FORMATO Código: FO-M2-P5-612

Versión: 01
REGISTRO DIARIO DE ENCUESTA AÉDICA LARVARIA
Fecha de aprobación:

DEPARTAMENTO: _________________________________ MUNICIPIO: _____________________________ COMUNA: __________________

SECTOR: ____________________________ BARRIO: ________________________________ FECHA: ___DD____ / ___MM___ / ___AAAA____

DEPÓSITOS
N° DE ORDEN CONSECUTIVO

TANQUES TANQUES BAJOS FLOREROS/ TOTAL

LLANTAS NATURALES DIVERSOS
ELEVADOS /CANECAS MATERAS DEPÓSITOS

N° MANZANA

INSPECCIONADOS

INSPECCIONADOS

INSPECCIONADOS

INSPECCIONADOS

INSPECCIONADOS

INSPECCIONADOS

INSPECCIONADOS
DIRECCIÓN

CON Aedes sp.

CON Aedes sp.

CON Aedes sp.

CON Aedes sp.

CON Aedes sp.

CON Aedes sp.

CON Aedes sp.

DESTRUIDOS
DEPÓSITOS

TOTALES
SOLO SE MARCAN COMO POSITIVOS LOS DEPÓSITOS QUE CONTENGAN LARVAS DE Aedes sp.
NOTA: Diligenciar TODA la información inicial, escribir con letra y números claros. Gracias

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE:_______________________________________________________
TÉCNICO ÁREA DE LA SALUD