FICHA DE DERIVACIÓN

Comunidad de Mujeres Vínculos

I. ANTECEDENTES DE LA DERIVACIÓN

Institución que deriva

Profesional que deriva

Fecha de la derivación

Teléfono de contacto

Correo Electrónico

II. IDENTIFICACION DE LA USUARIA

Nombre

RUT

Fecha Nacimiento

Edad

Domicilio

Teléfono usuaria

Con quién vive

Hijos (Incluir edades)

Estado civil

Escolaridad

Ocupación

Sistema de salud

Referente significativo

Teléfono referente

III. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN

Derivación de Urgencia: SI _________ NO: _________

(Breve descripción)

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 Hipótesis Diagnóstica o Diagnóstico:

IV. ANTECEDENTES GENERALES DE LA PERSONA

Completar solo campos en los que se posea la información

Área de Consumo de Drogas

Sustancia Principal: OH

Frecuencia/Intensidad:

Sustancia Secundaria:

Frecuencia/intensidad:

Tratamientos anteriores (indicar número y resultados)

Abstinencia (indicar período y resultados)

Área Salud Física y Mental

Salud Física (indicar Salud general, sus exámenes, resultados y tratamientos)

Salud Mental por Ejes DSM IV

Tratamiento farmacológico actual

Riesgo Suicida actual y pasado (Ideación /planificación/intentos)

Área Social Familiar

Estructura y dinámica familia

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Antecedentes de consumo problemático en integrantes del grupo familia

Antecedentes de habitabilidad y económicos relevantes

Otros antecedentes sociales relevantes

Área Judicial

Antecedentes Judiciales actuales y/o pasados (especificar)

Violencia Intrafamiliar actuales y/o pasados (especificar) y existencia de medidas cautelares.

Área Ocupacional, Recreacional, Laboral

Indicar ocupación actual, nivel de independencia/autonomía, redes de integración social y antecedentes

laborales y recreacionales relevantes.

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Factores Protectores y/o Resilientes Identificados

V. CONCLUSIONES ASOCIADAS A LA SOLICITUD DE DERIVACIÓN

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Nombre y Firma Profesional

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