HOJA DE EVALUACIÓN SIMULACRO O EMERG

Fecha del simulacro o Emergencia

Solo diligenciar si es una Emergencia simulada

Objetivo

Diligenciar para simulacro y Emergencia real:

1. Información del Evento

TIPO DE EVENTO SIMULADO REAL

INCENDIO /EXPLOSION
CLASE DE LA EMERGENCIA SISMO
ESCAPE DE GASES Y/O VAPORES

LUGAR DEL EVENTO:

REPORTADO POR:
DESCRIPCION DEL EVENTO:

PERSONA QUE ACTIVO ALARMA

REQUIRIÓ EVACUACION: SI NO QUIEN DIÒ LA ORDEN:

AISLAMIENTO DEL AREA

EVACUACION PARCIAL
TIPO DE EVACUACIÓN:
EVACUACION TOTAL

RUTA UTILIZADA:

TIEMPO DE EVACUACION
DIFERENCIA

ENTIDADES DE APOYO PARTICIPANTES

2. VALORACIÓN EMERGENCIA
 2.1 VALORACIÓN SYSO
ACCIONES INMEDIATAS

NOVEDADES EN INSTALACIONES

NOVEDADES EN PERSONAL No. De victimas

Cacterísticas de lesiones

Manejo de victimas

2.2 VALORACIÓN IMPACTO AMBIENTAL DE LA EMERGENC

RECURSO AFECTADO
SE REQUIERE INFORMAR A LA AUTORIDAD AMBIENTAL
SUELO
AIRE Cual:
AGUA
FAUNA/
FLORA
SOCIAL
NINGUNO

2.2.1 EVALUACIÓN IMPACTO AMBIENTAL

Desc No.
CLASE PARAMETROS DE LAS VARIABLES
CA= C * (P + D+ 2*(M+MIT+R))
MAGNITUD
PROBABILIDAD CLASE (C) Positivo +1 Negativo
MAGNITUD (M) Alta 5 Media 3 Baja
MITIGABILIDAD
PROBABILIDAD (P) Improbable 1 Probable 3 Cierto
DURACION MITIGABILIDAD (MIT) No Mitigable 5 Mitigable
REQ LEGALES Permanente: 5 Temporal: (+) 1 3 Fugaz:
DURACION
(+) 1 año mes (-) 1 año 1mes
Req Legales ( R ) Existe 5 No existe
SIGNIFICANCI
A AMBIENTAL
(CA)

ACCIONES INMEDIATAS CONTROL DEL IMPACTO

MANEJO DE LOS RESIDUOS

3. GASTOS Y PERDIDAS DE LA EMERGENCIA

MATERIALES $
MAQUINARIA/ $
INFRAESTRUCTURA $
Personal (I+ Incapacidades)
$
GASTOS TOTALES 0

4. PERDIDAS POTENCIALES (PARA SIMULACIONES)

Si es posible estime el volumen de los materiales perdidos. Con los datos obtenidos en volumen, gastos generados por la emergencia y lesiones al personal, u
Determine la RECURRENCIA del evento y cruce el valor de SEVERIDAD con RECURRENCIA para establecer nivel de la PERDIDA POTENCIAL
Daño a la
RECURRENCIA Derrames (gl) propiedad Personas
(SMMLV***)
SEVER ID A D

A ALTO ALTO ALTO >3150 >6030 Fatalidad

B MEDIO ALTO ALTO 315-3150 600-6030 Incapacidad total *
C MEDIO MEDIO MEDIO 31,5-315 150-600 Incapacidad parcial **
D BAJO BAJO MEDIO 3,15-31,5 30-150 Tiempo perdido
E BAJO BAJO BAJO <3,15 <30 Primeros Auxilios
1 EN 3 1 EN 2 1 EN 1
años años año

Convenciones
* Incapacitad total permanente: cualquier lesion de trabajo, la cual incapacita a un empleado de por vida
** Incapacidad parcial permanente: Cualquier lesion de trabajo, la cual incapacita a un empleado parcial pero definitivamente ,
en alguna de sus facultades, para realizar su trabajo habitual
*** SMMLV: Salario Minimo Mensual legal Vigente

Si el nivel de la perdida potencial es ? entonces: Vol perdidas materiales

ALTO MEDIO BAJO

X X X Analice las causas y establezca Accion Correctiva
X X X Revise o establezca controles operacionales
X X Capacite al personal en prevencion de emergencias
X Establezca plan de accion
X Comunique las acciones necesarias a nivel directivo
X Comunique las acciones necesarias a nivel de coordinacion
X Comunique las acciones necesarias a nivel operativo

RESULTADO DE LAS ACTIVIDADES PROGAMADAS VS EJECUTADAS PARA EMERG

PROGRAMADO EJECUTADO
 ACCIONES DE MEJORA DERIVADAS

ACTIVIDAD RESPONSABLE

Jefe de Brigada
LACRO O EMERGENCIAS REALES

Emergencia simulada

Alcance:

o y Emergencia real:
del Evento

HORA

DERRAME SUSTANCIAS QUIMICAS

OTRO (Cual)

CARGO:

UIEN DIÒ LA ORDEN:

No. De pérsonas evacuadas

Trabajadores
Visitantes
Total %Evacuado

TIEMPO ESPERADO

EMERGENCIA
ÓN SYSO

Heridos
Muertes
Sin lesiones
Atrapados

ENTAL DE LA EMERGENCIA

SI
AMBIENTAL
NO

ACTO AMBIENTAL

S VARIABLES
(M+MIT+R))

Negativo -5
Media 3 Baja 1
Probable 3 Cierto 5
Mitigable 1
Temporal: (+) 1 3 Fugaz: (-)
mes (-) 1 año 1mes 1
No existe 1
DE LA EMERGENCIA

I (Gastos Horas Hombre durante la emergencia) = H*0,0046*1 SMMLV

Donde: H(THH) =F*G

F= No. De Personas que intervinieron en la emergencia
G= Tiempo que duro la emergencia

(PARA SIMULACIONES)

mergencia y lesiones al personal, ubique la emergencia en el máximo grado de severidad según la siguiente matriz;
ERDIDA POTENCIAL

Personas
)
Fatalidad
Incapacidad total *
Incapacidad parcial **
Tiempo perdido
Primeros Auxilios

de por vida
do parcial pero definitivamente ,

EL NIVEL DE PERDIDA POTENCIAL ES :

ALTO
MEDIO
BAJO

S EJECUTADAS PARA EMERGENCIA SIMULADA

OBSERVACIONES
RA DERIVADAS
CONSEC APLICATIVO
FECHA APLICACIÓN
ACCIONES CORRECTIVAS

Director de Emergencias
 INSPECCIÓN DE EXTINTORES PORTATILES 3
1 PARTES DEL EXTINTOR

5 2
4
1. Palanca de accionamiento
FECHA INSPECCION RESPONSABLE DE LA INSPECCION 9 2. Manija de Transporte

CUERPO
3. PIN y presinto seguridad
6
4. Anillo de Verificación

BOLIVAR:
5. Manometro
ESTA INFOMACION SE REALIZAR EN FORMATO ANTES DE IMPRIMIR, DE
MODO QUE GARANTICE EL CONTROL TOTAL DEL INVENTARIO DE 8
EXTINTORES
7 6. Calcomania - Agente
MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA

CARRETA DE TRASLADO
SEÑALIZACION Y
CILINDRO SISTEMA DE EXPULSIÓN SOPORTE Y ANCLAJE
DEMARCACION DE AREA
VISIBILIDAD Y ACCESO /RUEDAS (APLICA PARA LIMPIEZA
EXTINTORES DE 150 Lb) NIVEL DE
No. Inventario TIPO DE FECHA DE
de extintor UBICACIÓN RESPONSABLE CAPACIDAD CONFRMIDAD DEL
EXTINTOR VENCIMIENTO DEMARCACION Y SEÑAÑLIZACION
MANOMETRO CONFIRME QUE EL EXTINTOR SEA VISIBLE, QUE NO
PRESENTE OBJETOS QUE IMPIDAN EL ACCESO EXTINTOR
ESTRUCTURA CONFIRME QUE EL INDICADOR SE BOQUILLA/MANGUERA/ (PARED, TRIPODE O SOPORTE DE CONFIRME INTEGRIDAD Y
(CONFIRME LA INTEGRIDAD Y VISIBILIDAD PALANCA DE ACCIONAMIENTO MANIJA DE TRANSPORTE : PIN Y PRESINTO DE SEGURIDAD QUE SE ENCUENTRE A UNA ALTURA QUE PERMITA
( CONFIRME QUE NO PRESENTE BASE DEL EXTINTOR: ENCUENTRE EN EL RANGO VERDE TOBERA O CONO DE DESCARGA CAMION) PRESNECIA DE SALIZACION EN CONFIRME LA INTEGRIDAD Y CONFIRME EL ESTADO OPTIMO DE
DAÑO O DEFORMIDAD EN DE ETIQUETAS, COLOR PARA EL TIPO DE CONFIRME SI ESTABILIDAD Y (CONFIRME LA PRESENCIA DE LAS CONFIRME QUE ESTE FIJA Y QUE CONFIRME LA INTEGRIDAD DEL DE CARGA Y NO ESE CONFIRME LA PRESNECIA E CONFIRME INEGRIDAD DE PARED Y/O PISO , Y QUE ESTE EL ACCESO FACIL. FUNCIONALIDAD DE LAS RUEDAS LIMPIEZA DEL AREA DE UbICACION
EXTINTOR E INFORMACION RELEVANTES, DOS PIEZAS, QUE NO ESTEN PERMITE EL SOPRTE DEL PRESINTO Y LA EXISTNEICA DEL SI SE ENCUENTRA EN GABINETE QUE LA PUERTA
INTEGRIDAD, CORROSION O INTEGRIDAD DE LA BASE SOBRECARGADO O DESCARGADO, INTEGRIDAD DE LA MANGUERA Y SOPORTE , SUJECION Y COINICDA CON LA NORMATIVA PARA TRASLADO ( Y DEL EXTINTOR
PRESNECIA DEL ANILLO S DE SEGURIDAD SIUELTAS Y ALINEADAS EXTINTOR PIN PERMITA ACCESO FACIL
DETERIORO EN PINTURA) CONFIRME ESTADO E INTEGRIDAD ESTADO DE LA BOQOUILLA ESTABILIDAD PARA SISTEMAS DE EMERGENCIAS
CORRESPONDIENTE AL AÑO ) SI ES PROTECTOR PLASTICO QUE COINCIDA CON
DEL MISMO
LA SEÑALIZACION DEL EXTINTOR

0
 INSPECCIÓN DE BO

FECHA INSPECCION RESPONS

MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PA

INSUMOS
No.

ESPARADRAPO

BAJALENGUAS
Inventario

SOLUCION SALINA
UBICACIÓN RESPONSABLE

APLICADORES DE
INTEGRIDAD, Y
de Botiquin

ALCOHOL

(VERIFIQUE

VIGENCIA)

ALGODÓN

CURAS
GASA
VENDAS ELASTICAS

NSUMOS
VENDAJE
TRIANGULAR

GANCHOS NODRIZA

TIJERASQ

JERINGA

Pinzas

GUANTES
QUIRUGICOS
CIÓN DE BOTIQUINES

TAPABOCAS
N.A. SI NO APLICA

GAFAS DE
SEGURIDAD
RESPONSABLE DE LA INSPECCION

LINTERNA

PILAS PARA LA
LINTERNA

LIBRETA-
TELEFONOS DE
ELEMENTOS

EMERGENCIAS

ESFERO

BOTIQIUIN
(CONFIRME
INTEGRIDAD,
LIMPIEZA,
DISPONIBILIDAD)
ION CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR
FORMIDAD DE CADA EXTINTOR ,

NIVEL DE
CONFORMIDAD
DEL BOTIQUIN

0
 INSPECCIÓ

FECHA INSPECCION

MARQUE 1: PARA CONDICI

INSUMO
No.

Pala antichispa
Inventario UBICACIÓN RESPONSABLE

Cepillo cerda

Paquete de
Recogedor
Gabinete
deL KIT

Estopa
gruesa
Valde
NSPECCIÓN DE KITS ANTIDERRAMES
RESPONSABLE DE LA INSPECCION

UE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORMIDAD

INSUMOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓ

SEGURIDAD MSDS

Botas de Caucho
EMERGENCIAS
Bolsa Residuos

TELEFONOS
Caneca Arena

EMERGENCIA

media cara
Traje Tyvec

Mascarilla

Cartuchos
FICHAS DE
HOJAS DE
especiales

MIXTO
DE
L NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA

NTOS DE PROTECCIÓN
NIVEL DE
Guantes de

Seguridad

CONFORMIDAD
Gafas de
Nitrilo

Casco

DEL KIT

0
0
0
0
0
0
0
 INSPECCIÓN DE GABINETE CON

FECHA INSPECCION

MARQUE 1: PARA CONDICI

No.
Inventario
deL UBICACIÓN RESPONSABLE

PUERTA

VIDRIO
GABINETE ULTIMA FECHA
DE PURGA
BINETE CONTRAINCENDIOS , ASPERSORES Y DE
RESPONSABLE DE LA IN

MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORM

GABINETE
DEMARCACION
SEÑALIZACION

BOQUILLAS (2)

MANGUERA
VALVULAS
LLAVES (2)

EXTINTOR
HACHA (1)

CAMILLA
AUXILIAR
Y
ORES Y DETECTORES DE HUMO
NSABLE DE LA INSPECCION

EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA

ASPERSORES DETECTORES DE HUMO

NIVEL DE
INMOVILIZADOR

OBSTACULOS

OBSTACULOS
LIMPIEZA

LIMPIEZA
LIBRE DE

LIBRE DE
CONFORMIDAD
DE CUELLO

SISTEMAS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 REPORTE PRIMEROS AUXILIOS

FECHA :

2. DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos: Genero: F M

Identificación C.C. No. EDAD: UNIDAD:

CARGO Tiempo cargo Tiempo en la empresa
SUPERVISOR A CARGO
3. DATOS DEL EVENTO
Fecha: Sitio:

Hora: Jornada

ELEMENTO CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR:

TIPO DE ACCIDENTE: AGENTE DEL ACCIDENTE

PARTE CUERPO AFECTADA

4. DESCRIPCION PRIMER AUXILIO - RECOMENDACIONES

LESION O DAÑO APARENTE:

PRIMEROS AUXILIOS APLICADOS:

RECOMENDACIONES:

Firma y cc Trabajador Firma y cc auxiliador

 REPORTE PRIMEROS AUXILIOS

FECHA :

2. DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos: Genero: F M

Identificación C.C. No. EDAD: UNIDAD:

CARGO Tiempo cargo Tiempo en la empresa
SUPERVISOR A CARGO
3. DATOS DEL EVENTO
Fecha: Sitio:

Hora: Jornada

ELEMENTO CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR:

TIPO DE ACCIDENTE: AGENTE DEL ACCIDENTE

PARTE CUERPO AFECTADA

4. DESCRIPCION PRIMER AUXILIO - RECOMENDACIONES

LESION O DAÑO APARENTE:

PRIMEROS AUXILIOS APLICADOS:

RECOMENDACIONES:

Firma y cc Trabajador Firma y cc auxiliador