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SIVE – ALERTA

Ministerio de Salud Pública EPI 1 - Individual


Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO


I. DATOS DE NOTIFICACIÓN

1. Institución: MSP 2. Nombre de la Unidad que notifica HOSPITAL BASICO DE SAN GABRIEL
CARCHI MONTUFAR SAN JOSE
3. Ubicación unidad
Provincia Cantón Parroquia
3 2 2022
4. Fecha de
5. Nombre de quien notifica ORBE PROAÑO JACOB MELQUISEDEC
atención día mes año

6. Nombre IRUA ITAS MANUEL ANTONIO 7. N˚ de documento de identificación 0400076196


II. DATOS DEL PACIENTE

8. Número de expediente / Historia clínica 0400076196 9. Nacionalidad Ecuador


GENERACIÓN DE ALERTA

27 9 1931 90 4 6
10. Sexo Hombre 11. Fecha de nacimiento 12. Edad en
día mes año años meses días
CARCHI MONTUFAR SAN JOSE
13. Lugar de residencia
Provincia Cantón Parroquia
14. Dirección exacta BARRIO SAN JOSE PANAMERICANA Y RIO AGUARICO Teléfono

15. Lugar probable de infección SAN GABRIEL Celular 0939460599

16. Ocupación ninguna 17. Auto identificación Mestizo/a 18. Comorbilidad NO


III. DATOS CLÍNICOS
31 1 2022
19. Fecha de inicio de síntomas SI 20. Diagnóstico inicial [U071] COVID-19 virus identificado
día mes año
21. Embarazada NO 22. Semanas de gestación 0
IV. MUESTRAS PARA LABORATORIO

23. Muestra de laboratorio SI Fecha de toma


25. Establecimiento / Laboratorio que toma la muestra
24. Tipo de muestra día mes año
Hisopado nasofaringeo 3 2 2022 HOSPITAL BASICO DE SAN GABRIEL

V. LABORATORIO

Fecha de Fecha de entrega de


Fecha de recepción Muestra
26. Tipo de muestra procesamiento resultado Resultado Agente
adecuada
día mes año día mes año día mes año
Hisopado nasofaringeo -- -- ---- -- -- ---- -- -- ---- RT-PCR-SARS-CoV-2
VI. INVESTIGACIÓN DEL CASO
CIERRE DE CASO

-- -- ----
29. Se realizó investigación NO 30. Fecha de investigación 31. Número de contactos sintomáticos 0
día mes año
VII. EVOLUCIÓN DEL CASO
-- -- ----
32. Evolución del caso 33. Condición final del caso 34. Fecha de fallecimiento
día mes año
VIII. CIERRE CASO

35. Clasificación final del caso Sospechoso 36. Confirmado por

37. Diagnóstico final []


-- -- ----
38. Fecha cierre caso 39. Nombre responsable epidemiológico
día mes año

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