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SOLICITUD DE INSCRIPCION
CONCURSO PARA CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS
Señor:
Presidente del Comité de Evaluación de Contrato Administrativo de Servicios - CAS de la
Red de Salud Tacna.
Yo, …………………………………………………………, con DNI N°…………………….,
RUC N°………………………Domiciliado (a) en……………………………………………...
de esta ciudad, Celular…………………., Correo Electrónico…………………………….,
ante usted, expongo lo siguiente:
POR LO EXPUESTO:
Tacna,…………………………………..
………………………………..
FIRMA Y HUELLA DIGITAL
D.N.I……………………..
NOTA: REVISAR LOS REQUISITOS, PERFIL Y LLENAR CON LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE.
- COLEGIATURA (COPIA)
CERTIFICADOS
DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados son verdaderos y que en caso de ser requeridos los
sustentaré oportunamente con la documentación respectiva en la Unidad de Gestión de Recursos Humanos, y
asumo la responsabilidad legal y las sanciones respectivas que pudieran derivarse en caso de encontrarse algún
dato o documento falso.
Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en el
Numeral 1.7 del Articulo IV del Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, que aprueba el Texto Único Ordenado de la
Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las acciones legales que
correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
Asimismo, declaro mi voluntad de postular a este Concurso Público de manera transparente en el marco de la
legislación nacional vigente.
__________________________
Firma del/ de la Postulante Huella Digital
ANEXO 03
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - LEY N" 26771
D.S. N° 021-2000-PCM, O.S. N° 017-2002-PCM, D.S. N° 034-2005-PCM
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su
Reglamento aprobado por D.S. N° 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme
a lo determinado en las normas sobre la materia.
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código Penal,
que señala pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.
__________________________
Firma del/ de la Postulante Huella Digital
DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
ANEXO 04
DECLARACION JURADA DE FACTORES DE RIESGO
APELLIDOS Y NOMBRES
UNIDAD ORGÁNICA / OFICINA
/ ESTABLECIMIENTO
PROFESION, ESPECIALIDAD,
OCUPACIÓN
RÉGIMEN LABORAL CAS ( ), D.L.728 ( ) ,D.L. 276 ( ) ,D.L. 1153 ( ) ,D.L. 1401, ( ) ,INTERNOS ( ).
TELÉFONO PERSONAL CELULAR: TEL. FIJO:
DOMICILIO
CORREO ELECTRONICO
DNI F. NACIMIENTO: EDAD:
NOMBRE DE CONTACTO TELEFONO
Por medio de la presente, en el marco del numeral 20.1 del Decreto de Urgencia N° 026-2020, Decreto
Supremo N° 094-2020-PCM, Resolución Ministerial N° 193-2020/MINSA, Resolución Ministerial N° 239-
2020-MINSA, Resolución Ministerial N° 265-2020-MINSA, Resolución Ministerial N° 375-2020-MINSA,
Resolución Ministerial N° 834-2021MINSA y las normas que las modifiquen o reemplacen. DECLARO BAJO
JURAMENTO encontrarme dentro del grupo de riesgo siguiente:
Marque lo Observaciones :
FACTORES DE RIESGO PARA COVID- 19 correspondiente: Tratado y/o
SI NO controlado
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD CON ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) DE 40 A MAS
ASMA
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
CÁNCER
GESTANTE
PUÉRPERA Y/O MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA MENOR A UN AÑO
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
OTROS ESTADOS DE INMUNOSUPRESIÓN
NO ME ENCUENTRO DENTRO DEL GRUPO DE RIESGO
KSG/FAC/ksg.
DECLARACION JURADA
Universidad o Instituto:.…………………………………………………………..…………..
Departamento……………………………………..……, País…………….……………………
Tacna.………….de……………………………del…………..
………………………………………….
y huella digital