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INDICE
Introducción
7. Psicoterapia y Psicofármacos
Bibliografía
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Introducción
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de la
historia de la psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y
procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en este campo.
Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo clínico con
formación cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formación psicoanalítica) y el
desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con otros profesionales con
distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar atentos a otras posibilidades de
intervención efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras
propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos
tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada
enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar
complementárias.
Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques
psicoterapeúticos referidos y direcciones de interés, al respecto, en internet.
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1. El problema de la definición en Psicoterapia
Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes,
aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralización y
un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la
vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desánimo e infelicidad. La diversidad de
problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, tambien va a influir en el
enfoque y la orientación que adopte el terapeuta.
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2. Desarrollo histórico de la Psicoterapia
Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en las
culturales occidentales y procedentes de la magia, la medicina, la filosofía y la religión. Todas
estas actividades se refireren al hecho de que la vida humana es inherentemente
problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta
convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suelen ser clasificados como conducta
anormal o desviada socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha
sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.
A. Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad
estan conectadas a las metáforas sobrenaturales y misticas. Las explicaciones son de tipo
animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma
del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o
chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del
paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como
ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La primera consiste en expulsar al espiritu
maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso
golpeando al poseido;la segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general
un animal,y la tercera consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o
procedimientos psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).
Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines
curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso
bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la
acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platon
observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de
Freud.
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Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas
(p.e Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardin de Epicuro,etc) donde se cultivavan
formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico , como las tecnicas de
autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran
contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino tambien,c omo se ha
apuntado,formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles que
proponia la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la
naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos
extremos viciosos. La alternativa estóica (Zenon de Citio, Epicteto,..) consistia en el control de
las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas
opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios
escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias
cognitivas).
Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades
en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza,
los excesos de alcohol,los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y
adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponia la guia de un tutor o
pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoria de los casos era
necesaria un tratamiento somático.
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la
que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una
voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raiz de todo mal y la confesión
en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos
tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que
alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes
affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que
animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que podia llegar a la
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tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo
mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar
la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debian durar
practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como debil). Ignacio de Loyola en
sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas optimista del cambio personal. Proponia
una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la vida diaria. Desde el punto
de vista psicoterapeutico actual, Ignacio de Loyola anticipó metodos como el manejo de
imagenes, jerarquias de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (metodos
parecidos a los conductuales actuales).
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron
a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque más humanista de los enfermos
mentales. J.Luis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso
cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la
expresion de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso (1493-1541) rechazo
la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales eran de naturaleza no divina.
En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de donde
proviene el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton (1576-1640) era
partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas
emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fué de los primeros en
describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres
exclusivamente.
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Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la
psicoterapia.Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como derivada
de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de
la electricidad, el magnetismo y la astronomia, que las personas tenian un fluido en el cuerpo
(reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de caracter magnético que
cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal
desequilibrio con el uso de imanes (magnetismo), para despues evolucionar hasta la
interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer
basicamente consistia en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de
hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo
Mesmer obtuvo certos exitos, especialmente ante sintomas y males de tipo histérico.
El médico británico J.Braid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las
reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño nervioso".
Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
F. De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en
concreto de la neurologia.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los
ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de
somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con este procedimiento llego a tratar
todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este metodo de Liébeault y lo explicó como
producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su "aptitud para
transformar una idea en acto".
En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia interesado en
la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplicó la hipnosis a un
caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar determinadas emociones y recuerdos (en esto se
anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico.
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El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este médico
comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios
sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló un
cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia
comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente
comenzó a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el
sintoma, desapareciendo este al hacer esto.El procedimiento terapeutico se fue centrando asi
en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes
relacionados con sus sintomas (método catártico).
Sigmund Freud (1856-1939), que tenia una solida formación neurológica,y que habia
aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis
cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su práctica abordando
numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catartico que desarrolló con
Breuer.
Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas pero no
que volvieran a aparecer, pues segun su concepción, no modificaba la estructura inconsciente
subyacente. Progresivamente fué descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban
los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación terapeutica para
vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método
catártico y a desarrollar la asociación libre.
La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa
la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación
psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc), que tuvo una buena acogida
en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los psicológicos).
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define el rol del psicologo clinico que debe de recibir formación en tres áreas: diagnóstico,
investigación y terapia. Poco despues la Asociación de Psiquiatria Americana defiende que la
psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el
inicio de las polémicas entre ambas profesiones.
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la
psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que
refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de
condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar
la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos
intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por
inhibición reciproca"(1958) demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de
la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de
autonomia en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos
académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos). En
esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le
atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre
demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos.
Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del modelo
psiconalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del
conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y
mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre las que destaca
C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el modelo sistemico de
terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo
(Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este
capitulo.
En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterápia són: (Feixas y
Miró, 1993):
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1º La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es mas
efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que practicamente todos los enfoques o
modelos son igualmente de efectivos.
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3. Principales modelos actuales en Psicoterapia (I)
A.MODELOS PSICODINAMICOS
1. Reseña histórica:
El psicoanálisis fué creado por Freud (1856-1939). Su obra fué influenciada por Herbart(176
-1841) que mantenia una idea asociacionista de la conciencia,que incluia un nivel consciente y
otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica,del que aprobechó su
concepto de umbral para elaborar el concepto de censura;por Brucke(1819-1892) y T.Meynert
(1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud,de los que recoge conceptos como el de los
procesos primários y secundários;por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo
como función autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer.
1º La etapa prefundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un método
de tratamiento para las mismas.En esta época son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la
histeria" (1895,publicada con Breuer) y "Proyecto de una psicología científica para neurologos
(1895,obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histérias
basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla
una teoria de los procesos psiquicos como energia que circula por determinadas estructuras
cerebrales.
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3º La etapa de la Psicologia del Ello(1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido,que
sirve como base a la teoria psicoanalitica .Por libido se entiende la fuente de energia del
psiquismo,la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital),que puede
reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de
objeto (relaciones personales) y la formación del caracter o estructura psiquica.A esta época
pertenece "La interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y
"Tres ensayos sobre teoria sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una
regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una
primera teoria(primera tópica),los sueños como realizaciones inconscientes de deseos,la
descripción de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente,la descripción
de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?estructural entre hombre y mujer.
Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla el análisis de los sueños con el método de la
asociación libre.
4ºLa etapa de la Psicologia del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoria de la
estructura mental (segunda tópica) que se orgniza como fuerzas psiquicas en conflictos entre
el Ello,el Yo y el Superyó. Tambien introduce en las fuerzas pulsoniales de la libido el concepto
de pulsión de muerte(Thanatos). A esta época pertenecen las obras:"Introducción a la
metapsicologia" (1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir
de este momento el Yo se situa en el centro del trabajo psicoanalítico,y el psiconaísis se dirige
a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del superyo.
Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian formado parte de
este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos
psicológicos y psicoterapeuticos. Adler (1870-1937) desarrolla su psicologia individual centrada
en el sentimiento de inferioridad y su compensación,proponiendo un método terapeutico mas
directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador
de las primeras clinicas de trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung(1875-1961)
desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras
inconscientes comunes en las culturas primitivas,y sobretodo en las religiones.
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psicoanalisis a los modelos de la psicologia cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Bowlby, Arieti, etc).
La nota comun es la diversidad.
2. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles (Laplanche y Pontalis, 1968; Baker,
1985):
4ºUn enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad
social.
Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos
que Freud desarrolló sobre la actividad psiquica: el modelo topográfico, el modelo económico,
el modelo dinámico, el modelo genético y el modelo estructural.
Modelo Topográfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta época
distinguia tres niveles de conciencia: El Inconsciente,gobernado por los procesos
primarios(ilógicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imágenes,sentimientos y deseos
no accesibles a la conciencia;El Preconsciente que intermedia entre el inconsciente y el
consciente,donde pueden acceder ciertos contenidos,y el Consciente,gobernado por los
procesos secundários(lógicos y racionales),que se identifica en gran parte con el Yo y con el
principio de realidad(ajuste al entorno).
Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de fuerzas
en conflicto. El conflicto surge de una oposición entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales
y agresivos inconscientes,las defensas,en gran parte inconscientes,derivadas del Yo,y los
principios normativos o morales del individuo conscientes e inconscientes. El sintoma es una
"solución de compromiso" para resolver ese conflicto,y en el mismo está contenido entre las
tres fuerzas.
Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad mental.Esos
procesos son el principio de placer (satisfacción) y el de realidad (adaptación al entorno). La
libido es la fuente energética guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario
de libre circulación y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energia
libidinal quede ligada a un objeto (relación de catexia) para su descarga o satisfacción.
Modelo Genético:Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto,en concreto de sus procesos
inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va
progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificación
(nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial, que ocupa el prier año es la "oral"
relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona erogena de la boca: Los
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comprotamientos adultos de fumar,beber, etc se relacionarian con ella. Le sige la fase "anal",
segundo año,donde el centro de gratificación es la zona anal y las actividades de retención y
expulsión de heces.La fijación en esta fase produciria sintomas como el
estreñimiento,enuresis,o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera
etapa,la "falica",entre los tres y cinco años,se relaciona con la zona erógena de los genitales,y
la superación de la misma se relaciona con la resolución del "Complejo de Edipo". La última
fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgasmica y actividades de recepción
y expresión de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
3. Método terapéutico
La asoción libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos,
sentimientos, fantasias y producciones mentales en general, segun le vayan surgiendo en su
cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al
paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente a generado en su
propio discurso.
Con estas reglas, del paciente y terapeuta,se facilita que se produzca una relación
transferencial.El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras
importantes de su historia vital(por lo general los padres). La reexperimentación del paciente
de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relación con sus
progenitores,proyectadas sobre el analista,que no reacciona punitivamente ante el paciente,y
le permite desplegar su dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas
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conscientes),junto con el analisis y la interpretación de esos fenómenos se le denomina
Análisis de la Transferencia.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapeutico
de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su interpretación
adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este ultimo trabajo terapeutico es crucial
para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios
años en el psicoanális clásico.
Lacan desarrolla una teoria del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su
formulación del inconsciente estructurado como un lenguaje.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está
dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con mayusculas (el inconsciente) . Esa división se
debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y empirista que
situan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso
donde no estoy; yo estoy donde no pienso”. El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar
del sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.
Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imágenes .El
estadio del espejo, donde el niño vé por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-
confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relación afectiva posterior del sujeto
con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imagenes de identificación.
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Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente.
Nombrando su experiencia, dandole palabras, se sustituye el objeto por su representación
simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica
que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá ligada al deseo del niño por su
madre que se reprime mediante los significantes linguisticos que se encadenan unos a otros .
La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metafora genera una sustitución de
unos significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de la madre. La metafora
del nombre del padre sustituira al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el
falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño.
Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del lenguaje. La distinción entre el
objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen también el lugar de lo real.
En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que
paga un precio: de un lado su división (via represión) y por otro la pérdida que supone, la
renuncia al objeto primordial.
B.MODELOS HUMANISTAS
1.Reseña histórica
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años
sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo
dominante en esos años.
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psicoanálisis y que evolucionó hacia el existencialismo,aportando su método de análisis del
significado vital,el llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?
1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no
viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser humano es
radicalmente libre,y se autodetermina mediante su proyecto existencial a través de sus
decisiones(hay que notar que la concepción budista del "karma" es similar a esta existencial en
cierto grado) y al psiquiatra V.Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de
prisionero en un campo de concentración nazi,enfatiza la importancia del encuentro o perdida
del sentido de la propia existencia,describiendo las llamadas "neurosis noogénicas" como
forma de pérdida de este sentido.
En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus primeras
aportaciones terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el
cliente") y Maslow jerarquiza la motivación humana en su obra "Motivación y personalidad".
En 1961 se constituye la Asocición Americana de Psicologia Humanista que aparece como
reacción a la insatisfacción producida tanto por la psicologia académica, dominada por el
conductismo que entendian como reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el
psicoanálisis que entendian tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construcción
del significado vital del sujeto.
4º Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para
percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de
enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales,asumiendo que toda
conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada(este
punto es mas relativo en los modelos fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las
actuales nosologias psiquiátricas actuales).
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5º La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia actual e
inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las intervenciones
directivas.
2.Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona
posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el
ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará de liberlarlo para un crecimiento y
desarrollo adecuado (Rogers,1951).
Carl Rogers
Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje
de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobación
o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy,1948). Parte del
trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus
ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera
integral.
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3.Método terapéutico
La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente
una comprensión de los sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace
mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del terapeuta a las expresiones del
cliente,2)la expresión de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente
de la respuesta empatica del terapeuta.
La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que
este pueda mostrarse empatico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados
en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.
C.MODELOS CONDUCTISTAS
1.Reseña histórica
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clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos
mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones
particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y
poca relación con la etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento
(escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para
otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia
distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia
cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas conductuales como procedimiento de cambio de
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significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas
cractericticas distintivas a estos modelos conductuales.
2.Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar
en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de conducta se centra en los
procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los
conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y presta menos
atención a los sucesos históricos;(3º)La terapia de conducta asume que la conducta anormal es
adquirida en gran parte a través del aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento).
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condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento
clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al
incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al
estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atras.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar
diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974),evitación o "defensas" de
los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histrionica(Ullman y
Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja (Linenhan y
Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc.
Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la
cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores biologicos .
Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las
diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias
preparadas biologicamente.
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Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco.
Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su
historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol
sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el entorno)
se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984).
Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo -
Respuesta.
3.Método terapéutico
Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada por el
mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboración del
paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la
terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapeutica
analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
23
3ºTécnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se
presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente
las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correectora. Tambien
se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar
deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento
en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.
4ºTécnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación con las
anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como
vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los
autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a
modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre
los acontecimientos,su interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y
conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los
terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?
conductuales o conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la
utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su
conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov,Watson),
moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos
polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas
radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y
cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran
ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-
Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser
denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque
sus objetivos filosofias y métodos suelen ser diversos,por lo general son complementarios, al
intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.
D.MODELOS SISTEMICOS
1.Reseña histórica
24
La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que
ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba
la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en sus
miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre
esquizofrenógena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para
explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.
En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia
familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las
pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.
-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda
generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa
se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores
las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones suponen los
autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo
problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que
supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la
estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas distintas
al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una
aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como
a clientes individuales.
-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra
sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros).
Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas
25
suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro,y la
coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra
de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un
progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción
familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se
centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la
prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del
sistema.
-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy
rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos
psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de
la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el
papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las
intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base
a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de
"sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las
prescripciones paradojicas.
Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos
epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son
tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la
secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia
(Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,de las premisas
o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin,1987; Anderson,1988;
Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al
problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el
campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).
2.Conceptos fundamentales
26
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder
a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quién esta a
cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus miembros tienen identidades y
roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la
disfunción estructural de una familia es la Triangulación,que supone el intento de resolver un
conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo).
3.Método terapeutico
Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada
escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se
considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y
elemento "comprometido").
27
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento
familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situación.
Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion familiares disfuncionales. Para ello el
terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que destacan:
- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un
problema, indicando que no son posibles otras vias.
- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de
la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.
E.MODELOS COGNITIVOS
1.Reseña historica
28
guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.Russell(1873?1971) que en su
obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera
infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior
del sujeto.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se
formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación
de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian
a los postulados de aquel modelo.
Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva
psicoanalitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio
modelo. Con estas modificaciones observó que iva aumentando el porcentaje de exito en su
tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensión de su
conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su
famoso Modelo A?B?C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos
emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o
los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que
el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se
acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar
tales exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por
sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos
29
modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se diferencian de los anteriores,que
ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos (Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se
puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser
"distorsionada",(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o
la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de
cogniciones erróneas,sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema
cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia
Cognitivo?Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y
Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva
tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico?constructivista,como fue
apuntado en el modelo sistemico.
2.Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos,
siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas, (2)
Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.
3.Método terapeutico
30
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.
A)Técnicas cognitivas:
4)Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales:A partir de los pensamientos
automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos(cadena inferencial o flecha
31
descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan,que despues se intentan de
revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos.
7)Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el
terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe
los nuevos efectos.
C)Técnicas conductuales:
2)Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones
catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.
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4)Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación
familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la
intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e Huber y Baruth,1991)
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la
relación terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a
través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que
resaltan el manejo de esta relación como la via principal de intervención terapeutica(p.e Safran
y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualización desde el modelo cognitivo
de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis.
33
4. Los resultados de la Psicoterapia
1ºLa psicoterapia es mas efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin
tratamiento.
2ºLa psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista
placebo),y estos ultimos alcanzan mejores resultados que los no tratados.
3ºCon una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.
Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada orientación
ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada
escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en realidad contribuyen a los
resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de
variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los
factores comunes a todas las orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y
confrontación de emociones);un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el
paciente sobre el saber que se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada
psicoterapia(p.e asociación libre,exposición conductual,manejo de actitudes
disfuncionales,etc..).
34
4. El movimiento integrador en Psicoterapia
2ºLa imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos
los casos y la busqueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de problema-tipo de
terapia.
De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes
corrientes a su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un
enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque
35
"integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud
de los escolasticos,pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera
de los enfoques integradores propuestos,aunque el proceso está en marcha. Una
actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para
segun que caso y que tipo de paciente (p.e enfoque integrador de
Beutler,1983,1990).
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6. Desarrollos actuales en las distintas orientaciones (I)
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente
y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento
en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales
herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales
en el contexto de su historia personal y la clarificación de su caracter autoderrotista. Para
lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a
hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
37
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su
efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los
enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia
psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos,
Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en una
relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que a
diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos),
la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se
centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si presentan
una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto
concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la
infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcioan material
histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se
descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e
ideosincráticos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas
y como ocurren en la relación terapeutica.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros
enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a
los servicios de salud mental comunitaria.
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adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en
cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda
impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los
significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo
tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorias acerca del
significado de dichas conductas.
2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que
incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones
(pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos).
Pueden variar en su grado de conscciencia
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas
en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si
mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados.
39
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una
experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los
aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de
identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y
tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres
aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una
línea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia
como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación
con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas
fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta
hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede
en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia "
(referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapeútica, el humor del
paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la
contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la
conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La
contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que
incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son
evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta
retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego
relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como
operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y
la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si
mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración
terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde
la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que
se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del
paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las
resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente
hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El
terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.
40
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el
paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo
impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación
terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo
que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta
adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente
que necesita más tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas
tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la
abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de
resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las
resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la
transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una
dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Los referentes del enfoque procesual y vivencial són la terapia centrada en el cliente de
Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las
tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas
terapias humanistas, vá aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la psicoptologia y la
psicoterapia que auna también elementos de la psicologia cognitiva y la teoria de ls
emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicologia.
La tesis central es que facilitar el cambio terapeútico es facilitar el cambio emocional. Las
emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como
indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su
exploración constituye el objetivo central de la terapia.
41
del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos
que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos
atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles,calidad y tipo
de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y
automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia
consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre
procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material
inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4)
Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y recodificación de la
experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las
personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas" , que a su vez guian la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo
tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teorias de la emoción, se considera que las emociones son importantes para
comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos
atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las
personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados circuitos
cerebrales (sistema de busqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de
ansiedad-miedo, sistema de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La
teoria de las emociones aporta además la existencia de afectos primários precognitivos de
base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica,
conceptual o linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados
en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-
progenitor) . Las emociones secundárias más complejas (p.e amor, odio..) evolucionarian de
estas primárias (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los
sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen
de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El
sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional
(basado en la memoria episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema
conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales".
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de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o
moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que
lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones
más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor
enfasis en la relación terapeútica para su desconfirmación ).
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1º-
La facilitación de la relación terapeútica y 2º-Las tareas de tratamiento.
El otro área referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente
empatia y consideración positiva, asi como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la
experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias
enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la
autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) .
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen
las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja
con 6 tipos de tareas o técnicas terapeúticas que son aplicadas en determinados momentos
claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del
proceso terapeútico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores,
operaciones terapeúticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas :
El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su
experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El
terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador sistemático que
basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situación estimular y
sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se vá repasando lentamente hasta que el
sujeto logra una nueva visión del si-mismo y el mundo.
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2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial :
El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o
aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como
angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque
vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente se lleva la
experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación ,pasando por un lugar
visulizado de exploración (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de
asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se van focalizando
posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando
mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con
la experiencia simbolizada a fín de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones.
La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un
sentido o significado más ajustado a la vivencias de las mismas.
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresandose
una de ellas de manera coercitiva ("Deberia/No deberia") o en forma de autoevaluación global
negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos,
de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El procedimiento básico es
que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las vá
identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La
emergencia de una nueva posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del
conflicto.
El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado
o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo
está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensión de los deseos de llorar, gritar y
decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeut trata de
que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos
autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde
después de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando
cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e
interrumpida.
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6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática :
Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan
con fuerzar y recursos para cambiar, y que además ningun problema sucede de manera
permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia
breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en
"conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las
creencias y conductas de los pacientes.
1º-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa mucho
más util.
2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar
como elemento de cooperación.Las conductas negativas pueden ser connotadas o
reformuladas como intentos de solución y además, y sobretetodo las excepciones.
3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la
estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.
5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias
que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan
más resultados mas positivos que otras terapias.
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6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un
tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua
(negación del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo
cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lógico equivocado (Se establece una
paradoja del estilo : !Sé espontáneo!).
7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se
presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta
el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones.
8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a
los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo
describan como si se vieran en una cinta de video.
10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que
otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no
aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en
la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una
panacea.
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la
primera el motivo de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La
secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que
han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa
se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean
que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el
milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo :
"Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de
modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas seran diferentes?...¿como lo
habran logrado?..¿qué codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis
el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es
descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre
el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas no estan peor?.
¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se
plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si
consideran que ninguna estrategia parece util, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La
secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen uestedes que
pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en
46
el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro
estratégias adicionales :
D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y
que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen
que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas
sugerencias.
En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se
presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta
suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e "Observen
cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y que consideren importante de
contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un agente
de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no
prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no
identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro yá hubiese
ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se
les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan
algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y presentandolo
de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber
como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar
cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes que presentan "excepciones
deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.
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En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera
estratégica y planificada.
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo
de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o
problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros
planteamientos psicoterapeúticos.
La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de
limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis
funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido
paralelamente patrones más generales de funcionamiento.Se ha dedicado al desarrollo y
refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias
individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de
entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un
modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado
en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapeútica.
Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado
la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de
sintomatologias específicas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas
complejos.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicción
conductista radical de Skinner. Su denominación de "analítica funcional" apunta hacia el
análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las conductas específicas y
moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares de tipo o patrones de conducta),
sobretodo aquellas que se presentan en la relación terapeútica. Esto implica en primer lugar
considerar que la relación terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar,
que en la misma sesión ocurren problemas importantes.
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mentales-conductuales ( "terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces
anticientíficos.
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay
importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia
para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la terapia de conducta ha solido
desconsiderar la relación clínica, concediendo un enfasis a las técnicas de inrervención, donde
la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF
en esto supone la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación
terapeútica como via de cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la
conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es
decir en la relación terapeútica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida
del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a
las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera gráfica
"ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clínica
como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el
papel de sus propias reacciones en la relaciín terapeútica, el papel de las funciones del
lenguaje, etc...habilidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o
tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante
determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para
casa pueden revelar aspectos de la relación terapeútica (grado de colaboración,
reactancia,etc).
Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y
de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente reconceptualizada desde una
optica conductista radical (el término radical hace alusión a la raiz de las cosas y no a la
intrasigencia,como erróneamente se entiende).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1) La noción
de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y (3)
Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".
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A-Conductas clínicas relevantes (CCRs):
1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por
lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que
ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la
dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas
similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en
la sesión.
2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente
presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesión
presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.
3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones
causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del
cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para
la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones
antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o
conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones
de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación
terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes
importantes para afrontar este tema :
1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada, una
relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor
dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del lenguaje en
esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos de
las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la
conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares
(depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados.
Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del
paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la
vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo
"causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a
la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana
al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es
antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores
específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros.
Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función . De esta manera los mando se
pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados" , es decir como peticiones
indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a la
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transferencia") .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto
puede pasar inadvertida a este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada
por "reforzadores sutiles" y "estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa
suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede
estar determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden
también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo
ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenia a la
"represión" y los "mecanismos de defensa").
2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de las
funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el
conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de Freud; al menos en la
reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).; está la
percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre
estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de
horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el
abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de
dependencia, ansiedad de separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar
aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en
terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones,
etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente
acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversación
(pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresión de afecto (temor a
expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); (8)
Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia
la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como
rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de
aceptación por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido
seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional
transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo,
edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12)
Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu
este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del
terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a
CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en
este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de ayuda para
tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos
sistemicos como psicodinámicos).
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que
la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.
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1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se presenten
los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la
misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a
las posibles mejorias terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es
importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de
mejoria presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a
eventos de fuera de la sesión.
2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma
sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la
misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas
relacionales. El terapeuta puede además modificar algun aspecto de su conducta y comprobar
el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo
eliga la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras
orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede
generar problemas en pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para
casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del
paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los
aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un
enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una
conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares)
más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones
sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los
sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y
se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación )
que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos
artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No usar el
castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la repetición de una
pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Autoobservación de las propias
reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta
que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de
conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus
alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones
interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".
52
5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes : Es
importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en
la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta está especialmente atento a los
eventos que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y al final de la sesión,
preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última
sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a
preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es
las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o
demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente que dice haber
tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel
que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al
terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos
disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") .
Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos
nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : "La
psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los
desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino
tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.
Podriamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que
parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la psicologia
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cognitiva : (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas de otras
tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas experienciales y las
terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos inconscientes (aunque
reformulados desde la psicologia cognitiva); (3) Una critica a los planteamientos filosóficos
objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La
importancia central de la relación terapeútica como via de cambio terapéutico.
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de acontecimientos
de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales,
o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica misma.
54
determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser
complementado por las conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una
especie de ciclo circular de automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta
interpersonal de otros .
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al
Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La
interracción terapeútica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo
general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su
repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema
interpersonal asumiendo la posición de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto
consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la
acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción
para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo
interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las
respuestas complementárias "metacomunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a
como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aquí entran una serie de
indicadores denominados "marcadores interpersonales " , que se refieren a acciones del
paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta.
En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente
de evaluación.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente
consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura
en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y
comunicaciones del paciente :
(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades
de ayuda del terapeuta/terapia.
(5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del
terapeuta
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La TCI trabaja con tres focos terapéuticos : El foco de problemas fuera de la sesión, el foco
de problemas presentados en la misma sesión , segun estas dificultades se vayan exponiendo y
presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición a la acción.
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logra acceder a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora
de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?,
¿que esta pensando al sentir así?"). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los
pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es
que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos,
permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le dá la opción a la reserva se explora
su temor a esto (p.e "¿Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su
mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le
comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho
de comunicarlo.
B) El foco en la sesión :
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo
complementárias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y
percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta esencial en este
aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta
puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la
relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que experimentar atracción hacia sus
pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación, tendrá
problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de
manera apresurada hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios
sentimientos en la relación.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones
de la sesión, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está
atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos
sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, asi
como los pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de
buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de
"observación participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede
comenzar a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede
en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas
interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia
emergente.
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La TCI propone 4 tipos de cominucación :
1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia
de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele
ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el
terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos de protegerle".
2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El
mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, ¿se
corresponde esto con algo que usted está sientiendo?".
3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de
conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : "En este momento
siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto tiene que ver con
su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e
impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-
afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la impresión de tal,
cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?".
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Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber ¿como lo
hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del
paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos
pueden ser cuestinados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma
de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las
técnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols) .Estas
proporcionan reactivación de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que
una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de
tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y
la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols.
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7. Psicoterapia y psicofármacos (I)
Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la
expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relación
problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma
intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un
lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la
ventaja de evaluar los sintomas antes y después de prescribir los psicofármacos de manera
"objetiva y fiable" ; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial.
Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de
otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación
cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e
introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se
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trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de
exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no
psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se
dán los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus
problemas relacionales a través de la exclusiva remitencia al fármaco.
2º-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a
la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ambito verbal del conflicto, y se
mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo.
3º-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones
psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4º-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener
lugar :
A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma
de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo
efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolepticos son necesarios.
B) En los procesos crónicos : La desorganización psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por
reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras
intervenciones psicosociales) son necesarias.
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indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del
conflicto inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que avorece el
empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es
necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar
posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede generar
"actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e
presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la
infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de
psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofármacos son de ayuda para el
psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el
trabajo con el paciente.Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos
disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo
psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no
pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las
funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas
irrealistas.
Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-
físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica (entiendase en el caso de los
psicofármacos) es eticamente defendible. No se trata sino de una nueva versión del principio
hipocrático.
Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de
los años 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas
culturales dominantes , que pasan por la "reconversión interesada de enfermedades" . Los
psicofármacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan atar la desviación, al servicio de
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las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios
transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y
momentos históricos. No se trata desde esta última posición de negar las diferencias culturales
, que las hay, sino de identificar también las semejanzas en lo humano.
Una primera área se relacion con la configuración de nuevos campos de estudio afines a las
ciencias biológicas y a la psicologia conductual. La llamada "medicina conductual" es un
exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la aplicación de técnicas
conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas orgánicos
desde la optica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y
patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas
patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos factores a modo de prevención o de
tratamiento.
Una segunda área importante es la de la "farmacologia conductual" (Bayes, 1977) que trata
de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación
psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante
skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad condicionadada; indefensión
aprendida como modelo de la depresión ; efecto de los fármacos sobre la tasa de aprendizaje,
uso de la "caja de Skinner"..etc...). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones
bioquímicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.
Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de
personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio
del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferian en caractericticas de la
personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el "neuroticismo" . Este área es
importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psicofarmacológica. Los
resultados indican que los mismos psicofármacos tienen efectos diferentes segun las
diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anecdota
significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos
"histéricos".
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derivadas de malos hábitos de salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias
cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La "psicologia de
la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en
unidades médicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc..). En
este campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia.
Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de
la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las
prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las psicofarmacológicas) . Carnwath y Miller
(1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los
medicamentos como se le indican :
64
7.4.Psicoterapia sistemica y psicofármacos
Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del
sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como "paciente
identificado" con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una familia) .
Los psicofármacos desde esta óptica legitimarian la función del rol de paciente identificado,
que aparece como portador de los sintomas. Hasta aquí lo que ha sido la teoria sistémica
tradicional preponderante.
Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la
anorexia nerviosa. En este área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde
intervienen tanto la terápia familiar como la psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990)
distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos :
A) Anorexias nerviosas por imitación : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se
comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan
con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el
tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del
peso/imagen.
B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con
problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente
identificado está en un contexto de triangulación . También en este caso se hace coterapeutas
a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos) . La
última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para
foverecer su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces
llevarse en forma de terapia individual.
C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general se trata del
grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen,
pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que
suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.
65
En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores,
aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no lo descartan
si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e depresión mayor). Plantean incluso un
"sistema de diagnosticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico, sistemico, etc..) que
abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre si, sino más bien
complementários. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistémico, como el trabajar
sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistémico.
La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica
de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta también hacia el
individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales, que también han sido
aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se llega a veces al caso, mas
frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni util ni aconsejable.
Insistimos : La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994).
Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento
psicoarmacológico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede
aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la
prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en
distintos trastornos psicopatológicos.
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones
del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la
medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo
hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crónicas y/o
graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno
psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor
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importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros
psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos
de ansiedad.
Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las
prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos
terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la
falta de observancia de las prescripciones psicoarmacológicas del paciente depresivo; y que
pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a :
-"Crea adicción"
-"No me ayudará"
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
sirven"
sirven?"
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-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários"
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de
acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con
el manejo inadecuado de la relación teraeútica, presentes en las cogniciones de evaluación
interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Freeman, 1990),
en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones
específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las
referidas anteriormente.
Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del
seguimiento de los fármacos :
1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos
secundários y su posible manejo.
3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas :
1º Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la
entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su
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enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el
tratamiento y el rol esperado del terapeuta.
2º-El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su
enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-"¿Como empezó?"
-"Como le afecta?"
En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en
torno a cuatro preguntas claves :
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tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el
paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo
psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago, 1988).
Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la
terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no
psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se
combinan.En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomática puede ser motivante para
continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el
paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad).
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los
antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico
presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan estos
(el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales
el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes
resistentes a la exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos
IMAO (p.e fenelzina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que
presentan episódios ocacionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En
el caso de la fobia simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta
utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la
situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para
pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de
pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la
terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso
se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención
cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva
centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento
psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux,
1990).
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las
benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se
utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael,
1977).
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La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento
psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden
experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con sintomas histéricos, la llamada
"disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este
caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y están aún poco consolidadas. En
su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia
familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatologia
ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos
de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar la
información "olvidada" (Kaplan y cols., 1990).
Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque
multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y
grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales
de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico diétetico y terapia familiar (Cotrraux,
1990).
En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e
incapacitantes (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-
conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad
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personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en
muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos
para superar cierta "barrera" sintomatológica.
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