SIVE – ALERTA

Ministerio de Salud Pública EPI 1 - Individual

Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO

I. DATOS DE NOTIFICACIÓN

1. Institución: MSP 2. Nombre de la Unidad que notifica HOSPITAL BASICO DE SAN GABRIEL
CARCHI MONTUFAR SAN JOSE
3. Ubicación unidad
Provincia Cantón Parroquia
10 2 2022
4. Fecha de
5. Nombre de quien notifica CUASPUD GARCIA ANALIA YANIRA
atención día mes año

6. Nombre CORTEZ HIDALGO BYRON GUSTAVO 7. N˚ de documento de identificación 0401080726

II. DATOS DEL PACIENTE

8. Número de expediente / Historia clínica 0401080726 9. Nacionalidad Ecuador

22 10 1974 47 3 19
10. Sexo Hombre 11. Fecha de nacimiento 12. Edad en
día mes año años meses días
GENERACIÓN DE ALERTA

CARCHI MONTUFAR SAN JOSE

13. Lugar de residencia
Provincia Cantón Parroquia
14. Dirección exacta BARRIO UNION Y PROGRESO CALLE JULIO ANDRADE Y RIO BLANCO Teléfono

15. Lugar probable de infección SAN GABRIEL Celular 0985236531

16. Ocupación ESTUDIANTE 17. Auto identificación Mestizo/a 18. Comorbilidad NO

III. DATOS CLÍNICOS
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19. Fecha de inicio de síntomas NO 20. Diagnóstico inicial [U071] COVID-19 virus identificado
día mes año
21. Embarazada NO 22. Semanas de gestación 0
IV. MUESTRAS PARA LABORATORIO

23. Muestra de laboratorio Fecha de toma

25. Establecimiento / Laboratorio que toma la muestra
24. Tipo de muestra día mes año

V. LABORATORIO

Fecha de Fecha de entrega de

Fecha de recepción Muestra
26. Tipo de muestra procesamiento resultado Resultado Agente
adecuada
día mes año día mes año día mes año
VI. INVESTIGACIÓN DEL CASO
CIERRE DE CASO

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29. Se realizó investigación NO 30. Fecha de investigación 31. Número de contactos sintomáticos 0
día mes año
VII. EVOLUCIÓN DEL CASO
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32. Evolución del caso 33. Condición final del caso Vivo 34. Fecha de fallecimiento
día mes año
VIII. CIERRE CASO

35. Clasificación final del caso Descartado 36. Confirmado por

37. Diagnóstico final [Z017] Examen de laboratorio

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38. Fecha cierre caso 39. Nombre responsable epidemiológico
día mes año