UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE XICOTEPEC DE JUÁREZ

“EC0479 Aplicación de la Metodología de Análisis de Causa Raíz

en el Análisis de Incidentes”

TESINA QUE PRESENTA

IGNACIO DE JESÚS GONZÁLEZ ISLAS

TÉCNICO SUPERIOR UNIVERSITARIO EN

MANTENIMIENTO ÁREA INDUSTRIAL

AGOSTO, 2021
PORTADA INTERNA DE LA TESIS
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE XICOTEPEC DE JUÁREZ

“EC0479 Aplicación de la Metodología de Análisis de Causa Raíz

en el Análisis de Incidentes”

TESINA QUE PARA OPTAR EL GRADO DE

TÉCNICO SUPERIOR UNIVERSITARIO EN
MANTENIMIENTO ÁREA INDUSTRIAL
PRESENTA

IGNACIO DE JESÚS GONZÁLEZ ISLAS

Asesor Externo: Ing. Abril Dennis Saavedra Arellano

Asesor Interno: Ing. Oscar Melo Ortega

Director de Carrera: M.I.A. Irasema Carrera Muñoz

Xicotepec de Juárez, Puebla. Agosto de 2021.

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE XICOTEPEC DE JUÁREZ
ÁREA ACADÉMICA DE MANTENIMIENTO INDUSTRIAL Y DE PETRÓLEO

Xicotepec de Juárez, Pue., a 28 de agosto de 2021.

ASUNTO: CARTA DE LIBERACIÓN

M.C. Raúl Chirinos Lechuga

Director de Extensión y Vinculación
Universidad Tecnológica de Xicotepec de
Juárez PRESENTE
Por medio del presente se comunica que, el/la:
Alumna (o): Ignacio de Jesús González Islas
Inscrita (o) en la Carrera: T.S.U. en Mantenimiento Área Industrial
Con Matrícula: 190950

Ha terminado satisfactoriamente su Estadía Profesional en nuestra organización.

Cubriendo 525 horas, durante el período del: 03/05/2021 al 28/08/2021. Realizando el
Proyecto de Estadía denominado: “EC0479 Aplicación de la metodología de análisis causa
raíz en el análisis de incidentes”.

El cual se desarrolló en:

Empresa u organización: Universidad Tecnológica de Xicotepec de Juárez.
Área o departamento: Academia de Mantenimiento Industrial y de Petróleo.

A cargo del Asesor(a) Empresarial

Nombre: Ing. Dennis Abril
Saavedra Arellano Cargo: Profesora
por Asignatura
Sin más por el momento, quedo de usted.

Ing. Dennis Abril Saavedra Arellano

Profesora por Asignatura
Av. Universidad Tecnológica No. 1000, Col. Tierra Negra, Xicotepec de Juárez, Puebla, C. P. 73080.
 UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE XICOTEPEC DE JUÁREZ

FECHA: _28/08/2021_____

EVALUACIÓN DE ESTADÍA POR EL (LA) ASESOR (A) EMPRESARIAL

DATOS DEL ALUMNO/A
Nombre: Ignacio de Jesús González Islas Matrícula: 190950
Carrera: Técnico Superior Universitario en Mantenimiento Área Industrial
DATOS DEL PROYECTO
Nombre de la empresa u organización: Universidad Tecnológica de Xicotepec de Juárez
Área o departamento donde se desarrolló la estadía: Academia de Mantenimiento Industrial y de Petróleo
Nombre del asesor/a empresarial : Ing. Dennis Abril Saavedra Arellano
Correo del asesor/a empresarial : dennis.saavedra@utxicotepec.edu.mx
Teléfono laboral del asesor/a empresarial : 55 45 48 95 49
Área o departamento: Academia de Mantenimiento Industrial y de Petróleo
EVALUACIÓN AL ALUMNO POR EL ASESOR/A EMPRESARIAL
Escala de calificación: 0 a 10
Nota: La calificación mínima aprobatoria es de 8.0 (ocho)
ASPECTOS A EVALUARSE CALIFICACIÓN ASPECTOS A EVALUARSE CALIFICACIÓN
1. Cumplimiento de días y horarios 6. Habilidades en la práctica
9 9
establecidos
2. Uso correcto de equipo, máquina y 7. Conocimientos técnicos aplicados para la
9 9
herramientas solución de problemas.
3. Desempeño del trabajo en conjunto con la 8. Capacidad de comunicación oral y escrita
9 9
empresa (trabajo en equipo)
4. Cumplimiento de Normas y 9. Capacidad de organización en el trabajo
10 10
Reglamentos
5.Iniciativa y creatividad en el trabajo 9 10. Cumplimiento del trabajo asignado 9
SUMATORIA 9.2

EVALUACIÓN AL ALUMNO POR EL ASESOR/A EMPRESARIAL Escala de

calificación: 5 Muy bueno, 4 Bueno, 3 Regular, 2 Malo, 1 Pésimo
ASPECTOS A EVALUARSE CALIFICACIÓN

1. Desde el inicio del proyecto, ¿El contacto y colaboración que ha mantenido con el Asesor Institucional de
4
estadía ha sido?
2. La vinculación que la Universidad ha establecido con la empresa, la califica como: 5
3. ¿Cómo evalúa la utilidad del proyecto de Estadía dentro de la empresa? 5
4. El grado de satisfacción en general del Proceso de Estadía, lo califica como 5
5. El grado de satisfacción en general con nuestra Universidad, lo califica como: 5
OBSERVACIONES, QUEJAS U OPORTUNIDADES DE MEJORA PARA NUESTRA INSTITUCIÓN
Ninguna.

Ing. Dennis Abril Saavedra Arellano

Profesor por Asignatura
DEDICATORIA
Quiero dedicar esta tesis principalmente a Dios por permitirme culminar con éxito mi
carrera, darme buena salud, fortaleza en todo momento, entendimiento y paciencia.

A mis padres, por haberme forjado como la persona que soy al día de hoy , muchos de mis logros
fueron gracias a ustedes, a mi madre, por haber recibido de ella esa bendición día a día, esos
regaños y empujones que me impulsaron a seguir, a exigirme más, a mi padre que en todo momento
estuvo conmigo, apoyándome en cada decisión que tome, ambos me formaron con valores, reglas a
seguir, entre algunas libertades, pero lo más importante es que en todo este tiempo no estuve solo,
en cada paso y decisión que tome, siempre estuve respaldado por ustedes y todo ese amor que he
recibido hasta el día de hoy. A mi hermana que gracias a ella aprendí a luchar por mis sueños y no
mirar atrás, también por siempre darme consejos al final de este camino, como en el principio, mi
esfuerzo y dedicación es gracias a ustedes, mis más grandes amores.
RESUMEN
EC0479 Aplicación de la metodología de análisis de causa raíz en el análisis de incidentes,
sirve para evaluar y certificar a una persona que cumple con las características para poder
prevenir o saber que hacer durante un incidente o accidente en el campo laboral, también
tiene la destreza de utilizar diferentes herramientas que le facilitan llegar a la raíz de la
causa del problema, como parte de esta técnica se debe mencionar el diagrama de Ishikawa
que plantea de forma eficaz las principales causas o entornos que pudieron afectar y
originen algún accidente.

El propósito estándar de competencia es servir como referente para la evaluación y

certificación de las personas que realizan la aplicación de la metodología de análisis de
causa raíz en el análisis de incidentes para el equipo utilizado en el ámbito que competa.

Asimismo, puede ser referente para el desarrollo de programas de capacitación y de

formación basados en EC (Estándar de competencia).
ABSTRAC
EC0479 Application of the root cause analysis methodology in the analysis of incidents, it
serves to evaluate and certify a person who meets the characteristics to be able to prevent or
know what to do during an incident or accident in the workplace, it also has the skill to
using different tools that make it easier for you to get to the root of the cause of the
problem, as part of this technique the Ishikawa diagram should be mentioned, which
effectively raises the main causes or environments that could affect and originate an
accident.

The standard purpose of competence is to serve as a reference for the evaluation and
certification of the people who carry out the application of the root cause analysis
methodology in the analysis of incidents for the equipment used in the field in which it is
competent.

Likewise, it can be a reference for the development of training programs based on CE

(Standard of Competence).
ÍNDICE
PORTADA INTERNA DE LA TESIS............................................................................................................
DOCUMENTOS DE LIUBERACIÓN.......................................................................................................
DEDICATORIA……………………………………………………………………………………...5
RESUMEN...........................................................................................................................................6
ABSTRAC...........................................................................................................................................7
INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................10
ANTECEDENTES DE LA
EMPRESA..............................................................................................11
FILOSOFÍA INSTITUCIONAL........................................................................................................13
DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DEL DESARROLLO DE TRABAJO................................................14
CAPÍTULO I. DESARROLLO DEL TRABAJO............................................................................. 17
CAPÍTLO II. RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………………………………28
CAPÍTULO III. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES………………………………......,41

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Ubicación de la universidad de xicotepec de juarez, puebla.........................................

Figura 2. Organigrama de la Carrera de Mantenimiento Industrial de la Institucional Universidad
Tecnológica de Xicotepec de Juárez..................................................................................................
Figura 3. Instrumento de evaluación……………………………………………………………...…
15
Figura 4. Grupo de WhatsApp………………………………………………………………………18
Figura 5. Carpeta de
Drive..................................................................................................................18
Figura 6. Examen
diagnostico.............................................................................................................19
Figura 7. Diagrama de Ishikawa accidente en torno...........................................................................
22
Figura 8. Diagrama de Ishikawa accidente en caseta
excavadora.......................................................22
Figura 9. Diagrama de causa-
efecto....................................................................................................23
Figura 10. Diagrama de flujo..............................................................................................................25
Figura 11. RCA...................................................................................................................................27
Figura 12. Calendario de
evaluación..................................................................................................,28
Figura 13. Descripción del
evento.......................................................................................................29
Figura 14. Tabla de
hipótesis...............................................................................................................30
Figura 15. RCA Explosión de tanque en
Pemex..................................................................................31
Figura 16. RCA Explosión de tanque en Pemex........................................................................................32
Figura 17. RCA Explosión de tanque en
Pemex..........................................................................................33
Figura 18. RCA Explosión de tanque en
Pemex...........................................................................................34
Figura 19. RCA Explosión de tanque en
Pemex...........................................................................................35
Figura 20. RCA Explosión de tanque en
Pemex...........................................................................................36
Figura 21. RCA Explosión de tanque en
Pemex...........................................................................................37
Figura 22. RCA Explosión de tanque en
Pemex...........................................................................................38
Figura 23. RCA Explosión de tanque en
Pemex...........................................................................................39
Figura 24. RCA Explosión de tanque en
Pemex..................................................................................40

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. AMEF..............................................................................................................................
Tabla 2. Tabla de barreras..............................................................................................................
INTRODUCCIÓN
La Universidad Tecnológica de Xicotepec de Juárez, inicia actividades el 2 de septiembre
del 2002, ofertando inicialmente 4 Programas Educativos de nivel Técnico Superior
Universitario, fue la 5ª Universidad Tecnológica creada en el Estado de Puebla y 52ª
Universidad Tecnológica en el país, misma que se incorpora como miembro del Subsistema
de Universidades Tecnológicas (SUT) y supervisada por la ahora Coordinación General de
Universidades Tecnológicas y Politécnicas (CGUT y P). Con esta certificación podremos
integrarnos en un mercado laboral más exitoso, obteniendo un documento certificado por la
autoridad educativa del país, aumentando la seguridad del empleo. Realizando diagramas
de Ishikawa, diagramas causa-raíz, diagramas AMEF, medidas de seguridad en el área
laboral, conocimientos de seguridad, prevención de accidentes en la empresa o área de
trabajo.
La elaboración de formatos se utiliza para un mejor campo laboral y una mejor
optimización de tiempos, dichos formatos o productos son los siguientes:
 Diagrama de Ishikawa
 Diagrama AMEF
 RCA
 Reporte de nom-028 y SASISOPA
 Árbol de causa raíz

ANTECEDENTES DE LA EMPRESA

La Universidad Tecnológica de Xicotepec de Juárez, inicia actividades el 2 de septiembre

del 2002, ofertando inicialmente 4 Programas Educativos de nivel Técnico Superior
Universitario. La Universidad Tecnológica de Xicotepec de Juárez (UTXJ) se crea en el
año 2002, de acuerdo a su Decreto de Creación emitido el 7 de agosto de 2002 por el
Congreso del Estado y publicado en el Periódico Oficial, en el cual se reconoce a la UTXJ
como un Organismo Público, Descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio
propio, ofertando inicialmente el título de Técnico Superior Universitario, ubicado en el
Nivel 5B2 de la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación (CINE) de la
UNESCO. La Universidad Tecnológica de Xicotepec de Juárez (UTXJ) fue la 5ª
Universidad Tecnológica creada en el Estado de Puebla y 52ª Universidad Tecnológica en
el país, misma que se incorpora como miembro del Subsistema de Universidades
Tecnológicas (SUT) y supervisada por la ahora Coordinación General de Universidades
Tecnológicas y Politécnicas (CGUT y P). El 28 de agosto de 2009 se reforma y adicionan
diversas disposiciones al Decreto que crea la Universidad Tecnológica de Xicotepec de
Juárez, motivada por la impartición de estudios del nivel 5A, correspondientes al grado de
licenciatura, de acuerdo al CINE; en este sentido, a partir del ciclo escolar 2009-2010, se
inició a ofertar este nivel académico como una continuidad de estudios para egresados y
egresadas del nivel Técnico Superior Universitario o Profesional Asociado, con una
formación académica basada en el Modelo Metodológico Basado en Competencias
Profesionales definido por la CGUT y P. Actualmente la Universidad oferta un total de 18
Programas Educativos: 11 de Nivel Técnico Superior Universitario, 6 de Nivel Ingeniería y
1 Nivel Licenciatura.

Ubicación de la empresa
La Universidad se encuentra en Avenida Universidad Tecnológica No. #1000 Tierra Negra,
73080 Xicotepec de Juárez, Puebla. (Figura 1).

Figura 1 ubicación de la universidad tecnológica de Xicotepec de Juárez, puebla.

.

Productos y/o servicios

La oferta educativa de la Universidad Tecnología es la siguiente:

 11 programas Nivel T.S.U
 6 programas Nivel Ingeniería, y
 3 programas Nivel Licenciatura

Divididas en las siguientes áreas:

 Agroindustrial
 Alimentaria
 Área Económico-Administrativa
 Área Electromecánica y Automatización
 Área Mantenimiento Industrial
 Área Salud
 Área Tecnologías de la información.
FILOSOFÍA INSTITUCIONAL

MISIÓN Somos una universidad con calidad académica y socialmente responsable, que
forma profesionistas competentes que impactan al desarrollo nacional.

VISIÓN Ser una universidad de vanguardia, reconocida por su calidad institucional.

VALORES Responsabilidad Honestidad Compromiso Respeto Lealtad.

Política integral
Somos una institución comprometida en satisfacer a nuestros clientes, mejorando
continuamente el desempeño y manteniendo así, altos niveles de calidad en la formación de
profesionistas, interesados en conservar la biodiversidad y el uso racional de los recursos
naturales, propiciando en la comunidad universitaria responsabilidad y cooperación en la
preservación y cuidado del medio ambiente que aseguren el desarrollo sustentable de
nuestro hábitat, garantizando el cumplimiento a la legislación aplicable.

Organización

Figura 2.2Organigrama
Figura Organigramadedelala Carrera
Carrera dede Mantenimiento
Mantenimiento Industrial
Industrial de la de la
Institucional
Universidad Universidad
Institucional

DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DEL DESARROLLO DEL PROYECTO

La Confiabilidad Operacional se define como la probabilidad de que un equipo, sistema o

persona desarrolle su función, dentro de su contexto operacional por un periodo especifico
de tiempo. Sólo se da cuando se tienen integradas y alineadas un conjunto de actividades
técnicas, operativas y administrativas, interrelacionadas, que a través de la asignación de
recursos y entrega de servicios contribuyen en el aseguramiento de la Confiabilidad
Humana, Confiabilidad de procesos, Confiabilidad de Diseño y Confiabilidad de los
equipos.
Cuando ocurren fallas en las máquinas muchas veces no se ve la raíz del problema, de
modo que la avería puede repetirse una y otra vez. Por eso que el Análisis de Causa Raíz
(RCA) es fundamental, pues se trata de una herramienta usada para identificar las fallas y
mejorar la confiabilidad al momento de ejecutar una estrategia de mantenimiento proactivo.
Por eso que, ante la demanda creciente de las empresas, el área de mantenimiento
desarrolló variadas técnicas para analizar las fallas y averías en equipos y procesos críticos.
Dentro de estos métodos, el Análisis Causa Raíz es una de las más utilizadas para reducir el
impacto de las fallas para optimizar la confiabilidad de los activos.
La aplicación del análisis causa raíz en las fallas recurrentes de un activo físico instalado
en una planta industrial. En el mismo se puede apreciar el desarrollo sistemático, sistémico
y disciplinado del análisis obteniéndose las causas raíz o deficiencias organizacionales que
permiten que ocurran fallas humanas y estas originan las fallas de equipos o componentes.
Debido a la importancia de investigar y reportar eventos no deseados radica en el hecho de
que, aun cuando no se haya producido una pérdida, esta ocurrencia indica que existen
desviaciones y por consiguiente hay que llevar a cabo las acciones que sean necesarias para
evitar la generación de pérdidas. Paralelamente la tecnología en seguridad de procesos e
industria en general también ha ido aumentando, pero factores imponderables propios del
ser humano o de la naturaleza pueden hacer que se generen eventos no deseados (fallas,
incidentes o accidentes), razón por la cual se han diseñado técnicas de análisis de
accidentes que permitan someter a control los diferentes procesos productivos. Es decir, el
origen de un problema definido, relacionado con el personal, los procesos, las tecnologías,
y la organización, con el objetivo de identificar actividades o acciones rentables que los
eliminen. El análisis de causa raíz no es una metodología única que sea bien definida, hay
muchas herramientas diferentes, procesos y filosofías para el ACR. Sin embargo, la
mayoría de estos se pueden clasificar en cinco "ideologías" que se nombran según su
origen:

o ACR basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la seguridad ocupacional y la

salud.
o ACR basada en la producción: su origen es el ámbito del control de calidad de
manufactura industrial.
o ACR basado en el proceso: es básicamente una continuación del ACR basado en la
producción, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos de negocio.
o ACR basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de análisis de fallas como los
usados en ingeniería y mantenimiento.
o ACR basado en los sistemas: ha surgido como una mezcla de las escuelas anteriores, con
ideas tomadas de ámbitos como la gestión de cambios, gestión de riesgos y análisis de
sistemas.

En las industrias, y en especial las empresas de petróleo y gas, se ha tratado de llegar a un

punto óptimo a través del uso de metodologías y herramientas para el análisis de las causas
que producían los errores con el objetivo de poder desarrollar sistemas más seguros, este
estudio de análisis de errores también llamado (ACR), empleado para investigar accidentes
industriales graves, se inició desde los años 70´s, estos métodos tuvieron especial impacto
en la industria nuclear y en la aviación. Normalmente cuando ocurre un fallo, esta es
percibida porque genera ciertas manifestaciones o fenómenos de fácil localización o bien
síntomas, no así las causas de esta (causa raíz) que, mientras más complicado sea el
sistema, mayor será la dificultad de localizar el origen de dichas causas, pudiendo atacar las
manifestaciones del fallo, pero no su origen, lo que se traduce en potencialidad de
ocurrencia de fallos que se harán recurrentes. El análisis causa raíz es una herramienta
utilizada para identificar causa de falla, un análisis más profundo es mejor para ayudar a
comprender los eventos y los mecanismos que actuaron como raíz del problema.

OBJETIVO GENERAL
  Aplicar la Metodología del Árbol de Causas en la Investigación de Incidentes y
Accidentes, con enfoque en las Barreras y en los Sistemas de Gestión de Seguridad
Industrial y Salud en el Trabajo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Describir la Metodología del Análisis Causa Raíz (ACR) como herramienta estratégica
en la evaluación de eventos no deseados.
 Presentar un marco teórico de la evaluación de riesgos mediante el uso del ACR.
 Analizar la normatividad referente al sistema de Seguridad, Salud, Protección Ambiental
y al sistema de Confiabilidad.
 Presentar las diferentes herramientas utilizadas para llevar a cabo el desarrollo del ACR.
 Exponer un caso de estudio que muestre la aplicación de la metodología ACR.

JUSTIFICACIÓN:

La finalidad de esta certificación es la implementación de la metodología del Análisis

Causa Raíz (ACR) utilizada comúnmente en la evaluación de eventualidades que causan
problemas en instalaciones de tipo industrial, en este caso una refinería ya que, por sus
tipos de insumos que maneja, así como los productos que en ella se generan, siempre
existirán riesgos de cualquier índole. El ACR se enfoca en la resolución de problemas a
través de la identificación y corrección de las causas raíz de los eventos, en lugar de tratar
los síntomas que surjan de un problema. Al concentrarse en la corrección de la causa raíz,
se previene la repetición del evento. Existen varias medidas efectivas (métodos) que
abordan las causas raíz de un problema, por lo tanto, ACR es un proceso reiterativo y una
herramienta para la mejora continua. Esta metodología es usada normalmente en forma
reactiva para identificar la causa de un evento, para revelar problemas y resolverlos, el
análisis se realiza después de ocurrido el evento. Con un buen entendimiento de los ACR,
permite que la metodología sea preventiva y a la vez permite pronosticar eventos probables
antes de que sucedan. El análisis de causa raíz no es una metodología simple y definida;
hay muchas herramientas, procesos y filosofías a la hora de realizar un ACR. Sin embargo,
existen varios abordajes de amplia definición o corrientes que pueden identificarse por su
tratamiento sencillo o su campo de origen: basados en la seguridad, en la producción, en los
procesos, en las fallas, y en los sistemas.

CAPÍTULO I. DESARROLLO DEL PROYECTO

1.1EVIDENCIAS

Se impartió el curso de certificación de la red conocer en el estándar de competencia

EC0479 “Aplicación de la Metodología de Análisis de Causa Raíz en el Análisis de
Incidentes” a cargo de la Ing. Abril Dennis Saavedra Arellano por medio de la plataforma
de Google Meet, Debido a la contingencia del covid-19 se tuvo que realizar por medio
online, que dio comienzo el día 18 de mayo del 2021 y tuvo una duración de 16 horas en
total.
Se revisó la forma de evaluación de la certificación (como se muestra en la figura. 3) de

Figura 3 Instrumento de evaluación

Para estar en comunicación sobre la certificación y algunos datos importantes o avisos se

creó un grupo en la aplicación WhatsApp (como se muestra en la figura. 4).

Figura 4. Grupo de WhatsApp

Una vez que se realizó el curso se creó una carpeta de Drive (como se muestra en la figura
5) por parte del ingeniero facilitador del curso, así que se subió los diseños de los productos
de manera individual por cada participante y se revisó en las sesiones de Google Meet.

Figura 5 carpeta de drive

Para dar seguimiento al proceso de certificación, se llenó un formulario para que la entidad
evaluadora tenga la información y así poder cargar la misma al Sistema Integral de
Información CONOCER.

En seguimiento al proceso de evaluación en el estándar EC0479, se contestó en digital un

examen diagnóstico y se reenvió al correo: entidad-cer-eval@utxicotepec.edu.mx, (como se
presenta en la figura 6).

Figura 6 examen diagnostico

Se diseñaron los productos de manera individual para desarrollar la Metodología de
Análisis de Causa Raíz en el Análisis de Incidentes, para prevenir posibles y futuros riesgos
con la finalidad obtener un óptimo ambiente laboral fuera de riegos.

ELEMENTOS QUE CONFORMAN EL ESTANDAR DE

COMPETENCIA

Referencia Título:
1 de 1
Metodología Desarrollo de metodología de
análisis

Criterios de evaluación

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

1. Diagrama de Ishikawa

 Identificación del problema

 Establecer categorías

 Lluvia de ideas
  Ordenar y añadir causas

 Profundizar las causas

2. Diagrama causa-efecto

 Determine el producto o proceso a analizar

 Liste los pasos del proceso o las partes del sistema a analizar

 Describe la función del paso o el componente

 Determine los posibles modos de falla de cada paso o componente

 Liste los efectos de cada potencial modo de falla

 Asigne el grado de severidad de cada efecto Severidad es la consecuencia

de que la falla ocurra

3. Diagrama de flujo

 Determine los principales componentes del proceso

 Ordene las actividades

 Elije los símbolos correctos para cada actividad

 Haga la conexión entre actividades

 Indique el comienzo y el final del proceso

 Revise su diagrama de procesos de negocios

4. RCA

 Concéntrate en corregir y remediar las causas de raíz en lugar de sólo los

síntomas.
 No ignores la importancia de tratar los síntomas para un alivio a corto plazo.
  Ten en cuenta que podría haber, y con frecuencia las hay, múltiples causas
raíz.
 Concéntrate en CÓMO y POR QUÉ sucedió algo, no en QUIÉN fue el
responsable.
 Sé metódico y encuentra evidencia de causa-efecto concreta para respaldar
las afirmaciones de causa raíz.
 Proporciona suficiente información para informar un curso de acción
correctivo.
 Considera cómo se puede prevenir (o replicar) una causa raíz en el futuro.

EC0479 APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

EN EL ANÁLISIS DE INCIDENTES

Figura 7diagrama de Ishikawa accidente en torno

Figura 8 diagrama de Ishikawa accidente en caseta excavadora
Figura 9 diagrama de causa- efecto
 ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE FALLA POTENCIAL (A.M.E.F) Código:

Nombre del Línea de ensamble Fecha de elaboración 25/05/2021 Preparado por:

producto.
Responsable Fecha de revisión 31/05/2021 Revisado por:

Áreas involucradas

Descripción de Modo/s potencial/es de fallo Efecto/s Causa(s) Verificación(es) y/o Acción(es) Área(s) / persona(s) Resultado de las acciones
la fase potencial/es del potencial(es) del control(es) actual(es) recomendada(s) responsable(s) y
fallo fallo(s) fecha de realización Acciones
realizadas

Ocurrencia

Ocurrencia
Severidad

Gravedad
Detección

Detección
NPR

NPR
clase
Línea de El sistema tiene FALLA EN 9 R Falla en 4 Corregir los 5 180 Una corrección Encargado de Una inspección y 9 3 2 54
ensamble desalineación en los LÍNEA DE producción. problemas en la al sistema de producción revisión más
rodillos ENSAMBLAJE línea. producción. frecuente.

(Desalineación paralela)
Falla en la 4 Un inspector de 4 144 Un control de Encargado de Un sistema de 3 2 54
calidad. calidad con más calidad más control de calidad. control más
experiencia. efectivo. capacitado
Fallo en los 9 Limpiarlos 3 243 Revisar que estén Mantenimiento Un sistema de 2 2 36
rodamientos. dejándolos libres libres de preventivo. limpiado para los
de contaminantes. contaminantes. rodamientos.

Pérdida de 7 Lubricación en los 2 126 Realizar esta Mantenimiento Lubricación en 2 3 54

potencia en la rodamientos. actividad cada 2 o preventivo. los rodillos
línea. 3 días.
Paro no 3 Realizar 5 135 Un encargado el Encargado de Mantenimiento 2 2 36
programado mantenimiento mantenimiento producción. preventivo
cada cierto tiempo preventivo.
a la línea.
Incremento en la 9 Corregir los fallos 3 243 Un equipo de Mantenimiento Equipo de 2 3 54
vibración en en las alineaciones. alineamiento de preventivo. alineación para
línea de rodillos más los rodillos
rodamiento actualizado.

Tabla 1 AMEF
Figura 10 Diagrama de flujo
 Incidente o Peligro Barreras que Mecanismo de ¿Por qué falló la barrera? Elemento del
accidente Involucrado debieron impedir falla de la barrera sistema
Liste uno a la vez el accidente
Accidente en Torno en Equipo de El trabajador no El trabajador no portó Aplicación de
torno mecánico funcionamiento protección portó adecuadamente la camisola, protocolo de
(atrapamiento) personal adecuadamente el además de estar demasiado seguridad industrial
EPP holgada.

Accidente en Torno en Capacitación La capacitación El trabajador no contaba Aplicación de

torno mecánico funcionamiento impartida no con los conocimientos e programas de
(atrapamiento) cumplía el información apropiada, por capacitación.
protocolo de lo cual, realizó el proceso de
operación. lijado de manera incorrecta,
generando el enrollamiento
de lija y provocando el
atrapamiento.
Accidente en Torno en Orden y limpieza Limpieza El operario no contaba con Aplicación de
torno mecánico funcionamiento inadecuada el material adecuado para Normas de
(atrapamiento) realizar la limpieza del Seguridad e Higiene
torno.
Accidente en Torno en Mantenimiento o Personal de La falta de experiencia llevó Lineamientos de
torno mecánico funcionamiento instalaciones mantenimiento de a que el personal realizara mantenimiento
(atrapamiento) nuevo ingreso las tareas de mantenimiento
de forma inapropiada y no
se contara con un espacio de
trabajo en óptimas
condiciones.

Tabla 2 Tabla de barreras

Figura 11 RCA
CAPÍTULO II. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
2.1 EVIDENCIA DE LA ACREDITACIÓN (RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN)

Al concluir con las horas establecidas de la certificación se nos dio a conocer el día de nuestra
evaluación de la certificación EC0479, en mi caso el evaluador fue el Ing. Juan de Dios Carrillo
Ramírez.

Figura 12 calendario de evaluación

Para poder realizar la evaluación se nos asignó un caso real que fue una explosión de un tanque de Pemex, para
realizar este caso se nos dio la información vía WhatsApp en formato PDF, la evaluación fue realizar un RCA
sobre el caso ya comentado, como resultado obteniendo un porcentaje del 100%, siendo calificado como
competente para obtener la cedula de certificación.
Aspectos relevantes de la evaluación
Detalles de la practica:

 La evaluación se podrá llevar a cabo en cualquier situación de caso real del área de trabajo o simulación,
se debe de tomar en cuenta el tipo y las características de seguridad y prevención que requiere el cliente
para dar seguimiento a la evaluación del candidato en ese ámbito y momento.

Apoyo/requerimiento:

 Un caso práctico real o simulado que cumpla con las características para la evaluación, computadora con
acceso a la red de internet y los servicios de Windows, impresora, hojas blancas tamaño carta, formatos
de diagramas utilizados en este caso fue un RCA (árbol de causa-raíz) y tabla de hipótesis.

Duración estimada de la evaluación:

 Con un comienzo a las 8:00 am y una finalización a las 12:00 pm nos dio un total de 4 horas de
evaluación.

Figura 13 descripción del evento.

Resultados de la evaluación:

Figura 14 Tabla de hipótesis

 Figura
Figura 17 RCA
18 RCA explosión
Explosión deldel tanque
tanque de de Pemex
Pemex

Figura 19 RCA Explosión del tanque de Pemex

SOLUCIÓN DE CASO PRÁCTICO

Figura 22 RCA Explosión del tanque de Pemex

Figura 23 RCA Explosión del tanque de Pemex

Figura 24 RCA Explosión del tanque de Pemex

CAPÍTULO III. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El Mantenimiento se ve como una actividad desagradecida, pues sólo llama la atención cuando se producen
problemas. Estos problemas a su vez, suponen un gasto y es por ello por lo que el Mantenimiento lleva asociado
a la idea errónea de ser un costo para la organización, cuando realmente se podría considerar como una
inversión de futuro.

Una buena planificación del Mantenimiento de los Equipos, respetando un acuerdo entre costo y beneficio,
entre cuánto gastar y qué se resuelve con ello, supone a largo plazo un ahorro económico derivado de la no
necesidad de reposición de equipos de una mayor vida útil de los dispositivos.

El Mantenimiento Industrial constituye una actividad esencial para alcanzar altos grados de
eficacia en los sistemas productivos de una empresa.

La certificación EC0479 Aplicación de la Metodología de Análisis de Causa Raíz en el Análisis de Incidentes,

nos capacito para realizar análisis para prevenir y saber qué hacer ante un accidente del área laboral, con ayuda
de diagramas y tablas para deducir cual fue el causante del problema, accidente y tener un mejor ambiente
laboral, como parte principal debemos mencionar que la aplicación de la metodología de análisis de causa raíz
describió a detalle el problema de cada caso, nos dio pauta para poder determinar el mejor procedimiento
posible ante dicho caso práctico.