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Piodermitis
Piodermitis
PIODERMITIS
Las bacterias pueden infectar la piel y sus anexos cutáneos y cuando las involucradas son
Estafilococos ó Estreptococos se denominan piodermitis.
Las bacterias son incapaces de penetrar las capas queratinizadas de la piel normal y cuando
llegan a su superficie disminuyen rápidamente en cantidad, no está plenamente esclarecido cual
es la naturaleza y la importancia de los factores involucrados, en la resistencia local a la
multiplicación bacteriana y a la infección.
El proceso infeccioso puede ser primario, cuando aparece sobre piel sana, secundario cuando se
da en piel afectada previamente por quemaduras, traumatismo, eccema, etc, o terciario cuando
está mediado por toxinas estreptocócicas o estafilocócicas
Las bacterias más frecuentemente involucradas son cocos grampositivos: en primer lugar
Stafilococcus aureus y en segundo lugar Streptococcus pyogenes.
Las células bacterianas poseen una pared rígida por fuera de la membrana celular, la cual la
protege de la rotura osmótica que se produciría a causa del hecho de que la célula es
hiperosmolar, hasta 20 atm, respecto al ambiente del huésped.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Se trata de una bacteria morfológicamente caracterizada como coco grampositivo que produce ß-
lactamasa, que lo hace resistente a la penicilina, la mayoría de las piodermitis se producen en los
portadores nasales de la bacteria, pero además puede producir otras afecciones por las toxinas
que sintetizan y pueden en algunas circunstancias actuar como desencadenante de brotes de
ciertas enfermedades como en la dermatitis atópica, psoriasis, etc.
STREPTOCOCCUS
Se trata de una bacteria morfológicamente caracterizada como su nombre lo indica, son
grampositivos y se clasifican en Alfa hemolíticos, ß hemolíticos y gama hemolíticos, estos últimos
no son patógenos. Los ß hemolíticos son los más importantes, se distinguen grupos del A al T,
según la clasificacion de Lancefield basada en el antígeno carbohidrato C de la pared celular. La
mayoría de las piodermias se deben al Estreptococo del grupo A, luego de la infección se
desencadena una respuesta inmunitaria variable según el sitio de la puerta de entrada, el que se
produce por contacto íntimo desde una persona infectada o portador.
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El grupo B coloniza la región anogenital, tambien puede causar celulitis y otitis en recién nacidos.
IMPETIGO
Piodermitis frecuente en niños, infección superficial, en la que se distinguen dos formas:
ampollosa y no ampollosa.
La lesión inicial es una mácula eritematosa sobre la que aparece una vesícula, que rápidamente se
convierte en pústula que evoluciona dejando una costra melisérica, que al ser retirada deja erosión
o exulceración, en ocasiones confluyen dando aspecto circinado o anular.
La importancia del estafilococo dorado y los estreptococos sigue siendo objeto de controversia,
muchos estudios muestran prevalencia del estafilococo, aunque también es indudable la presencia
de piodermitis estreptocócica, en que el agente etiológico es el Estreptococo ß hemolítico, es
altamente contagioso, se lo identifica en frotis teñidos por el método de Gram.
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El diagnóstico se realiza por la característica clínica del cuadro, el estudio histológico no suele ser
necesario para el diagnóstico, pero se observa ampolla subcorneal, infiltrado perivascular en
dermis papilar constituído por neutrófilos y linfocitos.
Las complicaciones son raras puede producirse extensión local o general de la infección, celulitis,
linfangitis o bacteriemia, en presencia de enfermedad sistémica o malnutrición.
El tratamiento puede ser tópico con ácido fusídico, mupirocina o bacitracina, los casos extensos o
compromiso de mucosa oral o cuero cabelludo con adenopatías deben ser tratados con
antibióticos por vía oral resistentes a ß-lactamasas, se aconseja sobretodo si se sospecha un
estreptococo nefritogénico, la combinación de tratamientos: tópico y sistémico.
En la forma no ampollosa es necesario orientar el tratamiento tanto para Estafilococos como para
Estreptococo por la posibilidad de que ambos se encuentren en las lesiones.
Para el tratamiento del impétigo estafilocócico se recurre a limpieza local, antibiótico terapia oral
con dicloxacilina de 250-500mg. cada 6 horas en los adultos, en los niños menores de 40 Kg. es de
25mg. /kg cada 6 horas. Se encuentran disponibles en cápsulas de 250 y 500mg. suspensión de
125 y 250 mg. Cefalexina en dosis de 500mg. cada 6 horas en los adultos.
ECTIMA
Es una infección piogénica de la piel, caracterizada por la presencia de costras adherentes, que al
ser retiradas dejan úlceras, esta enfermedad es muy parecida al impétigo, solo que las úlceras son
más profundas.
Ectima
Las bacterias responsables son las mismas que en el impétigo. Cursa con pequeñas ampollas o
pústulas que secan, crecen por la periferia, las costras son adherentes, se eliminan con dificultad
dejando una úlcera irregular, purulenta, cura dejando cicatriz.
El tratamiento es igual que el impétigo antibióticos por vía oral y curaciones locales con
antisépticos y antibióticos tipo rifocina spray.
ERISIPELA / CELULITIS
La erisipela es una infección de la dermis y del tejido celular subcutáneo superficial, casi siempre
es causada por Estreptococos, es una forma superficial de celulitis, es más frecuente en piernas
pero puede afectar cualquier parte del cuerpo incluída la cara y cuero cabelludo. Se inicia como
una placa infiltrada, edematosa, eritematosa y caliente.
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Mientras que la celulitis es una infección del celular subcutáneo que puede ser aguda, subaguda o
crónica que afecta más profundamente a los tejidos, especialmente de miembros inferiores.
Se presentan como una placa eritematosa, edematosa, infiltrada, caliente, bien delimitada, con
aspecto de piel de naranja, en cuya superficie se pueden observar ampollas de tamaño variable y
zonas de necrosis. Este cuadro puede estar acompañado de malestar, fiebre, escalofríos.
La puerta de entrada suele ser una pequeña herida trivial, la linfangitis y linfadenopatías son
frecuentes. Sin tratamiento eficaz son comunes las complicaciones tales como formación de
abscesos subcutáneos, nefritis y septicemia, las recurrencias obligan a mantener el tratamiento por
tiempo prolongado hasta uno, cinco años o toda la vida ya que al suspenderlo presentan nuevos
episodios. La administración de antibióticos en forma temprana aborta el brote.
Erisipela
Las bacterias responsables con más frecuencia son los Estreptococos del grupo ß hemolítico,
Estafilococos aureus y epidermidis y Haemophilus influenzae.
El tratamiento se realiza con penicilína clemizol a altas dosis, controlado el cuadro agudo continuar
con benzatínica, durante meses o años. Eritromicina debe utilizarse en casos de alergia a
penicilina en dosis de 1 -2g. diarios, fraccionada. Debe tratarse la enfermedad subyacente si la
hubiere.
LINFANGITIS
Se trata de un proceso infeccioso de los vasos linfáticos subcutáneos. La puerta de entrada puede
ser pequeña exulceración interdigital, paroniquia. El causante más frecuente es el Estreptococo del
grupo A, aunque pueden encontrarse Estafilococo dorado o Pasteurela multócida, tras mordeduras
de ratas u otros animales.
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Puede además, esta celulitis estar desencadenada por -Clostridios especialmente por Clostridium
perfringens-, la que es una infección secundaria de la piel y el tejido subcutáneo con isquemia y
necrosis desde una herida sucia.
En este grupo se encuentran algunas afecciones entre las que tenemos gangrenas gaseosas y
fasceítis necrosante ó necrotizante la cual encierra una gran importancia ya que su diagnóstico
precoz puede mejorar el mal pronóstico de sobrevida que ella entraña.
FASCEITIS NECROSANTE
Se trata de un proceso infeccioso que se inicia entre la dermis profunda y el músculo para
comprometer las fascias, superficial y profunda, con pronóstico grave, provoca una destrucción
progresiva de la fascia y los tejidos cutáneos y subcutáneos, causada por diversas bacterias
aerobias y anaerobias, suele ser mortal.
Afectan a personas sanas sin enfermedades predisponentes así como a otras de edad avanzada
o portadores de enfermedades crónicas.
Son polimicrobianas, se aíslan con frecuencia 4 o mas microorganismos entre los que se incluyen
enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiela, Proteus y Enterobacter ó Estreptococos de grupo
A más de anaerobios como Peptoestreptococos y Bacteroides.
Las infecciones invasivas por Estreptococo del grupo A pueden verse complicadas por el síndrome
del shock tóxico estreptocócico, caracterizado por un fallo multiorgánico, colapso circulatorio y una
alta tasa de mortalidad.
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En caso de shock las medidas de soporte vital son urgentes. Otras enfermedades pueden
presentarse con inicio agudo, dolor en una extremidad, edema y eritema. El eritema nodoso y la
poliarteritis nodosa pueden afectar una extremidad, pero son procesos crónicos.
Foliculitis
El tratamiento se realiza con sustancias antisépticas tópicas y antibióticos tópicos y orales, según
la severidad del caso dicloxacilina, cefalexina o eritromicina.
Esta foliculitis debe diferenciarse de aquella causada por gramnegativos la que se presenta en 2
cuadros caraterizados:
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1. En pacientes con acné que han recibido tratamiento prolongado con antibióticos las lesiones
son monomorfas, se aisla Klebsiella, Proteus y Enterobacter y responden al tratamiento con
amoxicilina + ácido clavulánico.
2. Causado por Pseudomonas aeruginosa, que puede ser de presentación rápida de 3 horas a 3
días después de bañarse en piscinas mal cloradas y que se caracteriza por erupción en la zona del
bañista, cura espontáneamente o se deben prescribir antisépticos tópicos que resuelvan más
rápidamente el caso. Se presenta inclusive en personas sanas en áreas húmedas de espacios
interdigitales o el conducto auditivo externo.
Algunas cepas producen pigmento azul -piocianina o sustancia amarillo verdosa que confiere color
verdoso a los tejidos afectados con olor frutal debido a la trimetilamina.
Puede infectar a personas que padecen SIDA, Diabetes u otras enfermedades metabólicas por lo
que el tratamiento debe ser precoz, puede infectar lesiones húmedas o exudativas como úlceras o
quemaduras.
Algunas piodermitis que se localizan en pliegues pueden tener la tendencia a hacerse vegetantes y
formar placas, hay que diferenciarlas de tuberculosis verrugosa, leishmaniasis vegetante, pénfigo
vegetante, etc. Hacer el tratamiento con antibióticos orales, tópicos y limpieza de área para
debridar.
FOLICULITIS PROFUNDAS
El compromiso de la afección no es superficial, tejidos más profundos están comprometidos con la
infección bacteriana, entre los que encontramos forúnculo, ántrax.
FORUNCULO
Es una foliculitis profunda que se caracteriza por la presencia de nódulo doloroso, inflamatorio que
se necrosa y se elimina en forma de pus verdoso que se denomina "clavo ", puede acompañarse
de fiebre y malestar. Se localiza en áreas pilosas de fricción y transpiración excesiva: cara, cuello,
miembros superiores, nalgas, cuando afecta al labio superior y las fosas nasales puede aparecer
como complicación la tromboflebitis del seno cavernoso, de mal pronóstico.
La afección puede presentarse como lesión única o en forma múltiple y recurrente lo cual nos
deberá inducir a investigar y descartar diabetes, obesidad, desnutrición, inmunodeficiencia, etc.
ANTRAX
Está constituído por conglomerado de forúnculos, la afección se presenta como una placa
eritematosa, caliente dolorosa de tamaño variable, múltiples orificios por los que drena material
purulento -imagen en espumadera.
Se localiza con más frecuencia en espalda, cuello, muslos, se acompaña de síntomas como fiebre
malestar, escalofríos, astenia, anorexia, etc. La existencia de enfermedad subyacente agrava el
cuadro.
El tratamiento debe considerar drenaje del material purulento y antibióticos sistémicos de acuerdo
a la severidad, por vía oral o parenteral, cloxacilina y cefalosporinas son los antibióticos de
elección.
En casos recurrentes se debe investigar el estado de portador nasal de S. aureus y tratarlo con
mupirocina intranasal durante 5 días o como alternativa rifampicina con dicloxacilina o trimetoprim
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SICOSIS DE LA BARBA
Se trata de una infección subaguda crónica del folículo piloso de la barba de adultos varones.
Se manifiesta como pústulas, nódulos duros y dolorosos en la zona de la barba y bigote que se
agrupan formando placas, no afecta el crecimiento del pelo, ni produce su caída.
Cuando se compromete el pulpejo hay que efectuar radiografía para descartar osteomielitis.
A estas toxinas se las ha relacionado con cuadros clínicos tales como: Síndrome del shock tóxico,
Escarlatina, Síndrome estafilocócico de la piel escaldada y también se las han implicado como
desencadenantes o agravantes de enfermedades no consideradas infecciosas, tales como
Psoriasis en gota, Dermatitis atópica, etc.
La mayoría de estas toxinas actúan como súper antígenos, no necesitan ser procesadas por
células presentadoras de anfígenos y se unen directamente a la parte externa del complejo
principal de histocompatibilidad MHC II y además interactúan con los linfocitos T de forma
inespecífica; esto produce una liberación masiva de citocinas (TNF -ALFA, IL 1, IL 6), responsables
del cuadro clínico de exantema, fiebre e hipotensión.
SINDROME DEL SHOCK TOXICO.- Descrito en 1978, asociado al uso de tampones por lo que se
identifícan una forma menstrual y otra no menstrual que es la más frecuente y que se ha descrito
en postoperatorios, asociado a sinusitis, traqueítis, infección por VIH, Celulitis, Dermatitis alérgica
de contacto y otros.
El cuadro clínico en ambas formas es similar, se caracteriza por fiebre, erupción escarlatiniforme
acentuada en flexuras, eritema y edema de palmas y plantas, seguido de descamación,
hipotensión, afectación multiorgánica; digestiva con vómitos y diarrea, muscular con aumento de
CPK, renal, hepática hematológica con trombocitopenia y neurológica con desorientación y
cefalea.
Ambas formas se han asociado a S. aureus productores de toxinas, más del 90% de las formas
menstruales están mediadas por toxinas SST -1 que induce liberación de TNF -ALFA E IL- 1.En el
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caso de las formas no menstruales en un 50 %se produce toxina SST -1 y en el resto enterotoxinas
estafilococias B y C.
A finales de los 80 se describió un cuadro similar al síndrome del shock tóxico desencadenado por
Estreptococos, se ha descrito también como complicación de heridas o infecciones víricas como la
varicela o la gripe, los hemocultivos son positivos en más del 50 % de los enfermos, la mortalidad
es 5 veces mayor que en el estafilocócico.
ESCARLATINA.- El grupo etáreo más afectado son los niños de 1 a 10 años, la morbimortalidad
ha disminuído no sólo por el desarrollo de los antibióticos sino sobre todo por cambios en los
estreptococos responsables, antes producían especialmente toxina SPE - A, mas virulenta que las
SPE - B, SPE - C, que actualmente son sintetizadas por Estreptococos pyogenes, principal
microorganismo involucrado en la actualidad en la escarlatina.
Enantema.- La faringe presenta color rojo intenso en los primeros días la lengua se presenta
blanca y saburral, luego las papilas se hipertrofian y proyectan a traves de la capa blanca lo que se
ha denominado frutilla blanca , esta capa blanca se desprende y la lengua toma un tono rojo
brillante denominada lengua en fresa, se acompaña de linfadenopatía submandibular bilateral
relacionada con la faringitis estreptocócica. En el paladar blando a menudo se presentan
petequias.
El diagnóstico es clínico y puede confirmarse por cultivo faríngeo y serología ASTO. Hay
neutrofilia precoz y eosinofilía tardía. La afección deja inmunidad permanente, en ocasiones se
reporta una hematuria leve durante la manifestación máxima del exantema y ello no representa de
ninguna manera una glomerulonefritis aguda ya que es transitoria y puede estar relacionada con la
acción generalizada de la toxina pirógena sobre los capilares.
En los niños el exantema súbito y el sarampión pueden ser confundidos con escarlatina pero la
ausencia de un foco faringeo y la descamación característica nos ayudan a diferenciar.
Las complicaciones son raras: pero pueden presentarse: neumonía, miocarditis, hepatitis,
glomerulonefritis, fiebre reumática, pericarditis, meningitis.
En recién nacidos se denomina síndrome de Ritter, también se la conoce como síndrome de las 4
"S "por sus siglas en inglés.
Es rara en adultos y suele haber un factor predisponente como insuficiencia renal, neoplasia,
inmunodepresión, alcoholismo o infección por VIH.
El Estafilococo responsable es el S.aureus del grupo II, fago 71 y 55, productores de toxinas
epidermolíticas como en el impétigo ampolloso, pero con foco a distancia.
En los niños, el foco infeccioso suele ser nasofaringeo o conjuntival y en los adultos puede ser más
difícil de determinar.
En este síndrome no se puede aislar la bacteria en las lesiones porque éstas se producen por las
toxinas exfoliativas A y B que desdoblan la epidermis a nivel de la capa granulosa, son
sintetizadas en un foco a distancia ,ambas toxinas epidermolíticas producen flictenas y
denudación por disrupción de la capa granular de la epidermis, en apariencia por efecto directo
sobre los desmosomas lo que conduce a la disrupción interdesmosómica ,se cree que las toxinas
se uniría a la proteina lisosómica, desmogleína I, pero el mecanísmo de acción tóxica en la
epidermis no se conoce totalmente.
La toxina epidermolítica purificada no causa eritema en los neonatos murinos ni humanos, por lo
que se atribuye a la tóxina delta hemolisina la responsabilidad de la expresión completa del
síndrome.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la Necrólisis Epidérmica tóxica, por fármacos de
elevada mortalidad, cuya histología presenta ampolla sub-epidérmica, abundantes queratinocitos
necróticos e infiltrado linfohistiocitario en la dermis.
El tratamiento debe incluir penicilinas resistentes a las beta -lactamasas, fluidoterapia y curas
tópicas debe evitarse el uso de corticoides sistémicos porque retrasan la curación.
Además es necesario tomar en cuenta parámetros importantes dependientes del paciente tales
como: localizacion de la afección, inmunocompetencia y excreción.
Los diferentes antibacterianos actúan de diferente forma, unos inhiben la síntesis uniéndose a
alguna de las terminales con lo cual bloquean la formación de la cadena, las subunidades se
acumulan sin que puedan ser añadidas a la cadena de peptidoglucano en crecimiento, como los
glucopeptidos vancomicina-, otros alteran el transporte y otros el ensamblaje o entrecruzamiento
del peptidoglucano. Casi todos los antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana
son bactericidas, es decir que producen lisis osmótica y con esto muerte celular.
La diferencia entre los componentes de los ribosomas bacterianos y de los mamiferos confiere
selectividad a estos compuestos.
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Los macrólidos eritromicina claritromicina y azitromicina se unen a la porción 50S del ribosoma
bacteriano, inhibiendo la elongación de la cadena protéica.
Las lincosaminas clindamicina y lincomicina se unen a un lugar del ribosoma 50S, en un lugar
próximo a este se une el cloranfenicol inhibiendo la formación de enlaces peptídicos.
Las sulfamidas son en su estructura parecidos al PABA uno de los tres componentes del ácido
fólico los otros dos son: pteridina y glutamato. El primer paso en la sísntesis del ácido fólico es la
adición del paba a la pteridina, las sulfamidas compiten selectivamente por el hecho de que las
bacterias sintetizan ácido fólico.
Entre estos encontramos a las quinolonas como el ácido nalidixico y sus derivados fluorados
norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino.
Igual acción mantienen: rifampicina, nitrofurantoina y metronidazol.
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En el paciente con infección cuya etiología sea estafilocócica debe emplearse penicilinas
semisintéticas penicilinasa resistente, en el caso de paciente alérgico recurrir a las alternativas.
Mientras que en cuadros severos como síndrome del shok tóxico o síndrome estafilocócico de la
piel escaldada hay que prescribir una combinación terapéutica que disminuya el riesgo de
mortalidad, ampicilina + sulbactam, penicilina + clindamicina y entre las alternativas, vancomicina.
Cuando se trate de fasceitis necrosante o necrotizante entre las de primera elección tenemos
ampicilina + sulbactam, imipenem + cilastatina, ticarcilina +clavulanato, clindamicina y/o
metronidazol + aminoglucócido.
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