alimentados y mantenerse en posició n erguida.
Los padres de niñ os/niñ as menores de un añ o deben cumplir con esquema de
vacunació n del PAI.
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Fimosis es la dificultad para retraer el prepucio dejando el glande al descubierto.
Parafimosis: situació n en la que el prepucio retraído no regresan a su sitio original.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Fimosis:
 Orificio prepucial estrecho que dificulta su retracció n sobre el glande, en niñ os
y adultos.
 Dificultad para la micció n (goteo, chorro miccional anormal).
 Inflamació n prepucial a repetició n.
Parafimosis.
 Dolor.
 Presencia de anillo prepucial que comprime al glande.
No se requieren.
Nivel I: aseo genital.

Ver tratamiento quirú rgico.
En nivel II y III de atención:
Fimosis: circuncisió n o postectomía bajo anestesia general en niñ os y anestesia local
en adultos, má s asistencia de anestesiología si requiere.
Parafimosis: postotomía bajo anestesia general en niñ os y anestesia local en adultos,
má s asistencia de anestesiología si el caso lo requiere.
Síntomas obstructivos urinarios.
Balanopostitis.
Infecció n urinaria sintomá tica.
Control post operatorio inmediato en consultorio externo.
Seguimiento por consulta externa.
RECOMENDACIONES
Control en siete días.
Retornar si se observan signos inflamatorios.
En sospecha de infecció n urinaria solicitar estudios Correspondientes
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ORIENTACIÓN
EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario y familiares acerca de:
- Su condició n general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado
- Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
- La necesidad de referirlo a otro establecimientode mayor resolució n si el caso
lo requiere.
- Explique las señ alesde peligro: fiebre, dolor local, secreció n en genitales.
- Educació n sobre manejo adecuado del prepucio,no indicar masaje prepucial en
niñ os.
INFECCIÓN URINARIA BAJA (CISTITIS),
La infecció n urinaria (IU) es la colonizació n y multiplicació n bacteriana en las vías

urinarias, acompañ ada de síntomas y signos sugerentes de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN
Infección urinaria alta (febril) o pielonefritis aguda: es la infecció n del riñ ó n y
uréteres.
Infección urinaria baja: infecció n de uretra, pró stata y vejiga.
Infección urinaria recurrente: en lactantes presencia de dos episodios de IU febril
(pielonefritis aguda); o uno de IU alta má s un episodio IU baja; o tres o má s episodios
de IU baja. En niñ os mayores y adultos dos episodios deIU en seis meses, o tres o má s
en un añ o.
Infección urinaria complicada: IU asociada a malformació n anató mica o funcional, a
urolitiasis, a instrumentació n de la vía urinaria con sondas y catéteres y a
inmunosupresió n.
Infección urinaria atípica: cursa con oliguria,m masa abdominal o vesical, creatinina
elevada, septicemia, falta de respuesta a antibió ticos adecuados en 48 horas,
infecció n por bacterias, NO Escherichia coli.
Bacteriuria asintomática: urocultivos positivos en ausencia de datos clínicos de IU.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Recién nacidos: se presenta como sepsis.
Lactantes; lo síntomas y signos son inespecíficos: fiebre, hiporexia, falta de
gananciade peso, llanto a la micció n, ocasionalmente vó mitos, diarrea, dolor
abdominal, distensió n abdominal, eritema del pañ al, irritabilidad, orina
fétidahematuria.
Preescolares: similar a la previa, alguna vez asociada a sintomatología urinaria
Baja como disuria, polaquiuria, hematuria o cambios de color de orina, orinas
turbias y fétidas; enuresis secundaria, asociada a dolor suprapú bico.
En escolares, adolescentes y adultos puede presentarse como:
Infección urinaria baja (cistitis), disuria, polaquiuria, urgencia miccional,
pseudoincontinencia, hematuria, enuresis, uretritis que se acompañ a de flujo vaginal
en la mujer y secreció n purulenta en el hombre.
Prostatitis, dolor perineal y suprapú bico, fiebre, escalofríos, disuria,polaquiuria,
urgencia miccional, y en casos extremos retenció n urinaria y sepsis.
Infección urinaria alta (pielonefritis), fiebre alta, dolor abdominal,lumbar,
vó mitos, cefalea, estado tó xico infeccioso.
Laboratorio:
-Hemograma completo.
-Examen de orina.
-Urocultivo y antibiograma.
-Nitró geno ureico,
-creatinina.
-Glicemia, sobre todo en adultos.
Gabinete en adultos:
-Ecografía nefrouroló gica: en todo varó n; en mujercon IU recurrente o IU atípica.
-Si la ecografía es anormal considerar otros estudios de imagen y endoscopia
uroló gica.
CUADRO Nº 1: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RECOMENDADO EN LACTANTES

MENORES DE SEIS MESES
CUADRO Nº 2: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RECOMENDADO EN NIÑOS ENTRE
SEIS MESES Y TRES AÑOS
CUADRO Nº 3: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RECOMENDADO EN NIÑOS

MAYORES DE TRES AÑOS
- Vulvovaginitis.
- Abdomen agudo.
- Lumbago agudo.
- Infecciones de transmisió n sexual.
- Sepsis.
- Urolitiasis.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
- Bacteriuria asintomá tica: só lo tratar en embarazadas, diabéticos,
inmunosuprimidos y antes de procedimientos uroló gicos.
- Hidratació n.
- Aseo genital y toma de muestra para examen general de orina y urocultivo.
- Analgésicos antipiréticos, se administra cualquiera de los siguientes durante el
período á lgido, no má s de tres días o mientras dure el dolor:
 Paracetamol VO niñ os 10-15 mg/Kg./dosiscada 6-8 horas,

adultos 500 mg cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO niñ os 4-10
mg/Kg./dosis cada ocho horas, adultos 400-600 mg cada 6-8 horas o
metamizol IV niñ os 7-20 mg/ Kg./dosis IV cada ocho horas, adultos 500
mg-1 g cada ocho horas.
 En caso de infecció n urinaria o prostatitis referir a nivel II ó III.
INFECCIÓN URINARIA ALTA Y PROSTATITIS
Nivel III
- Internació n.
- Antibió ticos segú n criterio médico, bacterioló gico y epidemioló gico (ver
cuadro de tratamiento). Al menos durante 10 días en pielonefritis, y en
prostatitis al menos tres semanas.
INFECCIÓN URINARIA BAJA
Nivel I
- Adultos con cuadro clínico, inicio de antibió ticos, si no presentan remisió n en
3 a 5 días, debe referirse a nivel II de atenció n.
- Niñ os ver cuadro de tratamiento de IU niñ os.
Nivel II
- Inicio de antibió ticos con cuadro clínico y examen general de orina sugestivos
de IU. Modificable por urocultivo. Al menos cinco días.
- Antibioticoterapia.
ADULTOS: antibió ticos incluidos en los siguientes grupos farmacoló gicos:
Cistitis aguda en la mujer:
●Cefalexina (no está en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o ciprofloxacina 250 mg
cada 12 horas; o cotrimoxazol 800/160 mg cada 12 horas; o nitrofurantoína 50-100
mg cada seis horas (en presentació n macrocristales 100 mg cada 12 horas). Todos por
VO y por 5 a 7 días.
Cistitis aguda en la mujer embarazada:
●Cefalexina (no está en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o cotrimoxazol80/400
mg cada 12 horas; o nitrofurantoína 50 a 100 mg cada seis horas (macrocristales 100
mg cada 12 horas). La nitrofurantoína está contraindicada en embarazadas a término
y durante el trabajo de parto. Todo por VO por siete días.
Pielonefritis aguda no complicada en la mujer:
●Paciente estable: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete días.
●Embarazada: cefixime 400 mg VO cada 24 horas o ceftriaxona IV o IM 1 g cada 24
horas; o cefotaxima IV 1 g cada seis horas por siete días (se puede hacer tratamiento
secuencial: parenteral-oral, en caso de tolerancia oral ceftriaxona o cefotaxima
seguida de cefixime).
●Paciente inestable: tratar como sepsis.
Infección urinaria complicada (anormalidades anató micas o funcionales de vías
urinarias, catéteres, diabetes, inmunosupresió n, litiasis y en todos los varones):
●No séptico: ceftriaxona IV/IM 1 g cada 24 horas por 7 a 10 días o + gentamicina IM
160 mg cada 24 horas por 10 a 14días; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por
10 a 14 días.
●Séptico: tratar como sepsis.
Prostatitis aguda:
●Sospecha Neisseria gonorrhoeae o clamidias: ceftriaxona IM 250 mg 1 dosis seguida
de doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por 10 días.
●Sospecha coliformes: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 días; o
cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por14 días.
Prostatitis crónica:
●Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 30 días; o levofloxacina VO 750 mg cada
24 horas por 30 días; o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por tres meses.
Nota: en todos los casos (adultos y niñ os), si no existe respuesta favorable se debe
cambiar el esquema, utilizando otros grupos de antibió ticos específicos de acuerdo a
sensibilidad.
NIÑOS: de acuerdo a la edad y condició n:
Hasta un mes de edad, todos deben hospitalizarse y recibir terapia intravenosa:
●1ª opció n: ampicilina IV 100-200 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas +

gentamicina IV 5-7,5mg/Kg./día en 1 dosis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina
15 mg/Kg./día IV en 1 dosis o fraccionada en 2 dosis, por 10-14 días.
●Alternativa: cefotaxima IV150 mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas; o ceftriaxona
IV 80-100 mg/Kg./día en 1 dosis ofraccionada cada 12 horas por 10 a 14 días.
Un mes a tres años (ambulatorio):
●1ª opció n: cefixime dosis inicial VO 16 mg/Kg./día seguidos de 8 mg/Kg./día en 1
dosis por 10 a 14 días.
●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulá nico VO 40 mg/Kg./día
fraccionada cada ocho horas; o cefalexinaVO (no está en la LINAME) 50
mg/Kg./día, fraccionada cada ocho horas por 10 a 14 días.
Un mes a tres años (hospitalizado):
●1ª opció n: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg./día en 1 dosis; o cefotaxima IV 150
mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas por 10 a 14 días. Con mejoría clínica y buena
tolerancia, pasar a VO con cefixime 8 mg/Kg./día.
●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulá nico 100 mg/Kg./día VO
fraccionada cada ocho horas; o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./díaen 1 dosis o fraccionada
cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./día fraccionada cada 12-24 horas por 10 a 14
días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a VO.
Más de tres años (cistitis):
●1ª opció n: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulá nico VO 40 mg/Kg./día
fraccionada cada ocho horas por siete días.
●Alternativa: cefalexina (no está en la LINAME) o cefradina VO 50 mg/Kg./día
fraccionada cada ocho horas; o nitrofurantoína VO 5-7 mg/Kg./día fraccionada cada
seis horas (en presentació n macrocristales en niñ os mayores de 12 añ os puede
dividirse en dos dosis) por siete días.
Más de tres años (pielonefritis):
●1ª opció n: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg. En 1 dosis; o cefotaxima IV 150
mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas por 10 días. Con mejoría clínica y buena
tolerancia, pasar a vía oral.
●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulá nico IV 100 mg/Kg./día,
(amoxicilina) fraccionada cada ocho horas; o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./díaen 1 dosis
o fraccionado cada 12 horas; o amikacina IV/IM 15 mg/Kg./día fraccionada cada 12-
24 horas por 10 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a vía oral.
Nota: en todos los casos (adultos y niñ os), si no existe respuesta favorable se debe
cambiar el esquema, utilizando otros grupos de antibió ticos específicos de acuerdo a
sensibilidad y al registro existente en la literatura internacional.
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
●Ante la evidencia de resistencia por urocultivo y mala respuesta clínica, utilizar
antibió tico segú n sensibilidad.
●En IU recurrente, considerar profilaxis antimicrobiana a dosis reducidas
(nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefradina, cefalexina o ciprofloxacina) por tres meses
o má s de acuerdo a criterio médico de especialidad.
Considerarlo en caso de presencia de patología obstructiva congénita o adquirida,
anató mica o funcional.
- Infecció n urinaria recurrente.
- Infecció n urinaria refractaria a tratamiento.
- Sospecha de malformació n congénita o uropatía.
- Todo menor de dos meses con sospecha de IU.
CRITERIOS DE ALTA
- Cuadro clínico resuelto. Afebril por 72 horas.
- Conclusió n del tratamiento parenteral para continuar ambulatorio por VO.
Seguimiento y control.
RECOMENDACIONES
La toma de muestra de orina debe realizarse previo aseo de la regió n genital, con
abundante agua y jabó n. De preferencia en laboratorio por personal calificado.
Considerar profilaxis antibió tica en caso de IU recurrente y malformaciones
congénitas diagnosticadas.
Examen general de orina y urocultivo al concluir el tratamiento antibió tico.
En casos de IU recurrente control con examen general de orina y urocultivo a criterio
de especialidad.
Manejo adecuado de la constipació n (estreñ imiento).
OBSERVACIONES
●Sospecha de malformació n atenció n en nivel III.
●La bacteriuria asintomá tica no requiere tratamiento en pacientes
inmunocompetentes en todas las edades, excepto durante el embarazo y en caso de
instrumentació n uroló gica.
FAMILIA Y COMUNIDAD
●Informe al o la paciente y familiares acerca de:
●Su condició n general de salud y la gravedad del cuadro.
●El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
●La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolució n si el caso lo
requiere.
●Explique las señ ales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital
fétido.
●Oriente sobre la ingesta abundante de líquidos y la de disminuir productos lá cteos,
excesos de carnes rojas.
●Micció n frecuente y en cuanto sienta la necesidad de hacerlo.
●Micció n poco tiempo después de tener relaciones sexuales.
●Después de ir al bañ o, limpiarse siempre de adelante hacia atrá s y aseo genital.
●Usar ropa interior de algodó n y prendas holgadas.
●En las mujeres, el uso de espermicidas puede provocar infecciones urinarias.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Hemorragia uterina, no cíclica, irregular, indolora, a menudo excesiva, que no tiene

causa orgá nica o específica, no se presenta antes de la menarquia, durante el embarazo
ni después de la menopausia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES
●Ausencia de embarazo.
●Sangrado menstrual excesivo, irregular, prolongado, indoloro, sin patró n
definido que requiere el uso de má s de seis toallas higiénicas bien empapadas al día,
con presencia de coá gulos.
●Menstruaciones de duració n de 7 a 10 días o má s.
●Ciclos menores de 21 días.
●Palidez de piel y mucosas, anemia moderada o severa.
●Examen ginecoló gico:
●Solamente será realizado si la paciente ya ha tenido o mantiene relaciones sexuales.
●En paciente nú bil, uso de espéculo virginal o tacto rectal.
●Observar las características del sangrado, si se acompañ a de coá gulos y que la
salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo.
●Características uterinas y del cuello uterino.
●Descartar la presencia de patología pélvica concomitante.
●Miomas, pó lipos, lesiones ulceradas de cuello o vagina.
●Endometritis, cervicitis, vulvovaginitis erosionadas.
●Cá ncer de cuello uterino.
●Pó lipos cervicales o a nivel uterino endocavitario.
●Trastornos endocrinos (híper e hipotiroidismo, síndrome de Cushing, obesidad,
●hiperprolactinemia, SOP).
●Cuerpos extrañ os y traumatismos y laceraciones vaginales (DIU traslocado, otros
objetos intracavitarios).
●Alteraciones hepá ticas y renales (alteració n del metabolismo o excreció nhormonal,
aumentando niveles de estró genos circulantes, y en caso de la insuficiencia hepá tica
se agrega el déficit en la síntesis de factores de coagulació n).
●Embarazo ectó pico.
●Discrasias sanguíneas: alteraciones en la funció n plaquetaria o en su nú mero, como
en la pú rpura trombocitopénica, eldengue hemorrá gico, alteració n en los factores de
la coagulació n, como en la enfermedad de Von Willebrand, leucemia.
●Uso de medicamentos, como: AINES, anticoagulantes, anticonceptivos, algunos
tranquilizantes, etc.
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
- Hemograma completo.
- Grupo sanguíneo y Rh.
- Coagulograma.
- Perfil hormonal.
Gabinete:
- Ecografía ginecoló gica.
- Biopsia endometrial a criterio del especialista.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
●Evalú e la pérdida sanguínea, controle y evalú e la evolució n de la hemorragia (valore
la pertinencia de indicar sulfato ferroso vía oral).
●Evalú e si requiere medidas específicas de urgencia; si es el caso, actú e de acuerdo a
norma (ver protocolo de choque hipovolémico).
●En caso de necesidad realice referencia acompañ ada por personal de salud
capacitado.
Nivel II
Utilice los siguientes esquemas:
- En fase aguda: anticonceptivo combinado: etinilestradiol (EE),iniciar VO 3
píldoras al día hasta que cese el sangrado genital, continuar por 2 píldoras al
día por cinco días y completar a 1 píldora diaria hasta los 21 días.
Pasada la fase aguda:
- Esquema A: anticonceptivo combinado: etinilestradiol VO 30 mcg 1
comprimido al día por 21 días (descanso de siete días para completar el ciclo)
durante 3 a 6 ciclos.
- Esquema B: acetato de medroxiprogesterona VO 10 mgcada día a partir de la
segunda mitad del ciclo por 7 a 10 días.
- Esquema C: progesterona micronizada VO 200 mg por día a partir de la
segunda mitad del ciclo por 12 días.
- Esquema D: tratamiento nohormonal: ibuprofeno VO 800 mg cada ocho horas
por 3 a 4 días o indometacina vía rectal 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 días.
Concomitantemente protecció n gá strica con omeprazolVO 20 mg día durante el
tratamiento o a criterio médico.
●Aspiració n Manual Endouterina (AMEU) hemostá tico biopsia.
●Legrado Uterino Instrumental (LUI) hemostá tico biopsia fraccionada.
Nota: posterior al tratamiento quirú rgico, se debe continuar el tratamiento hormonal
electivo.
- Imposibilidad de controlar la hemorragia.
- Referencia con estabilizació n hemodiná mica.
- Paciente que no responde al tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
- Una vez resueltas las causas que motivaron su internació n.
- Seguimiento, cite a la paciente al acabar el primer ciclo posterior al
tratamiento.
- Realice seguimiento generalmente por 3 a 6 meses.
Volver a control de especialidad.
Control posterior a tratamiento ambulatorio.
RECOMENDACIONES
- Explique sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la
menstruació n (aclare a los familiares que las características de la menstruació n
varían de mujer a mujer).
- Aclare sobre la maduració n del eje hipó fisis-hipotá lamo-ovarios-endometrio
en la adolescente.
- Anime a la paciente a continuar su vida normal ylas actividades habituales que
venía realizando.
- Explique que el tratamiento hormonal es por 3 a 6 meses.
- Enseñ e a la paciente a anotar todos sus síntomas relacionados a la aparició n y
características del dolor y los días de su menstruació n en un calendario, que
será ú til a usted para valorar la evolució n del cuadro y a la paciente para saber
qué día inicia nuevamente el tratamiento.
FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolució n si el caso lo
requiere.
●Explicació n de la importancia del aseo de manos y á rea perineal.
●La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
●Explicació n sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.
●Uso del condó n para prevenció n de ITS, VIH y el embarazo.
●Señ ale la importancia de cuantificar el volumen de la pérdida sanguínea.
●Control médico perió dico de las mamas. Mamografía a partir de los 40 añ os o antes
segú n criterios de riesgo.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA INESPECÍFICA (EPI)
Inflamació n e infecció n ascendente de los ó rganos genitales internos o pélvicos

producida por mú ltiples bacterias.
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
-Mú ltiples parejas sexuales.
-Promiscuidad sexual.
-Relaciones sexuales no protegidas.
-Antecedentes o diagnó stico actual de ITS.
-Antecedentes de aborto provocado.
-Manipulació n genital con instrumental contaminado.
-Post histerosalpingografía.
-Infecció n puerperal.
CRITERIOS CLÍNICOS
Criterios mayores:
●Dolor en abdomen inferior.
●Cérvix doloroso a la movilizació n.
●Anexos dolorosos al tacto genital bimanual.
●Dispareunia.
●Menometrorragia.
●Sangrado intermenstrual.
●Flujo vaginal.
●Flujo purulento por cuello uterino.
●Síntomas urinarios bajos.
●Esterilidad secundaria.
Criterios menores:
●Fiebre igual o mayor de 38ºC.
●Leucocitosis gual o mayor 10.500 mm
●Punció n de fondo de saco vaginal posterior (+) purulento. 3
●Masa pélvica detectada por tacto vaginal o ultrasonido.
●Aislamiento de gonococo o chlamydia del endocérvix.
El diagnó stico de EPI requiere necesariamente la presencia de tres criterios mayores
y al menos un criterio menor y/o la existencia de exudado vaginal purulento.
Laboratorio:
●Hemograma completo.
●Recuento de plaquetas.
●Grupo sanguíneo y Rh.
●Examen general de orina.
●ELISA para Chlamydia trachomatis.
●ELISA para VIH.
●RPR.
●Cultivo y antibiograma de flujo genital
Gabinete:
●Ecografía abdomino-pélvicoginecoló gica.
●Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio médico.
●Laparoscopía de acuerdo a criterio médico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante sospecha de ITS, realice el manejo sindró mico de ITS (referirse a norma de ITS
unidad Nº 22).
●Ante sospecha de EPI, realice tratamiento de pre-referencia:
-Canalice vía venosa.
-Inicie solució n fisioló gica o Ringer lactato 1.000 cc para mantener vía durante la
referencia.
-Controle signos vitales en forma permanente.
-Inicie primera dosis de antibió ticos: doxiciclina VO 100 mg, STA y referencia
inmediata al nivel II ó III.
Nivel II y III
Revaluació n clínica:
- Continuar venoclisis con: fisioló gico 1.000 cc y dextrosa al 5% 1.000 cc para 24 horas
por tres días.
- Antibioticoterapia, de acuerdo a las siguientes alternativas:
1ª opció n: continuar con doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14
días.
2ª opció n(biasociado): doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 días +
ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 días.
3ª opció n(biasociado): ceftriaxona IM 1 g cada12 horas por siete días +
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 10 a 14 días.
4ª opció n(triasociado): metronidazol IV 500 mg cada 12 horas + gentamicina IV
80mg cada ocho horas + ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas por 5 a 7 días
hasta la remisió n del cuadro y segú n criterio médico.
Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400-600 mg cada 6-8 horas o diclofenaco IV
75 mg cada 12 horas o VO 50 mg cada ocho horas.
Absceso tubo-ová rico:
●Laparotomía exploratoria para drenaje del absceso o extirpació n de las á reas
afectadas con o sin anexectomía uni o bilateral.
●Drenaje por colpotomía posterior.
●Laparoscopía exploratoria de acuerdo a disponibilidad.
●Complicació n sobre agregada: absceso de la glá ndula de Bartolino:
●Marsupializació n.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Presenciade abscesos pélvico otubo-ová rico.
Antecedente de embarazo complicado y/o puerperio patoló gico.
Fiebre igual o mayor 38ºC.
Ná useas y vó mitos que impidan tratamiento ambulatorio por vía
oral.
Paciente que no responda al tratamiento ambulatorio, después
de las 72 horas.
Necesidad de antibioticoterapia parenteral.
●Presencia de cualquiera de los criterios de hospitalizació n.
CRITERIOS DE ALTA
●Una vez resuelto el cuadro clínico que motivó la internació n.
●Concluido el tratamiento hospitalario.
●Para continuar controles en forma ambulatoria.
●Control médico a los 15 y 30 días.
●Evalú e a los tres meses la necesidad de anticoncepció n.
FAMILIA Y COMUNIDAD
- Oriente a la suaria y familiares acerca de:
●Necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolució n si el caso lo
requiere.
●Necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
●Medidas higiénicas, importancia del aseo de la zona perineal y genital.
●Su retorno a consulta, si aparece flujo genital fétido, fiebre y dolor abdominal.
●Los riesgos que implican las relaciones sexuales sin protecció n (condó n).
APNEA DEL RECIÉN NACIDO
Es la interrupció n de la respiració n por má s de 20 segundos o una pausa respiratoria

asociada con palidez de inicio sú bito, cianosis, bradicardia o hipotonía.
CLASIFICACIÓN
Apnea central: los esfuerzos inspiratorios y el flujo aéreo
Apnea obstructiva: ausencia del flujo aéreo en presencia de esfuerzos inspiratorios,
se produce por obstrucció n del tercio superior de la faringe (10a20%).
Apnea mixta: en ésta la pausa central es precedida o va seguida a la obstrucció n de la
vía aérea (50 a 70%).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Pausa respiratoria.
●Cianosis.
●Bradicardia menor a 100 latidos por minuto.
●Palidez.
●Hipotonía.
●En prematuros los signos clínicos pueden presentarse antes de los 20 segundos.
Laboratorio:
●Hemograma completo y plaquetas.
●PCR cuantitativo.
●Gasometría arterial.
●Glucemia, calcemia, electró litos.
●Policultivos, incluso punció n lumbar si se sospecha de infecció n.
●Amonio sérico y tamiz metabó lico segú n disponibilidad.
Gabinete:
●Radiografía de tó rax y abdomen.
●Ultrasonido transfontanelar y en casos especiales TAC de crá neo.
●Serie esofagogastroduodenal y pHmetría segú n disponibilidad.
●Electroencefalograma.
●Polisomnografía segú n disponibilidad.
●Otras segú n necesidad individual.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
-Mantenimiento de normotermia.
-Posició n Rossiere, evitar decú bito prono y flexió n del cuello.
-Estimulació n tá ctil.
-Administració n de oxígeno suplementario para mantener una saturació n de 87 a
94% por oxímetro de pulso (mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera 0,5 a 2
litros/min).
-Suspensió n de la vía oral.
-Instalació n de venoclisis con solució n glucosada al 10% 60 a 80 ml/Kg./día para
evitar la hipoglucemia.
-Referencia inmediata con personal entrenado en reanimació n neonatal.
Nivel II y III de atención:
Se mantienen los procedimientos iniciados en el nivel I mas:
●Detecte y corrija causas de apnea secundaria: hipotermia, hipoglicemia, sepsis,
acidosis, entre otras.
●Monitorizació n clínica en todo RN menor de 35 semanas de gestació n, durante la
primera semana de ida; se puede retirar la misma después de cinco días sin registros
de apnea. La monitorizació n ideal es con oxímetro de pulso o monitor
multiparamétrico, segú n disponibilidad.
●Estimulació n tá ctil durante el episodio de apnea.
●Cuando el RN no responde a la estimulació n tá ctil, se debe realizar ventilació n a
presió n positiva con bolsa y mascarilla.
●Mantener niveles hematocrito adecuados (ver capítulo de anemias).
●Puede utilizarse CPAP nasal en las apneas recurrentes.
●Si las apneas son prolongadas o repetitivas, má s de 2 a 3 veces en una hora,
administre metilxantinas (citrato de cafeína o aminofilina o teofilina, ver cuadro Nº1).
●Ventilació n mecá nica ante fracaso de tratamiento medicamentoso.
CUADRO Nº 1: ADMINISTRACIÓN DE METILXANTINAS
Medicamento Forma de administración
TRATAMIE
NTO QUIRURGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalació n de catéter central.
Se refiere a terapia intensiva cuando presenta:
- Apnea repetitiva o recurrente.
- Inestabilidad clínica y hemodiná mica.
- Requerimiento de procedimientos invasivos.
- Para control y seguimiento por consultorio externo.
- Cuando se ha resuelto la apnea y no exista riesgo de deterioro clínico.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando el RN ya no tenga riesgo para presentar apneas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO
FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
●Control prenatal adecuado y atenció n institucional del parto.
●Detecció n de embarazo de alto riesgo (amenaza de parto prematuro) transferencia a
nivel II ó III.
●En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimació n in ú tero:posició n materna,
oxígeno a la madre y tratamiento de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
Orientació n a la madre y la familiasobre los signos de alarma o de peligro del recién
nacido:
●Mama mal o no puede mamar.
●Vomita todo lo que mama.
●Tiene calentura o se pone frío.
●Respira mal.
●Se mueve poco o se ve mal (letá rgico).
●Secreció n purulenta en los ojos o el ombligo.
●Sangre en las heces.
●Está irritable.
●Higiene en casa: lavado de manos.
●Cuidado del cordó n: aplicació n de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
●Evitar el uso de jabó n en el bañ o corporal.
●Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
●Orientació n acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
●Explicació n sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
Si la madre es adolescente, identifique factores de riesgo respecto a patologías o
alteraciones de estilos de vida saludable:
●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●Sedentarismo.
●Trastornos de alimentació n.
●Violencia intrafamiliar y escolar.
●Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
DEPRESIÓN NEONATAL LEVE Y MODERADA
Es la afectació n originada por alteració n de la funció n placentaria o por eventos

durante o después del parto traducidos en alteració n del intercambio gaseoso, sin
compromiso de ó rganos por efecto de la hipoxemia y que requiere atenció n.
CLASIFICACIÓN
Depresión neonatal leve:
-Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
-Apgaral minuto menor a 6
-Apgara los cinco minutos igual o mayor a 7.
-Ausencia de signos neuroló gicos.
-Puede presentarse alteració n del pH de 7,18 o mayor.
Depresión neonatal moderada:
-Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
-Apgaral minuto menor a 6
-Apgar a los cinco minutos persiste menor a 6.
-Ausencia de signos neuroló gicos a los 10 minutos.
-pH menor a 7,18.
DIAGNÓSTICO
●Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
●Líquido amnió tico verdoso teñ ido de meconio.
●Trabajo de parto prolongado, etc.
Al examen físico, RN con:
●Alteració n del apgar.
●Hipoactividad.
●Hiporreactividad.
●Hipotonía leve.
●Dificultad respiratoria.
●Llanto débil.
Laboratorio:
●En el nivel II ó III:
●Gases arteriales.
●Calcemia.
●Glicemia.
●Electrolitos.
●Creatinina.
●Nitró geno ureico.
●Pruebas de coagulació n.
●Otraspruebas que se juzgue pertinentes
Gabinete (según necesidad):
●Ecografía cerebral a las 72 horas.
●TAC de crá neo a las 72 horas y tercera semana de vida.
●EEG.
TRATAMIENTO
●Protecció n de la hipotermia.
●Posició n de Rossiere.
●Reanimació n de acuerdo a flujograma.
.●Administració n de oxígeno por mascarilla 2 a 4 l/min o bigotera a 0,5 a 2 l/min.,
saturometría (87 ó 94%), a requerimiento.
●Control de signos vitales: frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
●Control con oxímetro de pulso segú n disponibilidad.
●Control de la respiració n de acuerdo a la escala de Silverman.
●En caso de depresió n neonatal moderada, refiera inmediatamente con personal de
salud capacitado en reanimació n cardiopulmonar (RCP).
Nivel II ó III de atención:
Se mantienen las anteriores indicaciones má s:
●Hospitalizació n si existe compromiso del sensorio.
En caso de:
●Depresió n neonatal leve:
- Control de signos vitales y Silverman durante 4-6 horas.
- Si se mantiene asintomá tico envíe con su madre en alojamiento conjunto.
●Depresió n neonatal moderada:
- Observació n por al menos 12 a 24 horas.
- Ayuno hasta la estabilizació n cardiopulmonar.
- Canalizació n de vía para soporte parenteral con solució n glucosada al 10% a
50 a 60 ml/Kg./día hasta la recuperació n del reflejo de succió n y
normalizació n del peristaltismo intestinal.
- Valoració n neuroló gica al momento del alta.
●Durante el trabajo de parto se debe realizar pruebas de vitalidad o de
monitorizació n fetal,segú n disponibilidad.
●Recomendar la estimulació n temprana y fisioterapia, especialmenteen los casos má s
afectados.
●Puede requerirse procedimientos invasivos para cateterizació n umbilical.
●Todo RN con antecedentes o signos de asfixia perinatal o depresió n neonatal
moderada a severa.
●Cuando se ha revertido la signología clínica y no exista riesgo de deterioro clínico,
explicando signos de alarma.
●Para control y seguimiento por consultorio externo.
CRITERIOS DE ALTA
●Asegurado el seguimiento.
●Resuelto el cuadro clínico.
●Controladas las complicaciones.
FAMILIA Y COMUNIDAD
●Detecció n de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel III.
- Orientació n a la madre y la familiasobre los signos de alarma o de peligro del
recién nacido:
●Mama mal o no puede mamar.
●Vomita todolo que mama.
●Tiene calentura o se pone frío.
●Respira mal.
●Se mueve poco o se ve mal (letá rgico).
●Secreció n purulenta en los ojos o el ombligo.
●Sangre en las heces.
●Está irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o
●Sedentarismo.
ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIÓN NEONATAL SEVERA
Síndrome clínico caracterizado por depresió n cardiorrespiratoria, cianosis y palidez

secundaria a hipoxemia y/o isquemia tisular concomitante a acidosis metabó lica. Que
puede ocurrir en los períodos preparto, intraparto o neonatal inmediato. El término
de asfixia implica manifestaciones clínicas de afectació n neuroló gica
independientemente de la puntuació n de apgar.
CLASIFICACIÓN
Asfixia leve:
●Apgar menor a 3 al minuto y menor a 7 a los cinco minutos.
●pH de arteria umbilical mayor a 7,11.
●Ausencia de síntomas.
Asfixia moderada:
●Apgar de 3 a 5 a los cinco minutos y/o,
●pH de arteria umbilical de menor a 7,11.
Asfixia grave:
●Apgar menor a 3 a los cinco minutos.
●pH de arteria umbilical menor a 7y/o,
●Manifestaciones clínicas de asfixia a nivel cerebral.
FACTORES DE RIESGO
●Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
●Líquido amnió tico verdoso teñ ido de meconio.
●Trabajo de parto prolongado, etc.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Apgar menor a 3 a los cinco minutos.
●pH de sangre arterial umbilical menor a 7,0.
●Convulsiones, hipotonía o coma en el período neonatal temprano.
●Disfunció n orgá nica mú ltiple en el período neonatal temprano.
Al examen físico, RN con:
●Depresió n neuroló gica.
●Hipoactividad.
●Hiporreactividad.
●Hipotonía.
●Apnea.
●Llanto débil o ausente.
●Movimientos irregulares o convulsiones.
●Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar lento, pulsos débiles, hipotensió n).
Laboratorio:
●En el nivel II ó III:
●Gases arteriales.
●Calcemia.
●Glicemia.
●Electrolitos.
●Creatinina.
●CPK fracció n bb mb.
●Nitró geno ureico.
●Pruebas de funció n hepá tica.
●Otras pruebas que se juzgue pertinentes.
Gabinete:
●Ecografía transfontanelar dentro de las primeras 72 horas de vida y luego semanal
hasta las tres semanas.
●TAC a las 72horas y a la 3º semana de vida.
●EEG.
TRATAMIENTO
Nivel I y II de atención:
●Mantener normotermia.
●Reanimació n de acuerdo a flujograma.
●Administració n de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por

bigotera a 0,5a 2 litros/min.
●Manteniendo saturació n 87 ó 94%.
●Administració n de solució n glucosada al 10% a 60-80ml/Kg./día sin electrolitos

para el primer día.
●Referencia acompañ ada con personal de salud capacitado en RCP al siguiente nivel
de complejidad.
- Control de signos vitales: frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria.

- En caso de encontrarse en nivel II puede intubarse segú n requerimiento y
trasladarse con ventilació n asistida.
Nivel III de atención:
Todo lo anterior má s.
●Estabilizació n hemodiná mica:
- Mantener venoclisis con solució n glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./día hasta la

recuperació n del reflejo de succió n y normalizació n del peristaltismo intestinal.
- Efectú e lentamente la reposició n de volumen.
- Balance hídrico y control de flujo urinario (3-5 ml/Kg./hora).
●Estabilizació n respiratoria.
- Administració n de oxígeno por mascarilla 2 a 4 l/min o, por bigotera a 0,5-2

litros/min, con control personalizado, si no mejora iniciar CPAP o realizar intubació n
endotraqueal para ventilació n asistida o mecá nica (referir a UCIN).
- Control saturació n de oxígeno con oxímetro de pulso (saturació n entre 87 a 94%).
- Evite la hiperoxia para preservar el flujo sanguíneo cerebral y la exacerbació n de las
lesiones por radicales libres.
●Mantenga la glicemia entre 75 y 100 mg/dl y la calcemia dentro límites normales.
●Mantenga la temperatura dentro límites normales.
●Control de crisis convulsivas con:
- Fenobarbital só dico: 20 mg/Kg., en la primera dosis de impregnació n, luego 5 mg

Kg./día repartido cada 12 horas.
- En caso de falta de respuesta, fenilhidantoína só dica 20 mg/Kg., en la primera dosis,
luego 5 a 10 mg/Kg./día (cada 12-24 horas).
●Manejo inicial de complicaciones segú n el caso(síndrome de aspiració n meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrosante,etc.).
●Minimizar el ruido ambiental.
●Manejo en “Unidad de Terapia Intensiva Neonatal” (UTIN):
- Recepció n, del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.

- Mantenga la temperatura corporal entre 36.5 y 37ºC, colocando al recién nacido en
una incubadora cerrada o en cuna radiante.
- Mantenga la oxigenació n adecuada con administració n de oxígeno en caso de
dificultad respiratoria, manteniendo la presió n parcial oxígeno (PPO 2) y la presió n
parcial de anhídrido carbó nico (PPCO 2) dentro límites normales.
- Mantenga adecuado llenado capilar y presió n arterial empleando solució n salina y/o
inotró picos (dopamina y dobutamina).
-Manejo de las convulsiones.
- Reposo gá strico inicial, luego segú n evolució n iniciar alimentació n con leche
materna.
- Tratar complicaciones: antibió ticos, fototerapia, recambio sanguíneo, diá lisis segú n
el caso.
●Examen neuroló gico precoz y en el momento de alta.
●Estimulació n temprana y fisioterapia si así lo requiere.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalació n de catéter venoso o
arterial central.
●Todo RN con antecedentes o signos de asfixia perinatal.
●Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de deterioro clínico.
●Para control y seguimiento por consultorio externo, neurología, rehabilitació n y

otros.
CRITERIOS DE ALTA
●Resuelto el cuadro clínico.
●Controladas las complicaciones.
●Asegurado el seguimiento.
FAMILIA Y COMUNIDAD
●Detecció n de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel II ó II.


●Orientació n a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del
recién nacido:
- Mama mal o no puede mamar.

- Vomita todo lo que mama.
- Tiene calentura o se pone frío.
- Respira mal.
- Se mueve poco o se ve mal (letá rgico).
- Secreció n purulenta en los ojos o el ombligo.
- Sangre en las heces.
- Está irritable.
●Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o

- Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.

- Sedentarismo.
- Trastornos de alimentació n.
- Violencia intrafamiliar y escolar.
- Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva
CONJUNTIVITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO
Inflamació n e infecció n de la conjuntiva, caracterizada por su enrojecimiento,

hinchazó n de pá rpados y secreció n purulenta.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Hiperemia conjuntival.
●Exudado o secreció n conjuntival.
●Edema palpebral.
●Quemosis.
Laboratorio:
●Examen bacterioló gico y micoló gico directo de la secreció n conjuntival.
●Cultivo y antibiograma.
●Cultivo en medios especiales (para chlamydia) segú n disponibilidad.
●Inmunofluorescencia, ELISA y PCR segú n disponibilidad.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
En todos los casos se debe realizar una higiene prolija con solució n salina previa a la
instilació n del colirio.
Antibió ticos tó picos: tetraciclina 1% o eritromicina 0,5% o cloranfenicol oftá lmico
1 gota en cada ojo, cada cuatro horas por siete días.
Si se tiene identificado el germen:
- Gonococo: ceftriaxona, dosis ú nica IV o IM en ausencia de datos de infecció n
sistémica (ver cuadro Nº 1).
- Chlamydias: eritromicina ungü ento oftá lmico cada seis horas por 14 días.
- Herpes: Aciclovir tó pico al 3%, cinco veces día
●Evalú e signos de extensió n de la infecció n a tejidos blandos o compromiso sistémico:
taquipnea, mala perfusió n distal, mala tolerancia oral, u otros.
CUADRO Nº 1:
No corresponde.
●Exudado purulento importante.
●Extensió n de la infecció n a tejidos blandos con edema palpebral y/o eritema peri-
orbitario.
●Compromiso del estado general o sistémico.
●Falla del tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
●Conjuntivitis resuelta.
Para control de seguimiento por consultorio externo.
FAMILIA Y COMUNIDAD
●Aplicar profilaxis después del nacimiento con antibió tico ocular, cloranfenicol
oftá lmico.
●Orientar a la madre y la familia sobre:
- Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
- La lactancia materna.
- Có mo mantener la temperatura del RN.
- El cuidado del cordó n y lo ojos, aseo y limpieza.
- La importancia del control del recién nacido a los tres días.
●Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
-Vomita todo lo que mama.
-Tiene calentura o se pone frío.
-Respira mal.
-Se mueve poco o se ve mal (letá rgico).
-Secreció n purulenta en los ojos o el ombligo.
-Sangre en las heces.
-Está irritable.
●Sedentarismo.
CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES
Es la presencia de movimientos tó nico cló nicos en la etapa neonatal. Generalmente

por alteraciones secundarias a asfixia, desequilibrio hidroelectrolítico y alteraciones
metabó licas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
●Historia clínica detallada.
●Examen físico completo, incluyendo fondo de ojo.
●Crisis cló nicas focales o multifocales.
●Crisis tó nicas focales o generalizadas.
●Crisis sutiles o automatismos motores, generalmente anuncian etiología no
epiléptica.
●Crisis miocló nicas.
Laboratorio:
Primera fase:
●PCR, VES.
●Glicemia.
Nivel II y III
●Electró litos.
●Creatinina.
●NUS.
●Urea.
●Calcio.
●Magnesio.
●Gasometría.
●Examen de orina.
Protocolo de sepsis (descartar meningitis en caso de sepsis):
●Citoquímico, tinció n Gramy cultivo de LCR:
●Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo.
Gabinete:
●Electroencefalograma.
●Videoelectroencefalograma (de acuerdo a disponibilidad).
●Ecografía transfontanelar.
●TAC de crá neo.
.Laboratorio:
Segunda fase (segú n disponibilidad):
●Amonio, lactato, piruvato, AA séricos.
●Aminoá cidos, sustancias reductoras en orina y á cidos orgá nicos en orina.
●Serología y PCR para TORCH, VIH, herpes tipo II.
●RMN de crá neo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
●Mantenimiento de normotermia.
●Evitar posturas con flexió n o extensió n exagerada de la cabeza.
●Instalació n de vía venosa por microgotero, con solució n glucosada al 10%, 60-80
ml/Kg./día
●Administració n lenta: Diazepam 0,2-0,3 mg/Kg./dosisIV o rectal. Repetir la dosis
cada cuatro horas en caso necesario.
●Tratar la causa de base si se ha identificado (hipoglicemia, sepsis, hipoxia, etc.).
●Administració n de oxígeno por catéter nasal 0,5-2 l/min o mascarilla 2-4 l/min.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.
Los procedimientos anteriores mas:
●Medidas iníciales: ABC de la reanimació n.
●Correcció n de trastornos metabó licos o electrolíticos transitorios ya que son causa
frecuente.
●Manejo de las convulsiones (en lo posible instalar vía venosa central):
- Fenobarbital dosis inicial 15-20 mg/Kg. IV, administrar, en 20 a 30 minutos. Si la
convulsió n no cede, repetir fenobarbital 5-10 mg/Kg./cada 5 a 10 minutos, hasta
completar 40 mg/Kg. como dosis total, luego dosis de mantenimiento5-7 mg/Kg./día,
fraccionado cada 12 horas.
-Si repite la convulsió n, asociar fenitoína dosis inicial 15 a 20 mg/Kg./ IV, administrar
en 20 minutos, luego dosis de mantenimiento IV 5 mg/Kg./día
cada 12 horas.
- Enm casos de convulsió n refractaria manej en UCIN con apoyo ventilatorio mecá nico
para iniciar coma barbitú rico.
▲Midazolam en infusió n continua 0,01-0,06 mg/Kg./hora, incremento lento y
progresivo.
▲Tiopental dosis decarga 1-3 mg/Kg. IV administrado en cinco minutos.
▲Tiopental en infusió n continua 1-8 mg/Kg./hora, incremento gradual segú n
respuesta clínica.
- En casos de convulsió n refractaria a los anteriores, piridoxina 100 mg intravenosa,
segú n disponibilidad.
▲Valoració n por neurología.
▲Controlada la crisis convulsiva valorar la disminució n gradual de medicamentos,
segú n niveles séricos terapéuticos, para pasar a vía oral.
Nota: el manejo de anticonvulsivantes a largo plazo debe ser realizarlo por pediatría o
neurología con seguimiento de niveles séricos del medicamento, para modificar la
dosis. Se requiere control auditivo y visual con potenciales evocados auditivos y
visuales.
●Tratar la causa basem (hematoma subdural, otros).
●Todo RN con crisis convulsiva.
●Sospecha de infecció n sistémica.
●Inestabilidad clínica. Hemodiná mica y/o ventilatoria.
●Requerimiento de procedimientos invasivos.
CRITERIOS DE ALTA
RN con crisis convulsivas controladas.
RN con problema de base controlado.
●Controlada la crisis convulsiva.
●RN en tratamiento con anticonvulsivantes de sostén.
●Para control de seguimiento por consultorio externo, neurología, rehabilitació n y
otros.
FAMILIA Y COMUNIDAD
●Detecció n de embarazo de alto riesgo.
recién nacido:
- Respira mal.
- Está irritable.
●Si la madre es adolescentei dentifique factores de riesgo respecto a patologías o
- Sedentarismo.
- Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR NEONATAL ORIGINADA EN EL PERÍODO

PERINATAL
Enfermedad pulmonar cró nica caracterizada por hipoxia, hipercapnia y requerimiento

de oxígeno má s allá de los 28 días de vida, o 36 semanas de edad gestacional
corregida, se asocia con una radiografía de tó rax anormal, quen muestra
hiperexpansió n y radiolucidez focal alternando con bandas opacas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Requerimiento de oxígeno en forma permanente má s allá de los 28 días de vida.
●Dependencia de oxígeno a las 36semanas de gestació n (para recién nacidos
prematuros).
●Inicio insidioso.
●Signos de dificultad respiratoria como taquipnea y retracciones intercostales.
●Cambios cardiovasculares: circulació n pulmonar anormal, incremento de la
resistencia vascular pulmonar, desarrollo de cor pulmonar.
●Cambios en la mecá nica pulmonar: incremento de la resistencia pulmonar y de la
reactividad pulmonar, incremento del trabajo respiratorio concompromiso de la
ventilació n/perfusió n, disminució n de la capacidad funcional residual con
atelectasias o hiperinflació n.
Laboratorio:
●Gasometría, segú n disponibilidad.
Gabinete:
●Radiografía de tó rax.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
●Manejo multidisciplinario en UCIN o UTIN.
●Asistencia respiratoria:
- Minimizar el barotrauma y estrés oxidativo.
- Manejo adecuado de oxígeno con oximetría de pulso entre 87a 93%.
- Ventilació n mecá nica del recién nacido.
●Transfusió n: concentrados de gló bulos rojos para mantener un hematocrito entre30
a 40%.
●Nutrició n: aporte caló rico entre 130-150 cal/Kg./día. Aporte adecuado de
micronutrientes (calcio, fó sforo, vitaminas y elementos traza).
●Antibió ticos: estos pacientes son susceptibles a la neumonía bacteriana o micó tica,
en sospecha tratar con antibió ticos o antimicó ticos.
●Diuréticos só lo en caso de descompensació n por edema pulmonar: furosemida 0,5
mg/Kg./dosiscada 12 horas, por dos días,considerar el uso de cloruro de potasio oral.
●Broncodilatadores: Salbutamol en caso de signología pulmonar obstructiva, en
aerosol 2 puffcada 8 horas por aerocá mara a dosis respuesta.
- Salbutamol por nebulizació n en solució n al 0,5%, 0,02-0,04 ml/Kg./dosis diluida en
2-3 ml de solució n fisioló gica, administrar en 10 a 15 minutos.
-Corticoides só lo en casos de difícil manejo o refractarios a tratamiento, curso corto
de 3 dosis con dexametasona 0,25 mg/Kg./dosis.
●Fisioterapia pulmonar.
●En algunos casos es necesario considerar traqueostomía a los 2 ó 3 meses de edad,
en caso de ventilació n mecá nica prolongada.
●Sospecha de infecció n sistémica.
●Inestabilidad clínica: hemodiná mica y ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA
●RN hemodiná micamente estable.
●Requerimiento de FiO 2 menor a 35%.
●Puede requerir oxígeno domiciliario.
●De acuerdo a disponibilidad familiar: terapia con oxígeno domiciliario con controles
de oximetría de pulso.
●Para control de seguimiento por consultorio externo.
●Prevenció n de infecciones virales para prematuros con DBP mediante vacuna anti-
influenza en lactantes con DBP mayores de seis meses en el mes de abril o antes de la
temporada invernal cada añ o (segú n disponibilidad).
FAMILIA Y COMUNIDAD
recién nacido:
- Respira mal.
- Se mueve poco o seve mal (letá rgico).
- Está irritable.
- Sedentarismo.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
La enfermedad de membrana hialina (EMH) o síndrome de dificultad respiratoria

(SDR), es característica de los prematuros y se produce por deficiencia o ausencia de
surfactante pulmonar.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Dificultad respiratoriadespués
●del nacimiento o dentro de las primeras seis horas de vida que se torna
progresivamente má s grave.
●Cianosis central.
●Taquipnea: 60 o má s respiraciones por minuto.
●Quejido, aleteo nasal y retracciones.
●Apneas.
●Estertores.
●Disminució n de los ruidos respiratorios.
●Requerimiento de oxígeno cada vez mayores dentro de las primeras horas de vida.
Laboratorio:
●Recuento de plaquetas, si se sospecha de proceso infeccioso asociado.
●Proteína C reactiva.
●Gasometría arterial, segú n disponibilidad.
●Pruebas metabó licas (glucemia, calcemia, electró litos).
Gabinete:
●Radiografía de tó rax: las imá genes está n en relació n con la gravedad del cuadro:
- Grado I. Infiltrado reticulogranular difuso, buena expansió n pulmonar.
- Grado II. Infiltrado con broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca.
- Grado III. Infiltrado difuso, borramiento de la silueta cardiaca, broncograma
prominente.
- Grado IV. Silueta cardiaca no visible, opacificació n pulmonar, borramiento del
diafragma.
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
●Prevenció n de hipotermia.
●Prevenció n de hipoglucemia: solució n glucosada al 10% IV 60-80 ml/Kg./día.
●Oxigenoterapia por má scara 2-4 litros/min o bigotera 0,5-2 litros/min o casco
cefá lico 5-8 litros/min.
●CPAPde burbuja, segú n disponibilidad, si el deterioro ventilatorio es rá pido y previa
referencia.
●Control con oxímetro de pulso, manteniendo saturació n de 87 a 94%.
●Referencia inmediata con personal capacitado en RCP y en incubadora de
transporte.
Nivel II y III de atención (manejo en UCIN):
Los procedimientos anteriores má s:
●Incubadora o cuna radiante.
●Vigilar índice de oxigenació n para prevenir hipoxia o acidosis (gasometría arterial).
●Control de líquidos y glucosa con 60-80 ml/Kg./día, se provee aproximadamente
entre 6 y 7 mg/Kg./min de glucosa.
●Mantener niveles de hematocrito adecuados (40 a 45%).
●Descartar ductus arterioso persistente.
●Iniciar antibió ticos al momento de presentar el SDR ante sospecha de neumonía
connatal previa toma de cultivos, si son negativos suspenderlos.
●Soporte ventilatorio:
▲CPAP nasal con mezclador de oxígeno-aire (blender), instalació n precoz y oportuna
para evitar la intubació n:
▲FiO2 no mayor a 0,6.
▲Presió n de frasco en 4 a 6 cm H 2 O.
▲Se debe lograr saturació n (control oxímetro de pulso) entre 87 y 93%.
▲Si fracasa pasar a ventilació n mecá nica.
●Ventilació n mecá nica si existen las siguientes condiciones:
▲Requerimiento de FiO2 mayor a 0,60.
▲PaCO2 mayor a 50 mmHg o que aumente rá pidamente.
▲PaO2 menora 50 mmHg.
▲Pobre esfuerzo ventilatorio o apneas.
▲Incremento de la dificultad respiratoria.
▲Plande administrar surfactante.
▲Acidosis metabó lica persistente (Ph < a 7,25).
▲Evitar hiperoxia por peligro de lesió n pulmonar y retinopatía de la prematuridad.
●Iniciar ventilació n mecá nica controlada o sincronizada (ideal sincronizada)
individualizada para obtener: entre 40 y 55 mmHg y pH igual o mayor a 7.25, con los
siguientes pará metros.
●PIP inicial: 12 a 15 cm H2 O, si la ventilació n es inadecuada incrementar 1 cm hasta
que el ingreso de la mezcla sea el adecuado.
●PEEP: 4 a 5 cm H2 O.
●Tiempo inspiratorio: 0,30 a 0,35.
●Frecuencia: 40 ciclos /min.
●Flujo: 6-8 litros/min.
●FiO2 inicial: > 0,6 suficiente para mantener PaO2 = 50 a 80 mmHg, o saturació n entre
87 y 94%.
●Control gasometría de acuerdo a evolució n clínica.
●Surfactante exó geno:
- Indicació n profilá ctica: en los primeros15 minutos de vida en recién nacidos con
menos de 27 semanas o de 27 a 30 semanas, si han necesitado intubació n ensala de
partos o la madre no recibió corticoides.
- Indicació n de rescate: administrar lo má s precozmente posible si existe evidencia de
SDR (aumento de la necesidad de oxígeno + trabajo respiratorio + radiología
compatible); tiene mayor efectividad en las primeras dos horas de vida:
▲100 mg/Kg./dosisvía endotraqueal. Repetir cada 8-12 horas de acuerdo aevolució n,
hasta 3 dosis en casos severos.
▲Repita dosis de surfactante cuando el paciente permanece intubado con FiO2 mayor
a 30% y requiere MAP mayor a 6 mmHg para mantener PaO2 entre 50 y 80 mmHg.
●Técnica de ENSURE: intubació n-surfactante-extubació n a CPAP, indicada en casos
que el tratante considere su pertinencia.
●Correcció n de desequilibrio á cido/base:
- Tratar la causa de base (oxigenació n adecuada).
- Acidosis metabó lica con solució n salina al 0,9%, 10 ml/Kg./en una hora.
- Acidosis y alcalosis respiratoria con manejo diná mico del ventilador.
●Aporte enteral mínimo de acuerdo al estado general del recién nacido:
- Inicie calostro por SOG 10-20 ml/Kg./día (trofismo) cada tres horas por cuatro días,
luego incrementar 10-20 ml/Kg./día por día hasta llegar a 150 ml/Kg./día (con leche
materna exclusiva de preferencia).
●Inicie nutrició n parenteral en prematuros con peso menor a 1.500 g y en los
hemodiná micamente inestables.
●Criterios para extubació n:
- FiO2 menor a 0,35.
- PIP 10 a 12 cm H2O
- MAP menor a 5 cm H2O
- Frecuencia menor a 20 ciclos/minuto.
- Gasometría con resultados en pará metros normales y estabilidad respiratoria
durante 6 a 12 horas.
●En caso de fracaso de las acciones de soporte ventilatorio (ventilació n mecá nica
controlada y sincronizada, administració n de surfactante) considerar ventilació n de
alta frecuencia o ECMO segú n disponibilidad.
●Vía venosa central: catéter umbilical venoso y arterial.
●Toracocentesis, en caso de neumotó rax.
●Otros procedimientos necesarios.
●Incremento de los signos de dificultad respiratoria.
●Inestabilidad clínica.
CRITERIOS DE ALTA
●RN que ya superó el cuadro respiratorio.
●Citar para valoració n oftalmoló gica para descartar retinopatía del prematuro ROP.
●Generalmente se produce al mes de vida.
●Superado el cuadro respiratorio.
●Para control y seguimiento por consulta ambulatoria, neurología, oftalmología,
rehabilitació n, nutrició n.
FAMILIA Y COMUNIDAD
Prevención específica:
●Ante amenaza de parto prematuro administrar a la embarazada betametasona IM 12
mg cada 24 horas por 3 dosis en embarazos de 24 a 34 semanas.
●Detecció n de embarazo de alto riesgo para referencia inmediata al nivel II ó III.
●En caso de sufrimiento fetal detectado para reanimació n in ú tero: posició n materna,
Medidas de prevención en domicilio posteriores al alta del recién nacido:
recién nacido:
- Tiene, calentura om se ponem frío.
- Respira mal.
- Está irritable.
●Evite el uso de jabó n en el bañ o corporal.
●Sedentarismo.
ONFALITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO
Onfalitis es el eritema y/o induració n con secreció n purulenta del muñ ó n umbilical y
la piel que lo rodea, causada generalmente por Staphylococcus aureus.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Inflamació n o flogosis periumbilical.
●Exudado purulento umbilical.
Laboratorio:
●Frotis y tinció nm Gram deexudado umbilical.
●Cultivo y antibiograma de exudado umbilical.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
●Proteger de la hipotermia.
●Limpieza o curació n con solució n antiséptica.
●Aplicar en forma tó pica alcohol con torunda dealgodó n.
●No cubrir la zona de ombligo con gasas o apó sitos.
●Referencia acompañ ada.
Todos los procedimientos má s:
En enfermedad diseminada usar antibió ticos sistémicos:
●Cloxacilina + gentamicina durante 7 a 10 días, ver cuadro Nº 1.
●En caso de evolució n desfavorable se modificará de acuerdo a resultado de cultivos.
●En sospecha de tétanos neonatal administrar gamma inmunoglobulina tetá nica
humana, 500-3.000 UI IM infiltrando la mitad de la dosis alrededor de la herida y
antitoxina tetá nica heteró loga, 50.000-100.000 UI, IM en dosis ú nica.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
CUADRO Nº 1:
●No corresponde.
●Exudado purulento importante.
●Compromiso del estado general.
●extencion del eritema
CRITERIOS DE ALTA
●Onfalitis resuelta
. ●Para control de seguimiento por consultorio externo.
FAMILIA Y COMUNIDAD
recién nacido:
- Respira mal.
- Se, mueve poco o se ve mal (letá rgico).
- Secreció n purulenta enlos ojos oel ombligo.
- Está irritable.
-Tabaquismo,alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
- Sedentarismo.
PREMATURIDAD
Reciénnacido que nace con gestació n menor de 37 semanas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Prematuridad extrema: RN de menos de 28 semanas de gestació n o menos 1.000
gramos o menos de peso.
●Prematuridad de muy bajo peso al nacer: RN de menos de 32 semanas y menor a
1.500 gramos de peso al nacer.
●Prematuridad moderada: RN con 32 a 34 semanas de gestació n.
●Prematuridad tardía RN con 34 a36,6 semanas de gestació n.
Laboratorio:
Segú n necesidad individual:
●Descartar infecció n con hemograma o cultivos, si hay antecedentes de factores de
riesgo para infecció n (ej. ruptura prematura de membranas).
●Protocolo de sepsis si el RN nace enfermo.
●Protocolo de TORCH si existe la sospecha clínica.
●Valorar equilibrio acido-base y electrolítico.
●Valorar funció n renal, hepá tica u otros, si lo requiere.
●Descartar enfermedades endocrinoló gicas (ej. hipotiroidismo).
●Descartar ductus persistente.
CUADRO Nº 1. VALORACIÓN DE LA MADUREZ DEL RECIÉN NACIDO MEDIANTE
MÉTODO DE HAROLDO CAPURRO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
●Protecció n de la hipotermia (puede utilizar una bolsa de plá stico).
●Aspiració n de orofaringe si es necesario.
●Manipulació n mínima.
●Realizar reanimació n de acuerdo a flujograma si es necesario.
●Administració n de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/min
o por bigotera a 0,5-2 litros/min. Manteniendo saturació n 87 a 94%, evitar hiperoxia
(saturació n mayor a 95%) con oxímetro de pulso si se tiene.
●Prevenir hipoglucemia con la administració n de solució n dextrosa, al 10% a 60-80
ml/Kg./día con microgotero sin electrolitos para el primer día (ver cuadro de líquidos
y electrolitos, segú n peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
●Referencia inmediata a II ó III nivel acompañ ada con personal capacitado en RCP.
Todos los procedimientos mas:
●Instalar CPAP precozmente en neonatosque desarrollaron signos de dificultad
respiratoria importante posterior a la reanimació n o ventilació n mecá nica en UCIN.
●Inicio de antibioticoterapia de primera línea en menores de 34 semanas: ampicilina
y gentamicina, si se sospecha de infecció n. La necesidad de rotar antibió ticos se basa
en la evolució n del RN y los resultados de cultivo y antibiograma.
●Manipulació n mínima.
●Correcció n de alteraciones electrolíticas y metabó licas.
●Administració n de líquidos a través de bombas de infusió n.
●Evitar hipotensió n, hiperglicemia y acidosis por riesgo de sangrado HIV.
●En RN de muy bajo extremo peso valorar inicio de trofismo y nutrició n parenteral.
●Fototerapia profilá ctica en los RN de muy bajo peso al nacer si hay factores de
riesgo.
●Fortificar la leche materna cuando llegue a su aporte total vía oral completo.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
CUADRO Nº 2:
●Dependiendo de la condició n clínica, se debe instalar catéter central (umbilical o
percutá neo) para nutrició n parenteral, administració n de medicamentos, aminas u
otros.
●Si existe malformació n congénita(ej. onfalocele, atresia intestinal) que requiere
intervenció n quirú rgica.
●RN con prematuridad extrema requiere internació n en Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCIN).
●RN con prematuridad moderada o tardía requiere internació n en hospital de nivel II
ó III para monitorizació n.
●RN con prematuridad moderada o tardía, requiere tratamiento en UCIN si presenta
patología agregada.
●Después de su estabilizació n y cuando se considera que no requiere UCIN, se puede
referir a sala de cuidados intermedios o sala de internació n neonatal.
CRITERIOS DE ALTA
●Edad corregida a 40 semanas.
●Peso actual mayor a 2.000 g.
●Estabilidad hemodiná mica y clínica.
●Crecimientodocumentadode 20 a 30 g por día, diarios.
●Capacidad de mantener eutermia en cuna abierta.
●Sin apnea por ocho días o má s.
●Sin aminofilina, cafeína u otra xantina por ocho días o mas.
OBSERVACIONES
●Después del egreso, la referencia es para consultorio externo, donde deberá
realizarse el seguimiento del recién nacido de alto riesgo.
●Debe realizarse seguimiento oftalmoló gico para diagnó stico de retinopatía de la
prematuridad a partir de los 3 a 4 semanas de vida.
●Potenciales evocados auditivos en prematuros con EG< 32 semanas.
●Prevenció n de la anemia por prematurez con sulfato ferroso a las 37 semanas de
edad corregida.
●Fisioterapia.
FAMILIA Y COMUNIDAD
Orientació n a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién
nacido:
-Mama mal o no puede mamar.
- Respira mal.
- Está irritable.
- Sedentarismo.
SEPSIS NEONATAL
Sepsis es la sospecha clínica de cuadro infecciosob má s síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SRIS), causado generalmente por gérmenes Gram positivos
como el Streptococcus del grupo B,Staphylococcus sp, Listeria monocitogenes o Gram
negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter pseudomonas y otros).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
●Antecedentes de riesgo y sospecha de infecció n: ruptura de bolsa amnió tica de má s
de 24 horas (riesgo),de má s de cuatro días (sospecha), corioamnionitis, infecció n
materna al final del embarazo, cultivo vaginal positivo, parto o manejo del RN en
condiciones no asépticas, instrumentació n neonatal, prematurez o bajo peso al nacer.
●Sospecha clínica: neonato en malestado general, con letargia o irritabilidad, llanto
débil o ausente, rechazo a la alimentació n, reflejo de succió n débil, palidez, mala
perfusió n distal, hepatoesplenomegalia creciente, hipotonía, convulsiones, hipoxemia,
ictericia recrudecidadespués del 5º día, escleredema, etc.
●Alteraciones de la temperatura hipotermia/hipertermia.
●SRIS. Definido por dos o má s de los siguientes criterios:
- Frecuencia cardiaca alterada: taquicardia o bradicardia. La bradicardia es de mal
pronó stico.
-Frecuencia respiratoria alterada: taquipnea o bradipnea.
- Distermias, en el RN es frecuente la hipotermia.
- Alteraciones de la fó rmula blanca, leucopenia y trombocitopenia son de mal
pronó stico.
Laboratorio:
●Protocolo de sepsis:
- Cultivos de sangre, LCR, orina para aerobios y anaerobios, los frotis periféricos só lo
son importantes si se toman dentro de las tres primeras horas de vida.
- Aná lisis de LCR completo: tinció n Gram y citoquímico.
- Hemograma con recuento de leucocitos y plaquetas.
- Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
- Ionograma.
- Glicemia.
- Gasometría.
●Segú n criterio médico:
- Radiografía de tó rax.
- Pruebas de coagulació n.
- Pruebas de funció n hepá tica y renal.
- Glucemia.
- Calcemia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
●Protecció n de la hipotermia.
●Aspiració n de orofaringe si es necesario.
●Realizar reanimació n de acuerdo a flujograma si es necesario.
●Administració n de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4

litros/minuto o por bigotera a 0,5a 2 litros/minuto. Manteniendo saturació n 87 a
94%, evitar hiperoxia (saturació n mayor a 95%) con oxímetro de pulso si se tiene.
●Prevenir hipoglucemia con la administració n de solució n dextrosa al 10% a 60 a 80

ml/Kg./día sin electrolitos para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos,
segú n peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
●Referencia inmediata a nivel II ó III acompañ ada con personal capacitado en RCP.
●Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM, 50 mg/Kg.,

dosis ú nica o penicilina procaínica 50.000 mg IM + gentamicina 2.5 mg IM.
Todo lo anterior má s:
●Ayuno temporal en caso de vó mitos, diarrea y distensió n abdominal.
●Monitorizació n continú a de signos vitales.

●Estabilizació n hemodiná mica: balance hídrico estricto, mantener gasto urinario
adecuado >1 ml/Kg./hora, mantener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el
de termino y 30 mmHg para el pre término.
●Reconocer datos de choque séptico, si este se presenta tratarm el choque con

expansores de volumen fisioló gico 10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 minutos.
●Uso de vía central, drogas vasoactivas e inotró picos sirequiere.
●Medir PVC.
●Estabilidad respiratoria: ventilació n mecá nica con gasometrías seriadas.
●Correcció n de trastornos electrolíticos y metabó licos.
●Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulació n.
●Tratamiento antibió tico empírico en la primera hora de hospitalizació n, ver cuadro

Nº 1.
- Antibió ticos de primera línea mientras se identifica al germen causal: ampicilina y

gentamicina durante 7 a 10 días.
- En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina por 14 a 21

días.
●De acuerdo a sospecha del germen causal:
-Por anaerobios, añ adir a uno de los esquemas anteriores un tercer antibió tico como
clindamicina o metronidazol.
- Sospecha de sepsis por estreptococo delgrupo B, sustituir la ampicilina por

penicilina G só dica.
- Sospecha de estafilococo dorado, usar cloxacilina junto a gentamicina.
- Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo (vancomicina,

ceftazidima, imipenem, meropenem).
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA
CUADRO Nº 1:
●Los casos graves requieren de la instalació n de catéteres centrales, tanto venoso
como arterial.
●Pueden requerirse otros procedimientos quirú rgicos de acuerdo a la evolució n del
paciente.
●Inestabilidad clínica.
●Requerimiento de ventilació n mecá nica.
CRITERIOS DE ALTA
●Resueltos los síntomas y signos de la enfermedad y esquema de tratamiento
completado.
●Superado el cuadro respiratorio.
FAMILIA Y COMUNIDAD
oxígeno a la madre y tratamien to de la causa de base.
recién nacido:
-Mama mal o no puede mamar.
-Vomita todo lo que mama.
-Tiene calentura o se pone frío.
-Respira mal.
-Secreció n purulenta en los ojos o el ombligo.
-Sangre en las heces.
-Está irritable.
-Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
-Sedentarismo.
-Trastornos de alimentació n.
-Violencia intrafamiliar y escolar.
-Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
El síndrome de broncoaspiració n consiste en el ingreso a la vía respiratoria de
líquido amnió tico o meconial antes, durante o después del
parto, produciendo un cuadro de dificultad respiratoria en
el recién nacido. Cuando el líquido
broncoaspirado es líquido amnió tico claro, sangre o,
después del nacimiento, leche, se refiere solamente como
síndrome de broncoaspiració n. Si el líquido es meconial
se trata del síndrome de aspiració n meconial.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
Antecedente de:
¦●
¦●
¦●
Líquido amnió tico teñ ido de
meconio.
Rn post termino.
Asfixiaperinatal.
Signos de dificultad respiratoria,
con antecedente de líquido amnió tico
meconial.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma completo, grupo sanguíneo, PCR,
VES y plaquetas para descartar sepsis.
Glicemia.
Calcemia.
Electrolitos.
Pruebas de funció n renal.
Gasometría arterial a requerimiento.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
Si inmediatamente al nacimiento el recién nacido está vigoroso, llora, buen tono
muscular y FC > 100 lat/min:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de
calor, no estimularle.
Aspirar la boca y nariz con perilla de goma.
Asegurar la ventilació n y funció n respiratoria.
Radiografía de tó rax.
Ecocardiografía
Doppler, en busca
de hipertensió n
pulmonar.
Otros exá menes que
se juzgue pertinentes.
1097
NNAC – UNIDAD 19 – AFECCIONES PERINA T ALES
Continuar con la atenció n del RN.
Si inmediatamente al nacimiento el recién nacido está deprimido (no es
vigoroso):
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
33
CIE-10
calor, evitar estimulació n del RN.
Aspirar la boca y faringe posterior.
Aspirar la trá quea directamente, repetir las veces
requeridas hasta que no se obtenga meconio o se
extrae en
mínima cantidad, sin demorar reanimació n.
P240
II
–
III
SÍNDROME DE ASPIRACIÓ N MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓ N
MECONIAL – SALAM) – OTROS SÍNDROMES DE BRONCOASPIRACIÓ N
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman
Andersen.
La atenció n del recién nacido con broncoaspiració n después del
nacimiento (por leche u otros) sigue los lineamientos de
SALAM: aspiració n de vía aérea superior por tubo
endotraqueal.
Nota: ya no se recomienda realizar la maniobra de
aspiració n de la boca, nariz y faringe, cuando la
cabeza del
recién nacido se encuentra en el periné.
1098
Medidas generales:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Protecció n de la hipotermia.
Posició n de Rossiere.
Aspiració n de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimació n de acuerdo a flujograma si es
necesario.
Administració n de oxígeno suplementario si necesita
por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a
0,5-2 litros/min.
Manteniendo saturació n 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturació n
mayor a 95%) con oxímetro de pulso si tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administració n de solució n
dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
para
el primer día (ver cuadro de líquidos y
electrolitos, segú n peso y días de vida, norma 39 de
esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II ó III acompañ ada con
personal capacitado en RCP.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Monitorizació n continua de signos vitales.
Vía central y línea arterial para monitoreo de gases
sanguíneos.
Debe evitarse ventilació n a presió n positiva debido a la incidencia alta de escapes de
aire.
Ventilació n mecá nica gentil con sedació n y en casos muy
severos con relajació n para evitar escapes de aire e
hipoxemia.
En caso de HPPRN tratar segú n normas.
Ante evidencia de infecció n iniciar antibió ticos de primera
línea, ver cuadro Nº 1: ampicilina y gentamicina. La
necesidad de rotar antibió ticos se basa en la evolució n del RN y los resultados de
cultivo y antibiograma.
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO
FÁRMACO
Peso <1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
> 28 días
Edad
Vía
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
Ampicilina IV, IM
25 mg
cada 12
horas
Gentamicina IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
¦¦
¦¦
50 mg
cada 12
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
50 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
Los casos graves requieren de la instalació n de catéteres
centrales, tanto venosa como arterial.
Pueden requerirse otros procedimientos quirú rgicos como drenaje
pleural de neumotó rax.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Todo RN con dificultad respiratoria y líquido amnió tico
teñ ido de meconio.
Inestabilidad clínica.
Requerimiento de ventilació n mecá nica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
50 mg
cada 6
horas
2,5 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
2,5 mg
cada 8
horas
SERIE DOCUmENTOS TéCNICO – NORmATIvOS
33. SÍNDROME DE ASPIRACIÓ N MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓ N
¦¦
RN que ya superó el cuadro respiratorio.
¦¦
¦¦
Superado el cuadro respiratorio.
Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
La prevenció n debe comenzar antes del nacimiento.
Es esencial efectuar el correcto monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal y una apropiada decisió n
sobre la
conducció n del parto y su vía de terminació n, basado en
la evaluació n de la evolució n del trabajo de
parto y el
registro en el partograma.
Control prenatal adecuado y atenció n institucional del parto.
Detecció n de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimació n in ú tero:
posició n materna, oxígeno a la madre y
tratamiento
de la causa de base.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Orientació n a la madre y la familiasobre los signos de
alarma o de peligro del recién nacido:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Mama mal o no puede mamar.
Vomita todo lo que mama.
Tiene calentura o se pone frío.
Respira mal.
Se muevepoco o se ve mal (letá rgico).
Secreció n purulenta en los ojos o el ombligo.
Sangreen las heces.
Está irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordó n: aplicació n de alcohol blanco al
70% (medicinal) dos veces al día.
Evitar el uso de jabó n en el bañ o corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a
12 tomas en 24 horas.
Orientació n acerca de medidas para mantener la temperatura
adecuada del RN.
Explicació n sobre la importancia del control del recién nacido a
los tres días.
1099
¦¦
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo
respecto a patologías o alteraciones de estilos de
vida
saludable:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogasy otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentació n.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
El síndrome de broncoaspiració n consiste en el ingreso
a la vía respiratoria de líquido amnió tico o
meconial antes,
durante o después del parto, produciendo un cuadro de
dificultad respiratoria en el recién nacido. Cuando el
líquido
broncoaspirado es líquido amnió tico claro, sangre o,
después del nacimiento, leche, se refiere solamente como
síndrome de broncoaspiració n. Si el líquido es meconial
se trata del síndrome de aspiració n meconial.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
Antecedente de:
¦●
¦●
¦●
Líquido amnió tico teñ ido de
meconio.
Rn post termino.
Asfixiaperinatal.
Signos de dificultad respiratoria,
con antecedente de líquido amnió tico
meconial.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma completo, grupo sanguíneo, PCR,
VES y plaquetas para descartar sepsis.
Glicemia.
Calcemia.
Electrolitos.
Pruebas de funció n renal.
Gasometría arterial a requerimiento.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
Si inmediatamente al nacimiento el recién nacido está vigoroso, llora, buen tono
muscular y FC > 100 lat/min:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
calor, no estimularle.
Aspirar la boca y nariz con perilla de goma.
Ecocardiografía
Doppler, en busca
de hipertensió n
pulmonar.
Otros exá menes que
se juzgue pertinentes.
1097
Si inmediatamente al nacimiento el recién nacido está deprimido (no es
vigoroso):
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
33
CIE-10
calor, evitar estimulació n del RN.
Aspirar la boca y faringe posterior.
Aspirar la trá quea directamente, repetir las veces
requeridas hasta que no se obtenga meconio o se
extrae en
mínima cantidad, sin demorar reanimació n.
P240
II
–
III
SÍNDROME DE ASPIRACIÓ N MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓ N
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman
Andersen.
La atenció n del recién nacido con broncoaspiració n después del
nacimiento (por leche u otros) sigue los lineamientos de
SALAM: aspiració n de vía aérea superior por tubo
endotraqueal.
Nota: ya no se recomienda realizar la maniobra de
aspiració n de la boca, nariz y faringe, cuando la
cabeza del
recién nacido se encuentra en el periné.
1098
Medidas generales:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Protecció n de la hipotermia.
Posició n de Rossiere.
Aspiració n de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimació n de acuerdo a flujograma si es
necesario.
Administració n de oxígeno suplementario si necesita
por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a
0,5-2 litros/min.
Manteniendo saturació n 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturació n
mayor a 95%) con oxímetro de pulso si tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administració n de solució n
dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
para
el primer día (ver cuadro de líquidos y
electrolitos, segú n peso y días de vida, norma 39 de
esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II ó III acompañ ada con
personal capacitado en RCP.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Monitorizació n continua de signos vitales.
Vía central y línea arterial para monitoreo de gases
sanguíneos.
Debe evitarse ventilació n a presió n positiva debido a la incidencia alta de escapes de
aire.
Ventilació n mecá nica gentil con sedació n y en casos muy
severos con relajació n para evitar escapes de aire e
hipoxemia.
En caso de HPPRN tratar segú n normas.
Ante evidencia de infecció n iniciar antibió ticos de primera
línea, ver cuadro Nº 1: ampicilina y gentamicina. La
necesidad de rotar antibió ticos se basa en la evolució n del RN y los resultados de
cultivo y antibiograma.
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO
FÁRMACO
Peso <1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
> 28 días
Edad
Vía
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
Ampicilina IV, IM
25 mg
cada 12
horas
Gentamicina IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
¦¦
¦¦
50 mg
cada 12
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
50 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
Los casos graves requieren de la instalació n de catéteres
centrales, tanto venosa como arterial.
Pueden requerirse otros procedimientos quirú rgicos como drenaje
pleural de neumotó rax.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Todo RN con dificultad respiratoria y líquido amnió tico
teñ ido de meconio.
Requerimiento de ventilació n mecá nica.
50 mg
cada 6
horas
2,5 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
2,5 mg
cada 8
horas
SERIE DOCUmENTOS TéCNICO – NORmATIvOS
33. SÍNDROME DE ASPIRACIÓ N MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓ N
¦¦
RN que ya superó el cuadro respiratorio.
¦¦
¦¦
Superado el cuadro respiratorio.
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
La prevenció n debe comenzar antes del nacimiento.
Es esencial efectuar el correcto monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal y una apropiada decisió n
sobre la
conducció n del parto y su vía de terminació n, basado en
la evaluació n de la evolució n del trabajo de
parto y el
registro en el partograma.
Control prenatal adecuado y atenció n institucional del parto.
Detecció n de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimació n in ú tero:
posició n materna, oxígeno a la madre y
tratamiento
de la causa de base.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Orientació n a la madre y la familiasobre los signos de
alarma o de peligro del recién nacido:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Mama mal o no puede mamar.
Respira mal.
Se muevepoco o se ve mal (letá rgico).
Sangreen las heces.
Está irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordó n: aplicació n de alcohol blanco al
70% (medicinal) dos veces al día.
Evitar el uso de jabó n en el bañ o corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a
12 tomas en 24 horas.
Orientació n acerca de medidas para mantener la temperatura
adecuada del RN.
Explicació n sobre la importancia del control del recién nacido a
los tres días.
1099
¦¦
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo
respecto a patologías o alteraciones de estilos de
vida
saludable:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogasy otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentació n.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
s la incapacidad del aparato circulatorio de mantener un riego sanguíneo adecuado en

los ó rganos vitales: cere-
bro, riñ ones y corazó n. Se trata de una afecció n
potencialmente mortal, por lo que requiere
y adecuado; puede ser por hemorragia y/o trauma obstétrico (por ejemplo:
hemorragia no controlada por aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectó pico complicado, accidentes del parto,
desgarros de cuello, atonía
uterina, ruptura uterina).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
HAY CHOQUE CUANDO ADEMÁS PUEDE HABER
¦¦
¦¦
Pulso rá pido y débil (110 latidos por minuto o má s).
Presió n arterial baja (sistó lica menos de 90 mmHg y
diastó lica menos de 60 mmHg).
Nota: si hay choque, establezca rá pidamente el posible
origen.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Palidez de piel y mucosas (especialmente de conjuntivas),
palma de las manos y perioral (alrededor de
los
labios).
Sudoració n, o piel fría y hú meda.
Respiració n rá pida (30 o má s respiraciones por
minuto).
Ansiedad, confusió n o inconsciencia.
Producció n escasa de orina (menos de 30 ml/hora o
menos de 0,5 ml/Kg./hora).
Mal relleno capilar ungueal, mayor a 2 segundos.
1143
NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, P ART O Y PUERPERIO
Ná useas y vó mitos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
1
CIE-10
Pida ayuda, movilice al personal o si está solo/sola, logre la colaboració n de un
familiar o vecino, distribuya tareas.
Controle signos vitales, en especial el pulso y la
presió n arterial cada 15 minutos.
Mantenga a la embarazada recostada en decú bito lateral izquierdo, proteja la vía
aérea por si vomita.
Canalice doble vía venosa con brá nula Nº 16 o de
mayor calibrey administre Ringer lactatoo solució n fisioló gica
1.000 cc a chorro, posteriormente la infusió n
debe realizarse a goteo rá pido (60 a 70 gotas por
minuto).
Fíjese
como meta reponer 3 veces la pérdida de líquido calculada (2 litros en la primera hora
en caso de shock
por
hemorragia).
Evite usar sustitutos del plasma como poligelina (dextrá n o poligelina), no hay
evidencia de superioridad sobre
las soluciones salinas.
O99
I
–
II
–
III
CHOQUE HEMORRÁ GICO OBSTÉ TRICO
Si se ha logrado determinar la causa de la hemorragia (atonía uterina, desgarro del
cuello del ú tero, retenció n
de restos placentarios), aplique las medidas terapéuticas de acuerdo a norma y
disponibilidad de recursos.
Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulació n
periférica y disminuir el riego de
los ó rganos vitales.
1144
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Eleve las piernas de la mujer o los pies de la cama, para mejorar el retorno venoso
(posició n de Trendelemburg:
decú bito dorsal con extremidades inferiores elevadas).
Continú e monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15
minutos) y la pérdida de sangrede acuerdo a
necesidad.
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producció n de orina.
Administre oxígeno a razó n de 6-8 litros por minuto
por má scara o catéter nasal (bigotera).
Determine el caso del choque:
¦●
¦●
¦●
Menor a 22 semanas, sospecha de aborto, embarazo ectó pico, embarazo molar.
Mayor a 22 semanas sospecha de placenta previa, desprendimiento de placenta o
ruptura uterina.
Después del parto: ruptura uterina, atonía o hipotonía uterina, desgarros genitales,
retenció n placentaria o restos.
Nota: trate de acuerdo al caso con oxitó cicos masaje, compresió n de grandes vasos,
cesá rea.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
No administre líquidos por vía oral a una mujer en choque.
Refiera a la paciente en compañ ía de personal de
salud a nivel II ó III.
Si sospecha de infecció n, inicie antibioticoterapia segú n protocolo de sepsis obstétrica.
Puede iniciar proctoclisis o gastroclisis si no se puede canalizar vena.
Realice prueba de coagulació n junto a la cama (ver
ficha técnica Nº 7).
Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potenciales donadores de
sangre.
MEDIDAS ESPECÍFICAS INMEDIATAS
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Asegure una vía venosa permeable, canalizando vena con
brá nula Nº 16 ó 18.
Administre solució n Ringer lactatoo solució n fisioló gica (salina
normal), a razó n de 1.000 cc en los primeros
15-20 minutos.
Si corresponde y es posible obtenga primero una muestra de sangre para
determinació n de hemoglobina, pruebas
cruzadas y coagulació n.
Inicie la reposició n de la volemia mediante el uso de cristaloides cuyo cantidad
guardará proporció n de 3:1 con
relació n a las pérdidas estimadas.
La reposició n de la volemia se efectú a en forma
precozy suficiente con Ringer lactatoo solució n salina
normal
50 ml/Kg.en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de
3.000 ml aproximadamente.
Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidó n en proporció n de 1:3
con respecto a los
cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular está n formalmente
contraindicados cuando
el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia continú a inicie la reposició n
globular mientras se mantiene la
expansió n con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las pérdidas
estimadas y que se ajusta-
rá segú n los pará metros fisioló gicos y de laboratorio.
Verifique condició n de signos vitales (cada 5-10 minutos) y
estado de conciencia, para establecer efectividad de
reposició n de líquidos.
Administre oxígeno hú medo mediante má scara 6-8
litros/min o catéter nasal 4 litros/min.
Una vez estabilizada la paciente, trate la causa. Aplique las normas de atenció n clínica
que correspondan.
Si la intervenció n es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el
empleo de sangre segura.
Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
Si se sospecha de infecció n, refiérase a la norma de
choque séptico, inicie antibioticoterapia de acuerdo a
la
norma de aborto séptico.
REEVALUACIÓN
¦¦
A los 30 minutos evalú e la situació n de la mujer y su respuesta a los líquidos
administrados. Los signos de
mejoría incluyen:
¦●
Estabilizació n del pulso (90 latidos por minuto o menos).
SERIE DOCUMENTOS TéCNICO – NORMATIvOS
¦¦
¦●
¦●
¦●
Elevació n de la presió n arterial (sistó lica 100 mmHg o
má s y diastó lica má s de 6 mmHg).
Mejoramiento del estado de conciencia (menos confusió n y ansiedad).
Incremento de la producció n de orina (30 ml/hora o má s).
Si las condiciones de la paciente mejoran:
¦●
¦●
¦●
¦●
Regule la velocidad de la infusió n de líquidos IV a 1 litro en seis horas.
Prosiga los preparativos o el manejo de la causa bá sica del choque.
Aplique las normas de atenció n clínica que correspondan.
Si el estado de la mujer no mejora, o no se estabiliza, realice manejo adicional del
choque.
MANEJO ADICIONAL
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
1. CHOQUE HEMORRÁ GICO OBSTÉ TRICO
Continú e la infusió n de líquidos IV regulando la infusió n de un litro en seis horas y
mantenga oxígeno por má scara a 6-8 litros/ min.
Monitoree de cerca el estado y los signos vitales de la mujer.
Realice pruebas de laboratorio, como:
¦●
¦●
¦●
¦●
Hematocrito.
Grupo sanguíneo y Rh.
Pruebas cruzadas de sangre segú n necesidad.
Segú n disponibilidad, investigue valores de electrolitemia, creatinina y pH de la
sangre.
Superado el cuadro clínico orientar sobre los controles clínicos correspondientes a los
cinco o siete días, debiendo retornar al establecimiento ante las
señ ales de peligro indicadas en cualquier momento.
¦¦
Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III,
previa aplicació n de medidas de emergencia y con
tratamiento pre referencia de estabilizació n.
¦¦
Ausencia de complicaciones y/o resolució n del cuadro
(alta hospitalaria).
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Resolució n de la causa de la complicació n.
Estabilidad hemodiná mica y respiratoria.
Buen estado general.
Orientació n integral (tratamiento de anemia, antibió ticos
y anticoncepció n).
Paciente en buen estado general.
Control y seguimiento en el nivel correspondiente.
1145
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informació n y orientació n a la familia sobre posibles complicaciones, por lo que deben
tener presente los
siguientes signos de alarma:
¦●
¦●
¦●
¦●
Fiebre local o general.
Dolor abdominal intenso.
Cefalea intensa.
Dificultad respiratoria.
Apoyo psicoló gico en lo posible.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Decaimiento general.
Mareos (lipotimias).
Visió n borrosa.
Pérdida del conocimiento.
¦●
¦●
Loquios fétidos.
Hemorragia genital anormal.
Su condició n general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado
Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y
beneficios, y la necesidad de referencia si el
caso lo requiere.
Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento
intergenésico, la anticoncepció n, higiene personal y
aspectos nutricionales.
Mantener la zona genitallimpia y seca cubierta con pañ o
higiénico.
Mantener reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
s la incapacidad del aparato circulatorio de mantener un riego sanguíneo adecuado en
los ó rganos vitales: cere-
bro, riñ ones y corazó n. Se trata de una afecció n
potencialmente mortal, por lo que requiere
y adecuado; puede ser por hemorragia y/o trauma obstétrico (por ejemplo:
hemorragia no controlada por aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectó pico complicado, accidentes del parto,
desgarros de cuello, atonía
uterina, ruptura uterina).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
HAY CHOQUE CUANDO ADEMÁS PUEDE HABER
¦¦
¦¦
Pulso rá pido y débil (110 latidos por minuto o má s).
Presió n arterial baja (sistó lica menos de 90 mmHg y
diastó lica menos de 60 mmHg).
Nota: si hay choque, establezca rá pidamente el posible
origen.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Palidez de piel y mucosas (especialmente de conjuntivas),
palma de las manos y perioral (alrededor de
los
labios).
Sudoració n, o piel fría y hú meda.
Respiració n rá pida (30 o má s respiraciones por
minuto).
Ansiedad, confusió n o inconsciencia.
Producció n escasa de orina (menos de 30 ml/hora o
menos de 0,5 ml/Kg./hora).
Mal relleno capilar ungueal, mayor a 2 segundos.
1143
Ná useas y vó mitos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
1
CIE-10
Pida ayuda, movilice al personal o si está solo/sola, logre la colaboració n de un
Controle signos vitales, en especial el pulso y la
presió n arterial cada 15 minutos.
Mantenga a la embarazada recostada en decú bito lateral izquierdo, proteja la vía
aérea por si vomita.
Canalice doble vía venosa con brá nula Nº 16 o de
mayor calibrey administre Ringer lactatoo solució n fisioló gica
1.000 cc a chorro, posteriormente la infusió n
debe realizarse a goteo rá pido (60 a 70 gotas por
minuto).
Fíjese
como meta reponer 3 veces la pérdida de líquido calculada (2 litros en la primera hora
en caso de shock
por
hemorragia).
Evite usar sustitutos del plasma como poligelina (dextrá n o poligelina), no hay
evidencia de superioridad sobre
las soluciones salinas.
O99
I
–
II
–
III
CHOQUE HEMORRÁ GICO OBSTÉ TRICO
Si se ha logrado determinar la causa de la hemorragia (atonía uterina, desgarro del
cuello del ú tero, retenció n
de restos placentarios), aplique las medidas terapéuticas de acuerdo a norma y
disponibilidad de recursos.
Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulació n
periférica y disminuir el riego de
los ó rganos vitales.
1144
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Eleve las piernas de la mujer o los pies de la cama, para mejorar el retorno venoso
(posició n de Trendelemburg:
decú bito dorsal con extremidades inferiores elevadas).
minutos) y la pérdida de sangrede acuerdo a
necesidad.
Administre oxígeno a razó n de 6-8 litros por minuto
por má scara o catéter nasal (bigotera).
Determine el caso del choque:
¦●
¦●
¦●
Menor a 22 semanas, sospecha de aborto, embarazo ectó pico, embarazo molar.
Mayor a 22 semanas sospecha de placenta previa, desprendimiento de placenta o
ruptura uterina.
Después del parto: ruptura uterina, atonía o hipotonía uterina, desgarros genitales,
retenció n placentaria o restos.
Nota: trate de acuerdo al caso con oxitó cicos masaje, compresió n de grandes vasos,
cesá rea.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
No administre líquidos por vía oral a una mujer en choque.
Refiera a la paciente en compañ ía de personal de
Si sospecha de infecció n, inicie antibioticoterapia segú n protocolo de sepsis obstétrica.
Puede iniciar proctoclisis o gastroclisis si no se puede canalizar vena.
Realice prueba de coagulació n junto a la cama (ver
ficha técnica Nº 7).
Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potenciales donadores de
sangre.
MEDIDAS ESPECÍFICAS INMEDIATAS
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
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¦¦
Asegure una vía venosa permeable, canalizando vena con
brá nula Nº 16 ó 18.
Administre solució n Ringer lactatoo solució n fisioló gica (salina
normal), a razó n de 1.000 cc en los primeros
15-20 minutos.
Si corresponde y es posible obtenga primero una muestra de sangre para
determinació n de hemoglobina, pruebas
cruzadas y coagulació n.
Inicie la reposició n de la volemia mediante el uso de cristaloides cuyo cantidad
guardará proporció n de 3:1 con
relació n a las pérdidas estimadas.
La reposició n de la volemia se efectú a en forma
precozy suficiente con Ringer lactatoo solució n salina
normal
50 ml/Kg.en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de
3.000 ml aproximadamente.
Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidó n en proporció n de 1:3
con respecto a los
cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular está n formalmente
contraindicados cuando
el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia continú a inicie la reposició n
globular mientras se mantiene la
expansió n con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las pérdidas
estimadas y que se ajusta-
rá segú n los pará metros fisioló gicos y de laboratorio.
Verifique condició n de signos vitales (cada 5-10 minutos) y
estado de conciencia, para establecer efectividad de
reposició n de líquidos.
Administre oxígeno hú medo mediante má scara 6-8
litros/min o catéter nasal 4 litros/min.
Una vez estabilizada la paciente, trate la causa. Aplique las normas de atenció n clínica
que correspondan.
Si la intervenció n es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el
empleo de sangre segura.
Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
Si se sospecha de infecció n, refiérase a la norma de
choque séptico, inicie antibioticoterapia de acuerdo a
la
norma de aborto séptico.
REEVALUACIÓN
¦¦
A los 30 minutos evalú e la situació n de la mujer y su respuesta a los líquidos
administrados. Los signos de
mejoría incluyen:
¦●
Estabilizació n del pulso (90 latidos por minuto o menos).
¦¦
¦●
¦●
¦●
Elevació n de la presió n arterial (sistó lica 100 mmHg o
má s y diastó lica má s de 6 mmHg).
Mejoramiento del estado de conciencia (menos confusió n y ansiedad).
Incremento de la producció n de orina (30 ml/hora o má s).
Si las condiciones de la paciente mejoran:
¦●
¦●
¦●
¦●
Regule la velocidad de la infusió n de líquidos IV a 1 litro en seis horas.
Prosiga los preparativos o el manejo de la causa bá sica del choque.
Aplique las normas de atenció n clínica que correspondan.
Si el estado de la mujer no mejora, o no se estabiliza, realice manejo adicional del
choque.
MANEJO ADICIONAL
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
1. CHOQUE HEMORRÁ GICO OBSTÉ TRICO
Continú e la infusió n de líquidos IV regulando la infusió n de un litro en seis horas y
mantenga oxígeno por má scara a 6-8 litros/ min.
Monitoree de cerca el estado y los signos vitales de la mujer.
Realice pruebas de laboratorio, como:
¦●
¦●
¦●
¦●
Hematocrito.
Pruebas cruzadas de sangre segú n necesidad.
Segú n disponibilidad, investigue valores de electrolitemia, creatinina y pH de la
sangre.
Superado el cuadro clínico orientar sobre los controles clínicos correspondientes a los
cinco o siete días, debiendo retornar al establecimiento ante las
señ ales de peligro indicadas en cualquier momento.
¦¦
Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III,
previa aplicació n de medidas de emergencia y con
tratamiento pre referencia de estabilizació n.
¦¦
Ausencia de complicaciones y/o resolució n del cuadro
(alta hospitalaria).
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Resolució n de la causa de la complicació n.
Estabilidad hemodiná mica y respiratoria.
Orientació n integral (tratamiento de anemia, antibió ticos
Control y seguimiento en el nivel correspondiente.
1145
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Informació n y orientació n a la familia sobre posibles complicaciones, por lo que deben
tener presente los
siguientes signos de alarma:
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Apoyo psicoló gico en lo posible.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Decaimiento general.
Mareos (lipotimias).
Visió n borrosa.
Pérdida del conocimiento.
¦●
¦●
Loquios fétidos.
Hemorragia genital anormal.
Su condició n general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado
beneficios, y la necesidad de referencia si el
caso lo requiere.
higiénico.
Mantener reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
Es la interrupció n del embarazo antes de las 22 semanas completas de gestació n, con
un peso del producto menor
o igual a 500 g (OMS).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS SEGÚN CLASIFICACIÓN
Amenaza de aborto:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Embarazo con embrió n o feto vivo.
Hemorragia genital.
Contracciones uterinas con o sin
dolor.
Orificio cervical interno cerrado.
Aborto en curso:
¦¦
¦¦
¦¦
Orificio cervical interno entreabierto.
Hemorragia genital.
Contracciones uterinas con dolor.
Aborto inminente:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
2
CIE-10
Embarazo con embrió n o feto vivo
o muerto.
Hemorragia genital.
Modificaciones cervicales (dilatació n).
Se percibe al tacto partes embrionarias
o fetales.
Membranas ovulares rotas (aborto
inevitable).
ABORTO
O06 – O20.0
I
–
II
–
III
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
2.3. ABORTO COMPLETO
2.4. ABORTO INCOMPLETO, INMINENTE Y RECURRENTE
2.5. ABORTO INFECTADO/ SÉ PTICO
2.6. ABORTO RETENIDO
Aborto incompleto:
¦¦
Presencia de restos ovulares en
cavidad uterina.
Aborto completo:
¦¦
Expulsió n completa del producto y
sus anexos.
Aborto séptico:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Presencia de signos de infecció n,
Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRIS).
Dolor en hipogastrio.
Fiebre igual o mayor a 38,5°C.
Flujo genital purulento.
Aborto recurrente:
¦¦
Antecedente de tres o má s abortos
espontá neos continuos.
Aborto inducido:
¦¦
La interrupció n del embarazo
mediante el empleo de medicamentos
o intervenció n médico
quirú rgica.
Aborto retenido:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Embarazo con embrió n feto muerto,
no expulsado.
Disociació n ú tero-amenorrea.
Desaparició n de signos y síntomas
de embarazo.
Presencia o no de hemorragia
genital oscura.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Test de embarazo.
Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
Plaquetas.
Examen general de orina.
Glicemia.
Pruebas de coagulació n, si amerita el caso.
VDRL o RPR.
Prueba rá pida de VIH/SIDA.
En caso de AB séptico:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemocultivo y antibiograma.
Cultivo de restos y AB.
Pruebas de coagulació n.
Proteína C reactiva
(PCR).
Electrolitos en sangre.
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
¦¦
¦¦
¦¦
Reposo absoluto, segú n el caso puede ser relativo.
Control de signos vitales.
Control de hemorragia genital.
Criterios de internación:
¦¦
¦¦
Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario.
Aumento de la hemorragia genital o del dolor.
2.3. ABORTO COMPLETO
MEDIDAS GENERALES
¦¦
¦¦
¦¦
Control ambulatorio en dos días.
Explicar signos de alarma: fiebre, dolor abdominal, hemorragia
genital.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Gabinete:
¦¦
Ecografía obstétrica temprana
abdominal o transvaginal.
Si el embarazo es menor a 12 semanas no prescriba
medicamentos.
Indique: progesterona VO 200 mg cada 12 horas o
vía vaginal 400 mg cada 24 horas por siete días, si se
ha diagnosticado insuficiencia del cuerpo lú teo.
Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: indometacina,
vía rectal 100 mg cada 24 horas por tres días.
Control o monitoreo ecográ fico cada siete días o
segú n criterio médico.
2. ABORTO
1147
Si presenta signos de alarma seguir protocolo correspondiente.
2.4. ABORTO INCOMPLETO, ABORTO INMINENTE, ABORTO RECURRENTE
TRATAMIENTO
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Internació n transitoria.
Controle signos vitales (en caso de choque, refiérase
a protocolo correspondiente).
Canalice vía venosa con brá nula Nº 16 o de
mayor
calibre. Inicie solució n fisioló gica o Ringer lactato
1.000 ml para mantener vía.
Si se sospecha de infecció n inicie antibió ticos: penicilina G
só dica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2
g
cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas.
Refiera con personal de salud capacitado en RCP a
nivel II ó III (si no existe capacidad resolutiva).
Nivel I, II y III
Tratamiento médico
¦¦
¦¦
¦¦
Firma previa del consentimiento informado.
MISOPROSTOL: elegir una de la siguientes opciones:
¦●
¦●
¦●
Vía oral, dosis ú nica de 600 mcg o,
Vía sublingual, dosis ú nica de 400 mcg o,
Vía vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4
horas, hasta un total de 800 mcg.
Control por ecografía en una semana.
1148
Hasta la 12ª semana:
¦¦
¦¦
Aspiració n Manual Endouterina (AMEU).
Legrado uterino instrumental (LUI) en caso necesario.
Más de 12 semanas:
¦¦
Legrado instrumental uterino (niveles II y III).
ABORTO RECURRENTE
Solucionada la urgencia, referencia a centro hospitalario de nivel III para estudio y
tratamiento del aborto recurrente.
2.5. ABORTO INFECTADO/SÉPTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
mayor calibre. Inicie solució n fisioló gica o Ringer lactato
1.000 ml
para mantener vía durante la referencia.
Controle signos vitales en forma permanente.
Antibioticoterapia:
¦●
¦●
Inicie primera dosis biasociada: penicilina G só dica IV 2.000.000 UI cada seis horas o
ampicilina IV STAT 2 g y
luego cada seis horas + gentamicina IM 240 mg STAT cada 24
horas (dosis ú nica diaria: 3 ampollas de 80 mg).
En caso de alergiaa la penicilina, administrar eritromicina VO
500 mg cada seis horas.
Referencia a nivel II ó III bajo control de personal de salud.
Nivel II y III
Lo establecido en el nivel I y ademá s:
¦¦
¦¦
Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodiná micas y de la sintomatología del
choque séptico.
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I, o utilizando uno
de los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, en orden de preferencia, supeditado a criterio médico:
¦●
¦●
¦●
¦●
Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada
seis horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o
cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV
1 g cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg
cada ocho
horas (utilizar éste u otro aminoglucó sido só lo si hay
una buena funció n renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en
30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 Ul cada 4-
6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas +
cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30
minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada seis horas.
Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergiaa betalactá micos:
eritromicina VO 500 mg cada seis horas
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
AMEU o legrado uterino instrumental (LUI) previa cobertura con antibió tico ocho
horas antes como mínimo y esta-
bilizació n de los signos vitales.
La histerectomía (total con doble anexectomía) estará indicada segú n criterio médico
cuando exista:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Choque dependiente del cuadro infeccioso.
Choque posterior al LUI y a la terapéutica médica.
Perforació n uterina con pelviperitonitis.
Insuficiencia renal aguda secundaria a foco infeccioso uterino.
Absceso tubo-ová rico secundario a foco infeccioso uterino.
Establecimientos del nivel I que hubieran recibido entrenamiento e instrumental,
deben aplicar el procedimiento.
2.6. ABORTO RETENIDO
TRATAMIENTO
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Control de signos vitales (en caso de choque, refiérase a
protocolo correspondiente).
mayor calibree inicie solució n fisioló gica o Ringer lactato
1.000 cc
para mantener vía durante la referencia.
Si sospecha infecció n inicie antibioticoterapia biasociada: penicilina G só dica IV
2.000.000 UI cada seis horas o
ampicilina IV STAT 2 g cada seis horas + gentamicina IM
240 mg cada 24 horas.
Refiera con personal de salud capacitado en RCP al
nivel II ó III.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
Internació n.
Como opció n ademá s de lo realizado en el nivel I, utilice misoprostol bajo uno de los
siguientes esquemas: vía
vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis ú nica o vía
sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48
horas de
diferencia, o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis.
En abortos retenidos (fetos muertos) 13 a 22 semanas misoprostol vía vaginal, 200
mcg entre 13 y 17 semanas,
100 mcg entre 18 a 22 semanas. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4
dosis. No iniciar nueva dosis
si inició actividad contrá ctil, aunque ésta sea leve.
Observaciones para su administración:
Cuando se emplea el misoprostol, por vía vaginal, se recomienda humedecer las
tabletas con 1 ml de agua o suero
fisioló gico para facilitar la disolució n y mejorar la
concentració n sanguínea de la misma.
Efectos secundarios del misoprostol:
¦¦
¦¦
¦¦
Oriente a la paciente sobre los posibles efectos
secundarios: escalofríos, fiebre, ná useas, vó mitos y diarrea,
que son leves y no requieren tratamiento adicional.
En pacientes con diabetes, hipertensió n arterial descompensada, coagulopatía,
disfunció n hepá tica severa,
enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y
hospitalizació n.
2. ABORTO
1149
Su uso está contraindicado en caso de:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Hipotensió n severa.
Epilepsia.
Fiebre o signos de sepsis.
Mal estado general.
Alergia a las prostaglandinas.
Sospecha de embarazo ectó pico.
Antecedentes de trastornos de la coagulació n.
Usuarias que estén tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas.
DIU inserto (retírelo antes de utilizarlo).
En caso de no existir respuesta al tratamiento médico o en combinació n con
maduració n cervical con misoprostol:
¦¦
¦¦
Aspiració n Manual Endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI).
En abortos retenidos de má s de 13 semanas, necesariamente LUI después de la
expulsió n del feto muerto.
1150
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Dolor abdominal intenso, signo de Blumberg (+).
Hemorragia abundante e incoercible.
Signos de choque.
Compromiso del estado general.
Necesidad de tratamiento quirú rgico.
Necesidad manejo en UTI.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Signos vitales normales.
Hemorragia genital mínima o ausente.
Ausencia de signos de infecció n.
Orientació n integral (tratamiento de la anemia, antibió ticos
Control y seguimiento en nivel correspondiente.
Ausencia de complicaciones.
RECOMENDACIONES
¦¦
¦¦
Todas las formas de la atención del aborto se deben realizar en base a criterio
médico y nivel de atención:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Elaboració n de historia clínica, epicrisis, notas de
referencia y contrarreferencia completas.
Confirmació n ecográ fica para verificació n del contenido
uterino y/o test de embarazo positivo.
Tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto.
Estabilizació n clínica y tratamiento de las complicaciones
(sepsis, hemorragia excesiva, lesió n intraabdominal,
perforació n uterina).
¦¦
¦¦
¦¦
Evacuació n uterina.
Vinculació n de la usuaria con servicios integrales de
salud reproductiva, de anticoncepció n y orientació n
post aborto.
Referencia inmediata en caso necesario, dependiendo
del nivel de resolució n al que acudió la paciente
en
primera instancia.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y
los riesgos. Apoyo psicoló gico
en lo posible.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolució n si el caso lo
requiere.
higiénico.
Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
Orientació n para reconocer señ ales de alarma (fiebrelocal o
general, dolor abdominal intenso, cefalea intensa,
visió n borrosa, loquios fétidos).
Orientació n para anticoncepció n post aborto.
Se denomina embarazo molar a la degeneració n hidró pica de las vellosidades
corió nicas que produce la desapari-
ció n temprana del embrió n, sustituyéndolo por una placenta degenerada y un ú tero
lleno de vesículas.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Retraso menstrual.
Hiperemesis gravídica.
Altura uterina de mayor tamañ o que la correspondiente
al tiempo de gestació n.
No se perciben tonos cardiacos ni movimientos fetales.
No se perciben partes fetales a la palpació n.
Sangrado genital de cantidad variable, continua o
intermitente entre el segundo y quinto mes.
Expulsió n de vesículas molares (como racimo de
uvas) junto a la hemorragia.
Estado tó xico infeccioso es frecuente en molas muy
voluminosas.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hormona gonadotrofina corió nica humana subunidad
beta por encima de 1.000.000 UI por litro de suero
(cuantitativa).
Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
Pruebas de coagulació n sanguínea.
Glicemia.
VDRL o RPR, PR-VIH.
Gabinete:
¦¦
¦¦
Ecografía obstétrica precoz.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Controle signos vitales.
Canalice vena periférica con brá nula Nº 16 o de
mayor calibre; inicie solució n fisioló gica o Ringer lactato
1.000 ml.
Refiera con personal de salud a nivel II ó III.
1151
Nivel II y III
Ademá s de lo realizado en el I nivel:
¦¦
Misoprostol utilizando uno de los siguientes esquemas, en orden de preferencia,
supeditado a criterio médico y
disponibilidad:
¦●
Vía vaginal 800 mcg (4 tabletas) dosis ú nica o vía
sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48
horas
de diferencia o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis. Cuando se
emplea el misoprostol por vía vaginal se recomienda
humedecer las tabletas con 1 ml de agua o
suero fisioló gico para facilitar
su
disolució n, mejorar la concentració n sanguínea de la misma y colocar en fondo de
saco. Después de tres
horas de la administració n o que se haya iniciado la expulsió n se procede a la
evacuació n.
Efectos secundarios:
¦¦
¦¦
3
CIE-10
O01
II
–
III
EMBARAZO MOLAR
Oriente a la paciente sobre posibles efectos
secundarios: escalofríos, fiebre, ná useas, vó mitos, diarrea.
Son
leves y no requieren tratamiento adicional.
El uso del misoprostol en pacientes con diabetes, hipertensió n arterial
descompensada, coagulopatía, disfunció n
hepá tica severa, enfermedad cerebro vascular,
debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y
hospitalizació n.
1152
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NIVEL II y III
A continuació n de la administració n del misoprostol realice:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Aspiració n manual endouterina (AMEU) de elecció n,
independientemente del tamañ o uterino o legrado
uterino
instrumental (LUI) en caso de necesidad o ausencia de equipo de AMEU.
Administració n de oxitocina 20 unidades en 1.000 ml de
Ringer lactatoo solució n salina a 60 gotas por minuto
durante la evacuació n.
Estudio histopatoló gico del tejido obtenido.
Estudio ultrasonográ fico de control.
En caso de evidenciarse restos mediante por ecografía, puede realizarse una segunda
revisió n uterina.
Primer control a la semana del procedimiento, con resultado de anatomía patoló gica.
Controles posteriores durante un añ o, como diagnó stico precozde
coriocarcinoma.
Dosificació n sérica de gonadotrofina corió nica, subunidad beta
cada mes durante el primer semestre y cada
dos
meses en el segundo semestre (a las ocho semanas los niveles de beta HGC deben
normalizarse).
Recomiende anticoncepció n por un añ o.
Radiografía de tó rax dependiendo de valores HGC-B y estudio anatomopatoló gico.
¦¦
En caso de hemorragia con compromiso del estado
general, referir con venoclisis de solució n de Ringer
lactato1.000 ml + oxitocina 4 ampollas de 10 UI a
goteo
continuo (40 gotas/min), iniciada antes de referir.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Buen estado general con signos vitales normales.
Hemorragia genital mínima o ausente.
Ausencia de signos de infecció n.
HCG-Beta cuantitativa, debe ser negativa luego de un añ o.
Orientació n sobre anticoncepció n.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Control y seguimiento por especialista.
¦¦
Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y
los riesgos.
requiere.
Informe sobre la necesidad de controles mensuales y
cuantificació n de HCG-Beta, durante un añ o.
Recomiende anticoncepció n hormonal por lo menos un añ o.
Se define embarazo ectó pico a la implantació n del
blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy
bajo a nivel cervical.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Embarazo ectópico no complicado:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Retraso menstrual.
Señ ales y síntomas de embarazo: ná useas y vó mitos.
Escasa hemorragia genital (borra de café).
Dolor discreto y tolerable en hipogá strico o fosas
iliacas.
Al tacto vaginal, ú tero má s pequeñ o que el correspondiente
a la edad gestacional.
Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en
uno de ellos, sensible a la palpació n.
En el 98% su localizació n es tubá rica (regió n ampular)
y el 2% restante puede localizarse en el abdomen,
cérvix u ovario. En general en su desarrollo,
éste
no sobrepasa las ocho semanas de gestació n.
Embarazo ectópico (tubárico) roto o complicado
(abdomen agudo):
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Señ ales de embarazo (ná useas, vó mitos, sensibilidad
mamaria).
Repentina aparició n de dolor en regió n hipogá strica.
Omalgia (signo de hemoperitoneo).
Mareo, cefalea, sudoració n, lipotimia (desmayo).
Piel y mucosas pá lidas, pulso acelerado y filiforme.
Sangrado genital escaso.
Hipotensió n gradual.
Signos de choque hipovolémico.
Signos de irritació n peritoneal.
Tacto vaginal: dolor a la movilizació n cervical,
anexo o anexos dolorosos, fondo de saco posterior
abombado, doloroso.
1153
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hormona gonadotrofina corió nica
fracció n beta.
Hemograma completo.
Plaquetas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
4
CIE-10
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
O00
II
–
III
EMBARAZO ECTÓ PICO
Tamañ o del ú tero no guarda relació n con la edad
gestacional.
Glicemia.
NUS, creatinina.
Hepatograma en caso necesario.
Ante sospecha de embarazo ectó pico, clínicamente y/o por ecografía de
primer trimestre, refieraa la paciente a nivel II ó
III.
Gabinete:
¦¦
¦¦
Ecografía en el primer trimestre
del embarazo.
Culdocentésis (en caso necesario).
Nivel II y III
¦¦
¦¦
Hospitalizació n.
1154
¦¦
Ante sospecha de embarazo ectó pico complicado – abdomen agudo realice:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Controle signos vitales cada 15 minutos.
Coloque en la paciente en posició n de Trendelemburg.
Controle diuresis.
mayor calibre, inicie
solució n fisioló gica o Ringer normal 1.000 ml.
Refiera de inmediato, bajo control de personal de
Informar y orientar a la familia sobre la potencial necesidad de donadores
de sangre.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Control de diuresis.
Canalizació n IV con brá nula Nº 16
o de mayor calibre, inicie solució n
fisioló gica o Ringer normal 1.000
ml.
Exá menes complementarios.
Administre metrotrexate si el caso tiene indicació n de tratamiento médico, tomando
en cuenta los efectos adversos.
Requisitos para el uso de metrotrexate (por el riesgo quirú rgico de hemorragia y
difícil acceso):
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Saco gestacional menor a 30 mm de diá metro (ecografía).
Fondo de saco posterior con menos de 200 cc de líquido peritoneal (ecografía).
HGC-B < 2500 UI.
Manejo especializado.
Orientació n a la usuaria.
Consentimiento informado.
Si se cumplen estos requisitos, administre IM 50 mg,
dosis ú nica, ademá s de á cido fó lico VO 5 mg.
Control ecográ fico y HGC-B a la semana y reevaluar
para descartar hemorragia intraperitoneal (termodiná micamente
estable).
Criterios de exclusión para el uso de metrotrexate:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Enfermedad renal o hepá tica.
Leucopenia menor a 2.000.
Plaquetopenia menor a 100.000.
Tratamiento con AINES y diuréticos.
Gestació n heterotó pica.
Ante efectos adversos del metrotrexate: á cido fó lico VO 5 mg
por siete días + metoclopramida VO 10 mg por
siete días.
Control de evolución:
¦¦
¦¦
Disminució n del 15% de HCG fracció n beta.
Caso contrario administrar otra dosis o realizar cirugía laparoscó pica o laparotomía.
Seguimiento:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Día cuarto, HCG fracció n beta y anamnesis.
Día séptimo, HCG fracció n beta, hemograma, leucocitos y anamnesis.
Día décimo cuarto, HCG fracció n beta y anamnesis.
Entre el día 21 al 35, HCG-Beta, normal, alta médica.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hospitalizació n.
NPO.
Oxígeno hú medo a 4-6 litros/minuto.
Control de signos vitales cada 15 minutos.
Posició n de Trendelemburg.
Control de diuresis horaria.
Canalizació n con brá nula Nº 16 o de mayor calibre,
inicie solució n fisioló gica o Ringer normal 1.000 ml.
Exá menes complementarios.
Valoració n pre anestésica.
¦¦
¦¦
¦¦
4. EMBARAZO ECTÓ PICO
Cuando el embarazo ectó pico tiene fá cil acceso
quirú rgico, la vía laparoscó pica es de elecció n
(salpingectomía o anexectomía), prevea transfusió n
sanguínea segura.
En caso de no contar con laparoscopía realice laparotomía
exploratoria y salpingectomía o anexectomía
de
acuerdo al caso.
Envíe pieza operatoria a anatomía patoló gica.
¦¦
Ante la sospecha diagnó stica de embarazo ectó pico
no complicado o complicado, refieraINMEDIATAMENTE
al nivel de mayor complejidad, previa estabilizació n
de la paciente.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemoglobina y hematocrito normales.
Resuelta la patología.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
requiere.
Cite a control y retiro de puntos de sutura operatoria en siete días.
Explique las señ ales de peligro (malestar general,
mareos, desmayo, dolor y/o distensió n abdominal y/o
fiebre)
para acudir inmediatamente a consulta.
El choque séptico del embarazo es el estado tó xico infeccioso producido por infecció n
generalizada producida poste-
riormente al tratamiento de un aborto, secundaria a complicaciones de la primera y
segunda mitad del embarazo, puerperio inmediato y tardío, embarazo
ectó pico o molar, caracterizadopor presencia de fiebre
alta, presencia de masa en
anexos
y/o parametrios, con dolor a la presió n en fosas ilíacas, que pueden causar
coagulació n intravascular diseminada,
falla orgá nica mú ltiple y muerte, por lo que exige un manejo multidisciplinario en
unidades de terapia intensiva.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Antecedente de maniobras
abortivas.
Fiebre > 38,5°C.
Metrorragia.
Dolor abdominopélvico.
Flujo genital purulento.
Dolor a la movilizació n
del cérvix.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma completo.
Grupo sanguíneo y
factor Rh.
Velocidad de eritrosedimentació n
(VES).
Proteína C reactiva.
Glicemia.
¦¦
¦¦
Apendicitis aguda.
Embarazo ectó pico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
5
CIE-10
¦¦
¦¦
Trauma y embarazo.
Infecció n urinaria y
embarazo.
Coloque a la paciente en posició n semifowler.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Creatinina.
Hepatograma.
Cultivo y antibiograma
del contenido vaginal.
Hemocultivo.
Pruebas de coagulació n
sanguínea.
Recuento de plaquetas.
Litiasis ureteral (segmento
distal).
Quiste de ovario torcido.
Controle signos vitales (priorice la temperatura para la
clasificació n y tratamiento adecuado).
Controle fiebre con medios físicos (no utilice antipiréticos).
Controle diuresis por sonda.
O08
II
–
III
ABORTO SÉ PTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS
COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTÓ PICO Y MOLAR
CHOQUE SÉ PTICO
(COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO)
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ecografía ginecoló gica y
de rastreo abdominal.
Rx de abdomen de pie.
Degeneració n necró tica
de mioma.
Fiebre tifoidea.
mayor calibre, inicie solució n fisioló gica o Ringer lactato
1.000
ml + oxitocina IV 40 UI cada ocho horas.
Inicie tratamiento antibió tico biasociado: penicilina G só dica IV
5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g
cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g IV cada ocho
horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
Refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en
RCP a nivel II ó III.
5. ABORTO SÉ PTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS COMPLICACIONES
CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTÓ PICO Y MOLAR CHOQUE SÉ PTICO
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hospitalizació n.
Obtenció n del consentimiento informado.
Manejo multidisciplinario.
Internació n en unidad de terapia intensiva (UTI).
Posició n semifowler.
Control de ingresos y egresos, balance hídrico, control de diuresis por sonda.
Canalizació n con brá nula Nº 16 o de mayor calibree
inicie solució n fisioló gica 1.000 ml o Ringer lactato1.000
ml o dextrosa 5% 1.000 ml.
Control de fiebre: con medios físicos y/o metamizol: 1 g
IV cada 6-8 horas, o paracetamol 500 mg VO cada
seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco só dico IM 75 mg cada 12 horas
por 2 a 3 días, luego VO por cinco días.
Protecció n gá strica: ranitidina IV 50 mg IV cada ocho
horas por dos días, luego VO 150 mg cada 12 horas
por
cinco días.
Oxitó cicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solució n por dos días, o ergometrina IM 0,2
mg cada ocho horas por
dos días, luego VO por cinco días.
Su manejo debe ser multidisciplinario y realizado en nivel II ó III.
Nivel II y III
¦¦
Antibioticoterapia por 7 a 14 días, utilizar uno de los siguientes esquemas:
¦●
¦●
¦●
Esquema uno (triasociado): penicilina G só dica IV 5.000.000 UI
cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada
seis horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas (utilizar
éste u otro aminoglucó sido só lo si hay una buena
funció n renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g en 30-40
minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-
horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
1157
¦●
minutos a goteo lento, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada ocho horas.
+ ciprofloxacina IV/VO 200 mg cada 12 horas.
Nivel II y III
Iniciada la antibioticoterapia y previa valoració n, proceder a:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Aspiració n manual endouterina (AMEU) en ú tero de tamañ o
menor a gestació n de 12 semanas.
Legrado uterino instrumental (LUI) para evacuar restos ovulares en ú tero mayor a 12
semanas.
Laparotomía exploratoria, para solucionar posibles lesiones de continuidad en el
ú tero y/o drenar posibles abscesos
pélvicos.
Histerectomía total, en caso de perforació n uterina con ú tero desvitalizado.
Histerectomía total con anexectomía bilateral, si persiste
foco séptico en ú tero o anexos y fiebre
persistente por
má s de tres días.
1158
¦¦
Tanto la fiebre como el flujo genitalpurulento y fétido,
y el aumento del dolor hipogá strico constituyen
señ ales de peligro para referir a la paciente a un
centro de mayor complejidad, iniciado el tratamiento
de urgencia.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Remisió n total del cuadro séptico.
Ausencia de flujo genitalfétido.
Ausencia de sangrado genital.
Orientació n integral (tratamiento de la anemia, antibió ticos
y anticoncepció n si el caso amerita).
Control y seguimiento en nivel correspondiente.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutrició n post operatoria (suplemento),
inserció n laboral, si es el caso.
Oriente en salud sexual y salud reproductiva.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Su condició n general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
beneficios.
requiere.
Explique las señ ales de peligro: fiebre, dolor abdominal,
decaimiento, flujo genitalfétido, dificultad respiratoria.
Preeclampsia leve: es la hiperten-
sió n inducida por el embarazo que se
inicia a partir de las 20 semanas de
gestació n, durante el trabajo de parto
o el puerperio, PA mayor a 140/90,
asociada a proteinuria (>300 mg/l).
Preeclampsia grave: es la hipertensió n
inducida
por
el embarazo
igual
o
mayor a 160/110
mmHg,
con presencia
de
proteinuria (>3
g/l) en orina
de 24 horas,
oliguria
(<
0,5
ml/
Kg./hora),
cefalea, visió n borrosa.
Eclampsia: es cualquier estado hipertensivo
del embarazo que presenta
convulsión tó nico,
cló nica
y
pérdida
de la conciencia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En toda embarazada con presió n arterial diastó lica = 90
mmHg o má s, antes o después de las 20
semanas de
gestació n, se aplicará la técnica del á cido acético (o vinagre puro) para la detecció n de
proteínas en orina o uso de
tira reactiva, tal como establece la norma (ver fichas técnicas
8 y 9).
Antes de las 20 semanas de gestación:
¦¦
¦¦
Hipertensió n cró nica: presió n arterial 140/90 o má s mmHg y ausencia de proteinuria.
Hipertensió n cró nica con preeclampsia sobre agregada: presió n arterial 140/90
mmHg o má s y presencia de proteinuria.
A partir de las 20 semanas de gestación:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hipertensió n inducida por el embarazo: presió n arterial
diastó lica = 90 mmHg y ausencia de proteinuria.
Preeclampsia no severa: presió n arterial diastó lica = de
90 mmHg (> 140/90) y presencia de proteinuria
anormal.
Preeclampsia severa: presió n arterial diastó lica = 110
mmHg y presencia de proteinuria anormal.
Eclampsia: CUALQUIER ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO QUE PRESENTA
CONVULSIÓN
TÓNICO CLÓNICA.
La detecció n se hará durante la consulta prenatal, porque con la presencia de
proteinuria má s la hipertensió n es
posible diagnosticar preeclampsia.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
7
CIE-10
Hemograma, grupo sanguíneo y
factor Rh.
Glucemia, nitró geno ureico, creatinina,
á cido ú rico.
Cuantificació n de fibrinó geno en
caso de disponibilidad.
Recuento de plaquetas.
Pruebas de funció n hepá tica
(transaminasas, bilirrubinas, deshidrogenasa
lá ctica).
O13 – O14.0 – O14.1 – O15.9
I
–
II
–
III
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO:
PREECLAMPSIA
LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Proteinuria en 24 horas.
Proteínas totales.
Ionograma en caso necesario.
EGO.
Proteinuria en á cido acético (ficha
Nº 8) o tira reactiva para proteínas
en orina (ficha Nº 9).
VDRL, RPR, PR VIH.
Gabinete:
¦¦
¦¦
Ecografía obstétrica, perfil biofísico,
velocimetría Doppler color en
preeclampsia
leve.
Eco Doppler obstétrico, a la 18
a 22 semanas de gestació n, test
predictivo, en embarazadas con
riesgo de hipertensió n.
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO:
PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y
ECLAMPSIA
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
Durante la consulta de control prenatal, tome en cuenta las siguientes
consideraciones:
¦●
Detectar los signos de alarma: cefalea, ná useas, vó mitos, escotomas, tinnitus,
epigastralgia, dolor en hipocondrio
derecho, contracciones uterinas frecuentes, hemorragia genital, disminució n de los
movimientos fetales,
presencia
de edema, aumento de peso, disminució n del volumen urinario e incremento de la
presió n arterial.
En relació n a la presió n arterial:
¦●
¦●
Tome la presió n arterial, de preferencia en posició n sentada o decú bito lateral
izquierdo, se requieren por lo
menos dos tomas con diferencia de cuatro horas. Si la hipertensió n persiste:
¦▲
Realice la internació n transitoria para mantener a la embarazada en reposo, en
decú bito lateral izquierdo, abrigada,
control de signos vitales, presió n arterial a los 30 minutos al menos, cada hora hasta
las cuatro primeras
horas, ademá s de realizar el examen de proteinuria

con tira reactiva o prueba á cido acético. (ver
fichas 5 y 6).
Si a las cuatro horas:
¦▲
¦▲
La presió n arterial se ha normalizado, quiere decir que se trata de una hipertensión
arterial transitoria, si a esto
se añ ade la prueba de proteinuria negativa, se continú a
con control ambulatorio en servicio de control
prenatal.
Si la hipertensió n persiste, refierade inmediato, anotando en
la hoja de referencia e iniciando la primera
dosis de sulfatode magnesio IV lento 4 g má s venoclisis
de 1.000 ml de solució n fisioló gica con 10 g de
sulfato de magnesio a 33 gotas/minuto (1 g/hora).
La preeclampsia leve o moderada puede evolucionar a grave y luego a eclampsia, por
tanto, se requiere un
control estricto de la embarazada:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Si se trata de la primera consulta prenatal solicite exá menes de laboratorio habituales.
Realice control ambulatorio una vez por semana.
Converse con la embarazada sobre la importancia de los
controles y planifique su embarazo y parto.
Oriente a la embarazada y sus familiares sobre las
señ ales de peligro que indican preeclampsia severa y
eclampsia y la importancia de acudir al centro de salud sin pérdida de tiempo.
No restrinja ningú n tipo de alimento, líquidos, ni siquiera la sal.
1163
¦●
¦●
En cada consulta, verifique nuevamente la presió n arterial
y la cantidad de precipitado de proteínas en
orina. El
incremento de la proteinuria (mayor cantidad de
precipitado) es señ al de empeoramiento, refieraa nivel II
ó III.
Entre las 24 a 34 semanas de gestació n, administre primera dosis de betametasona IM
12 mg, registre en el
formulario de referencia y refierainmediatamente a nivel II
ó III.
Refiera a nivel II ó III.
Nivel II y III
Hasta 34 semanas de gestación:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Si los signos y síntomas (hipertensió n diastó lica y proteinuria) se mantienen estables
o mejoran, indique consul-
ta ambulatoria dos veces por semana.
Verifique el estado del feto (movimientos y FCF) en
cada consulta.
Indique antihipertensivo: hidralazina VO 50 mg cada 6-8
horas; o nifedipino VO 10-20 mg cada 6-12 horas o
alfa-metildopa VO 500 mg cada 6-8 horas.
Administre betametasona IM 12 mg cada 24 horas, por 2 dosis para maduració n
pulmonar fetal.
Explique las señ ales de peligro y qué hacer al
presentarse uno de ellos.
1164
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Indique alimentació n normo só dica e hiperproteíca y reposo en domicilio.
Si el seguimiento ambulatorio no es posible, la embarazada debe ser hospitalizada
para conducta expectante.
Si la hipertensió n arterial diastó lica persiste entre 90 y 100 mmHg, pese a la
medicació n indicada, la paciente
debe quedar hospitalizada con las siguientes indicaciones:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dieta hiperproteíca.
Reposo en decú bito lateral izquierdo en ambiente tranquilo (libre de todo tipo de
estímulos).
Medició n y registro de la presió n arterial cada 30 minutos hasta que disminuya la
hipertensió n y luego la
frecuencia de control, segú n la evolució n de la paciente o al menos cada hora.
Medició n y registro de la frecuencia cardiaca fetal cada hora.
Medició n de la proteinuria todos los días, con tira reactiva o prueba del á cido acético.
Realice pruebas de bienestar fetal: perfil biofísico,
cardiotocografía y eco-Doppler obstétrico.
Realice exá menes de laboratorio dos veces por semana: hepatograma (bilirrubina,
transaminasas, pruebas de
coagulació n sanguínea, recuento de plaquetas, determinació n de
fibrinó geno, pruebas de funció n renal, urea
y creatinina, á cido ú rico). Medició n de proteínas en orina de 24 horas.
Interconsulta con oftalmología y/o neurología (fondo de ojo), medicina interna
(evaluació n renal, hepá tica y
cardioló gica).
Prescriba un antihipertensivo en las dosis indicadas má s arriba.
Si la presió n arterial diastó lica disminuye a menos de 90 mmHg, se mantiene estable y
no presenta signos de
vasoespasmo se da alta médica, con indicaciones de:
¦●
¦●
Reposo o que amplíe sus períodos de descanso.
Esté atenta a la aparició n de edema significativos o de las
señ ales de peligro de preeclampsia severa (cefalea,
trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigá strico, “signo de Chaussier”,
oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
Alimentació n de tipo hiperproteíca normosó dica.
Realice consulta ambulatoria cada tres días para controlar la PA, peso, proteinuria,
diuresis, el estado del feto y
evaluar los signos y síntomas de una preeclampsia severa.
Se controla para verificar mejoría y se da alta
médica, con indicaciones de: reposo o que amplíesus
períodos
de descanso, alimentació n hiperproteíca normosó dica y alerta a los signos de peligro o
de vasculoespasmo (cefalea,
trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigá strico, ”signo de Chaussier”,
oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
Realice consulta ambulatoria cada tres días.
Si en la consulta de control se detecta hipertensió n diastó lica de 90 mmHg o má s,
hospitalizació n inmediata.
¦●
¦●
Si hay signos de restricció n de crecimiento en el feto, considere la interrupció n del
embarazo.
En caso de evolució n tó rpida o signos de bienestar fetal anormales, interrumpa el
embarazo, por vía vaginal o
mediante cesá rea.
Si el índice de Bishop es favorable, induzca el trabajo de parto (vea el respectivo
protocolo).
Si la inducció n monitorizada no da resultado, realice cesá rea.
En caso de normalizació n de la presió n arterial (presió n diastó lica menor a 90 mmHg)
mantenga conducta
expectante con valoraciones perió dicas segú n protocolo de preeclampsia no severa.
Si la hipertensió n arterial diastó lica persiste entre 90 y 100 mmHg, y aparezcan signos
de vasoespasmo maneje
como preeclampsia severa.
LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PREECLAMPSIA NO DESAPARECEN POR
COMPLETO.
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO:
PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y
ECLAMPSIA
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Comunicació n con el nivel II ó III.
Posició n en decú bito lateral y semifowler.
Simultá neamente:
¦●
¦●
¦●
mayor
calibre, administre solució n fisioló gica 1.000 ml
para mantenimiento de vía.
Permeabilice vía aérea.
Oxigenoterapia, mascarilla 4-6 litros/min.
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
Ademá s de lo anterior realice lo siguiente:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Sulfato de magnesio IV STAT lento 4 g en 5
min,
luego diluir 4-10 g en 1.000 ml de solució n fisioló gica
a 33 gotas/min (a razó n de 1 g/hora).
Si no existe sulfato de magnesio, control de convulsiones
con diazepam IV lento 10 mg en 2 minutos.
Administre uno de los siguientes antihipertensivos:
nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 4-6 horas o hidralazina VO
STAT 50 mg cada 6-8 horas.
Referencia inmediata, bajo control por personal de
salud entrenado.
Se atiende parto cuando la referencia inmediata no es
posible y la paciente se encuentra en fase activa de trabajo de parto (má s de
5 cm de dilatació n), luego referir.
Control de peso esté o no esté anotada en su hoja de referencia o carnet de control
prenatal.
Monitoreo y control de signos vitales maternos y fetales cada media hora, en forma
permanente.
Realice cateterismo central para control de presió n venosa central (PVC).
Canalice segunda vía periférica con solució n fisioló gica.
Coloque catéter vesical para control de diuresis horaria.
Control de ingeridos y eliminados.
Solicite exá menes complementarios.
Promueva el manejo multidisciplinario asegurando la interconsulta oportuna con:
neonatología, medicina interna,
nefrología, neurología, oftalmología, hematología y terapia intensiva de adultos y
neonatal u otros.
Solicite valoració n pre anestésica.
Realice el formulario de consentimiento informado firmado
por la paciente (huella digital o firma de familiar).
1165
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Mantenga administració n de sulfatode magnesio, vigilando
reflejo patelar, frecuencia respiratoria y diuresis.
El sulfato de magnesio es el fá rmaco de elecció n para PREVENIR y CONTROLAR las
convulsiones, pero de
existir aun así crisis convulsiva, utilice uno de los siguientes medicamentos de
acuerdo al siguiente orden de preferencia
y en DOSIS Ú NICA: fenitoína IV lento 100 mg o fenobarbital IV lento 100 mg o
diazepam IV lento 10 mg.
En caso de intoxicació n con sulfatode magnesio, caracterizada
por ausencia de reflejo patelar, frecuencia respiratoria
menor a 16/minuto, inicie administració n de gluconato de
calcio IV lento 1-2 g.
Inmediatamente, para evitar la recurrencia de convulsió n, regule la administració n de
sulfato de magnesio a
dosis respuesta y controlando los efectos colaterales.
Inicie administració n de antihipertensivos por vía parenteral de cualquiera de los
siguientes esquemas: nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 6-12 horas sin
pasar de 180 mg en 24 horas o hidralazina IV
lento 5-10 mg STAT,
luego
controle la presió n arterial cada cinco minutos. Si la PA
diastó lica no disminuye como se espera (90 a 100
mmHg), incremente en 5 mg la dosis de hidralazina
cada 20 minutos, hasta obtener respuesta. Una vez
estabilizada la presió n, pasar a VO 50 mg cada 6-
8 horas.
Administre ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
Albumina humana al 20%, 500 ml cada 24 horas por 3
dosis má ximo, en caso de hipoproteinemia.
1166
¦¦
Una vez estabilizada la paciente, interrumpa el embarazo independientemente de la
edad gestacional; la vía de
interrupció n queda a criterio del especialista:
¦●
¦●
En caso de preeclampsia severa, el parto debe producirse dentro las 24 horas que
siguen a la aparició n de
las convulsiones.
En caso de eclampsia dentro las 12 horas que siguen a la aparició n de las
convulsiones.
SÍNDROME DE HELLP
El síndrome de Hellp (hemolisis, enzimas hepá ticas elevadas y plaquetopenia) debe
ser manejado como eclampsia
ya que los efectos maternos y perinatales son similares; ademá s debe transferirse a
una unidad de cuidados intensivos
si el caso lo amerita; su resolució n se realiza con la interrupció n del embarazo.
ATENCIÓN POSPARTO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
La terapia anticonvulsivante se mantiene hasta 24 horas de concluido el parto vaginal
o cesá rea, o después de
la ú ltima convulsió n.
Mantenga la terapia antihipertensiva en tanto la presió n arterial diastó lica sea 90 o
má s mmHg.
Continué registrando y evaluando la cantidad de diuresis horaria.
Repita exá menes de laboratorio, solicitados a su ingreso cada 24 horas para
monitoreo y segú n criterio clínico.
Realice cesá rea, de preferencia bajo anestesia conductiva, en los siguientes casos:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Indicació n obstétrica (ej. situació n transversa, DCP, hemorragia de la segunda mitad
del embarazo).
Si el índice de Bishop no es favorable y/o no se prevé parto vaginal.
Cuando la inducto-conducció n está contraindicada.
Síndrome hipó xico perinatal (menos de 120 latidospor
minutos o má s de 160). Considerar que después de
la convulsió n
materna el feto presenta bradicardia, que remite en 4 a
6 horas, por lo que no debe considerase cesá rea de
inmediato.
Restricció n de crecimiento intrauterino.
Nota: descarte coagulopatía antes de practicar la cesá rea.
¦¦
¦¦
¦¦
Toda paciente embarazada con preeclampsia
NO severa, severa y eclampsia
a nivel II y III.
Paciente que requiere terapia intensiva
y manejo multidisciplinario.
A otros servicios en caso de secuelas
residuales (neuroló gica, renal, etc.).
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Solucionado el cuadro clínico.
Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA HOSPITALARIA,
y posteriormente cada 15 días hasta los tres meses para
ALTA
definitiva (previo control médico y de laboratorio).
Documente en la historia clínica la asistencia a controles
en fechas fijadas.
¦¦
¦¦
¦¦
Orientació n sobre planificació n familiar y anticoncepció n.
¦¦
¦¦
¦¦
Enseñ e a la embarazada y su familialos signos de
peligro de preeclampsia grave e inminencia de eclampsia
(cefalea
intensa, visió n borrosa, zumbidos, dolor abdominal en barra en epigastrio,
disminució n de la cantidad de orina).
Oriente a la mujer para que incremente los períodos de descanso (recostada del lado
izquierdo) y que siga un
régimen alimentario hiperproteíco normocaló rico, normo só dica.
En mujeres con riesgo de presentar hipertensió n durante el embarazo, administre
aspirina 100 mg/día, calcio 2
g/día en dieta, a partir de las 20 semanas.
Son disturbios del sistema neurovegetativo, que se presentan
en un 70-85% de mujeres embarazadas; aparecen
du-
rante la primera semana de la concepció n y son má s frecuentes entre la quinta y
séptima semana. Los vó mitos pueden
presentarse con una frecuencia de 8 a 9 episodios al día; su presencia se hace má s
severa entre las 11ª-13ª semana
del embarazo, ceden en forma espontanea entre las 14ª y
22ª semanas. Suelen acompañ arse de sialorrea y pirosis.
La emesis gravídica, la hiperémesis gravídica, el prurito y la colestasis intrahepá tica
son consideradas hepatopatías del embarazo.
CLASIFICACIÓN
Emesis gravídica:
Síndrome del primer trimestre del embarazo caracterizado
por la presencia de ná useas y vó mitos de corta duració n,
generalmente durante la mañ ana al levantarse de
cama o después de ingerir alimentos; está n precedidos
de ná useas, no impiden la alimentació n y por lo tanto no
repercuten sobre el estado general de la embarazada.
Hiperémesis gravídica:
Síndrome caracterizado por vó mitos que en ausencia de causa
médica específica ocurren en el primer trimestre
del embarazo, impiden la alimentació n y son lo
suficientemente frecuentes
como
para provocar desequilibrio hidroelectrolítico (deshidratació n, dañ o renal),
trastornos neuroló gicos, nutricionales (pérdida de peso corporal)
y metabó licos (dañ o hepá tico).
DIAGNÓSTICO
Emesis:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Se presenta entre las 5ª y 7ª semanas de embarazo
y ceden entre las 14ª y 22ª semanas.
Es má s severa entre la 11ª y 13ª semanas.
Tienen una frecuencia de 8 a 9 veces al día.
Suelen acompañ arse de sialorrea y pirosis.
Hiperemesis:
1167
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Mal estado general.
Pérdida del 5% o má s de peso corporal.
Oliguria y signos de hipovolemia y deshidratació n
(sequedad de mucosas, disminució n de la elasticidad
de la piel, hipotensió n).
Taquicardia.
Hiporexia.
Neuritis periférica con disminució n de los reflejos
profundos.
Confusió n.
En caso de presentarse una de las siguientes señ ales
de alarma, referir a nivel III:
¦¦
¦¦
¦¦
8
CIE-10
No responde a tratamiento medicamentoso.
Presencia de deshidratació n severa.
O21
I
–
II
–
III
NÁ USEAS Y VÓ MITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO
Disminució n de peso corporal mayor al 10% o señ ales
de desnutrició n severa.
Laboratorio:
Emesis:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
VDRL/RPR/VIH.
Glicemia.
Examen general de
orina.
Hepatograma.
Hiperemesis:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
VDRL/RPR/VIH.
Examen general de
orina.
Glicemia.
NUS, creatinina.
Perfil hepá tico.
Electrolitos en sangre.
Gasometría.
Gabinete:
¦¦
¦¦
Ecografía obstétrica del
primer trimestre.
Ecografía abdominal y
hepá tica.
1168
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
Emesis gravídica:
Realice tratamiento ambulatorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Medidas psicoterapéuticas.
Reposo.
Dieta fraccionada en poca cantidad, semilíquidas y frecuentes (cada 2-3 horas).
Separar los alimentos só lidos de los líquidos con intervalo mínimo de 30 minutos
entre comidas.
Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz,
papas).
Tomar jugos dulces sin gas (evitar jugos de cítricos).
Evitar alimentos grasos y muy condimentados.
Evitar el alcohol, tabaco y restringir el café.
Evitar el contacto con olores y sabores que desencadenen ná useas y vó mitos.
Evitar la ingesta de medicamentos y multivitaminas que pueden ser desencadenantes
de ná useas y vó mitos
durante el tiempo de la sintomatología.
Evitar la deshidratació n.
Orientació n a la embarazada, que la emesispasará
espontá neamente al final del primer trimestre del
embarazo.
Vitamina B6 VO 300 mg, cada 8, 12 ó 24 horas,
dependiendo de la tolerancia.
Hiperémesis:
Realice tratamiento bajo hospitalizació n:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Suspender vía oral por 24 a 48 horas.
Control de peso y diuresis diaria.
Hoja de balance hidroelectrolítico.
Psicoterapia.
Tratamiento médico, ver medidas específicas.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hidratació n parenteral: solució n fisioló gica + Ringer lactatoy
dextrosa al 5% 3.000 ml, goteo para 24 horas +
vitamina C 1 g ampolla + vitamina B6 2
ampollas en solució n + vitamina B1 100 mg
(cubrir con plá stico negro
para evitar su desnaturalizació n).
Metoclopramida ampollas de 10 mg IV cada ocho horas luego pasar a vía oral cuando
exista tolerancia.
En caso de desequilibrio hidroelectrolítico suplir necesidades segú n requerimiento
(cloruro de potasio, bicarbonato
de sodio, etc.).
Ranitidina 50 mg IV cada ocho horas por 24 ó 48
horas y luego VO 150 mg cada 12 horas, o 300 mg
cada 24
horas por siete días.
Hidró xido de aluminio y magnesio VO 15 ml cada
ocho horas, en caso de acidez o PRN.
Descarte infecció n urinaria, gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, hepatitis, ú lcera
péptica, hígado graso del
embarazo, mola hidatiforme, para realizar tratamiento correspondiente.
¦¦
Hiperemesis gravídica debe ser tratada en nivel II y III
de atenció n porque requiere hospitalizació n.
¦¦
¦¦
¦¦
Buen estado general de la embarazada.
Buena tolerancia oral a alimentació n.
Debe continuar control prenatal.
¦¦
¦¦
¦¦
8. NÁ USEAS Y VÓ MITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO
Control y seguimiento en el nivel de atenció n correspondiente.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Informe a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud, sin alarmarlos ni
minimizar los riesgos.
Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la
embarazada, así como recomendaciones
sobre la dieta.
Alimentació n de acuerdo a lo señ alado en el punto
medidas generales.
Control de signos de deshidratació n o pérdida de peso.
Suplementació n de hierro durante tres meses.
Mantener la zona genital limpia y seca.
Higiene: lavado de manos y aseo genital.
Descanso y evitar levantar cosas pesadas.
Cuá ndo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
Es la enfermedad producida por una ingesta inadecuada de alimentos en relació n a los
requerimientos nutricionales
o a un defecto en la asimilació n de los mismos.
Generalmente está asociada a deficiencia de
incremento de peso
durante la gestació n, ademá s de una reducció n del crecimiento fetal.
La desnutrició n materna suele asociarse con otros factores que pueden tener
importantes efectos sobre el pronó stico
del embarazo. La variable principal es la pobreza. La ganancia de peso inadecuada
durante el embarazo
repercute
no só lo en el peso del neonato sino en los indicadores de morbilidad y mortalidad
perinatal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Antecedente preconcepcional de nivel socioeconó mico bajo.
Signos de sospecha:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Talla baja, por debajode 145 cm.
Peso preconcepcional reducido.
Gran multiparidad (má s de cuatro hijas/hijos previos).
Intervalo intergenésico corto (menor de 24 meses).
Anemia severa.
Índice de masa corporal por debajode 18,5 en la 20ª
semana de gestació n; para
el resto del embarazo refiérase a las fichas técnicas 1
y 2.
Deficiente ganancia de peso gestacional (< 500 g por
semana).
Palidez de piel y mucosas (observe la palma de las manos, lengua y parte interna
de los pá rpados inferiores).
Decaimiento o fatiga (astenia).
Presencia de los siguientes signos de alarma:
¦●
¦●
¦●
¦●
Deficiente ganancia de peso gestacional.
Inapetencia.
Anemia persistente.
Restricció n del crecimiento fetal (valorado con medició n del fondo uterino y
ecografía).
TRATAMIENTO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Ademá s de los exá menes
del control prenatal:
¦¦
¦¦
Proteinemia.
Pruebas funcionales
hepá tica y renal.
Gabinete:
¦¦
Orientació n en alimentació n variada de acuerdo a sus posibilidades y en forma
fraccionada (quinua, sémola,
trigo, avena, amaranto, leche dos vasos diarios, verduras verdes, espinaca acelga).
Multivitaminas, 1 comprimido cada día.
Examen ecográ fico
para control y crecimiento
fetal.
Aceite vitaminado, tres cucharadas dos veces al día (antes de las comidas má s
abundantes), y segú n tolerancia
2 a 3 veces por semana.
Sal fortificada con flú or y yodo.
Si ademá s se diagnostica anemia, inicie tratamiento (ver protocolo de anemia).
¦¦
9
CIE-10
Evalú e administració n de calcio.
O25
I
–
II
–
III
DESNUTRICIÓ N MODERADA Y GRAVE
¦¦
¦¦
¦¦
Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taquicardia,
mareos y lipotimias, etc.).
Anemia moderada o severa.
Ante cuadro persistente de deficiente ganancia de
peso gestacional, referencia a nivel III.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Aumento de peso.
Buena tolerancia oral.
Bienestar fetal.
9. DESNUTRICIÓ N MODERADA Y GRAVE
Control y seguimiento en nivel I a la semana del alta.
Informe a la embarazada y sus familiares sobre:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
El estado de salud sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la
embarazada, así como recomendaciones
sobre la dieta.
Alimentació n de acuerdo a lo señ alado en el punto
medidas generales.
Control de signos de deshidratació n o pérdida de peso.
Es el hallazgo disminuido de hemoglobina en muestra de sangre periférica, menor a la
considerada normal, cifra
que varía segú n la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive la
embarazada; esta situació n especial
puede presentarse también en el puerperio.
ETIOLOGÍA
¦¦
¦¦
Fisioló gica: hemodilució n.
Fisiopatoló gica:
¦●
¦●
¦●
Disminució n de la producció n
de hemoglobina o hematíes.
Aumento en la destrucció n de
gló bulos rojos.
Pérdida de sangre.
¦¦
Patoló gica:
¦●
¦●
¦●
Deficiencia de hierro,á cido
fó lico o vitamina B12, B6 (ver
anemia seudo-perniciosa).
Multicarencial, pobre en ingesta
de proteínas y vitaminas, frecuentemente
producida por pará sitos.
Enfermedad cró nica o maligna.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Exposició n tó xica.
FACTORES DE RIESGO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Antecedentes de anemia cró nica.
Bajo nivel socioeconó mico y cultural.
Ingesta de alimentos pobres en hierro, á cido fó lico y proteínas.
¦¦
Proceso inflamatorio.
Infecció n cró nica
Sepsis.
Trastornos auto inmunes.
Microangiopatía.
Enfermedad hemá tica hemolítica.
Malnutrició n cró nica.
Debilidad en los programas de suplementació n de hierro; de orientació n a la
embarazada sobre la importancia
del consumo de hierro, problemas de distribució n y llegada real al consumo por parte
de la embarazada.
Escasa motivació n en el personal de salud para orientar y suministrar las dosis.
Escasa motivació n de las embarazadas a tomar las tabletas entregadas. Molestias
gastrointestinales, abandono
del consumo.
Debilidad en los procesos de comunicació n, falta de materiales de informació n y otros.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
¦¦
¦¦
10
Por el contenido de hemoglobina del gló bulo rojo:
¦●
¦●
¦●
CIE-10
Normocró mica.
Hipocró mica.
Hipercró mica.
Por el nivel de hemoglobina y de acuerdo a la altura a
nivel del mar:
Altura Moderada (g/dl) Severa (g/dl)
A nivel del mar 8-11 < a 8
a 2.700 m 9,4-12,6 < a 9,4
a 3.800 m 11,0-14 < a 11
a 4.000 m 11,4-14,4 < a 11,4
a 4.500 m 12,4-15,4 < a 12,4
Fuente: NBS/MSPS-02/2000.
O99.0
II
–
III
ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Dependiendo del grado de la anemia y el grado de afectació n
del estado general:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Mareos o lipotimias, vértigo.
Cefalea.
Disnea.
Fatigabilidad.
Debilidad.
Taquicardia.
Taquisfigmia.
Palpitaciones.
Sueñ o excesivo o insomnio.
Soplo cardiaco sistó lico.
¦¦
¦¦
Por momento de ubicació n:
¦●
¦●
Embarazo.
Puerperio.
No se debe soslayar el cuadro de anemia, por ser una de
las causas indirectas má s frecuentes de complicaciones,
desde infecciones por baja inmunidad, hasta cuadros
severos de complicació n materna y perinatal, como:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Choque hipovolémico.
Mayor incidencia de infecciones: urinaria y puerperal.
Retardo en cicatrizaciones.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Preeclampsia.
Placentació n anormal (deficiencia de folatos).
Agravamiento de insuficiencia pulmonar y afecciones
cardiacas.
Bajo peso al nacer.
Sepsis puerperal y otros.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hematocrito y hemoglobina (por
hemoglobinó metro y/o en sangre
periférica).
Hemograma completo.
Glicemia.
¦¦
Discrasias sanguíneas de diferente
orden.
TRATAMIENTO
Nivel I de atención: manejo ambulatorio.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
VDRL/RPR/VIH.
EGO.
Hierro sérico.
Ferritina sérica.
Coproparasitoló gico.
¦¦
¦¦
¦¦
10. ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Palidez de piel y mucosas (labios, uñ as, palma de las
manos, parte inferior de los pá rpados).
Anorexia.
Patologías hematoló gicas de
diferente etiología.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
Ecografía obstétrica.
Cardiotocografía, de acuerdo a
disponibilidad.
Anemia de otro origen y etiología.
1173
Prevención de la anemia durante el prenatal:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Se deben realizar controles perió dicos de la hemoglobina durante el prenatal.
Pueden utilizarse hierro en forma de sal no ió nica: fumarato, gluconato u otros.
Anemia moderada: administrar tabletas de sulfato ferroso 200 mg con á cido fó lico
0,40 mg, VO una vez al día
(para mayor efecto y reserva), en forma interdiaria o semanal por 30 a 90 días, VO.
Debe tomarse con jugo de
limó n u otro cítrico para aumentar su absorció n, no con té ni café. Por la noche para
evitar posibles molestias
gá stricas. Dar menores dosis diarias o espaciar sus tomas a día por medio, o en forma
semanal, puede mejorar el
cumplimiento de las tomas y puede ser bastante ú til para personas con trastornos
gastrointestinales persistentes.
Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica): á cido fó lico con
sulfatoferroso 5/100 mg VO por día,
por 30 días.
Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
¦●
¦●
Depende de su etiología: antiparasitarios de elecció n.
Alimentos ricos en caseína, á cido fó lico, hierro,vitamina B6 y
B12 y otras vitaminas.
Otras: de acuerdo a etiología de base.
Referencia de la anemia severa al nivel II ó III.
1174
Nivel de atención II y III
Prevención de la anemia durante el prenatal y tratamiento de la anemia
moderada:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Anemia severa:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Hospitalizació n.
Monitoreo fetal.
Exá menes laboratoriales indicados.
Transfusió n de sangre segura de acuerdo a criterio clínico y laboratorial.
Tabletas de sulfato ferroso 200 mg con á cido fó lico 0,40 mg tres veces al día por 30 a
90 días, VO. Debe
tomarse con jugo de limó n u otro cítrico para aumentar su absorció n, no con té ni café.
Só lo realizar transfusió n sanguínea, de paquete globular, cuando sea necesario, previo
diagnó stico de la causa de la anemia. Cuando existan
signos premonitorios de déficit circulatorio o signo-
sintomatología premonitoria de choque (lipotimia, hipotensió n,
hipotensió n ortostá tica, taquicardia, pulso filiforme, síncope,
otros). Para
la
mejora de la volemia deben utilizarse cristaloides en primera instancia.
Dotació n de hierro en las formas habituales o parenterales, en forma continua y
sostenida, en dosis diaria o en
esquemas discontinuos, como el semanal hasta revertir el cuadro de anemia en el
puerperio tardío y alejado.
Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica):
¦●
Acido fó lico con sulfatoferroso 5/100 mg por día, por 30
días.
Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
¦●
¦●
Depende de su etiología: antiparasitarios de elecció n.
Alimentos ricos en caseína, á cido fó lico, hierro,vitamina B6 y
B12 y otras vitaminas.
Otras: de acuerdo a etiología de base.
¦¦
¦¦
¦¦
Anemia severa al nivel II ó III.
Inestabilidad clínica y hemodiná mica.
Requerimiento de otros procedimientos de diagnó stico.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el cuadro de anemia severa.
Niveles de hemoglobina aceptables de acuerdo a
criterio laboratorial y clínico.
Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
Resuelto el cuadro de anemia severa.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Orientar a las madres en todos los aspectos que mejoran o previenen la anemia de la
madre y del recién nacido.
Orientació n a la pareja y la familia sobre posibles complicaciones de la anemia:
mareos, desmayos, signos de hipotensió n
ortostá tica, palidez extrema de cara y manos. Vigilancia
cercana de la madre y compañ ía de los familiares
en domicilio.
Orientar sobre la alimentació n que asegure consumo de vegetales verdes oscuros:
espinaca, acelga, bró coli; cereales:
quinua, amaranto, avena, sémola; carne roja como hígado,
riñ ones y cítricos de la época. Es recomendable
la ingesta
de una dieta adecuada en proteínas: leche y sus derivados
y aceites esenciales, o bien de alimentos
fortificados.
Se debe indicar a la mujer, su pareja y su familia, la importancia del consumo de los
suplementos de hierro
y cuales los posibles efectos secundarios (gusto metá lico, coloració n grisá cea de las
heces, constipació n o
diarrea) y como contrarrestarlos.
Control perió dico de la hemoglobinemia durante el prenatal y/o post-tratamientos.
El control de hemoglobinemia durante el puerperio debe ser rutinaria y realizada
previa al alta para orientar
sobre posibles medidas a tomar.
El seguimiento y control de la anemia debe extenderse hasta má s allá del puerperio
tardío inclusive o puerperio
alejado (hasta el añ o). En caso de anemia severa se
deben solicitar los controles de hemoglobinemia durante
el
control puerperal a la semana, al mes, a los
tres meses y al añ o.
Se debe realizar en forma continuada y sostenible el monitoreo de la anemia en el
prenatal, parto y puerperio.
¦¦
Incluir en el protocolo de manejo los controles de hemoglobina en el posparto, 2 a 3
horas antes del alta de la paciente.
Es la ruptura espontá nea de las membradas corioamnió ticas antes del inicio del
trabajo de parto en cualquier edad
gestacional, incluso una hora antes del mismo.
FACTORES DE RIESGO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Deficiencias nutricionales (que predisponen a una
estructura anormal del colá geno).
Há bito de fumar.
Antecedentes de RPM.
Cervicovaginitis (por ITS, incluyendo gonorrea, trichomoniasis,
vaginosis bacteriana, clamidiasis y sepsis
por
estreptococo beta-hemolítico).
Incompetencia ístmico cervical.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Intervenciones sobre el cérvix.
Cerclaje de urgencia.
Amniocentesis.
Hemorragia genitaldel 2º y 3º trimestres.
Polihidramnios.
Enfermedad del tejido conjuntivo (síndrome de EhlerDanlos).
Infecció n urinaria o bacteriuria asintomá tica.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
Antecedente de eliminació n involuntaria del líquido
amnió tico por genitales; se incrementa con los esfuerzos
o movimientos, puede ser continua o intermitente
y en cantidades variables.
Disminució n del volumen y altura uterina. Las
partes fetales se pueden palpar con facilidad y son
prominentes, si la eliminació n de líquido ha sido
importante.
Presencia o no de actividad uterina.
1183
¦¦
¦¦
14
Al examen genital: con espéculo, comprobar la salida
de líquido por el orificio cervical externo; si
éste no
fluye en forma espontá nea se puede presionar el
fondo uterino para forzar su salida o, la maniobra de
Valsalva.
Señ ales de alarma:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
CIE-10
Eliminació n de líquido transvaginal.
Fiebre.
Malestar general.
Leucocitosis (nota: la utilizació n de corticoides
puede causar leucocitosis).
Proteína C reactiva positiva, que indican posibilidad
de infecció n materna (corioamnionitis).
Eliminació n de líquido meconial.
O42
I
–
II
–
III
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma completo.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Glicemia.
RPR.
PR, VIH.
Cultivo y antibiograma de acuerdo a criterio médico.
Prueba de PH (papel de nitrazina).
Test de cristalizació n: frotis de supuesto líquido en un
portaobjetos, al observar con el microscopio corriente,
se ve imagen en helecho, esta característica puede
desaparecer después de seis horas de la ruptura,
dando
prueba negativa.
Proteína C reactiva.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
Perfil biofísico fetal.
Eco-Doppler.
1184
COMPLICACIONES
¦¦
Infecció n ovular.
¦¦
Corioamnionitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Internació n transitoria para:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Control de signos vitales y temperatura materna.
Control del latido cardiaco fetal.
Evaluació n de la diná mica uterina.
Realice una sola vez tacto vaginal con guante estéril.
En embarazo menor a 34 semanas, administre:
¦¦
¦¦
¦¦
Para maduració n pulmonar betametasona 12 mg IM “dosis inicial”.
Antibió ticos: dosis inicial de eritromicina, 500 mg VO o
amoxicilina 1 g IM.
Refiera en forma inmediata al siguiente nivel con
acompañ amiento de personal de salud.
Embarazo de 36 semanas o más, sin trabajo de parto activo,
refierade forma inmediata.
Embarazo de 36 semanas o más, en trabajo de parto activo (5
cm o má s de dilatació n):
¦¦
¦¦
Realice la atenció n de parto respetando las condiciones obstétricas (ausencia de
contraindicaciones) y de
bioseguridad.
Antibioticoterapia: eritromicina, 500 mg VO cada seis horas o
amoxicilina 1 gr. IM cada ocho horas, por el tiempo
que sea necesario.
Nota: se realiza la inducto-conducció n só lo en nivel II y III.
Nivel II y III
Hospitalizació n y aplique las medidas generales descritas en el nivel I. Realizando
ademá s:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Test de cristalizació n.
Test de pH en contenido vaginal.
Ecografía.
Leucograma, PCR, VES en forma diaria (para diagnó stico subclínico de infecció n).
Manejo de la maduració n pulmonar; cuando el embarazo
es menor a 35 semanas administre sulfatode
betametasona
IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, 2 dosis.
Canalice vía venosa periférica, con solució n fisioló gica
1.000 ml para mantenimiento de vía (PMV).
Administre antibioticoterapia por siete días como mínimo en base a una de las
siguientes alternativas: amoxicilina
IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada 8-12 horas o eritromicina (en caso de
alergia a betalactá micos) VO 500 mg cada seis horas.
Cuando el embarazo es menor a 35 semanas de
gestació n, induzca maduració n pulmonar con sulfatode
betametasona
IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, dos dosis.
Cuando el embarazo es mayor a 35 semanas de
gestació n interrumpa el embarazo, de acuerdo a las
condiciones
obstétricas, eligiendo inducto-conducció n o cesá rea.
En caso de inicio espontá neo de trabajo de parto, atienda el mismo de acuerdo a
norma de atenció n del parto.
Cesá rea de acuerdo a criterio clínico e indicació n obstétrica.
Del nivel I:
¦¦
¦¦
¦¦
Embarazo menor a 36 semanas de gestació n.
Ruptura de má s de seis horas de evolució n, efectú e
tratamiento de pre referencia.
Accidentes obstétricos (prolapso de cordó n, procidencia
de partes fetales, entre otros).
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Signos vitales estables.
Paciente afebril.
14. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Puerperio sin complicaciones.
Control y seguimiento posparto en nivel I a la semana
del alta.
Orientació n sobre planificació n familiar.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Explique a la embarazada sobre su estado de salud y autocuidado que debe realizar,
nutrició n, higiene, lactancia
materna, inserció n laboral, salud sexual y reproductiva.
Cuidado del entorno ambiental y familiar con enfoque intercultural.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Alimentació n variada.
Descanso, reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
Explicar signos de peligro del puerperio:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dolor perineal o dolor en regió n de sutura o salida de pus.
Aumento de volumen: edema, hematoma.
Dehiscencia de sutura.
Cefalea intensa.
1185
¦●
¦●
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Es la disminució n en cantidad del líquido amnió tico in ú tero, durante el embarazo, de
causa multifactorial, asociada
a veces a patología concomitante o a ruptura prematura de membranas.
ETIOLOGÍA
Causas maternas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hipertensió n arterial preexistente.
Hipertensió n inducida por el embarazo.
Nefropatía.
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Infecciones genitales, ITS y TORCH.
FACTORES DE RIESGO
¦¦
Antecedentes de partos
prematuros.
DIAGNÓSTICO
¦¦
Causas ovulares:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Patologías amnió ticas (amnios
nodoso por ejemplo).
Insuficiencia ú tero placentaria.
Ruptura prematura de membranas.
Amnionitis.
Violencia intrafamiliar.
¦¦
Causas fetales:
¦¦
Accidentes y traumatismos.
Malformació n del tracto urinario
fetal: (agenesia, displasia renal,
o vesical, obstrucció n del drenaje
urinario fetal, ausencia de uréteres
o atresia).
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES
¦¦
Patologías sobre agregadas.
COMPLEMENTARIOS
Moderado:
Si el índice de líquido amnió tico (ILA) es de 3 a
6.
Severo:
¦¦
¦¦
Si el ILA es de 2 o menos (bolsas de líquido amnió tico de 2 cm o menos en todo el
contenido uterino).
Manifestaciones clínicas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la
madre, salvo la ruptura
prematura de membrana, que ocasiona oligohidramnio agudo después de la pérdida
involuntaria de líquido por genitales.
Disminució n o falta de crecimiento de la altura uterina.
Palpació n directa de las partes fetales.
Hipoactividad fetal.
Especuloscopía con maniobra de Valsalva para descartar ruptura de membranas.
¦¦
15
CIE-10
Edad gestacional
dudosa.
¦¦
O41.0
II
–
III
OLIGOHIDRAMNIOS
Ó bito fetal.
¦¦
Ruptura prematura de
membranas.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
Investigació n TORCH.
Pruebas de funció n
renal.
Gabinete:
¦¦
¦¦
Ecografía.
Retardo de crecimiento
intrauterino.
TRATAMIENTO
Nivel I
¦¦
Referencia al nivel II ó III, ante sospecha clínica o por
hallazgos ultrasonográ ficos.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
Hospitalizació n.
Monitoreo fetal.
Segú n criterio médico: parto o cesá rea.
¦¦
¦¦
Sospecha de oligohidramnios.
Requerimiento de otros procedimientos de diagnó stico
feto-maternos.
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el cuadro.
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el cuadro por parto o cesá rea.
Orientar a las madres, a la pareja y a la familia sobre el cuadro y las posibles
complicaciones. Que el seguimiento,
control y tratamiento debe hacerse en nivel II y III.
Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del
recién nacido/nacida.
Orientar a la comunidad sobre la importancia de los controles prenatales. Es la
disminució n en cantidad del líquido amnió tico in ú tero, durante el embarazo, de causa
multifactorial, asociada
a veces a patología concomitante o a ruptura prematura de membranas.
ETIOLOGÍA
Causas maternas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hipertensió n arterial preexistente.
Hipertensió n inducida por el embarazo.
Nefropatía.
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Infecciones genitales, ITS y TORCH.
FACTORES DE RIESGO
¦¦
Antecedentes de partos
prematuros.
DIAGNÓSTICO
¦¦
Causas ovulares:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Patologías amnió ticas (amnios
nodoso por ejemplo).
Insuficiencia ú tero placentaria.
Amnionitis.
¦¦
Causas fetales:
¦¦
Accidentes y traumatismos.
Malformació n del tracto urinario
fetal: (agenesia, displasia renal,
o vesical, obstrucció n del drenaje
urinario fetal, ausencia de uréteres
o atresia).
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES
¦¦
Patologías sobre agregadas.
COMPLEMENTARIOS
Moderado:
Si el índice de líquido amnió tico (ILA) es de 3 a
6.
Severo:
¦¦
¦¦
Si el ILA es de 2 o menos (bolsas de líquido amnió tico de 2 cm o menos en todo el
contenido uterino).
Manifestaciones clínicas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la
madre, salvo la ruptura
prematura de membrana, que ocasiona oligohidramnio agudo después de la pérdida
involuntaria de líquido por genitales.
Disminució n o falta de crecimiento de la altura uterina.
Palpació n directa de las partes fetales.
Hipoactividad fetal.
Especuloscopía con maniobra de Valsalva para descartar ruptura de membranas.
¦¦
15
CIE-10
Edad gestacional
dudosa.
¦¦
O41.0
II
–
III
OLIGOHIDRAMNIOS
Ó bito fetal.
¦¦
Ruptura prematura de
membranas.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
Investigació n TORCH.
renal.
Gabinete:
¦¦
¦¦
Ecografía.
Retardo de crecimiento
intrauterino.
TRATAMIENTO
Nivel I
¦¦
Referencia al nivel II ó III, ante sospecha clínica o por
hallazgos ultrasonográ ficos.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
Hospitalizació n.
Monitoreo fetal.
Segú n criterio médico: parto o cesá rea.
¦¦
¦¦
Sospecha de oligohidramnios.
Requerimiento de otros procedimientos de diagnó stico
feto-maternos.
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el cuadro.
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el cuadro por parto o cesá rea.
Orientar a las madres, a la pareja y a la familia sobre el cuadro y las posibles
complicaciones. Que el seguimiento,
control y tratamiento debe hacerse en nivel II y III.
Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del
recién nacido/nacida.
Orientar a la comunidad sobre la importancia de los controles prenatales.
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo producida por la inserció n baja de la
placenta en el segmento uterino,
que puede llegar hasta el borde del orificio interno del
cuello uterino o cubrirlo parcial o totalmente,
que puede producir
hemorragia antes o durante el trabajo de parto, pudiendo ser: lateral, marginal,
oclusiva parcial y oclusiva total.
FACTORES DE RIESGO
¦¦
Multiparidad.
¦¦
Paciente añ osa.
¦¦
Cesá rea previa.
¦¦
Endometritis.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemorragia intempestiva, roja rutilante, indolora, de la
segunda mitad del embarazo, de diferente magnitud, segú n
el nivel de su implantació n y la edad del embarazo
Cuando la placenta es marginal, un episodio hemorrá gico
má s o menos importante puede estar precedido
de pérdidas menores.
Sospecha, por la ubicació n baja del soplo placentario
a la auscultació n o una presentació n fetal alta.
Hallazgo casual a partir de un estudio ecográ fico.
No olvide obtener consentimiento informado.
Informar y orientar a la familia sobre la necesidad
potencial de donadores de sangre.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
16
Ante sospecha clínica refieraal nivel II ó III. Aplique
tratamiento de pre referencia:
¦●
¦●
¦●
CIE-10
Controle signos vitales cada 15 minutos.
Canalice vía con solució n fisioló gica 1.000 ml a 60
gotas por minuto.
No olvide cuantificar la pérdida hemorrágica
para proporcionar informació n al personal de salud
hasta/al llegar al establecimiento de referencia.
En caso de hemorragia masiva aplique norma de
choque hemorrá gico de la embarazada.
O44
II
–
III
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA
Ante diagnó stico ecográ fico de placenta previa refiera
de inmediato.
1
.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
Coagulograma.
Examen general de
orina.
Glicemia.
RPR.
PR, VIH.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
Ecografía.
CTG.
Solicite apoyo del personal de salud.
Evite tactos vaginales (pueden provocar má s hemorragia).
Confirme el diagnó stico por ecografía.
Coloque a la paciente en decú bito lateral izquierdo (DLI).
En embarazos entre 22 y 28 semanas, realice cesá rea
siempre y cuando esté comprometida la salud de la madre.
Entre 29 y 35 semanas procure mantener el embarazo
con el fin de lograr la maduració n pulmonar fetal,
a
menos que la hemorragia comprometa la vida de la
madre.
Realice la maduració n con betametasona IM
12
mg/día hasta 2 dosis. Utilice dosis de refuerzo en
gestaciones
menores a 32 semanas.
1 El sistema de vigilancia epidemioló gica de la mortalidad materna muestra que la
primera hemorragia de la placenta previa produce defunciones maternas como
consecuencia
de un primer episodio.
¦¦
¦¦
¦¦
Evalú e la vitalidad fetal cada media hora (FCF).
Ante la posibilidad de que ademá s exista acretismo placentario
o hemorragia incoercible del lecho placentario, se
debe
tener todo dispuesto para histerectomía obstétrica.
Prevea la posibilidad de una atonía uterina postcesá rea
(expectació n armada).
COMPLICACIONES
¦¦
¦¦
¦¦
Choque hipovolémico.
Acretismo placentario.
Hemorragia posparto.
¦¦
¦¦
¦¦
Insuficiencia renal.
Síndrome de Sheehan.
Sufrimiento fetal agudo.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
16. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
Cesá rea de acuerdo a criterio médico.
¦¦
¦¦
Por diagnó stico ecográ fico de placenta previa.
Sospecha clínica con hemorragia genital indolora.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Conclusió n del embarazo.
¦¦
Muerte perinatal y/o
muerte materna.
Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
Control y seguimiento posparto en el nivel correspondiente.
¦¦
¦¦
¦¦
La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara, oportuna y
permanente sobre la situació n,
posibles complicaciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar o lo
que ya se realizó .
Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema; puede
explicar sobre los factores
influyentes tales como multiparidad, embarazada añ osa, antecedentes de
cesá rea previa o de endometritis, o
que no es posible identificar una causa predisponente.
1189
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Orientació n sobre anticoncepció n posparto.
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, producida por la separació n parcial o
total de la placenta normal-
mente implantada, acompañ ada de hemorragia. Este eventoocurre en
cualquier momento de la segunda mitad del
embarazo, inclusive durante el trabajo de parto (antes del alumbramiento). La
complejidad del cuadro clínico está
en directa relació n con el grado de desprendimiento placentario.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemorragia genital de cantidad variable, oscura con
o sin coá gulos, de evolució n progresiva.
Dolor abdominal sú bito, severo y persistente (secundario
a la hipercontractilidad uterina).
Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la
contractilidad).
Compromiso del estado general (hipotensió n, taquicardia,
anemia, choque).
Equimosis, gingivorragias (trastornos de coagulació n,
CID).
Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u ó bito).
FACTORES DE RIESGO
¦¦
¦¦
Antecedente de hipertensió n: HIE,
hipertensió n cró nica.
Antecedente de traumatismo
directo o indirecto.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
17
CIE-10
¦¦
¦¦
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
Grupo sanguíneo y
factor Rh.
sanguínea.
Fibrinó geno ante disponibilidad.
Glicemia.
renal y hepá tica.
RPR.
PR-VIH.
Uso de oxitó cicos, inducció n con
soluciones hipertó nicas, mates
caseros y otros.
Control y registro de signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal.
¦¦
¦¦
Anemia.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Cardiotocografía (CTG).
Perfil biofísico.
Eco-Doppler.
Desnutrició n cró nica.
Canalice vía o vías periféricas con brá nula Nº 16 o
de mayor calibre, inicie solució n fisioló gica o Ringer
nor-
mal 1.000 ml.
Reposo en decú bito lateral izquierdo.
Control de diuresis por sonda vesical.
O45
II
–
III
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
Evalú e el proceso de coagulació n junto a la cama. La falta de coá gulo después de siete
minutos (tubo de ensayo
boca abajo) o un coá gulo blando que se deshace fá cilmente sugiere coagulopatía.
Realice esta prueba cada
cuatro
horas, entre la hospitalizació n y la resolució n del problema.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
17. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
Refiera inmediatamente bajo control del personal de
Durante el traslado, controle y registre los signos vitales de la paciente, latido cardiaco
fetal, intensidad de la
hemorragia genital y su estado de conciencia.
En caso de parto inminente: mantenga reposició n de líquidos de acuerdo a la presió n
arterial materna. Atienda
el parto y el alumbramiento.
Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos, inclusive con la aplicació n del
manejo activo del tercer período
del trabajo de parto, proceda a la extracció n manual de placenta segú n norma.
Si existe hipotonía y hemorragia una vez evacuada la
placenta, refierainmediatamente al nivel II ó III
segú n el
lugar y las circunstancias.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
El esquema de tratamiento está en relació n con la gravedad del cuadro clínico.
Hospitalice a la embarazada, en sala, cuidados intermedios o UTI, a requerimiento y
segú n disponibilidad.
Control y registro permanente de signos vitales maternos y condiciones fetales.
Reposo en decú bito lateral izquierdo.
Control de diuresis por sonda vesical.
No realice el examen vaginal en esta etapa.
Si la hemorragia es leve a moderada (la madre no está en peligro de choque
inmediato).
Si las contracciones son deficientes en período expulsivo,
conduzca y atienda el parto.
Si el cérvix es desfavorable (firme,gruesoy cerrado) realice
cesá rea.
El curso de la acció n depende de la frecuencia cardiaca fetal:
¦●
¦●
Si la FCF es normal, rompa las membranas con
amnió tomo, con la finalidad de favorecer al NO
desprendimiento
de la placenta.
Si las FCF es anormal, menor a 100 o má s de 180 latidos por minuto, viabilice el parto
vaginal rá pido, si se
encuentra en período expulsivo; de no ser posible realice cesá rea de inmediato.
Si sospecha de choque, canalice una vía o vías
con brá nula Nº 16 de mayor calibrey administre
solució n de
Ringer lactato 1.000 ml a goteo continuo o a chorro.
Canalice segunda vía con brá nula Nº 16 o de
mayor calibrecon solució n fisioló gica 1.000 ml para
mantenimiento de vía.
Observe la evolució n clínica, que muchas veces responde favorablemente con la
remisió n del cuadro hemorrá gico.
1191
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
En caso necesario administre transfusió n de paquete de sangre segura.
Solicite pruebas de laboratorio, pruebas de coagulació n
sanguínea, fibrinó geno y otros.
Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos no obstante la aplicació n del manejo
activo y ademá s persiste
la hipotonía uterina, proceda a la extracció n manual de placenta segú n norma.
En caso de síndrome de Couvelaire avanzado, histerectomía sub total.
En caso de CID manejo en UTI.
Ante hemorragia abdominal persistente, valore la posibilidad de empaquetamiento
abdominal.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
Realice operació n cesá rea independientemente de la edad gestacional. Si es ó bito fetal
por vía vaginal de
preferencia.
Si se presenta hipotonía una vez evacuada la placenta y realizado el tratamiento
convencional, realice histerectomía
obstétrica o aplique el protocolo para manejo de la atonía uterina posparto.
1192
¦¦
¦¦
El ú tero de Couvelaire no es indicació n absoluta de histerectomía; si se lo encuentra
durante la cesá rea, considerar
la histerectomía solamente si no hay respuesta a la oxitocina.
Para administració n de productos sanguíneos seguros, segú n disponibilidad:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Sangre fresca total.
Plasma fresco congelado 15 ml/Kg.
Gló bulos rojos concentrados.
Crioprecipitados para reemplazar fibrinó geno.
Concentrado plaquetario.
COMPLICACIONES
¦¦
¦¦
Coagulació n intravascular diseminada.
Atonía uterina con síndrome de Couvelaire.
¦¦
¦¦
Insuficiencia renal aguda.
Síndrome de Sheehan.
Muerte perinatal.
¦¦
Sospecha diagnó stica de abruptio placentario,
referencia a nivel II ó III de acuerdo a complejidad del
cuadro.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Muerte materna.
Luego de concluido el embarazo, con paciente en
buen estado general.
Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara y rá pida sobre la
situació n, posibles complicaciones
en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar.
Hay que obtener el consentimiento informado (ver protocolo).
Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema. Puede
tratarse de una embarazada
hipertensa, o de una que sufrió trauma abdominal.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
resencia de contracciones uterinas regulares en
frecuencia e intensidad, con modificaciones cervicales, a
partir de
la semana 22ª a la 37ª semana de gestació n.
FACTORES PREDISPONENTES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Parto pre termino anterior.
Infecció n urinaria no tratada.
Incompetencia ístmica-cervical.
Gestació n mú ltiple.
Trastornos hipertensivos en el
embarazo.
Malformaciones congénitas.
Adolescencia materna.
Há bitos: tabaco, alcohol, drogas
ilícitas.
Infecciones de transmisió n sexual,
TORCH.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Caries dental.
Traumas.
Complicaciones maternas.
Patologías asociadas al embarazo.
Cervicitis.
Baja estatura y bajo peso habitual.
Ganancia de peso durante el
embarazo menor de 7 Kg.
Desnutrició n y/o anemia.
Corioamnionitis.
Metrorragias frecuentes.
Intoxicació n por organofosforados.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Factores psicó genos.
Analfabetismo.
Má s de dos abortos en el primer
trimestre.
Placenta previa.
Abruptio placentario.
Antecedente de muerte fetal.
Polihidramnios u oligohidramnios.
Anomalías y tumores uterinos.
Cirugía previa del cérvix (cono
cervical).
Ingesta de mates caseros oxitó cicos.
DIAGNÓSTICO
Embarazo entre 22 y 37 semanas de gestació n:
¦¦
Riesgo de parto pre término:
¦●
¦●
Cervicometría transvaginal = 20 mm.
Bishop = 6.
1193
¦¦
¦¦
18
¦●
Fibronectina (+).
Trabajo de parto pre termino inicial:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dolor lumbosacro.
Dolor abdominal (bajo y alto).
Sensació n opresiva en regió n genital.
Pérdida de moco o líquido por los genitales.
Contracciones uterinas (má s de nueve por hora).
Modificaciones cervicales: borramiento = 50% y
dilatació n = 3 cm.
Trabajo de parto pre termino establecido:
¦●
¦●
CIE-10
Contracciones uterinas regulares dolorosas y palpables:
2 o má s contracciones en 10 minutos, de
30
segundos de duració n.
Modificaciones cervicales: dilatació n = 4 cm y
borramiento = 50%.
O60
I
–
II
–
III
AMENAZA DE PARTO PRE TÉ RMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma, grupo de sangre y factor Rh.
PCR.
Glicemia.
RPR.
PR-VIH.
Examen de flujo genital.
Pruebas de bienestar fetal.
Prueba de maduració n pulmonar (test de Clements).
Exá menes específicos de acuerdo a patología agregada,
si existiese.
Urocultivo de acuerdo a disponibilidad.
Cultivo de líquido amnió tico de acuerdo a disponibilidad.
Fibronectina fetal > 50 ng/ml (producida por el
desprendimiento
de membranas y/o decidua), de acuerdo
a disponibilidad.
1194
¦¦
Verifique:
¦●
¦●
¦●
Contracciones uterinas que aumentan en intensidad,
frecuencia y duració n.
Cuello en borramiento y dilatació n progresiva.
Inminencia de trabajo de parto con producto prematuro.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ecografía, para verificar edad gestacional y la presencia
de anomalías congénitas, maduració n placentaria, cantidad de líquido
amnió tico y perfil biofísico
fetal
(PBF).
Ecografía transvaginal para medir el cérvix y determinar
signos predictivos de parto pre termino:
Longitud del cérvix <25 mm.
Dilatació n del OCI >5 mm (antes de las 30 semanas).
Tunelizació n del OCI.
Grosor de la pared anterior del segmento inferior a 7 mm.
Cardiotocografía externa (CTG).
TRATAMIENTO
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Establezca la edad gestacional.
Valore la capacidad del establecimiento y la distancia hasta el hospital de referencia.
Refiera en forma inmediata a establecimiento de nivel II
ó III de acuerdo a complejidad del cuadro.
Si se decide detener la amenaza, entonces indique:
¦●
¦●
Reposo absoluto.
Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales.
Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos.
Administre:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Diazepam VO 5 mg cada 12 horas.
Indometacina VR 100 mg por cada 24 horas por tres días, EN EMBARAZOS MENORES
A 32 SEMANAS.
Betametasona sulfato IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) cada 24 horas, por dos días, en
embarazos de 24 y 34
semanas, embarazos menores a 24 semanas, aplique dosis de refuerzo.
Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas, para tocolisis (medicamento de elecció n).
El pronó stico fetal está relacionado con la capacidad resolutiva en la atenció n
neonatal, por lo tanto es conveniente evaluar con oportunidad tanto esa
capacidad como el riesgo materno-fetal, si los recursos
son insuficientes para el manejo adecuado de ellos,
refieraal nivel de mayor complejidad.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Determine la edad gestacional.
Identifique factores predisponentes.
Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los
movimientos fetales cada 15/20 minutos, en fase
aguda, cada hora, cada 2 y cada 4 horas de acuerdo a necesidad.
Reposo absoluto en DLI.
¦¦
Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos, registre en hoja
de monitoreo.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ú tero inhibició n:
¦●
¦●
¦●
¦●
18. AMENAZA DE PARTO PRE TÉ RMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)
Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas o ritodrine
parenteral diluyendo 1 ampolla de 50 mg (5
ml) en 500 ml de
solució n glucosada al 5%, canalice vía con brá nula Nº
16 o de mayor calibrey administre la solució n
preparada
a 10 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas cada 30 minutos
hasta conseguir el
efecto deseado, sin sobrepasar las 60 gotas por minuto.
Disminuir goteo si la frecuencia cardiaca materna es
igual
o mayor a 110
latidos por minuto. Al
cabo de seis horas de haber cesado las contracciones y media hora
antes
de retirar la solució n, administre nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas.
Indometacina VR 100 mg, 1 supositorio/día, por tres días, para embarazos menores a
32 semanas.
Diazepam VO 5 mg cada 12 horas por 1 a 2
días.
Betametasona IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) STAT, luego cada 24 horas por 2 dosis
entre las 24 y 34 semanas.
Gestaciones menores de 32 semanas requieren dosis de refuerzo.
Realizar revisió n de cavidad uterina después del parto.
Si remiten los signos, continú e la vigilancia por tres días.
Tenga en cuenta la posibilidad de hemorragia posparto por el empleo de tocolíticos.
Contraindicaciones para el uso de tocolíticos:
¦¦
¦¦
¦¦
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dilatació n cervical mayor de 4 cm (trabajo de parto pre termino en evolució n).
Ruptura prematura de membranas (excepto en el nivel III, si se considera
conveniente).
Diabetes descompensada.
Feto muerto.
Preeclampsia severa o eclampsia.
Restricció n de crecimiento intrauterino.
Anomalía congénita incompatible con la vida.
Abruptio placentario.
Explique claramente a la embarazada y a su familia las causas, el procedimiento a
realizar, y los riesgos.
Informe a la embarazada que necesita ser hospitalizada en reposo absoluto con
control continuo durante las
primeras 24 horas.
1195
¦¦
¦¦
Informe que el riesgo para el recién nacido es alto y que las condiciones de sobrevida
son críticas si nace,
especialmente con una edad gestacional de 32 semanas o menos.
Oriente a la madre para que controle los movimientos fetales, frecuencia de las
contracciones uterinas y pre-
sencia de líquido por la vagina.
Toda mujer gestante entre 24 y 34 semanas de embarazo con riesgo de nacimiento
prematuro debe recibir
betametasona para maduració n pulmonar de acuerdo a esquema establecido.
De acuerdo a criterio médico.
¦¦
Toda amenaza de parto prematuro una vez iniciado el
tratamiento tocolítico debe ser referido al nivel II ó III
de atenció n.
¦¦
¦¦
Ausencia de contracciones uterinas y cuello uterino
posterior, formado y cerrado.
Valoració n fetal adecuada.
¦¦
Resuelto el cuadro clínico o parto referir a primer nivel con sus indicaciones.
1196
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Si recibe uteroinhibidores, informe sobre los efectos colaterales: taquicardia,
vasodilatació n, hipotensió n, ná useas,
vó mitos, escalofríos.
El parto pre termino es el responsable de una carga de morbimortalidad perinatal
importante, por lo que la detecció n
precoz de las embarazadas de alto riesgo de prematuridad (factores predisponentes)
constituye el pilar
de
la prevenció n.
El control prenatal es el momento adecuado para
detectar factores predisponentes y atacar los
modificables (tratamiento
de la infecció n urinaria, control adecuado de la hipertensió n arterial gestacional,
vigilancia de la ganancia
de peso, tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales,
limitació n
parcial o total de actividades físicas, etc.).
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto, caracterizado por
hipoxia con acidosis metabó lica.
FACTORES DE RIESGO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Circular de cordó n.
Nudos verdaderos.
Prolapso de cordó n.
Anemia severa.
¦¦
¦¦
¦¦
Alteraciones de la contracció n
uterina (taquisistolia,
hipersistolia,
hipertonía).
DPPNI.
Diabetes mellitus.
¦¦
¦¦
Cardiopatías.Shock e
hipotensió n materna.
Inmunizació n Rh.
DIAGNÓSTICO
De sospecha diagnóstica:
¦¦
¦¦
¦¦
Líquido amnió tico meconial.
Alteraciones de la FCF
¦●
¦●
¦●
¦●
Bradicardia.
Dips II.
Dips variables repetidos.
Ritmo silente.
1
.
Taquicardia, especialmente si se acompañ a de pérdida
de la variabilidad.
De seguridad diagnóstica:
¦¦
Alteració n del equilibrio á cido-base fetal en la que el
pH es menor a 7,20 en ausencia de acidosis materna.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
Coagulograma.
Glicemia.
Urea, creatinina.
Medició n del estado
á cido-base fetal: microtoma
de sangre de la
calota
fetal.
¦¦
¦¦
¦¦
Sepsis.
Prematuridad.
Medicamentos: oxitocina,
anestésicos, betamiméticos.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ecografía.
Velocimetría Doppler.
Monitoreo electró nico
fetal.
1197
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
19
Coloque a la paciente en decú bito lateral izquierdo.
Realice tacto vaginal para asegurar que no hay procú bito o prolapso de cordó n.
El tacto adicionalmente servirá para tomar decisió n si el parto se prevé a corto o largo
plazo.
Ante sospecha clínica refieraal nivel II ó III.
Aplique tratamiento de pre referencia:
¦●
¦●
CIE-10
P20.9
II
–
III
SUFRIMIENTO FETAL – PÉ RDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
Control de signos vitales y FCF cada 15 minutos.
Canalizació n de vía venosa con solució n glucosada 1.000 ml
a 60 gotas por minuto.
1 Existe evidencia que sugiere que el rango de la FCF normal durante el trabajo de
parto está entre 100 y 180 latidos por minuto. En ausencia de desaceleraciones
después
de las contracciones, el pH de la sangre arterial
es normal en la mayoría de los bebés que
nacen con FCF en el rango de 100-120 o de 160-180.
Por lo tanto para evitar
cesá reas innecesarias en casos de fetos saludables que aparentemente se encuentran
con pérdida del bienestar fetal, se amplió el rango de la FCF normal a entre 100 y
180 latidos por minuto. OMS. IMPAC. 2002; pá gina S-101.
1198
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Comunique al servicio de pediatría.
Canalice vía con solució n glucosada 1.000 ml a 60
gotas por minuto.
En lo posible determine el factor etioló gico del problema:
¦●
¦●
¦●
Si hay sangrado con dolor intermitente o constante sospeche de desprendimiento de
la placenta.
Si hay signos de infecció n (fiebre, secreció n vaginal de
mal olor) administre antibió ticos como para amnionitis.
Verifique la presencia de procú bito o prolapso de
cordó n.
Trate de corregir el patró n del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema.
Suspenda la oxitocina si la está administrado.
Interprete el resultado del equilibrio á cido base fetal:
¦●
¦●
¦●
pH > 7,25: normal.
pH 7.2-7,24: es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal.
pH: menor de 7,2 es indicativo de hipoxia y acidemia
fetal (confirma la pérdida del bienestar fetal), finalice
la
gestació n por la vía má s rá pida.
Realice tacto vaginal para tomar decisió n si el parto se prevé a corto o largo plazo:
¦●
¦●
Si el cuello está con dilatació n completa y en III plano de Hodge realice fó rceps.
Si el cuello no está dilatado o la cabeza está por encima del III plano de Hodge, realice
cesá rea.
Si el líquido meconial es espeso y el parto es a largo plazo realice cesá rea.
Si el parto es a corto plazo en lo factible realice amnioinfusió n para disminuir el riesgo
de aspiració n de meconio.
Ante la persistencia de un trazo indeterminado, anormal y careciendo de test de pH de
cuero cabelludo, realizar
cesá rea.
COMPLICACIONES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopatía neonatal.
Pará lisis cerebral asociada o no a retardo mental, cuadriplejia espá stica o pará lisis
discinética.
Muerte fetal o neonatal.
Nivel II y III
Cesá rea de acuerdo a criterio médico.
¦¦
Sospecha clínica de pérdida del bienestar fetal.
CRITERIOS DE ALTA
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Conclusió n del embarazo.
Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
Control y seguimiento posparto en el nivel correspondiente.
¦¦
¦¦
19. SUFRIMIENTO FETAL – PÉ RDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Debe informarse, a la embarazada y su familia, en forma clara, oportuna y
permanente, sobre la situació n, posibles
complicaciones en la madre, el feto y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se
realizó .
Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema, puede
explicar sobre los factores
influyentes tales como distocias diná micas, trabajo de parto
prolongado, circular de cordó n, DPPNI.
Indicaciones de alimentació n variada.
Higiene: lavado de manos y aseo permanente de la zona genital, manteniéndola limpia
y seca.
Descanso de la puérpera cuidando que no levante cosas pesadas.
Explicació n sobre la periodicidad de sus controles posparto: en este caso retornar en
siete días.
Explicació n de las señ ales de peligro del puerperio:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Orientació n sobre anticoncepció n posparto.
Evaluació n de las condiciones generales de la embarazada.
Realizació n del examen físico general, signos vitales, índice de masa corporal (IMC).
Realizació n del examen físico por sistemas.
Realizació n del examen obstétrico: posició n, situació n, presentació n, grado de
encajamiento y vitalidad fetal.
Detecció n oportuna de complicaciones en la madre y/o el feto, para resolverlas o
referirlas a otro nivel de atenció n.
Atenció n de parto normal, parto instrumental o cesá rea.
Atenció n de las necesidades de informació n y apoyo emocional de la embarazada, su
pareja, la familia y la
comunidad
2
.
Respetar los derechos de la embarazada y del recién nacido, la privacidad en la
atenció n.
Promoció n del derecho a estar acompañ ada por el esposo,
o los familiares o la comunidad.
Aplicació n de la RM 0496, de 09-10-0, por el personal
de salud desde la admisió n hasta que la embarazada
abandona el establecimiento de salud, tal como está dispuesto
en los artículos 3, 4 y 5, relativos a la
aplicació n
de 18 prá cticas mejoradas de salud materna y neonatal.
ADMISIÓN
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ingrese a la embarazada a la sala de preparto/partos.
Solicite y revise el carnet perinatal (si lo tiene).
Solicite la historia clínica del servicio y revise los antecedentes escritos en la misma.
Realice el examen físico general y obstétrico, verifique
la vitalidad fetal.
Examine a la paciente, para determinar si se encuentra en trabajo de parto.
Interne a la embarazada si se encuentra en trabajo de parto activo o fase latente
avanzada.
Inicie y elabore el partograma (ficha técnica Nº 6).
Llene adecuadamente toda la informació n en la historia clínica y el partograma.
Promueva el acompañ amiento familiar o de la
comunidad.
PERÍODO DE DILATACIÓN
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
20
CIE-10
Promueva la evolució n fisioló gica del trabajo de parto.
Deje a la parturienta adoptar la posició n que ella
prefiera.
Si la embarazada permanece recostada mucho tiempo, sugiérale caminar, que
permanezca sentada o en decú bito
lateral izquierdo (DLI), para disminuir la duració n del trabajo de parto y mejorar la
oxigenació n feto-materna.
Apoyo emocional, a la embarazada.
O80
I
–
II
–
III
ATENCIÓ N DEL PARTO Y DEL RECIÉ N NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Promueva la participació n activa de la embarazada y su
esposo o familiares que la acompañ an para reducir
la
necesidad de analgésicos y sedantes.
Proporcione informació n continua sobre la evolució n del trabajo de parto y el estado
fetal.
1 Para una atenció n calificada del parto, el proveedor
debe estar en condiciones de manejar el trabajo de
parto y parto normal, reconocer el inicio de
complicaciones, realizar
intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia de la
madre y el bebé cuando se requiere la participació n de un establecimiento mejor
dotado. En cambio los especialistas resuelven problemas de mayor gravedad.
2 Ver: Atenció n integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el
continuo de atenció n mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y
postnatalrecién nacido/a- niñ o/amenor de 5 añ os. Ficha técnica
13.e
1
):
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Identifique precozmente la aparició n de riesgo y/o complicaciones.
Ofrezca y suministre líquidos por vía oral (líquidos azucarados).
Registre los datos en el partograma (ficha técnica Nº 6).
20. ATENCIÓ N DEL PARTO Y DEL RECIÉ N NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
En caso de ruptura prematura de membranas de má s de seis horas o trabajo de parto
que dura má s de 12
horas indique:
¦●
¦●
Eritromicina 500 mg VO STAT y cada seis horas, o,
Amoxicilina IV STAT 1 g, luego cada ocho horas, prosiga VO 1 g cada seis horas por
cinco días.
PERÍODO DE EXPULSIÓN (PARTO)
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Apoye psicoló gica y físicamente a la embarazada en un ambiente adecuado para un
parto y alumbramiento
normales
3
.
Mantener una temperatura adecuada (25°C) en la sala de
partos.
Prepare instrumental (equipo de atenció n de parto estéril), guantes y campo estéril.
Efectú e aseo perineal.
Episiotomía: no debe ser un procedimiento de rutina.
La sala de partos debe estar a una temperatura ambiental
alrededor de 24°-26°C.
ATENCIÓN DE PARTO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Permita que la embarazada elija la posició n, segú n su comodidad, costumbre y cultura.
La posició n de cuclillas
reduce la duració n del período expulsivo y por tanto el trauma a la cabeza fetal.
Facilite el ingreso de un familiar
o conocido a la sala de parto, si la embarazada lo desea. Otorgue apoyo emocional.
Ofrézcale líquidos en
pequeñ as cantidades, o que el/la acompañ ante le humedezca los
labios con una algodó n empapado en agua.
Realice un lavado perineal con antiséptico (povidona yodada
o DG-6: 20 gotas en medio litro de agua hervida
entibiada) o solució n de clorhexidina de acuerdo a disponibilidad. Asegú rese de que
todos los materiales a
emplear estén estériles y limpias las superficies, para
prevenir infecciones.
Instruya a la madre, no pujar en el momento de la expulsió n de la cabeza fetal.
Apoye con la mano má s há bil la presentació n (cefá lica) para que la salida se produzca
lentamente, favoreciendo
la distensió n progresiva de los tejidos del canal blando, evitando así desgarros. En
caso de presentació n
podá lica
siga el procedimiento correspondiente.
En caso de circular de cordó n umbilical, deslícelo con suavidad por encima de la
cabeza.
1201
¦¦
¦¦
En presencia de meconio, limpie y aspire la boca y la nariz del producto antes del
desprendimiento.
Realice la rotació n externa de la cabeza con ambas manos y tracciones suavemente
hacia abajo hasta desprender
el hombro anterior y luego hacia arriba para desprender el hombro posterior.
ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO CON CICATRIZ DE CESÁREA
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Inicie venoclisis con brá nula Nº 16 o mayor, 1.000 ml
de solució n salina o Ringer lactatoa goteo de
mantenimiento.
Identifique la causa de la cesá rea anterior, si tiene
antecedente de dos cesá reas o de rotura uterina,
realicecesá rea.
Asegú rese de que existan condiciones favorables para el trabajo de parto y parto.
Si se requiere, se puede realizar cesá rea de emergencia de inmediato.
Controle el progreso del trabajo de parto utilizando el partograma.
Atienda el parto segú n normas y revise la cicatriz después del parto.
3 Ver embarazo y parto: flujogramas de atenció n, en
fichas técnica 13.
1202
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
Cuidados al recién nacido/nacida (ver ficha técnica Nº 16 atenció n
inmediata al recién nacido).
Las primeras atenciones está n a cargo de la persona que atiende el parto.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
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¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Coloque al recién nacido/nacida a una altura equivalente del abdomen de la madre o
ligeramente por debajo.
Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia
y caliente.
Cambie la toalla hú meda por otro pañ al seco y
precalentado para mantenerlo abrigado y evitar la pérdida
de calor.
Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el
contacto piel a piel.
Evalú e rá pidamente la necesidad de reanimació n neonatal.
Ligue y corte el cordó n umbilical una vez que haya dejado de latir.
Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna
inmediata durante la primera
hora después del nacimiento.
Vigile la respiració n, frecuencia cardiaca y color de la piel, valore la puntuació n Apgar.
No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales,
al menos si el niñ o llora inmediatamente y da
señ ales de estar bien.
No administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle
bradicardia).
Entregue el niñ o/niñ a a la madre, facilitando el
contacto piel a piel y el inicio precozde la
lactancia.
Con posterioridad, realiceprofilaxis oftá lmica con pomada de
gentamicina al 0,3%, y aplique 0,1 ml de vitamina
K intramuscular por una sola vez.
Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
No bañ e al niñ o/niñ a hasta transcurridas 24 horas del
nacimiento.
ALUMBRAMIENTO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
4
Favorezca la expulsió n de la placenta y membranas mediante el manejo activo del
tercer período del parto
Luego de la secció n del cordó n umbilical, realice lo siguiente:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Palpe el abdomen para descartar la presencia de un segundo feto.
Aplique 10 UI oxitocina (dos ampollas de 5 UI
cada una), intramuscular
6
.
Mientras espera que ocurra una contracció n (palpando el ú tero a través del abdomen
de la madre), enrolle el
cordó n umbilical y sostenga la pinza con la mano derecha (o con la otra si es zurdo).
Cuando perciba la contracció n del ú tero con la mano que está sobre la piel del
abdomen de la madre, realice una
tracció n firme pero controlada del cordó n umbilical (no
tironée del cordó n). Al mismo tiempo, coloque la mano
abdominal por encima de la sínfisis del pubis, y
rechace el ú tero hacia arriba. Esta contramaniobra puede
durar
10 ó 15 segundos. Si la placenta no sale en la
primera contramaniobra, esperela siguiente contracció n
uterina.
En tanto espera la siguiente contracció n, mantenga tensió n leve en el cordó n
umbilical.
Nunca aplique tracció n del cordó n sin realizar la contra-tracció n, porque puede
ocasionar inversió n del ú tero.
De inmediato efectú e masajes en el fondo del ú tero a través del abdomen hasta
conseguir que se contraiga.
Repita el masaje cada 15 minutos durante las dos
siguientes horas.
Revise cuidadosamente el periné y las paredes vaginales, buscando desgarros y
laceraciones. Si no practicó
episiotomía, busque desgarros en la horquilla vaginal anterior. Si existen y son
sangrantes, repá relos.
Una vez que han salido la placenta y membranas, revise si está n completas.
Realice control de hemorragia genital y la limpieza perineal antes de trasladar a la
madre y su bebé a la sala de internació n.
Llene los registros médicos y administrativos habituales, incluyendo el carnet
perinatal, para que le sea devuelto
a la madre con toda la informació n sobre su parto y bebé.
Concluya el llenado del partograma OMS y el libro de partos.
4 Si el parto es atendido por só lo una persona,
prepare la inyecció n con anterioridad. La RM 0496 en
su artículo 4, dispone el “manejo activo del
alumbramiento”, porque evita
la retenció n de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la
cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
5 Ver: Atenció n integrada al curso de la vida.
Flujogramas de procedimientos para el continuo de
atenció n mujer en edad fértil-mujer durante el
embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niñ o/amenor de 5 añ os, ficha técnica 13.
6 Si el parto es atendido por solo una persona,
prepare la inyecció n con anterioridad. La RM 0496 en
su artículo 4, dispone el “manejo activo del
alumbramiento”, porque evita
la retenció n de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la
cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
5
.
PUERPERIO INMEDIATO
¦¦
20. ATENCIÓ N DEL PARTO Y DEL RECIÉ N NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Durante las primeras seis horas posparto, vigilar de cerca las condiciones de la madre
y del recién nacido/nacida,
ademá s de:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Reflejo de succió n y color de la piel del recién
nacido/nacida.
Presió n arterial, pulso, hemorragia genitaly tonicidad del
ú tero cada 15 minutos durante dos horas, cada 30
minutos durante una hora, y cada hora durante tres horas.
Permanecer atento a la cantidad de sangreposparto que se
pierde y cuantifíquela (ver ficha técnica Nº 14).
Observe a la puérpera, para detectar a tiempo cambios en su condició n general como
resultado de una pérdida
de sangre aparentemente inofensiva: inquietud, ná useas, vó mitos, mareos; pregú ntele
có mo se siente.
Administre analgésicos segú n necesidad: paracetamol, 500 mg VO.
Si la madre ha recibido apoyo emocional, de un familiar o del propio personal de
salud, seguramente no los
necesitará .
Pregunte a la madre, esposo o familiares el destino que desean darle a la placenta.
La madre y el bebé no deben ser separados después del
parto, a menos que exista una razó n médica justificada. El
contacto temprano madre-niñ o es esencial para iniciar y
mantener la lactancia.}
PUERPERIO MEDIATO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Entre las 6 y 24 horas posparto controle:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Temperatura axilar.
Presió n arterial.
Pulso.
Palidez cutá nea y palmar.
Hemorragia por vagina.
Salida de restos placentarios.
Características de los loquios.
Estado del periné y/o suturas (si se realizó episiotomía).
Depresió n severa, tiene pensamientos de muerte o
suicidio y una o má s de las otras señ ales de
depresió n.
Administre a la puérpera una cá psula de vitamina A VO 200.000 UI dosis ú nica.
Descarte atonía uterina, si se presenta realizar manejo correspondiente.
1203
¦¦
¦¦
Si la involució n uterina es deficiente, prescriba maleato
de ergometrina, VO 2 mg cada ocho horas por dos
días,
excepto a las puérperas con hipertensió n arterial, o en las que presentaron
preeclampsia.
Previamente a la alta médica, concluya el llenado del carnet perinatal de la madre,
oriente sobre la primera
consulta (en la primera semana posterior al alta) para ella y su bebé.
Enséñ ele los signos de alarma por los que debe consultar
de forma inmediata:
¦●
¦●
¦●
¦●
Flujo genital maloliente.
Hemorragia genital abundante.
Fiebre.
Sangrado o mal olor en el ombligo del recién nacido.
OBSERVACIONES
¦¦
Orientació n en el puerperio, mejor antes o durante el control prenatal:
¦●
¦●
¦●
Sobre la posibilidad de acceder al método anticonceptivo de DIU post alumbramiento,
posparto.
Oclusió n tubá rica bilateral (salpingoclasia) posparto.
La ejecució n de estos procedimientos está n sujetos a consentimiento informado, bajo
la reglamentació n o
normatividad vigente.
1204
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
El 40% de las embarazadas en Bolivia tienen su parto en domicilio.
La privacidad, el acompañ amiento familiar, la puesta en
prá ctica de ciertascostumbres para conservar el calor
corporal de la parturienta, son entre otras las razones por las que esas mujeres no
acuden a un establecimiento
de salud en un momento tan importante para la vida de ellas y de los bebés;
recuérdese que el 70% de las
muertes
maternas ocurre alrededor del parto.
Si bien es cierto que la població n sabe que la eficacia
médica tiene que ver tanto con los conocimientos del
personal
de salud como con la aplicació n de ciertos procedimientos, no todas las técnicas o
maniobras son aceptadas.
Cuando su aplicació n es necesaria, la explicació n y el consentimiento informado son
imprescindibles.
Informar a la embarazada, a su pareja y/o familia sobre el progreso del parto es una
obligació n del personal de
salud, y un derecho ciudadano. Cumplir esta tarea, otorga
confianza y permite ganar respeto y prestigio.
En las á reas rurales y periurbanas, la adecuació n cultural de los establecimientos de
salud para la atenció n
durante el embarazo y parto, puede abarcar uno o má s de los siguientes aspectos:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cambios o adecuació n de la infraestructura, en especial para que el parto ocurra en la
posició n preferida por
la parturienta.
Ambiente tibio, con luz tenue y personal que habla con voz suave.
Parturienta abrigada.
Trato humanizado y respetuoso.
Incorporació n de prá cticas tradicionales inocuas.
Amarrarle la frente con un pañ uelo.
Mate caliente después del parto.
Aseo perineal posparto con agua de romero.
Compartir la atenció n con parteras/parteros empíricos.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Alimentació n segú n posibilidades, costumbres y regió n.
Nutrició n adecuada.
Há bitos saludables.
Oriente sobre cuá ndo retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro
durante el post natal:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Sangrado por vagina: moja con sangredos o tres pañ os
cada media hora, o el sangrado se incrementa en
vez de disminuir.
Problemas en los senos (hinchazó n, dolor, etc.).
Convulsiones.
Visió n borrosa.
Fiebre.
Cefalea intensa.
Dolor en periné o salida de pus.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
La cesá rea es la intervenció n obstétrica mediante la cual se realiza la extracción del
feto y los anexos (placenta
y bolsa amnió tica) a través de una abertura realizada a la madre en la pared
abdominal y el ú tero.
DIAGNÓSTICO
Indicaciones:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Cesá rea electiva: cesá rea repetida.
Cesá rea de emergencia:
¦●
¦●
Desprendimiento placentario.
Pérdida del bienestar fetal o enfermedad materna
grave como eclampsia (crisis hipertensiva con convulsiones
maternas).
Parto obstruido.
Cesá rea programada:
¦●
¦●
¦●
Sospecha de desproporció n pélvico-cefá lica, se
produce cuando la cabeza fetal es mayor que las
medidas pélvicas de la madre.
Fracaso de la inducció n del parto.
Parto estacionario, de acuerdo a partograma.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
Grupo sanguíneo y
factor Rh.
sanguínea.
Fibrinó geno ante disponibilidad.
Glicemia.
Examen general de
orina.
renal y hepá tica.
RPR.
PR-VIH.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Cardiotocografía (CTG).
Perfil biofísico.
Eco-Doppler.
1205
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante la sospecha o el diagnó stico clínico de cesá rea
programada, refieraal nivel II ó III, en cesá rea de
urgencia o
emergencia, estabilizació ny referencia acompañ ada a II ó III
nivel.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Internació n.
Evaluació n clínico quirú rgica.
Obtenció n del consentimiento informado.
Procedimiento:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
21
CIE-10
Selecció n del tipo de incisió n.
O82
II
–
III
PARTO POR CESÁ REA
Incisió n cutá nea mediana: línea media abdominal infraumbilical.
Incisió n supra pú bica transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o
Cherney).
Disecció n quirú rgica de la pared abdominal por plano celular
subcutá neo, plano muscular y reflexió n peritoneo vesical.
1206
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Incisió n uterina en el segmento inferior transversal
(Munro-Kerr).
Aspiració n de líquido amnió tico.
Extracció n del producto.
Profilaxis con antibió ticos, 2 g de ampicilina o 1 g
de cefotaxima (una sola dosis).
Ligadura de cordó n.
Extracció n manual de la placenta.
Reparació n histerorrafia de acuerdo a técnica.
Control de hemostasia, limpieza de cavidad.
Reparació n de la pared abdominal por planos, peritoneo visceral y parietal, fascia,
celular subcutá neo y piel.
Nota: para reducir el riesgo de una infecció n se sugiere un cuidadoso manejo de los
tejidos y una buena técnica
quirú rgica, los tejidos subcutá neos pueden suturarse o no, se pueden utilizar varias
técnicas y materiales para el
cierre cutá neo.
¦¦
Sospecha diagnó stica de parto por cesá rea programada
de urgencia o emergencia, referencia a nivel II
ó
III de atenció n.
¦¦
¦¦
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¦¦
¦¦
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¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento y el tipo de
anestesia que recibirá .
Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibió ticos,
en caso necesario.
Infó rmele sobre los beneficios de una nutrició n adecuada,
suplementació n de hierro durante tres meses,la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola
limpia y seca.
Indíquele sobre la obligació n de mantener reposo, la prohibició n de levantar cosas
pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente
cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dolor o salida de material purulento en regió n de herida operatoria.
Aumento de volumen: edema, hematoma en herida operatoria.
Cefalea intensa.
Loquios fétidos.
Hemorragia genital.
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal
de salud proporciona al recién nacido/nacida tan pronto
nace
en un establecimiento de salud o en el domicilio. Esa atenció n puede ser en una
situació n normal o de emergencia,
en un parto vaginal o una cesá rea, a cargo de un
médico, una enfermera o una auxiliar de
enfermería (ver ficha
técnica Nº 16).
OBJETIVO
Dar atenció n al recién al nacido/nacida para favorecer su adaptació n inmediata a la
vida extrauterina, brindá ndole
las mejores condiciones y actuando rá pidamente cuando peligra su vida o su salud
física y mental futura, fomentando
el apego precoz.
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN AL NACER
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Control prenatal y medidas de alerta para evitar depresió n en el parto.
Permitir a la madre la libre elecció n de la posició n para el parto.
El acompañ amiento de las madres durante el trabajo
de parto, reducea la mitad la depresió n al nacer al
quinto
minuto de vida (Apgar menos de 6).
El uso de corticoides antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto pre termino
previenen el síndrome
de dificultad respiratoria, la muerte neonatal y la
hemorragia intraventricular (un estudio nacional demostró
su
utilidad incluso desde las 22 semanas de embarazo).
Asegurar que el desprendimiento de la cabeza sea lento, apoyando una mano sobre la
presentació n con una
compresa o toalla.
Si el líquido amnió tico es francamente meconial, hay que aspirar boca y nariz antes de
la expulsió n completa.
ATENCIÓN INMEDIATA
Cuidados al recién nacido/nacida:
1207
¦¦
¦¦
¦¦
22
Las primeras atenciones está n a cargo de la persona que atiende a la madre.
La sala de partos debe estar atemperada (alrededor de 24°-
26°C).
Evalú e rá pidamente la necesidad de reanimació n neonatal:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
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CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I
–
II
–
III
ATENCIÓ N INMEDIATA DEL RECIÉ N NACIDO
Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego
precoz piel a piel.
Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia
y caliente.
Ligue y corte el cordó n umbilical una vez que haya dejado de pulsar,
aproximadamente 2 a 3 minutos después
del nacimiento.
De inmediato abrigue al recién nacido/nacida con otra frazada o toalla tibia y seca
para evitar la pérdida de calor.
Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna
inmediata (durante la
primera hora después del nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se
atendió el parto.
Cambiar la toalla hú meda y seguidamente cú bralo
con otro pañ al seco y precalentado;mantenerlo abrigado.
Vigilar la respiració n, frecuencia cardiaca y color de la piel; valore la puntuació n
Apgar.
No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales,
menos si el niñ o/niñ a llora inmediatamente y da
señ ales
de estar bien. Tampoco
administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
1208
¦¦
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Entregue el niñ o/niñ a a la madre, facilitando el
contacto piel a piel y el inicio precozde la
lactancia, o en la primera
media hora que sigue al parto por cesá rea
(ese contacto también le sirve a la madre para
que verifique
el sexo de su bebé).
1
Con posterioridad, realiceprofilaxis oftá lmica con pomada de
gentamicina al 0,3%. Aplique 0,1 ml (1 mg) de
vitamina K en el tercio medio de la parte externa del
muslo, por una sola vez en recién nacido/nacida con
menos de 1.500 g de peso, administre la mitad, es decir 0,5
mg).
Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
Identifique apropiadamente al bebé, mediante una manilla.
No bañ e al niñ o/niñ a hasta transcurridas 24 horas del
nacimiento.
Si ha transcurrido un minuto desde el nacimiento (o
antes si el niñ o/niñ a está deprimido), valore la
puntuació n
Apgar. Si es menos que 7, aplique medidas de reanimació n (ver protocolo de
reanimació n neonatal).
Informe a la madre y familiael peso exacto del niñ o/niñ a
y su sexo.
Administre vacuna BCG antes del alta.
Durante la atenció n del parto siempre debe estar presente al menos una persona
capacitada en atenció n al
recién nacido y en reanimació n neonatal.
Los establecimientos de nivel I deben referir al bebé recién nacido/nacida a nivel
superior si detectan una o má s de
las siguientes situaciones:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Apgar menos de 6 al quinto minuto, o signos de dificultad
respiratoria.
Deterioro evidente de la condició n general del bebé.
Malformaciones congénitas (consultar a los padres).
Recién nacido/nacida con menos de 32 semanas de gestació n.
Recién nacido/nacida con menos de 2.000 g de peso.
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA
Antes y durante el transporte del bebé realizar lo siguiente:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Prevenir y/o tratar la hipotermia
2
.
Envolver al niñ o/niñ a con pañ os limpios y secos,
incluyendo la cabeza, o poner al niñ o en contacto
con la madre,
piel a piel (técnica canguro), o utilizar para el traslado cualquier fuente de calor:
incubadora de transporte,
cuna radiante u otro disponible y apropiado.
Prevenir y/o tratar la hipoglucemia (solució n parenteral con glucosa al 10%, 12 micro
gotas por minuto, o leche
materna, agua azucarada o dextrosa al 5% por vía
oral o sonda nasogá strica, 50 ml administrados
lentamente)
de acuerdo a peso y edad gestacional.
Administrar oxigenoterapia si hay cianosis o signos de
dificultad respiratoria.
Iniciar antibió ticos, en caso necesario, de acuerdo a norma clínica correspondiente a la
patología del recién
nacido/nacida.
Con complicaciones incompatibles con la capacidad de
resolució n instalada refieraal nivel II ó III
acompañ ado
con personal de salud.
1 La OMS recomienda que la madre y en bebé no
deben ser separados después del parto, a menos que
exista una razó n médica justificada. El contacto temprano
madre-niñ o/
niñ a es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
2 La diferencia de temperatura entre el cuerpo del
niñ o y el ambiente determina pérdida de calor
por convecció n. Cuando se aplica alcohol a la
piel del niñ o con propó sitos de
reanimació n, el cuerpo del bebé pierde calor por irradiació n.
22. ATENCIÓ N INMEDIATA DEL RECIÉ N NACIDO
¦¦
Proporcionar informació n y orientació n sobre los siguientes aspectos:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Higiene del bebé (y de la madre).
Lactancia materna, exclusiva hasta los seis meses de edad.
Esquema de vacunació n para los primeros seis meses de vida.
Prevenció n de muerte sú bita (el bebé no debe dormir boca abajo).
Consulta ante signos de alarma (cianosis, vó mito y otros segú n AIEPI).
Fecha de la primera consulta de seguimiento.
Entregar el carnet de salud infantil con los primeros datos.
Es la ausencia o dificultad respiratoria neonatal originada
por alteració n de la funció n placentaria o por
eventos
antes, durante o después del nacimiento por parto o cesá rea, traducidos en la
alteració n del intercambio ventilatorio
y gaseoso (referirse a norma de atenció n clínica sobre
afecciones perinatales Nº 3 y a ficha técnica Nº
16 de esta
unidad).
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
Líquido amnió tico verdoso, teñ ido de meconio.
Trabajo de parto prolongado.
Al examen físico, el RN con asfixia presenta:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Inestabilidad hemodiná mica.
Inestabilidad respiratoria.
Convulsiones.
Gasto urinario bajo.
Depresió n neuroló gica.
Hipoactividad, hipo-reactividad.
Hipotonía.
Ausencia de respiració n.
Llanto débil o ausente.
Movimientos irregulares.
Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar lento,
pulsos débiles, hipotensió n).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
23
CIE-10
P21 – P21.9
I
–
II
–
III
ATENCIÓ N INMEDIATA AL RECIÉ N NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma, que puede servir para descartar anemia
o policitemia, o proceso infeccioso.
Glucemia.
Calcemia.
Electrolitemia.
Gasometría arterial.
Gasometría arterial de arteria umbilical.
Otras pruebas que se juzgue pertinentes, como pruebas
de vitalidad o de monitorizació n fetal alteradas,
segú n
disponibilidad.
Aspiració n y succió n endotraqueal, antes de iniciar reanimació n (SI EXISTE
PERSONAL CALIFICADO).
Si no es posible la colocació n de tubo endotraqueal, aspirar la boca y luego la nariz.
Iniciar reanimació n (referirse al diagrama de reanimació n bá sica
adaptado de AAP 2006 Pá g. 41 atenció n del
continuo).
Lograr estabilidad hemodiná mica y respiratoria.
Asegurar funció n ventilatoria y transferencia inmediata.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
23. ATENCIÓ N INMEDIATA AL RECIÉ N NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL
Valoració n clínica y reanimació n neonatal de acuerdo a diagrama de reanimació n
neonatal (NNAC, afecciones
perinatales).
Vigilar la estabilidad hemodiná mica y respiratoria (si es preciso, emplear aminas y
ventilació n mecá nica).
Corregir alteraciones de á cido base, electrolíticas, metabó licas.
Otros segú n necesidad individual.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalació n de catéter central.
¦¦
¦¦
¦¦
Todo RN con antecedente o signos de asfixia perinatal.
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el cuadro clínico.
Controladas las complicaciones.
Asegurado el seguimiento.
¦¦
¦¦
¦¦
Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de
deterioro clínico.
Cuando se ha resuelto la complicació n y no exista riesgo de deterioro clínico.
Medidas de prevención:
¦¦
¦¦
¦¦
Control prenatal adecuado.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimació n in ú tero.
Orientar a la madre y la familia sobre:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
La lactancia materna.
Có mo mantener la temperatura del RN.
El cuidado del cordó n umbilical y los ojos.
Medidas de higiene en casa.
La importancia del control a los tres días.
1211
¦¦
Los signos de peligro del RN para volver de inmediato, son:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Succiona mal o no puede mamar.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letá rgico).
Sangre en las heces.
Está irritable.
Procedimiento destinado a la estimulació n de las contracciones uterinas, dilatació n
cervical y borramiento, iniciando
artificialmente el trabajo de parto (inducció n), o para
regular la frecuencia, duració n e intensidad de las
contracciones
(conducció n).
CONDICIONES PARA LA INDUCTO-CONDUCCIÓN
¦¦
¦¦
¦¦
Maduració n cervical favorable.
Puntuació n de Bishop modificada mayor a 4.
Grado de descenso de la presentació n.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Inducto-conducción
Maternas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Embarazos después de las 41 semanas completas
de gestació n o 287 días
previa verificació n del bienestar fetal (perfil biofísico, CTG o
eco-Doppler).
1
Preeclampsia grave y eclampsia (de acuerdo a criterio
médico).
Otro problema o complicació n que amerite concluir
la gestació n (ej. nefropatía, neumopatías cró nicas, y
otros).
Progreso insatisfactorio del trabajo de parto o situaciones
en las que es necesario corregir la presencia
de una actividad uterina anormal o insuficiente
Fetales:
¦¦
¦¦
¦¦
Restricció n del crecimiento fetal intrauterino.
Feto muerto y retenido.
Inmunizació n Rh.
Ovulares:
¦¦
24
CIE-10
Oligohidramnios.
O61
I
–
II
–
III
INDUCCIÓ N Y CONDUCCIÓ N DEL PARTO
(incluye embarazo post término y feto muerto retenido)
2
.
Absolutas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Cesá rea iterativa o antecedente de dos cesá reas.
Situació n transversa.
Desproporció n céfalo-pélvica.
Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal.
Placenta previa.
Tumores en canal del parto o estenosis cervical.
Antecedentes de cirugía uterina: cesá rea corporal.
Miomectomía, y cirugía vaginal.
Cardiopatías.
Relativas:
¦¦
¦¦
¦¦
Cesá rea previa, de acuerdo a criterio médico y consentimiento
informado.
Embarazo mú ltiple.
Condilomatosis obstructiva del canal vaginal.
1 La evidencia indica que la inducció n del parto a partir de la semana indicada, sin
esperar que el embarazo llegue a post termino, reduce la mortalidad perinatal y,
probablemente, la frecuencia de cesá rea y el líquido
amnió tico teñ ido de meconio.
2 La efectividad de la actividad uterina durante el
trabajo de parto puede ser apropiadamente establecida
cuando se utiliza correctamente el partograma OMS
modificado.
24. INDUCCIÓ N Y CONDUCCIÓ N DEL PARTO (incluye embarazo post término y feto
muerto retenido)
EVALUACIÓN DEL CUELLO UTERINO
Verificar la maduració n del cuello uterino constituye un
requisito para inducir el trabajo de parto, de
acuerdo con los
siguientes pará metros.
ESCALA DE BISHOP MODIFICADA
FACTOR PUNTUACIÓN
0123
Dilatación (cm) Cerrado. 1-2 3-4 5 o má s.
Borramiento (%) 0 a 30 40 a 50 60 a 70 Mayor a 80.
Consistencia Rígido Intermedia. Blanda ---Posición
Posterior. Central. Anterior. ---Estación
de la cabeza
Flotante libre. Insinuado. Encajado. ----
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuació n de Bishop
de 5 o menos).
PRECAUCIONES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Asegú rese que no está contraindicada la inducció n.
Para que la inducció n sea exitosa, el cuello uterino tiene que cumplir las condiciones
arriba indicadas (Bishop).
Preparació n cuidadosa de la solució n y la dilució n de la oxitocina.
Control permanente del goteo, ya que los aparatos de infusió n no son estables. Esto
implica asignació n de
personal que controle continuamente esta tarea.
La inducció n en el nivel I debe ser manejada por personal capacitado, debiendo
preverse la referencia oportuna
a un hospital de nivel II ó III en caso de necesidad. De no contar con esta condició n
referir al nivel superior para
la inducto-conducció n correspondiente.
Control permanente de la vitalidad fetal.
Mantener el goteo hasta después del alumbramiento.
TÉCNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
¦¦
Refiérase a la ficha técnica Nº 10.
Es el uso del misoprostol para provocar las contracciones uterinas en una embarazada
con má s de 22 semanas de
gestació n, siendo el objetivo resolver el embarazo.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Procedimiento para nivel II y III
Con feto vivo:
Preferentemente utilizar para maduració n cervical en:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Corioamnionitis.
Embarazo má s de 41 semanas y pos termino.
Coexistencia de enfermedades maternas (diabetes
mellitus, hipertensió n cró nica y enfermedad pulmonar
o renal cró nica).
Con feto muerto:
¦¦
Feto muerto y retenido, en todos los casos, siempre
que no haya ninguna contraindicació n de parto vaginal
o de uso del misoprostol.
Absolutas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Desproporció n céfalo-pélvica.
Situació n transversa.
Placenta previa oclusiva total.
Vasa previa.
Cirugía uterina previa.
Cesá rea previa.
Embarazo gemelar.
Carcinoma cérvico-uterino.
Relativas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Polihidramnios.
Presentació n podá lica.
Hipertensió n arterial severa.
Enfermedad cardiaca de la madre.
PRECAUCIONES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
25
Es importante recordar que la sensibilidad del ú tero al misoprostol es mayor cuanto
mayor es la edad gestacional
del embarazo.
Dado que en el país no está n disponibles preparados farmacéuticos de uso vaginal y
só lo se cuenta con table-
tas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se
debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 mcg),
con un
instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su dispersió n.
La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento.
Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca
fetal electró nica o clínicamente,
cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando
éstas se presentan.
Disponer de personal, así como de tocolíticos para tratamiento de:
¦●
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN II
–
III
Taquisistolia e hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulació n).
Disponer de ambiente quirú rgico equipado y disponible ante el fracaso del
tratamiento o eventuales complicaciones.
Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como
ná useas, vó mitos,
diarrea, fiebre, escalofríos.
INDUCCIÓ N DEL PARTO CON MISOPROSTOL
TÉCNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
Con feto vivo misoprostol vía vaginal:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Humedecer con unas gotas de agua hervida entibiada o suero fisioló gico,
una fracció n de la tableta (25
mcg)
y aplíquela en el fondo de saco posterior de la
vagina.
Si después de seis horas de aplicada la primera
dosis no hubiera actividad uterina igual o mayor que
3 contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis
semejante a la primera.
Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 mcg
cada una y con intervalos no menores de seis horas,
el primer día.
Si no se consiguiera desencadenar actividad uterina
el primer día con las 3 dosis recomendadas, se
puede
repetir el procedimiento en la misma forma al
día
siguiente.
Si eventualmente se decidiera continuar con oxitocina,
no administrar la misma antes de seis horas
después
de la ú ltima dosis de misoprostol.
En embarazos iguales o menores de 28 semanas,
aplicardosis de 50 mcg (cuarta tableta) a los mismos
intervalos y con todas las precauciones descritas.
Con feto muerto vía vaginal:
¦¦
25. INDUCCIÓ N DEL PARTO CON MISOPROSTOL
Ademá s: de confirmar la muerte fetal:
¦●
¦●
Informar a la mujer y su familia ampliamente.
Pruebas de coagulació n (tiempos de sangría, coagulació n
y protrombina) y conteo de plaquetas.
Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Si el cuello no está maduro, aplicar25 mcg en el
fondo de saco posterior de la vagina; si se requiere,
repetir a las seis horas.
Si no hay respuesta después de 2 dosis de 25
mcg,
aumentar a 50 mcg cada seis horas y no exceder 4
dosis (200 mcg en total).
No administrar una nueva dosis si ya hay actividad
uterina.
No emplear misoprostol para la aceleració n del parto.
No usar oxitocina antes de seis horas de la ú ltima
dosis de misoprostol.
Con feto muerto en el segundo trimestre del embarazo:
¦¦
¦¦
¦¦
Si el ó bito fetal ocurrió entre las 13 y 17 semanas de
gestació n, aplicar 200 mcg de misoprostol por vía
vaginal cada 12 horas hasta completar 2 dosis, de
ser necesario.
Si el ó bito fetal ocurrió entre las 18 y 26 semanas
de
gestació n, aplicar 100 mcg de misoprostol por vía
vaginal cada 12 horas hasta completar 4 dosis, de
ser necesario.
1215
No usar nueva dosis de misoprostol si se inició la
actividad contrá ctil uterina aunque esta sea leve.
Es la pérdida de má s de 500 cc o má s de
sangre inmediatamente a la salida del producto y hasta las
24 horas
posparto/post cesá rea. Si la pérdida es de 1.000 cc o má s, la hemorragia es grave.
CLASIFICACIÓN
Primaria:
Ocurre dentro las primeras 24 horas por:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
27
CIE-10
Hipotonía y atonía uterina.
Retenció n placentaria.
Lesiones canal del parto.
Inversió n uterina.
Ruptura uterina.
Trastornos de la coagulació n.
DIAGNÓSTICO
Secundaria:
Ocurre después de las 24 horas y las 6 a 12
semanas
posparto, por:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Sub involució n del sitio placentario.
Retenció n de restos placentarios.
Endometritis.
Trastornos de la coagulació n.
TIPOS DE HEMORRAGIA SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO PROBABLE
Hemorragia grave posparto inmediata.
Hemorragia posparto inmediata.
¦¦
Hemorragia con falta de expulsió n
de la placenta.
¦¦
¦¦
¦¦
Choque.
Ú tero blando aumentado de tamañ o
que no se contrae.
Hemorragia continua con ú tero contraído
y placenta completa.
Placenta retenida por má s de 15
minutos en alumbramiento activo y 30
minutos en alumbramiento espontá neo.
¦¦
¦¦
¦¦
Atonía uterina.
Lesiones del canal del parto.
Retenció n de placenta.
1217
Hemorragia con cotiledones incompletos
(falta de uno o má s fragmentos
de la placenta en su cara materna) o

las membranas está n incompletas.
Hemorragia y ausencia de fondo
uterino a la palpació n abdominal.
Hemorragia después de 24 horas
posparto.
Hemorragia intraparto y posparto
inmediata.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
O72
I
–
II
–
III
HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESÁ REA
Sub involució n uterina, placenta y/o
membranas incompletas.
Ú tero no palpable a nivel del abdomen,
tumoració n palpable en canal vaginal o
protruye por fuera del canal vaginal.
Dolor hipogá strico agudo.
Ú tero sub involucionado y no corresponde
al tiempo posparto transcurrido.
Hemorragia variable.
Puede existir presencia de loquios.
Anemia.
Signos de choque hipovolémico por
hemorragia interna y/o externa.
Signos de abdomen agudo.
FUENTE: Adaptado de: OMS/IMPAC.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Retenció n de restos placentarios
y/o membranas.
Inversió n del ú tero.
Hemorragia posparto secundaria.
O tardía.
Ruptura del ú tero.
1218
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
Solicite apoyo del personal de salud o si está solo o sola logre la colaboració n de un
familiar o vecino, distribuya
las tareas:
¦●
¦●
¦●
Valorar pulso, presió n arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado
capilar, estado mental y diuresis.
Mantenga a la embarazada recostada de lado (protecció n de la vía aérea) para evitar
la broncoaspiració n del vó mito.
Canalice vía venosa periférica con brá nula Nº 16 o
de mayor calibrecon Ringer lactatoo solució n fisioló gica
1.000 ml a chorro, hasta la estabilizació n hemodiná mica.
Una vez estabilizada administre:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Oxitocina 20 a 40 UI diluidas en 500 o 1.000 ml
de solució n fisioló gica a 20 ó 40 gotas por
minuto. Dosis de
mantenimiento 20 UI en 1.000 cc de solució n fisioló gica
a 40 gotas por min (no utilizar má s de 3.000 ml
de
líquidos que contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
Ergometrina 0,2 mg IM o IV, se puede repetir a los
15 ó 20 minutos, continuar cada 2 a 4
horas, má ximo 5
dosis (no administrar en pacientes hipertensas).
Misoprostol 600 mcg, 3 tabletas VO dosis ú nica, cuando la
hemorragia posparto continua.
En caso de retenció n placentaria, de restos placentarios o sospecha de inversió n,
ruptura uterina, aplique
protocolo de choque hemorrá gico y refierade inmediato,
cumpliendo las medidas de seguridad pertinentes y
con personal capacitado.
En caso de lesiones del canal del parto intente reparar el o los desgarros, si el
sangrado continú a realice taponamiento vaginal y refierainmediatamente.
En caso de hemorragia posparto secundaria o tardía, si hay signos de infecció n
administre primera dosis de
antibió tico y refiera.
Otras medidas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Realice la prueba de coagulació n junto a la cama en
el nivel I o cuando no tenga acceso a
laboratorio (ver ficha
técnica Nº 7).
Si el sangrado es abundante, pase al protocolo sobre choque hemorrá gico del
embarazo.
Abrigue a la parturienta, para evitar la hipotermia.
Continú e monitoreando los signos vitales cada 15 minutos y
la pérdida de sangre.
Cateterice la vejiga y monitoree la diuresis.
Administre oxígeno a razó n de 6 litros por minuto
por má scara o catéter nasal.
Refiera a la paciente bajo control personal de
Nota: evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, poligelina). No hay
evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solució n salina normal en la reanimació n de la mujer en
choque y la poligelina puede
transmitir virus específico. No utilice dextrosa para reponer
volemia.
Nivel II y III
¦¦
Todos los procedimientos del nivel I má s:
¦●
¦●
¦●
Identifique la causa de la hemorragia: atonía uterina, lesiones
del canal del parto, retenció n de restos o membranas
placentarias, hemorragia secundaria, ruptura uterina, etc.
Aplique el protocolo de manejo de choque de ser necesario.
Resuelva la causa de la hemorragia posparto.
¦¦
¦¦
Hemorragia genital incoercible.
Necesidad de mayor capacidad resolutiva.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
27. HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESÁ REA
Orientació n en el establecimiento de salud a la paciente, familiares y comunidad
sobre:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Requisitos para enfrentar con éxito cualesquiera de las hemorragias posparto
mencionadas.
Manejo activo del tercer período de parto (MATEP).
Prevenció n o manejo de la anemia en la atenció n prenatal.
Nutrició n adecuada.
Realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de
peligro.
Sobre cuá ndo retornar al servicio de inmediato: explique los signos de peligro durante
el posparto
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Sangrado: moja con sangre2 o 3 pañ os cada media hora, o
el sangrado se incrementa en vez de disminuir
Dolor de cabeza intenso.
Visió n borrosa.
Fiebre.
Loquios fétidos.
Es la solució n de continuidad que compromete la vagina y vulva, provocando
hemorragia de diferente magnitud en
las primeras 24 horas posparto. Puede complicarse con anemia, infecció n y choque.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
Hemorragia activa relacionada con la del desgarro.
Hipotensió n, pulso acelerado y ná useas, si la hemorragia
es importante.
Dolor en regió n vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Laboratorio:
¦¦
¦¦
Hemograma.
Si hay hemorragia, canalizar vena con brá nula Nº 16 o
de mayor calibrey administre Ringer lactato1.000 ml, a
30 gotas por minuto.
Evalú eel desgarro y suture con catgut cromado Nº 1,
previa infiltració n con lidocaína al 2% sin epinefrina.
Refiera al nivel II ó III.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Si hay hemorragia, canalice vena con brá nula Nº 18 y
administre Ringer lactato1.000 ml, 30 gotas por minuto.
Procure el vaciamiento vesical espontá neo. Instale sonda Foley solamente si es
necesario.
Infiltre lidocaína al 2% sin epinefrina en el sitio del
desgarro.
Identifique los bordes del desgarro y suture por planos
anató micamente, con catgut cromado Nº 00, puntos
separados.
Aplique apó sitos de gasa vaselinada y retírelos después de ocho horas.
Reparació n anató mica por planos.
¦¦
¦¦
28
CIE-10
Evaluació n del desgarro vaginal.
O70.0
I
–
II
–
III
DESGARRO VULVAR/VAGINAL – VULVO VAGINAL
Referencia en caso de necesidad aplicando las medidas
generales indicadas en medidas generales.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ausencia hemorragia.
Ausencia de infecció n.
¦¦
¦¦
28. DESGARRO VULVAR/VAGINAL – VULVO VAGINAL
Orientació n en todos los niveles sobre:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Explicar a la paciente la situació n y lo que se planea realizar.
Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial
si la utilizació n de las
valvas vaginales causa incomodidad o dolor.
Sobre nutrició n adecuada.
Lavado de manos.
Sobre cuá ndo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días
salvo signos de peligro.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dehiscencia de sutura
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Es la solució n de continuidad en la regió n perineal y que compromete en forma
variable: piel, mú sculos, esfínter
externo del ano y recto.
CLASIFICACIÓN
La gravedad de la lesió n se clasifica en grados:
Primer grado, comprome-
te la mucosa de la vagina
y/o la piel del periné.
ETIOLOGÍA
¦¦
¦¦
¦¦
Parto intempestivo, en avalancha.
Segundo grado, afecta
ademá s los mú sculos perineales
subyacentes.
Ruptura artificial de membranas antes de la dilatació n
completa.
Deficiente protecció n del periné durante la expulsió n
de la cabeza y/o de hombros.
Tercer grado, compromiso
de piel, mucosa,
mú sculos
y esfínter del ano.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Cuarto grado, también
está afectada la mucosa
del recto.
Aplicació n de fó rceps o ventosa obstétrica (que ademá s
requieren episiotomía).
Feto grande.
Periné rígido o cicatricial.
Episiotomía media.
Distocia de hombros.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemorragia proveniente de los desgarros.
Dolor localizado en la regió n.
Al separar con las dos manos sobre el periné la zona del desgarro, es posible
establecer su profundidad.
Cuando hay sospecha de desgarro de cuarto grado pero la maniobra de separació n
no permite demostrarlo, introduzca el dedo índice en el recto, orientá ndolo
hacia
la zona desgarrada y verá como el dedo atraviesa la pared rectal desgarrada.
Cambie de guante para continuar la atenció n a la parturienta.
COMPLICACIONES
¦¦
¦¦
Si un desgarro del esfínter anal no es correctamente reparado, la mujer puede sufrir
incontinencia rectal a
heces y gases intestinales.
Si no se repara un desgarro adecuadamente, puede haber infecció n y fístula recto
vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Desgarros de primer grado:
¦¦
29
CIE-10
O70
I
–
II
–
III
DESGARRO PERINEAL
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
¦¦
¦¦
Hemograma.
La mayoría cierran espontá neamente sin sutura. Lave la zona para concluir la
atenció n del parto. Si abarca má s
de 2 cm y sangra realice puntos de aproximació n.
Desgarros de segundo grado:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
En el nivel I de atenció n (puestos de salud y centros de salud) deben ser reparados si
el personal de salud
está calificado.
En caso contrario, referir cumpliendo las normas de urgencia que el caso requiera:
¦●
¦●
¦●
Inicie venoclisis, brá nula Nº 16 o de mayor calibre,
con Ringer lactatoo solució n fisioló gica a 30
gotas/minuto.
En desgarro perineal de III y IV grado, inicie profilaxis
antibió tica con: amoxicilina VO 2 g dosis ú nica o
cefotaxima
VO 2 g dosis ú nica.
En caso de desgarro perineal antiguo con infección, inicie esquema
biasociado: penicilina G IV 5.000.000
UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o
ceftriaxona IV 1
g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg cada ocho
horas (utilizar éste u otro aminoglucó sido só lo si
hay una
buena funció n renal).
Comunique y refieraal establecimiento bajo control de
personal de salud de nivel II ó III.
Desgarros de III o IV grado deben ser referidos al nivel de mayor complejidad.
Nivel II y III
Esquemas:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de
los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, supeditado a criterio médico:
Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-
6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV
1 g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg IM
cada ocho
horas (utilizar éste u otro aminoglucó sido só lo si hay
una buena funció n renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 6.000.000 UI cada 4-
6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV
1 g cada ocho horas.
29. DESGARRO PERINEAL
1223
Esquema cuatro (biasociado) encaso de alergiaa betalactá micos:
eritromicina VO 500 mg cada seis horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Realice asepsia y antisepsia de la regió n perineal.
Infiltre por debajode la mucosa vaginal y la
piel profundamente en el mú sculo perineal, 10 cc
de lidocaína al 2%
sin epinefrina o de acuerdo a necesidad.
Repare por planos de las estructuras lesionadas. Utilice catgut
cromado Nº 1 o 00. En piel realicepuntos
separados.
Durante el procedimiento, converse e indique a la paciente lo que está realizando.
Antisepsia de la zona para concluir la atenció n.
Desgarros de III y IV grado en quiró fano en el
nivel II y III de atenció n: realicela reparació n de
acuerdo a ficha
técnica Nº 11.
1224
Después del procedimiento indique:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Dieta rica en fibras.
Evite enemas y exá menes rectales durante dos semanas.
Administre fibra natural (salvado de trigo, Psyllium) como
ablandador de heces vía oral durante una semana, si
es posible.
Para prevenir infecció n administre antibioticoterapia profilá ctica
(ver arriba medidas generales).
¦¦
Desgarros de III y IV grado, al nivel II y III.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ausencia de hemorragia.
¦¦
¦¦
Orientació n en todos los niveles sobre:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Explicar a la paciente la situació n y lo que se planea realizar.
Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial
si la utilizació n de las
valvas vaginales causa incomodidad o dolor.
Sobre nutrició n adecuada.
Lavado de manos.
Sobre cuá ndo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días
salvo signos de peligro.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dehiscencia de sutura
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Retenció n parcial o total de la placenta después de

15 minutos en alumbramiento activo o 30 minutos
en alumbra-
miento espontá neo de la expulsió n fetal por la vía
vaginal. La retenció n puede o no estar acompañ ada de
hemorragia.
ETIOLOGÍA
¦¦
¦¦
¦¦
Vejiga llena.
Falla de los mecanismos fisioló gicos de desprendimiento de la
placenta en la tercera etapa del parto.
Implantació n má s profunda de lo normal de las vellosidades corionicas (acretismo,
incretismo o percretismo).
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Fondo uterino por encima del ombligo, que indica
falta de desprendimiento.
Hemorragia rutilante abundante.
Signos y síntomas de hipovolemia.
Hipotonía uterina.
Vejiga llena.
Laboratorio:
¦¦
¦¦
Hemograma.
TRATAMIENTO
Antes de llegar a la extracció n manual, pueden utilizarse otras alternativas,
especialmente en el nivel I de atenció n
en funció n de la capacidad del equipo de salud y la condició n clínica de la madre.
Nivel I
Manejo preventivo:
¦¦
Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos, incluso en
los atendidos en domicilio.
1227
¦¦
Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice
vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsió n espontá nea (habitualmente con esta medida se solucionan gran
parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
¦●
¦●
¦●
Canalice a la paciente con brá nula Nº 16 o de
mayor calibre.
Administre soluciones parenterales Ringer lactatoo solució n fisioló gica
1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
Comunique y refieraal nivel II ó III, acompañ ada de
personal de salud capacitado.
Nivel II y III
Manejo preventivo:
¦¦
¦¦
Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos.
Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice
vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsió n espontá nea (habitualmente con esta medida se solucionan gran
parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
Placenta desprendida pero no expulsada:
¦¦
¦¦
31
CIE-10
O73
I
–
II
–
III
RETENCIÓ N DE LA PLACENTA
Si puede ver la placenta a través del introito vaginal, pida a la madre que puje.
Si la placenta es palpable en la vagina, extrá igala cuidadosamente.
1228
Placenta adherida:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Si no utilizó oxitocina para el manejo activo, administre IM 10 UI.
Si aplicó oxitocina como parte del manejo activo, han transcurrido 30 minutos y el
ú tero está contraído, intente
otra vez la tracció n controlada del cordó n umbilical y contra-tracció n del ú tero.
Canalice a la paciente con brá nula Nº 16 o de
mayor calibre.
1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
Administre atropina IV/IM 0,5 mg para prevenir el síncope
vasovagal en dosis ú nica.
Realice la extracció n manual segú n ficha técnica Nº 13.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Personal de salud e infraestructura insuficiente.
Desconocimiento de técnica de extracció n de la
placenta.
Hemorragia persistente luego de retirada la placenta
(atonía uterina).
Imposibilidad de retirar manualmente la placenta o
sus restos.
Diagnó stico de acretismo placentario.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ausencia de hemorragia.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedació n y
posible transfusió n de sangre
que recibirá .
Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibió ticos.
limpia y seca.
signos de peligro:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Hemorragia genital.
La ausencia o falta de contracció n uterina es signo de
atonía.La deficiente contracció n es signo de hipotonía.
FACTORES PREDISPONENTES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Trabajo de parto prolongado.
Uso de inhibidores de la contracció n uterina para controlar parto prematuro.
Ú tero sobredistendido (embarazo gemelar, polihidramnios, feto macrosó mico).
Secundaria a cuadros hipertensivos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ausencia del globo de seguridad de Pinard.
Fondo del ú tero permanece por encima del ombligo.
Hemorragia abundante.
Signos de pre-choque (hipotensió n arterial, lipotimia, taquisfigmia,
pérdida de la
conciencia, piel fría y sudorosa, palidez generalizada, llenado capilar lento mayor a
2 segundos) o choque hipovolémico (ver protocolo de correspondiente).
¦¦
¦¦
Hemorragia uterina por retenció n de restos placentarios.
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
Grupo y factor sanguíneo.
Hemograma.
sanguínea.
1229
Desgarro de canal blando: segmento cervical y vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
32
CIE-10
Verifique si se realizó alumbramiento activo.
Controle signos vitales.
Reposo absoluto en Trendelemburg.
Administre oxígeno hú medo, por má scara a 4 litros por minuto.
Canalice dos vías periféricas a la paciente con brá nula
Nº 16 o de mayor calibre.
1.000 ml a 60 gotas minuto, o chorro
segú n necesidad.
Masaje uterino externo continuo.
O72.1
I
–
II
–
III
ATONÍA – HIPOTONÍA UTERINA POSPARTO
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1.000 ml de
solució n filoló gica a 40 o 60 gotas por minuto.
Dosis de mantenimiento 20 UI en 1.000 ml de
solució n fisioló gica a 40 gotas por min (no utilizar
má s de 3.000 ml de líquidos que
contengan
oxitocina, NO administrar en bolo).
Maleato de ergometrina 0,2 mg IM STAT, puede repetir la
dosis a los 15 í 30 minutos, hasta dos dosis
(NO en
hipertensas o cardió patas).
Comunique y refieraal establecimiento de referencia.
Refiera bajo control de personal de salud capacitado, en
posició n de Trendelemburg.
1230
Nivel II y III
Ademá s de lo anterior:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Aplique protocolo de manejo del choque hemorrá gico.
Realice masaje sobre el fondo uterino.
Asegure el vaciamiento de la vejiga, si es necesario coloque sonda vesical.
Si la pérdida continú a, realice compresió n bimanual del ú tero.
Mantenga vías canalizadas, permeables y administre solució n
fisioló gica 1.000 ml, con oxitocina 20-40 UI a 40
a 60 gotas/minutohasta conseguir respuesta contrá ctil.
Administre maleato de ergonovina IM 0,2 mg/ml hasta tres dosis cada 30 minutos de
ser necesario, dependiendo
de la respuesta.
Puede colocar una bolsa de arena de 2 Kg. sobre el
ú tero para no permitir la relajació n uterina.
Administre misoprostol VO de 600 mcg (tres tabletas) dosis
ú nica. El medicamentode elecció n es la oxitocina.
Control de signos vitales y del sangrado cada 15 minutos
durante dos horas, luego cada 30 minutos por otras
dos horas.
Prevea sangre segura, comunique a los familiares.
Transfusió n de sangre segura cuando exista desequilibrio hemodiná mico en todo
caso, con valores de hemog-
lobina bajos de acuerdo a la altura.
Si persiste la atonía proceda a la revisió n manual o instrumental de la cavidad uterina.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Puntos de B. Lynch.
Ligadura de las arterias uterinas.
Ligadura de las arterias hipogá stricas con conservació n de ú tero.
Cuando persiste la atonía y el sangrado compromete la vida materna, se debe realizar
histerectomía obstétrica.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Estabilice y refiera.
Aplique protocolo de choque hipovolémico.
Toda pérdida de sangremayor a 500 ml debe ser
considerada
como hemorragia posparto, refiérase al protocolo indicado.
Sospecha de alteraciones de la coagulació n.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ausencia de hemorragia genital.
Involució n uterina adecuada para la etapa de puerperio.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
posible transfusió n de sangre que recibirá .
limpia y seca.
pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de
los siguientes signos de peligro:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Dolor perineal o en regió n de sutura o salida de pus.
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Hemorragia genital.
Complicació n infecciosa severa debido a la invasió n al torrente sanguíneo de
gérmenes aerobios y anaerobios que
ocurre entre las 24 horas y 10 días posteriores al parto o aborto.
DIAGNÓSTICO
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Antecedente de parto o aborto reciente.
Dolor a abdominal bajo, hipersensibilidad abdominal.
Fiebre igual o mayor a 38.5 gradoscentígrados.
Loquios purulentos o flujo genitalfétido.
Escalofríos.
Piel pá lida y sudorosa.
Taquicardia.
Dolor a la movilizació n uterina.
Hipersensibilidad abdominal.
Signos de choque
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Laboratorio:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Hemograma.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo y antibiograma
de flujo genital.
Grupo sanguíneo y
factor Rh.
sanguínea.
Glicemia, nitró geno
ureico y creatinina.
Hepatograma.
Electrolitos séricos.
Gases en sangre.
Gabinete:
¦¦
¦¦
¦¦
Ecografía ginecoló gica,
en lo posible transvaginal.
Ecografía abdominal.
Rx de abdomen de pie.
1231
33
Pida ayuda, movilice al personal o si está solo o sola, logre la colaboració n de un
Controle signos vitales, en especial el pulso, la temperatura y la presió n arterial.
Mantenga a la embarazada recostada en decú bito lateral y proteja la vía aérea por si
vomita.
Tratamiento pre referencia: maneje de acuerdo al estado evolutivo de la sepsis:
¦●
Si se encuentra en pre choque o choque, inicie la norma de choque:
¦▲
¦▲
¦▲
¦▲
¦▲
¦▲
¦▲
CIE-10
Canalice una primera vía con brá nula Nº 16 o de
mayor calibrey administre Ringer lactatoo fisioló gico
1.000 ml a chorro.
Canalice una segunda vía y administre Ringer lactatoo
solució n fisioló gica 1.000 ml + oxitocina 20- 40 UI
(8
ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por
minuto.
Realice medios físicos para bajar la fiebre.
Coloque a la paciente en posició n semifowler.
O85
II
–
III
SEPSIS OBSTÉ TRICA (POSPARTO, CESÁ REA O ABORTO)
minutos).
Administre oxígeno a 6-8 litros/minutopor má scara o
catéter nasal (bigotera).
1232
¦¦
¦¦
¦¦
¦●
¦●
Si no existen signos de choque: canalice vía venosa
con brá nula Nº 16 o de mayor calibre, inicie
solució n
Ringer lactatoo fisioló gico 1.000 ml + oxitocina 20-40 UI (8
ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas
por minuto.
En ambos casos inicie la dosis inicial de antibió ticos: penicilina G
só dica IV 5.000.000 UI STAT cada seis
horas o amoxicilina IV 1 g STAT cada seis horas +
gentamicina IV 240 mg STAT cada 24 horas.
Comunique al establecimiento de referencia.
Realice la referencia inmediata acompañ a de personal de
salud capacitado en RCP a establecimiento de mayor
complejidad.
Si la referencia demora má s de 24 horas, mantenga
venoclisis con soluciones Ringer lactatoo fisioló gica 0.9%
1.000 ml y mantenga esquema antibió tico.
Nivel II y III
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de
los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, supeditado a criterio médico:
¦●
¦●
¦●
¦●
Esquema uno (triasociado): penicilina G só dica IV 5.000.000 UI
cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada
ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o
ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM
240 mg
cada 24 horas (utilizar éste u otro aminoglucó sido só lo si
hay una buena funció n renal) + metronidazol IV 0,51
g lento en 30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G só dica 5.000.000 UI cada 4-
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas +
cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodiná micas y de la sintomatología del
choque séptico.
Prever posible histerectomía obstétrica.
Realizar las interconsultas necesarias (cirugía general, terapia intensiva, medicina
interna, infectología) y otros.
Expectació n en relació n a los signos de alarma:
¦●
¦●
¦●
¦●
Fiebre persistente no obstante la terapia antibió tica.
Signos de coagulació n intravascular diseminada.
Falla renal o hepá tica.
Secreció n vaginal purulenta.
¦¦
Referir aplicando las medidas correspondientes al
nivel de mayor complejidad.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Ausencia de hemorragia genital.
Flujo vaginal ausente.
¦¦
¦¦
33. SEPSIS OBSTÉ TRICA (POSPARTO, CESÁ REA O ABORTO)
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
posible transfusió n de sangre
que recibirá .
limpia y seca.
signos de peligro:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
Cefalea intensa.
Visió n borrosa.
Loquios fétidos.
Hemorragia genital.
Mastitis: proceso inflamatorio o infeccioso de las glá ndulas
mamarias durante el embarazo, el puerperio o la
lactancia.
Absceso mamario: colecció n purulenta en una o ambas mamas, durante el embarazo,
el puerperio o la lactancia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Mastitis:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Signos y síntomas de inflamació n
y/o infecció n en una o ambas
mamas.
Dolor en una o ambas mamas.
Fiebre.
Calor y á rea cuneiforme enrojecida.
Afectació n de una mama, generalmente.
Fisuras, grietas en el pezó n.
Absceso mamario:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Fiebre.
Calor y enrojecimiento mamario.
Tumefacció n o tumoració n dolorosa
a la palpació n en una o ambas
mamas.
Secreció n purulenta ductal, salida
de pus o sangre por pezó n.
Adenopatía axilar.
Necrosis cutá nea.
Laboratorio:
¦¦
Hemograma completo.
PCR.
Cultivo y antibiograma (si existe
secreció n purulenta).
Punció n y aspiració n con aguja
fina y examen citoló gico.
Gabinete:
Ecografía de mamas.
¦¦
Ingurgitació n mamaria.
¦¦
Adenocarcinoma mamario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Manejo de la mastitis:
Evalú e el cuadro clínico.

Aplique calor local.
Inicie antibioticoterapia:
¦●
¦●
Amoxicilina VO STAT 1 g cada 6-8 horas o,
Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
Paracetamol 500 mg VO cada seis horas.
En caso de persistir el cuadro pese al uso de antibió ticos, refieraa nivel II
ó III.
Nivel II
Lo establecido en el nivel I, má s, de acuerdo a criterio médico:
¦¦
¦¦
34
CIE-10
Hospitalizació n.
Drenaje quirú rgico.
O91
I
–
II
–
III
MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
Manejo del absceso:
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Evalú e el cuadro clínico.
Aplique calor local.
Inicie antibioticoterapia:
¦●
¦●
Amoxicilina VO STAT 1 g cada ocho horas o,
Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
Si hay condiciones para realizar el drenaje, há galo.
Si se rebasa la capacidad resolutiva (necesidad de
anestesia y quiró fano), refiera.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
34. MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
Continú e o inicie antibioticoterapia: amoxicilina VO/IV 1 g cada ocho horas durante
siete días o dicloxacilina
VO STAT 500 mg cada seis horas por siete días o
eritromicina VO STAT 500 mg cada seis horas en pacientes
alérgicas a las penicilinas, por siete días o cefotaxima IV STAT 1 g cada ocho horas por
2 a 3 días y pasar a vía
oral con cefixima VO 500 mg cada 24 horas.
Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada ocho horas.
Analgésicos: paracetamol VO 500 mg 1 comprimido cada 6-8
horas por dos días.
Soluciones parenterales, vía venosa con solució n fisioló gica
para mantenimiento.
Si corresponde.
¦¦
Mastitis severa con absceso con tumefacció n e intenso
dolor,
compromiso de tejidos adyacentes, necrosis
cutá nea
y obstrucció n de los conductos galactó foros.
¦¦
¦¦
¦¦
¦¦
Resuelto el problema infeccioso.
Ausencia de fiebre y dolor mamario.
¦¦
¦¦
Explique a la madre lo que ocurre, riesgos, importancia del cumplimiento de las
indicaciones y de NO interrumpir
la lactancia materna.
Oriente sobre:
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
¦●
El cuidado de las heridas quirú rgicas y la curació n en forma ambulatoria.
Fisuras, grietas en el pezó n
Pezones planos o invertidos.
Senos hinchados, endurecidos y/o enrojecidos y/o doloridos y/o con aumento de
calor local.
Presencia de nodulaciones duras o fluctuantes.
Salida de pus o sangre por pezó n.
La oclusió n tubá rica bilateral es un método de anticoncepció n quirú rgica,
permanente, altamente efectivo, que
consiste en la ligadura u oclusió n de las trompas uterinas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Evita mecá nicamente la unió n del ó vulo con el espermatozoide, impidiendo así la
fecundació n.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
AQV de intervalo:
¦¦
¦¦
En cualquier momento del ciclo menstrual, asegurá ndose
que la mujer no está embarazada.
Seis semanas o má s después del parto (cuando el
ú tero vuelva a su tamañ o normal).
AQV en el parto o posparto:
¦¦
¦¦
Durante una cesá rea.
Inmediatamente después del parto o dentro de la primera semana (el momento
ó ptimo para el procedimiento es
en las primeras 48 horas posparto).
AQV en el post aborto:
¦¦
¦¦
¦¦
Aborto del primer trimestre: de inmediato o dentro de la primera semana.
Aborto del segundo trimestre o posparto: dentro de la primera semana.
No realizar la salpingoclasia después del 7º día del parto, posparto, post cesá rea y post
aborto. Si ya ha transcurrido este tiempo, el procedimiento
debe ser pospuesto hasta después de la sexta semana,
para evitar dificultades
y riesgos quirú rgicos adicionales.
CUANDO NO SE DEBE REALIZAR
¦¦
¦¦
¦¦
Considerar los criterios de elegibilidad de la OMS.
Categoría E (especial).
Categoría P (postergar).
COMO SE UTILIZA
SALPINGOCLASIA
El procedimiento será realizado en un servicio de nivel II ó III, con personal capacitado

para el efecto.La realización del procedimiento requiere obtener de la paciente el
consentimiento informado, (ver protocolo y formatos especiales), debido a que se trata
de un método anticonceptivo permanente, por lo que la mujer o pareja deben estar
seguros de su decisión de no tener más hijos/hijas. Se debe informar a la pareja que el
procedimiento es irreversible y que las cirugías reconstructivas tienen pocas posibilidades
de éxito.
Las visitas de control deben realizarse en los primeros siete días luego de la cirugía. Se
orientará a la usuaria que puede acudir al servicio de salud en caso de presentar cualquier
signo de alarma.
Para la técnica quirúrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y
Procedimientos en Anticoncepción.
EFECTOS SECUNDARIOS
No se conocen efectos secundarios inherentes al método.
SEÑALES DE ALARMA
Dolor abdominal moderado o intenso, permanente o pulsátil y en aumento.
Aumento de volumen o sensación de tumor local en herida operatoria.
Fiebre (más de 38°C).
Mareos, desmayo.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de complicaciones quirúrgicas.
EFECTIVIDAD
La efectividad del método es del 99,5%, es decir que en el primer año después del
procedimiento, cinco mujeres se Embarazan y 995 mujeres de cada 1.000 usuarias no va
ha embarazarse.

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DIARREA PERSISTENTE

ENFERMEDAD CONGÉNITA DE CHAGAS

HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

NIC 1 (NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL CERVICAL GRADO 1)

NIC 2 (NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL CERVICAL GRADO 2)

NIC 3 (NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL CERVICAL GRADO 3) CIS (CARCINOMA IN

1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA

TRATAMIENTO MÉDICO MEDIDAS GENERALES

■Apoyo nutricional, consumo de alimentos ricos en hierro asociado a sustancias

■Exigir la lactancia materna, especialmente en menores de dos añ os.

■Utilizar leche con adició n de hierro.

■Desparasitació n en zonas endémicas.

■Consulta ginecoló gica en casos de hipermenorrea, referencia a nivel II ó III.

■Consulta con hematología en todo paciente varó n adulto, puede tratarse de

Tratamiento con hierro elemental:

■Niñ os/niñ as VO 2 mg/Kg./día, aproximadamente por tres meses o hasta alcanzar

Recomendaciones para el tratamiento:

■El tratamiento se debe mantener hasta la recuperació n de la cifra normal de la

■No administrar el hierro durante el tratamiento de la malaria.

■Tampoco si hay desnutrició n aguda severa.

■No administrar el tratamiento durante un episodio de diarrea.

■El hierro IM e IV debe ser administrado solamente por especialista.

■Cuando la hemoglobina debe aumentar má s de 1 g a las dos semanas. Los fracasos

●Falta de cumplimiento del tratamiento.

●Diagnó stico equivocado.

●Persistente pérdida de sangre (hemorragia digestiva alta, hipermenorrea).

●Mala absorció n de hierro.

■Los pacientes con anemia ferropénica generalmente no requieren transfusió n.

CUADRO Nº 3: MANEJO PREVENTIVO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

En caso de imposibilidad de la mujer puérpera de asistir al establecimiento, el

Para disminuir la probabilidad de transferencia de antibió ticos a la leche materna, es

■Explicar a la madre que las chispitas nutricionales previenen la anemia nutricional y

A. Para tratamiento de la desnutrició n aguda-moderada y diarrea (aguda, persiste

ALIMENTACION DEL NIÑO O NIÑA ENFERMO

Alternativamente y de acuerdo a disponibilidad para su compra, puede emplearse el

Paso 4: corregir el desequilibrio electrolítico

Paso 5: tratar las infecciones

Pasó 6 de atención intrahospitalaria: corregir las carencias de micronutrientes

Só lo los niñ os con lesiones oculares (manchas de

Paso 3: verificar el apetito y aceptación del ATLU

Paso 5: demostrar a la madre o tutor cómo administrar el ATLU

Nota: la tableta efervescente de zinc debe de diluirse en 5 ml de agua para su

Neumonía muy grave

Ciudades a 2.500 msnm y má s de altura, cuando la saturació n sea de 85% o menos.

Nivel I: aseo genital.

INFECCIÓN URINARIA BAJA (CISTITIS),

La infecció n urinaria (IU) es la colonizació n y multiplicació n bacteriana en las vías

CUADRO Nº 1: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RECOMENDADO EN LACTANTES

CUADRO Nº 3: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RECOMENDADO EN NIÑOS

 Paracetamol VO niñ os 10-15 mg/Kg./dosiscada 6-8 horas,

●1ª opció n: ampicilina IV 100-200 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas +

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL

Hemorragia uterina, no cíclica, irregular, indolora, a menudo excesiva, que no tiene

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA INESPECÍFICA (EPI)

Inflamació n e infecció n ascendente de los ó rganos genitales internos o pélvicos

Es la interrupció n de la respiració n por má s de 20 segundos o una pausa respiratoria

Es la afectació n originada por alteració n de la funció n placentaria o por eventos

ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIÓN NEONATAL SEVERA

Síndrome clínico caracterizado por depresió n cardiorrespiratoria, cianosis y palidez

●Reanimació n de acuerdo a flujograma.

●Administració n de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por