Código: FT-SST-012

FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Versión: 00

INSEGUROS, CONDICIONES DE TRABAJO
Fecha: 8-mar-2021
INSEGURA Y CONDICIONES DE SALUD
Página: 1 de 1

N° de reporte: año mes día

TENGA EN CUENTA ESTA INFORMACIÓN PARA

REPORTE DILIGENCIAR EL REPORTE

ACTO INSEGURO: es toda acción u omisión de las

Lugar exacto, tarea, máquina o equipo: ________________
personas que implican riesgo de accidente o
Nombre de quien reporta: __ contaminación ambiental.
La violación de una norma de seguridad es un claro

Acto inseguro □ Condición de salud □ acto inseguro.

Ejemplos:
a. Omitir el uso de un equipo de protección
Condiciones de trabajo insegura □ personal.
b. Mezclar los residuos peligrosos con residuos
reciclables u ordinarios. .
Prioridad: Alta Media Baja

Descripción de lo ocurrido (acto o condición) CONDICIONES DE TRABAJO INSEGURA:

Aquellos elementos, agentes o factores que tienen
influencia significativa en la generación de riesgos
para la seguridad y salud de los trabajadores
quedan específicamente incluidos en esta
definición.
Ejemplos:
a. Escaleras sin pasamanos.
b. Fugas de agua o gas.

CONDICIONES DE SALUD: es el conjunto de variables

Solución propuesta (acción correctiva/mejora)
objetivas y de autorreporte de condiciones fisiológicas,
psicológicas y socioculturales que determinan el perfil
sociodemográfico y de morbilidad de la población
trabajadora.
Ejemplos de sintomatologías: Deshidratación, trastornos
de la visión, dificultad respiratoria, dermatitis, dolor
muscular, varices en miembros inferiores, hipertensión
arterial, estrés.

Solución empresa (acto o condición) (para ser diligenciado por el COPASST)

Solución propuesta:

Encargado de la ejecución:
Persona que recibe el informe: