Facturación de Servicios Médicos

Prof: Elizabeth Valle

Curso: Facturación Médica

01/01/2019
Temas:

– Credencialización

– Métricas y HEDIS

– Seguros de Salud en Puerto Rico

– Facturación CMS 1500

– Reconciliación, Apelaciones y Recobro

Credenciales

 “Credenciales” es un término amplio que puede referirse

a la licencia o autorización, certificación o educación de
un profesional. Los organismos gubernamentales otorgan
y vigilan las licencias o autorizaciones; las organizaciones
profesionales certifican a los profesionales.
Credencialización

 Todo proveedor de salud interesado en formar parte de

la Red de Proveedores en las aseguradoras de salud
(Planes Médicos) deberá completar el listado de
Credenciales Médicas requeridas por la organización y
para la especialidad médica que representa. A su vez sus
credenciales será auditas por el Comité de Credenciales
Médicas y validadas con entidades y agencias estatales,
regionales y federales.
Listado de credenciales
(Médicos)

 Solicitud de Credencialización (Credentialing Application)

 Copia de licencia para ejercer medicina y/ o “Good Standing”
 Certificado de especialidad (si aplica)
 Certificado de Educación Continua (Certificación y Registro)
 Certificado de Colegiación vigente
 Póliza impericia medica vigente (Mal Practice)
 Certificación de medicare (si aplica)
 Copia licencia estatal narcóticos vigente (ASSMCA) Mental Administración de Servicios
De Salud Mental y Contra la Adicción
 Copia licencia federal narcóticos vigente (DEA) Drug Enforcement Administration
 Curriculum Vitae (fechas con mes y año)
 Copia diploma escuela de medicina acreditada
 Certificado de internado y residencia ‐ según aplique la especialidad
 Certificado de Negativo de Antecedentes Penales (Buena Conducta) –no más de seis (6)
meses de expedido
 Documento “National Provider Identifier” (NPI)
 Formulario W‐9 Income Tax Form
Listado de Credenciales
(Corporaciones)

 Solicitud de Credencialización (Organizational Credentialing

Application)
 Documento National Provider Identifier (NPI)
 Documento de Incorporación y (IRS)
 Documento de Retención Departamento de Hacienda (si aplica)
 Certificación Medicare
 “Good Standing”
 Copia de póliza de Seguro de Responsabilidad Pública vigente.
 Listado de componente medico
 Carta de transferencia de responsabilidad
 Formulario W‐9 USA Income Tax System IRS
 Certificación de EIN (numero identificación patronal)
Donde solicitar documentos

– https://orcps.salud.gov.pr/
– https://apps.deadiversion.usdoj.gov/webforms/jsp/re
gapps/common/renewalAppLogin.jsp
– http://www.assmca.pr.gov/Pages/default.aspx
– http://www.colegiomedicopr.org/solo-para-
colegiados/junta-de-licenciamiento-y-disciplina-
medica-de-pr/
– https://servicios.pr.gov/
– https://npiregistry.cms.hhs.gov/
Metricas y HEDIS
Objetivos de Metricas de
Calidad

 Ampliar los conocimientos sobre las medidas de HEDIS

 Impacto de las medidas 5 estrellas
 Conocer el Physician Quality Reporting Systems
 Definir Indicadores de Calidad
 Conocer y aplicar el Ciclo PDCA
Medidas de Calidad

 Los planes tienen Programa de Mejoramiento de Calidad

establecido para vigilar resultados de salud y rendimiento
del modelo de cuidado a través de:
▪ La recopilación de datos para evaluar si se cumplen los
objetivos del programa.
▪ HEDIS y programas clínicos, entre otros.
▪ Llevar a cabo proyectos de mejoramiento de la calidad
centrados en mejorar el aspecto clínico o servicio que sea
relevante para la población.
▪ Medir la experiencia del afiliado a través de encuestas.
¿Qué es HEDIS?

– Healthcare Effectiveness Data and Information Set

– Es un conjunto estandarizado de medidas de rendimiento.
– Diseñados para compradores y consumidores de un plan
médico.
– Compara el rendimiento de los planes médicos.
– Contiene 81 medidas en 5 dominios.
 HEDIS
 5 dominios para el 2016 y 2017:
▪ Efectividad del cuidado
▪ Acceso/disponibilidad del cuidado
▪ Experiencia del cuidado
▪ Utilización y utilización ajustada por riesgo
▪ Uso relativo de los recursos
▪ Información descriptiva del plan médico
▪ Medidas colectadas utilizando sistemas electrónicos de data clínica (récord
médico electrónico)
▪ • Rojo = Áreas donde el médico es el que tiene el mayor control
 Errores mas comunes

HEDIS
Los miembros son asignados a  Los servicios no se documentan
adecuadamente en el expediente médico del
otro médico primario o la paciente.
 Algunas medidas no cumplen con los
información del paciente no es parámetros de la fecha, tales como las vacunas
correctamente transferida al de los niños antes del segundo cumpleaños o
visita de postparto de 21-56 días luego del
Nuevo medico primario. parto.
 Todos los componentes de la medida
 Reclamaciones son sometidas requerida no fueron cumplidos
sin los debidos códigos ICD-10  Disponibilidad de citas a los miembros y las
horas de operación de las oficinas de los
ó códigos CPT que cuentan proveedores.
para las medidas.
 La especialidad del proveedor
no cuenta para la medida.
 El miembro no permanece
continuamente en un plan
médico.
Medidas 5 Estrellas
 Medicare utiliza información
de encuestas sobre
satisfacción de los afiliados,
de los planes y de los
proveedores de salud a fin
de que los planes tengan la
calificación con estrellas en
desempeño general. Un
plan puede obtener una
calificación entre 1 y 5
estrellas.
 La calificación de 5 estrellas
significa excelente. Estas
calificaciones sirven para
comparar planes según su
calidad y desempeño.
Medicare actualiza estas
calificaciones todos los
otoños para el siguiente
año. Estas calificaciones
pueden cambiar todos los
años.
¿Cómo aumento las
estrellas?

– Gran parte de la clasificación de Estrellas es el

cumplimiento del afiliado con las pruebas preventivas, el
manejo de condiciones existentes y uso de medicamentos
adecuadamente.
– Exhortar al paciente a que consulte con su médico para
realizarse sus pruebas.
– El médico debe ofrecer alternativas para que el paciente tome
control de sus condiciones.
¿Cuáles son las pruebas
preventivas?

– Las pruebas preventivas se realizan con el propósito de

prevenir complicaciones o cambios en las condiciones de
salud.

– El cumplir con estas pruebas ayuda a mantener la salud

óptima y alcanzar una mejor calidad de vida.
 Mamografía 1 cada 2 años
Senos años.
Puede ser una de las
siguientes:
Prevención de cáncer •Prueba de sangre oculta Toda persona entre 50 a Depende la prueba 1 al
colorectal en excreta 75 años. año o cada 10 años.
•Colonoscopía
•Sigmoidoscopía
Toda persona con un
Prueba de Hemoglobina Laboratorio de azúcar en diagnóstico de diabetes;
Cada 6 meses o 1 al año
Glucosilada sangre entre las edades de 18 a
75 años.
Vacuna para prevenir el
Vacunación contra la Toda persona mayor de 50
contagio de la 1 al año
influenza años
influenza/flu
Toda persona con
Examen visual para la
Examen de ojos para diagnóstico de diabetes;
detección de retinopatía 1 al año
diabéticos entre las edades de 18 a
diabética
75 años.
Prueba preventiva para la
Prueba densitometría Toda mujer mayor de 65
detección temprana de la 1 al año
ósea años.
osteoporosis
Toda persona con 1 al año
Prevención de
diagnóstico de diabetes;
enfermedad renal en Examen de función renal.
entre las edades de 18 a
diabéticos
75 años.
Seguros de Salud de PR
Facturación de Servicios de Salud y sus
Formularios
CMS 1500 (02/12)
CMS 1450 UB-04
Reconciliacion,Apelaciones y Recobro
Reconciliación

– La reconciliación en la Facturacion
Medica es el proceso que hace
el Facturador Medico al recibir el
cheque de las Aseguradoras en el cual
compara la cantidad facturada contra
lo pagado y analiza las explicaciones
de pago que llegan con el pago.
Resumen del proceso

– Recibir el pago del Plan Medico o la denegación.

– Verificar que el pago sea por la tarifa contratada .
– Analizar las facturas rechazadas , no pagadas y los códigos
de denegación (esto se encuentra en la explicación de
pago).
– Arreglar las facturas que tengas errores
 Cont.
– Imprimir hoja de disputa (cada Plan Medico tiene un formulario), factura
(forma 1500) y la explicación de pago donde aparece esa factura denegada.
Esto en el caso que no se pueda resometer electronicamente en el
programa de facturacion.
– Ir a la aseguradora y entregar al plan medico en un termino menor de 20
días de la fecha del cheque y ponchar las copias como evidencia y
guardarlas.
Ajuste

– Las facturas para ajustes son

aquellas en las que el proveedor no
esta de acuerdo con el pago o con
la denegación. Para someter
facturas para ajustes es necesario
que le envíe al plan medico :
Como se hace

– Hoja para ajuste del plan con una leve explicación de

porque usted no esta de acuerdo con el pago
– Copia de la reclamación con el numero de ICN.
– Copia de explicación de pago donde aparece la
reclamación procesada
 ¿Qué debe incluir?
– Deben incluir referido del medico primario en el caso
que el plan medico lo requiera, como por ejemplo el
plan del salud del gobierno. Si la petición para ajuste
es de mas de un año debe someter evidencias de
gestiones de cobro, como facturas ponchadas en el
plan médico, bitácoras de llamadas y vistas a la
aseguradora. Es importante que el facturador
medico someta la factura dentro 20 días contados a
partir de recibo de pago o denegación. , según
establece la Ley de Pago Puntual.
Apelaciones y Recobro

– Tan pronto una reclamación por servicios médicos tiene

una notificación final, el proveedor, el beneficiario o el
suplidor tienen el derecho de apelar la decisión. Una
determinación final significa que la factura fue totalmente
pagada, fue pagada parcialmente o denegada.
Niveles de apelación

–Nivel I – Re-determinación
–Nivel II – Reconsideración
–Nivel III- Audiencia con un juez
administrativo
–Nivel IV- Concilio de apelaciones
–Nivel V- Revisión en la corte federal
Referencias

– https://www.cms.gov/apps/physician-fee-
schedule/search/search-
results.aspx?Y=0&T=0&HT=0&CT=3&H1=01966&M=5
– https://medicareespanol.fcso.com/Lugar_de_servicio/