FORMULARIO DE PROPUESTA

Panamá, ________________ Doctor ESTIVENSON GIRON DESGRENGER DIRECTOR GENERAL CAJA DE

SEGURO SOCIAL Panamá, República de Panamá
Señor Director:

1. Presentamos Propuesta para: LA COMPRA MENOR No. _________________

2. Nombre de la Persona Natural: ______________________________________

3. Nombre de la Persona Jurídica: ________________________

4. RUC: _______________ DV _____________

5. Dirección: ________________________

6. Teléfono: ________________ Fax: ________________________

Correo Electrónico: ______________

7. Representante en el Acto: _______________________, cuyo poder autenticado por Notario se

Adjunta

8. PARTICIPAMOS EN LO SIGUIENTE Y NUESTRA OFERTA SE DETALLA.

R Cantidad Descripción PRECIO TOTAL

UNITARIO

TOTAL B/.

9. VALIDEZ DE LA OFERTA:

10. PLAZO DE ENTREGA: ________ DÍAS ______

11. ACEPTAMOS SIN RESTRICCIONES NI OBJECIONES TODO EL CONTENIDO DEL PLIEGO DE CARGOS.

12. Adjuntamos los documentos: De conformidad con las exigencias del Pliego de Cargos

13. DECLARACION JURADA: Declaro bajo la gravedad del juramento y de manera libre y voluntaria que no he recibido
proposiciones indecorosas de ningún funcionario público de la CSS como son, sobornos, dadivas, regalías ni demás acciones
pecuniarias, con el solo propósito de lograr ventajas sobre los demás competidores en este acto público o salir favorecido en el
mismo a causa de estas circunstancias.

____________________________________________________
14. Nombre del Proponente/Persona Jurídica o Persona Natural)

____________________________

(Nombre y Firma del Representante Legal o Apoderado en el Acto o de la Persona Natural)

___________

Cédula o Pasaporte