Santiago ,______ de ____________________de 20___

Señores
Itaú Corpbanca
Presente

OP N° ________
Nuestra Ref: ________

De nuestra consideración:

1. Por medio de la presente solicitamos realizar transferencia de fondos, según los datos que se detallan en
la presente carta. Con dicho objetivo, autorizamos irrevocablemente a Itaú Corpbanca, a cargar la siguiente
cuenta corriente por los montos y conceptos que indicamos:

Cuenta corriente moneda Extranjera N° _________________________ los fondos relacionados a

esta operación.

Cuenta corriente moneda Nacional / Extranjera N° _________________________ los fondos relacionados

a esta operación. Al tipo de cambio/paridad _______.

Otros _________________________________________________________________________________

Monto y moneda de la transferencia: _________________________.

Detalle de Transferencia de fondos

Nombre beneficiario_________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________________________________________________________
País ______________________________________________________________________________________
Cta. Cte. / IBAN _____________________________________________________________________________
Referencia _________________________________________________________________________________
Banco beneficiario __________________________________________________________________________
Código ABA /Código Swift ____________________________________________________________________
Banco Intermediario _________________________________________________________________________
Cta. Interbancarias __________________________________________________________________________
País ______________________________________________________________________________________
Código Swift _______________________________________________________________________________
Gastos bancarios fuera de Chile, son por cuenta del:
Ordenante (OUR) Beneficiario (BEN) Gastos Compartidos (SHA)
Concepto o motivo del envío de la transferencia: ____________________
Otro Servicios Zona Franca Pago Anticipado de Importación
Cobertura Importación (Mercadería Internada) / En este caso, declaramos que para los efectos
establecido en los artículos 1° y 3° del DL 3.475 de 1980, y conforme a lo dispuesto en la Circular n° 27 del
11 de mayo de 2007 que complementa la Circular N° 39 del 25 de julio de 1991, sobre Impuesto de Timbres
y Estampillas que grava la documentación relacionada con la operación de importación indicada en esta
carta, vengo (venimos) a declarar bajo juramento que no he (hemos) suscrito, emitido, aceptado ni otorgado
documentos nominativamente gravados por el citado Decreto Ley, tales como letras de cambio, pagarés u

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otros documentos que den cuenta de una operación de crédito de dinero, ni tampoco he (hemos) celebrado
convenio o contrato alguno que dé cuenta de una operación de crédito de dinero definida en el artículo 1° de
la Ley 18.010.

Autorizo (autorizamos) a Itaú Corpbanca, para que esta Declaración Jurada sea puesta a disposición y
remitida al Servicio de Impuestos Internos, si así lo requiere. En la eventualidad de que el Servicio de
Impuestos Internos determine que, la operación de importación indicada en esta carta está afecta a impuesto
del DL 3.475 de 1980 y proceda a liquidar y/o girar dicho impuesto a Itaú Corpbanca, faculto (facultamos)
a Itaú Corpbanca para debitar el monto del impuesto en nuestra cuenta corriente en moneda nacional N°
_________________________ .

2. Autorizamos irrevocablemente a Itaú Corpbanca para cargar nuestra cuenta corriente en moneda nacional
N°_________________________ por los impuestos, gastos y comisiones que procedieren, relacionados con la
operación detallada en esta carta.

p.p. Cliente

En la cuidad de ___________, a ____ de _________ del año _______.

Nombre o Razón Social ______________________________________________________________________

RUT _____________________ Domicilio ________________________________________________________

Nombre Representante Legal (1) ______________________________________________________________

C.I. N° ___________________

Nombre Representante Legal (2) ______________________________________________________________

C.I. N° ___________________

Nombre Representante Legal (3) ______________________________________________________________

C.I. N° ___________________

Nombre Representante Legal (4) ______________________________________________________________

C.I. N° ___________________

Autorización notarial

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