Lexer Jiménez
APENDICITIS AGUDA Cirugía de Sabiston 20va Ed. Págs 1296 - 1311
6-7% población sufre apendicitis en su vida
Se da más en la 2da década de la vida.
Histología:
• Mucosa ➞ epitelio cilindrico, células
neuroendrocrinas y caliciformes.
• Submucosa ➞ hay tejido linfático (por eso
se considera que tiene función inmunitaria)
• Muscular ➞ circular interna y long. externa.
• Serosa
• Se produce por obstrucción luminal y las
causas más habituales de obstrucción son:
o Estasis fecal y fecalitos.
o Hiperplasia linfoide.
o Neoplasias.
o Restos de fruta y material vegetal.
o Bario ingerido.
o Parásitos como áscaris.
• Vulnerable a obstrucción por su escaso
diámetro luminal en relación a su longitud.
• Distal a obstrucción se produce estasis
bacteriana causando proliferación
bacteriana.
• Tiempo transcurrido desde el inicio de la
obstrucción hasta perforación varía de
horas a pocos días.
Diagnóstico diferencial
La apendicitis ha de considerarse en cualquier
Px (sin apendicectomía previa) con dolor
abdominal agudo.
En las mujeres en edad fértil:
• Quistes ováricos rotos
• Dolor pélvico intermenstrual
• Endometriosis
• Torsión ovárica
• Embarazo ectópico
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
Anamnesis
PRESENTACIÓN CLÁSICA:
• Px refiere dolor abdominal difuso,
periumbilical en origen (esto refleja la
estimulación de vías aferentes durante la
progresiva distensión del apéndice).
• Anorexia y náuseas, con o sin vómitos.
• También diarrea o estreñimiento.
• A medida que la afección progresa y la punta
apendicular se inflama el dolor se concentra
en su localización clásica (CID).
MANERA ATÍPICA
• Apéndice retroperitoneal dolor lumbar.
• Apéndice pélvico dolor suprapúbico que
confunde con infección urinaria.
ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA
Embiología:
• Deriva del intestino medio.
• Se identifica a las 8 semanas de gestación.
• Adquiere forma alargada, rota en sentido
medial, se fija en cuadrante inferior derecho
Macroscópico:
Irrigación
Art. Apendicular rama de la Art. Ileocólica.
APENDICITIS
Fisiopatología y bacteriología
Fisiopatología:
1. Obstrucción de luz próximal.
2. Eleva presión en porción distal por la
secreción de moco y la producción de gas
por bacterias en su interior.
3. La presión altera el drenaje venoso.
4. Se produce isquemia mucosa.
5. Luego se produce isquemia en todo el
espesor de las paredes.
6. Perforación.
Secuela más común ➞ formación de un
absceso en región periapendicular o la pelvis.
A veces se produce perforación libre que
deriva en peritonitis difusa.
En niños se valoran otras posibilidades:
• Gastroenteritis aguda
• Invaginación intestinal
• Diverticulitis de Meckel
• Enfermedad Intestinal inflamatoria
• Torción testicular (en varones).
• Nefrolitiasis
• Infección urinaria.
En ancianos prestar atención a diverticulitis
aguda y cáncer como posibles causas de dolor.
Presentación
Exploración física
OBSERVACIÓN
• Px con aspecto enfermo.
• Px se mantiene inmóvil, por la presencia de
peritonitis localizada (cualquier movimiento PALPACIÓN
es doloroso).
SIGNOS VITALES
• Taquicardia
• Deshidratación leve.
• Fiebre oscila entre elevaciones de T° poco entre la espina ilíaca anterosuperior y ombligo.
significativas (< 38,5 °C).
Ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico Rigidez involuntaria de pared abdominal o
de apendicitis.
Tamaño:
varía de 5 a 35 cm de longitud, aunque en
adultos su promedio es de 9 cm.
Localizaciones: (según la punta del apéndice)
• Retrocecal ➞ 60% de Px (más común)
• Pélvica ➞ 30% de Px
• Retroperitoneal ➞ 7-10% de Px
Infecciones asociadas a apendicitis deben
considerarse polimicrobianas. Se debe dar…
Cobertura antibiótica ➞ fármacos contra
bacterias gramnegativas y anaerobias.
Entre los aislamientos frecuentes se cuentan:
• Escherichia coli
• Bacteroides fragilis
• Enterococos
• Pseudomonas aeruginosa
El dolor de apendicitis tiene dos componentes:
• Componente Visceral: debido a distención.
• Componente Somáticos: cuando la punta
apendicular se inflama e irrita el peritoneo
parietal o se produce perforación con
consiguiente peritonitis localizada.
Bacterias habitualmente aisladas en la
apendicitis perforada
TIPO DE BACTERIA % DE PX
Anaerobias
• Bacteroides fragilis 80%
• Bacteroides thetaiotaomicron 61%
• Bilophila wadsworthia 55%
• Peptostreptococcus spp. 46%
Aerobias
• Escherichia coli 77%
• Streptococcus viridans 43%
• Estreptococos del grupo D 27%
• Pseudomonas aeruginosa 18%
AUSCULTACIÓN
• Abdomen silencioso.
• Sensibilidad dolorosa.
• Defensa a la palpación del CID.
La sensibilidad dolorosa se ubica sobre el
PUNTO DE MCBURNEY (1/3 de la distancia
Dolor de rebote indica➞peritonitis localizada
peritonitis difusa indican ➞ Perforación.
Los resultados del tacto rectal son normales.

Signos para Evaluar Apendicitis
Signo de Rovsing ➞ dolor en CID durante la
palpación del CII.
Signo del obturador ➞ dolor en CID por
rotación interna de la cadera.
Signo del psoas ➞ dolor por extensión de la
cadera ipsolateral.
RADIOGRAFÍAS SIMPLES
• Carece de sensibilidad y especificidad en Dx
• Hallazgo relevante – Presencia de fecalito
calcificado en CID (solo 5% de Px).
• Neumoperitoneo alerta sobre víscera
perforada (úlcera o diverticulitis).
ECOGRAFÍA
• Usada en Px que no puede recibir radiación
• Sensibilidad del 78-83%
• Especificidad del 83-93%
Hallazgos: apéndice suele estar hipertrofiado
e inmóvil, y no es comprimible.
Apendicitis aguda no complicada
El Tx adecuado es la apendicectomía urgente.
El Px debe someterse a reanimación con
líquidos según las necesidades.
Debe iniciarse de inmediato antibióticos IV de
amplio espectro contra gram - y anaerobios.
Incisiones Quirúrgicas:
• Oblicua con separación muscular
(McArthur-McBurney).
• Incisión Transversal (Rockey-Davis).
• Incisión de la línea media conservadora.
Px se presentan varios días o semanas
después del inicio de la apendicitis.
Dolor localizado en CID, fiebre, masa palpable
Se comienza con reanimación con líquidos y
(en niños delgados). antibioterapia de amplio espectro.
APENDICITIS EN POBLACIONES ESPECIALES
Apendicitis en pacientes embarazadas
Urgencia no obstétrica más común en Indicadores bioquímicos y de laboratorio no
embarazadas. son fiables.
Es el motivo más frecuente de intervención
quirurgica en estos Px.
En el embarazo, la apendicitis tiene una
presentación clásica en solo 50-60% de Px.
Náuseas y vómitos, son inespecíficos.
Fiebre puede estar ausente.
Dolor en CID en 2do trimestre del embarazo
debido a tracción en ligamentos suspensorios
del útero (dolor del ligamento redondo) es
frecuente y complica 50% de casos de
apendicitis.
Pruebas analíticas
HEMOGRAMA
• Leucocitosis con desviación a la izquierda con • Puede ser normal
predominio de Nuetrofilos en 90% de Px.
• Recuento Normal 10% de Px.
No descarta apendicitis.
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) no es sensible ni Prueba de embarazo es obligatoria en las
específica en Dx (o la exclusión) de apendicitis. mujeres en edad fértil.
Pruebas de imagen
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC):
• Prueba de imagen más común.
• Sensibilidad del 90-100%
• Especificidad del 91-99%
• Valor predictivo positivo del 92-98%
• Valor predictivo negativo del 95-100%.
Hallazgos: Diámetro > 7 mm, trabeculaciones,
una pared inflamada y engrosada, con realce Criterios para Dx de apendicitis son:
mural o SIGNO DE LA DIANA.
Líquido o gas periapendiculares son altamente
indicativos de apendicitis y perforación.
Tratamiento de la Apendicitis
Apendicitis perforada
Tx similar a la de la no complicada.
Px puede requerir una reanimación más
agresiva antes de entrar en quirófano.
Antibiótico de inmediato tras el Dx.
Continuar antibióticos de amplio espectro
durante entre 4 y 7 días después de la cirugía.
El absceso complica la apendicitis perforada
en el 10-20% de los casos y es principal causa
de morbilidad relacionada con la perforación.
Presentación retardada de la apendicitis
El Tx no suele ser quirúrgico. El intento de
apemdicectomia inmediato dificulta manejo.
En apendicitis complicada:
• Riesgo de parto prematuro 11%
• Pérdida fetal del 6%
En apendicitis no complicada se dan < tasas
de parto prematuro (6%) y perdida fetal (2%).
Ecografía: Estudio inicial de elección, menor
eficacia diagnóstica en el embarazo:
• Sensibilidad (78%)
• Especificidad (83%)
RM sin contraste de gadolinio, alternativa
segura para confirmar o descartar.
Lexer Jiménez
EGO
• Hallazgo de trazas de leucocito esterasa o
piuria (debido a proximidad de la vejiga y
uréter con el apéndice inflamado).
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM):
• Se reserva para Px embarazadas.
• Se realiza sin contraste.
• Sensibilidad 100%,
• Especificidad 98%
• Valor predictivo positivo 98%
• Valor predictivo negativo 100%.
• Diámetro apendicular (> 7 mm)
• Engrosamiento (> 2 mm)
• Presencia de inflamación.
Apendicectomía laparoscópica versus abierta
Apendicectomía laparoscópica se asocia a
menor riesgo de complicaciones de la herida e
infección profunda del sitio quirúrgico en la
apendicitis no complicada.
Tx no quirúrgico de apendicitis no complicada
Se refiere a antibioterapia sola como Tx
definitivo de apendicitis aguda no complicada.
Se debe reservar el para la apendicitis no
complicada aguda en Px en los que el riesgo
quirúrgico es excesivo.
Tomografía
Confirma la presencia de apendicitis perforada
con un absceso o un flemón localizado.
Apendicitis en pacientes de edad avanzada
No es la edad de su máxima incidencia.
Debe incluirse en el Dx diferencial de cualquier
Px de edad avanzada con dolor abdom. agudo.
Otros posibles diagnósticos son:
• Diverticulitis aguda
• Neoplasia maligna
• Isquemia intestinal
• Colitis isquémica
• Infección urinaria complicada
• Úlcera perforada.
Tasas de perforación superiores ➞ 40-70%
Manejo: apendicectomía laparoscópica es
segura y constituye la técnica de elección.

Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos
Se aborda, igual que Px inmunocompetentes
con apendicectomía urgente.
La clave es el mantenimiento de alto índice de
sospecha ya que estos Px tienen incapacidad
para generar respuesta inmunitaria.
Puede haber ausencia de fiebre, leucocitosis y
peritonitis.
Se aconseja el uso temprano de TC.
Lexer Jiménez
NEOPLASIAS DEL APÉNDICE
Infrecuentes. Carcinoides < 1 cm tienden a ser benignos y se
curan con apendicectomía.
50% de neoplasias de apéndice se presentan
como apendicitis y son Dx en el examen Carcinoma>2 cm se tratan más agresivamente
anatomopatológico de la pieza quirúrgica. deben someterse a hemicolectomía derecha
con linfoadenectomía regional.
Los carcinoides son los tumores primarios
apendiculares más comunes. El adenocarcinoma apendicular es inhabitual,
o Se originan en células neuroendocrinas con presencia en el 0,08-0,1% del total de
del interior del apéndice. apendicectomías.