ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y

CONDICIONES DE TRABAJO

INSTRUCTIVO. La presente encuesta tiene por objetivo analizar e identificar las condiciones de salud del trabajador y su relaci
adelantar acciones conjuntas con la empresa para su corrección y contribuir a prevenir los accidentes de trabajo y enferme
necesaria su honestidad a la hora de responder, su información será manejada de manera confid

FECHA CARGO
AREA O SERVICIO
PROFESIÓN
EPS FONDO DE PENSIONES
ARL TURNO
HORARIO LABORAL
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL

Soltero 23
Casado 14
Estado civil Viudo 1 Uso de tiempo libre
Separado 6
Unión libre
Masculino 13
Genero Femenino 41
Otro 0 Promedio de ingresos
Ninguna
1- 3 Personas 35
Personas a Cargo
4-6 Personas 5
Mas de 6 Personas
Tipo de contrato
Ninguna

Primaria
Nivel de Escolaridad
Secundaria 2
Tecnologica 21
Universitaria 13
Posgrado
Propia (P) Ha participado en
Arrendada (A) actividades de salud
realizadas por la empresa
Personas a Cargo Familiar (F)
Compartida con otra
familia

MARQUE CON EQUIS (X) LA RESPUESTA SELECCIONADA. NO DEJE ESPACIOS EN BLANCO

 MARQUE CON EQUIS (X) LA RESPUESTA SELECCIONADA. NO DEJE ESPACIOS EN BLANCO

CONDICIONES DE SALUD

I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?

1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. ¿Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas?
8. Enfermedades de la piel?
9. Alergias en piel o vías respiratorias?
10. Trastornos de audición?
11. Alteraciones visuales?
II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?

1. Hipertensión arterial o tensión alta?

2. Colesterol o Triglicéridos elevados?
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES?
3. Dolor en el pecho o palpitaciones
4. Ahogo o asfixia al caminar
5. Tos persistente por más de 1 mes
6. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HÁBITOS O COSTUMBRES?
7. Fuma? (No la importa cantidad ni la frecuencia)
8. Toma bebidas alcohólicas semanal/quincenalmente (no importa cantidad)
9. ¿Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, ping – pong, béisbol, otros mínimo
al mes?
10. Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?
¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN BRAZOS O

11. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
12. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
13. Fracturas
¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
14. Amputaciones en los brazos o piernas?
15. Acortamiento de una pierna?
16. ¿Hernias (inguinal, abdominal)?
17. Várices en las piernas
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS?
18. Adormecimiento u hormigueo?
19. Disminución de la fuerza?
20. Dolor o inflamación?
DURANTE SU TRABAJO SIENTE

21. Dolor en el cuello

22. Dolor en los hombros
23. Dolor en los codos, muñecas o manos
24. Dolor en la espalda
25. Dolor en la cintura
26. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
27. El dolor aumenta con la actividad
28. El dolor aumenta con el reposo
29. El dolor es permanente

III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?

1. Dificultades para dormirse (insomnio)?

2. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
3. Cansancio, aburrimiento o desgano?
4. ¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
5. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
6. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
7. ¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
8. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
9. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
10. Tiene problemas con sus familiares?
CONTESTE SÓLO SI ES MUJER

1. Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas.

2. Ha tenido secreción por el pezón en período diferente a la lactancia.
3. Se ha practicado la citología en el último año.
4. Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquiña.
5. Ha presentado alteración en la menstruación (sangrado abundante).
CONTESTE SÓLO SI ES HOMBRE
1. Ha tenido alguna lesión en el miembro (pene).
2. Ha sufrido de disminución del calibre del chorro urinario, goteo después de orinar y/o orinadera frecuente.

CONDICIONES DE TRABAJO

CONTESTE
1. Se ha intoxicado alguna vez en los últimos 12 meses?
2. Ha consultado al médico cuando se ha intoxicado?
3. Con que frecuencia manipula sustancias nocivas o toxicas?
4. Conoce o le han socializado los peligros a los que se encuentra expuesto con este tipo de sustancias?
5. Consume alimentos en el lugar de trabajo?
6. Se lava las manos antes de consumir alimentos en el lugar de trabajo?
7. En su lugar de trabajo se encuentra expuesto a Riesgo Biológico?

8. Utiliza Elementos de Protección Personal?

Cuales?

9. Cuál es la postura más frecuente que adopta en su lugar de trabajo? Marcar máximo dos opciones
Sentado De pie Arrodillado
Cuclillas Otro Cual

10. En su jornada diaria usted?

Levanta o desplaza cargas pesadas Realiza movimientos repetitivos de manos y b
Se mantiene en la misma postura Realiza posturas o movimiento forzados
Realiza movimiento rotatorios de tronco Otra

11. En su lugar de trabajo usa herramientas, equipos, utensilios y/o implementos en mal estado?
12. En su lugar de trabajo se encuentra expuesto a radiación solar?
13. El trabajo que realiza le impide parar cuando quiera?
14. Se siente bien con el trabajo que realiza?
15. Si tuviera otra opción de trabajo continuaría con el actual?
16. Se han presentado peleas o riñas alrededor de su puesto de trabajo en los últimos seis meses?
17. En su opinión el agua que consume en su lugar de trabajo es limpia?
18. Considera que es óptimo el sistema de recolección de basuras?

19. Ha tenido accidentes de trabajo?

Cuál?
 salud del trabajador y su relación con el ambiente de trabajo, para
accidentes de trabajo y enfermedades laborales, por lo tanto, es
erá manejada de manera confidencial.

DIURNO NOCTURNO
EDAD
D EN EL CARGO ACTUAL

Otro trabajo
Labores domesticas
Recreación y deporte
Estudio
Ninguno
Minimo legal SMLMV
Entre 1 a 3 SMLMV
Entre 4 a 5 SMLMV
Entre 5 a 6 SMLMV
Mas de 7 SMLMV

Carrera Administrativa
Provisionalidad
Libre nombramiento y
remoción
Contrato de prestación de
servicios
Otro
Vacunación
Salud Oral
Examenes de Laboratorio
Examenes Peridicos
SPA (Relajación)
Capacitación en SST

Ninguna

NO DEJE ESPACIOS EN BLANCO

NO DEJE ESPACIOS EN BLANCO

DICIONES? SI NO

orosis?
as, ciática, escoliosis o fractura?

DICIONES? SI NO

SI NO

SI NO

g – pong, béisbol, otros mínimos 2 veces

ENFERMEDADES EN BRAZOS O PIERNAS? SI NO

esguinces, torceduras?

SI NO

SI NO
 SI NO

AMIENTOS? SI NO

nto con el trabajo?

SI NO

SI NO

dera frecuente.

SI NO

stancias?
ciones
Caminando

ientos repetitivos de manos y brazos

as o movimiento forzados
Cual?

o?

ses?