Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

del Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Neiva

FORMATOS N°: FT-SST-066

SG-SST
Fecha: 02/06/2020
FORMATO DE INSCRIPCIÓN Versión: 001
Página 1 de 1

FORMATO DE INSCRIPCIÓN SERVICIO SOCIAL

Neiva - Huila (2022)
FICHA DE INSCRIPCIÓN No.
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD T.I
FECHA DE NACIMIENTO: N° DOCUMENTO
DE IDENTIDAD: C.C

DIRECCIÓN BARRIO:

RH: TALLA DE BUSO: S M L XL XXL

COLEGIO: GRADO:
No. TELÉFONO PARA GRUPO DE WHATSAPP
No. TELÉFONO FIJO
CORREO ELECTRÓNICO
Sábado - Mañana Sábado - Tarde
JORNADA: E.P.S.
08:00 A.M. a 12:00 M 02:00 P.M. a 06:00 P.M
DATOS FAMILIARES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE

No. DE CEDULA DIRECCIÓN:

TELÉFONO CELULAR
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE
No DE CEDULA DIRECCIÓN:
TELÉFONO CELULAR

Alérgico a algún medicamento y/o alimento:

Favor diligenciar en forma clara el formato. Consignar a la cuenta de Ahorros de Bancolombia – Cuenta No.
45750107633 el valor de $85.000,oo Mct/e a nombre del Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Neiva NIT
891.104.386-8, anexar recibo de consignación, fotocopia de documento de identidad y certificado de E.P.S. MAYOR
INFORMACIÓN: 3173800826 - 3138075903.
Fecha límite de pago y recepción de documentos: 18 de febrero 2022 o hasta agotar cupos.
COMPROMISO: por la presente, nos (me) comprometo(mos) a cumplir fielmente con la disciplina del curso, respetar a mis
instructores, compañeros de todas las instituciones bomberiles, educativas y asistentes.
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS: además de las autorizaciones dadas en el demás clausulado del presente
documento, los padres o acudientes dan su consentimiento previo, libre, expreso y voluntario para que, en los términos del
literal a) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012,e informado al Cuerpo De Bomberos Voluntarios De Neiva para que realice
la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en general, tratamiento de sus datos personales, incluyendo
datos sensibles, como huellas digitales, fotografías, videos, grabaciones de clase y demás información que puedan llegar a
ser considerados como sensibles de conformidad con la Ley, para que dicho Tratamiento se realice con el fin de lograr las
finalidades relativas a ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y, en general. Además de eso autorizan se
utilice la imagen personal del educando, bien sea a través de fotografías, volantes, pendones, programas de televisión

VALOR, LEALTAD Y DISCIPLINA

Estación: Calle 36 No. 8C-11 Barrio Los Molinos – Neiva (Huila) Celular: -3173800826 – 3138075903.
www.bomberosvoluntariosneiva.org E-mail: serviciosocialcbvn@gmail.com
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
del Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Neiva

FORMATOS N°: FT-SST-066

SG-SST
Fecha: 02/06/2020
FORMATO DE INSCRIPCIÓN Versión: 001
Página 2 de 1

publicitaria o recreativa organizados u ordenados por la Cuerpo De Bomberos Voluntarios De Neiva y/o delegado y/o
autorizado para promocionar sus productos, bienes o servicios o su imagen corporativa, en cualquier acto público o
privado permitido por las normas respectivas. Parágrafo 1º: los padres o acudientes declaran que se les ha informado que
tienen derecho a no proporcionar la autorización para el tratamiento de la imagen personal del educando y que si no la
proporcionan no podemos tratarla en los términos ya explicados. En este evento deberá dejarse constancia por escrito
sobre el particular en documento por separado; de igual forma el padre o acudiente en cualquier momento podrá revocar la
presente autorización lo cual deberá hacer por escrito y previo a cualquier tipo de tratamiento. Parágrafo 2º: el tratamiento
de la imagen personal del educando, no generara ningún tipo de contraprestación para el educando o sus padres y/o
acudientes y/o tutor y/o representante. En consecuencia, la autorización dada constituye un acto gratuito y Estos no
podrán cobrar suma, dinero o contraprestación alguna por dicho tratamiento. Para efectos de ejercer mis derechos a
conocer, actualizar, rectificar y suprimir información, revocar la autorización, entre otros, podre acudir CUERPO DE
BOMBEROS VOLUNTARIOS DE NEIVA como responsable del tratamiento de manera gratuita a la estación del CUERPO
DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DE NEIVA, ubicada en la calle 36 No. 8 C - 11 o al correo electrónico
serviciosocialcbvn@gmail.com y bomberosvoluntariosneiva@gmail.com, teléfono 8718695 – 8653232 Celulares:
3173800826 - 3123947794 – 3134669102.
NOTA: Una vez firmado este documento, aceptamos todas y cada una de las responsabilidades, compromisos y/o reglas
institucionales, y, por ende, no habrá lugar a devolución alguno del valor y/o dinero cancelado por la inscripción y/o
matricula, es decir, renunciamos a dicho dinero.

Bajo la gravedad de juramento firmamos y aceptamos la autorización que concedimos.

______________________________ _________________________________
Firma del padre o acudiente, etc. Firma de la madre o acudiente, etc.
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
C.C. Nro: C.C. Nro.
Cel o Tel: Cel o Tel:
Dirección: Dirección:
Correo: Correo:

____________________________________.
Nombres y apellidos de(l) (los)(las) menor(es).
T.I. Nro.
Cel o Tel:
Dirección:
Correo:

VALOR, LEALTAD Y DISCIPLINA

Estación: Calle 36 No. 8C-11 Barrio Los Molinos – Neiva (Huila) Celular: -3173800826 – 3138075903.
www.bomberosvoluntariosneiva.org E-mail: serviciosocialcbvn@gmail.com