FORMULARIO CONOZCA A SU PROVEEDOR – PERSONAS NATURALES

1. INFORMACION DEL PROVEEDOR

N° RUC: 0901363671001___________________________________________________
Actividad Económica: Exportación de productos agropecuarios y asesorías
Ingresos y Egresos mensuales:
Ingresos: $ 2000. Egresos:$ 1800.
CorreoElectrónico:
rafaelguerrero.11@hotmail.com_____________Páginaweb:_______________________
Apellidos y Nombres: Guerrero Burgos Rafael Francisco
Nº de Identificación: 0901363671
Estado civil: Soltero ( ) Casado (X ) Divorciado ( ) Unión Libre ( ) Viudo ( )
Dirección del negocio:
Ciudad: Guayaquil Provincia: Guayas
Calles: Entreríos, malecón # 143
Teléfonos negocio: Convencional:__________________ Celular:0994021524
Dirección del domicilio:
Ciudad: Guayaquil Provincia: Guayas
Calles: Entreríos, Malecón # 143
Teléfonos:
Convencional: _____________________________________
Celular: 0994021524
No. de establecimientos: 1 Años de experiencia en el mercado: Menos de 1 año.

Apellidos y Nombres del cónyuge: María Graciela Weisson Arízaga.

Nº de Identificación: 0904737905
Actividad económica: Ninguna

2. INFORMACION DEL NEGOCIO

Usted recibe los pagos de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Jardín Azuayo mediante
acreditación en su cuenta de ahorros de la Cooperativa.

SI X NO

Usted recibe los pagos de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Jardín Azuayo mediante
acreditación en la cuenta de familiares o terceras personas de la Cooperativa.

SI NO X

En caso que las respuestas anteriores sean negativa en que Institución le cancelan por los
productos y/o servicios que presta a la Cooperativa:

Institución:________________________ Cuenta Nº:______________________

Principales Productos ó Servicios que ofrece:

Soy Presidente del Consejo de vigilancia de la Cooperativa jardín Azuayo
________________________ _________________________
________________________ _________________________
________________________ _________________________
Su negocio mantiene relaciones comerciales con empresas remesadoras de dinero?
SI X NO
Si la respuesta es afirmativa por favor indique los nombres de estas empresas y de que países
les envían el dinero.
Le Cercle Du Cacao, Bélgica
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Quiénes son sus principales clientes?

Nombres completos Teléfono Referencia

 Ms. Karin Bogaerts

 Le Cercle Du Cacao  +32 3 560 49 18

     
     
     
     

3. POLÍTICAS DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DE DELITO.

Conoce Usted la normativa de Lavado de Activos y como prevenirlo?

SI X NO

Usted o algún familiar directo ocupan cargos públicos en instituciones o empresas públicas?
SI NO X Escriba el nombre: __________________________
Cargo que ocupa: ___________________________
Fecha de inicio del cargo:_____________________

Su negocio mantiene relaciones comerciales con personas que posean cargos públicos o
sean funcionarios de instituciones o empresas públicas?
SI NO X Escriba el nombre:__________________________
Cargo que ocupa:___________________________
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERIDICA Y AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE LA VERIFIQUE.

ESTOY INFORMADO DE MI OBLIGACION DE ACTUALIZAR ANUALMENTE LA INFORMACION QUE SOLICITE LA COOPERATIVA.

DECLARO QUE MIS INGRESOS Y BIENES TIENEN ORIGEN LÍCITO, NO PROVIENEN NI PROVENDRÍAN Y NO ESTÁN NI ESTARÁN
RELACIONADOS DIRECTA O INDIRECTAMENTE CON ACTOS TIPIFICADOS COMO DELITOS O PROHIBIDOS POR LA LEY ORGANICA
DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ERRADICACIÓN DEL DEILITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DE DELITOS Y EL
CÓDIGO INTEGRAL PENAL.

MI ACTIVIDAD ECONOMICA O DE LA QUE SE PERCIBE LOS FONDOS SON PERMITIDAS POR LA LEY ECUATORIANA Y NO SON
OPERACIONES / TRANSACCIONES ECONOMICAS INUSUALES E INJUSTIFICADAS ACORDE A LA LEY ORGANICA DE PREVENCIÓN,
DETECCIÓN Y ERRADICACIÓN DEL DEILITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DE DELITOS

(Firma digital autorizada o física) del titular: ___________________________

Nombre:Rafael Francisco Guerrero Burgos
Fecha: 10 de febrero de 2022