Régimen Contributivo: Sistema de Salud

En cuanto al régimen contributivo del Sistema de Salud se debe señalar que

la contingencia que cubre es la protección frente a las enfermedades y accidentes de
origen común (no con ocasión del trabajo).
La norma principal en esta materia es el DFL 1 del año 2005 que fija las
principales normas de salud.
La estructura de la protección de salud en nuestro país contempla dos
regímenes, con diferencias relevantes entre ambos: un sistema de salud público
(FONASA) y otro privado (ISAPRES). Ante esto la Constitución asegura a cada
persona el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse.

Sistema Público de Salud

- Cobertura Subjetiva: Hay que distinguir entre afiliados y beneficiarios. Los
afiliados son aquellos que tienen obligación de cotizar para contribuir al
financiamiento, estos son:
 Trabajadores dependientes del sector público y privado.
 Trabajadores independientes.
 Personas que coticen en régimen previsional como voluntarios.
 Personas que reciban pensión previsional o de subsidios por
incapacidad laboral o por cesantía.
En cambio, los beneficiarios son todos aquellos que pueden recibir
prestaciones aun cuando no coticen, estos son:
 Los Afiliados.
 Causantes por los cuales los trabajadores dependientes y
pensionados que cotizan perciban asignación familiar.
 Mujeres embarazadas (respecto de control de embarazo, parto y
puerperio) y los niños hasta 6 años (Control niño sano)
 Personas carentes de recursos o indigentes y los que gocen de
pensiones asistenciales.
 Causantes de subsidio familiar.
 Personas que gocen de prestación de cesantía y sus causantes de
asignación familiar.
La incorporación al sistema público es automática desde que se adquiere la
calidad de afiliado o beneficiario y mientras las condiciones se mantenga. La
excepción esta en que opte por afiliarse al sistema privado.
- Financiamiento: Se financia a través de cotizaciones de cargo de los afiliados
que son del 7% de la remuneración, renta o pensión con un tope máximo de
60 UF + variación IPC. Sin embargo, la Ley 20531 (última modificación Ley 20864)
señala las excepciones respecto de los cuales quedan exentos de pagar la
cotización de 7% (Los beneficiarios del sistema de pensiones solidarias: pensión básica solidaria
de vez, de invalidez, aporte previsional solidario de vejez y de invalidez).
 - Prestaciones: Los beneficiarios del sistema público de salud tienen derecho a
prestaciones médicas y pecuniarias. En cuanto a las prestaciones médicas
contempla:

 Medicina preventiva
 Asistencia médica curativa
 Asistencia odontológica según reglamento
Para acceder a estas existen dos modalidades la primera de ellas es la
modalidad institucional que se concreta a través de otorgamiento de
prestaciones por los establecimientos de salud de red asistencial pública. En
esta hay prestaciones gratuitas garantizadas: control embarazo, control del puerperio
(hasta 6 meses después del parto), control niño sano, prestaciones médicas para indigentes o
carentes de recurso, prestaciones médicas para maños de 60 años cualquiera sea su grupo , y
la modalidad de libre elección la cual es a través de prestadores privados de
la salud que han suscrito convenio con FONASA.
Respecto de las prestaciones pecuniarias se contempla:
 Subsidio por incapacidad laboral temporal (licencias médicas).
 Subsidio por copago.
 Préstamos de salud para financiar parte del copago de cargo del
beneficiario.

- Administración: La administración institucional de ambos regímenes esta

entregada al Estado, la dirección al Ministerio de Salud y el control a la
Superintencia de Salud. La administración operativa, la conducción
financiera y otorgamiento de prestaciones económicas es de cargo de FONASA,
excepcionalmente son competentes las cajas de compensaciones de
asignación familiar. Las prestaciones médicas le corresponden a la Red
asistencia de servicios de salud público y prestadores con convenio FONASA.

Sistema Privada de Salud

- Cobertura Subjetiva: Se debe distinguir entre afiliados y beneficiarios. Son
afiliados:
 Quienes pueden afiliarse al sistema público y suscriben un
contrato de salud privada.
 Quienes suscriben contrato de salud, aunque no coticen en
régimen previsional.
Son beneficiarios:
 Afiliados y causantes por los cuales los afiliados perciben
asignación familiar.
 Quienes cumplan los requisitos respecto de afiliados voluntarios
e independientes (incluye al conviviente civil)
 Quienes el cotizante señale como beneficiario (Cargas médicas
voluntarias).
- Financiamiento: Se financia a través de los siguientes medios:
 Cotización pactada libremente entre la ISAPRE y afiliado el cual
es del 7% o más según contrato de salud.
 Adicional por GES.
 Ingresos por copago en prestaciones médicas (bonos)

- Prestaciones: Al igual que en el sistema público de salud, contempla el

otorgamiento de prestaciones médicas y pecuniarias.
En cuanto a las prestaciones médicas, serán aquellas que convengan
libremente las partes en el contrato de salud (en la práctica son contratos de
adhesión) por lo que contempla:

 Las que convengan las partes en el contrato (Plan de Salud

Complementario, y debe contemplar: salud pública (gratis en red
asistenciales del sistema nacional de servicio de salud);
prestaciones garantizadas GES; exclusiones y restricciones
(preexistencias y otras); períodos de carencia (solo respecto de
embarazo y preexistencia) y topes anuales por beneficiario y/o
prestación.
El Plan de Salud Complementario puede contener una o más de las siguientes
modalidades para el otorgamiento de las prestaciones:
 Plan de Libre Acceso: En este el beneficiario elige
discrecionalmente el prestador de salud, es decir no se exige
convenio entre ISAPRE y prestador. Tras recibir la prestación se
obtiene un reembolso por parte de la ISAPRE.
 Plan Cerrado: En este se permite la atención solo con prestadores
con convenio de ISAPRE a través de un régimen de copago (bono)
o gratuidad según el contrato. Excepcionalmente se permite la
atención en prestadores sin convenio, cuando lo determinar la
Superintendencia de Salud, la ISAPRE por lo tanto debe dar al
menos cobertura financiera de FONASA en libre elección.
 Plan con prestadores preferentes: en este se combina las dos
modalidades de otorgamiento de prestaciones anteriores.
En cuanto a las prestaciones pecuniarias, estas se traducen
fundamentalmente en el pago del subsidio por incapacidad laboral temporal,
cuando procede en supuestos de licencia médica.
- Administración: La administración institucional de ambos regímenes esta
entregada al Estado, la dirección al Ministerio de Salud y el control a la
Superintencia de Salud. En cuanto a la administración operativa, la
conducción financiera y otorgamiento de las prestaciones económicas esta
entregada a las ISAPRES y en cuanto al otorgamiento de prestaciones
médicas a los prestadores de salud según plan contratado.
Aspectos Transversales
Licencias Médicas y subsidios: En cuanto a la regulación de licencias médicas y
los subsidios por enfermedades esta es común para los del sistema público y
privado de salud.
Se entiende por licencia médica el acto médico – administrativo que da derecho al
beneficiario a ausentarse del trabajo (reposo total) o reducir su jornada laboral a la
mitad (reposo parcial) durante tiempo determinado, para mejorar su estado de
salud. Están facultados para otorgar licencias médicas los/as médicos- cirujano,
dentistas y matrones/as. Reconocidas por el empleador y ser autorizadas por el
COMPIN o institución previsional que corresponda. Una vez otorgadas, reconocidas
y autorizada se inicia el trámite podrá gozar de subsidio de incapacidad laboral con
cargo a la entidad de previsión, institución o fondo, o de la remuneración de su
trabajo, o ambas.
En cuanto al subsidio de incapacidad laboral temporal, esa es una prestación
pecuniaria financiada por el respectivo régimen de saludo, que tiene por objeto
proveer los ingresos de reemplazo en episodios de incapacidad laboral temporal. En
cuanto a los funcionarios públicos y municipales tienen derecho al pago de
remuneración integra, durante dichos periodos, siendo responsabilidad del
empleador solicitar luego el reembolso correspondiente a las entidades que deben
soportar aquel pago.

Sistema de Garantías Explicitas de Salud (AUGE-GES):

FONASA y las ISAPRES deben asegurar las garantías descritas a sus respectivos
beneficiarios. Su cumplimiento puede ser exigido por estos ante dichas
instituciones, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que
correspondan.
Esta es un derecho que otorga la ley a todos los afiliados a FONASA y a las ISAPRES
y sus respectivas cargas, para ser atendidas en condiciones especiales que
garantizan su acceso, oportunidad (tiempos máximos de espera), protección
financiera y calidad, en caso de sufrir cualquiera de los problemas de salud
definidos por el Ministerio de Salud (Estas son patologías incluidas en el sistema
que se revisan por ley cada 3 años y actualmente son 80 patologías)
Para acceder se deben cumplir los siguientes requisitos:
- Enfermedad incluida en el listado
- Condiciones de edad, salud y otras definida por cada enfermedad
- Atenderse en res de prestadores (Fonasa: red asistencia pública. Isapre:
depende de convenio)
- ISAPRE: Instituciones de Salud Previsional. Son personas jurídicas registradas en
Superintendencia de Salud. Su objeto exclusivo es el financiamiento de las
prestaciones y beneficios de salud y las actividades afines o complementarias, que en
ningún caso pueden implicar la de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la
administración de prestadores ( art. 171 y ss DFL 1 del 2005)
- FONASA: Fondo Nacional de Salud.  organismo público que administra los fondos
estatales destinados a salud en Chile, para dar cobertura a sus beneficiarios y beneficiarias.
- Clasificación FONASA
A: indigentes, carentes de recursos, beneficiarios de pensiones asistenciales y
causantes subsidio familiar
B: Afiliados cuyo ingreso mensual no supere el IMM
C: Afiliados con ingresos superiores al IMM y que no exceda de 1,46 de dicho monto
D: Afiliados con ingresos superiores al 1,46 de IMM, siempre que no tenga más de 2
beneficiarios.
- IPC actual:
- Modalidad institucional: grupo A-B: atención gratuita. Grupo C: copago 10% valor
arancel Fonasa. Grupo D: copago 20% valor arancel Fonasa.
- Modalidad libre elección: el grupo A no tiene acceso. Los grupos B-C-D siempre
tendrán accesos con copago, según arancel Fonasa.
- En las prestaciones pecuniarias algunas prestaciones exigen mínimo de cotizaciones
la excepción esta en pensionados (automaticidad de las prestaciones)
- Desafiliación Sistema Salud Público: contrato saludad privado (ISAPRE)
- GES: Garantías explicitas de salud.
- Hay casos en que el porcentaje cotizado supera el precio convenido en el contrato, en
estos casos son de propiedad del cotizante y tienen el carácter de inembargables.
Puede usarse para: cubrir cotizaciones en caso de cesantía; cubrir copagos; financiar
prestaciones no cubiertas; pagar cuota de préstamos de salud; cubrir cotizaciones
voluntarias; financiar plan de salud en el período entre que la persona solicita
jubilación y que esta se hace efectiva y copago en prestaciones médicas.
- Convenios ISAPRES- Prestadores de Salud, por regla general con prestadores
privados. Excepción: prestadores públicos (UCI y URGENCIAS) fuera de los
convenios excepcionales es posible atención en prestadores públicos pero pagando
las prestaciones según arancel Fonasa.
- El Contrato de Salud: las partes convienen libremente (Contratos de adhesión):
prestaciones y beneficios, formas, modalidad y condiciones de otorgamiento; ISAPRE
exige declaración de salud y otros antecedentes médicos; Seguro adicional para
enfermedades catastróficas.
- Contenido mínimo contrato de salud: Ges y plan complementario; plan de salud
complementario que contiene modalidades de las prestaciones médicas; formas en
que se modificaran las cotizaciones aportes, prestaciones y beneficios por
incorporación o retiro de beneficiarios; mecanismos para otorgar prestaciones y
beneficios; precio del plan y la unidad en que se pacta; montos máximos de
beneficios por cada beneficiaria y/o prestación; cobertura adicional para
enfermedades catastróficas.
- Duración contrato: indefinida, sin perjuicio de revisión anual de ISAPRE
- Ante revisión anual el afiliado puede: aceptar adecuación del contrato propuesta;
aceptar plan alternativo propuesto; no aceptar ninguno de los planes y desafiliarse;
 recurrir administrativa y/o jurisdiccionalmente si estima que propuesta de Isapre son
abusivas o arbitrarias.
- Termino contrato: desahucio afiado (transcurrido un año de contrato); incumplimiento
de obligaciones contractuales; mutuo acuerdo.
- Situación fallecimiento afiliado: si tiene mas de un año de calidad de afiliado, Isapre
debe mantener por al menos un año beneficios a los beneficiarios. La Isapre podría
percibir cotizaciones previsionales, transcurso del plazo deberá ofrecer el mismo plan
de salud reajustado al beneficiario, si no acepta Isapre deberá ofrecer plan alternativo.

Pensionados que, sin ser beneficiarios del Sistema de Pensiones Solidarias, cumplan
estos requisitos:

 Tener más de 65 años.

 Pertenecer a una AFP, compañía de seguro, ex caja de previsión social; o bien, sea
pensionado de la ley de accidentes del trabajo en cualquier mutualidad de empleadores, en
el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) o tenga una pensión asociada a la ley de reparación
de exonerados políticos.

 Integrar un grupo familiar perteneciente al cuarto quintil más vulnerable de la población

(Puntaje de Focalización Previsional igual o menor a 1.871 puntos), por lo cual debe estar
inscrito en el Registro Social de Hogares (RSH).

 Acreditar haber vivido en Chile al menos veinte años (seguidos o discontinuos), incluyendo
cuatro de los últimos cinco años.